刘仲奇医生的科普号

——空巢老人罹喉癌痛失全喉 精湛医术助鳏夫重获发音 老郭是我院耳鼻咽喉科的一位特殊病人，其年龄63岁，家中独身一人，配偶早丧，膝下无子，且本人文化水平不高，识字有限，因为长期的大量吸烟，不幸罹患喉癌，被确诊为喉鳞状细胞癌晚期，肿瘤长满了声门区的右侧声带，向上侵犯了声门上的室带，向下到达声门下的气管，向后侵犯了杓状软骨，范围广范, 没有淋巴结转移及全身的转移。刘仲奇主任医师及其医疗团队综合分析患者病情后，认为对于如此广泛的肿瘤，若要完整切除且最大限度的减少以后复发的几率，常规必须行全喉切除术，而全喉切除势必会致使患者丧失发音功能，严重影响这位身边无子女，又无人照料的单身老人的日常生活。一个无依无靠的孤苦老人该怎么去面对以后“无语”的生活？怎么办？为了让患者在全喉切除术后拥有发音功能，提高生活自理能力，刘仲奇主任医师提出了“全喉切除、颈前皮肤气管造瘘、一期发音管重建术”的治疗方案。所谓的“一期发音管重建”便是为老郭量身定制的手术方式，可以重建患者的发音功能。既往医生多尝试术后二期发音管重建，往往成功率不高，且二次手术增加了患者额外的身体创伤和经济负担，为广大患者所难以接受。一期发音管重建，一期发音管重建术近来为耳鼻喉科医师尝试，但技术较复杂，重建手术难度大、手术风险较高，如果不成功将为患者造成二次手术创伤。2010年5月17日上午，刘仲奇主任医师带领咽喉头颈组医生与手术室田梅护士、麻醉科孟秀丽医生等医护人员密切合作，首先将受肿瘤严重侵犯的喉体、第一气管软骨环完整切除，周围正常的血管、神经、肌肉、粘膜尽量保留。然后从食管上切取粘膜瓣，在患者气管、食管之间行发音管重建，最后将患者的气管开口缝合在颈前的皮肤口上，完成颈前气管造瘘术，经过5个小时的努力，手术顺利完成，患者平安的从麻醉中苏醒。手术的完成并不意味着发音重建的成功，因为还需要一个术后恢复到过程。是为了防止术后粘连、闭合，发音管内置有扩张管。发音管连接气管、食管，若手术技术处理不到位，有可能导致吃饭时食物经过发音管漏入气管，导致呛咳、肺炎。2010年5月18日对于老郭来说是一个终生难忘的日子，因为那一天，扩张管被取出后，老郭用手指堵住气管在颈前的开口，用力出气，气流从肺脏，经过气管、发音管、食管进入咽腔，咽腔粘膜振动，便发出了“啊”的一声。当亲耳听到自己发出的声音后，老郭心情激动，热泪盈眶，向着刘仲奇主任医师，说出了术后10天来的第一句话：“谢—谢—”。又经过4天的适应、练习，老郭由刚开始的一次说出2-3个字，可以说到12-13个字了，而且说出的话响亮清晰。看到老郭在病房里随意的用语言跟别人打招呼，医生、护士既是惊讶又是高兴。我们知道，癌症是人类的一大顽疾。喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一， 是仅次于肺癌的呼吸道第二大高发癌， 近10年来喉癌发病率有逐渐增高的趋势，年发病率为 4 .4／1 0万， 其发病率在中国约占全身恶性肿瘤的1％ ～2％， 占耳鼻喉科癌症的11％～22％。对于中晚期喉癌患者来说，最安全、效果最佳的治疗办法便是切除整个喉体及肿瘤，即全喉切除术。而喉作为发音器官，是人体的重要组成部分，全喉切除术后将失去说话的功能，严重影响生活质量。患者丧失了语言功能，常常因不能说出自己的想法与需求，影响了日常生活料理能力；不能通过言语表达内心的情感，加重了术后心理的负担；言语交流困难，不能融入周围的人群。100多年来，如何高效的重建发音是人类面临的巨大难题，可喜的是，经过孜孜不倦的努力，医学工作者已经开创了3种主要的重建发音方式：咽食管发音、人工喉、手术重建发音结构。咽食管发音虽然不需额外手术、额外装置就可以发音，但是具有一定难度，需经过专门培训，即使经过长时间的培训、练习，仍有部分患者不能掌握此发音方法，即使可以发音，也有发声响度低、持续时间短，部分患者吐字不清楚，而且必须通过换气才能说出一句较长的话，还有部分患者诉说易产生腹胀、胃灼热等不适感。人工喉需要借助一些电子或机械装置才能发音，但由于价格昂贵、机械音等因素不易为广大患者接受。发音管重建术，通过手术重建结构，术后不需经过特殊训练即能发音，而且声音的音质、音量可达到近似正常人的发音。老郭接受的是一期发音管重建，即在手术切除喉咙及肿瘤之后，随即通过食管粘膜重建发音管，一次手术完成治疗肿瘤与声音恢复两种操作。这是一种科学方便，创伤轻微，花费较低的治疗办法，对这类患者术后重归主流社会、提高生活质量具有重大的意义。如何重建全喉切除患者的发音功能是耳鼻咽喉头颈外科医生面临的一项严重挑战。既往医生多尝试术后二期发音管重建，但由于手术技术及理论经验的缺乏，往往成功率不高，发音失败；且二期手术增加了患者额外的身体创伤和经济负担，为广大患者所难以接受。近来，随着技术经验的积累和不懈的探索，耳鼻喉科医师开始尝试一期发音管尝试，一期发音管重建术一次手术完成治疗肿瘤与声音恢复两种操作，创伤轻微，花费较低。北医三院耳鼻咽喉头颈外科刘仲奇主任医师主倡全喉切除术后一期发音管重建术，利用下咽、食道粘膜采用纯熟的手术技巧一期行发音管重建，既方便了手术操作，又减轻了患者再次手术的痛苦和额外的经济负担，术后效果出色。此时，我们乐见北医三院耳鼻咽喉头颈外科，在喉癌患者全喉切除术后发音重建领域，继续知难而进，勇当先锋，引领医学学术之进步，播撒天下患者之福音！

