刘侃医生的科普号

慢性咽炎,并不是单纯的一种疾病,而是多因素多种症状表现的一种综合征,困扰着病人,也困扰着临床医生。一个在耳鼻咽喉头颈外科特别常见的门诊疾病，很多人长年累月被其困扰。坐在医生的面前痛说革命家史，可以从盘古谈起，医生很多时候只能摇头叹息。沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃慢性咽炎，按照教材定义：咽部粘膜、粘膜下、淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道炎症的一部分。多见于成人。病程长、症状顽固，较难治愈。很多人反复吃抗生素，吃各种中药，用各种激光等办法，这些感觉总是挥之不去，烦躁！参考教材把慢性咽炎分为三型：慢性单纯性咽炎：粘膜充血，淋巴组织增生。慢性肥厚性咽炎：结缔组织、淋巴组织增生，粘膜肥厚。萎缩性（干燥性）咽炎：粘膜萎缩，腺体分泌减少。这个分类也临床意义也不大，很多人除了咽后壁、舌根部淋巴组织增生，反反复复发作的就是：咽喉异物感，似有异物附着，位置不定；咽干，需要反复喝水，吞咽口水梗阻感；咽痛，咽痒、烧灼感；咳嗽、咳痰，反复清嗓；因此我习惯在诊断咽部疾病的时候的时候，首先选择症状诊断，最后再明确病因诊断。能够诱发慢性咽炎的因素很多，有相关者一定注意避免：急性咽炎、扁桃体炎反复发作，迁延不愈。有扁桃体反复发炎的同学看看我前面的文章：扁桃体的切与留。慢性鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎、非变应性鼻炎、萎缩性鼻炎等鼻腔疾病向咽喉部的延伸。有鼻炎的患者规范治疗后咽炎症状也可以减轻。刺激性因素，粉尘、雾霾、油烟以及辣椒刺激性食物对咽喉的影响。职业因素，教师、歌唱者、推销员等用嗓过度者。烟酒过度者。支气管哮喘、慢性支气管炎等下呼吸道疾病。尤其是咳嗽变异性哮喘，哮喘不典型，以顽固性咳嗽为主要表现。过敏因素，花粉症、嗜酸性细胞增多性咽炎。正常情况下，鼻、鼻咽、口腔、口咽都有病毒或细菌定植。在机体的免疫力足够强大的时候，这些微生物不容易致病。如果过度疲劳、熬夜、烟酒过度，病毒或细菌就会导致感染。常见的寄生病毒有：鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒等。常见的寄生细菌有：溶血性链球菌群 、卡他莫根拉菌、奈瑟菌属 、棒状杆菌属 、葡萄球菌属 、厌氧链球菌群和梭状杆菌属等。如果引起细菌感染，则在咽喉部可以检测出副流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、产气肠杆菌等致病菌，甚至还有支原体感染。急性咽炎可以用抗生素治疗。但如果滥用抗生素、抗生素耐药，慢性咽炎等患者会出现局部菌群紊乱、丰度变化、菌群抑制，给某种或入侵的细菌以可趁之机。所以慢性咽炎也需要慎用抗生素，除非有细菌的培养结果。这是很多慢性咽炎患者的一个共同的焦虑：我的咽炎长期不愈，是不是长了癌？典型的“恐癌症”的表现。有的时候，舌癌、喉癌、下咽癌早期可以只有咽喉异物感的表现，但癌症会有进行性加重的表现，而咽喉炎呈反复性；癌症发展到一定时期，会痰中带血，咽喉炎除非你极力咳嗽，偶尔有毛细血管破裂出血，一般不会；每种癌症进展会出现相应症状，比如舌癌会导致舌运动障碍，喉癌会有声嘶，下咽癌会出现进固体食物梗阻感。没有任何一种癌，迁延了3年，还是时有时无的异物感！当然，咽喉综合症还有可鞥是以下各种情况：1. 咽喉返流。这是一大类，有报道这类患者占慢性咽炎的一半。幽门螺杆菌在中国大概有7亿人感染，绝大部分人没有症状，返流患者既可以幽门螺杆菌阳性也可以阴性；返流液既可以是酸性也可以是非酸性。胃液对咽喉粘膜等刺激腐蚀，可以引起粘膜水肿、声带沟、肉芽肿等，患者表现为反复清爽、慢性咳嗽、声嘶、鼻后滴漏、咽喉异物感等。一项经24小时双传感器PH探针检测发现，有30%的健康人和63%的有症状病人存在咽喉返流发作。而且咽喉返流的患者中只有35%的患者有返流性食管炎。但目前对咽喉返流性鼻炎、咽炎缺乏有效的特异性诊断方法，所以长期不愈的鼻后滴漏要当心。2. 鼻后滴漏，除了返流性疾病可以引起鼻后滴漏，鼻腔局部的炎症也可以引起鼻后滴漏。3. 鼾症，晚上张口呼吸，晨起咽干、咽痛，反复发作。4. 更年期综合征，指女性在绝经前后，由于性激素含量的减少导致的一系列精神及躯体表现，植物神经功能紊乱、生殖系统萎缩，可能出现一系列生理和心理方面的变化，如焦虑、抑郁和睡眠障碍等。可在头颈部表现为烦躁、潮热、头晕、咽喉不适、易怒等，没有具体的阳性体征，病人感觉非常不适，必要时需求妇科医生或心理医生的帮助。5. 躯体焦虑、抑郁症，这些患者在多次治疗后，焦虑加重，感到失望，局部症状出现恶性循环。亲属、医生需要做好患者的心理按摩工作。6. 亚急性甲状腺炎，甲状腺存在明显压痛，B超和抽血检查可以确诊。7. 卡托普利的药物反应，血管紧张素酶抑制剂类的降压药物，可导致患者干咳、咽痒的表现。8. 茎突过长综合征，该类患者进固体食物有明显的咽喉异物感、针刺感，触诊可以摸到扁桃体内侧有骨刺状茎突，拍片可以确诊。9. 结核病，肺结核、喉结核，咽喉局部疼痛感，反复咳嗽。10. 颈椎增生，颈 4 ~5 椎体前缘明显增生，骨赘形成，咽腔 狭窄，与患者咽部异物感，进食一过性阻塞相符合。其他比较少见的情况还有，干燥综合征、胆结石、便秘、心绞痛、咽喉异物等引起的局部咽喉炎症状。病人在看医生时，要准确反映自己的症状，做好相关检查，如果只是单纯咽喉症状，不要加重自己的思想负担，学会转移注意力。急性期有细菌感染可以用抗生素治疗，如果慢性期，可以多喝水，少讲话。用润喉片、润喉喷剂改善局部症状。虽然证据力度不够，多喝柠檬水、蜂蜜水，也有助于症状的改善。养成规律的作息习惯，戒烟酒，少吃刺激性食物，均衡饮食。如果怀疑咽喉返流，少食pH值小的食物：低酸性食物（6>pH>4.6）：肉类、家禽、海产品、奶类和新鲜蔬菜酸性食物（pH＜4.6）：柑橘类水果、番茄、果酱、烧烤酱汁辛辣食物：咖喱、辣椒碳酸饮料其中，咖啡、茶、苏打水、巧克力、薄荷，它们会减弱食管括约肌的保护作用。另外，经过多年的经验，利用中医的一些办法，对改善咽喉情况有很多帮助的，但是一定要辩证，一定要用道地药材。总之，排除了一些器质性疾病，养成生活的好习惯，开阔视野，对慢性咽炎有良好的作用。

过敏是全身性的反应，可表现为过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹、胃肠道过敏反应。1、过敏性鼻炎发病机制三个不同阶段患者的临床症状致敏阶段：特异性体质的病人鼻黏膜接触特异性变应原，使病人致敏，IL-4、13等诱导B细胞分化为浆细胞，浆细胞合成分泌IgE，这个阶段病人没有症状；沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃速发相：变应原再暴露数分钟发生速发相反应， IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面高亲和力受体结合、脱颗粒，释放多种炎性介质，刺激感觉神经末梢，血管扩张、血管通透性增加，黏膜下腺体分泌增加，病人出现鼻痒、打喷嚏、流清水样涕、鼻塞，如同疾风暴雨；迟发相：变应原再暴露2-4h开始启动第三阶段，迟发相反应，嗜酸性粒细胞在迟发相中起主要作用，导致炎症持续和加重，症状持续，病人主要症状为鼻塞，如同淅沥小雨。2、白三烯在过敏性鼻炎的发病机制中的扮演的角色白三烯是速发相反应的重要新合成介质，在肥大细胞激活后5-30分钟内释放，其引起的鼻塞程度约为组胺5000倍，持续时间>3倍，可以刺激黏膜腺、扩张血管，增加血管通透性，与鼻塞、流涕症状产生有关。白三烯在速发相和迟发相均发挥作用，但在迟发相中作用更为明显。3、鼻用糖皮质激素治疗过敏性鼻炎的作用机制鼻用糖皮质激素对速发相作用明显，抑制速发相炎症反应，可以对多种细胞如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、粘膜上皮细胞、树突状细胞等起作用，抑制炎症介质的合成与释放，从而抑制黏膜炎症。4、鼻用糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂协同应用鼻用糖皮质激素不能有效抑制体内白三烯的合成和释放，必须与白三烯受体拮抗剂联合使用。白三烯受体拮抗剂可阻断白三烯的活性，补充鼻用糖皮质激素不能覆盖的那部分抗炎作用，迅速改善鼻部症状。过敏性鼻炎的诊断方法主要措施：皮肤点刺实验（SPT）、血清特异性IgE测定。辅助措施：鼻窦CT、鼻激发试验（NPT）、呼气一氧化氮（FeNO）、中医诊断。过敏性鼻炎的防治方法过敏性疾病的治疗是一项系统工程，WHO推荐“四位一体”的治疗方案：环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育，其中药物治疗是最重要的手段。环境控制：避免或减少各种变应原和空气污染物，但现有措施往往难以完全控制。药物治疗和免疫治疗：是过敏性疾病的主要治疗方法，虽然尚不能完全治愈过敏性疾病，但规范化的综合治疗可以最大程度地控制过敏性疾病，并显著改善症状和生活质量。患者教育：个体化的患者教育方法以及疾病管理和随访，对于提高过敏性疾病防治效果具有十分重要的意义。1、环境控制：变应原回避（1）我国尘螨变应原的地域分布。尘螨是一个全国性的过敏原，乃至在亚太地区到世界范围，是上气道和下气道变态反应疾病的主要致敏原。（2）我国花粉变应原的地域分布。花粉可以分为春季的树木花粉，春夏和秋季的草类植物花粉。春季树木花粉：东北、华北、西北的主要为杨树花粉，华东、华中为法国梧桐花粉。秋季草类植物花粉：蒿属类花粉是我国秋季最主要的过敏原。2、药物治疗一线用药：鼻用糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂（1）鼻用糖皮质激素：是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对喷嚏、鼻溢、鼻塞、鼻音、眼部症状均有较好疗效，获指南强烈推荐，在过敏性鼻炎所有阶段都有较好的作用，可以很好缓解过敏性鼻炎各类临床症状。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量。鼻用糖皮质激素的特点：鼻用糖皮质激素起效比较慢（因为生物利用度低，所以起效比较慢），通常需要2-4小时才能起效，可持续10小时以上，连续使用1-2周后才能获得稳定的疗效，可出现疲劳现象。建议睡前给药，可以很好的覆盖病人发病高峰期。鼻用糖皮质激素的副作用：短期治疗（疗程2-12周）的鼻出血发生率不到10%，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20%。轻度过敏性鼻炎的治疗：鼻用糖皮质激素按推荐剂量每天喷鼻1-2次，疗程不少于2周。中-重度持续性过敏性鼻炎的治疗：鼻用糖皮质激素疗程4周以上，完全控制症状后，再用1-2周，然后逐步减量，减到一个最低维持量，如由2次/日减到1次/日，症状控制得好，再减到1次/隔日，甚至是1次/3日。（2）抗组胺药：起效快。口服抗组胺药：口服后1-2h起效，对鼻涕、喷嚏、鼻痒有效，对鼻塞疗效有限。常用的有西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪和地氯雷他定。地氯雷他定效果明显优于氯雷他定。鼻用抗组胺药：平均起效时间为15-30min，常用的有盐酸氮卓斯汀、盐酸左卡巴汀；复方制剂：色甘酸钠/盐酸萘甲唑啉/马来酸氯苯那敏。抗组胺药不良反应：中枢抑制作用、嗜睡、口干、尿潴留、体重增加、体位性低血压、Q-T间期延长、心律失常等。（3）白三烯受体拮抗剂：适用于鼻塞型和以鼻塞为主诉的混合型过敏性鼻炎患者。可全面改善季节性过敏性鼻炎患者鼻部和眼部症状；可全面改善常年性过敏性鼻炎患者日间鼻部症状；改善夜间症状（夜间症状评分定义为入睡困难、夜间觉醒和鼻塞症状评分的平均值）；在花粉季节来临前使用有预防作用，建议提前2周使用。孟鲁司特是妊娠B类药物，在孕妇中易于管理，幼儿也可用。口服孟鲁司特治疗过敏性鼻炎疗程一般为4W或8W，需4W或8W后再评价其疗效，多数是迟发相起作用。症状控制良好可以停药，症状复发时可重新启用。白三烯受体拮抗剂用法见下表：二线用药：肥大细胞膜稳定剂 、鼻用减充血剂、抗胆碱药鼻用减充血剂：鼻减充血剂收缩鼻腔后，鼻腔黏膜收缩，鼻腔开放，鼻用糖皮质喷剂可以很好的和受体结合，发挥作用。因为鼻用糖皮质激素起效需半个月左右，根据病人需求，可使用鼻减充血剂3-5天，平均使用一周停药。鼻减充血剂一般用于严重鼻阻塞的病人，应控制使用，从少用逐渐过度到不用，能单鼻孔使用就不双侧同时使用，不追求过度通气。小儿只可以在医生的指导下使用低浓度剂型，婴幼儿禁用。01临床经验1如何安全迅速提高鼻用糖皮质激素疗效（1）给药时机和顺序不在发作时喷药——而是睡前用药鼻腔冲洗后给药减充血剂后给药喷嚏后给药或补药（2）联合使用抗组胺药口服：治疗初期3-7天，弥补鼻用糖皮质激素启用初期疗效时间差。鼻用：起效快，可早晚使用（比较重的初期用药病人，可倍量使用），鼻用激素用量可减半或交替使用。（3）联合使用白三烯受体拮抗剂伴有哮喘等气道敏感及夜间鼻阻塞问题，可联合使用白三烯受体拮抗剂。02临床经验2如何控制亚临床持续炎症反应？最轻炎症持续状态（1）高发作季节前2周开始用药。（2）低发作阶段减量维持治疗4-8周。停药方式：每日绝对减量隔日给药单鼻孔交替给药联合其它药物（3）过敏原接触前的预防性用药：如游泳前预性用药、通过花粉预报、雾霾预报在花粉季节和雾霾来临前至少2周预防性用药，可延迟症状出现。03临床经验3过敏性鼻炎的阶梯治疗3、免疫治疗：属一线治疗，对因治疗，可与药物治疗结合，发挥协同作用。适应症：过敏性鼻炎、结膜炎和/或过敏性哮喘的患者具有临床相关变应原特异性IgE抗体的明显证据，包括以下患者：（1）回避措施和药物治疗不能达到症状控制；（2）不愿意持续或长期的药物治疗；（3）药物治疗有不良反应；（4）合并全身变态反应性疾病。禁忌症：（1）未控制或重症哮喘的患者（绝对禁忌症）；（2）使用受体阻滞剂的患者；（3）严重合并症，例如心血管疾病；（4）特殊情况：5岁以下的儿童，妊娠期妇女，老年人，患有恶性肿瘤、免疫缺陷或自身免疫性疾病的患者。免疫治疗特点：（1）起效慢，疗程长达1-3年；（2）维持疗效可长达10年；（3）价格昂贵；（4）有并发症风险。免疫治疗早期需与药物治疗配合：免疫治疗前三月需配合药物治疗，控制症状，帮助病人平稳渡过剂量累加期（免疫治疗前3-4月为剂量累加期，药物浓度低、效果不著），三月后，可停用鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等对症治疗的药物，如果患者出现症状波动，可按需用药。即三个月以内正规用药，三个月后如果患者症状控制较好，可以停药，停药后，在免疫治疗期间如果出现症状波动，可按需用药。4、其他治疗方法（1）鼻腔冲洗：安全、方便、价廉，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。短时间用高渗盐水（2—3%，即10ml盐配500ml水），渗透压在适当的范围内，可以减轻鼻腔黏膜水肿，可用于治疗轻度的鼻阻塞，该方法不含药物成分，同样适用于婴幼儿、妊娠哺乳期妇女和老人等体弱特殊人群。但长期使用高渗盐水，会损伤纤毛系统。长期鼻腔冲洗，生理盐水(可用3.5ml盐配500ml水）冲洗比较安全，一般1-2次/天，早晚各一次或晚上一次。（2）针灸：常用的穴位：风池穴、迎香穴、肺俞穴、太渊穴。（3）手术治疗手术方式：下鼻甲减容术、翼管神经切除术、鼻后神经切除术注意要严控适应症：a持续性过敏性鼻炎患者，经药物治疗包括抗组胺药、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂和免疫治疗至少2年，效果不佳，且症状对其生活质量产生了显著影响；b对长期用药有抵触；c患者鼻腔有明显解剖结构的异常（鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲等），严重影响鼻腔通气；d过敏原阴性，诊断为血管运动性鼻炎，药物治疗效果不好，也可以考虑手术治疗。5、药物治疗和手术治疗的选择变态反应是全身性免疫系统的疾病，不是手术刀可以切得掉的，我们应该持综合治疗的理念。过敏性鼻炎以药物治疗为主，能解决99%的问题，如果病人药物治疗和免疫治疗都无效，且症状比较重，才考虑手术治疗。敏性鼻炎与鼻腔神经内分泌网密切相关，不同神经支配鼻腔黏膜区域有限，单纯神经切断只能解决一部分问题， 神经切断术对手术设备、医生经验要求高，易产生并发症，远期疗效有争议。手术治疗近期疗效可以，远期疗效因人而异，三年以上疗效需要重新评估。所以不要给病人错觉：手术后就能根治。手术只是一种方法，不是根治性的手段，因为变态反应是全身性炎症在鼻部的表现。如果要行手术治疗，应掌握适应症，和病人良好沟通，避免病人产生心理精神方面的影响。我国过敏性鼻炎的诊疗现状2/3患者对治疗效果不满意，无论是患者对疾病的整体认识，还是专科医生的诊疗水平，均需要在现有基础上尽快提高，我们应重视健康教育、加强行皮肤点刺实验和血清特异性IgE检查和复诊随访。如何提高过敏性鼻炎患者的诊疗水平，首先区分季节性过敏性鼻炎还是常年性过敏性鼻炎，并针对两者的不同特征选择最合适的药物。1、季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎的特征。季节性过敏性鼻炎患者常合并眼部症状（64.9%），常年性过敏性鼻炎患者以鼻塞为其主要症状。季节性过敏性鼻炎在3月-9月花粉季发病为主，常年性过敏性鼻炎的发作季节性相对不是特别明确。2、季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎的治疗原则。季节性过敏性鼻炎应根据花粉的飘洒规律进行治疗，花粉致敏高峰期，正规治疗4-8周。如果采用预防性治疗，则在往前推2周。其他时间，则根据环境暴露的情况、症状发作的特点以及疾病的严重程度选择按需治疗（根据症状选择药物，比如把鼻用激素作为主打药，打喷嚏、流清涕、鼻痒症状明显的加抗组胺药，鼻塞症状明显的加抗白三烯药)。常年性过敏性鼻炎应根据环境暴露、接触过敏原的程度来决定治疗疗程，一般 12-16周/年的正规治疗，基本可较好控制病情，其他时间按需治疗。

