怀化市肿瘤医院科普号

关于易瑞沙的疑问解答 1．问：哪些肺癌病人适宜用易瑞沙治疗？ 答：易瑞沙主要用于治疗既往接受过或不适合接受化疗和放疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。 2．问：在什么条件下易瑞沙对肺癌的治疗效果好？ 答：目前临床研究结果表明，易瑞沙对东方人种（亚洲人为主）、女性、非吸烟者、肺泡细胞癌或腺癌患者的疗效较高。 但起主要因素的并不是（东方人种（亚洲人为主）、女性、非吸烟者），而是肺癌的类型和患者本人的体质特征。 3．问：易瑞沙对腺癌的疗效高，那么患肺鳞癌或其它非小细胞肺癌的病人服用易瑞沙有效吗？ 答：易瑞沙对肺鳞癌的疗效较腺癌和肺泡癌的低。但根据病人实际情况选用易瑞沙治疗后，仍有部分肺鳞癌和其它非小细胞肺癌的病人在服用易瑞沙后可观察到明显疗效。 4. 问: 去年底在美国一项关于易瑞沙国际多中心临床试验（ISEL）的初步分析结果显示：易瑞沙不能延长肺癌患者生存期，但为什么易瑞沙在中国仍能正式上市？ 答：根据阿斯利康方面提供的资料，这项临床试验结果表明的是不能延长总体病人的寿命，但这项试验同时也发现，易瑞沙对参加试验的东方人种的生存期延长了8个月以上或是更长，目前最长的患者已生存了5年之久，并且身体依然很好。在东方人群中的整体生存和缓解率要明显优于西方人种。该结果再次证实了以往的临床研究结果提示易瑞沙治疗有效率在东方人种的病人中独具优势。在中国进行的临床试验中，易瑞沙治疗晚期非小细胞肺癌有效率达到50％－80％以上，临床受益率达到80％以上。这些试验结果为易瑞沙在中国的上市批准提供了临床支持数据。 5．问：什么情况下选择易瑞沙治疗，什么情况下选择化疗？ 答：这是经常令病人困惑的一个问题。目前研究结果表明两者同时使用与单药治疗的有效率无明显差别，故不主张同时联用。易瑞沙现被批准是二线治疗肺癌，主要用于化疗失败后的晚期肺癌，在某些坚决不接受化疗或是对化疗有禁忌的病人也可作为一线用药。但总的主张先考虑化疗，再考虑易瑞沙治疗。易瑞沙治疗失败后，若病人既往未经化疗且身体状况允可，仍可考虑行全身化疗。我们治疗过坚决不行化疗的病人在服用易瑞沙后肿瘤缩小达到部分缓解或完全消退（完全缓解），但易瑞沙治疗1年后出现耐药，肿瘤进展，再次动员病人行全身化疗后仍明显的有效。 6. 问：易瑞沙何时起效，何时停用？ 答：一般在口服1至2周左右就开始见效，因此服用1个月后可初步评价疗效，若有效，应长期继续服用，直至出现肿瘤进展的情况再考虑停用或调整。 7. 问：易瑞沙治疗有效后经济困难能减少用量吗？ 答：治疗有效后减量或停用应非常慎重。我们治疗1例在易瑞沙治疗后达到肿瘤完全消退的病人，因经济原因停药后，肿瘤再次复发，重新启用易瑞沙治疗肿瘤再次完全消退。但也有停用后再重新服用无效的病例。 8. 问：易瑞沙的副作用是什么，能够在家服药吗？ 答：易瑞沙最常见的副作用是腹泻和皮疹，其它有肝功能受损、恶心、呕吐等，但大多数程度轻微，经对症处理后能缓解。另外，在极少数病人中出现间质性肺炎，需要立即住院治疗。建议患者在服药初期在肿瘤专科住院观察，待病情稳定后可返家服药，但仍应定期到医院随诊。 9. 问：易瑞沙引起的间质性肺炎可怕吗？ 答：全球因易瑞沙所致的间质性肺炎平均发病率约1%，在中国发病率更低些，只有0.5%。致死病例在日本偶有发生，在我国迄今尚未见报道。我们主张在个别已有肺纤维化、接受过大面积放疗和肺功能严重受损的病人中应慎用易瑞沙，以防止发生致命性间质性肺炎。但在相当一部分晚期肺癌病人本身合并有肺部其它疾病（肺结核病、肺气肿、支气管哮喘等），肺部易诱发感染，因此不能完全确定所有的间质性肺炎均为易瑞沙所致。 10. 问：肺癌分子靶向治疗的前景？ 答：近年来分子靶向治疗新药的陆续上市改变了传统治疗思路和模式，为晚期肺癌患者及家人带来了新希望。分子靶向药物与传统治疗手段的联合，或是不同的分子靶向药物的联用治疗是未来的发展方向。

咳嗽是一个十分常见的临床症状，内科临床医师几乎每天都会遇到。一部分咳嗽，尤其是急性咳嗽，通过询问病史、体格检查、实验室检查与胸片等相关的检查，可以明确诊断，得到有效的治疗。但有相当一部分咳嗽，尤其是慢性咳嗽，进行了一系列检查就是找不出阳性结果，无法确诊，治疗效果自然也就不理想了。中医治疗咳嗽主要是根据患者的临床症状与体征，并结合气候、环境、饮食与情志的因素，判断其证候类型，给予相应的治疗，只要辨证论治正确，一般都能得到预期的效果。因为中医治疗咳嗽，是根据证候，而不是具体的“病”,并不依赖于设备检查，尤其适合基层医师。一、咳嗽的新进展关于咳嗽的新进展，在我国于2005年11月正式发布第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》中得到了充分地体现。咳嗽分为急性咳嗽（小于3周）、亚急性咳嗽（3周－8周）和慢性咳嗽（大于8周）。病因诊断是咳嗽治疗成功的基础,因此亦是指南的重点和中心。急性咳嗽的病因诊断相对简单,容易获得确诊，而慢性咳嗽常因诊断线索少,加之医生重视不够,临床上经常被误诊漏诊。因此，慢性咳嗽的诊断又成为该指南重中之重。换言之，咳嗽的新进展也集中体现在对慢性咳嗽的认识方面。指南给慢性咳嗽（X胸片无异常者）定义是：以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间大于或等于8周,胸部X线检查无明显异常。此定义包括了临床症状、病程、检查三大要素,缺一不可。如果患者伴有明显的气促、呼吸困难、咳血、发热等症状,或胸部X线检查发现明显的阴影、空洞、容积改变等病变,这些病例均不属于指南界定的慢性咳嗽范畴。指南之所以要重点阐述上述定义的慢性咳嗽的诊治问题,主要是由于下述原因:一是此类咳嗽患者伴随症状少,X线检查无明显异常,诊断线索少,加之医生重视不够,临床上经常被误诊漏诊。二是此类患者有其特殊的病因分布特点。临床大量慢性患者被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”,不少患者病程长达数年,严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清,这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗,或者反复进行各种无意义的检查,造成极大的医疗资源浪费。下面就结合指南简单的谈一下有关慢性咳嗽病因诊断的一些问题以及常见的几种慢性咳嗽。关于慢性咳嗽的病因诊断，主要包括病史的询问与检查的选择两方面。首先谈慢性咳嗽的病史询问：提起咳嗽,很多医生自然与呼吸系统疾病联系起来,而常常忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位,食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布,上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此,在询问病史时,除了呼吸系统外,还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的询问。咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关,如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等,也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道,如乳胶手套、丙烯酸盐等。咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。注意上述病史的询问,有时可直接从这些病史中得到诊断线索。咳嗽的特点对诊断亦有一定的帮助,如咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素。多数慢性咳嗽表现为干咳,如患者有较多痰液应注意有无支气管扩张或慢性支气管炎。如咳嗽以夜间为主,则要高度怀疑咳嗽变异型哮喘（CVA）。饭后咳嗽或咳嗽加重提示胃食管反流性咳嗽(GERC)。再就是慢性咳嗽相关检查的选择：对慢性咳嗽患者,指南建议将X线胸片作为常规检查,一是X线检查的普及和费用较低,二是如发现有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查,以免延误诊断。但临床上很多慢性咳嗽患者已在院外多次行胸片甚至CT检查均未发现异常,如果患者病情无明显变化,则没有必要再进行X线检查。