安庆中医院肛肠科科普号

治疗前 患者一日前突发便后肛内肿物脱出不能还纳伴肛门坠胀疼痛明显。入院后完善相关检查排除手术禁忌。 治疗后 治疗后1天 昨日在联合腰麻下行“内痔套扎术+混合痔外剥内扎术+肛门周围神经美兰注射术”，术中注意肛周皮桥的保留和肛管张力的判断，避免术后皮桥水肿和肛门狭窄。

中药口服及灌肠综合治疗，3月前后肠镜对比图 一次肠镜，直肠乙状结肠弥漫性充血，水肿糜烂，多发溃疡，黏膜粗糙，颗粒不平 二次肠镜，乙状结肠直肠粘膜光滑，血管纹理稍欠清

便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。引起便血的原因有哪些？引起便血的原因有全身性疾病和消化道疾病两大类，消化道疾病又包括上消化道疾病和下消化道疾病。1.全身性疾病（1）血液系统疾病：如原发或继发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病及各种原因所致的弥散性血管内凝血等。（2）维生素缺乏症：维生素K、维生素C缺乏症等。（3）急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、副霍乱、细菌性痢疾、钩端螺旋体病、新生儿败血症等。（4）寄生虫病：钩虫、血吸虫、恙虫病及阿米巴痢疾等。（5）食物过敏：如牛奶蛋白过敏。（6）中毒：植物中毒、化学毒物、尿毒症等。（7）结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎及结节性多动脉炎等。（8）药物不良反应：最常见的为止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、吡罗昔康（炎痛喜康）、布洛芬等。2.上消化道疾病（1）食管疾病：食管静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌等。（2）胃十二指肠、胆道疾病：胃十二指肠溃疡、急性胃炎、胆道出血、肿瘤出血等。3.下消化道疾病（1）肛门疾病：痔、肛裂、肛瘘等。（2）直肠疾病：直肠炎症（溃疡性大肠炎、放射性直肠炎等）、直肠肿瘤（癌、类癌、乳头状腺瘤、息肉等）、直肠损伤（异物、刺伤、坚硬粪块擦伤、器械和活组织检查致损伤等）。（3）结肠疾病：感染与寄生虫（细菌性痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病等），炎症（溃疡性大肠炎、克罗恩病、放射性结肠炎、结肠憩室炎和憩室溃疡等），肿瘤（结肠癌、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、纤维肉瘤等）。（4）小肠疾病：感染（伤寒与副伤寒等），炎症（急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、憩室炎及憩室溃疡），肿瘤（恶性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、血管瘤等）。PS：引起便血的十大疾病（1）痔核或肛裂、肛瘘血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。（2）细菌性痢疾大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。（3）阿米巴痢疾大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。（4）血吸虫病有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。（5）溃疡性结肠炎发作期有腹痛、腹泻，常伴有里急后重。大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。（6）肠套叠排出黏液血便，常不含大便。