前言慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。在过去的10年中，我国在"南昌指南"（2008）基础上修订的"昆明指南"（2012）[1,2]，既借鉴了欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps，EPOS）2012年版的内容[3]，又参考了我国临床实践的相关研究成果，具有较好的实用性，对规范和推动我国CRS的临床诊疗起到了重要的引导作用。近年来，我国CRS的诊疗和研究水平迅速提高，完成了多项较高等级循证医学证据的多中心临床研究[4,5]，并完成了较大样本的全国流行病学调查[6]，在CRS发病机制研究、免疫病理学分类研究、组织病理学分型研究等领域已处于国际前沿水平。随着我国CRS基础和临床研究的逐步深入，其诊疗策略也逐渐朝着更加符合中国人群CRS病情特征的个体化和精准化方向发展。为此，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组联合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组，决定对"昆明指南"（2012）再次进行修订。为了便于理解和临床应用，本次修订坚持内容细化，以期更好地适应我国国情和临床需要，进一步提高我国CRS的诊断和治疗水平。沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃定义与分型一、定义CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。二、分型1．临床分型：CRS在临床上可以分为两种类型[3]：（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）；（2）慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）。这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。2．病理分型：CRS根据炎性细胞浸润情况分为：（1）中性粒细胞浸润为主；（2）嗜酸粒细胞浸润为主；（3）淋巴细胞/浆细胞浸润为主；（4）混合型。也有文献报道将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性，但尚缺乏统一的分型参考标准[7]，其临床应用还需要进一步探索。流行病学中国7个不同区域代表性城市多中心CRS流行病学调查数据表明，中国人群CRS总体患病率为8%，其中广州8.44%、北京4.18%、乌鲁木齐9.24%、武汉9.76%、长春10.23%、淮安4.56%、成都9.38%[6]。这一患病率高于巴西圣保罗（5.51%）[8]、韩国（6.95%）和加拿大（女5.7%，男3.4%）[9,10]，略低于欧洲（10.9%）和美国（12%~14%）[11,12,13]。流行病学研究表明，CRS与变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、哮喘及气道高反应的关系密切[6,14,15,16,17,18]。全球变态反应与哮喘欧洲协作网（Global Allergy and Asthma European Network，GA2LEN）2012年在欧洲12个国家进行的流行病学调查发现，CRS患者哮喘的患病率比非CRS患者高2倍以上[15]。中国流行病学调查数据显示，CRS患者中11.2%伴哮喘，27.3%伴气道高反应[19]。在需手术治疗的CRS患者中，气道高反应的发生率为45.4%，哮喘的发生率为10.4%，且嗅裂及上鼻道区域的息肉和息肉样黏膜水肿与气道高反应及哮喘的发生相关[20,21]。发病机制CRS是一种高度异质性疾病，其发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关[19,22]。一、发病相关因素（一）解剖因素窦口鼻道复合体解剖发育异常导致的通气和引流功能障碍可能促进了CRS的发病，包括严重的鼻中隔高位偏曲压迫中鼻甲，过度发育的泡状中鼻甲、筛甲气房、Haller气房，以及鼻甲肥大、钩突移位或尾端肥大等[3]。但也有研究显示，CRS的发病与局部解剖学变异的关系似乎并不显著[3]。（二）纤毛运动障碍正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁具有重要作用。CRS纤毛功能异常多继发于炎症等，通常是可逆性改变[23]。原发性纤毛运动障碍是一种常染色体遗传病，由于纤毛中心微小管缺失导致纤毛无法运动，常伴发CRS、呼吸道疾病及不孕不育症，如果同时合并内脏转位则称为原发性纤毛不动综合征。（三）变态反应变态反应可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS发生发展的一个易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反应[24]。（四）细菌细菌是否为引起CRS的初始原因尚不明确。基于细菌16S rRNA的微生物组学研究提示，细菌菌群失衡可能与CRS的发病、炎症状态及治疗效果有关。另外，细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，也可作为抗原、超抗原、佐剂、毒素和炎性因子促进CRS的发生和发展[25]，而且也是个体对抗菌药物产生耐药的一个重要因素。（五）病毒有研究显示，鼻病毒在CRS患者中的分离率要显著高于健康对照人群[26]，CRS患者对病毒先天性免疫的异常可能与嗜酸粒细胞性炎症有关[27]。（六）真菌真菌在CRS发病中的作用存在争议，目前多个前瞻性、随机双盲试验均未能证实抗真菌药物对CRS的治疗有效[28]。（七）超抗原金黄色葡萄球菌肠毒素作为细菌超抗原，能够激活一系列免疫反应，诱导以2型T辅助细胞（type-2 T helper cell，Th2）反应为主的嗜酸粒细胞性炎症[29]，但是该超抗原在中国人中的检出率较低[30]。（八）囊性纤维化囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，患者几乎全部合并CRS，80%合并鼻息肉。患者鼻腔分泌物的黏稠度较正常人增加30~60倍，黏液纤毛清除系统的异常可引起鼻腔鼻窦反复严重感染[31]。（九）免疫缺陷免疫缺陷是CRS的易感因素，伴发免疫缺陷的患者CRS复发次数多，同时可伴有其他系统的感染性疾病。免疫缺陷参与CRS的可能机制有[32,33]：T淋巴细胞功能障碍；免疫球蛋白缺失或功能下降；补体系统异常。（十）阿司匹林耐受不良中国人CRS患者中阿司匹林耐受不良的发生率约为0.57%[34]。阿司匹林耐受不良患者若同时合并鼻息肉和哮喘，则称为阿司匹林三联症（aspirin triad）。阿司匹林耐受不良患者的鼻息肉范围广，易复发。（十一）胃食管反流胃食管反流患者比普通人群更易患CRS，其可能的机制有[35]：（1）胃酸直接刺激引起炎性反应和黏膜纤毛功能受损；（2）自主神经系统功能紊乱导致迷走神经功能增强，鼻窦黏膜肿胀堵塞窦口；（3）幽门螺杆菌的直接作用。（十二）牙源性疾病长入上颌窦的根尖炎症可以导致慢性上颌窦炎，致病菌多为厌氧菌。（十三）医源性因素不规范的鼻窦手术可造成窦口鼻道复合体粘连、黏膜大面积缺失或纤毛运动障碍。（十四）遗传学因素CRS有家族聚集倾向，CRSwNP遗传的可能性为13.3%~52.0%[36,37,38,39]，同卵双胞胎均发生鼻息肉的风险接近100%[39]。多个基因的多态性与CRS相关[40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52]，包括IL-1AB、TNFA、AOAH、IRAK4、SERPINA1、TLR、HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DQA1、HLA-DQB1、IL-1RL1、IL-4、IL-33等。二、免疫病理学特点多种结构细胞、免疫细胞和炎性介质参与CRS发病（图1）。CRS的免疫病理学特点可影响疾病的临床表型、治疗反应和预后[53]，各种免疫病理学特征在不同类型CRS中的分布差异见表1。（一）CRSwNP的免疫病理学改变CRSwNP的组织病理学特征和浸润的炎性细胞类型具有人种和地区的差异，白种人主要表现为Th2介导的嗜酸粒细胞性炎症，哮喘合并率高[54]；而东亚地区（包括中国、韩国和日本）的CRSwNP中约有50%的患者表现为非嗜酸粒细胞性炎症，哮喘合并率较低[54,55,56,57]。基于这些发现，学者提出了CRS内型（endotype）的概念，并主张根据鼻窦黏膜的免疫病理学特征进行分类[58]。其中比较有代表性的建议是根据组织中嗜酸粒细胞的浸润程度进行分型，但目前的标准有些为嗜酸粒细胞绝对值，有些为其所占百分比[54]，尚缺乏统一的分型参考标准[7]。中国人CRSwNP表现为调节性T细胞（即Treg细胞）抑制及Th1/Th2/Th17混合型的免疫反应[5,30,54,55]。比较嗜酸和非嗜酸粒细胞性CRSwNP，前者炎性细胞浸润更显著，水肿更明显，呈现Th2极化现象，白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13和IgE含量增高；而后者腺体数量更多，中性粒细胞浸润更明显[56,57]。二者的活化树突状细胞的浸润程度均显著增加，然而仅嗜酸粒细胞性CRSwNP中的树突状细胞可以诱导Th2细胞免疫[59]。CD8+ T淋巴细胞亚型细胞毒性T细胞（cytotoxic T cell，Tc）1[干扰素（IFN）-+]、Tc2（IL-4+）及Tc17（IL-17A+）在嗜酸和非嗜酸粒细胞性CRSwNP中的浸润均增加，但是嗜酸粒细胞性CRSwNP中的Tc2极化更显著；组织中CD8+ T细胞的毒性显著减弱[60]。上皮细胞的屏障功能障碍及上皮细胞活化分泌的细胞因子和趋化因子，可直接或间接作用于多种免疫细胞，参与CRS的发生发展[61,62]。嗜酸和非嗜酸粒细胞性CRSwNP的组织局部IgG和IgA含量均增高[63]，然而IgE仅在嗜酸粒细胞性CRSwNP中增高，且与特应性体质关联不大[30,63]。局部IgE可以诱导肥大细胞活化，与嗜酸粒细胞炎症密切相关[30,64,65]。白种人CRSwNP局部IgE的产生与葡萄球菌超抗原特异和非特异性激活多克隆T淋巴细胞有关[64]，而中国人嗜酸粒细胞性CRSwNP的局部IgE主要为常见吸入性变应原特异性IgE[30]。局部免疫球蛋白的产生与滤泡辅助性T淋巴细胞和异位淋巴组织的形成密切相关[63,66]。中国人与白种人CRSwNP的组织重塑均表现为显著的间质水肿，但二者的机制可能存在差异：白种人可能与转化生长因子（TGF）-1、TGF-R1、TGF-R2及TGF-R3的下调有关[67]，而中国人则可能与基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-7和MMP-9的上调有关[68]。（二）CRSsNP的免疫病理学改变CRSsNP的组织病理学表现主要为多种炎性细胞浸润、胶原沉积、黏液腺体增生和鳞状上皮化生，部分患者呈现明显的纤维化。中国人CRSsNP绝大多数表现为非嗜酸粒细胞性炎症[54]。与CRSwNP相比，CRSsNP组织的炎性细胞浸润程度相对较轻[54]，而中性粒细胞浸润、胶原沉积以及黏液腺增生较为明显[57]。中国人CRSsNP多表现为Th1/Th2/Th17的混合型反应[54]，Treg细胞与CRSsNP的关系尚不明确。中国人与白种人的CRSsNP组织重塑有一定的相似性，其胶原沉积在白种人中与TGF-1信号通路上调有关[67]，在中国人中与中性粒细胞来源的TGF-2表达上调有关[57]。诊断一、症状1．主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。2．次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。二、检查1．鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。2．影像学检查：鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变。MRI对不同类型CRS的鉴别诊断具有一定意义。3．实验室检查：主要包括外周血、鼻腔分泌物和病理组织中的嗜酸粒细胞计数。目前具有临床可操作性和对预后判断有较明确意义的是外周血和病理组织中嗜酸粒细胞百分比[54,69,70]，尤其是后者。有学者认为如果组织嗜酸粒细胞占总炎性细胞的百分比大于10%，则该组织表现为嗜酸粒细胞性炎症[54]。有研究将外周血嗜酸粒细胞占白细胞总数的百分比大于5.65%作为诊断嗜酸粒细胞性CRSwNP的截断值[70]，另有研究提出3.05%为截断值[69]，前者特异度更高。诊断时依据临床症状、鼻内镜检查、鼻窦CT扫描结果进行。在有条件的单位可以进行实验室检查，从而细化免疫病理学诊断分型。鼻窦CT检查不能作为CRS诊断的唯一依据。儿童CRS诊断应以症状、鼻内镜检查为主，并严格掌握CT扫描指征。三、病情评估对患者病情作整体评估的主要目的是为了查找病因和诱发因素，判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。临床上可结合评估目的和实际情况选择相应方法。（一）主观病情评估采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行评估[2]。按照VAS评分将病情分为：轻度0~3分；中度>3~7分；重度>7~10分（图2）；若VAS>5分，则表示患者生活质量受到影响。也可采用鼻腔鼻窦结局测试20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）量表进行评估[71]。（二）客观病情评估1．鼻腔和鼻窦解剖学变异的评估：包括先天性解剖变异和由于外伤、前期手术等导致的解剖结构变化，这一变异对病变程度判断有参考意义。