四、糖尿病肾病如何治疗?根据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》对“糖尿病肾病诊疗”相关内容进行了整理。 筛查篇 我国约有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病,糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因,有数据表明,我国40岁之前诊断为2型糖尿病的患者,罹患糖尿病肾病的风险明显更高。 筛查时机——确诊应立即筛查 指南指出,在2型糖尿病诊断之时,即应进行肾脏病变的筛查,以后每年应至少筛查1次。筛查内容应包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和血肌酐(计算eGFR)。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤,并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病,长期看可节省医疗费用。 诊断篇 1.诊断依据 糖尿病肾病的临床诊断是根据持续存在的UACR增高(推荐采用随机尿测定UACR)和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD。 2.对疾病严重程度进行评估 确诊后应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南(KDIGO)建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率(表1)。例如,糖尿病患者eGFR为70 ml/min/1.73m^2、UACR为80 mg/g,则为糖尿病肾病G2A2,CKD进展风险为中风险,应每年复查1次。 表1 CKD进展风险及就诊频率 3.以下情况考虑转诊至肾病科 活动性尿沉渣异常(血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿); 短期内eGFR迅速下降; 不伴糖尿病视网膜病变(DR,特别是T1DM); 短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。DR并非诊断T2DM患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准,病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查,但不推荐糖尿病患者,常规行肾脏穿刺活检。 治疗篇 应对糖尿病肾病患者进行综合管理,如对不良生活方式进行调整、对危险因素(高血糖、高血压、脂代谢紊乱等)进行控制及糖尿病患者教育。 1.改变不良生活方式 如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 2.营养管理 对未开始透析的糖尿病肾病患者,推荐蛋白摄入量为0.8g/kg/d,蛋白质来源应以优质动物蛋白为主,必要时可补充复方α-酮酸制剂。 3.控制血糖 推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗。 SGLT-2i:研究显示,SGLT2i有降糖之外的肾脏保护作用。对伴糖尿病肾病的T2DM患者,推荐在eGFR≥45ml/min/1.73m^2的患者中使用SGLT2i,以降低糖尿病肾病进展和(或)心血管事件的风险。 GLP-1RA:研究显示,GLP1RA能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的风险,可以考虑在eGFR≥30ml/min/1.73m^2的患者中使用。 肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 4.控制血压 合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展。推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下。 表2 ACEI、ARB药物的使用建议 其他药物:醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降,但存在升高血钾风险,且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证。第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件风险。 5.纠正血脂异常 首要目标——降低LDL-C,应依据患者ASCVD的危险高低,将LDL-C降至目标值。 表2 不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治疗目标(mmol/L) 治疗方案:临床首选他汀类调脂药,起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量。 若胆固醇水平不能达标,可联合其他调脂药物(如依折麦布),针对极高危患者若他汀联合依折麦布4-6周后仍不达标,可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂,能获得安全有效的调脂效果,可进一步降低心血管风险。 ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后,难以使LDLC降至所需目标值,则可考虑将LDLC较基线降低50%作为替代目标。 LDL-C达标后,若TG仍高,可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物(如贝特类)如果空腹TG>5.7mmol/L,为预防急性胰腺炎,首先使用降低TG的药物。每年行血脂监测,药物治疗期间需定期监测血脂变化。 6.透析治疗和移植 当eGFR<30ml/min/1.73m^2时,应积极咨询肾脏专科医师,评估是否应当接受肾脏替代治疗。 随访与转诊篇 1.随访建议 患者需每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平。3-4期的患者需密切随访CKD相关的代谢紊乱,如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。根据病情的严重程度确定患者的随访频率。 2.转诊时机 出现下述情况的糖尿病患者应转诊至肾病科: 糖尿病肾病进展至4-5期,考虑肾脏替代治疗; 临床考虑非糖尿病肾病,如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。 参考:医脉通;中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同,主要临床表现可各不相同。疾病表现呈多样化。1病因和发病机制仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再现),大部分慢性肾炎的发病机制是免疫介导炎症。另外,非免疫、非炎症机制在疾病发展过程中起重要作用,如健存肾单位长期代偿处于血流高灌注、高滤过和高跨膜压的“三高”状态,久之导致健存肾小球硬化。 2临床表现慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青中年为主,男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性,蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现,可有不同程度肾功能减退,病情时轻时重、迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭。实验室检查多为轻度尿异常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损(肌酐清除率下降或轻度氮质血症),这种情况可持续数年,甚至数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等),进入尿毒症。如血压控制不好,肾功能恶化较快,预后较差。另外,部分患者因感染、劳累呈急性发作,或用肾毒性药物后病情急骤恶化,经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解,但也可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害,病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快,膜性肾病进展常较慢),但也与是否合理治疗相关。3病理病理类型多样,常见的有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等,病变进展至后期,所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化,伴肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期肾脏体积缩小、肾皮质变薄,病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。 4诊断凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达一年以上,无论有无肾功能损害均应考虑此病,在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后,临床上可诊断为慢性肾炎。 5鉴别诊断1.继发性肾小球疾病如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等,依据相应的系统表现及特异性实验室检查,一般不难鉴别。2. AIport综合征常起病于青少年,患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿,轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常,并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。3.其他原发性肾小球病(1)症状性血尿和/或蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎:尿蛋白<1g/d,无水肿、高血压和肾功能减退。