患者为42岁男性，4年前出现声音嘶哑，逐渐加重，于4月前开始出现憋气，由于惧怕喉裂开手术，迟迟不肯就医。来我院就诊前已不能平卧，有明显吸气性呼吸困难，轻微活动即喘憋明显，患者备受煎熬，严重影响生活，已丧失劳动能力。当得知我院耳鼻咽喉头颈外科可以采用激光喉显微外科手术微创治疗喉内良恶性肿瘤后，慕名来到我院。门诊纤维喉镜下见喉前庭有巨大肿物，已完全覆盖声门，双侧声带、室带不能窥及，由于肿物过大，位于“咽喉要道”，随时可能因肿物脱垂导致窒息，危及患者生命。我院耳鼻咽喉头颈外科立即将病人收入病房，刘仲奇副主任医师检查病人后认为肿物虽然表面光滑，但体积巨大，性质未定，术前无法准确判定来源，为避免剧烈出血导致窒息，术前亦无法行病理检查，目前已出现喉梗阻症状，随时都有发生窒息的可能，必须尽快采用手术的方式切除肿物，解除喉梗阻。传统的手术方法需先行气管切开，再切开颈部皮肤及软组织、裂开喉软骨然后才能暴露并切除喉内肿物，手术创伤大，失血多，住院时间长，诊疗费用昂贵，术后可能遗留永久性声音嘶哑。如果能采用激光喉显微外科技术切除肿物，不仅能避免患者颈部皮肤及喉软骨切口，获得手术创伤小、术中出血少、术后恢复快的微创治疗效果，还能有效缩短住院时间，减少住院费用。但该患者喉入口几乎完全被肿物占据，成功的手术麻醉插管和精准的手术操作即成为手术成功的关键。在马芙蓉主任主持下，与麻醉科一起对患者进行了术前讨论，确定了在气管插管全麻下由刘仲奇副主任医师以激光喉显微外科手术切除喉内肿物的治疗方式，并制定了紧急气管切开等多种应急措施。在完善了各项术前检查后， 3月23日对患者施行手术治疗。由于肿物过于巨大，无法暴露声门，加之喉梗阻严重，患者不能仰卧，难以常规插管。麻醉诱导后，孟秀丽医师凭借多年的插管经验，取非常规的侧卧位钢丝引导下气管插管法成功经喉后连合插入了麻醉插管，保障了患者的呼吸通道，避免了气管切开，为手术的顺利进行奠定了基础。当给患者置入支撑喉镜后，见肿物占据了喉镜整个视野，无法暴露肿物的基底部，难以采用常规激光技术切除肿物，只能首先用激光、电凝交替将肿物减容，在缩小肿物体积的同时避免了大出血的风险，通过不断的调整支撑喉镜，逐步的暴露出肿物基底部，见基底部较宽，占据左侧声带全长、前连合以及右侧声带的前大部，用激光逐步将肿物从声带上切除，在切除肿物的同时尽量保存了正常的声韧带及喉内其他结构，为术后患者发音功能的完全恢复提供了保证。当麻醉苏醒后，患者的喉梗阻症状即已完全解除，呼吸顺畅。手术后8小时即可下床自由活动，一日后出院，出院时患者行动如常，声音嘶哑在恢复中。该手术的成功，充分体现了激光喉显微外科手术治疗的优越性：创伤小——没有颈部皮肤软组织切口、没有喉软骨损伤。失血少——整个手术失血量仅有数毫升。肿瘤组织切除彻底——显微镜下操作更加精准，保证了瘤组织的完整切除。功能恢复好——避免了喉软骨损伤，最大限度的保存了声带及喉内各结构的完整性。住院时间短，经济——术后一天患者即可出院，节约了宝贵的医疗资源，减轻了患者负担。美容——颈部没有手术疤痕。因此，对大多数咽喉部良恶性肿瘤等占位性病变而言，激光喉显微外科手术是一种微创、可靠、高效、经济、美容的手术，是一种值得推荐的治疗方式。