嗜酸细胞性支气管炎(EB)及咳嗽变异型哮喘（CVA）是慢性咳嗽最常见的二个病因,诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法,故肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸部CT等列为二线检查,主要原因是与其在慢性咳嗽中的诊断价值、检查费用或患者依从性有关。鼻后滴流综合征(PNDS)是慢性咳嗽常见病因,但很多患者通过病史询问可以获得初步诊断。纤支镜检查主要用于支气管内膜结核、早期支气管肺癌等少见病因的诊断。高分辨率胸部CT是诊断支气管扩张的最佳方法,但检查费用较高,而且支气管扩张在慢性咳嗽病因中比例很低,故不作为慢性咳嗽的常规检查。食道pH值监测是目前诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）最特异和最敏感的方法。GERC是慢性咳嗽的常见病因。从这个层面来看,应将食道pH值监测列为一线检查。但由于检查费用较高,监测时间长,患者有一定的痛苦,目前开展单位不多,最后还是把其列为二线检查。当然一线检查与二线检查的区分亦不是绝对的,如果从病史中高度怀疑需要二线检查确诊的病因,有条件时可直接进行二线检查。下面接着介绍一下几种常见的慢性咳嗽。鼻后滴流综合征(PNDs)、咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食道返流病（GERC）、慢性支气管炎、药物影响等是引起慢性咳嗽的六大原因，其中前三种病占慢性咳嗽病因的90％。以下再分别介绍之。（1）鼻后滴流综合征(PNDs)：这是一种综合征,而不是某一种特定疾病,诊断需要根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。当鼻和鼻窦的炎症分泌物后流至咽喉部或呼吸道，会因刺激而产生咳嗽。诊断标准为：①发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎病史； ④检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；⑤经针对性治疗咳嗽缓解。对此的治疗首选第一代抗组胺药或减轻黏膜充血剂。（2）咳嗽变异型哮喘（CVA）：是一种特殊类型的哮喘，医学上又称为 “咳嗽型哮喘”，主要表现就是顽固性咳嗽，多发于夜间或凌晨，对刺激性气味敏感，常为刺激性咳嗽，肺部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎，长期使用抗生素而不见缓解，患者生活质量受到严重影响。这种咳嗽有以下4个特征：①咳嗽以夜间或凌晨为主；②有较长时间干咳、痰少；③遇到冷空气或刺激性气味咳嗽加重；④长时间使用抗生素治疗效果不满意。此类患者可通过支气管激发试验或支气管舒张试验得以确诊（或者呼气峰流速（PEF）日间变异率＞20％）。使用吸入激素和支气管扩张剂治疗，咳嗽症状能完全缓解。（3）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)：临床上表现为刺激性干咳或咳少许粘痰,肺通气功能正常,无气道高反应性(AHR)、呼气峰流速(PEF)变异率正常,诱导痰嗜酸粒细胞(Eos)增高（≥⒉5％），糖皮质激素治疗效果良好。本病临床表现缺乏特征性,部分病人表现类似咳嗽变异型哮喘,可发生于任何年龄,但多见于青壮年,体格检查无异常发现。EB是一种独立的疾病,还是哮喘的早期阶段,这些问题还有待进一步明确。EB作为慢性咳嗽的重要病因,这已为国内外研究所证实,研究甚至发现EB是慢性咳嗽的首位病因。（4）胃食管返流病（GERC）：胃食道返流可引起长期咳嗽是许多人不容易想到的。据文献资料记载，由胃食管返流病引起慢性咳嗽占20%左右。这是由于进入食管的返流物刺激食管下段，引起神经返应异常，造成呼吸道痉挛产生咳嗽。食道pH值监测是目前诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）最特异和最敏感的方法。一旦确立诊断，医生就会使用相应药物或抗返流手术治疗，可使咳嗽明显缓解。但食道pH值监测基层医院都没开展，如具有以下指针的可以进行诊断性治疗，如果有效，诊断即可成立。①有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；②常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；③除外CVA、EB、过敏性鼻炎、鼻竇炎等疾病，或按这些疾病治疗无效。（5）慢性支气管炎（ChB）：慢性支气管炎咳嗽的特点是：咳嗽伴大量的痰液咳出，早晨为主，伴有急性感染时痰量增多且呈脓性，颜色变黄。慢性支气管炎常有两年以上的病史，每年咳嗽持续三个月以上。其治疗，首先要戒烟，加强锻炼，增强体质，减少呼吸道感染的发作次数。（6）药物影响：许多药物可以引起咳嗽，例如常用的治疗高血压的药物，即血管紧张素转化酶抑制剂，如开博通、悦宁定、洛丁新等；胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。只要立即停药，咳嗽即可缓解。故提醒患者，使用药物前应仔细阅读说明书，做到心中有数。二、咳嗽的中医证治中医在二千多年以前对咳嗽就有了比较深刻的认识，在《黄帝内经》里有一篇专门讨论咳嗽的论文叫《咳论》。这篇论文对咳嗽的病因病机、临床症状与治疗等方面进行了比较全面的论述。这些认识在历代医家的临床实践中得到了不断地充实，并积累了丰富的临床经验。以下就中医关于咳嗽的病因与证治体会简单介绍如下。（一）病因中医认为咳嗽病症的病位在肺，由于肺失宣降，肺气上逆所致。导致肺气宣降功能失常的原因可以概括为内外两个方面。1、外因：泛指人体外在环境能够引起人体发病的各种因素，但大多情况下是指季节气候因素，中医将其概括为风、寒、暑、湿、燥、火六种致病因素，简称为“六淫”，它们是外感咳嗽的主要病因。故《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”在临床上如何判断外感咳嗽的病因？可以从以下几方面综合考虑。（1）“审症求因”：以病证的临床表现为依据，通过综合分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。值得注意的是，审症求因，其原理是反证法，是由果推因。疾病的症状是致病因素与个人体质共同作用的结果。我们审症的“症”中，不仅包括了致病因素，还包括的体质因素。同一致病环境，由于个体的体质不同，所发生的病症也就不同，中医称这一现象为“从化”。即致病因素进入人体后，随着不同的体质发生了转化。如阳虚质的人感受风寒则为风寒证，阴虚质的人感受风寒则可出现风热证。（2）“循时求因”：根据发病所在的季节气候来探求病因。我们在临床会发现，有相当一部分咳嗽病人，除了咳嗽这一症状外，没用其他的症状体征。这时“审症求因”发挥不了作用，我们可以根据当时的气候特点来考虑病因。运用“循时求因”的方法要注意二点：（1）除咳嗽之外，无证可辨；（2）咳嗽的病程短，或在慢性咳嗽的加重期。（3）“人造环境”不容忽视：由于大棚的出现，就有了反季节的蔬菜；由于空调的应用，也出了反季节的病。冬天过度的取暖，吃火锅，可见风热咳嗽；夏天过度贪凉，食冷物，会发生风寒咳嗽。（4）“六气皆令人咳，风寒为主”：是明代医家张景岳观点，认为咳嗽以风夹寒者居多。现代名医唐步祺也有同样的体会，“六淫咳嗽，虽与时令密切相关，如冬多寒，春多风，夏多热、暑、湿，秋多燥，而亦不可尽拘，尤以伤寒咳嗽，最为普遍，四时均有，固不拘于冬令，仍宜按证求因，审因论治，始为适当。”这里我们应当把握两点，一是诊断外感咳嗽时，先要想到是否为风寒所致；二是治疗外感咳嗽时，不要过早使用寒凉药，恐其闭塞肺气，导致咳嗽迁延难愈。（5）“六淫留恋，亦致久咳不止”：大多书籍把病程的长短作为外感咳嗽与内伤咳嗽的辩证要点。其实，六淫外感，失治误治，邪客肺卫，留恋不去，同样可致久咳不止。这时辨因的关键还是要“审症”。我最近就治疗了这样一病例，反复咳嗽二月余，痰少而粘，久治不愈，伴时汗出恶风，夜间尤甚。诊得脉象为浮大而软。辩证分析为风客肺卫，留恋日久，肺表营卫不和。开始用《伤寒论》的桂枝加厚朴杏子汤，服药一周，症状略有减轻。检讨原因，辩证不错，方药欠当。桂枝汤重在调和营卫，祛风力弱。既然证为风客肺卫，则应以祛风为主，改用唐步祺的加减荆访败毒散（荆芥、防风、杏仁、牛蒡子、桔梗、甘草、半夏、茯苓、木通、竹茹）出入。服两剂，咳嗽汗出明显减轻，再服三剂而痊愈。2、内因：泛指人体内在的致病因素。导致咳嗽的内因大致有脏腑功能失调，病理产物影响，气血阴阳不足三个方面。