尤其是在修正性手术中，解剖学和鼻腔鼻窦局部状态的评估对寻找解剖参考标志和安全实施手术有临床价值。2．感染和变应性因素的评估：鼻腔分泌物培养和药物敏感试验对治疗时抗菌药物的选择和病因的诊断有参考意义；变应性因素的评估可参考AR诊疗指南[72]。对复发的CRSwNP再次手术前，推荐对鼻分泌物涂片和（或）鼻黏膜/息肉病理组织进行嗜酸粒细胞检查。3．CRS相关伴发疾病的评估：CRS常伴发局部或系统性疾病，包括腺样体增生、扁桃体肥大、哮喘及遗传性疾病等。需注意患者是否存在阿司匹林诱发哮喘的病史，以除外阿司匹林三联症。为防止手术中哮喘发作，对可疑伴哮喘的CRS患者需行肺功能检查。4．嗅觉障碍的评估：CRS嗅觉障碍的发生率为61%~83%，目前应用较多的嗅觉心理物理测试方法包括T&T嗅觉计测试、Sniffin Sticks嗅棒测试和宾夕法尼亚大学嗅觉识别测试。对于经药物和（或）手术治疗后嗅觉功能仍未恢复的患者，可行嗅觉事件相关电位、嗅通路MRI、功能磁共振成像检查，以排除嗅通路结构及嗅中枢功能异常[73]。5．病变范围的评估：作为评估病情严重程度的一项重要内容，推荐使用鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分法（图3）[74]。"海口标准"（1997）中的CRSsNP（Ⅰ型）和CRSwNP（Ⅱ型和Ⅲ型）也可作为对CRS分型和病变范围评估的一种方法[75]。6．鼻内镜检查量化评估：采用Lund-Kennedy评分法（图4）[76]。7．鼻窦骨质变化的评估：CRS患者骨炎的发生率为33.83%~53.89%[77]，CT上表现为骨质的增生性变化或骨质吸收。骨炎是导致难治性鼻窦炎（refractory chronic rhinosinusitis/difficult-to-treat rhinosinusitis）的一个重要原因[3,78]，也是其持续性炎症的一个发源地，因此应重视鼻窦骨质变化的评估[3,79]。但目前尚无简单易行的鼻窦骨质评估方法，推荐使用鼻窦整体骨炎评分系统（global osteitis scoring scale，GOSS，图5）[79]。鉴别诊断一、真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎的分类见图6。侵袭性真菌性鼻窦炎的发病与糖尿病、免疫缺陷、移植免疫等相关。急性暴发者起病急，病变向眼眶、颅内迅速侵犯，短时间即可出现鼻面部肿胀、突眼或失明、眶尖综合征以及颅内并发症，病死率高。眼眶或头部疼痛是侵袭性真菌性鼻窦炎的共同特点。鼻腔常可见大片组织坏死形成的黑色或褐色物质。真菌球型鼻窦炎为临床常见类型，发病无性别差异，以上颌窦和蝶窦多见，主要表现为鼻腔脓性或脓血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常见头痛，鼻窦CT可见窦腔骨质破坏和窦内密度增高并斑点状钙化影。变应性真菌性鼻窦炎则是由真菌作为变应原引起的鼻窦黏膜变应性炎症，鼻窦CT表现为窦腔扩大和窦内片状毛玻璃样密度增高影。二、后鼻孔息肉后鼻孔息肉多源自鼻窦，可由窦口穿出并突入至后鼻孔，形成孤立的软组织病变，占成人鼻息肉的4%~6%，儿童鼻息肉的33%[80]。根据起源位置大致可分为上颌窦、蝶窦和筛窦后鼻孔息肉三类。最常见的是上颌窦后鼻孔息肉，源自上颌窦内水肿的黏膜；其次是蝶窦后鼻孔息肉；其他少见的起源部位包括鼻中隔、硬腭、软腭、下鼻甲、中鼻甲及筛板等。上颌窦后鼻孔息肉的病因尚不清楚，单侧多见，常见症状为鼻塞，内镜下可表现为鼻腔后部息肉样新生物，蒂源自中鼻道。鼻窦CT及MRI可作为检查诊断的重要依据。与普通鼻息肉不同，后鼻孔息肉对糖皮质激素治疗不敏感，手术是唯一的治疗方法，但术后易复发。三、鼻内翻性乳头状瘤属上皮源性良性肿瘤，约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%~4.7%[81]。复发率高、破坏性生长及易恶变为其临床特性。术后复发率可达13.8%（3%~30%）[82]，恶变率为5%~15%[83]，是一种临界性肿瘤。多单侧发病，症状主要为鼻塞，可伴有涕中带血、头面部胀痛及嗅觉异常等。鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉红色分叶状或息肉样新生物。常规鼻息肉活检中，内翻性乳头状瘤的发生率为0.26%[84]。其在CT上多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影，其中常可见小气泡影；肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变；肿瘤呈扩张性生长，可引起周围骨质吸收破坏并侵犯眶内和颅底。MRI增强扫描表现为自起源部位向周边放射状的"脑回征"，确诊需行组织病理学检查。四、鼻咽纤维血管瘤是一种少见的鼻咽部良性肿瘤，患者中90%以上为青春期男性（10~25岁高发），女性罕见。首发症状为鼻出血和鼻塞。鼻内镜检查可见鼻腔和鼻咽部暗红色或灰红色肿物，为圆形、椭圆形、结节形或分叶形，触之质韧。鼻窦CT可显示翼突根部骨质破坏，软组织密度肿瘤向蝶窦、翼腭窝侵犯。MRI可清晰显示肿瘤大小、侵及范围和部位。CT和MRI增强扫描可见明显强化。如临床怀疑为鼻咽纤维血管瘤，应禁忌术前活检。五、鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔和鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部恶性肿瘤的3%[85]。主要包括嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌（鳞癌）、腺样囊腺癌、黑色素瘤、未分化细胞癌等，以鳞癌最为多见。男性多于女性。临床症状与受累的部位有关，可表现为鼻塞、涕中带血、面部或牙齿麻木、突眼或眼球运动障碍等。肿物与半透明息肉不同，表现为实性及分叶或不规则新生物，可伴有脓血性分泌物。鼻窦CT和MRI有助于诊断和鉴别诊断。CT扫描显示鼻腔鼻窦新生物，伴有骨质破坏或吸收，累及眼眶或颅内；在MRI的不同扫描序列中，不同肿物呈现出不同的信号特征，可提示累及周围器官的情况。六、其他脑膜脑膨出、脑膜瘤、动脉瘤样骨囊肿等前颅底良性病变易被误诊为鼻息肉，需仔细鉴别，特别应防止误诊为鼻息肉行手术切除，进而造成医源性脑膜炎或者脑脊液鼻漏。

1/对于“炎”的思考常常使我迷惑。炎症是机体对各种刺激因素的保护性反应。临床基本特征是红、肿、热、痛。组织学表现为炎细胞的浸润。分子生物学表现为各种炎症因子水平的改变。细菌和病毒感染常常引起急性炎症，如果能够杀灭细菌和病毒，炎症也常常随之消退。这也是普通百姓把抗生素称为“消炎药”的原因吧。沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃而对于慢性咽炎来讲，临床症状多变，多表现为各种异常感觉。体征也不相同。其治疗较为棘手。甚至可以这样讲，慢性咽炎是耳鼻喉科一大难题。治疗的关键在于寻找病因，无根之树不能活，能够去除病因，咽炎才能根治。当扁桃体成为细菌的“老巢”，切除扁桃体当然会去掉这一病因，但其功能必然要由咽部淋巴组织来代偿，而咽部是呼吸道与消化道的共同入口，其必然要受到众多致炎因子的刺激，因而必然会有炎症。所以对于咽炎要一分为二的看待：那些有局部病因(比如鼻窦炎所致)、全身病因(比如糖尿病)的，要力求明确病因，对因治疗；没有(注意是没有而不是没找到)明确局部和全身病因的，引起咽炎的因素只能是存在于吸入的空气中和饮食中了，这样的咽炎是机体的 保护反应 ，如果它引起了不适，可以对症治疗，也可以采用心理学手段干预而不必用药。2/慢性咽喉炎的4个特征：1、疼痛：炎症急性期，咽喉部，主要是咽部会出现疼痛的表现。2、咳嗽：咽喉部急性炎症后期，多数是在流行性感冒之后，因为炎症的迁延存在，局部会有痒的感觉，从而遗留咳嗽症状。如果此时没有给予继续有效治疗，咳嗽会迁延存在。3、异物感：因为炎症的长期存在，咽喉部组织增生，尤其是舌根部淋巴结肿大，临床上称为：舌扁桃体炎，肿大的舌扁桃体可以刺激会厌，产生异物感。近年来，舌扁桃体炎常常被戏称为：被耳鼻喉科医生遗忘的角落。中医的梅核气，是这样描述的：吐之不出，咽之不下，状如梅核，是为梅核气。从今天西医的角度来看，肿大的舌扁桃体，确实状如梅核，而且确实也是“吐之不出，咽之不下”，如果我们能够根据临床所见，仔细分析的话，您会越来越多的发现和得出这样的结论：梅核气其实在绝大多数的情况下，就是舌扁桃体炎。注意，不是全部，因为在某些情况下，会厌囊肿也会有同样的表现。4、咽干：长期的慢性炎症，在滥用抗生素的情况下，炎症的相关症状常常表现的极不典型，仅仅只是表现为咽干。另外，鼻塞，可以导致病人平卧位时张口呼吸，久而久之，常常表现为晨起咽干。同样，肥胖的病人，会因为咽腔狭窄，平卧位时，也表现为张口呼吸，结果，也会在伴随其它症状的同时，出现咽干。长期的鼻塞，导致平卧位时张口呼吸，长期的张口呼吸，导致咽部慢性炎症，长期的慢性炎症，又会导致咽部组织增生，进而出现咽腔狭窄。因此，肥胖、鼻塞，以及引起鼻塞的鼻鼻窦炎症，是导致鼾症的原因和诱因之一。这也提醒我们在日常工作中，对于各种耳鼻喉科的相关疾病，应该给予综合考虑，全面分析，整体治疗。尤其是在进行3级学科划分的时候，更应该分科不分家。常见原因：1、鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎等等：咽部异物感，长期的慢性咽部炎症，首先应该检查、排除鼻腔、鼻窦炎症，主要询问有无脓涕、多痰，有无鼻痒、喷嚏等症状，前鼻镜下检查鼻腔内有无分泌物、鼻腔粘膜的色泽、肿胀、增生等情况，注意要常规喷用麻黄素后再检查。2、慢性咽扁桃体炎（增殖体、腺样体，主要见于儿童），慢性腭扁桃体炎（不典型扁桃体炎，尤其是埋藏性的扁桃体炎，是咽部慢性炎症的主要发源地之一），慢性舌扁桃体炎（咽部异物感的主要原因之一，也是最易被忽视的一个原因）少见原因：1、喉结核，肺结核：病人长期咳嗽，喉部慢性充血，肺部有相应表现。2、反流性食道炎：临床并不少见，但能够诊断清楚的却相对较少。主要是咽部异物感和胸前区的烧灼感。3、贫血：主要是原因不明的异物感，原因复杂，女性常见，需详细询问和检查，包括：饮食正常与否、月经多少、有无胃肠道症状等。饮食不正常和慢性肠炎造成的吸收不良，是贫血的主要原因之一。月经过多，是女性贫血不容忽视的原因之一。慢性胃炎造成的慢性失血，是造成贫血难以找到确切原因的疾病之一。4、茎突综合症：主要以单侧症状为主，详见咽科学的相关论述。主要诱因：1、流行性感冒：感冒初期，没有得到及时治疗，感冒后期，炎症尚未完全控制，却提前停药，加之咽喉部慢性炎症长期存在，两者互为加重，是咽部出现症状并迁延不愈的主要原因之一。如：埋藏性的腭扁桃体炎，常规压舌板检查，常常不易被发现。慢性舌扁桃体炎，如果不常规进行间接喉镜检查，常常也会遗漏。如果病人有长期咳嗽，应该首先询问在咳嗽之前，有无感冒。咳嗽常常会在感冒后的1-2周内出现，如果此时停药，咳嗽多半会长期存在。2、劳累、烟酒过度、饮食不节：治疗体会：自上至下（从鼻、咽、喉到食道、胃肠），从局部到全身（包括咽、腭、舌扁桃体炎到饮食、月经），从常见病到少见病（包括反流性食道炎、结核、茎突综合症等），从诱因到既往治疗情况，全面询问，系统考虑，详细检查，明确诊断，对症处理，彻底治疗。3/李昌武医生在 中国耳鼻喉科论坛对一位咽炎患者的回帖，我觉得他说得很有艺术，有时对病人，善于让他们接受你的观点也是技术：方法很多：1、最关键的，也是最重要的绝招：到医院就诊排除其他疾病可能；2、可行局部封闭治疗；3、多禁声休息，少说话，多做事；4、可以：玄参、桔梗、菊花、胖大海、麦冬、干草、黄芩。。。。泡水代茶饮。5、独门秘笈:别把它当回事，因为它不是癌症；我的评价：说得很艺术，又体现出可贵的专业精神。4/1.慢性咽炎可以引起咽异感症状,咽异感症并非是独立疾病,后者在临床中更多是由心理因素引起的!随着生活,工作,学习的压力增加,咽异感症发病率有增加趋势,男女皆有发病;文化程度高的发病率亦高;临床还有一部分患者多因周围有人患咽,喉,食道等恶性肿瘤有咽异感症状,而来就诊.2.不管是因慢性咽炎可以引起咽异感症状还是仅患咽异感症,诊疗时详细的体检和必要的检查是非常必要的,这可以让患者认为:医生在做了详细检查后下的诊断是可信的,继而增加对医生解释的信任度,这对患者有一定的心理治疗作用!对于有心理障碍的病人,最好给予一定的药物治疗.我在临床中常用中药治疗,包括汤剂和成药.疗效比较好的,比如:⑴金嗓利咽丸,60#bid;逍遥丸,8#tid;⑵银花6g,玄参6g,杭白菊6g,西青果3g,木蝴蝶3g,甘草3g.咽部充血甚者加赤芍6g,痰多加远志6g,喉痒者加蝉衣3g.以上中药煎水代茶饮,嫌苦的可以加适量冰糖(无糖尿病);⑶庆大8万u,地米5mg,雾化吸入5-10天!3.喉上神经封闭有一定的疗效，省人医做得很多！４.陈教授还指出很多患者与胃酸返流有一定关系，效果不理想时可以考虑应用抑制胃酸分泌的药．5/在这里就不多谈教科书上的东西了。我从事耳鼻喉专业时间不长，浅谈一下。我认为慢性咽炎不是单纯的炎症，可能与免疫有关。虽然说现在认为与食管反流、空气污染等有关系，但具体机制还不清楚。至于治疗，只要没有黄痰、疼痛、发热的症状，就不用抗生素，而以中成药物为主，并嘱患者一定要注意饮食，减轻最常见的不良刺激，同时告诉患者一定要坚持，持之一恒。在我的经验中，效果不错。但前提是一定要排出其他相关疾病，避免漏诊。6/我的理解1、慢性咽炎是一种慢性刺激引起的炎症而很少是慢性感染性炎症。2、激光等针对咽后壁滤泡的烧灼治疗应该谨慎。因为在刺激因素不能去除的情况下，这种损伤性治疗只是让病人少了一个滤泡的体征，却并未能解决疾病。3、一位负责的医生应该是以发现病人引起咽炎的刺激因素为己任。4、在去除病因或找不到病因的情况下，经常盐水漱口、咽喉按摩法，中国古代保健提倡的咽津法，都是比较好的保健治疗法。7/1：心理因素和精神状态也是咽炎的一个因素，特别是对于女性病人。2：很多病人经查无明显的阳性体征，情绪不佳时发病或者加重，工作忙或者精神好时减轻好转。3：让病人确信自己没有器质性疾病，并加强患者的心理卫生教育也是治疗的一个重要手段。4：让病人保持乐观的生活态度，良好的心理状态都会有好的效果。8/慢性咽炎发病原因老金鱼主任已说的非常明白了。我主要想谈谈变应性因素。随着工业化的提高，环境变坏，变应性鼻炎的发病率逐年提高。而咽炎的发病好象还没有关于这方面的流行病学的调查。但可以肯定的是，随着环境的污染加重，咽炎的发病肯定在增长。顾之燕一次谈到气道炎性疾病时提到了“气道高反应性”，应与变态反应有关。对于慢性咽炎的病人，如没有明确的病因的话，特别是对有刺激性干咳的病人，我们一般都给予抗过敏药物。当然对于慢性咽炎，应提倡综合治疗，特别是有些不良生活习惯一定要控制。所以，我们医务人员不仅要治病，还要加强宣传。另外，慢性咽炎这个诊断很“诡异”。不知用词对否？9/对于慢性咽炎我想反流性食道炎不能说是一个少见的原因。我们现在一般在门诊看慢性咽炎的病人都会问有没有反酸呕气的症状和胃病史，如果有的华常常我们会加用一些H2受体拮抗剂，对于改善症状有一定帮助。10/关于慢性咽炎的发病原因和机理,楼上诸位已说的非常全面和详细,我只想谈一谈自己在对此类疾病的看法和临床中的诊疗方法:1.慢性咽炎可以引起咽异感症状,咽异感症并非是独立疾病,后者在临床中更多是由心理因素引起的!随着生活,工作,学习的压力增加,咽异感症发病率有增加趋势,男女皆有发病;文化程度高的发病率亦高;临床还有一部分患者多因周围有人患咽,喉,食道等恶性肿瘤有咽异感症状,而来就诊.2.不管是因慢性咽炎可以引起咽异感症状还是仅患咽异感症,诊疗时详细的体检和必要的检查是非常必要的,这可以让患者认为:医生在做了详细检查后下的诊断是可信的,继而增加对医生解释的信任度,这对患者有一定的心理治疗作用!对于有心理障碍的病人,最好给予一定的药物治疗.我在临床中常用中药治疗,包括汤剂和成药.疗效比较好的,比如:⑴金嗓利咽丸,60#bid;逍遥丸,8#tid;⑵银花6g,玄参6g,杭白菊6g,西青果3g,木蝴蝶3g,甘草3g.咽部充血甚者加赤芍6g,痰多加远志6g,喉痒者加蝉衣3g.