(2)急性肾炎:有的慢性肾炎起病时较急,很像急性肾炎,但大多没有急性肾炎的特征表现:前驱感染距肾炎1~3周、一过性补体C3下降、自愈倾向,有助于鉴别。4.原发性高血压肾损害呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别,后者先有较长期高血压,其后再出现肾损害,尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿,可有镜下血尿及管型),常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。5.慢性肾盂肾炎多有反复发作的泌尿系感染史、并有影像学及肾功能异常者,尿沉渣中常有白细胞,尿细菌学检查阳性可资区别。6治疗应以防止或延缓肾功能恶化、防治严重合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施。1.积极控制高血压和减少尿蛋白高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素,积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压,故高血压患者应限盐(NaCl<6g/d);可选用噻嗪类利尿剂,如氢氯噻嗪。Ccr<30ml/min时,噻嗪类无效应改用袢利尿剂,但一般不宜过多、长久使用。ACEI或ARB除具有降低血压作用外,还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用,为慢性肾炎治疗高血压和/或减少尿蛋白的首选药物。通常要达到减少尿蛋白的目的,应用剂量常需高于常规的降压剂量。肾功能不全患者应用ACEI或ARB要防止高血钾,血肌酐大于264μmol/L(3mg/d1)时务必严密监测血肌酐、血钾,防止副作用发生。此外,还可联合或选用β受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂等。2.限制食物中蛋白及磷入量肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量,采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α-酮酸。3.糖皮质激素和细胞毒药物鉴于慢性肾炎包括多种疾病,故此类药物是否应用,宜区别对待。但患者肾功能正常或仅轻度受损,肾脏体积正常,病理类型较轻(如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等),尿蛋白较多,如无禁忌者可试用,无效者逐步撤去。4.抗凝、纤溶及抗血小板解聚药物此类药物可抑制纤维蛋白形成、血小板聚集,降低补体活性,但疗效不肯定。5.避免加重肾脏损害的因素避免感染、劳累、妊娠及肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药等)等可能导致肾功能恶化的因素。
我们经常可以听到某某得了尿毒症,需要透析,需要换肾,那么,到底什么是尿毒症呢?!尿毒症是一个常见病,而且,越来越多。所谓尿毒症就是肾功能衰竭,我们正常人有两个肾脏,当然极个别人会有一个,或者三个,四个肾脏。不要认为多长个肾脏就是好事,那些多余的肾脏并不能增加肾脏的功能,如果非要说有啥作用,那只能说有副作用,就象有些人长六个指头一样,他的功能往往是不正常的。什么是肾衰竭呢?简单地说,就是肾脏坏了,而且,是两个肾脏都坏了。就象机器的一个重要零件坏了一样。我们的身体就会出现故障。肾脏肯定是一个重要的器官,肾脏到底有什么具体的功能?!总体来说,肾脏有两方面的功能,一个是排泄功能,这是最主要的。它通过我们排泄尿来完成。排尿很简单,但肾脏生成尿却是一个相当复杂的过程,远比生产酒要复杂得多得多。通过这一过程,机体可以排泄我们身体不需要的水,代谢废物以及毒物,维持身体内部环境的稳定。比如说,我们平常喝了很多水,或很多稀饭,很多啤酒,并没有感到很难受,那都是由于我们有一对忠实的肾脏。肾脏的另一个主要功能是内分泌,就是通过分泌一些激素,来调节血细胞生成,调节我们的血压,调节骨头的代谢。当肾脏坏了之后,我们就会贫血,就会高血压,骨头也会变得容易骨折。尿素症病人都有那些症状?!尿中含有多种毒素,当尿毒症时,肾脏排毒能力下降,尿中的毒素减少,尿作为一种有机肥料,她的作用就减小了,毒素就会在血液内堆积。机体就会中毒,从而出现全身各个系统的中毒症状。加上排水能力差,内分泌功能紊乱。使得尿毒症的表现更为复杂。常见的表现有:水肿,高血压,贫血,面色萎黄,恶心,呕吐,口中有化肥味道,皮肤瘙痒,呼吸困难,心慌,闷气等。根据尿毒症病因的不同,表现上也会有一些差别,尿毒症是由什么引起来的呢?好好的肾脏怎么就坏了呢?!其实,尿毒症是有多种疾病所导致的。常见的有慢性肾炎,肾盂肾炎,高血压,糖尿病,多囊肾,系统性红斑狼疮性肾炎,紫癜性肾炎等,这些疾病,有些原发于肾脏,有些是累及到肾脏,对肾脏造成损害,损害逐渐逐渐加重,最终都会导致肾衰竭。肾衰竭大多是一个缓慢的过程,甚至是非常隐蔽的。很多病人,刚刚发现,其实就已经到了晚期。我们怎样发现自己的肾脏有病呢?!凡是出现了不明原因的水肿,不明原因的高血压,不明原因的贫血,经常腰酸腿软,食欲下降,就要想到肾脏有病的可能,到医院做一些简单的检查,比方说化几块钱查个尿,如有问题,在查个肾功能,就能够明辨是非。但关键是要重视,有病要早看。