（1）脏腑功能失调：咳嗽不仅是肺的功能失调，其他脏腑功能失调同样可以导致咳嗽。我国医家在二千多年以前认识到了这一点，《素问·咳论》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”如现在讲的胃食道返流病的咳嗽，就是胃气上逆所致；心因性咳嗽，就与中医的肝郁有关。（2）病理产物影响：脏腑功能失调，如果导致体内物质代谢障碍，气血津液运行受阻，就会形成病理产物，成为新的病因，导致发病。导致咳嗽的病理产物主要是痰饮。痰饮主要是由于体内水湿代谢障碍所致，其中稠厚的称痰，清稀的为饮。痰饮为病广泛，类型众多，本文仅谈痰湿咳嗽与寒饮咳嗽两个类型。（3）气血阴阳不足：脏腑的正常活动，离不开阳气的温煦与阴血的滋润。当体内气血阴阳不足到一定的程度时，就会导致脏腑功能失调。如影响到肺气的宣降，肺气上逆，则咳嗽。需要注意的是，正气的不足，常常会导致某种邪气的易感，表现为虚中夹实的情况。如阳虚易遭寒邪、卫气虚易受风邪等等。以上对咳嗽的病因进行简要的介绍，旨在为咳嗽的证治提供思路。下面就常见咳嗽类型的证治做一介绍。（二）证治中医关于咳嗽的证治有十分丰富的内容，唐步祺用了十六万多字写了一部咳嗽专著－《咳嗽之辨证论治》，所以，这里我谈的仅仅是咳嗽证治的一点点皮毛，当然也是临床比较常用的。介绍几个常见类型的咳嗽。1、伤寒咳嗽证候：咳嗽声重、痰稀白、鼻塞清涕、无汗、口中和，常伴风寒表证，舌淡红、苔薄白润，脉多浮紧。四季均可发病，但多见于冬季。治法：辛温散寒，宣肺止咳。方剂：苏陈九宝汤。药物;麻黄、桂枝、杏仁、甘草、紫苏、陈皮、桑白皮、大腹皮、薄荷。2、伤风咳嗽证候：咳嗽咽痒、或咽喉不利、喷嚏流涕、舌质稍红、脉浮软。四季可见，以春季为多。治法：疏风宣肺，化痰止咳。方剂：荆防败毒散加减。药物：荆芥、防风、桔梗、甘草、牛蒡子、杏仁、半夏、茯苓、木通、竹茹。3、风热咳嗽证候：咳嗽不爽、痰稠或黄、咯吐不畅、兼风热表证，咽红赤、舌尖边红赤苔薄黄、脉可浮数。多见于春夏季，其他季节也可见到。治法：疏风清热，宣肺止咳。方剂：桑菊饮加减。药物：桑叶、菊花、桔梗、生甘草、连翘、杏仁、薄荷、知母、浙贝。4、伤暑咳嗽证候：咳嗽不畅、痰粘不爽、汗多、心烦、纳呆食少、尿黄，大便溏粘、口渴欲饮、舌红苔厚腻。见于夏季。治法：清热透暑，宣肺化湿。方剂：雷氏清宣金脏法。药物：炒牛蒡子、浙贝、枇杷叶（去毛）、马兜铃、瓜蒌壳、桔梗、桑叶、杏仁、滑石、生甘草。5、湿热咳嗽证候：咳嗽不畅、头重体痛、胸膈痞满、口淡或腻、面黄不渴、小便不利，舌谈红、苔白腻，脉弦细而濡。多见于长夏。治法：开宣肺气，清热利湿。方剂：三仁汤。药物：杏仁、白蔻、薏苡仁、厚朴、通草、滑石、竹叶、半夏。6、燥热咳嗽证候：咳嗽少痰、鼻燥咽干、口干不多饮水、唇干舌红少津、大便干结。多见于秋季。治法：清燥润肺止咳。方剂：桑杏汤。药物：桑叶、杏仁、尖贝、南沙参、北沙参、炒山栀、梨皮、桔梗、生甘草。7、痰热咳嗽证候：多见于风热、伤风、燥热和暑热咳嗽几天以后，以咳嗽、黄痰量多、舌红苔黄腻、脉滑数为主。治法：清肺化痰止咳。方剂：清金化痰汤。药物：桑白皮、前胡、款冬花、黄芩、栀子、鱼腥草、桔梗、浙贝、橘红、麦冬、甘草。8、寒湿咳嗽证候：咳嗽声浊、痰白量多、恶寒无汗、恶心呕吐、纳差食少、舌苔白腻、脉滑。治法：宣肺散寒，燥湿化痰。方剂：杏苏散。药物：杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、白前、枳壳、桔梗、生姜、炙甘草、茯苓、大枣。9、风痰哮咳证候：发作性阵咳，以晚上为多，咳吐白色泡沫痰，舌谈红、苔滑润，脉弦滑。治法：驱风化痰，解痉止咳。方剂：射干麻黄汤。药物：射干、麻黄、紫苑、款冬花、生姜、细辛、法半夏、五味子、大枣。10、卫虚风袭咳嗽证候：咳嗽反复发作、汗多恶风、喷嚏清涕、面白舌谈、脉虚。治法：益卫祛风，宣肺止咳。方剂：桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散。药物：桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、厚朴、杏仁、黄芪、白术、防风。11、阴虚咳嗽证候：咳嗽少痰、口干咽燥、舌红少苔、脉细数。治法：养阴润肺止咳。方剂：沙参麦冬汤。药物：沙参、麦冬、花粉、玉竹、扁豆、甘草、桑叶、贝母、杏仁。12、妊娠咳嗽证候：妇女孕后咳嗽，舌红苔少，脉细滑。治法：养阴宁冲，润肺止咳。方剂：百合固金汤。药物：百合、生地、麦冬、玄参、贝母、桔梗、杏仁、白芍、甘草。以上简单介绍了一些临床常见的咳嗽类型。对于咳嗽的治疗，除了药物之外，还要注意饮食清淡，禁忌辛辣、煎炒、寒凉等食物；避免着凉受寒等。

在乳腺癌的治疗历程中，内分泌治疗一直是重要的治疗手段之一，尤其对于雌激素受体（ER）阳性的乳腺癌患者。他莫昔芬（Tamoxifen）和托瑞米芬（Toremifene）作为选择性雌激素受体调节剂（SERMs）的杰出代表，在乳腺癌的治疗中发挥了不可磨灭的作用。今天，让我们一同走进这两款药物的世界，探寻它们的异同点以及在临床应用中的独特魅力。一、药物出现时间：从先驱到后起之秀他莫昔芬是乳腺癌内分泌治疗的先驱药物，自1978年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准以来，已经走过了40余年的光辉历程。在这段时间里，它成为了全球范围内应用最为广泛的乳腺癌内分泌治疗药物之一，无论患者是否绝经，都能在它的帮助下降低乳腺癌的复发风险，改善生存预后。托瑞米芬则是后来居上的后起之秀，作为他莫昔芬的衍生物，它在结构上进行了优化，于1997年获批上市。这种优化使得托瑞米芬在保留他莫昔芬抗肿瘤活性的同时，减少了对子宫内膜的不良影响，为患者带来了更多的选择和希望。二、药物结构：细微差异带来不同特性他莫昔芬的化学结构决定了它是一种第一代SERM，其分子结构中含有一个乙烷基，这使得它在与雌激素受体结合时具有一定的特点。而托瑞米芬则是在他莫昔芬的基础上进行了改进，用一个氯原子取代了乙烷基上的一个氢原子，成为第二代SERM。这一细微的结构变化，不仅提高了药物的稳定性，还减少了药物与DNA形成加合物的可能性，从而在一定程度上降低了不良反应的发生率。三、药理作用：相似的抗肿瘤机制，不同的组织效应他莫昔芬和托瑞米芬都通过与雌激素受体竞争性结合，发挥抗雌激素作用，阻止雌激素对乳腺癌细胞的刺激，从而抑制肿瘤的生长。然而，在不同组织中，它们的表现却有所不同。他莫昔芬在乳腺组织中表现出强大的抗雌激素作用，但在子宫组织中却有一定的雌激素激动作用，这可能导致子宫内膜增厚、子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌的风险增加。而托瑞米芬则在保留抗雌激素作用的同时，减少了对子宫内膜的刺激，降低了上述不良反应的发生概率。四、不良反应：耐受性与安全性的考量（一）他莫昔芬的不良反应1.潮热和出汗：这是最常见的副作用，很多患者在服用他莫昔芬期间会出现程度不一的潮热和出汗现象，影响生活质量。2.肝脏问题：长期服用可能导致肝功能指标升高，甚至引发脂肪肝，因此需要定期监测肝功能。3.生殖系统问题：包括月经异常、子宫内膜增厚、子宫内膜癌风险增加等，尤其是长期用药、绝经后状态及阴道不规则出血的患者，需特别关注。4.血栓风险：会增加静脉血栓的发生几率，手术或骨折等可能诱发静脉血栓的情况时，可能需要暂停使用。5.白内障：轻度增加白内障发病风险，建议每年进行眼科检查。（二）托瑞米芬的不良反应1.潮热、多汗：与他莫昔芬类似，潮热和多汗也是托瑞米芬常见的不良反应。2.子宫出血、白带：部分患者可能出现子宫出血或白带增多的情况，但总体发生率低于他莫昔芬。3.疲劳、恶心：一些患者在服药期间会感到疲劳或出现恶心的症状。4.皮疹、瘙痒：皮肤方面的不良反应如皮疹、瘙痒等也有报道。5.头晕、抑郁：神经系统症状如头晕、抑郁等相对较少见。6.血栓栓塞事件：如深静脉栓塞和肺栓塞，虽然发生率较低，但仍需警惕。7.肝功能损害：肝功能损害者需谨慎使用，定期监测肝功能指标。五、特别关注的注意事项（一）他莫昔芬的注意事项1.妇科检查：定期进行妇科检查，尤其是有阴道不规则出血症状的患者，建议每6～12个月进行一次妇科检查，以了解子宫内膜厚度等情况。2.肝功能监测：长期使用需注意肝功能监测，避免与其他可能影响肝功能的药物同时使用。3.血栓风险防范：手术或骨折等可能诱发静脉血栓的情况时，可能需要暂停使用，并采取相应的预防血栓措施。4.眼科检查：每年进行眼科检查，以早期发现白内障等眼部问题。5.药物相互作用：避免与CYP3A4诱导剂（如利福平、卡马西平、苯妥因、苯巴比妥等）和CYP3A4强抑制剂（如克拉霉素、酮康唑等）以及CYP2D6抑制剂（如帕罗西汀、氟西汀等）同时使用，以免影响药效或增加不良反应风险。