王欣医生的科普号

随着人们生活水平的提高，人口老龄化，手部痛风结石的病人越来越多。痛风结石易侵蚀和破坏骨及关节软骨、滑膜、肌腱、韧带，引起手足畸形，关节功能障碍，处理困难。2007年1月～2015年6月，我院采用手术治疗手部痛风石95例，取得较为满意疗效，现报道如下。 1、掌指关节处痛风结石：主要沿关节囊及伸肌腱分布，予以取掌指关节侧方弧形切口，切开皮肤及皮下组织，多可见痛风结石侵蚀腱帽及肌腱，尽量保留肌腱切除痛风结石，若痛风结石较大时，可沿肌腱纵形剖开若伸肌腱完全侵蚀，可待痛风结石切除干净后，移植掌长肌腱修复伸肌腱。浅层痛风结石切除干净后，可见掌指关节囊及侧副韧带周围有较多痛风石，有些可呈液态，关节面软骨退变，甚至可见掌骨头骨质破坏。尽量保留侧副韧带，彻底刮除痛风石，包括部分骨内痛风石，用大量生理盐水反复冲洗关节腔及创口，松止血带，彻底止血后，用4/0普利灵肌腱线修复残留关节囊、腱帽、肌腱组织，若关节不稳定可用1.2克氏针功能位固定3周。掌指关节完全性破坏少见，一般不做掌指关节融合术。手背原先隆起皮肤，不易过多切除，切口处置引流管，负压吸引，使手背皮肤与手背凹陷创面紧密贴合，有助于止血及创口无张力愈合。2、指间关节处痛风结石：一般取背侧直切口或S形切口，切开皮肤及皮下组织，可见痛风石侵蚀伸肌腱、关节及侧副韧带、掌板，痛风结石较大时可压迫双侧指固有动脉神经，切除痛风结石时应先将其游离出来并予以保护，较大的痛风结石可予以纵行剖开后，分块切除，尽量保留残留肌腱，予以彻底刮除痛风结石，并用大量生理盐水反复冲洗。近指间关节痛风结石切除后常用中央腱缺损，可予以移植掌长肌腱修复。对于指间关节破坏严重的病人，可予以行关节融合术。对于一些手指骨关节破坏严重，无法重建的老年患者可行截指术。3、指掌侧痛风结石，多沉积在皮下，较表浅，予以采用侧方或斜切口，用刮匙刮除后，缝合切口。三、术后处理术后1周内服用秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg。一周后改每日2次，每次0.5mg，再服用一周。继续内科降尿酸治疗。结果所有病例手术切口均一期愈合，无皮肤坏死。节畸形矫正，手指活动功能较术前改尚。术后随访6个月～3年，手指外形及功能恢复满意，痛风发作次数较术前明显减少。1例手部痛风石复发，原因是其术后服用降尿酸药物不规律，常饮酒。临床背景：中国70年代以前痛风患者较少见，80年代逐年上升，90年代直线上升，近年来伴随着生活质量以及生活水平的提高，人们患上痛风的人数更是急剧上升［1］。而且随着中国人口老龄化加重，痛风结石的病人也越来越多。痛风石是痛风的特征病变，尿酸盐的细小针尖状结晶沉淀于关节软骨、滑囊等处，形成黄白色的赘生物，一般大小如芝麻至鸽蛋，偶有巨大如鸡蛋大小，手足部多见。痛风石易侵蚀和破坏骨及关节软骨、滑膜、肌腱、韧带，并且由此引起关节肿胀、疼痛、活动受限［2］，以致关节强直，严重影响关节的功能，甚至引起手指的残疾。而内科治疗只能控制痛风的发作及痛风结石的发展，而无法消除手部已形成的痛风结石。而手术是治疗手部痛风结石的有效手段［3］。手术切除痛风结石不仅能矫正畸形，保留和改善手部各关节功能，还能降低体内尿酸总量，减少痛风发作次数，防止关节和软组织的进一步破坏。2、手术适应证：①痛风结石破溃，开始排出粉笔样物质，为防止继发感染行痛风结石切除。②痛风石引起肢体畸形和影响肢体功能。③痛风石压迫神经，引起神经压迫症状者。④诊断有困难需组织活检。⑤影响美观。⑥降低尿酸总量，控制痛风发作［4］。3、痛风结石手术时机手术一般选择在慢性期，血沉已被控制正常或接近正常后进行。在慢性期手术，痛风结石多呈固态，方便手术切除，术后创面渗液少，有利于切口愈合；而急性期，关节周围常用液态痛风石，给手术带来不便，局部皮肤红肿，增加感染机会，术后创面渗出多，不利于切口愈合。急性发作期关节制动，应用秋水仙碱和非甾体类药物治疗，待局部红肿、疼痛症状消失后，考虑手术。对于痛风结石有破溃有感染的患者，可予以一期扩创，感染控制后，二期再彻底切除痛风结石后修复创面。血尿酸浓度的高低与手术时机关系不大，因为尿酸水平升高者可能不出现痛风的急性发作，相反，出现痛风急性发作而尿酸水平可以正常［5］。而血沉则是痛风活动期的一个重要指标。4、手部痛风结石分布特点及手术要点：手部痛风结石主要沿伸肌腱、掌指关节及指间关节囊、及侧副韧带分布，掌侧主要分布在皮下，沿屈肌腱鞘分布少见。本组病例未见。手术治疗的要点：①痛风结石较大，整块切除困难时，可以分块切除。②尽量保留侧副韧带、肌腱及腱帽组织，减少术后关节不稳定，以利于术后功能恢复。③对于有肌腱缺损的患者，可以移植掌长肌腱修复，注意肌腱张力调整。