患了尿毒症在饮食上应该注意那些问题?!一个人小时侯吃什么,母亲说了算,叫你吃人奶就吃人奶,叫吃牛奶就吃牛奶;长大以后,自己说了算,但一旦患了尿毒症,他吃什么,则是医生说了算。首先,这些病人应该少吃盐,但并不是不吃,更没有必要吃所谓的药盐;如果病人没有水肿,尿量也不比平时少,饮水,喝稀饭就不必执意限制,如果肿得厉害,尿量又很少,那么饮水就要减少。主食应该以家常便饭为主,但要少吃豆类制品,比如什么豆腐,豆芽,豆腐皮等,鸡蛋,瘦肉,鱼等高蛋白饮食,要少吃,如吃鸡蛋,尽量不吃蛋黄。另外,可以多吃一些新鲜蔬菜。尿毒症病人平时应该注意那些问题呢?!尿毒症病人抵抗力低,平时容易感冒,发热,拉肚,这些小病对于正常人一般来说无关紧要,甚至还是好事,因为,他可以因此得到亲人比平时多几倍的关心和体贴,从而感到亲情的温馨。但对于尿毒症病人往往却是灾难性的,病情可因此突然加重。所以,平时应该注意保暖,注意饮食卫生,避免劳累。一旦感觉身体不舒服,立即看医生。看来,尿毒症是一个严重的疾病,它的治疗效果怎么样呢?!目前,尿毒症的治疗取得了很大的进展,笼统地说,只要有钱,就能生活得很好,甚至象一个正常人一样。具体地说,轻的病人经过内科用药治疗,病情可以好转或者稳定,这些药物目前发展很快,效果也非常好。晚期病人,在用药的基础上,就必须采取透析或者换肾。换肾很贵吗?一般人能否换得起?!是有点贵,换肾又叫肾移植,手术大约需要3~6万块钱,以后每年还需要1~3万维持。但成功之后,生活质量要比透析病人高得多。每个病人换几个肾呢?动物肾脏可以吗?!一个,只换一个够了,最好是亲属肾,但目前大多则是尸体肾。动物肾脏是绝对不行的,如果动物肾脏也管用,那可太好了,起码便宜得多,也好找。透析是怎么回事?!透析就是洗肾,有两种方法,一个是血液透析,一般每周三次,每次4、5个小时,需要机器,必须在医院进行。另一个是腹膜透析,不需要机器,病人可以在家里自己给自己透析,比较简单,相对也稍便宜一些。两种透析的方法效果差不多,都有很好的疗效。一个病人透析多少次能治好病呢?!不能论多少次,一般都需要终身透析治疗,除非这中间做了肾移植。这种长期不间断的治疗,病人的经济一般能承受得了吗?!据我观察,能够承受的病人在逐年增加。作为医生,我非常希望他们能承受得起。
当前,流感正处于高峰期,根据中国疾控中心“国家流感中心”发布的最新流感监测周报,2023第8周南、北方省份流感病毒检测阳性率继续上升,以甲流A(H1N1)pdm09为主、A(H3N2)亚型流感病毒共同流行;(2月20日-2月26日)共报告390起流感样病例暴发疫情。流感的感染趋势、高峰什么时候过去?这很难进行预测和判断。是因为流感整体的流行规律已经被打乱。过去三年里,因为疫情我们一直戴着口罩,就会使人们身体里面对于流感病毒的抗体有所下降。不同的人下降的程度不一样,所以不能按照既往的流感流行的规律来判断现在起始的时间和结束的时间。建议重点人群还应戴口罩。哪些人群该优先接种流感疫苗?现在接种还来得及吗?这些重点人群分别是:2至23月龄的婴幼儿2至5岁儿童60岁及以上老人特定慢性病患者(心脑血管、肾功能不全、代谢性疾病等)医务人员6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员以及孕妇等疫苗接种后,两周左右可产生有效的抗体。目前正处于甲流流行期,及时接种疫苗也能达到一定的预防效果。
慢性肾脏病(CKD)是世界范围内的公共健康问题,由于起病隐匿,早期症状不明显,知晓率和治疗率均比较低。据最新流行病学调查结果显示我国CKD患病率为10-13%,推算我国CKD患者超过1亿,所以我们需要关注“沉默肾”。所谓CKD是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月,包括出现肾脏损伤标志(蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常)或有肾移植病史,伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降;或不明原因的GFR下降(<60ml/min)≥3个月。根据GFR将CKD分为5期,其中CKD5期就是我们常说的尿毒症期。在这里特别说明的是,对于老年人,若只有单纯GFR轻度下降(GFR在60--90ml/min之间)而无肾损害表现者(无尿检的异常),也没有高血压、糖尿病等慢性病史,我们不认为存在CKD,而被视为生理性的功能减退。如何评价CKD的严重程度呢?根据CKD的定义,主要从以下几个方面来评价:①尿蛋白定量水平:蛋白尿是肾脏损伤的标志,一般情况下,24小时尿蛋白定量可以精确的评价尿蛋白的水平,一般定量越高,反映病情越重;②血肌酐水平:不管是CKD还是急性肾损伤,一般血肌酐值越高,反映体内小分子毒素越多,病情越严重;③CKD的分期:从上面的表格可以看出,分期越高,GFR越低,病情越严重;④肾脏的病理改变程度:不管早期的肾脏病理改变如何,若不及时干预,到了肾脏病变的晚期阶段,肾脏病理改变均表现为不同程度的肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化,其比例越高说明病变越严重;同时对于急性肾衰竭患者,新月体形成的比例越高,病情越严重;⑤临床类型:按起病急缓和转归,可分为慢性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎这3个临床类型,一般急进性肾小球肾炎可以在短短的几周内导致肾衰竭,所以一般急进性肾小球肾炎都比较严重,需要积极处理、认真对待;⑥影像学改变程度:一般可以根据超声改变来帮助判断病情,比喻对于肾实质越薄(正常人肾实质厚度在1.5cm左右)、肾长径越短(正常人肾脏长径在10.5--11.5cm)的患者,说明肾脏有不同程度的萎缩,病情越重。