以上中药煎水代茶饮,嫌苦的可以加适量冰糖(无糖尿病);⑶庆大8万u,地米5mg,雾化吸入5-10天!3.对于工作环境较差,建议带口罩;教会患者正确的洗鼻漱口方法;将日常注意要点做成健康处方发给患者以进行宣教!4.有严重心理障碍的患者建议去看心理医生.加强相关科室之间的联系,积极治疗原发病.5.对于咽后壁和舌根部淋巴滤泡增生引起咽异感症状的可以用电离子,激光或微波治疗.11/慢性咽炎大家已经说很多了，我想说的是诊断时应先排除以下疾病：1、消化道疾病，如反流性食道炎、胃炎等。2、茎突过长症3、如有疼痛应排除心脏疾病4、排除糖尿病5、...............................总之，耳鼻咽喉头颈外科医生可能是专业局限或者是因为戴额镜缘故，易出现“管状视野”，忽略其他科疾病在耳鼻喉科表现，或其他耳鼻咽喉科疾病在咽部表现。对于久治不愈病人不应以“你这病不好治”或“你这病就是效果不好”来搪塞。谢谢！12/慢性咽炎是耳鼻喉门诊最常见的疾病，也是最令我们头痛的疾病，我的经验如下：1.慢性咽炎是全身的一种疾病，治疗上要采用综合治疗，尤其是伴有腹泻，便秘等消化道的患者，这一点我们一定要时刻提醒自己。2.心理疗法。有许多的患者有恐癌的心理，过多的解释不如让他看到自己的咽喉结构，事实胜于雄辩吗。另外有一些患者是受到一些不良的刺激来看病的，比如家人遇到车祸或邻居什么人得了什么病等，所以对这样的患者我们要耐心。找到病因所在。这主要对于一些无器质性病变的患者而言。3.目前随着变态发应的研究，过敏性咽炎我们不要忽视，这往往是一种全身变态在咽部的表现，往往合并过敏性鼻炎，哮喘等疾病，治疗上要加用迅宁，西替利秦等抗过敏药 。4.环境问题也是不可忽视的问题，就如以上的各位所说，我在一个重工业的城市，环境污染很重，慢性咽炎患者很多，有许多患者去南方呆一段时间后，咽炎症状缓解。所以改善环境也是不可忽视的。以上只不过是我的一些经验之谈，希望各位大侠给予指点。13/1排除其它全身疾病，特别是检查咽局部症状不很明显者，建议内科检查。2排除本科其它疾病，鼻部炎症常影响到咽喉部，咽喉部也应该详细检查，有一顽固性“咽炎”病人，先后多位医生诊治，未见好转，我们主任间接喉镜下检查，结果是下咽腔肿瘤，所以长期咽炎病人做一个纤维喉镜检查也不失为一个选择，一方面给患者一个放心，一方面也可防止误诊。3确实为咽炎者要让患者放下包袱，不要用过多的药，这种患者大部分为职业用嗓者（教师等）、中年妇女等，呵，他们都知道自己是得了“咽炎”，所以指导一些保健方法就行了。14/Patient Information Sheet On RefluxLarnygopharyngeal Reflux (LPR) Can Cause: Hoarseness Trouble swallowing Too much throat mucus A "lump" in the throat Chronic cough HeartburnWhat Is Reflux And What Is LPR?The term REFLUX comes from a Greek word that means "backflow." It usually refers to "the back flow of stomach contents." Normally, once the things that we eat reach the stomach, digestion should begin without the contents of the stomach coming back up again, i.e., refluxing. Some people have reflux just into the esophagus (the swallowing tube that joins the throat to the stomach). If this happens frequently, a person may develop heartburn, (a painful, burning sensation in the chest). In some people, however, the backflow from the stomach goes all the way up to the throat. That is LPR.The term LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX (LPR) refers to the backflow of food or stomach acid all the way back up into the larynx (the voice box) or the pharynx (the throat). LPR can occur during the day or night, even if a person hasn't eaten. Not everyone who has LPT will have heartburn.Many People With LPR Don't Have Heartburn . . . Why Is That?Some people with LPR have a lot of heartburn, but usually, people who have LPR don't have heartburn very often. In fact, half of the people who have LPR never have heartburn at all. This is because the material that refluxes does not stay in the esophagus for very long. In other words, the acid does not have enough time to irritate the esophagus. However, if even small amounts of refluxate comes all of the way up into the throat, other problems can occur. This is because, compared to the esophagus, the voice box and throat are much more sensitive to injury and irritation from stomach acid.How Do I Know If I Have LPR?Chronic hoarseness, throat clearing, and cough, as well as a feeling of a lump in the throat or difficulty swallowing may be signs that you have LPR. Some people do have heartburn, too. Some people have hoarseness that comes and goes, and others have a problem with too much nose and throat drainage, that is, too much mucus or phlegm. If you have any of these symptoms, and especially if you smoke, you should ask your doctor about LPR. The specialist who most often treats people with LPR is the Otolaryngologist (Ear, Nose, and Throat Physician). If your doctor thinks that you could have LPR, he or she will probably perform a throat examination first and look at the voice box and the lower throat. If this area looks swollen and/or red, you may have LPR. At that point, your doctor may order some tests or recommend specific treatment.What Tests Might My Doctor Order?If your doctor orders tests, this is to be sure about your diagnosis, to make sure that you don't have any complications of LPR, and to help pick the best type of treatment for you. The two most common tests for LPR are pH monitoring, also called pH-metry, and a barium swallow. These two tests are different, and it is common to have both tests done. The barium swallow is an x-ray test in which you must swallow chalky material that can be seen on the x-rays. This test shows how you swallow and it shows if there is a narrowing or other abnormality of the throat or esophagus. It is a good test to evaluate the entire swallowing mechanism.What Is It Like To Have pH-Metry?pH-metry is a special test that takes about 24-hours to complete. People are not usually admitted to the hospital for this test. pH-metry is used to measure acid in your esophagus and throat. Some people say this test is annoying, but it is not painful.To do this test, you will have a small, soft, flexible tube placed through your nose and down into your throat, where it will stay over night. The tube, called a "pH probe," is connected to a small computer (a box that you wear around your waist) that measures acid in your esophagus and in your throat. pH-metry is the best test for LPR, and it can help your doctor determine the best treatment for you.How Is LPR Treated?Treatment for LPR should be individualized, and your doctor will suggest the best treatment for you. Generally, there are several treatments for LPR:(1) Changing habits and diet to reduce reflux;(2) Medications to reduce stomach acid, and(3) Surgery to prevent reflux.Most people with LPR need to modify how and when they eat, as well as take some medication, to get well. Sometimes, nonprescription liquid antacids, such as Maalox, Gelucil, and Mylanta are recommended. When used, these antacids should be taken four times each day -- one tablespoon one hour after each meal and before bed time.Your doctor also may give you a prescription. LPR is usually treated with medicines that reduce stomach acid, or a medication that can turn off stomach acid completely. These medicines are taken two to four times a day, usually before meals.Will I Need LPR Treatment Forever?Most patients with LPR require some treatment, most of the time, and some people need medicine all of the time. Some people recover completely for months or years, and then may have a relapse. In one way, having LPR is a little like having high blood pressure -- with treatment, LPR does not usually cause serious medical problems, but without treatment, LPR can be serious, even dangerous.For people with severe LPR who cannot take reflux medicine, "anti-reflux" surgery (to restore a new and better stomach valve) may be recommended. Most of the people who have this surgery, get good relief from LPR for many years.Tips For Reducing Reflux and LPRControl your LIFE-STYLE and your DIET! If you use tobacco, QUIT. Smoking causes reflux. After every cigarette, you have some LPR. Don't wear clothing that is too tight, especially around the waist (trousers, corsets, belts). Do not lie down, just after eating . . . in fact, do not eat within three hours of bedtime. You should be on a low-fat diet.o Limit your intake of red meat.o Limit your intake of butter.o Avoid fried foods.o Avoid chocolate.o Avoid cheese.o Avoid eggs. Specifically avoid: Caffeine (especially coffee and tea), Soda pop (especially cola), and Mints. Avoid alcoholic beverages, particularly in the evening.What Kind Of Problems Can LPR Cause, And Are They Serious?LPR can cause serious problems: noisy breathing, choking episodes, breathing problems (such as asthma or bronchitis), and very uncommonly, cancer of the esophagus, lung, throat, or voice box. (For cancer to develop as a result of LPR, the LPR must be very severe and go untreated for many years.)Can Children Get LPR?Yes, throat and lung breathing problems in infants and children can be caused or worsened by LPR. LPR is more difficult to diagnose in children, so that infants and children who may have LPR should be taken to specialists for pH-metry and other tests.