④对于关节破坏严重患者，应予以关节融合，而不是关节成形术。⑤对于手指痛风结石较大患者，在切除痛风结石前，先游离双侧指固有动脉神经，防止误伤。⑥术中止血要彻底，并用大量生理盐水冲洗创面，减少痛风石的残留。⑦对于手背及指背多余皮肤，不易过多切除，应宽松缝合切口，并在切口内置引流管，负压引流，使切口处皮肤能与创面紧密贴合，利于术后止血，使创口无张力愈合，同时有利于皮肤覆盖局部凹陷创面。5、术后辅助内科治疗手术是诱发痛风性关节炎急性发作的因素之一［6］，痛风结石术后常用高热反应，多在术后3～7天出现，故术后予以秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg；一周后改成每日2次，每次0.5mg，治疗一周后停药。术后予以内科治疗，

采用带末节部分趾骨的拇甲瓣加第二趾胫侧皮肤和近中节骨关节及趾短伸肌腱和趾浅屈肌腱组合再造拇手指例，供区采用髂骨植骨修复第二趾和拇趾骨质缺损，臂内侧游离皮瓣修复足部皮肤缺损，对1°缺损采用带血供的甲床断层游离移植术，供区直接缝合。术中根据足部显微血管的走形规律，利用深浅静脉吻合支减少解剖风险，减少蒂部臃肿。结果：52例55指均顺利成活，无一例出现血管危象。随访3-6个月，参照关节TAM评价标准：优33例，良11例，中8例。供足外形基本正常，可正常行走（有2例偶有隐痛，与恢复时间短有关）。结论：拇手指再造系列技术改进在临床应用中可不牺牲足趾外形和功能而组合再造出满意外形和功能的拇手指，同时可减少血管危象的发生。

游离趾间半关节移植修复掌指关节缺损的临床应用 【摘要】目的：讨论游离第二趾间半关节移植修复第二掌指关节缺损的临床疗效。方法：2006年12月～2009年11月宁波市第六医院手外科，临床应用吻合血管和不吻合血管的游离第二趾间半关节修复第二掌指关节32例，(1)带皮瓣及肌腱和关节囊的趾间半关节复合组织移植修复掌指关节缺损10例;(2)带关节囊及肌腱的近节趾骨基底部移植修复掌指关节远端缺损6例;(3)仅带关节囊的近节趾骨基底部移植修复掌指关节远端缺损12例;(4)不吻合的趾间半关节移植修复掌指关节4例。术后均进行早期系统的康复训练。结果：第2跖趾关节的血供丰富，血管、神经位置恒定。临床应用32例，其中26例于术后3个月～2年得到随访，按中华医学会手外科学会功能评定试用标准进行评定，第2掌指关节均获得较良好的功能恢复，吻合血管的单纯带关节囊半关节移植效果最佳，吻合血管的带肌腱及关节囊趾间半关节和复合组织的半关节移植效果次之，不吻合血管的半关节移植效果较差，其中一例出现关节面吸收，另一例出现骨不连。结论：选用第二足趾半关节移植是治疗掌指关节缺损的较好方法，其中吻合血管的单纯带关节囊半关节移植效果最佳。

中小面积游离穿支皮瓣在糖尿病合并高血压患者中的应用【摘要】目的应用中小面积的游离穿支皮瓣移植修复糖尿病合并高血压患者的四肢皮肤缺损，并观察其临床效果。方法2008年1月-2013年12月收治的22例糖尿病合并高血压患者，伴有中小面积皮肤缺损，通过基础疾病控制和游离穿支皮瓣移植修复对其进行治疗。其中12例合并骨折或骨缺损，6例伴有肌腱断裂或缺损，8例合并术前感染（细菌培养阳性）。皮肤缺损部位：足踝部8例，手背或腕部8例，指背6例，皮肤缺损面积2cm×3cm～150px×8cm。其中4例采用游离腓动脉穿支皮瓣移植修复、4例采用游离腓肠内侧穿支皮瓣移植修复、6例采用游离膝降动脉穿支皮瓣移植修复、8例采用游离骨间后动脉穿支皮瓣移植修复。血管吻合采用端端法或端侧法。结果术后18例皮瓣未发生明显血管危象，1例皮瓣部分坏死，经换药后愈合；1例皮瓣出现静脉危象，经拆线、抬高患肢、局部应用解痉药物、二期缝合等处理后愈合；2例皮瓣局部感染，经扩创、换药后愈合。随访时间3～24个月（平均8．4个月），6例皮瓣于术后半年行皮瓣修整手术，其余皮瓣质地、外形良好，皮瓣供区瘢痕挛缩不明显。结论只要积极处理基础疾病，充分控制血压及血糖，严格掌握手术适应证，完善术前各项准备，同时术后密切观察皮瓣变化、及时对症处理，应用中小面积的游离穿支皮瓣移植修复糖尿病合并高血压患者的四肢皮肤缺损，亦能取得良好效果。【关键词】高血压；糖尿病；皮肤缺损；穿支皮瓣；显微外科手术