饮食调控对慢性肾脏病的治疗具有重要意义。合理的饮食可以缓解症状,促进肾脏疾病的康复,而不适当的饮食可以加重肾脏损害,导致肾脏疾病的恶化。肾脏疾病后的饮食问题是什么?事实上,肾脏病患者应掌握三餐的基本原则:每天吃清淡、优质低蛋白、低盐和低磷,既能保证营养,又不增加肾的负担。1.吃的方面主食主食主要包括大米和小麦粉以及相关制品,但也包括一些杂粮,如小米、玉米粉、高粱粉、莜麦等。如果肾功能正常,肾脏疾病患者可以正常食用主食。对于患有肾功能不全的慢性肾脏病患者,主食也需要适当限制,小麦淀粉可以作为主食的补充。为了防止蛋白质限制引起的营养不良,需要复方α-酮酸片。由于尿毒素对消化道的损害,肾功能不全患者往往会出现腹胀、恶心、厌食等症状,因为杂粮不易消化,所以最好少吃或不吃。肉类事实上,一般肉类、肾脏疾病患者可以适量食用,但限制摄入量,每天不超过1-2类更好。尽量不要吃腌肉制品,比如罐头肉。对于慢性肾功能不全患者,肉类含有高水平的磷,这对人体有害。烹调时,可以先将切碎或切片的肉煮沸,然后煮熟。这种方法可以开始去除肉中的一些磷。鸡、鸭、鱼、牛肉、羊肉、海鲜等都可以吃,但必须注意限制摄入量。如果对海鲜或患有高血尿酸的肾脏疾病患者有过敏反应,海鲜就不应该食用。豆类及豆制品豆类在饮食中,如大豆、绿豆和黑豆,通常喝豆浆或黑豆制成的豆腐、豆腐脑、豆腐丝等,是一种特殊的高生物价值的植物蛋白,是肉类的良好替代品,但也要限制摄入量。如果出现大量蛋白尿患者一定要慎用。水果新鲜水果可以补充多种维生素和矿物质,促进肠蠕动,但任何种类的水果,一次也不能吃太多。如果血糖正常,可以吃更多糖的甜水果,但如果血糖超过标准,则不能食用。水果一般富含钾,如果肾功能正常的肾脏病患者可以食用,但不应吃得太多;如果肾功能受损,则必须严格控制摄入量。在各种水果中,香蕉、橙子、橙子、椰子、鲜枣、菠萝蜜、山楂、榴莲、龙眼、番石榴、樱桃等水果的钾含量相对较高,而苹果、梨、西瓜、葡萄、菠萝等水果的钾含量相对较低。蔬菜蔬菜含有丰富的维生素、营养物质和较多的纤维,这有利于脂质代谢,并能促进排便,非常适合肾病患者,但肾病患者吃蔬菜时也需要注意以下几点:①对于肾功能不全者,最好少吃含植物蛋白较高的蔬菜,如各种豆类(四季豆、豌豆、蚕豆、扁豆等)、花生、蘑菇、木耳等;②血钾偏高,或者正在服用ACEI/ARB(如贝那普利、培哚普利、氯沙坦、缬沙坦等)的肾病患者不要过多食用含钾较多的蔬菜,如菠菜、榨菜、莴笋、藕、辣椒、芹菜、山药、土豆等。含钾相对较少的蔬菜有南瓜、西葫芦、冬瓜、茄子、洋葱、胡萝卜、白萝卜、大白菜、洋白菜、蒿子杆、苦瓜、丝瓜、黄瓜、番茄等。粉丝粉条粉丝面条大多由甘薯粉、马铃薯粉、绿豆粉制成,淀粉含量高,但蛋白质含量少,非常适合肾脏疾病,尤其对肾功能受损的患者食用,可补充部分患者的主食。坚果坚果,主要有核桃、花生、瓜子、榛子、杏仁、芝麻等,含有丰富的植物蛋白,肾病患者可以食用,但一定要限制摄入量,不能大量食用。此外,坚果还富含磷,肾功能不全的患者,尽量少吃,因为肾小球滤过率降低,容易发生高磷血症,不利于该病。藕粉莲藕粉是一种相对纯的淀粉,其中蛋白质含量很低,但热量很高,特别适合慢性肾功能衰竭患者食用,但莲藕粉的糖含量也很高,适用于高血糖肾病患者。不适合吃。二、喝的方面水如果肾脏疾病患者水肿,应限制水和盐的摄入。喝太多水会加重水肿的症状,而吃太多盐则容易引起高血压,两者都有害于肾脏疾病。对于健康人,建议每天喝1200毫升水,肾病患者应该根据尿量来确定喝多少水。当身体出现水肿时,喝少量水,当正常排尿时,无水肿胀,可以正常饮水。茶如果因为肾虚导致的性功能问题,严重的出现阳痿早泄等症状可以适当通过喝养生茶来调理,枸杞5克,古食灵2克,直接开水反复冲泡,直到无色无味,一般7-15天能看到明显效果,有肾虚的男性朋友可以试试。蜂蜜慢性肾病患者需要限制蛋白质的摄入,饮食可以适当增加碳水化合物,提高身体的能力。营养成分分析表明,蜂蜜中含有约35%的葡萄糖和40%的果糖,两者均可直接被人体吸收利用,无需消化。此外,蜂蜜中还含有多种与人血清浓度相近的无机盐,还含有一定量的维生素B1、B2、B6和铁、钙、铜、锰、磷、钾等。蜂蜜中含有淀粉酶、脂肪酶、蔗糖酶等。它是食物中最酶之一。酶是消化、吸收和代谢一系列物质和化学变化的促进剂。蜂蜜香气浓郁,滋润,粪便大便。特别适用于慢性胃病患者的食欲不佳或大便干燥。但不适用于高血糖肾病患者。