（7）直肠癌患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便，伴有里急后重，经一般抗炎等治疗无效时，应考虑有直肠癌的可能。（8）结肠癌大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能，少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。（9）直肠、结肠息肉直肠、乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液，血液与粪便不相混为其特点。（10）胃癌、胃及十二指肠溃疡、急性糜烂性胃炎等，全部或部分粪便多为柏油样。如何快速鉴别？便血一般会分为三种形态：大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样。这三种颜色形态，就像是现实生活中的“红黄蓝”三原色一样，我将它称之为“便血三原色——黑、暗、红”。1.柏油样便（黑）要出现在上消化道——胃部与十二指肠附近。之所以将其称为“柏油便”，是因为上消化道或小肠出血后在肠内停留时间较长，红细胞被破坏，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使得粪便呈黑色，有时粪便附有黏液而发亮，类似柏油。（1）持续疼痛+呕血+黑便可能是胃癌早期胃癌少数病人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。（2）周期性上腹痛+黑便可能是胃溃疡胃溃疡是常见的消化道疾病，上腹部疼痛是它的主要症状。痛感多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。有些患者可能没有症状，或以出血、黑便、胃穿孔等并发症作为首发症状。（3）呕血+黑便可能是急性糜烂性胃炎急性糜烂胃炎起病较急，有可能会导致突发上消化道出血。表现为呕血及黑便，单独黑便的人比较少见。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克、贫血。出血时还会有上腹隐痛不适或有触痛。（4）上腹部疼痛+饥饿痛+黑便可能是十二指肠溃疡表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛。可以出现出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，如果出现出血，会引起黑便。2.脓血便（暗）暗色便即为脓血便，指的是排出的粪便中既有脓液，也有血液，血液外观较稀薄，有时含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便，往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症，例如：（1）持续排便困难+里急后重+便秘/腹泻+暗色便可能是直肠癌早期直肠癌多数无症状，但是随着大肠癌的生长，到一定程度上会出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘腹泻等问题。待到后期，直肠癌会使大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。（2）果酱式+排便困难+暗色便可能是结肠癌分左、右结肠癌，结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。（3）疼痛+里急后重+腹泻+呕吐+暗色便可能是溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的症状，在大多数病人中本病表现为慢性，在少数病人中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达每天30次的高热与腹痛。（4）腹泻+腹痛+暗色便可能是多发性肠息肉多发性肠息肉又称家族性腺瘤性息肉病，多发性息肉多与遗传、饮食、炎症刺激因素有关，且早期症状并不明显。