王欣潘佳栋胡瑞斌周丹亚黄耀鹏华祖广杨科跃陈宏章伟文浙江宁波市第六医院手外科315040【摘要】：目的探讨游离移植修复四肢远端皮肤软组织缺损的穿支皮瓣供区选择策略。方法2006年04月—2012年12月我科对223例四肢远端皮肤软组织缺损创面进行穿支皮瓣游离移植修复。股前外侧穿支皮瓣91例，腓肠内侧动脉穿支皮瓣36例，腓动脉穿支皮瓣38例，骨间后动脉穿支皮瓣23例，旋髂浅动脉穿支皮瓣17例，上臂外侧动脉穿支皮瓣13例，足内侧动脉穿支皮瓣5例。皮瓣供区直接缝合192例，供区需植皮覆盖31例。结果207例皮瓣顺利成活；7例出现水泡，部分变紫，经拆线处理最终成活；5例因血管危象行手术探查后成活；4例皮瓣坏死。随访2-23个月，108例皮瓣二期行修薄术，其中股前外侧穿支皮瓣73例（73/91，80.2%），腓肠内侧动脉穿支皮瓣9例（9/36，25%），腓动脉穿支皮瓣11例（11/38，28.9%），骨间后动脉穿支皮瓣5例（5/23，21.7%），旋髂浅动脉穿支皮瓣6例（6/17，35.3%），上臂外侧穿支皮瓣4例（4/13，30.8%）。结论：游离穿支皮瓣血供可靠、成活率高。修复四肢远端皮肤软组织缺损的穿支皮瓣可依据创面自身特点和其对供区的损伤程度自由选择。【关键词】：穿支皮瓣；皮肤缺损；供区；肢端损伤；游离移植SelectionoftheFreePerforatorFlapsforRepairingtheSkinSoftTissueDefectofDistalLimbWANGXin,PANJia-dong,HURui-bing,ZHOUDan-ya,HANGYao-peng,HUAZhu-guang,YANGKe-yue,CHENGHong,ZHANGWei-wen.DepartmentofHandSurgery,Ningbo6thHospital,Ningbo315040,China【Abstract】Objective:Tostudytheselectionmethodofthedonorsitewhichthefreeperforatorflapwasraisedfromforrepairingthesofttissuedefectofdistallimb.Methods:FromApril2006toDecember2012,223patientswithskinsofttissuedefectsofdistallimbsweretreatedwithmultiplefreeperforatorflaps.Inthisseries,therewere91anterolateralthighperforatorflaps(ALTP),36medialsuralarteryperforatorflaps(MSAP),38peronealarteryperforatorflaps(PAP),23posteriorinterosseousarteryperforatorflaps(PIAP),17superficialcircumflexiliacarteryperforatorflaps(SCIP),13lateralarmperforatorflaps(LAP),5Footmedialperforatorflaps(FMP).Thedonorsitesof192patientswereclosedwithprimarysuture,another31werecoveredwithskingraftinadditiontopartialsuture.Results：207flapssurviveduneventfully.7hadblistersandpartiallypurple,whichsurvivedafterremovingpartialsutures.5weresalvagedfromvascularcrisiswiththesecondexploresurgery,and4wasnecrosis.Allpatientswerefollowedupfor2-23months,108flapsreceivedthesecondsurgerybecauseoftheirbulkyshape,whichincluded73ALTPs,9MSAPs,11PAPs,5PIAPs,6SCIPsand4LAPs.Conclusion:Thefreeperforatorflaphadareliablebloodsupplyandhighsurvivalrate.Selectionofthemdependedonthefeaturesofsofttissuedefectandthemorbiditytothedonorsite.【Keywords】perforatorflap;skindefect;donorsite;distallimbinjury;freegrafting