翻译部分关于治疗的内容：（ 1 ）改变生活习惯和饮食，以减少返流;（ 2 ）药物，以减少胃酸，（ 3 ）手术，以防止回流。改善你的生活方式和饮食！●如果你使用香烟，戒烟。吸烟造成返流。以后每次吸香烟，都会加重你的咽炎。●不穿过于紧张的衣服，特别是围绕腰部（裤，服饰，皮带） 。不要刚吃完就躺下。 事实上，不要吃东西三小时内就寝。你应该低脂肪饮食。限制你摄取瘦肉。限制你摄入黄油。避免吃油炸食品。避免吃巧克力。避免吃奶酪。避免吃蛋。避免，具体来说：咖啡因（尤其是咖啡和茶） ，苏打（尤其是可乐） ，薄荷糖。避免含酒精饮料，尤其是在夜间。几个疑问，老外慢性咽炎就用制酸剂？为什么要避免腰带过紧？为什么不能吃薄荷糖，瞎想想薄荷是清凉的，可以润喉！15/慢性咽炎是门诊的多发病，而且是不宜治好的病，主要是不宜治好病人的主观感觉。我认为，慢性咽炎应该分成两部分来看，一是症状，另一是体征，两者要分开，我们临床医生对体征大部均能治疗效果满意，但是对症状就不行了，患者性格、心理不同，症状缓解的程度就不同了。所以，我认为慢性咽炎的心理治疗很重要，大部患者是以恐癌症而就诊的，医生必须把发病的机理告诉患者，要有耐心，让患者明白他病情的真实情况，其实困扰他的症状很大程度来自自己的心理关注程度，让他们学会思维转移，关注点离开咽部的感受，加之局部、全身的治疗，慢性咽炎大部可治愈。当然，对于大于40岁以上的慢性咽炎，尤其是以咽部异物感就诊的患者，一定要除外喉咽癌和食管上段癌。16/实际上有不少专家提出变态反应性咽炎亦简称变应性咽炎这个概念。与呼吸道其他部位变态反应性炎症相同，由变应原引起。变应原主要有花粉、屋尘螨、霉菌孢子、动物皮屑等吸入性变应原，来自工作场所的化学物和刺激物、生物制剂(胰岛素、变应原浸液、血液制品等)、药物、昆虫蛰伤、动物抗血清、食物过敏原等都能引起过敏反应。变应性咽炎主要表现为咽部紧缩感、痒、舌肿胀、悬雍垂水肿，有时伴有鼻痒、喷嚏、鼻塞等鼻变态反应症状和喉水肿等喉变态反应症状。诊断主要依靠:①病史:症状、季节性变化情况、持续时间和严重程度、加重因素、对药物的反应、并发症;②有无变应性鼻炎、哮喘、皮炎病史;③生活环境和工作环境中的致敏因素;④辅助检查:皮肤变应原实验、总IgE和血清特异性IgE检测、食物变应原实验。治疗除避免接触变应原、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、抗胆碱药、局部或全身应用糖皮质激素等外，免疫调节剂治疗被认为有较稳定及持久的疗效。临床观察及研究均证实某些感染性咽炎患者和有明确接触有害物质刺激所患咽炎患者表现出变态反应性咽炎的症状、体征和实验室检查所见(如嗜酸性粒细胞增多、血清总IgE增高等)。其机理，目前认为有以下两方面:其一为感染菌或有害物质作用咽部，使咽粘膜充血、渗出、水肿，处于高敏状态，在变应原作用下较容易合并发生变态反应性炎症;其二，多数学者认为细菌感染除引发经典的病理变化过程，即组织血管扩张、血流速度加快、炎性细胞趋化浸润、脓细胞形成外，菌体蛋白或某些毒素可作为变态原而引发上述变态反应性炎症，并且此机制在感染性咽炎的发病中占主要地位。因此，提示感染性咽炎和变应性咽炎的相关性，亦提示我们治疗感染性咽炎的同时，应用抗过敏治疗的重要性。17/流行病学研究证实，OSAHS与慢性咽炎发病有相关性。OSAHS患者86%左右同时患有慢性咽炎，表现为咽干、咽痛、异物感。有病人有咳嗽及咳痰带血，检查可见咽粘膜慢性充血呈暗紫色、水肿、干燥、咽壁淋巴滤泡增生。部分OSAHS患者以咽部症状首诊。OSAHS引发慢性咽炎，主要为下述两方面原因:其一为OSAHS患者睡眠时由于气道反复发生阻塞，造成胸腔高负压，引起胃食管反流，因此部分患者表现为反流性食管炎及咽炎，抗反流治疗可缓解;其二，与睡眠打鼾时咽粘膜反复受呼吸气流形成涡流等机械刺激有关。治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可明显改善咽炎症状。茎突综合征、舌骨综合征常以咽痛为首发症状极易造成误诊，其典型症状应为舌骨区域的疼痛并放射至耳、面、下颌等部位，吞咽时加重。检查患者舌骨大角均有压痛，用1%利多卡因作痛点注射有效。颈椎病同样常以咽部症状首诊于耳鼻咽喉科。其主要表现为咽部异物感、吞咽不适、咽痛、吞咽无力、吞咽阻挡感、语言含糊不清、进食呛咳，颈椎X线拍片可明确诊断。综合治疗后，咽部症状可得到改善。亚急性甲状腺炎误认为慢性咽炎也屡见报道，并见有报道以咽痛为首发症状的急性心肌梗塞。也有报道早期梅毒误诊为慢性咽炎的病例。18/随着环境污染和人们不良生活习惯的加剧,患慢性咽炎的人越来越多。本人认为除了积极使用相关药物及治疗心理的疏导外，日常饮食调理也有防治慢性咽炎和减少其复发的作用。 1.吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物，如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、海产品等，有利于慢性咽炎损伤部位的修复。 2.多摄入富含B族维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、豆类等，有利于促进损伤咽部的修复，并消除呼吸道黏膜的炎症。 3.少吃或不吃煎炸、辛辣刺激性食物，如：油条、麻团、炸糕、辣椒、大蒜、胡椒粉等。 4.经常饮用一些利咽生津的食疗饮品，以下两例供参考：绿茶蜂蜜饮：绿茶5克，蜂蜜适量。将绿茶置杯中，冲入沸水，加入蜂蜜饮服，每日1剂。可清热利咽，润肺生津。百合绿豆汤：百合20克，绿豆50克，冰糖适量。将百合、绿豆加清水适量煮熟，加入冰糖饮服，每日1剂。可清热润肺，养阴生津。19/说来惭愧，自己是内科医生，自己一点小病病一直没有治好。3月前因慢性咽喉炎（上额窦炎引起，已于4年前在浙一医院行根治术，病理结果是真菌感染）难受，做了咽后壁微波治疗，完了！！出现打呼噜了，以前从来不打呼噜的！！！自己照了镜子：咽后壁疤痕增生。看了老金鱼的贴才知道可以出现咽淋巴环增生，可能导致咽腔狭窄了。做了几次雾化，没有效果。咽炎未愈，又添了打呼噜！！！各位耳鼻喉医生，请慎用微波吧！！另外看看我还有没有补救的办法啊？？？谢谢！！！20/对于慢性咽炎我认为男女性别，各个年龄段要分别对待做针对性检查及治疗．一般来说２０岁以下的患者主要考虑鼻腔，咽喉部疾病引起．三，四十岁的主要考虑一些不良的饮食习惯（烟酒，辛辣食物等）．五十岁左右的女性要考虑更年期的影响（当然要排除器质性病变的情况下）．另外四十岁以上的患者食道，胃病的影响在门诊特别多． 对症治疗相对来说就简单多了．有时多花点时间给病人解释甚过一切．21/咽炎的治疗应根据不同病因,采取不同的治疗方法。精神心理因素所致；精神心理因素引起咽异感症,排除器质性病变引起的原因后,应进行心理治疗,或请心理科、精神科协助。胃食管反流所致；1.一般疗法,即辅助治疗:抗反流饮食,高蛋白、低脂肪;餐后保持直立位;抬高床头,避免睡前饱食或喝水;避免服用促反流药物,如安定、茶碱类、黄体酮、多巴胺;戒烟酒。2.药物治疗:病情较重者,一般治疗无效时,可采用药物治疗,包括抗酸药、促动力药、黏膜保护剂。西米替丁、雷尼替丁能有效降低胃值,减少夜间胃酸分泌;吗叮啉为胃动力药,可促使胃肠排空,提高食管下段括约肌压力,增加抗反流作用;红霉素是抗生素中惟一的胃动力受体激动剂,具有明显的胃肠动力作用,可提高食管下段括约肌压力,且证实有减轻哮喘支气管高反应作用,用于治疗慢性气道感染性疾病,有较好的疗效;胃食管反流严重、药物治疗无效者,可考虑手术治疗。气道高反应所致；气道高反应是肺部疾病的表现。近年经学者研究发现,与消化道疾病之间的关系密切,如发现肺气肿,合并消化性溃疡的概率偏高。近10余年人们已重视支气管哮喘、肺气肿、肺心病、慢性咳嗽与胃反流食管病的关系。如发现气道高反应与胃食管反流病有关,应首先治疗胃反流食管病,同时应用茶碱类药物。变异型哮喘；本病易误诊为咽炎、支气管炎、肺部疾病。有咽异感刺激症状、慢性干咳2~3个月以上,气道呈高反应乙酰胆碱支气管激发试验阳性,即诊为本病。本病应用2受体激动剂(博利康尼、美喘清)、酮替酚、抗组胺药(克敏能)、必可酮吸入,每天400-800g有效。

经验精髓1、鼻中隔手术的争议，在临床上有很多病人鼻中隔偏曲，甚至很厉害，可是并没有明显的通气障碍，反而在正常甚至矫正的很好的病人还存在有鼻塞，可见鼻塞并不是单纯的阻塞性因素，很有意思，很有价值。2、真菌性耳道炎症，疼痛的厉害，取出。清理耳道，可用苏打水，耳镜最好，保持干燥，酸性环境，避免损伤，湿则用药水硼酸，干则用药膏派瑞松，可用大黄黄柏黄连当归防风各九克，水煎浓缩，外用。3、小孩鼻出血常见原因：一、挖鼻习惯；二、偏食导致维生素A、C缺乏；三、血液性疾病；四、遗传性毛细血管扩张症。第二种可能往往容易被忽略。我建议是：西红柿炒蛋、胡萝卜炒肉经常吃，多吃猕猴桃。若平时鼻腔黏膜干燥明显可以多吃点莲藕，藕节也可以吃（可止血）。中医认为：小孩子鼻衄与肝脾胃有一定关系，莲藕健脾开胃，生肌止血，若患儿热伏营血，证见：出血伴发热，运动后出血，口渴喜饮等。可加生地、丹皮凉血止血，若患儿伴性格暴躁易怒属肝火上亢者可加赤芍，薄荷，栀子等。个人认为：先完善西医应有的检查，排除重大疾病可能，若无特殊治疗，可在所在医院咨询中医同行，食疗能治好，首选食疗，中药汤剂治疗可能比食疗困难，至于针灸等疗法，小朋友依从性应该不佳。网上的治疗建议信息只能作为参考，切勿自行用药，中医诊治应四诊合参。4、儿童过敏性鼻炎，盐水是高涨的，不建议常规用，只有鼻涕多，出不来才可以。抗组胺药至少两个周，激素四个月，小儿2岁以上比较安全。顺尔宁可能会有精神症状。抗白三的药物，根据病情，药物的反映，不一定都有副作用，患者机制不同，发生作用不同。5、气道异物，颈胸部CT，注意危症多发、双侧、主气道。重症，神经，心血管，肺部胸部合并症，心肺衰竭。一日清单。

鼻子，具有无可替代的功能，人只有一个鼻子，眼睛和耳朵可是有两只。鼻子居住在身体的正中，分享着身体两侧的支撑。春天里，花香扑鼻，大海边，飘来咸香香的空气，阳底下，你可嗅到阳光的味道，厨房里，飘来妈妈的味道，父亲淡淡的香叶的味道也是你出世的第一缕芩香。沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃假设没有鼻子，没有了通气，没有了嗅觉，你面对的将是一个无味的世界，生活的一切可能都是你冷漠的根源。鼻-位于颅面正中部，是人体感觉器官，是呼吸的门户，承担着重要的生理功能。人类采用科学方法对鼻-鼻窦进行的研究始于15世纪初期，玻利维亚人Carpi GB首次对额窦进行了解剖学观察，在以后的300年时间里Ingressia G（意大利）,Casserio GF（意大利）,Zuckerkandi E（奥地利），Haller A（法国），Onodi A（匈牙利），Killian G（德国）等科学家从各个角度对鼻-鼻窦进行了解剖学研究。19世纪末期确定了鼻的三大功能：呼吸、嗅觉、空气滤过与加温加湿作用，20世纪进一步阐明了鼻腔阻力、气体流动、鼻肺反射、纤毛输送系统、免疫反应、以及对下呼吸道的影响等一系列功能，但是直到今天我们仍然不能准确、全面地描述上述功能的作用原理与相互间的调节。例如三个鼻甲各自在鼻腔内的位置、形状、组织学结构都是不同的，其生理功能究竟有何不同，一旦缺失会对鼻腔产生什么影响？人类的鼻窦除了减轻头部重量和协助发音，是否还有其它功能？鼻粘膜特异性和非特异性保护功能是如何进行自身调节的？哪些因素（神经因素、化学因素）通过何种途径参与着血管、腺体的活动和炎细胞的趋化…等等。对鼻-鼻窦生理学研究滞后的主要原因是由于缺乏精确的研究手段，例如直到今天人们还不能对嗅觉进行准确的定量检测。因此鼻-鼻窦的生理学对人类来说还是一个深深的谜。通常鼻子是没有什么感觉的，一旦我们的鼻子出了问题，就会出现不通气，有的时候大鼻涕流啊流个不停，天啊，我的鼻子出血了，你的鼻子出血了，阿嚏、阿嚏，是谁在不停的念叨？我怎么闻不到香甜的味道了？这些都在困扰着人们，可是总归有些解决的办法，药物、手术等等。经常也会遇到很多的就诊者，医生，我就是感觉鼻子闷，老是不通气，用药也不管用。大夫，鼻子里面一直痛，热乎乎的，有时候干燥，鼻子里面老是有东西，挖掉很快就有了，怎么老感觉鼻子鼓鼓的？我就是感觉鼻子里面不舒服，有些东西老是往后溜，怎么办？怎么办？通常的医生会做一些简单的检查，哎呀，还真有些毛病，发炎了，一大包的药带回家，不解决问题，再看，哎呀，还有什么增生、偏曲，手术吧，剁吧剁吧切了，还是不好，怎么办，哎呀，我姨姥姥的什么侄儿有个偏方，试试？再不行，那个什么电视里的广告说了，那里的什么神医、什么老中医老军医、神药。折腾，大把的银子，罪也没少受，啊还是不好，我怎么了，我的好鼻子去哪儿了？谁给我一个交代？当我提着板斧的时候，首先映在面前的就是那些治病的医生。真的会有医生挨砍、会受伤、会死亡。有的医生会称这是：空鼻综合征。我感觉是否叫做鼻异感症会更好一些？ENT医生都知道有一个：咽异感症，以前好像也称咽官能症，祖国医学称之为梅核气，病人通常感觉梗阻感、痒感、灼热感、蚁行感，支配咽部的神经极为丰富，产生咽异感症的原因及其复杂，通常认为局部疾病、临近器官的影响、远处器官、全身因素、精神因素和功能性的原因，伴有焦虑、急躁和紧张情绪，并有恐癌心理。怎么跟那些鼻子不好的有些像那。套过来看看。病人通常感觉干燥、异物、梗阻感、痒感、灼热感、蚁行感，支配鼻部的神经极为丰富，外鼻有感觉神经及运动神经，鼻腔的神经有嗅神经、感觉神经和自主神经，产生的原因极及其复杂，通常认为局部疾病、临近器官的影响、远处器官、全身因素、精神因素和功能性的原因，伴有焦虑、急躁和紧张情绪，并有恐癌心理。可以称作鼻异感症吧？？？？？？排除了鼻咽部的隐蔽性病变，始可诊断为功能性的感觉异常，注意区分全身性的因素，针对各种病因治疗。包括心理治疗、中医中药。姑且称之，一家之言，就是为了少砍几个同道。也是为了云云苍生。