概述PNS诊断明确,同时具备以下任何一项者,即可诊断为难治性肾病综合征(efractoryNephroticSyndromeRNS)。按正规皮质激素标准治疗,初治8周无效应者按正规皮质激素标准疗法,初治8周内有效应,但复发后再治无效应者。按正规皮质激素治疗后出现频繁反复,复发(半年内反复或复发2次,1年内反复或复发3次)或对皮质激素依赖者。用细胞毒类药物治疗无反应或反应迟缓者。RNS的内涵:病理为重症IgAN、FSGS、MN和MmPGN等,它们本身对激素抵抗病理为MCD、IgMN和轻度IgAN等,本来对激素敏感,但由于合并感染、高凝血症和血栓栓塞形成或由于种种原因导致小管间质损害,结果转化为RNS5%~15%的MCD、50%的MPGN、50%的FSGS、95%的MN、80%~100%的MmPGN、100%的SclerosingNS表现为RNS。50%的患者在10年后进入终末期肾衰竭发病机制免疫紊乱炎症介质的影响IL-1、2、6、18,TNF-α基因突变氧化应激高脂血症感染、高凝血症、血栓形成等治疗方案非特异性降尿蛋白治疗ACEI、ARB降脂治疗抗凝治疗非特异性抗炎药特殊治疗方法血浆置换大剂量丙种球蛋白冲击特异性降尿蛋白治疗糖皮质激素冲击(MPT)细胞毒药物环孢素霉酚酸酯FK506雷公藤多甙单克隆抗体Rituximab非特异性降尿蛋白治疗ACEI、ARB能长期应用吗?降脂治疗------------因为高脂血症:增加血浆粘度和红细胞变性,机体处于高凝状态,导致肾小球血液流变学的改变肾内脂肪酸结构发生改变,导致肾内缩血管活性物质释放增加,肾小球内压升高,尿蛋白增加高胆固醇和高LDL血症,氧化LDL清除降解减少,一方面促进单核/巨噬细胞释放炎症细胞生长因子,另外还可能影响内皮细胞功能,导致肾小球毛细血管通透性增加,尿蛋白增多特异性降尿蛋白--------糖皮质激素冲击机制使糖皮质激素快作用和慢作用受体迅速达到饱和,在短时间内发挥激素抗炎的最大效应大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也较常规剂量更为明显MoriK,10例经肾活检证实为MCD、FSGS,且足量激素、CTX和/或CsA均无效的患者,经MPT+肝素治疗,1例因腹膜炎退出,4例完全缓解,3例部分缓解,2例无效。Ponticelli采用MPT治疗MN的治疗方案,第1、3、5个月初用甲基强的松龙0.5~1.0g静脉冲击疗法,连续治疗3d,然后以激素0.4mg/kg·d维持27d;第2、4、6个月停用激素,改服苯丁酸氮芥0.2mg/kg·d整个疗程为6个月。PolenakovicM采用上述方案观察了15例Ⅱ-ⅢMN,结果如下:Ponticelli.NEnglMedJ,1989,320:8PolenakovicMPrilozi.2006Dec;27(2):5-12特异性降尿蛋白--------细胞毒药物Cyclophosphamide成人剂量为1~2mg/kg/d,儿童剂量为2~4mg/kg/d或75mg/kg/d,维持治疗8~12周,总剂量不超过8g激素合并CTX每次0.50~0.75g/m2静脉疗法来治疗反复发作的肾病综合征,同样总剂量少于8g苯丁酸氮芥为0.1~0.2mg/kg/d持续治疗6~12周。对MCD、MPGN、MN导致的RNS均有一定疗效,对FSGS效果欠佳。VivekanandJ.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1899-904AlSalloumAASaudiJKidneyDisTranspl.2004April-June;15(2):129-34特异性降尿蛋白--------环孢素CsA尽管对RNS的疗效显著,但因昂贵的代价、严重的副作用和停药后的高复发率而备受争议!特异性降尿蛋白--------环孢素Alexopoulos采用CsA+Pred(0.6mg/kg/d,10~15mg/d维持)和CsA单用治疗MN,CsA初始量2-3mg/kg/d×12M,血药浓度100–200ng/ml。12个月后联合组86.7%缓解,单用组85%缓解。对缓解的患者长期随访,并在2个月内将CsA的量降至1-1.5mg/kg/d,pred0.1mg/kg/day维持。26±16个月后,两组的复发率分别为15%、47%。缓解组患者的每日CsA量明显高于复发组,肾功能和尿蛋白水平基本稳定。建议小剂量激素联合小剂量环孢素维持治疗MN以取得长期缓解状态。ViktóriaSümegi.PediatrNephrol(2008)23:1085–1092特异性降尿蛋白-------霉酚酸酯许多研究显示可以明显减少RNS的复发率,减少激素的用量。但对MN的效果不理想。MMF费用昂贵,用于治疗RNS多为少数无对照的临床报道,应用前景如何有待于进一步对照、前瞻性的研究工作。MMF诱导剂量为1~2g/d,持续治疗3个月后减量至0.5g/d,维持治疗6~12个月。特异性降尿蛋白-------霉酚酸酯OkadaM,11,CsA无效或用后仍复发,改用MMF6~12个月后,10/11缓解.PediatrInt.2007Dec;49(6):933-7Cailliez,MCD12,激素依赖加用CsA后出现肾毒性,改用MMF后,31.25个月后,8/12持续缓解,肾功能正常。NephrolTher.2008Feb;4(1):15-20ChanTM,前瞻性观察20例MN患者6个月,63.6%的患者缓解,副作用少。Nephrology(Carlton).2007Dec;12(6):576-81CattranDC,FSGS18,对激素和CTX和FK506抵抗,用MMF6个月,8/18部分缓解,但停药后复发率高,建议延长MMF的疗程。ClinNephrol.2004Dec;62(6):405-11特异性降尿蛋白-------普乐可复(FK506)成人起始治疗剂量为0.1mg/(kg·d),血药浓度保持在5~15μg/d,诱导缓解疗程为12周。如患者肾病综合征缓解,尿检蛋白转阴性,FK506可减量至0.08mg/(kg·d),再持续治疗12周,6个月后减至0.05mg/(kg·d)维持治疗。其临床疗效及副作用也极需有对照、前瞻性的临床研究。特异性降尿蛋白------ 其它单克隆抗体-------RituximabLeflunomide特殊治疗方法大剂量免疫球蛋白静脉疗法(IVIgG)膜性肾病0.4~1.0/kg.d连续静脉滴3~5日后,改为每周0.3~0.4g或每月1次治疗,疗程10个月血浆置换主要适应症为FSGS等难治性肾病综合征,其机制是通过血浆置换清除机体内的自身抗体、免疫复合物、补体及炎症介质等使患者临床症状缓解。Schwarz.JAmSocNephrol,2001,12:S44