局封治疗 儿童先天性狭窄性腱鞘炎是儿童骨科门诊常见病,表现为指骨间关节屈曲畸形，超过6个月后绝大多数不能自愈，多为先天性畸形所致。多发生于拇指,其次为中、环指。多在出生后数周或数月始被发现,但往往不引起家长重视,直到2岁左右甚至年龄更大时才就诊。先天性狭窄性腱鞘炎的治疗方法有多种,如早期固定制动、针灸、手术，局部注射等。小儿腱鞘炎能通过A1滑车松解和切除，被安全和可预见性治疗。既往认为局封治疗对儿童特别是小儿有一定副作用，且疗效不确切。但本院自2007年以来对多例患儿，采用改良的局部注射方法加早期功能锻练,提高了治愈率。 病因与病理：肌腱在跨越关节处,有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上,形成“骨—纤维隧道”,以防肌腱像弓弦样弹起,或向两侧滑移。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘,在掌指关节处腱鞘增厚最明显,称为环状韧带。肌腱在此缘上长期过度用力摩擦后,即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性,如同增生、水肿的腱鞘卡压肌腱,故称为狭窄性腱鞘炎。小儿手指狭窄性腱鞘炎的病因不同于成人,多为先天性畸形所致,如第一掌骨头较粗大或腱鞘先天性肥厚所致腱鞘开口狭窄。肌腱在狭窄的腱鞘内长期过度用力摩擦后,即可引起肌腱和腱鞘的损伤,导致肌腱和腱鞘水肿,腱鞘水肿和增生使“骨—纤维隧道”狭窄,进而压迫水肿的肌腱。在腱鞘两端环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧,故使水肿的肌腱被压迫呈葫芦状,阻碍肌腱的滑动,如用力伸屈手指,葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过,就产生弹拨动作和响声。肌腱与腱鞘间反复摩擦,使肌腱与腱鞘水肿加重,形成恶性循环,最终发展成为指间关节交锁于屈曲位。以前认为小儿先天性手指狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效,应手术治疗。但我们用局封加功能锻炼的方法使26例腱鞘炎的患者治愈，且随访2年无复发。治疗目的是消除腱鞘的炎症性反应和增生、肥厚、粘连,恢复肌腱、腱鞘的正常形态。曲安奈德为长效的糖皮质激素,能降低毛细血管的通透性、消除水肿、抑制炎症和结缔组织增生,减轻腱鞘、肌腱肥厚、粘连。由于腱鞘为一很小的腔隙,而注射疗法的关键是药物能否准确无误的注入腱鞘内,且仅仅注入3ml利多卡因曲安奈德和注射用水混合液就可。注意事项：上述的注射疗法对儿童特别是小儿有一定副作用，如果注入曲安奈德混合液太多会引起手指坏死。一般小儿手指较小，仅仅注入3ml利多卡因曲安奈德注射用水混合液就可。功能锻炼的时机在一周腱鞘松弛后，量一定要够。一定要达到每天锻炼100次-200次的量，并且坚持半个月以上。既局封加早期功能锻炼的方法是治疗婴幼儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎,确保患儿拇指正常发育的有效方法。儿童先天性狭窄性腱鞘炎通过局封加早期功能锻练，能被安全和可预见的治疗,并适合在各级医院普及开展。

表面置换型自我锁定的手部人工关节治疗关节损伤或畸形【摘要】目的：探讨表面置换型自我锁定的手部人工关节在治疗手部关节损伤或畸形中的应用及临床疗效。方法：2013年4月至2013年12月共收治患者8例8指，应用表面置换型自我锁定的人工关节进行置换。其中男性2例，女性6例，年龄25~69岁，平均43.0岁。右手6例6指，左手2例2指，食指3例，中指4例，环指1例，掌指关节2例，近指间关节6例。7例为外伤后关节畸形、活动受限，1例为类风湿性关节炎致关节肿痛、活动受限。结果：术后患者伤口全部一期愈合。随访时间为1-5个月，平均2.1个月。按照顾玉东等的疗效评定标准评价，优3例，良3例，可2例。结论：表面置换型自我锁定的人工关节置换术是治疗手部关节活动受限、纠正关节畸形的较好方法。

探讨尺骨截骨短缩法治疗尺骨撞击综合症伴下尺桡关节不稳的方法及疗效。方法2010年6月至2015年9月，对63例诊断为尺骨正变异及下尺桡关节不稳的患者给予尺骨截骨短缩法治疗，采用改良Mayo腕关节功能评分系统判定治疗效果。结果本组63例患者，男32例，女31例，年龄18～66岁（平均46.2岁），随访时间6～48月（平均30.1月）。所有患者均有腕尺侧疼痛不适，腕部检查可见下尺桡关节不稳，X片提示尺骨正变异，MRI提示腕尺侧撞击表现，所有患者行尺骨截骨短缩及加压重建钢板内固定。46例患者术后接受了我院系统的康复治疗，余患者出院后在医师指导下自行锻炼，均在门诊随访。根据改良的Mayo腕关节评分系统，56例优，5例良，1例可，1例差。