（二）托瑞米芬的注意事项1.过敏反应：禁用于已知对他莫昔芬及药片中任何一种辅料过敏者。2.心脏问题：禁用于先天性或后天获得有证明的QT间期延长者、电解质紊乱（特别是顽固性低血钾症）、临床相关的心动过缓、临床相关的伴左室射血分数降低的心力衰竭、既往有心律失常症状者。3.妇科检查：治疗前进行妇科检查，严谨检查是否已预先患有子宫内膜异常，并定期进行妇科检查，监测子宫内膜情况。4.血栓病史：既往有血栓性疾病历史的患者一般不接受托瑞米芬治疗。5.药物相互作用：与他莫昔芬类似，也需注意避免与可能影响药物代谢和疗效的其他药物同时使用。六、临床应用中的选择与展望他莫昔芬和托瑞米芬在乳腺癌的治疗中各有优势和适用场景。他莫昔芬凭借其丰富的临床应用经验和广泛的适应证，成为了绝经前乳腺癌患者内分泌治疗的一线选择，尤其在早期乳腺癌的辅助治疗中发挥着重要作用。而托瑞米芬则因其相对较低的子宫内膜不良反应发生率和优化的药物结构，在一些特殊情况下，如绝经后患者、有子宫内膜问题的患者或对他莫昔芬不耐受的患者中，展现出了独特的价值。随着医学科技的不断进步和对乳腺癌生物学行为的深入理解，内分泌治疗领域也在持续发展。新型内分泌治疗药物不断涌现，治疗策略日益精细化和个性化。然而，他莫昔芬和托瑞米芬作为内分泌治疗领域的基石药物，依然在为无数乳腺癌患者带来希望和生机。未来，我们期待更多的研究成果能够进一步优化这两款药物的临床应用，为乳腺癌患者提供更加精准、高效和安全的治疗方案。主要参考文献[1]中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2023年）[2]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）乳腺癌诊治指南与共识（2023年）[3]美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌内分泌治疗指南（2023年）[4]《乳腺癌内分泌治疗药物大全》，百度百科，2023-09-08[5]《乳腺癌他莫昔芬和托瑞米芬不良反应和注意事项》，好大夫在线，2024-05-05免责申明：本文内容仅供参考，不构成医疗建议。读者在面对自身健康问题时，应咨询医生或其他专业医疗人员，遵循其指导进行医疗决策。本文所提供的医学信息可能存在遗漏或不完整之处，不对因信息的遗漏导致的任何损失或损害承担责任。

一、起源：偶然发现开启化疗之门乳腺癌化疗的起源可追溯至上世纪中叶，当时科学家在研究中意外发现某些化学物质对癌细胞有抑制作用。1940年代，美国耶鲁大学的医生们发现氮芥能缩小淋巴瘤患者的肿瘤，这一发现为乳腺癌化疗奠定了基础。1950年代，甲氨蝶呤等药物开始用于乳腺癌治疗，开启了乳腺癌化疗的先河。这些早期尝试虽然效果有限，但为后续研究提供了宝贵经验。 二、发展：药物创新拓展治疗选择20世纪50至70年代，乳腺癌化疗药物研发取得显著进展。1960年代，环磷酰胺、5-氟尿嘧啶等药物相继问世，丰富了化疗药物种类。这些药物通过不同机制杀死癌细胞，为联合化疗方案的开发提供了可能。同时，医生们开始探索不同药物组合，以提高治疗效果，为乳腺癌化疗的进一步发展奠定了基础。 三、兴起：联合化疗引领治疗变革20世纪70至80年代，联合化疗成为乳腺癌治疗的主流。1970年代，CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）在临床应用中显著提高了乳腺癌患者的生存率，成为早期乳腺癌辅助化疗的重要选择。1980年代，阿霉素（多柔比星）和表柔比星等蒽环类药物的出现，进一步提升了化疗效果。含蒽环类药物的联合方案（如AC方案）在晚期乳腺癌治疗中表现出色，改善了患者预后，推动乳腺癌化疗进入黄金时代。 四、优化：剂量密集与序贯化疗20世纪90年代至21世纪初，乳腺癌化疗在联合化疗基础上不断优化。1990年代，研究表明剂量密集化疗（如每2周一次的AC方案）能提高疗效，减少肿瘤细胞修复和耐药产生。同时，序贯化疗（先使用蒽环类药物，再序贯使用紫杉类药物）也被证明更有效。紫杉醇和多西他赛等紫杉类药物的出现，为乳腺癌化疗增添了新力量，显著提高了晚期乳腺癌患者生存率。 五、弱化：精准治疗时代来临近年来，随着精准医学的发展，乳腺癌治疗逐渐从传统化疗向靶向治疗、免疫治疗等精准治疗转变。2000年后，靶向药物如曲妥珠单抗（针对HER2阳性乳腺癌）和内分泌治疗药物（如芳香化酶抑制剂）的应用，使部分患者免于化疗或减少化疗剂量。免疫治疗药物（如PD-1/PD-L1抑制剂）也在特定乳腺癌亚型中展现潜力。多基因检测技术（如21基因检测）可评估早期乳腺癌复发风险，精准筛选出无需化疗的患者群体，减少不必要的化疗副作用。 六、未来展望未来，乳腺癌治疗将更加精准化、个性化。随着基因编辑技术和免疫治疗的不断进步，有望为患者提供更有效、低毒的治疗方案。同时，人工智能和大数据分析将助力治疗决策，根据患者个体特征制定最佳方案。尽管化疗在乳腺癌治疗中的地位有所下降，但在某些情况下仍有重要作用。相信在不久的将来，我们能彻底征服乳腺癌，让患者享受健康生活。 七、参考文献[1]EarlyBreastCancerTrialists'CollaborativeGroup(EBCTCG).Effectsofchemotherapyandhormonaltherapyforearlybreastcanceronrecurrenceand15-yearsurvival:anoverviewoftherandomisedtrials.Lancet.2005;365(9472):1687-1717.[2]GianniL,EiermannW,SemiglazovV,etal.Efficacyofadjuvantchemotherapyforbreastcancerinrelationtoher-2status.JClinOncol.2005;23(33):8303-8311.[3]BonadonnaG,ValagussaP.Dose-responseeffectofadjuvantchemotherapyinbreastcancer.NEnglJMed.1997;336(12):800-806.[4]SwainSM,BaselgaJ.Stateoftheart:treatmentofmetastaticbreastcancer.JClinOncol.2005;23(5):1063-1076.[5]WinerEP,CareyLA,DeMicheleA,etal.AmericanSocietyofClinicalOncology2008updateontheuseofchemotherapyandothertreatmentsforbreastcancer.JClinOncol.2008;26(18):3045-3049.[6]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:BreastCancer.Version2.2021.[7]EarlyBreastCancerTrialists'CollaborativeGroup(EBCTCG).Aromataseinhibitorsversustamoxifeninearlybreastcancer:patient-levelmeta-analysisoftherandomisedtrials.Lancet.2015;386(10001):1341-1352.[8]CareyLA,DeMicheleA,RugoH,etal.T-cellimmunityandimmunotherapyofbreastcancer.JClinOncol.2015;33(27):2939-2947.[9]SestakI,DowsettM,SmithIE,etal.Long-termoutcomesforpatientsreceivinganastrozoleversustamoxifen:10-yearanalysisoftheATACtrial.JClinOncol.2016;34(4):294-302.[10]LoiblS,GianniL.neoadjuvanttherapyforbreastcancer:currentstatusandfuturedirections.CancerTreatRev.2017;56:1-12. 免责申明：本文内容仅供参考，不构成医疗建议。读者在面对自身健康问题时，应咨询医生或其他专业医疗人员，遵循其指导进行医疗决策。本文所提供的医学信息可能存在遗漏或不完整之处，不对因信息的遗漏导致的任何损失或损害承担责任。