细心品味技巧中的思路与理念：(1)让后半规管立起的一种形象理解1.三个半规管相互垂直，上半规管平面及后 半规管平面与矢状面成45度角，所以向一侧偏头45度可使偏头侧后半规管平面与矢状面重叠；2.在颞骨解剖视频上见，后半规管壶膜位于下方随前庭绕向前，一个人从后半规管壶腹走到水平半规管壶膜，绕圆弧形走，要走60度。平卧头前倾30度时，水平半规管立起并其壶腹在最上端，此时头继续后仰至30度，即从前倾30度到后仰30度，又转了60度，后半规管壶腹才到达水平半规管壶腹立起的最高位（仰卧头前倾30度时水平半规管的位置），也就是后半规管立起垂直于水平位且其壶腹位于整个半规管的最顶端(2)前庭康复运动就是挑战极限沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃病人问：医生，朝这个方向运动好晕，不敢做。答：晕才更要去做。病人又问：医生，做多少次？答：做到极限。(3)耳科金刚石钻在鼻腔鼻窦手术中的运用一.使用方法：使用加长适当大小全刚石钻头，转速5万转（国产鼻科钻仅5千转），优点是速度快、减少出血、保护粘膜不会被切割，内镜下钻头空转中，单手有控制能力地平稳地压向磨除目标（危险！禁滑钻），适时用水冲凉。二.哪些手术使用：1.磨切泡样中鼻甲或骨质增生的中鼻甲（磨切加个切字表示磨开的方向象刀切一样）；2.粘骨膜下磨除下鼻甲后上缘增生的骨质（当你不想外移下鼻甲或外移不动时）；3.粘骨膜粘软骨膜下磨除偏曲的中隔骨质，可以尽可能多保留骨质；4.磨切硬化的筛窦、额窦、蝶窦；5.眶内容减压术磨开眶纸板（钻速要调低）；6.鼻腔泪囊造瘘术磨开泪囊。所以说，鼻科手术需要常规配备国产耳科加长（不加长也能用）金刚石磨钻。还可以培训医生使用耳科钻。缺点是，对解剖要求更高，因为钻速快而更容易损伤眼眶、视神经管及颅底，故于重要部位时需调低电钻转速，必要时用硅胶板保护。(4)对于鼻塞病人需要详细询问病史寻找鼻塞与其他系统的关联性，探索鼻塞感与鼻阻力、肺潮气量与肺活量之比、心搏出量、腹压、胃酸返流、睡眠质量、焦虑抑郁、减充血药物等的关系。(5)鼻塞的根本原因经常见到鼻扩容术后几个月鼻塞感回到术前感觉，鼻内镜下中鼻道畅、鼻腔无宽大。这时（术前应该想到），要考虑鼻塞的根本原因，可能是由于心肺功能下降或胃酸返流所致，教患者深呼吸加晨练扩大肺活量，人参归脾丸或其它方法制胃酸，可以从根本上改善鼻塞症状。反过来想，心肺功能下降及胃酸返流引起的鼻塞，是否是一种人体自身防护性机制呢？这时手术去改善鼻塞感（事实并未改善），是不是适得其反，加快了心肺功能的下降呢？(6)减少损伤，保留残壁鼻内镜下鼻窦开放时，尽量多地保留中鼻甲、尽量多地保留筛泡前缘及下缘，可以减少术腔术后增生，减少囊泡生成，缩短痊愈时间。彻底开放病变鼻窦并不是说完全切除，要尽量保留残壁，需要考虑到术后术腔内再生增生的问题。(7)小儿急性化脓性中耳炎住院治疗的必要性耳内镜检查见鼓膜充血、向外膨隆、明显鼓室积脓征象时，建议患儿入院治疗。尽早静脉全麻下鼓膜切开，预防鼓室前后峡肉芽生成，影响中耳气流交换，预防颅内感染。鼓膜前下后下交界处弧形切开，吸净脓液，将切口扩大至1.5～2mm大小，大多不需置管。术后穿孔愈合超快，不必担心穿孔长期不愈合，如愈合过快，可考虑使用氧氟沙星地塞米松混合液滴耳。(8)组织胺组织胺在过敏与发炎中，其作用是人体一种自身防护、排异，及自愈机制。组织胺属于一种化学讯息，亦是胺类神经递质，参与中枢与周边的多重生理功能。在中枢神经系统，组织胺是由特定的神经所合成，可能参与睡眠，荷尔蒙的分泌，体温调节，食欲与记忆形成等功能；在周边部分，组织胺主要储存在于肥大细胞、嗜碱粒细胞和肠嗜铬细胞，可引起痒、打喷嚏、流鼻水，使血管扩张引起局部水肿等现象。组织胺对肠粘膜屏障有保护作用，组织胺通过促进肠粘膜修复，增强肠粘膜的机械屏障。此外，组织胺会使肺的气管平滑肌收缩引起呼吸道狭窄进而呼吸困难，肠道平滑肌收缩降低血压以及增加心跳等多项生理反应（倍他司丁是组胺类药）。所以说，在化脓性鼻窦炎、化脓性中耳炎、化脓性气管炎肺炎的治疗中，使用抗阻胺类药会降低自身防护及排异功能，可能导致化脓性疾病迁延不愈，甚至加重病情，故要慎用。（9）寻找痛点耳针刺样痛的病人，无阳性体征时，按揉同侧舌骨大角、斜方肌前缘、胸索乳突肌中上1/3，寻找痛点，按揉几分钟！有意想不到的效果，可能疾病有茎突舌骨肌拉伤、耳大枕小神经痛等。时刻注意排除耳带状疱疹早期。（10）鼻腔鼻窦手术术后换药方法及洗鼻的妙用7天内排除感染，除鼻前孔处干痂外，尽量勿动鼻腔内粘膜（反复吸引，棉花擦试，清理伪膜血痂，反而更易粘连）；第7天时须行鼻腔清理，换药时禁用付肾（加重鼻粘膜纤毛系统破坏），尽量减少术腔粘膜损伤避免粘连；7~14天是防止鼻腔粘连的最最关键时期，重点处理中鼻道最前端及最后端、中鼻甲与下鼻甲之间、下鼻甲与鼻中隔之间。术后长期洗鼻可以防治粘连；常年洗鼻可以解决大部分鼻息肉病及过敏体质病人复发的问题；鼻后孔闭锁开放术后不需填塞，长期一日多次洗鼻可以防止再粘连，且愈合形态自然。（11）蝶窦自然开口与视神经管的关系扩大蝶窦自然开口要尽量保护内缘及下缘，当我们向外扩大蝶窦开口时，头脑里没有蝶窦口与视神经管与颈内动脉的空间立体位置形象感时，您不害怕吗？如依附，则视神经管附于蝶窦后外上壁，颈内动脉附于蝶窦侧壁外中后。视神经管在颈内动脉上方，二者呈八字形排列。视神经管位于蝶窦开口（注意！是蝶窦自然开口）后外上约2cm。大致形象判断，仅做参考。（12）打开后筛，快速找到上鼻甲的最佳切入点即中鼻甲基板重直部与水平部交界靠近中鼻甲处，1.打开后，于窦腔内侧中甲后部显露上鼻道，便会找到上鼻甲；2.打开后，其外下方的后筛是病变最易残留处；3.打开后，其外后上可以寻到筛窦终末气房。（13）糖尿病病人易感染、感染重、难控制、伤口难愈合的原因1.糖尿病病人血脂高，微血管硬化闭塞，导致局部血运差；2.人体防御能力下降，感觉迟钝，体液免疫及细胞免疫反应降低，白细胞趋化能力及巨噬细胞吞噬能力下降；3.胰岛素分泌少，导致机体代谢异常，糖元、蛋白脂、胶元等合成能力降低；4.伤口中葡萄糖含量增加，更利于某些细菌繁殖，局部氧化反应增强致周围正常组织易坏死。（14）真菌性外耳道病的治疗真菌性外耳道病的疗程需要1个月（数百例证实）。彻底治愈不能只依靠抗真菌药，而是禁挖耳及保持外耳道干燥，75%医用洒精灌耳（禁用棉签洒精涂耳），可保持外耳道干燥，使用前必须明确外耳道无皮损且鼓膜完整（否则剧痛）。标准治疗方法：1.耳内镜检查见外耳道真菌或污浊干酪样分泌物后，为避免痛苦，不予清理，用5％碳酸氢钠耳浴，每日2~3次，连续2天，复诊，冲洗干净后，耳内镜复查排除鼓膜穿孔。2.用洁尔阴洗液温水1比1稀释，每日2~3次耳浴，连续9~14天，复诊（外耳道渗出严重者3天复诊冲洗1次），洗净外耳道，耳内镜复查。3. 9~14天后停用洁尔阴洗液，改滴入65%~75%酒精，无痛（表明外耳道无皮损），每日灌耳1~2次，持续2秒，连续20天。治愈。这样可以大幅度降低复发率。当然，不用洁尔阴可改用抗真菌药膏外涂，但比用洁尔阴更麻烦。而且用洁尔阴未发现无效者，抗真菌药膏有的病例无效，建议药厂能够生产治疗真菌性外耳道病的中药外用制剂。（15）眩晕傻瓜康复法先确定前后左右哪个方向转动晕的厉害，然后开始治疗。方法：臀（上半身运动时）或颈（仅头部转动时）固定为中心，向不晕的方向快速转动90度，向晕的方向要缓慢回位，重复运动，重复运动时间要尽量长。适用于任何种类眩晕，特别是手法复位无效的耳石症。原理不详，疗效奇佳。（16）关于鼻腔扩容术鼻腔扩容术后必然会有鼻腔粘膜增生，下面扩大了，会引起下面上面同时增生，导致额窦引流通道狭窄。所以扩容术并没想象中那么简单。（17）清洁外耳道小技巧5%碳酸氢钠耳浴1~2天后，再行外耳道冲洗或内镜清理，对于真菌性外耳道病一样适用，可以避免直接耳内镜下清理的损伤及痛苦，减少清理时间，而且更干净。耳浴期间可以加用抗组胺类药止痒。3%双氧水洗耳有清洁、消除肉芽、促进上皮生长等作用，每次用量20~80ml，间隔1分钟分4管使用，量少无用，每日只冲洗1次，否则易致外耳道红肿疼痛。（18）消除鼓膜肉芽细菌感染用地米加氧氟沙星液耳浴，真菌感染用地米加氟康唑液耳浴。3~5天即可明显见效，可见糖皮质激素强大的分解作用，故要慎用激素。双氧水和碘伏加外耳道冲洗也有消除肉芽的作用。反之，如何增加肉芽促进穿孔愈合呢？请参照病理书肉芽的形成：促使伤口发炎渗出红细胞，无菌的脓液是肉芽生长的养分。（19）关于声带息肉手术下支撑喉镜时肩下不垫枕更容易暴露声带前联合。声带小结及息肉切除术后，如果任克氏间隙已开放并引流通畅，最好不禁声，有利于任克氏间隙恢复，防止声带沟形成。（20）保护人体各部位完美的连接皱襞扁桃体切除术时，要避免损伤腭舌弓与舌的连接处的皱襞，尽量少损伤腭舌弓，好处有1.术后术区恢复快，形态佳；2.防止咽腔上下径变窄；3.减少术后不良反应。（21）鼻骨骨折复位术的麻醉鼻骨骨折复位术的麻醉，只表麻鼻顶后，内镜下在中甲前上及对应中隔处，粘膜下注射少许1%利多卡因，施术时无痛。术后填塞几乎无用。鼻中隔同时骨折时，建议全麻一同复位，以减少患者痛苦。（22）术后取膨胀海绵鼻窦术后取膨胀海绵前半小时服用卡马西平片0.1g，取时无痛。首先拉松海绵，停留几分钟（凝血时间需2~7分钟），再拉再停直至鼻孔处，停留几分钟后再完全取出，可明显减少出血。（23）咽鼓管异常开放萎缩性鼻炎、咽鼓管异常开放，长期一天多次鼻腔冲洗是有效的，配合鼻后孔深呼吸（见第58条）疗效佳。（24）沟通一栋楼，鼻腔是大厅，鼻窦是大厅周围的房间，正门口是前鼻孔，后门是后鼻孔。上颌窦是一楼房间，筛窦是二楼三楼房间，额窦是四楼最前房间，蝶窦是四楼最后房间，鼻窦窦口鼻道复合体是通向房间的走廊，鼻中隔是大厅的柱子，窦口是房间的门。鼻炎就是大厅发炎，鼻窦炎就是大厅周围的房间发炎，鼻窦炎根本的原因就是大厅柱子弯曲，走廊狭窄，房门打不开，房内外气流不能交换，引流不畅。真空性头痛的原因就是房门堵塞，房间内缺氧形成负压所致。鼻窦手术就是拓宽走廊，打开房门，搬开房门边的息肉石头。中隔手术就是矫正大厅弯了的柱子。病人听你如此解释，会给你多加一分。（25）安全线与O点鼻内镜手术，很多新手往往在切钩突时损伤眶纸板。这里有一条安全线可以避免损伤眶纸板。中鼻道最前端和下鼻道最前端的连线，与下鼻甲上缘的交点O，即鼻泪管后缘与下鼻甲上缘的交点，也是鼻泪管下端的后方。切钩突时以这个相交点O为起点插入的沿长线即所说的安全线，因这条线与眶下平行，既使插入数厘米依然在眶下，当然插入半厘米就可进入半月裂了，找到半月裂就很难在切钩突时损伤眶纸板了。在这条安全线以上操作时才有可能损伤眶纸板，即在所说的交点O以上操作才有可能损伤眶纸板。而且这一交点O也是寻找上颌窦自然开口的位置。（26）耳内镜下上鼓室鼓窦乳突开放术目前已过时，但仍适用于初学者。手术的初衷，先说下中耳胆脂瘤自然根治术腔形态，上鼓室鼓室盾板缺如，鼓峡封闭，锤钻关节压扁并被上皮封闭，前至上鼓室前壁，后至鼓窦，上至脑板均被上皮封闭，这就是自然根治术腔，因为自然自愈而存在，或说完美自愈。我们的耳内镜下上鼓室鼓窦开放术正是遵循这一道理而行手术，类似于鼻窦开放术，缺点是：1.开放的鼓窦乳突引流至外耳道的通道易因外耳道皮肤增生而狭窄，导致不易干耳；2.中耳含气腔下降；3.中耳未探查，未予听骨链重建。（27）碘酒在耳鼻处的妙用碘酒（又名碘酊）而非碘伏在耳鼻处的使用，以鼻前庭为中心向四周漫延的以金黄色萄球球链球菌感染为主的小儿脓疱疮，外用碘酊不脱碘疗效奇佳。外耳道湿疹导致耳甲腔耳廓皮肤溃烂的，外涂碘酊不脱碘疗效奇佳，只需3天。缺点：使用时短暂刺痛感，个别人有过敏反应。有医生推荐莫匹罗星（百多邦）软膏，未曾对比疗效。（28）咬苹果法会厌或披裂急性水肿明显，遮盖部分喉前庭时，用“咬苹果法”处理。70度喉内窥镜或鼻内窥镜或纤维喉镜下，用喉咬钳于最凸出处咬2口，可使水肿尽快消除，同时使用激素，可以极大限度地避免气切及减少发生会厌囊肿的可能。（29）鼻中隔偏曲矫正术没有必要完全矫正理由如下：1.大部分鼻中隔偏曲的人是没有症状的，矫正后部分患者仍有鼻塞；2.鼻中隔偏曲后，凸侧鼻甲、钩突、筛泡等变小，反之凹侧变大，偏曲越明显反差越大，故要求矫正偏曲中隔的同时要处理凹侧的增生的结构，矫的越正，处理的越多，损伤越大，不完全矫正可减少凹侧损伤；3.高位偏曲完全矫正后更容易塌鼻，最好是手术手法轻，少损伤，使用耳磨光钻磨等操做，使中隔不完全矫正为佳。矫正的幅度，建议矫正到不影响鼻窦手术，中隔不与鼻腔外侧壁相触，中鼻道后端通畅即可。（30）小儿全麻扁桃体切除术注意事项1.插管前需要麻醉师会诊了解咽腔情况，扁桃体过大时，插管技术不熟练，有必要在有自主呼吸时插管，以防室息；2.术中使用电刀及双极电凝可以少出血，功率不超过10W；3.手术体位肩下垫枕，不仅利于呼吸更便于手术操作；4.下全麻开口器时是轻柔顺力向前拉，阻力过大时说明迁拉方向错误；5.术中必须保护腭舌弓与舌根连接处的粘膜皱襞不被损伤（损伤后引起口咽上下径变窄），术毕取下全麻开口器2分钟后必须再次压舌确定术区有无出血；6.术后嘱家长严密观察孩有没有频繁吞咽动作，排查术后出血；7.术后第14天内必须多次复诊排除感染。（31）渗出性中耳炎的治疗初期时，西医使用糖皮质激素，抗生素，促排痰药，通鼻喷剂，辅以耳微波理，疗效尚可，但仍有部分病人无效，所以接诊第一天便嘱病人该病疗程长、痊愈较慢，最少需要2周才能明显缓解，必要时还要手术治疗，以减少病人流失。疗效差时辅以通宣理肺丸、六味地黄丸、舒肝健胃丸等中成药。（32）对于下鼻甲手术解决鼻塞的问题经典下鼻甲部分切除术不可取，粘骨膜下下鼻甲骨部分切除术不可取，会引起空鼻症。推荐使用下鼻甲外移或粘骨膜下下鼻甲骨后上部分磨除术。（33）鼻窦术后术腔囊泡增生的根本原因鼻窦术后术腔自愈时，术腔越宽大囊泡增生越多，且持续时间久，在不影响窦腔引流时尽量不予处理。如想减少囊泡增生，手术中在解决问题的同时术腔做的要尽量小，中鼻甲也要尽量少切除。粘骨膜下下甲骨中甲骨部分切除术，泪前隐窝入路上颌窦肿物切除术，几种术式都易引起鼻腔宽大。（34）肺正常呼吸张缩对心脏有按摩作用已有定论下鼻甲过小导致鼻腔过宽，鼻阻力过小，闭口呼吸时类似于腺样体肥大的张口呼吸，长期会导致肺不能充分张开而肺潮气量下降，导致肺对心脏的按摩作用减弱，心脏射血回血减少，是否引发心烦胸闷等症状有待研究，但腺样体肥大会引起鸡胸性情改变已有定论。所以说下鼻甲手术要谨慎。近几年接诊20余例术后鼻腔宽大清洁的病人，他们的主要表现都是鼻塞头痛胸闷气短心烦，部分人抑郁有自杀倾向，部分人自觉体虚并未与鼻自相联系在一起。向病人交待病因，让病人了解病情，治疗方法是通过跑步，打坐，深呼吸，俯卧撑等方法尽量提升肺潮气量，增加肺对心脏的按摩作用，告诉病人肺潮气量明显增加后各种不适症状可以缓解。给其痊愈希望，病人欣喜而归。建议各位专家努力完善鼻腔缩窄术，彻底解决患者痛苦。（35）腭舌弓与腭咽弓不宜缝合在一起腭舌弓连接于舌根及软腭前面，舌根下移时腭舌肌迁拉软腭向前，开大鼻咽下口。腭咽弓连接于软腭后方与咽侧壁后方之间，吞咽时软腭被向后迁拉，关闭鼻咽下口。所以说，行腭咽成形术时，腭舌弓与腭咽弓缝合在一起是错误的，术后吞咽剧痛与鼻腔返流与此相关。（36）外耳道胆脂瘤并发中耳感染需分期治疗通过症状，查体，中耳CT可以确诊。患者因耳痛剧烈，就诊及时，门诊医生想要象取耵聍一样取出，损伤外耳道皮肤后，发现难以成功，给予抗炎治疗，疗效差，有些病人会耳痛2周以上，导致外耳道壁皮肤溃烂，肉芽生成，向内感染致鼓膜穿孔，中耳腔积脓，形成急性化脓性中耳炎。此时外有胆脂瘤，内有中耳炎，很多医生让病人入院，全麻下未取出肉芽及胆脂瘤便直接行中耳乳突根治术、听骨链重建术、上鼓室成型术及外耳道成形术。本人认为不可取。原因：外耳道胆脂瘤对周围组织产生的是压迫性破坏，外耳道变宽、鼓室循板骨质破坏（但仍有菲薄皮肤及粘骨膜将外耳道与中耳腔隔开）、鼓膜向内移位、听小骨被压迫变形（但依旧连接完整，只是被压迫而活动差而已），即使形成中耳炎，只是因感染导致鼓膜穿孔进而行成中耳炎，多数胆脂瘤并未进入中耳腔。根本病因是外耳道胆脂瘤，应该先取出外耳道胆脂瘤及肉芽，控制感染，使局部III类伤口变为II类伤口，再决定是否行中耳手术及外耳道成形术。本人对10余例外耳道胆脂瘤并发中耳炎的患者，予静脉全麻下取出外耳道胆脂瘤及肉芽，术后氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次内镜下清理残余胆脂瘤上皮。2周~1月后，经CT证实中耳炎症消失，鼓膜遗留小穿孔，外耳道宽大，基本干耳，听力明显改善，此时再行中耳改良根治等手术方为最佳时机。（37）另一种上半规管耳石的复位方法适用于长臂、短臂、崤帽 、大的、小的各种耳石。