结论尺骨截骨短缩法能显著改善尺骨撞击综合症的功能评分和临床症状，同时能有效稳定下尺桡关节，它是治疗尺骨撞击综合症伴下尺桡关节不稳的一种有效方法。【关键词】尺骨；截骨术；手术治疗；下尺桡关节不稳Theulnarshorteningosteotomymayimprovecarpalfunctionscoresandclinicalsymptomsmarkedlyinpatientswithulnarimpactionsyndrome,what’smore,itmayenhancetheDRUJstabilityeffectively.Ulnarshorteningosteotomyisaneffectiveprocedureforulna-carpalabutmentsyndromecombinedwithDRUJinstability.【Keywords】ulna;osteotomy;operativeprocedure;distalradialulnarjointinstability

同侧钩骨腕掌关节面游离移植重建MP关节浙江宁波市第六医院手外科目的：观察和评估钩骨腕掌关节面游离移植修复示、中、环指掌指关节远端关节面的临床效果，术中术后并发症及防治，为其推广提供临床经验和体会，方法：于2012年6月到2014年10月，为10位示中环指近节指骨掌指关节面缺损患者行钩骨腕掌关节面游离移植术，并于术后一周内、一月、三月、六月随访，记录重建掌指关节的主被活动度、供受区并发症及患者满意度情况，对该术式可行性与安全性进行临床评估。结果：10根手指的MP关节主动活动度达+36.5°～+72.2°平均活动度达45.5°,所有患者未出现明显关节疼痛。结论:钩骨软骨面游离移植对于MP关节重建效果良好，该技术值得推广应用。

腕关节镜下舟状骨骨不连的治疗方法及临床疗效。方法2011年1月－2015年6月，对26例舟状骨腰部骨不连的病人采用腕关节镜下，去除硬化骨、克氏针固定术加自体骨植骨治疗，术后定期X线片，观察骨折愈合情况。全部病例均得到随访，平均随访时间8.5个月，通过改良Mayo腕关节评分评估患者腕关节功能。结果所有骨折均获得愈合，平均愈合时间13.7周。改良Mayo腕关节评分为优22例，良3例，可1例。结论对舟状骨骨不连的患者，掌握好适应证的前提下，采用腕关节镜下去除硬化骨、克氏针内固定及自体骨植骨，能取得较理想的临床效果。

[摘要]目的探讨腕关节镜辅助下治疗月骨无菌性坏死的治疗方法及临床疗效。方法2012年3月－2015年10月，对21例月骨无菌性坏死的病人采用腕关节镜辅助下摘除坏死的月骨，融合固定头舟关节，术后定期X线片，观察骨折愈合及腕关节的功能恢复情况。全部病例均得到随访，平均随访时间8个月，通过改良Mayo腕关节评分评估患者腕关节功能。结果所有病例头舟关节获得一期愈合，平均愈合时间10周。改良Mayo腕关节评分为良19例，可2例。结论对月骨无菌性坏死的病人，采用腕关节镜辅助下摘除月骨，头舟关节融合，是一种可行的治疗手段。

以第一、二伸肌间室间支持带上动脉为血管蒂的桡骨瓣治疗舟骨骨不连【摘要】：目的：探讨以第一、二伸肌间室间支持带上动脉（1,2ICSRA）为血管蒂的桡骨瓣带蒂逆行转移治疗舟骨骨不连的手术指征、手术技术和疗效。方法：我科2007年02月至2012年10月，对21例舟骨骨不连患者,应用以1,2ICSRA为血管蒂的桡骨瓣远端蒂转移植骨内固定治疗。其中腰部骨不连14例，近端骨不连7例。9例伴有近端骨折块缺血性坏死；5例伴有舟状骨弓背畸形及嵌入体背伸不稳（DISI）；3例伴有桡骨茎突关节炎表现。所有病例均采用腕桡侧纵行切口，19例予以交叉克氏针内固定，2例行单枚Herbert镙钉附加一枚克氏针固定。16例将带血管蒂植骨块从舟骨背侧嵌插植入，5例将植骨块楔形修整后自舟骨掌侧植入。术后随访骨折愈合时间、腕痛、腕关节活动度及握力等情况。结果：术后随访时间为6～32个月,平均18个月，2例病人失访。所有随访病例X线片显示均获得骨性愈合,愈合率为100%,平均愈合时间为14.1周。所有患者腕痛消失，腕关节屈曲58.53o±4.73o,背伸49.74o±4.51o，根据改良的Mayo腕关节功能评分标准，优15例，良2例，可2例，优良率达89.5%。结论：以1,2ICSRA为血管蒂的桡骨瓣逆行转移植骨手术，能促进舟骨骨不连骨质的愈合,特别对有近端骨块缺血性坏死的病例疗效显著。