近日，我院耳鼻咽喉－头颈外科收治了一位来自河南的病人，患者为70岁老年女性，头晕1月余，伴有头部紧缩感，右侧半边肢体麻木，头部磁共振检查中发现右侧咽旁间隙有一个巨大的肿瘤，病人经多方打听后来到我院。众所周知，咽旁间隙至侧颅底集中了大量重要的血管和神经，因解剖复杂、术野深狭不易暴露，一向是头颈部手术的难点。邻近的后组颅神经具有重要生理功能，一旦损伤将对病人的生活质量带来严重的影响。另一方面，由于病人有寰枢椎半脱位，麻醉插管风险大，加之肿瘤体积大，而且位于危险区域，手术风险很大。耳鼻咽喉－头颈外科全体医师在马芙蓉主任主持下对患者病情进行认真讨论，充分考虑到可能出现的风险和意外情况，做好预防和应急处置的准备，并制定了完整的手术方案。 8月24日，刘仲奇副主任医师主刀为病人实施了颈外径路巨大咽旁间隙肿瘤切除术。经过2个多小时的手术，成功为病人一次性完整切除了巨大肿瘤，术中未出现大出血、咽侧壁撕裂等极易发生的并发症。术后病理证实为“神经鞘膜瘤”。 现在病人已康复出院。 这例手术的成功，标志着耳鼻喉科处理疑难病例的技术水平上了一个新台阶。