方法：比如右侧上半规管耳石，床正中脚垂地正坐位，头右偏45度固定（这时右上半规管与冠状面平行，壶腹于右侧，半管凸向上。），扶患者（头右偏45度不变）向左侧倾倒至床面，继续使头向床檐下旋垂60度~90度（90度时使耳石落于长短臂中间，60度时使耳石落于长臂中间），同时低频振动棒振动乳突（没有振动棒用手指有固定频率地扣敲乳突），出现眩晕（轻度为长臂管石，重度为短臂管石，因为上半规管动静纤毛排列与水平半规管相反，动纤毛朝向管侧）提示有效，眩晕停止后，扶患者（头仍右偏45度）缓慢抬头将头放平于床（同时低频震动或手手指扣敲乳突），有重度眩晕提示有效（说明耳石在远离壶腹运动中），不晕后（说明耳石到达长脚尾端近总脚处），头仍右偏45度，快速坐起（耳石被向左下甩出总脚，进入椭圆囊）。复位完成。左则反之。（38）难忘的记忆基层医院年轻医护时常忘记耳鼻喉全麻手术器械托盘的摆放位置。好吧，这样记：耳科手术放在眼上；咽喉科手术放在奶上；鼻科手术放在蛋上。（39）耳鼻咽喉科医生的自信耳鼻喉疾病的诊治与神经系统、血循环系统、呼吸系统、消化系统、免疫系统、内分泌系统等全身各系统病相关联；需要熟知解剖学、生理学、病理学、药理学、微生物学、免疫学；耳鼻喉用药一样涉及到全身各系统、各类药物。疾病及手术涉及人体重要脏器，常与死神擦肩而过。一个成熟的耳鼻喉科医生，内外妇儿兼修、细致入微、雷厉风行、更加自信。（40）新手学解剖的方法颅骨、尸头、大学耳鼻喉头颈外科学教材、解剖彩色图谱、手术学图谱、视频、常见症状及体征描述。这些工具缺一不可。反复横向纵向细读六遍以上，直至可以完全看懂手术图谱中各种高难度手术方法为及格。平时工作种遇到各种疾病中与解剖相关的不懂问题时，及时回看解剖。耳、鼻、咽喉颈、气管、食道等分部位集中学习。注意解剖层次的理解，如骨、骨膜、肌肉、筋膜、组织间隙、神经、血管、皮下组织、皮肤，逐一加入，逐层理解，建立不同层次的不同质感。能够将解剖与生理病理融会贯通。（41）鼻腔泪囊造瘘术失败的常见原因1.仅咬磨开了鼻泪管上端接近泪囊的上颌骨额突骨质，并未咬磨开泪囊下部骨质，导致泪囊与鼻泪管交界处的狭窄再闭合。即咬磨内壁骨质的高度未达到中鼻甲最前端的高度，未达到泪囊移行为鼻泪管上方的较宽阔处骨质；2.造瘘口黏连，简易解决方法：锤形管引流（请看优医酷柴向华手术视频）；3.没有解决泪液减少的问题，简单解决方法：使用生理盐水或人工泪液每日多次滴眼。（42）鼻中隔手术中重点避免的几点1.粘软骨膜粘骨膜勿对穿，如对穿可于鼻底转瓣修补；2.剥离上方时须要时刻注意筛板的位置，且勿进入颅内；3.切除偏曲的筛骨重直板时，勿损伤鼻梁上软骨与硬骨交界处，会导致塌鼻；4.保留软骨板时，软骨板与上颌骨鼻嵴连接处要去除部分软骨，简称去地基。（43）任何手术术后都需要病因治疗比如：1.鼻窦炎术后，需要改善睡眠，治疗胃酸鼻返流，控制变态反应，增强心肺功能，防止感染等；2.扁桃体腺样体术后，治疗喉咽返流，控制变态反应性疾病，增强免疫力等；3.声带息肉术后，治疗喉咽返流，修正发音方法等；4.中耳炎术后，治疗喉咽返流、鼻窦炎，改善肺功能等。（44）耳内镜中耳手术中寻找钻镫关节的方法在鼓索神经与钻骨长脚之间的狭窄缝隙内寻找，沿镫骨肌寻找。（45）我们忽视了病因治疗关于小儿腺样体扁桃体手术的问题，我们经常遇到切了腺样体后扁桃体又增生肥大，继而切了扁桃体后腺样体残体及舌扁桃体又增生肥大，鼻鼻窦炎迁延不愈，似乎陷入了一个怪圈走不出来。有一天跳出圈外，忽然发现，患儿咽喉及鼻咽总有胃酸往返，同时患儿的肺潮气量也较正常儿童要小（想象中，尚未证实）。患儿咽淋巴组织增生的根本病因之一是不是喉咽返流病呢？试着通过锻炼增加肺潮气量按摩后背或制酸药或调理脾胃的中药去治疗喉咽返流病怎么样呢？究其根本：是我们忽视了病因治疗，其实咽喉胃酸返流就是扁桃体腺样体舌扁桃体增生肥大的一个主要病因。（46）颅鸣者的自诉本人是耳鼻喉医生同时也是颅鸣患者，熬夜、带耳机、用脑过度、运动少、吸烟、喝酒、长期低头看手机等都会使颅鸣（双耳鸣）加重，每个人的精神力与体力一样是有极限的，出现颅鸣也许是我们的精神力到达极限的一个表现。人体的能量来自血液，想要突破极限首先要增加血供。倍他司丁使脑部供血增加50%，诊治数百例颅鸣患者，发现改善睡眠、鼻后孔呼吸（见第58条）、防止视疲劳及跑步是最有效的方法，声信息习服疗法疗效最差。（47）甩手功+意念治疗颅鸣及睡眠障碍本人是耳鼻喉医生同时也是颅鸣患者， 自创治疗颅鸣（双耳鸣）的方法_甩手功+意念：改善睡眠后，做以肩为轴前后甩手臂间断下蹲动作（即全身心放松站立，双脚与肩宽，双手掌心向下，双臂前伸伸直，开始前后甩手臂，甩4次微微下蹲2次，甩手30次做扩胸动作2次，同时下蹲前用鼻后孔吸气至丹田，下蹲时呼气至胸口，反复持续20分钟~半小时）。甩手半小时后，继而双手互握举过头顶做托天动作20次左右（托天同时抬脚根），而后向前向左向右弯腰双手互握掌心向下触地各10次左右，最后站直双手掐腰左右环转臀各20次左右。运动中一直集中注意力，闭目用意念持续冥想：大脑是星空，印堂内有一颗明亮的月亮。每天可以间断练习2次，即1小时。睡前关灯做半小时最佳。想象不出月亮时，可以多看画中月亮。原理：1.关灯放松身心；2.通畅人体12条经络；3.促进人体消化器官代谢。还有一个意外的好处：会让你手术时手更稳。（48）治疗突发性耳聋及梅尼埃氏病鼓室注射地塞米松针剂后，内耳淋巴液中地塞米松血药浓度，是静脉给药的100倍，鼓室注射2小时后，内耳淋巴液中血药浓度达到最高值，24小时后下降为零。所以注射方法为：0.2ml，每日1次，连续5天。激素只是减轻水肿，并不是病因治疗。（49）长期咽异感症的患者建议常规在非急性炎症期行食道钡餐透视检查，以排除梨状窝痿、食道憩室及占位、纵膈占位等。（50）鼻腔鼻窦手术知情同意书可以再加几条1.术后重中之重的一点是：自取出鼻腔内填塞物的第二天开始，即术后72小时开始，每次1000ml，每日3次用生理盐水冲洗鼻腔，最少持续3月 （千例术后病人，未见因术后冲洗导致出血者）；2.术后短期内流脓涕、术腔囊泡形成是术后再生的正常现象；3.有鼻腔粘连、窦口再狭窄可能，因术后2周时伤口愈合速度最快，故术后2周内复查是预防鼻腔粘连的黄金期；4.鼻塞感与睡眠障碍、腹压高、胃酸返流、长期使用鼻减充血药物、心肺功能下降、精神障碍等疾病相关联，术前需要诊查清楚，术后如果仍有鼻塞感，需要对上述相关疾病进一步治疗；5.鼻腔鼻窦术后创面愈合最少需要3月，3月内每周复诊时鼻内镜检查处理1次。人体鼻腔鼻窦手术术后伤口的再生、双侧再平衡及功能恢复需要漫长的过程，大约1~2年左右，才能达到最佳疗效。术后1年内术腔再生组织稚嫩，功能未完全康复，容易再发感染，故要重视术后护理，及时复诊。目的：1.让患者明明白白术后复查的必要性；2.让下级医生交待手术时反复学习记忆复诊的重要性。（51）围手术期治疗，术前、术中、术后的重要性排序第一重要的是术前准备，比如没注意问哮喘病史的，冒然手术会致病人死亡，没降压降血糖、没用药减轻术区水肿及急性炎症、没问月经期，等等导致手术延期，没有摆好手术体位、术前没停用人参及阿斯匹林等抗凝药导致手术难度加大；第二重要的是术后护理及康复，病因治疗比手术更重要；第三重要的才是手术，因为任何手术都是治标不治本。（52）耳内镜下中耳手术术前CT阅片时易忽视的重要几点1.没用骨窗明确中耳内的硬化灶，导致对手术难度评估不足；2.没有与正常耳对比患侧鼓膜内陷深度，导致术中没有设法扩大中耳含气腔；3.没注意颈静脉球高位，导致处理下鼓室病变时大出血。（53）耳内镜下中耳手术手术室内术前准备1.体位：稍垫肩，微垂头，患耳朝上，持镜侧肘下放置支撑物，患者蛋上再放置一个器械托盘。2. 需要2个吸引器，常规备薄硅胶板磨骨时保护外耳道皮肤，备双极电凝，铺单上铺塑料薄膜（避免微毛絮过多，用水清洗器械头也可避免微毛絮进术野）。（54）形象理解前庭与耳蜗前庭由三个互相重直且断端与橄榄球相通的3/4半管（半规管）、一个橄榄球（椭圆囊）、一个排球（球囊）组成，排球（球囊）又与大蜗牛（耳蜗）的口相通。橄榄球内有一个桌子（椭圆囊感受器，耳石重力感受器），桌子上有一堆石头，石头脱落进入半规管，引起眩晕便是耳石症。三个管、橄榄球、排球、蜗牛相通，其内积水高压引起眩晕听力下降便是梅尼埃氏病。其内的水本来是清澈的，不明原因变浑浊了，引起眩晕听力下降便是迷路炎。上面说的是膜迷路，膜迷路外面包裹一层象牙质骨壳是骨迷路，椭圆囊与球囊在同一个房间里，房间上开个窗便是前庭窗，蜗牛底（鼓岬）开个窗便是蜗窗，前庭窗上钻骨长脚放个电磁振动仔（漂浮质量传感器FMT）（另一种是FMT置于圆窗龛），便是中耳振动声桥植入，蜗窗内插入导丝电极至蜗顶便是人工耳蜗植入。膜迷路内部淋巴液为内淋巴液，膜迷路与骨迷路之间的淋巴液为外淋巴液。（55）西医医生开中成药的必备条件1.学习中医基础理论；2.学习中药学；3.会辩证，明确虚实、寒热、燥湿、归经等。就像一个西医医生不懂诊断、不懂药理一样，去给病人开药治病，好比瞎猫碰死耗子，乱开药。比如用清热解毒的中成药治疗咽炎，要明确是热相（红肿热痛液脓性）还是寒相（不充血收缩痛液清）？有没有脾胃虚寒？寒相时是不能用的，脾胃虚寒的没有热相的是不能用的，否则会使病情加重。（56）鼓室成形术有位前辈讲，鼓膜穿孔修补术就象是给没盖的茶壶制做一个壶盖。大穿孔内植法时主要做到几点，1.鼓沟及鼓环是承托壶盖的凹槽，要充分暴露，没有鼓沟就磨出一条沟来；2.壶盖要够大，尽量有可动性；3.中耳含气腔要够大；4.茶壶出水口（咽鼓管鼓室口）不要被筋膜堵住；5.鼓室内尽量少填明胶海绵，托住边缘不内陷即可；6.掀起外耳道皮瓣，有时难免鼓环与外耳道皮瓣分离，复位皮瓣时复位软骨环使凸侧朝外，皮瓣复位后，鼓环刚好回到鼓沟；7.移植物上做楔形切口卡于锤骨柄防移位时，楔形切口不能过大，否则移植物下陷压迫砧骨长脚，导致听力下降；8.尽量在鼓环上剥离鼓膜，保留鼓环，可以确保鼓室容积不变小；9.术腔填塞油纱条的目的主要是防水从而防感染；10.术后14天取油沙条，取出后无感染时不需要滴抗生素滴耳液，反而更利于伤口恢复。（57）睡前禁食的重要性小儿易患耳鼻咽喉疾病者多数偏胖，考虑与胃酸返流有关。所以睡前禁食很重要，1岁以内睡前20分钟，2岁左右睡前1小时，4岁以上睡前2~3小时禁食，包括牛奶。腺样体、扁桃体术后尤为重要，常年如此禁食利于改善鼻塞症状。（58）神奇的鼻后孔深呼吸法端坐，忘记鼻前孔，舌顶上颚且高拱，用鼻后孔缓慢深吸气5秒，沿脊椎将气吸入丹田，再缓慢呼至胸口，长期习惯成自然，最终改变呼吸方式。原理是增加肺潮气量及肺活量，缩小肺活量与肺潮气量差值，加大肺对心脏的按摩作用，提高心脏搏出量。用于治疗：1.空鼻综合症（可分为原发与继发），可以缓解鼻塞、胸闷、气短、烦燥、失眠、乏力等症状，即刻显效。短期内加重咽干咽痒症状，通过自我调节呼吸力度后逐渐会缓解；2.治疗鼻咽部分泌物潴留症（有这样一组病人，女性多见，主诉长期间歇鼻塞，查体鼻腔未见明显异常，但鼻咽部大量粘脓性分泌物潴留，辅查鼻窦CT未见异常，书本上对该病尚无确切诊断），1月左右根治，原理是增加鼻咽部气流，促进鼻咽部肌肉运动，加快挥发及排出鼻咽部分泌物；3.多数老年人鼻粘膜萎缩，出现空鼻症，此方法呼吸有助长寿，故又可命名-与天争命呼吸法。（59）关于扁桃体手术术中止血1.扁桃体切除术中止血可使用鼻内镜及显像系统；2.用纱球擦试创面寻找出血点，此时要用力，擦试力度等同与用力吞咽力度；3.血压不宜控制过低，可能隐藏出血点。(60）面对病人的心态将心比心，以诚相待。(61)高清显像系统与普通显像系统手术对比高清显像系统与普通显像系统手术对比，并不仅仅是清晰度不同，更重要的是距离感不同，高清的有明显的放大作用。用两种显像系统手术，是两个概念，两个世界。用高清显像系统手术，会使手术技能及效果更上层楼，手术更安全，手术技能进步更快，缩短手术医生的成长时间，拓宽手术医生的发展空间。(62)画中物内镜手术显示屏的画面是平面的吗？面是平面的，画中物是立体的。通过光线的强弱、颜色的不同，及对解剖上下左右前后大小的理解，可以使画中物形象立体化，再通过手中器械的“敢”触，可以确定画中物的深浅大小质地。(63)长期使用鼻用激素慎防中隔穿孔3月以上长期使用鼻用激素者需要每月一次行内镜检查。间断涕中带血时更要注意，如鼻中隔及鼻腔外侧出现脓痂，一定要耐心清理，脓痂下很可能有溃疡，可以早预防早发现早治疗鼻中隔穿孔，及时停用鼻用激素。(64)简单的道理吗？很多病是因不会吃、不会便、不会休息、不会运动、不会呼吸、不会思考引起的。这涉及疾病的根本原因，有些医生忽视了。问诊时，除主诉外，睡眠、胃痛胃胀、大小便等是否正常是必问的。(65)巧治癔病性失语于天突穴处皮下注射生理盐水1ml（对病人说药名为“神药立开音”），每日一次，显效。天突，别称玉户、天瞿，出《灵枢本输》中，属任脉。位于颈部，当前正中线上，胸骨上窝中央，在左右胸锁乳突肌之间，深层左右为胸骨舌骨甲状肌；布有皮下颈静脉弓，甲状腺下动脉分支，深层为气管，再向下，在胸骨柄后方为无名静脉及主动脉弓；布有锁骨上神经前支。主治气喘、咳嗽、暴喑、咽喉肿痛、呕逆、瘿瘤、梅核气。(66)颅鸣可能与视疲劳相关。继续完善中。。。。。。

2012/6/11刘侃儿童处在不断发育的过程，其疾病的表现和转归与成人有着一系列的区别，因此临床诊断和治疗程序有其特殊性，即不能照搬成人鼻窦炎的治疗方式。目前国内普遍存在的问题是：①对儿童鼻窦炎发病机制认识还有缺陷，造成诊断上对病因的估计不确定，而且盲目滥用药物的情况较多，同时尚未重视规范使用局部糖皮质激素的重要性。②长期不当或者过度治疗，比如鼻腔减充血剂造成鼻黏膜形态与功能的损害，导致病变迁延不愈。③手术适应证和手术时机选择不当，或者采用了不恰当的手术方式，导致手术适应证放宽或手术范围过大。④重视治疗，忽视预防和增强抗病能力，医生处理关注诊断和治疗，还要关注饮食和运动。根据国内和国外文献提供的统计数据，结合作者的临床经验，提出适合实际情况的儿童鼻鼻窦炎临床诊断和治疗建议，供同道参考。其中最重要的四个内容是：①儿童鼻鼻窦炎的特殊性。②如何进行系统的药物治疗。③如何正确掌握手术适应证和如何进行手术。④重视预防和增强抗病能力。一、病因（一）、感染感染是鼻窦炎最重要的原因之一。常见致病菌：急性鼻窦炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（占76%）。慢性鼻窦炎：厌氧菌（67%）。急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的，因此对抗生素的选择也应不同。根据中华儿科学会2000～2002北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查显示：①肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌（占76%），磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素对其有相当高的耐药性（50%～90%以上，），而阿莫西林加克拉维酸、二及三代头孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌（占67%），阿莫西林加克拉维酸、甲硝唑、二及三代头孢抑菌效果较好。（二）、变态反应变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，可占22%～80%。变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因。黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻、局部组织缺氧、纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，促进了黏膜炎症的发展。粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgA和IgG异常（三）、伴随性疾病包括全身性伴随疾病和局部伴随性疾病两种，前者多见于机体免疫功能缺陷、纤毛不动综合征、囊性纤维化、HIV感染等，可导致鼻窦反复感染。后者多见于①腺样体肥大：腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所，也是引起鼻阻塞直接导致鼻通气障碍、鼻分泌物滞留、纤毛活动减低的主要原因。②下呼吸道感染；③胃食管反流因素：反流的胃内容物呛入鼻腔可造成鼻窦的感染。