常见的症状有腹泻、腹痛、便血。便血常持续，后期伴有恶变。若继发感染，以上症状则加重，大便稀软、味臭、带有泡沫，有时带粘液脓血。亦有大便秘结伴里急后重感。此外若位于直肠下端较大瘤体，便后可脱出肛外，呈暗红色、乳头状肿物。3.鲜血便（红）红色便即为鲜血便，红色便大多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。鲜血便一般来自肛管直肠疾病，例如：（1）喷溅/滴落+无痛+鲜红可能是痔疮痔疮是肛肠科中最常见的疾病。不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现。需要注意的是，外痔一般无大便出血表现。（2）无痛+血与粪便不混合+鲜红可能是直肠息肉直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混。当然，如果息肉位置高、数量多，有时血液也会与粪便相混。（3）擦拭/滴落+便时疼痛+鲜红可能是肛裂表现为排便时肛门疼痛，便后持续一段时间。同时伴有便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦拭见血。（4）肿物+坠感+便秘+鲜红可能是直肠脱垂直肠脱垂的主要症状为有肿物自肛门脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。那么说是不是仅仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症就足够了呢？并不是。不管症状如何明显，在确诊之前，仅仅依靠经验或者文字，都是不对的，还应该更加关注疾病本身的具体特质。文中等号只是为了便于表述，并非绝对，一旦发现身体健康出现症状，应当及时前往医院就医，甄别病症，以免延误病情。

便秘是一类可能由多种病因引起的常见症状。功能性便秘的罗马Ⅲ标准认为，在≥25%的患者中出现至少下列两种症状：排便费力、块状便或者便硬、排便不尽感、肛门直肠梗阻或堵塞感、需手助排便、每周无辅助排便少于3次；慢性便秘是指病程至少六个月的便秘。据统计我国成人便秘的患病率为3～17%，慢性便秘患病率为4～6%。由于对于特定患者，便秘的主导因素经常是不显著的，所以便秘的药物治疗仍旧是经验性的，在大多数病例中是以非特异性原理为基础。选药原则对于缓泻剂应考虑药物的有效性、安全性、是否会产生药物依赖。使用刺激性缓泻药时，应以最低效应的剂量和最短的作用时间，以避免药物滥用。除了产生依赖外，习惯性使用缓泻药物可导致水和电解质的过度丢失，可导致继发性醛固酮增多症。1.便意少、便次少：多见于慢传输型便秘，也见与排便障碍型便秘。先用膨松剂或乳果糖、聚乙二醇（渗透性缓泻剂），增加便便含水量、软度、体积，刺激结肠蠕动，同时也能增强对直肠粘膜的刺激。可按需要短时使用比沙可啶（刺激性缓泻剂）、灌肠药，以及每日使用促动力药物。2.排便障碍：多见于排便障碍型便秘，也可见于慢传输型便秘。可用容积剂或渗透剂，使得粪便变软，有时需要结合使用肛门制剂或者灌肠治疗。如便便软化后仍旧难以排出，则提示为排便障碍型便秘。3.粪便嵌塞：多见于数天不排便的患者一般推荐使用开塞露或者清洁灌肠，联合短期使用刺激性缓泻剂，来解除粪便嵌塞。特殊人群选药1.老年患者或者糖尿病患者：首选容积性或者渗透性缓泻剂，对重症患者可以短期使用刺激性缓泻剂2.妊娠妇女或者儿童：如便秘高危孕妇需使用通便药，可预防性使用安全性好的缓泻剂，并避免用力排便导致的早产。可酌情使用容积性泻药、乳果糖或者聚乙二醇。孕产妇便秘的预防和治疗，首选渗透性缓泻剂，如此类药物无效，可选用容积性缓泻剂作为预防用药，润滑类作为治疗性用药。3.疾病的终末期患者：刺激性+渗透性或者润滑性缓泻剂。缓泻药物的总论1.缓泻药作用原理一般有三：（1）通过亲水性或渗透性机制提高肠道内液体的保留；（2）通过作用于小肠或者大肠内的液体和电解质的转运降低液体的吸收；（3）通过抑制阶段性（非推进性）收缩或刺激推进性收缩改变肠道动力。2.