多指畸形是常见的手部先天性疾病，亚洲人发病率最高，在我国，复拇指畸形是最常见的多指畸形[1-2]。拇指在手部占有重要的作用，手术需尽可能改善手指的外观及功能，治疗原则为切除外形差、功能差的一侧拇指，重建保留拇指外形，改善指体功能。其中WasselIV型为两拇指共用一个关节，是最常见的类型，约50%[3]。由于WasselIV型指体发育解剖结构复杂，治疗后继发指体畸形和功能受限发生率高，严重影响了手术效果[3-5]。现对其病因及治疗方法进行分析，为提高此类疾病临床治疗效果提供参考。WasselIV型为两拇指共用一个关节，是最常见的类型，约50%[3]。由于WasselIV型指体发育解剖结构复杂，手术治疗后继发指体畸形和指体功能受限发生率高，严重影响了手术效果[4、5、6、7]。术后继发畸形常见为指体轴线偏斜、关节僵硬、指体无力、虎口狭窄、术后疤痕、疤痕挛缩、指甲畸形、切除指继续生长，首次手术后需行再次手术，因此对手术时机的把握、治疗方案的选择、及手术技巧的掌握尤为重要。3.1手术时机的选择幼儿出生后6个月是建立手部基本功能的时期，由于桡侧复拇的存在和持续生长，对拇指的内收畸形影响较大，且患儿拇指对掌功能差，持物主要依靠拇指内收夹持物体，影响了指体的功能[7]。同时，随着社会的发展、生活水平的进步，有些家长羞于将患儿带到公共场所，减少了患儿与外界接触的机会，随着年龄的增长，患儿本人也发觉手指与他人不同，因此患儿及家长易产生一系列心理障碍。现在，大部分患儿家长要求在能耐受全身麻醉，不影响患儿身体健康的情况下，尽早进行手术治疗。因此，目前复拇指畸形手术时间越来越早。但患儿年龄越小,手指结构越纤小，发育越不完全，异常解剖越不易辩认，加大了手术难点，术后出现继发畸形的发生率增加，因此手术时机选择十分重要。目前认为对于简单的重复拇指畸形，如漂浮拇指，可6个月切除，复杂的复拇指畸形，需行指掌骨截骨矫形的病例，则需根据拇指骨化中心出现的时间进行[8]。以此为依据选择手术时机具有客观性。通常拇指末节指骨骨化中心于1.5岁出现，近节指骨骨化中心于1岁时出现，因此认为Ⅳ型者于1岁手术。ScottHK等学者认为手术时间应为1岁以内[9]。NguyenNgocHung认为对于型患者手术时间应为出生后6个月-1岁，关节重建后，生长发育中，关节面之间相互匹配，而这个过程需在1岁以内进行[7]。3.2切除指体的选择手术前完善双手1：1比例X线片检查，进行复拇指分型，评估骨关节发育的情况。评估与健侧指体的差别程度，在指间关节水平测量指体周径，测量患手复拇指虎口开大角度，评估关节的稳定性和活动度、骨骼轴线的偏离程度。根据以上的评估，确定保留哪侧指体。如两个拇指发育差别大，则切除相对外观发育差，功能差或3节指骨的拇指，如两个拇指外观和功能差别不明显，选择困难时，通常选择去除桡侧，以保证虎口的完整性及美观[10]。3.3分析继发畸形类型及原因很多家长对多指畸形疾病的认识和手术的风险性不够了解，内心又急切期盼患儿的手指早日恢复正常的外观及功能，往往对整个治疗过程和效果期望过高。因此术前需全面了解可能出现的继发畸形，需详细告知患者家长，使其在客观上了解此疾病，在主观上有正确对待整个治疗过程的思想准备。做为医生，我们需详细分析可能出现继发畸形的原因，在治疗过程中，减少引起继发畸形的因素。现分析如下。3.3.1指体轴线偏斜3.3.1.1患儿指骨发育不完善，截骨后，在指体生长过程中逐渐出现纵轴和力线偏移。因此要选择适当的手术时机。3.3.1.2术中未截骨或未有效矫正纵轴和力线,破坏了指骨骨骺，因此在术前应检查双手X线片（1:1比例），即与手实际大小相等的X线片，术前测量指体截骨的大小、位置、及角度。3.3.1.3截骨后未予确切的固定。截骨后需用克氏针进行坚强的内固定。手术矫正时，微小的纵向偏移或角度问题，随着儿童生长，偏移角度会越来越大。因此，在手术中使用克氏针固定纠正尺桡偏非常重要。术后需采用石膏外固定4周，骨折愈合后拔出克氏针，再继续采用支具固定3个月，研究表明支具固定，可限制指体发生侧方偏移，同时可活动指间关节和掌指关节，防止关节僵硬。3.3.1.4肌腱韧带因素术中如未重建侧副韧带，未重建拇短展肌腱止点，对挛缩侧侧副韧带未松解、松弛侧侧副韧带未紧缩，未调整指伸、屈肌腱的肌力平衡都可引起指体偏斜。NguyenNgocHung介绍其在重建拇短展肌止点时，将桡侧指的拇短展肌上保留一近节基底软骨块，在尺侧指近节基底进行相应大小形状的截骨后，将软骨块及肌腱止点重建在尺侧指相应位置，加强拇短展肌止点重建后的牢固度[7]。很多学者发现多指畸形均存在解剖异常，Salama及Weissman(1975)叙述拇指桡侧存在拇长屈,伸肌腱的异常联接。Miura(1977)指出多指时拇长屈、伸肌腱的止点偏离远节指骨基底中央[11]。南国新[12]研究发现在WasselIV-D型拇指中无滑车结构，拇长屈肌腱附着点在桡侧，拇长伸肌腱在掌指关节水平分叉，屈肌腱在近节指骨近中1/3水平分叉，无鞘管。