我院耳鼻咽喉头颈外科在鼻内镜下成功为一名青年患者切除了侵犯颅内的巨大鼻咽纤维血管瘤，手术效果良好，近日即可痊愈出院。 患者为30岁的男性病人，主因反复左鼻大出血半年，再次出血1周，发现鼻腔肿物后于3月14日以鼻咽部肿物急诊收入院，初步诊断为“鼻咽纤维血管瘤”，鼻窦CT及MRI发现鼻咽部肿物大小约3.6*5.3*3厘米，向后上方破坏颅底骨质，侵犯蝶窦、筛窦，进入海绵窦，并包绕颈内动脉颅内段，向外侵入翼腭窝。 这样大范围的侵及颅内的鼻咽纤维血管瘤在临床中并不常见。鼻咽纤维血管瘤是一种富含血管的良性肿瘤，多发于青少年男性，经常导致致命大出血。最佳治疗方法为手术切除，传统的手术方法如经鼻侧切开或经颅面联合径路切除肿物，创伤较大，出血较多，面部会遗留较大疤痕。经鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术具有微创、面部不留瘢痕等优点，但由于鼻内镜下操作空间较小，术中不容易止血。由于患者为青年男性，未婚，家人对其外形要求较高。该患者鼻咽纤维血管瘤血供丰富，瘤体巨大，已侵入颅内，破坏并包绕了颅内外一些重要结构，术中可能出现致命大出血。就是采用切开鼻部或面部进行开放手术，估计患者的术中出血量也至少在1500-2000毫升。加之病变与双侧视神经关系密切，术中有损伤视神经的危险。 我院耳鼻咽喉头颈外科及医院各级领导对该病例非常重视，在医务处和耳鼻喉科的组织下，经过多次科内查房及全院会诊，在放射科、神经外科、介入血管外科、眼科、麻醉科等相关科室通力协作下，制定了缜密的手术方案，并确定由耳鼻咽喉头颈外科刘仲奇副主任医师主刀、朱丽副主任医师参与、医疗副主任王丽上台把关，神经外科等相关学科人员组成手术小组。为了有效控制术中出血，手术前一天即3月31日，首先由介入血管外科行双侧上颌动脉栓塞，4月1日，手术组齐心协力，经过3个多小时紧张的手术，顺利将肿瘤组织完整切除，术中出血量仅约1000毫升。术后病人恢复较好，鼻腔未再出血，也没有出现任何并发症。

来自河南农村的中年妇女何**，在我院耳鼻喉科成功切除头颅深处巨大肿瘤。 52岁的何**10个月前出现双侧鼻堵，并渐进性加重，在当地医院Cr检查发现巨大鼻窦鼻腔肿瘤。到我院入院后检查发现，其鼻颅底生长着一个巨大肿瘤，大小约8*8*4cm，病变向双侧翼腭窝、左颞下窝及蝶窦内生长，破坏鼻中隔中后部、鞍底及斜坡骨质，鞍内结构向上方移位，鼻道阻塞，双侧眶内壁及眶尖结构受压。经神经外科、眼科会诊后，发现患者右眼视野一半受损。因病变位于鼻颅底，肿瘤巨大，国内罕见，手术风险极大，术中有可能出现大出血、脑脊液漏及视神经受损。耳鼻喉科对此非常重视，在马芙蓉主任、李学佩教授的主持下，专门进行了两次全科查房及讨论。并在医务处参与下多次与患者及家属沟通，为手术进行了充分准备。10月29日刘仲奇副主任医师牵头的医疗小组为患者进行了鼻侧切开、鼻颅底巨大肿瘤切除术，手术时间长达5个多小时，在内窥镜辅助下，彻底切除了肿瘤，避免了视神经的损伤，也没出现脑脊液漏，但由于肿瘤血供丰富，出血较多，术中输血达一千八百毫升。在耳鼻喉科、麻醉科、手术室的密切配合下，患者手术顺利，平安返回病房，后又顺利地度过了围手术期，现已基本康复，近日即将出院。术后病理显示是罕见的混合瘤伴腺样囊性癌。 这一高风险手术的完成，标志着耳鼻喉科在颅底解剖及微创手术入路的研究上了一个新台阶，为今后类似病例诊治积累了宝贵经验。

北京大学第三医院耳鼻喉科刘仲奇：先别担心，注意观察孩子对声源有无反应，特别是当他背对声源时，如有，则问题不大，如没有，应详细检查。新生儿听力筛查有一定的假阳性率。

患者： 小女于昨天诊断为右耳低频区神经性耳聋，我想知道是否会导致耳聋，发病原因又是什么，大夫当时说，不影响语言发展，我不是很明白，想请教龚大夫，希望得到您的帮助，万分感谢！北京大学第三医院耳鼻喉科刘仲奇：造成耳聋的原因、耳聋持续时间是治疗有无效果的重要原因，一般来说，感音神经性耳聋病程超过一月，药物治疗效果就不甚有效了，不过有必要定期查听力，排除听力缓慢进行性下降