一、避免的食物1.高脂肪食物种类：动物脂肪，如猪油、牛油、羊油等；油炸食品，如油条、炸鸡、薯条等；奶油制品，如奶油蛋糕、冰淇淋等。原因：高脂肪饮食会导致肥胖，而肥胖是乳腺癌复发和死亡的重要危险因素。研究表明，脂肪摄入过多会增加体内雌激素水平，从而刺激乳腺癌细胞的生长。此外，高脂肪饮食还可能影响免疫系统，降低机体对癌细胞的抵抗力。2.高糖食物种类：糖果、巧克力、甜饮料、甜点等。原因：高糖食物会导致血糖快速升高，进而刺激胰岛素分泌。高胰岛素水平可能会促进癌细胞的增殖和存活。此外，高糖饮食还可能导致肥胖，间接增加乳腺癌复发的风险。3.高盐食物种类：咸菜、腌肉、咸鱼、咸蛋等。原因：高盐饮食可能会导致水钠潴留，加重乳房胀痛和不适感。此外，高盐饮食还可能影响免疫功能，增加感染和炎症的风险，不利于乳腺癌患者的康复。4.加工肉类种类：香肠、火腿、培根、腊肉等。原因：加工肉类通常含有亚硝酸盐等致癌物质，长期食用可能会增加癌症复发的风险。此外，加工肉类往往含有较高的脂肪和盐分，也不利于乳腺癌患者的健康。5.酒精种类：白酒、啤酒、葡萄酒等。原因：酒精是乳腺癌的明确致癌因素。研究表明，每天饮酒10克以上，乳腺癌复发风险显著增加。酒精可能通过增加体内雌激素水平、促进癌细胞增殖和抑制免疫系统等机制，影响乳腺癌患者的预后。6.含有性激素的食物种类：蜂王浆、牛羊猪等动物的生殖器、鱼籽等。原因：潜在的性激素可能会刺激癌细胞生长。 二、避免的水果1.高糖水果种类：香蕉、荔枝、龙眼、榴莲等。原因：高糖水果会导致血糖快速升高，进而刺激胰岛素分泌，可能促进癌细胞的增殖和存活。此外，高糖水果还可能导致肥胖，间接增加乳腺癌复发的风险。2.某些含有植物雌激素的水果种类：大豆及其制品（如豆浆、豆腐）、木瓜等。原因：植物雌激素虽然在结构上与人体雌激素相似，但其活性较弱。然而，对于乳腺癌患者，尤其是雌激素受体阳性的患者，过量摄入植物雌激素可能会对内分泌治疗产生干扰，影响治疗效果。但是大豆中植物雌激素含量很低，大可不必过度担心。3.反季节水果大量使用添加剂与生长素类物质，潜在的致癌风险。 三、建议的饮食1.低脂肪、高蛋白食物种类：鱼类、瘦肉、豆类、坚果、低脂乳制品等。原因：低脂肪、高蛋白饮食有助于维持健康的体重，提供身体所需的营养，增强免疫力，促进康复。2.高纤维食物种类：全谷物、蔬菜、水果（如苹果、橙子、草莓等低糖水果）、豆类等。原因：高纤维饮食有助于维持肠道健康，预防便秘，降低胆固醇水平，减少体内雌激素的再吸收，从而降低乳腺癌复发的风险。3.富含抗氧化剂的食物种类：蓝莓、番茄、胡萝卜、菠菜、坚果等。原因：抗氧化剂可以清除体内自由基，减少氧化应激对细胞的损伤，降低癌症复发的风险。4.富含维生素和矿物质的食物种类：新鲜蔬菜和水果、全谷物、坚果、瘦肉等。原因：维生素和矿物质对维持身体正常功能、增强免疫力、促进伤口愈合等非常重要。 主要参考文献：[1]RockCL,DoyleC,Demark-WahnefriedW,etal.Nutritionandphysicalactivityguidelinesforcancersurvivors.CACancerJClin.2012;62(4):243-274.[2]中国营养学会.中国居民膳食指南[M].北京:人民卫生出版社,2016.[3]PierceJP,NatarajanL,CaanBJ,etal.Influenceofadietveryhighinvegetables,fruit,andfiberandlowinfatonprognosisfollowingtreatmentforbreastcancer:theWomen'sHealthyEatingandLiving(WHEL)randomizedtrial.JAMA.2007;298(3):289-298.[4]ChlebowskiRT,BlackburnGL,ThomsonCA,etal.Dietaryfatreductionandbreastcanceroutcome:interimefficacyresultsfromtheWomen'sInterventionNutritionStudy.JNatlCancerInst.2006;98(24):1767-1776.[5]AmericanCancerSociety.Nutritionandphysicalactivityduringandaftercancertreatment[EB/OL].[2021-01-01].https://www.cancer.org.免责申明：本文内容仅供参考，不构成医疗建议。读者在面对自身健康问题时，应咨询医生或其他专业医疗人员，遵循其指导进行医疗决策。本文所提供的医学信息可能存在遗漏或不完整之处，不对因信息的遗漏导致的任何损失或损害承担责任。

一、病理来源小叶原位癌（LCIS）起源于乳腺小叶，是小叶内终末导管或腺泡的实性膨大，充满均匀一致的肿瘤细胞。这些细胞体积小而一致，黏附性差，细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀，核仁不明显。而非典型性小叶增生（ALH）和LCIS在形态学上相似，但累及终末导管小叶单位（TDLU）的程度不同，当TDLU中≥50%的腺泡被诊断性细胞充满并扩张时可诊断为LCIS，如＜50%时则诊断为ALH。导管原位癌（DCIS）则起源于乳腺导管，是局限于乳腺导管内的非浸润性癌。多数发生于TDLU，也可发生于大导管。典型的DCIS在钼靶X线检查上多表现为不伴肿块的簇状微小钙化灶，恶性钙化还可表现为细小点样、线状、分支状钙化等。在实际工作中，多采用以核分级为基础，兼顾坏死、核分裂象以及组织结构的分级模式，将DCIS分为3级，即低级别、中级别和高级别。 二、自然病程和预后发展为浸润性癌的风险：LCIS发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌变间期长、双侧乳房、多个象限发病的特点。一些研究显示，在诊断为ALH和LCIS的妇女中，终生发生癌变的概率为5%～32%，平均癌变率为8%。DCIS则被普遍认为是浸润性导管癌（IDC）的前驱病变，DCIS不经治疗最终可能会发展为IDC。对最初误诊为良性病变而导致未能获得治疗的DCIS研究显示，从DCIS进展为IDC的比例为14%～53%，相关研究随访时间均在10年以上。发展为浸润性癌的危险因素：有关LCIS发展为浸润性癌的危险因素研究较少，但有研究认为，LCIS进展为浸润性癌与患者的年龄、种族和手术方式有关。而DCIS进展为浸润性癌的危险因素与患者年龄、肿瘤体积、切缘状况和组织病理学分级有关。 三、诊断LCIS的诊断：LCIS可无任何临床症状，亦可没有乳房肿块、乳头溢液、乳头肿胀、皮肤改变等体征，有时仅有类似增生样改变。依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺钼靶X线检查、乳腺超声检查，必要时可行乳腺磁共振成像（MRI）检查。对于拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺钼靶X线检查。在乳腺钼靶摄片发现有钙化、肿块、结构紊乱后，进行粗针穿刺活检（包括空芯针穿刺以及真空辅助穿刺活检）或开放活检，多数可被诊断。如穿刺活检提示为LCIS，需行开放活检以除外DCIS和浸润性癌。DCIS的诊断：依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺钼靶X线检查、乳腺超声检查，必要时可行乳腺MRI检查。拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺钼靶X线检查。至少有90%的DCIS是在钼靶筛查中被发现，多数表现为微小钙化灶，部分表现为微小钙化灶肿块影或致密影，约10%的患者有可触及的肿块，约6%的患者钼靶X线检查表现为假阴性。DCIS的典型MRI表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化，孤立性或多发性肿块。在超声下DCIS多表现为边界不清的肿块，内部呈低回声，肿块内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化，肿块内血流多较丰富。粗针穿刺活检及开放活检都是获取DCIS组织学诊断的手段，但穿刺活检提示为DCIS的患者，需行开放活检以除外浸润性癌。 四、初诊治疗LCIS的治疗：对于LCIS患者，空芯针穿刺活检发现ALH和LCIS后需行病灶切除活检，其主要目的是为了最大限度地降低DCIS和浸润性癌的共存风险。