如不能正确认识与处理这些异常的解剖结构,就会因肌腱的动力持续异常导致术后掌指关节与指间关节的不稳和成角畸形，即Zigzag畸形。ScottHK认为截骨矫正Zigzag畸形的效果不佳,提议采用肌腱止点重建与关节成形术,疗效会比截骨术更好[9]。南国新建议手术时建立屈拇长肌腱滑车，借用腱鞘的移行部分，即附着于两近节指骨间的纤维膜，自桡侧指切下，包绕尺侧拇长屈肌腱翻向尺侧，缝合。游离屈肌腱后重建其止点，使其位于末节指骨基底中央。XuYun-lan也发现拇指关节侧偏多因肌腱止点位置的异常引起[13]。他认为由于幼儿骨质发育不完善，需推迟楔形截骨的时间，因此他采用将桡侧指拇长屈肌腱穿过尺侧指屈肌腱，将屈肌腱止点重建于桡侧指末节基底尺侧，使IP关节有两个肌腱止点来平衡肌力，纠正关节侧偏畸形。3.3.2关节僵硬经常出现于Bilhaut—Cloquet术后。[1、3、13]由于重新形成的关节不平整，使关节对合性差，影响关节的正常滑动。另外术后功能锻炼是改善关节活动度的重要因素之一，正确的功能锻炼有利于手功能建立，促进患指肌肉、肌腱等软组织及骨骼发育塑型，减少韧带肌腱挛缩粘连引起的关节活动受限。3.3.3虎口狭窄主要原因为尺侧拇指掌骨与第二掌骨间隙过小，矫治时未行有效的虎口开大，术后虎口狭窄加重。另外，如未行拇短展肌止点重建及尺侧拇指的掌骨截骨，也可加重虎口的狭窄，影响拇指的对掌功能。3.3.4指甲畸形指甲畸形包括指甲外形小、裂甲、甲廓不对称等。常因采用Bilhaut—Cloquet方法引起[14]，畸形的原因包括甲床切除部分设计欠妥、甲床缝合太紧、骨骼靠拢不够紧密、两指原发指甲不等大、不对等合并、末节指骨宽度与重建的指甲不匹配。因此现很多学者多采用改良的Bilhaut—Cloquet方法，将多指的指甲、甲床、指骨切除，保留适当大小的皮瓣，与保留拇指组合，改进拇指形状。矫形后拇指的指骨虽稍为细小，但功能和外观都较好，并可避免指甲畸形。传统的Bilhaut—Cloquet方法仅用于治疗两个指甲连在一起的病例，或保留指甲的长度与宽度小于健侧指的80%时，并主张缝合甲床时用7—0～9—0无损伤线。Abid[3]采用了一种改良的方法，既保留优势侧指体指甲，一般为桡侧，将双侧指近节指骨中间部分切除，合并，末节指骨截骨，这样可保留一侧完整指甲，避免畸形。3.3.5术后瘢痕如今患儿家长对指体外观的要求越来越高，术后如指体瘢痕明显，势必影响手术效果。而且，术后疤痕挛缩，可引起关节挛缩畸形、活动受限。因此减少术后疤痕的形成十分重要。在设计切口时，不但要考虑保证保留指体有足够的皮肤覆盖，防止术后疤痕挛缩，也要考虑术后瘢痕的隐蔽性，手术的皮瓣设计可采用用梭形或兵乓球拍形切口，保证桡侧切口较尺侧切口长；对于较长的切口，采用Z形切口，防止线状瘢痕形成。切口缝合尽量偏向掌侧，尽量采用细针细线，无张力缝合，可选择7-0或5-0美容线。3.3.6切除指继续生长在切除复拇指时，未将复拇指近节指骨的骨骺一并切除，结果造成骨骺残留部分继续生长、局部隆起及拇指侧偏。或是在切除桡侧复拇指时未将掌骨头相应关节面切除，造成术后掌骨头部增大而出现继发性畸形。处理方法为切除残留在拇指掌指关节桡侧残留的骨骺或肥大的关节面，并重建拇短展肌的止点。对伴有拇指尺偏的掌指关节桡侧隆起，除了切除部分关节面外还需行掌骨截骨才能彻底矫正畸形。3.4手术方式的选择根据术后继发畸形出现的原因，我们根据畸形类型，选择适当的手术方式。手术方式分为三种，切除多余指合并肌腱韧带重建、伴与不伴楔形截骨；Bilhaut-Cloqllet手术；改良的Bilhaut-Cloqllet手术。Bilhaut提出的指骨合并的方法可以得到理想化的拇指外观,但实际操作复杂,且骨不连、关节功能障碍、指甲畸形、明显疤痕发生较多[1、3、13]。而且WasselⅣ型同时累及指间关节和掌指关节，一旦同时出现功能障碍，后果严重。因此在选择手术方式时，对于亚型1、2，适合切除多余指合并肌腱韧带重建、伴与不伴楔形截骨，对于3、4型，如两侧指体差别大，选择切除多余指，如两侧指体差别小，两个指体的周径较健侧指相差大于1/5，那么仅切除一侧指体，保留指体与健侧有明显差别，行改良的Bilhaut-Cloqllet手术，对于亚型4，两侧指体骨关节发育明显异常，行改良的Bilhaut-Cloqllet手术，以软组织的合并取代骨骼的合并，以降低骨不连、关节强直等并发症,同时通过肌腱转移,凸侧软组织缩窄等方法矫形,手术效果满意,最大程度重塑一个美观而功能完善的拇指。MarieMaillet不建议一期行截骨术。