缓泻药的分类：肠道活性药物：（1）亲水性胶体；容积性缓泻药（糠、果胶、小麦麸等），（2）渗透性缓泻剂（非吸收性盐类或糖或醇），（3）粪便润滑剂（表面活性剂）或软化药（多库酯、矿物油）非特异性刺激性缓泻药（作用于液体分泌和动力）：（1）比沙可啶，（2）蒽醌类（番泻叶、决明子、芦荟等），（3）蓖麻油促动力药物：（1）5-HT4受体拮抗剂，（2）多巴胺受体拮抗药，（3）胃动内酯（红霉素）表1作用于肠道功能的缓泻药物的作用总结↑：增加；↓：降低；？：没有数据；/，对该参数没有效果便秘治疗代表性缓泻药的分类和比较表2缓泻药常规临床剂量时作用和潜伏期渗透性泻药：高剂量时产生快速泻下作用，低剂量时产生缓泻作用1.容积性缓泻药（膳食纤维及补充剂）分类：一般分为可溶性纤维素类--如果胶、燕麦麸、车前草；非可溶纤维素类—植物纤维、木质素。常见药物品种有欧车前、小麦麸、聚卡波非钙、甲基纤维素等，后两者的耐受性好。临床应用：起效慢，用于轻度慢性便秘者，，安全性好，作为首选药可用于轻度便秘孕产妇的备用预防性用药，也作为老年患者、儿童、糖尿病患者的推荐。应用注意：l服药后（尤其是纤维素的早期）可出现腹胀，但是随着时间推移或药物减量，不适症状可减轻。l治疗期间应补充足够水份，治疗7-10天，后需要调整剂量，疗程一般数周l大剂量服用可导致腹胀，疑似肠梗阻、结肠扩张、巨直肠的患者禁用。粪便嵌塞应在给予纤维补充剂前进行治疗。聚卡波非钙在肠道中释放钙离子，必须限制钙摄入并避免四环素类药物合用。无糠的容积性缓泻药含有阿斯巴甜，禁用于苯丙酮尿患者。2.渗透性缓泻剂在肠道内形成高渗状态，保留水分和软化便便，增加便便体积，刺激结肠蠕动，从而缓解便秘。分类：盐类制剂、不可消化的糖和醇类临床应用：轻、中度慢性便秘者在纤维素补充剂后不能改善，可选用。适合老年人、糖尿病患者。用药以排软便而不是水样为目标调整剂量。对老年结肠无力不佳，禁用于肠梗阻或大便嵌塞患者起效慢，需数天，依赖性低、不良反应少。盐类缓泻药：含有Mg2+或者磷酸离子的盐类缓泻药，常见氢氧化镁、硫酸镁、磷酸镁，镁离子还有刺激小肠运动和分泌。镁盐常规剂量40～120 mmol的Mg2+可在6小时内产生300～600 ml的便便。应用注意：多数泻盐起效快，作用强烈，主要用于短期清肠、排除肠内毒素及服用某些驱肠虫药后的排虫。l口服磷酸盐应避免用于下列情况：老年人，有已知肠病风险，肾功能不全的患者，应用ACEI、ARB及NSAIDs的患者。两次剂量应分开，第一个剂量用于检查前的晚上，第二个剂量用于肠道检查前3-5小时。足量的液体摄入（1-3L）对于此类结肠准备必不可少。l月经期妇女，老年人，可引起电解质紊乱，心、肾功能不全，使用利尿剂者慎用。不能消化的糖：包括山梨醇、甘露醇、乳果糖，其中后者的应用最广。乳果糖在结肠中分解为乳酸和乙酸，使得肠内pH值下降，促进生理性细菌生长，抑制蛋白分解，使得氨离子化，改善菌群氮代谢，可用于防止肝性脑病（足量乳果糖，通常20～30 g，每日3～4次）。给药24～48小时后见效。应用注意l安全性好，可用于乳糖不耐受患者，孕妇、产妇和儿童；作为便秘高危孕产妇预防和治疗的首选，也可用于术后预防。对老年人便秘和特发性慢性便秘同样有效。l腹部不适感一般仅出现在起始用药前几天。l对治疗阿片类和长春新碱引起的便秘有效不能吸收的醇类：代表性如聚乙二醇（长链PEG）。其中含有电解质的PEG水溶液，具有强烈导泻作用，是目前是肠道准备最常用的药物。便秘治疗，一般指用不含电解质的PEG，适用于治疗难治性便秘（较小剂量，每日250-500 ml）、粪块嵌塞；对于容积性缓泻剂疗效差，也可用小剂量PEG。应用注意l安全性好，可用于孕妇和儿童。孕产妇用乳果糖无效，可用此替换。l大剂量使用时需要关注铁转移风险；密集和长期使用可能引起依赖或者电解质失衡。3.刺激性缓泻药通过与肠粘膜接触，作用于肠神经元、肠细胞、胃肠道平滑肌，增加肠动力、刺激肠分泌、减少水分吸收，促进粪便排出。首选比沙可啶，也可考虑番泻叶、蓖麻油、酚酞等。比沙可啶短期内作为二线药物治疗慢性便秘是合理的。临床应用：起效快，应短期、间断性用，尤其是容积性或盐类缓泻剂无效的患者。