多形性LCIS可能有与DCIS相似的生物学行为，临床医师可以考虑病灶完整切除和切缘阴性，但这样保证切缘阴性的手术其有效性仍缺乏临床数据。LCIS患者病灶切除后，如果没有合并其他癌变，可以考虑观察治疗，放射治疗是不推荐的，也没有证据支持对多形性LCIS进行放射治疗。DCIS的治疗：DCIS的治疗包括手术和放疗等。手术方面，全乳切除术对98%的DCIS患者是一种治愈性的处理方法。肿物局部扩大切除术结合全乳放疗与乳房切除术有相似的生存率，愿行保乳手术的患者，如切缘阳性可再次扩大切除，乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除。对于明确为单纯DCIS的患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不应当进行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分初诊为单纯DCIS的患者术后诊断为浸润性癌。因此，单纯DCIS的患者如准备接受全乳切除术或进行保乳手术，为避免手术（尤其是肿瘤位于乳腺外上象限或腋尾部时）对前哨淋巴结活检成功率可能带来的影响，可考虑在手术当时进行前哨淋巴结活检。放疗方面，DCIS保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。对临床医师评估为低复发风险的患者，可仅行保乳手术而不接受放疗。 五、系统治疗内分泌治疗：对于雌激素受体（ER）阳性的DCIS患者，接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，以及仅接受保乳手术的患者，可以考虑他莫昔芬5年治疗以降低保乳手术后同侧乳腺癌的发病风险。而对于接受全乳切除术的DCIS患者，术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险。绝经后DCIS患者术后（包括保乳手术及全乳切除术），需考虑通过芳香化酶抑制剂预防治疗以降低肿瘤残留或对侧乳腺癌的风险。靶向治疗：对于人表皮生长因子受体2（HER-2）阳性的DCIS患者，目前各指南均未推荐辅助抗HER-2靶向治疗。但有临床试验正在评估曲妥珠单抗在HER-2阳性DCIS患者中的作用，其远期疗效正在随访中。 六、预后全球范围的多项前瞻性对照研究提示，保乳手术组患者的8～10年局部复发率为4%～20%，全乳切除术组为2%～9%，但保乳手术组+放疗后的局部复发率可降低至与全乳切除术相同或略低水平。许多因素决定局部复发的风险，包括肿块可触及、体积大、分级高、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、年龄＜50岁或者复发风险指数高。 主要参考文献：雷玉涛,赵红梅,李惠平,等.乳腺导管内原位癌诊疗进展[J].癌症进展,2012,10(3):233-236.  免责申明：本文内容仅供参考，不构成医疗建议。读者在面对自身健康问题时，应咨询医生或其他专业医疗人员，遵循其指导进行医疗决策。本文所提供的医学信息可能存在遗漏或不完整之处，不对因信息的遗漏导致的任何损失或损害承担责任。

乳腺导管原位癌是癌，但它是最早期的癌，不幸中的万幸。一、乳腺导管原位癌的产生原因：乳腺导管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）是一种非侵袭性乳腺癌，其产生原因尚不完全明确，但研究表明与以下因素有关：遗传因素：具有乳腺癌家族史的女性，尤其是携带BRCA1/2基因突变的女性，患DCIS的风险显著增加。激素因素：长期暴露于雌激素环境可能促进DCIS的发生，如初潮早、绝经晚、未生育或晚生育等。环境因素：接触电离辐射、长期高脂肪饮食、肥胖、饮酒、吸烟等可能与DCIS的发生有关。乳腺良性疾病：一些乳腺良性疾病如乳腺增生、乳腺囊肿等，可能增加DCIS的发病风险。二、乳腺导管原位癌的真实病理演变过程：DCIS的病理演变是一个逐渐发展的过程，起源于乳腺导管的上皮细胞，开始时细胞出现异型性，表现为细胞大小、形状不一，核染色质改变等。随着病情进展，异型细胞逐渐增多，导管内充满癌细胞，但此时癌细胞仍被完整基底膜所限制，未突破基底膜进入周围间质。若不进行治疗，部分DCIS可能会进展为浸润性乳腺癌，但这一过程并非必然，且进展速度因人而异。三、乳腺导管原位癌与浸润性癌的区别（一）常规病理组织结构：DCIS的癌细胞局限于导管内，排列成实性、筛状、粉刺样等结构，周围有完整的基底膜包绕；而浸润性癌的癌细胞突破基底膜，侵犯周围间质，形成不规则的巢团或索条状结构，与周围组织界限不清。细胞形态：DCIS的癌细胞异型性相对较小，细胞大小较一致，核分裂象少见；浸润性癌的癌细胞异型性明显，细胞大小悬殊，核分裂象多见，且可见病理性核分裂象。（二）免疫组化肌上皮标志物：如P63、α-SMA、Calponin等在DCIS的外围肌上皮细胞通常呈完整的阳性表达，而在浸润性癌中，肌上皮细胞的阳性表达不完整或缺失。例如在DCIS中，P63阳性的肌上皮细胞环绕癌巢形成一层完整的细胞层，而在浸润性癌中，肌上皮细胞的P63表达不连续或完全缺失。其他标志物：如E-cadherin在DCIS中表达正常或轻度减弱，而在浸润性癌中表达显著降低或缺失；HER-2在部分DCIS和浸润性癌中均可能过表达，但其在浸润性癌中的表达与预后相关性更密切。四、乳腺导管原位癌与乳腺导管原位癌伴微浸润的区别（一）相关定义DCIS：如前文所述，癌细胞局限于导管内，未突破基底膜，临床分期为Tis。DCIS伴微浸润（DCIS-MI）：在DCIS的基础上，出现癌细胞突破基底膜，浸润间质的微小病灶，最大浸润灶直径≤1mm，临床分期为T1mic。（二）具体数据发病率：DCIS占新诊断乳腺癌的20％-30％，DCIS-MI占所有乳腺癌的5％-10％左右。预后：DCIS的5年无病生存率和总生存率较高，一般在90％以上；DCIS-MI的预后介于DCIS和浸润性导管癌之间，5年无病生存率约为81％-97％，略低于DCIS，但高于浸润性导管癌。五、乳腺导管原位癌及乳腺导管原位癌伴微浸润的治疗方案（一）手术方案DCIS：根据病变范围和患者情况，可选择保乳手术（乳腺区段切除术）或乳房切除术。保乳手术要求切除病变组织并达到阴性切缘，术后通常需放疗；乳房切除术适用于病变范围广泛、患者不愿保乳或存在保乳禁忌证的情况。DCIS-MI：由于存在微浸润，手术方式需更加彻底，通常采用乳腺癌改良根治术或全乳切除+腋窝淋巴结清扫。对于前哨淋巴结活检阴性的患者，可免于腋窝清扫；若活检阳性，则需进一步行腋窝淋巴结清扫。（二）是否需要辅助治疗DCIS：对于保乳手术后的患者，一般建议行放射治疗，以降低局部复发风险。对于绝经后、激素受体阳性的患者，可考虑内分泌治疗，如他莫昔芬等。化疗在DCIS中的应用存在争议，一般对于高分级、病变范围大、年轻患者等高危因素者可考虑辅助化疗。DCIS-MI：治疗方案与浸润性乳腺癌相似，根据病理类型、分子分型、淋巴结转移情况等综合考虑是否需要化疗、放疗、内分泌治疗或靶向治疗。通常情况下，由于存在微浸润和潜在的淋巴结转移风险，辅助治疗的应用更为积极。（三）定期复查规定DCIS及DCIS-MI患者：术后均需定期复查，一般术后2年内每3-4个月复查一次，包括乳腺体检、乳腺超声、乳腺钼靶等；2-5年每6个月复查一次；5年后每年复查一次。此外，还需根据患者的具体情况进行其他相关检查，如肝肾功能、血常规等，特别是接受内分泌治疗或靶向治疗的患者。六、乳腺导管原位癌预后DCIS的预后相对较好，5年无病生存率和总生存率较高，一般在90％以上。DCIS-MI的预后介于DCIS和浸润性导管癌之间，5年无病生存率约为81％-97％。影响预后的因素包括病变分级、大小、激素受体状态、治疗方式等。一般来说，低分级、小病灶、激素受体阳性且接受适当治疗的患者预后较好。主要参考文献：1.中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会.中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（2022年）[M].北京：人民卫生出版社，2022.2.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）[J].