Tien[15]认为婴幼儿时期的手术应以软组织手术为主，可促进拇指发育及功能的恢复，不宜行截骨等手术，以防止损伤骨骺，影响骨骼发育。手术中要充分利用切除指的皮肤及组织来增加保留指的外观；我们认为对于骨骼畸形不严重者采取皮肤软组织松解、肌腱重建及关节固定术可获良好效果，但对于骨骼畸形严重者并不适用，建议采用一期进行皮肤软组织松解、肌腱重建、关节内固定，改善患手外观，待患儿年龄增大至3岁后，进行截骨术。拇指在人们正常生活和工作中发挥着重要作用，因此对重复拇指畸形的治疗尤为重要。治疗不仅仅要去除多余的指节，客观上不但要改善拇指轴线、掌指关节与指间关节的稳定性及活动度、腕掌关节活动度、抓握力，主观上获得令人满意拇指的拇指形状及轮廓，减少疤痕，指甲畸形[16]。因此，要获得满意的复拇指的治疗效果，难点重重，我们要根据患者重复拇指的具体情况，慎重选择合理的治疗方案，以获得最令人满意的效果。参考文献[1]BaekGH,GongHS,ChungMS,OhJH,LeeYH,LeeSK.ModifiedBilhaut–CloquetprocedureforWasseltype-IIandIIIpolydactylyofthethumb.JBoneJointSurgAm,2007,(89):534–541.[2]MarieMaillet,DamienFron,VéroniqueMartinot-Duquennoy,BernardHerbaux.Resultsaftersurgicaltreatmentofthumbduplication:aretrospectivereviewof33thumbs.JournalofChildren'sOrthopaedics.2007,1(2):135-141.[3]AbidA1,AccadbledF,KnorrG,DarodesP,CahuzacJP,SalesdeGauzyJ.TypeIV-Dthumbduplication:Anewreconstructionmethod.OrthopTraumatolSurgRes.2010,96(5):521-4.[4]PedrossF,Piza-KatzerH.Supportingthecollateralligamentcomplexinradialpolydactyl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转自宁波第六医院手外科徐吉海来自宁波某工地的17岁的夏某某近3个月来经历了人生一个重大的变故。3个月前一次意外伤害，夏某某全身多处严重损伤，颅脑外伤，胸腔大出血，双前臂开放骨折，左手3-5指完全离断。当时被120送至宁波六院抢救。整个抢救过程经历了4个多小时，出血3000多毫升，最终经过手外科，脑外科，普外科的多科联合抢救，夏某最终被抢救过来了，但离断的手指因为患者病情危重，无法耐受长时间的再植手术，最终截指了。术后两周夏某在手外科医护人员的照顾下，病情恢复良好。但失去的3个手指一直是夏某及其父母永远的痛，17岁的小孩没有了3个手指，将给未来的道路增添很多坎坷。终于，夏某在父母的陪同下，咨询能否将原来离断的3个手指再给他接上。断指再植是一项难度极大的手术，离断手指是否存活除了手术医师的技术外，跟患者受伤后对离断手指的正确保存及离断时限有非常大的关系。一般来说，断指再植的时限是6个小时，如果妥善保存的情况下，可以延迟到12个小时。目前世界上低温保存下离断手指再植成功的手术时限是30个小时左右。而夏某的手指离断已整整17天，目前世界上根本没有类似成功的病例。但看着年轻的夏某和他苦苦哀求的父母，六院手外科陈宏主任及王欣主任组织了科室核心团队查询了目前国内外有关资料，并结合本院近20多年的断指再植经验，提出了大胆的诊疗方案：在得到患者及家属的理解，保证患者生命安全的情况下，综合国内外相关经验，凭借六院手外科的精湛显微技术进行断指再植术。2009年6月17日对夏某来说是一个有纪念意义的日子。以王欣主任为核心的手外科诊疗团队，通过能量合剂灌注离断手指，10倍显微镜下高精度吻合血管。离断的手指竟然慢慢变红了，手术成功。术后2个月时间里，在手外科医护人员的照顾下，离断17天的手指恢复了血供，最终成活。手外科王欣副主任医师介绍该病例手术的成功创造了显微外科历史上的奇迹，目前世界上无相似病例报到。正确的断指保存方法是本次手术成功的基础。平时生活中，如果不慎导致手指离断，断指需用消毒纱布或清洁敷料包裹，放入无漏孔的塑料袋中，扎紧口袋，使袋口朝上放入冰桶或装有冰块的器皿。切忌把断指直接放入冰桶，也绝不能把断指浸泡在各种消毒液及生理盐水中，也不宜把断指藏在任意口袋中。正确的保存措施将大大提高再植的成功率，也能延长再植的时限。