1概述肾活检通常情况下叫做肾穿刺。由于肾脏疾病的种类繁多,病因及发病机制复杂,许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。为了明确疾病的病因病理,进一步确诊患者所患的具体病种,这时就需要做肾穿刺活检术!近年来,随着科学技术的发展,影像学设备的更新及操作技能的提高,经皮肾活检技术开展得较为广泛,它能直接观察肾脏病的肾脏形态学的改变,并能进行系列的观察。由于穿刺技术的改进,免疫组化技术和电镜的应用,其诊断的质量也大为提高。已成为对肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的一种重要手段。同时对多种肾小球疾病病因、发展趋势等也做出了贡献。在以下情况下,需要做肾活检:1.肾病综合征:当肾病综合征的病因不明,考虑是否继发于全身性疾病者;2.肾小球肾炎肾功能减退较快者,需要肾活检以确定其肾损害的病理类型。3.急进性肾炎综合征,肾活检可发现炎症及免疫沉积物的形态及其程度,这对急进性肾炎的早期诊断和治疗非常重要。临床表现不典型的原发性急性肾炎或急性肾炎数月后不愈或肾功能下降。4.原发性肾病综合征见于成人者最好能在用激素前做肾活检以确定其组织类型,以免盲目使用激素引起副作用,特别是治疗无效者更要进行肾活检。5.血尿患者经过各种检查排除了非肾小球性血尿后,未能确立诊断者可考虑做肾活检,对于持续性血尿无临床表现以及血尿伴有蛋白尿,24小时尿蛋白定量大于1克者应做肾活检。6.单纯蛋白尿持续时间较长而无任何症状者,采用肾活检可明确其病理类型,以利于用药及判断预后。7.狼疮性肾炎、肾性高血压、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭不明原因者可进行肾活检以帮助诊断。当发生上述情况时,患者最好到医院去做肾活检,以明确诊断。在风湿免疫系统疾病中主要是用于诊断狼疮肾炎,是了解狼疮肾炎病理类型的一种重要手段。近来年,由于肾活检技术的改进,经B超引导下肾活检术逐步得到了较广泛地开展。肾活检是确定诊断,调整治疗方案和判断预后的主要依据。狼疮肾炎肾活检的主要作用之一就是判断病变的活动性和慢性变程度,以了解预后和指导治疗。狼疮肾炎活动性病变已公认是指导积极强化治疗的指标。是积极给予皮质激素、细胞毒药物治疗的重要指标。例如①肾小球节段性坏死;②肾小球细胞明显增生;③基底膜铁丝圈样改变;④电镜发现内皮下及系膜区较多电子致密物沉积,核碎片较多及苏木素小体;⑤细胞新月体;⑥肾小血管病变;⑦间质广泛水肿及单核细胞浸润。但如狼疮肾炎以慢性病变为主者,疗效较差。慢性病变的证据是:①肾小球硬化;②纤维新月体;③肾小管萎缩;④肾间质纤维化;⑤肾小囊粘连;⑥肾小管硬化。上述慢性化指标占优势者肾脏5年存活率明显低。2肾活检意义了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说,肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前,肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。概括起来,肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点:⑴明确诊断:通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。⑵指导治疗:通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。⑶估计预后:通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。另外,有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况(如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等)还需要进行重复肾脏病理检查。为明确诊断,指导治疗或判断预后,而又无穿刺禁忌证时,内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病(尤其是弥漫性病变)皆可肾穿刺。⑴原发性肾脏疾病:①急性肾炎综合征,肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时,应尽早穿刺;按急性肾炎治疗2~3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征,先治疗,激素规则治疗8周无效时肾穿刺;或先穿刺,根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿,变形红细胞血尿临床诊断不清时,无症状性蛋白尿,蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。