中国癌症杂志，2021,31(10):857-932.3.WolffAC,HammondMEH,SchwartzJN,etal.AmericanSocietyofClinicalOncology/CollegeofAmericanPathologistsguidelinerecommendationsforimmunohistochemicaltestingofestrogenandprogesteronereceptorsinbreastcancer(2010FocusedUpdate)[J].ArchPatholLabMed,2011,135(2):250-252.4.AmericanJointCommitteeonCancer.AJCCcancerstagingmanual[M].8thed.NewYork:Springer,2017.5.SilversteinMJ,LagiosMD,GiersonED,etal.ductalcarcinomainsituofthebreast:theVirginiaMasonexperiencewith1,854patientsduringtheperiod1979to2005[J].AnnSurgOncol,2008,15(8):2205-2211.6.deMascarelI,MacGroganG,MathoulinPelissierS,etal.Breastductalcarcinomainsituwithmicroinvasion:adefinitionsupportedbyalong-termstudyof1248seriallysectionedductalcarcinomas[J].Cancer,2002,94(8):2134-2142.免责申明：本文内容仅供参考，不构成医疗建议。读者在面对自身健康问题时，应咨询医生或其他专业医疗人员，遵循其指导进行医疗决策。本文所提供的医学信息可能存在遗漏或不完整之处，不对因信息的遗漏导致的任何损失或损害承担责任。

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康和生命。在乳腺癌治疗理念的发展历程中，BernardFisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”这一理论具有里程碑式的意义，它彻底改变了人们对乳腺癌的认知，并推动了乳腺癌治疗模式的变革，为无数患者带来了新的希望。Fisher观点的来源20世纪中叶以前，医学界普遍认为乳腺癌是一种局部疾病，基于此理念，WilliamS.Halsted创立了乳腺癌根治术，该手术通过扩大局部手术范围，包括切除乳房及区域淋巴结，以期根治肿瘤。然而，尽管手术技术不断改进，仍有许多患者在术后发生远处转移，这促使医学家们重新思考乳腺癌的发病机制。BernardFisher教授及其兄弟EdwinFisher自1957年起开展了一系列肿瘤转移生物学的实验研究，他们使用放射性核素51Cr标记乳腺癌细胞作为示踪材料，观察到肿瘤细胞可以同时进入淋巴系统或血管系统，从而导致肿瘤播散。基于这些发现，Fisher兄弟认为“肿瘤播散是无序的”，并首次大胆地提出“乳腺癌是全身性疾病”的理论，认为在乳腺癌发病初期，癌细胞可能已经通过血液循环或淋巴系统扩散到全身各处，而不仅仅局限于乳房局部。 Fisher观点对乳腺癌治疗的积极影响1.推动保乳手术的兴起：Fisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”理论，打破了传统观念对乳腺癌治疗的束缚，为保乳手术的开展奠定了理论基础。他认为，扩大局部手术范围并不能提高患者的生存率，关键在于全身系统治疗。基于这一理念，Fisher教授提出了“乳腺癌保乳序贯全身系统治疗”的治疗策略，并通过随机对照临床试验（如NSABPB06研究）证实，接受乳腺癌保乳根治术与传统的乳腺癌根治术的患者，术后20年的生存率没有显著差异。这一发现改变了乳腺癌手术治疗的模式，使保乳手术成为早期乳腺癌的标准治疗方式之一，让患者在获得相同生存机会的同时，保留了乳房的完整性，提高了生活质量。2.强化全身系统治疗的地位：Fisher理论强调了全身系统治疗在乳腺癌治疗中的重要性，促使医学界更加重视化疗、内分泌治疗、靶向治疗等全身性治疗手段的应用。20世纪中后期，随着乳腺癌化疗药物和内分泌治疗药物的不断研发和改进，全身系统治疗在乳腺癌综合治疗中的地位日益凸显。从早期的阿霉素，到后来的长春瑞滨、紫杉醇和卡培他滨，再到近年来的白蛋白紫杉醇和艾立布林等，这些药物的相继问世大大提高了乳腺癌辅助化疗的疗效和安全性。同时，内分泌治疗药物也从最初他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的“单打独斗”，发展为现在“内分泌和靶向治疗”高效联合的“双剑合璧”。靶向HER2的曲妥珠单抗（赫赛汀）更是进一步提高了HER2阳性乳腺癌的疗效。3.促进新辅助治疗的发展：Fisher的理论还推动了乳腺癌新辅助治疗的发展。新辅助治疗是指在手术前进行的全身系统治疗，其目的是缩小肿瘤体积、降低手术难度、提高手术切除率，并且可以在治疗过程中早期发现对治疗不敏感的患者，及时调整治疗方案。近年来，随着对乳腺癌生物学特性的深入研究和新型药物的不断涌现，新辅助治疗的模式和药物选择也在不断优化。例如，在HER2阳性乳腺癌中，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗方案在新辅助治疗中显示出良好的疗效，能够显著提高患者的病理完全缓解率（pCR）。此外，对于三阴性乳腺癌，免疫治疗联合化疗的新辅助治疗方案也取得了令人鼓舞的结果，为患者带来了更多的治疗选择。4.改变乳腺癌治疗的整体观念：Fisher提出的“乳腺癌是全身性疾病”理论，不仅改变了乳腺癌的治疗策略，也改变了人们对乳腺癌的整体认识。这一理论促使医学界从传统的局部治疗观念转向全身治疗观念，强调在治疗过程中要综合考虑患者的全身状况和肿瘤的生物学特性，制定个体化的治疗方案。同时，这一理论也为其他实体肿瘤的治疗提供了借鉴，推动了整个癌症治疗领域的发展。总之，BernardFisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”理论，彻底改变了乳腺癌的治疗理念和实践，为患者带来了更多的治疗选择和更好的预后。这一理论的提出，是基于严谨的实验研究和临床实践，具有坚实的科学基础和重要的临床价值。作为医生，我们需要不断学习和传承这一理论的精髓，为患者提供最优质的医疗服务。 备注：BernardFisher（1918-2019）是美国匹兹堡大学的外科教授，也是国家外科辅助乳房和肠道项目（NSABP）的主席。他被认为是乳腺癌治疗领域的先驱，其研究和理论彻底改变了乳腺癌的治疗理念和实践。 参考文献：1.宋尔卫院士：我国乳腺癌研究正引领癌症治疗新一轮革命2.Fisher理论的形成与保乳手术3.乳腺癌治疗的变革和进展 免责申明：本文内容仅供参考，不构成医疗建议。读者在面对自身健康问题时，应咨询医生或其他专业医疗人员，遵循其指导进行医疗决策。本文所提供的医学信息可能存在遗漏或不完整之处，不对因信息的遗漏导致的任何损失或损害承担责任。

乳腺癌作为女性健康的重大威胁，其治疗手段不断革新，新辅助治疗便是其中的重要成果。今天，我们就来深入了解一下乳腺癌新辅助治疗的方方面面。 一、新辅助治疗的来源新辅助治疗的概念源于对肿瘤治疗模式的探索与创新。在过去，手术往往是乳腺癌治疗的首要选择，但随着医学的发展，人们发现对于一些肿瘤较大或局部晚期的乳腺癌患者，直接手术可能会面临诸多困难，如肿瘤切除不干净、手术风险高等。于是，将化疗、内分泌治疗、靶向治疗等系统治疗手段前置到手术之前，便成为了新的尝试方向，新辅助治疗模式应运而生。 二、乳腺癌新辅助治疗的定义新辅助治疗是指在主要治疗方式（通常为外科手术）之前，对患者进行的旨在缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期的初始诱导治疗。这些治疗手段包括化学治疗（NeoadjuvantChemotherapy）、内分泌治疗（NeoadjuvantEndocrineTherapy）、靶向治疗（NeoadjuvantTargetedTherapy）以及放射治疗（NeoadjuvantRadiotherapy）等多种方式。与传统的辅助治疗（术后治疗）相对，新辅助治疗的主要区别在于系统治疗的时序改变。 三、不同免疫组化类型乳腺癌新辅助治疗方案的区别（一）HER2阳性乳腺癌：对于HER2阳性乳腺癌患者，新辅助治疗方案通常包括抗HER2靶向治疗联合化疗。例如，曲妥珠单抗（Trastuzumab）联合化疗药物已成为标准方案之一。APHINITY研究显示，在中位随访45.4个月时，试验组的3年无浸润性疾病生存率（iDFS）率为94.1%，而对照组为93.2%（HR0.81；95%CI0.66-1.00；P=0.045），初步证实了帕妥珠单抗（Pertuzumab）在HER2阳性乳腺癌辅助治疗中的获益。