对于粪便嵌塞的患者可在清洁灌肠后用。应用注意：l口服比沙可啶后6小时会排便，所以最好睡前用，以便次日晨起时排便，比沙可啶也可经直肠给药。短期、间歇性服用推荐，不宜连用超过10日。应吞服药物，不宜咀嚼以防止胃中活化导致损伤，服药1小时后应避免喝奶或抗酸药物l月经期和妊娠妇女不宜使用。l疾病终末期患者可使用，但需联合渗透性或者润滑性泻药。l糖尿病患者可用l空腹服用4 ml蓖麻油可在1-3小时内产生导泻，成人常规剂量为15-60 ml。由于味道和潜在肠道毒性，目前已经较少推荐使用。l番泻叶、芦荟、决明子制剂是蒽醌类植物泻剂，其中番泻叶用于检查前清洁肠道。此类滥用可损害肠肌丛神经元，不可长期使用；长期（至少4-9月）使用者，可导致泻药性结肠炎和结肠黑变病。应注意很多通便类保健品可能含有此类成分。4.灌肠制剂和肛门用药可清除末端结肠或直肠的固体残留物，如比沙可啶栓、甘油栓、开塞露等可在肛门局部用药，快速软化粪便、诱发排便反射。清水（500 ml/次）、磷酸钠（1U/次）、矿物油（100-250 ml/次、氯化钠溶液、开塞露等灌肠可用于训练结肠定时排空或者缓解嵌塞。临床应用：仅用于便便干结、粪便嵌塞患者。应用注意：l低渗溶液灌肠可能引起低钠血症l含有磷酸盐的灌肠可改变直肠粘膜的性状，可能导致急性磷酸盐肾病l甘油只用于直肠给药，肛门给药通常在1小时之内可产生肠道运动，每日可给于2-3 g直肠栓剂或5-15 ml 80%溶液灌肠。可能引起局部的不适感、烧灼、充血或小量出血5.润滑剂和粪便软化药口服或者灌肠后，通过润滑作用刺激肠壁，软化便便，使得粪便易于排除。包括液体石蜡、甘油、矿物油、多库酯钠等。临床应用：仅用于粪便干结、嵌塞患者临时使用，需联合应用口服缓泻药。应用注意：l液体石蜡适用于年老体弱、伴有高血压、动脉瘤、存在痔疮或者疝气患者，可避免用力排便，但是可影响脂溶性维生素、钙、磷的吸收，及异物反应的清除、容易漏过肛门括约肌。还可见误吸导致的肺炎，一般建议「重」的矿物油不宜睡前用，「轻」者不宜口服。l孕产妇若渗透性缓泻药无效，可考虑短期用多库酯钠，但其效果可能有限。l粪便嵌塞或严重排出阻滞性便秘患者可采用开塞露灌肠或经肛门使用甘油栓。l孕妇禁用开塞露，孕产妇慎用矿物油。6.促进胃肠动力药作用于肠神经末梢，作用于胃肠道平滑肌，增加肠道动力和推进运动。临床应用：适用于慢传输型便秘、便秘型IBS。普芦卡必利：高选择5-HT4受体激动剂，具有增强胃肠道蠕动反射和推进作用，对慢性便秘有效。莫沙必利：5-HT4受体激动剂协调上消化道运动。当饮食调节和应用渗透性缓泻剂和刺激性缓泻剂无效时，可考虑应用新药。国外上市的促进肠道分泌新药，芦比前列酮（肠道2型氯离子通道激动剂，刺激肠道分泌）、利那洛肽（强效鸟苷酸环化酶激动剂）等。7.益生菌与合生元补充生理性菌群，营造微生态缓解，强化发酵，以使得肠道内酸性提高，调节肠道正常蠕动，改变便便性状，有利排出。对缓解便秘和腹胀有一定作用。常用制剂：双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌、粪球菌、地衣芽孢杆菌、枯草芽孢杆菌等。益生元如前文所指的纤维素补充剂、乳果糖、低聚果糖、菊粉等，可促进肠道中原生菌及补充制剂中益生菌生长的作用。使用含有益生菌和益生元的复合制剂合生元，效果至少不输于益生菌制剂治疗。参考文献：1.（美）布鲁顿.古德曼-吉尔曼治疗学的药理学基础（第12版）。北京：人民卫生出版社，20152.MIMS消化系统疾病用药指南20163.李省吾.药源性便秘[J].浙江临床医学,2009,11(11):1121-1122.4.邵万金(译).美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南[J].中华胃肠外科杂志.2016,19(12):1436-1441.5.Hai-ning LIU,Yu-zhuo C,Hao WU,et al.肠道菌群与功能性便秘的研究进展[J].复旦学报(医学版),2015,42(04):564.