⑵继发性或遗传性肾脏病:临床怀疑无法确诊时,临床已确诊,但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。⑶急性肾功能衰竭:临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转)。⑷移植肾:①肾功能明显减退原因不清时,②严重排异反应决定是否切除移植肾;③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。3肾活检禁忌症肾活检是一种创伤性检查,选择活检病例时不但需掌握好适应征,还要认真排除禁忌征。⑴绝对禁忌证:①明显出血倾向,②重度高血压,③精神病或不配合操作者,④孤立肾,⑤小肾。⑵相对禁忌证:①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓,肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。4肾活检术前宣教1 饮食。手术当天进食半流质,如:肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、小汤包子等,但不能进食过饱,也不能空腹。2 体位训练。练习术中所摆体位,即俯卧位,并在腹部垫以小枕。3 呼吸练习。练习吸气后屏气动作。4 加强床上进食训练。准备床上进食的用品,如:吸管、勺子等。训练床上进食3到5次。5 加强床上大小便的训练。练习使用便器3到5次。6 女性患者月经期不能进行肾活检术。7 术前通知家属手术当天来院陪伴患者。5做肾穿刺之前应准备什么一、在患者做肾穿刺之前医生应该先对患者介绍肾穿刺的基本知识。二、患者做手术之前应了解肾功能,查同位素肾图了解分肾功能,并作出B超了解肾脏大小、位置及右肾活动度。三、查一下患者的血型,有无严重贫血。四、做肾穿刺手术前两日服或肌注维生素K,做肾穿刺手术前一周不可以用抗凝药物。五、患有急性肾衰的患者做肾穿刺前除化验凝血酶原时间外应测定凝血活酶时间,除查血小板数量外,不定期应查血小板功能,若发现异常,均应在术前矫正。血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。六、患者做完肾穿刺之后应及时检查有无并发症的出现,若有并发症的出现应及时做出处理。6术中配合1 患者取俯卧位。腹部垫以小枕(约10cm厚),充分暴露腰背部穿刺部位。2 患者术中配合医生,注意屏气呼吸。3 患者在术中尽量放松,避免紧张情绪。4 穿刺后过床时,患者注意避免用力,尽量放松全身。7肾活检术后护理(1)一般护理①病人肾活检后,局部伤口按压数分钟后,平车推入病房。②每半小时测血压、脉搏一次,4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳,并给予对症处理。③平卧24小时后,若病情平稳、无肉眼血尿,可下地活动。若病人出现肉眼血尿,应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。④术后嘱病人多饮水,以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。术后无特殊情况可正常进食。⑤卧床期间,嘱病人安静休息,减少躯体的移动,避免引起伤口出血,同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。⑥应密切观察病人生命体征的变化,询问有无不适主诉,发现异常及时处理。(2)并发症的护理①血尿:约有60~80%的病人出现不同程度的镜下血尿,部分患者可出现肉眼血尿,为了使少量出血尽快从肾脏排出,除绝对卧床外,应嘱病人大量饮水,应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者,应延长卧床时间,并及时静脉输入止血药,必要时输血。②肾周围血肿:肾活检后24小时内应绝对卧床,若病人不能耐受,应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后,开始逐渐活动,切不可突然增加活动量,以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动,生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。 ③腰痛及腰部不适:多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适,一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛,但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈,可给予麻醉性止痛药止痛。 ④腹痛、腹胀:个别病人肾活检后出现腹痛,持续1~7日,少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫,使病人大量饮水或可出现腹胀,一般无需特殊处理,对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。⑤发热:伴有肾周围血肿的病人,由于血肿的吸收,可有中等度发热,应按发热病人护理,并给予适当的药物处理。