具体方案如下：化疗方案：蒽环类药物（如多柔比星）联合环磷酰胺（AC方案），每21天一个周期，共4个周期，随后使用紫杉类药物（如紫杉醇）每21天一个周期，共4个周期。靶向治疗：曲妥珠单抗（Trastuzumab）和帕妥珠单抗（Pertuzumab）联合使用，每21天一个周期，共18个周期。（二）三阴性乳腺癌：三阴性乳腺癌因缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）的表达，对内分泌治疗和HER2靶向治疗通常无效，其全身治疗主要依靠化疗。近年来，免疫治疗在三阴性乳腺癌的新辅助治疗中取得了显著进展。例如，KEYNOTE-522研究显示，帕博利珠单抗（Pembrolizumab）联合化疗作为新辅助治疗方案，可显著提高病理缓解率（pCR）（64.8%vs51.2%；P＜0.001）。具体方案如下：化疗方案：蒽环类药物（如多柔比星）联合环磷酰胺（AC方案），每21天一个周期，共4个周期，随后使用紫杉类药物（如紫杉醇）每21天一个周期，共4个周期。免疫治疗：帕博利珠单抗（Pembrolizumab）每21天一个周期，共18个周期。（三）激素受体阳性乳腺癌：对于激素受体阳性的老年性乳腺癌或者无法耐受手术的乳腺癌患者，新辅助治疗方案可以考虑选择新辅助内分泌治疗。而对于其他可以耐受新辅助化疗和手术治疗的乳腺癌患者，依旧可以考虑行乳腺癌新辅助化疗。具体方案如下：新辅助内分泌治疗方案：芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑）+CDK4/6抑制剂（如阿贝西利），每日一次，持续至手术。化疗方案：蒽环类药物（如多柔比星）联合环磷酰胺（AC方案），每21天一个周期，共4个周期，随后使用紫杉类药物（如紫杉醇）每21天一个周期，共4个周期。 四、如何判断新辅助治疗效果（一）病理学评估：病理学评估是判断新辅助治疗效果的“金标准”。Miller-Payne分级系统是常用的评估方法，通过对比化疗前活检标本和化疗后手术病理标本，评估肿瘤细胞的减少程度。该系统将疗效分为5级，从Ⅰ级（无细胞减少）到Ⅴ级（完全细胞消失），其中Ⅴ级表示病理完全缓解（pCR）。（二）影像学评估：影像学检查也是评估新辅助治疗效果的重要手段。磁共振成像（MRI）可以显示肿瘤体积的变化，动态增强MRI上肿瘤强化程度减低且强化模式发生改变，时间-信号强度曲线类型由治疗前流出型或平台型转变为渐增型，增强后MRI定量或半定量参数如容量转移常数、速率常数、初始增强曲线下面积和最大增强斜率等数值明显减低。评估周期通常为每2-3个周期进行一次影像学检查，以监测肿瘤的大小和形态变化。 五、新辅助治疗效果不佳时如何处理（一）调整治疗方案：如果新辅助治疗效果不佳，医生会根据患者的具体情况调整治疗方案。例如，对于HER2阳性乳腺癌患者，如果初始的抗HER2治疗效果不理想，可能会考虑更换其他抗HER2药物或联合其他治疗手段。对于三阴性乳腺癌患者，如果化疗效果不佳，可能会考虑联合免疫治疗或靶向治疗。（二）加强支持治疗：在调整治疗方案的同时，医生还会加强患者的支持治疗，如营养支持、心理疏导等，以提高患者的身体状况和心理状态，增强治疗的耐受性。 六、新辅助效果非常好的意义（一）提高手术成功率：新辅助治疗效果非常好，意味着肿瘤体积显著缩小，肿瘤分期降低，这使得原本无法手术的患者获得了手术机会，需要接受乳房切除者获得保乳手术机会，适合保乳手术者获得更好的美容效果。（二）改善预后：新辅助治疗效果好，通常预示着患者对治疗的敏感性高，肿瘤细胞的清除更为彻底，从而有助于改善患者的预后。例如，对于HER2阳性乳腺癌患者，新辅助治疗达到pCR的患者，其长期生存率显著提高。 七、乳腺癌新辅助治疗未来发展的趋势和方向（一）个体化治疗：未来，新辅助治疗将更加注重个体化治疗。通过对患者的基因检测、分子分型等手段，制定更加精准的治疗方案，提高治疗效果，减少不良反应。（二）联合治疗：联合治疗将成为新辅助治疗的重要发展方向。例如，化疗联合靶向治疗、免疫治疗联合靶向治疗等，通过多种治疗手段的联合应用，提高肿瘤的缓解率和患者的生存率。（三）新型治疗药物和给药系统：随着纳米技术、生物分子技术的不断发展，新型治疗药物和给药系统将为新辅助治疗提供更好的技术支持。例如，纳米药物可以提高药物的靶向性，减少全身毒副反应。 主要参考文献：1.TolaneySM,BarryWT,DangCT,etal.Adjuvantpaclitaxelandtrastuzumabfornode-negative,HER2-positivebreastcancer.NEnglJMed2015;372:134–41.2.TolaneySM,GuoH,PernasS,etal.Seven-YearFollow-UpAnalysisofAdjuvantPaclitaxelandTrastuzumabTrialforNode-Negative,HumanEpidermalGrowthFactorReceptor2-PositiveBreastCancer.JClinOncol.2019;37(22):1868-1875.doi:10.1200/JCO.19.000663.TolaneySM,TarantinoP,GrahamN,etal.Adjuvantpaclitaxelandtrastuzumabfornode-negative,HER2-positivebreastcancer:final10-yearanalysisoftheopen-label,single-arm,phase2APTtrial.LancetOncol.2023;24(3):273-285.doi:10.1016/S1470-2045(23)00051-7 免责申明：本文内容仅供参考，不构成医疗建议。读者在面对自身健康问题时，应咨询医生或其他专业医疗人员，遵循其指导进行医疗决策。本文所提供的医学信息可能存在遗漏或不完整之处，不对因信息的遗漏导致的任何损失或损害承担责任。

哺乳期乳头刺痛是许多新妈妈常见的问题，可能由多种原因引起。了解这些原因及其处理方法，可以帮助妈妈们更好地应对哺乳期的不适。一、乳头刺痛的常见原因（一）乳头皲裂乳头皲裂是哺乳期乳头刺痛最常见的原因之一。它通常是由于哺乳姿势不正确、乳头皮肤干燥或过度吸吮导致的。（二）乳头炎乳头炎是指乳头皮肤或乳晕区的炎症，可能由细菌或真菌感染引起。乳头炎通常伴有红肿、疼痛，甚至可能有分泌物。（三）乳头内陷乳头内陷可能导致乳头刺痛，尤其是在哺乳时。乳头内陷会使乳头难以被宝宝正确吸吮，从而导致疼痛。（四）乳腺导管堵塞乳腺导管堵塞时，乳汁无法顺利排出，可能会导致乳头刺痛。这种情况通常伴有乳房胀痛或硬块。（五）乳头湿疹乳头湿疹是一种皮肤过敏反应，可能由接触性过敏或局部皮肤干燥引起。症状包括乳头瘙痒、刺痛和红斑。二、乳头刺痛的处理方案（一）乳头皲裂调整哺乳姿势：确保宝宝正确含住乳头和大部分乳晕，避免乳头被过度拉扯。保持乳头干燥：哺乳后用干净的毛巾轻轻擦干乳头，避免乳头长时间处于潮湿状态。使用乳头霜：哺乳后可涂抹乳头霜或乳汁，帮助乳头愈合。（二）乳头炎局部清洁：用温水清洗乳头，避免使用刺激性洗液。抗生素或抗真菌药物：如果乳头炎是由细菌或真菌感染引起的，可在医生指导下使用局部抗生素或抗真菌药物。（三）乳头内陷乳头牵拉练习：在哺乳前用手指轻轻牵拉乳头，使其突出。使用乳头矫正器：在医生建议下使用乳头矫正器，帮助乳头突出。（四）乳腺导管堵塞热敷和按摩：哺乳前用热毛巾敷乳房，轻轻按摩乳房，帮助乳汁排出。频繁哺乳或吸奶：增加哺乳或吸奶频率，避免乳汁积聚。（五）乳头湿疹避免过敏源：检查是否接触了可能引起过敏的物质，如洗衣粉、护肤品等。使用抗过敏药膏：在医生指导下使用抗过敏药膏，缓解瘙痒和刺痛。三、预防乳头刺痛的建议正确的哺乳姿势：确保宝宝正确含住乳头和乳晕，避免乳头被过度拉扯。保持乳头清洁和干燥：哺乳后用温水清洗乳头，避免使用刺激性洗液。定期检查乳头皮肤：注意乳头皮肤是否有红肿、皲裂或湿疹等异常情况。避免使用含酒精的产品：酒精可能会刺激乳头皮肤，加重刺痛。四、总结哺乳期乳头刺痛是常见的问题，但大多数情况下可以通过调整哺乳姿势、保持乳头清洁和干燥以及使用适当的护理产品来缓解。如果乳头刺痛持续不缓解或伴有其他异常症状，建议及时就医，以排除感染或其他潜在问题。 法律免责声明：本文内容仅供参考，不构成医疗建议。如有疑问或症状持续，请咨询专业医生。本文内容基于最新的医学研究和临床指南，但医学知识不断更新，具体情况请以专业医疗机构的诊断和建议为准。参考文献：哺乳期为什么乳头刺痛-丁香医生