（四）、窦口鼻道复合体(OMC)的结构性引流因素常见的影响OMC引流的解剖学异常1、重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲2、泡状中鼻甲3、筛甲气房4、额隐窝气化过度5、钩突尾端外移6、巨大钩突7、下鼻甲骨质肥大或高拱……….儿童结构特征：儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。黏膜反应性，儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显，对适当的药物治疗反应迅速，药物治疗常常收到良好的效果。CT特征。由于述两种原因，儿童鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，可是CT常显示为全鼻窦不透光现象，这可能是儿童CT多呈“全鼻窦炎”的原因。对儿童慢性鼻窦炎的诊断显然不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状和体征作综合分析。同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应证的唯一依据。感染与变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎的主要原因，黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻、局部组织缺氧、纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，促进了黏膜炎症的恶性循环。因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节。二、发病机制鼻窦炎的病因学常常是交互性的，即几种原因交织在一起，因此其病理机制也十分复杂。随着近年来对鼻腔和鼻窦黏膜炎症研究的进展，对慢性鼻窦炎的病因学和分类有了更深层的认识Steinke[7]认为有四种主要的病理生理学机制：①感染性鼻窦炎：这类患者通常恶性循环。因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节，局部糖皮质激素对此发挥着极其重要的作用。对上呼吸道变态反应的有效控制还可降低下呼吸道疾病（如哮喘）的发病或减轻下呼吸道症状[5]。有自身免疫缺陷和HIV及纤毛不动综合征、囊性纤维化等，以免疫细胞显著增殖为主要特征；②炎症性鼻窦炎：多由于病毒感染和变应性鼻炎及解剖学异常等原因造成窦口阻塞，导致窦腔气压改变并造成上皮损伤和黏膜腺体与杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎；③嗜酸细胞增生性鼻窦炎：这个概念是Ferguson[8]首次提出的，患者不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为白细胞介素生成过度。这个过程可以由IgE介导，也可以是非IgE介导的嗜酸细胞炎症；④变应性真菌性鼻窦炎：这是一种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染，由IgE和Th2类淋巴细胞介导的变应性炎症反应，这种鼻窦炎在儿童中少见。儿童鼻窦炎临床上以脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、头痛、习性改变等为主要症状.三、临床资料的分析和确认年龄区分：12岁以下临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、顽固性咳嗽、呼吸臭味、头痛面痛、习性改变伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘、咽喉炎内镜检查：相关病理性体征影象学证据：CT扫描鼻窦不透光诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动鼻窦炎分类：1、急性鼻窦炎：每次发病4周以内，30天内症状全部消失2、亚急性鼻窦炎：30-90天内，在此期内症状完全消失3、复发性急性鼻窦炎：治疗3-4周有效，每年发病3次以上4、慢性鼻窦炎：症状持续90天（12周）以上。急性与急性反复性症状较明显，慢性症状较轻及无症状者接近50%。四、治疗（一）抗生素的使用。2000～2002年我国儿童鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗生素耐药性的研究表明，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌、卡他莫拉菌是儿童急、慢性鼻窦炎的主要致病菌，参照美国儿科学会的临床指引，青霉素族药物以阿莫西林加克拉维酸效果最好；头孢类以二及三代头孢较好，这两类抗生素在临床使用最广泛。大环内脂类耐药性很强，其主要作用不是抗菌而是抗炎，临床采用较少；喹诺酮类则不推荐在儿童中使用，同时不推荐多种抗生素联合使用。使用时间：①急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎2～4周，或者在症状/脓性引流消退后继续用药一周；②慢性鼻窦炎4周以上；③鼻内镜鼻窦手术后2周以内。内镜鼻窦手术后用药3~4周。（二）、糖皮质激素。鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症的各个阶段都发挥效应，已经成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第一线药物。使用时间①急性鼻窦炎4～8周；②慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手术后3～6个月。局部糖皮质激素联合抗生素同时使用，可以缩短病程并延长二次发作的周期。目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素，对明确变态反应者可使用全身抗组胺药。（三）、黏液促排剂。有利于促进纤毛活动和稀化黏稠分泌物，利于排出，使用时间4周以上。（四）、血管收缩剂。急性期可以短时间（7天以内）低浓度使用，有利于通气和引流，以低浓度麻黄素（0.5%）或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用盐酸奈唑啉（滴鼻净）。（五）、辅助治疗。负压置换术和鼻腔冲洗及上颌窦穿刺术可作为辅助治疗手段，但是疗效并不确定，如美国疾病控制中心（1999年）并未将辅助治疗手段列为必须的推荐方法。雾化异丙托溴胺或者中药熏蒸。（六）、针对全身伴随性疾病的处理。如胃食管返流（GERD)因素,抗返流计划可以使部分儿童避免手术轻症：雷尼替丁+普瑞博思重症：奥美拉唑+普瑞博思（七）、对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案，即分成三个阶段进行。第一阶段，系统药物治疗。包括抗生素和局部类固醇激素及黏液促排剂，使用中剂量和时间要足够，抗生素首选第二及三代头孢类药物和阿莫西林加克拉维酸，应持续应用4周以上，局部类固醇激素至少2个月以上。对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻黏膜血管收缩剂。对于明确变态反应因素者可考虑并给予抗变态反应治疗（全身抗组胺药）。也可附加鼻腔鼻窦盥洗置换和药物雾化吸入等治疗。有人认为使用缓冲高渗盐水（2.8%）盥洗鼻腔可有效缓解鼻黏膜水肿。抗胃食管反流的使用也应考虑在治疗计划之内。中药第二阶段，系统药物治疗无效时，方可考虑辅助性手术。腺样体切除配合药物治疗，对治疗儿童（特别是10岁以下）慢性鼻窦炎是有效的，可避免FESS。（这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预）。许多报道认为腺样体切除配合药物对儿童（特别是10岁以下）慢性鼻窦炎治疗是有效的，可避免鼻内镜手术。影响通气与引流的鼻息肉应予切除，切除鼻息肉时最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必开放鼻窦。来源于上颌窦的后鼻孔息肉，多同时有上颌窦自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉，不要采用下鼻道开窗的方式。对不影响鼻通气的中鼻道单发息肉不建议进行切除，可采用局部类固醇激素治疗。影响通气与引流的鼻息肉应予切除，切除鼻息肉时最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必开放鼻窦。来源于上颌窦的后鼻孔息肉，多同时有上颌窦自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉，不宜采用下鼻道开窗的方式。不建议对不影响鼻通气的中鼻道单发息肉进行切除，可采用局部类固醇激素治疗。第三阶段，经鼻内镜功能性鼻窦微创手术。手术适应证为已经作了充分的药物和前期治疗但效果不佳，有明确的鼻息肉阻塞了鼻腔通气或多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常，同时伴有哮喘并伴有高抗药性细菌群存在。实施的手术范围和手术方式与成人有所区别，最好使用儿童专用的精细微小手术器械。在大多数情况下只要求切除钩突和开放前筛（称为mini-FESS），尽量不要开放其它鼻窦。Mair[11]认为没有必要开放额窦和蝶窦，但是要注意额隐窝、蝶筛隐窝阻塞性病变的处理。除非严重的鼻中隔弯曲和骨嵴，对弯曲的鼻中隔矫正慎重。尽量完整保留中鼻甲，对明显影响引流的的泡状中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变可适当处理，这一点对维护术后鼻腔鼻窦功能以及必要的二次修复性手术非常重要，Dale等[12]曾建议对泡状中鼻甲酌情挤压呈片状，以保留内侧黏膜，中鼻甲的丢失，往往造成嗅觉损伤。在中鼻道内使用撑开架对防止术后粘连有一定的帮助，对肥大的下鼻甲后端可以适当处理（黏膜下切除），对影响呼吸的腺样体肥大应果断切除。鼻窦手术是否会影响儿童面骨的发育，解剖学研究表明：8～12岁儿童的筛泡基本形成；上颌窦底达到鼻底水平、向外扩展至颞骨隐窝；蝶窦发育已经完成；额窦则仍在气化，虽然通常是网状骨与板状骨合并存在，说明骨质发育并未完全成熟。但多数学者认为10岁以上儿童经鼻内镜微创手术不会影响面部的发育。Parsons等[13]认为传统图5儿童鼻窦炎转归。A上呼吸道感染2个星期，CT显示全组鼻窦炎；B药物治疗2个星期后，CT显示鼻窦炎症消退。（八）、经鼻内镜功能性鼻窦微创手术缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在很大差别。附属：阶梯性治疗方案具体实施第一阶段：系统药物治疗(1-3个月）抗生素美阿莫西林+克拉维酸（力百汀）头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类局部类固醇激素：内舒拿，雷诺考特等抗组胺药物口服或者外用抗白三烯药物孟鲁斯特纳等粘液促排剂：吉诺通，等鼻腔鼻窦盥洗：药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗中医中药：莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列，中药熏蒸证明有效。抗胃食管返流：可加入治疗计划抗变态反应的其他药物第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预）腺样体切除：许多研究报道认为，对10岁以下的儿童慢性鼻窦炎有效，可以避免超过50-89%以上的FESS手术（Mair1996)。切除阻塞和防碍引流的病变：不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。建议：使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙第三阶段：手术治疗（FESS)适应症：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式：小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于OMC区域，很少广泛开放鼻窦。手术后应放置中鼻道支撑物或Merogel.

鼻内镜在当前时期应用的特别广泛，好多病人在鼻内镜术后出现一些不舒服的地方或者对自己的症状不满意，经过一段时间的总结，归纳共享。1. 术后鼻腔填塞，因此在取出填塞之前可能感到鼻堵，尤其前2天，不要用力擤鼻。术后前2-3周感到鼻堵是正常的。可以点药、清洗、雾化等。2. 鼻内镜手术本身并不很痛，但是术后填塞过程会有一定的不适。一般取出填塞后就好转了。3. 取出填塞物几秒钟内会出现不适，20分钟内会出血性分泌物。术后前几天可能较多的血性分泌物。鼻出血，直立、抬头、捏鼻10分钟，止不住去医院。点用呋麻液收缩即可。4. 大多数患者在术后需要休息一周或者几周，前几天或者这一周内可能感到鼻堵和血性分泌物。5. 术后两周建议每天鼻腔冲洗三次，如果炎症或者鼻损严重，应该延长时间。分泌物减少或者洗出的粘液和干痂减少，则减少每天的冲洗次数。6. 增加鼻腔的湿度，有助于稀化分泌物，雾化吸入或者面部桑拿。7. 头4天擤鼻一定要轻柔。或者吸到口内吐出。8. 建议规律服用止疼药。一般不用止血的药物。9. 约一周后门诊复查鼻腔情况。看看术区，窦口，粘膜，分泌物，有无增生，结痂等。10. 因为术后需要鼻腔肿胀，数周后（可能6周）达到最佳治疗效果。11. 眼睑处可能出现淤青，一般会自愈。一般不会出现。12.少数术后嗅觉不好，不能保证嗅觉能恢复到什么情况。13.有时可能出现鼻窦感染，眶周或者鼻部痛疼，伴发热和严重头疼时需要检查和治疗。14. 冲洗液用复方氯化钠，自制的盐开水也可以。15.变应性鼻炎要注意避免过敏原和药物治疗。局部用激素、抗组胺药物、抗白三烯药物。16. 如果不适逐日加重是不正常的，建议手术医生检查。17. 术后医嘱：鼻科护理常规、半流质饮食、Ⅰ级护理、陪床、 抗生素3天、激素3天、止血1天、面部冷敷、镇痛3天、吸氧病理尿管、24-48小时拔出填塞、呋麻液一周、局部激素1-3月、必要的抗组胺药物1月、石蜡油一周、吉诺通两周、盐水洗鼻tid两周、可以普米克令舒雾化吸入bid两周、一周后清理鼻腔、随访1年半。

临床经常常见顽固性儿童鼻病的是抱怨儿童的鼻炎很难治，总是流鼻涕、鼻子不通气、经常头部不舒服、经常抽吸鼻子或者用手擦、咳嗽清嗓、长期咳嗽、挤眼弄鼻等等，家长就诊的时候往往说什么药物也用过，能用的方法也尝试过，几乎看多能看到的所有医生，就是效果不好。但是通过我的近几年临床实践发现，只要是发育正常的孩子，通过明确病史，精准检查，分析病情，梳理治疗不足，完善必须检查，根据EPOS2020的治疗指南分类分型，明确病因和治疗不佳的原因，通过规范化阶梯化个体化治疗，循证精准整合，几乎都能获得很好的临床效果。沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃到底什么原因导致治疗效果不好的这些情况呢？1、治疗方法不对，过度、过少、甚至错误的治疗。儿童在不断发育完善过程，对外界也需要慢慢适应，尤其是刚出生的前1000天。鼻子粘膜相对薄弱病变也轻，存在解剖、生理的好多易感因素，受本身体质，也受周围环境的影响，选择适合的治疗办法很重要，放任不管或者过多干预都会影响这个适应的过程。这个原因出现在家长身上，几乎我都要问每个家庭成员的感冒后治疗情况，大人的治疗理念决定孩子的治疗效果，总会找出原因。2、有过敏体质，婴儿期湿疹，后期的哮喘发作病史，需要区分炎症持续和高反应发作状态，不同的时期采取不同的办法，治疗控制巩固预防综合治疗。3、扁桃体腺样体增生肥大的原因，诱发手术的不彻底？腺样体术后再生？这些是可能的原因，有些小孩手术后效果不佳，是不是根本不需要手术？4、食管胃酸反流？口服药物，这个方面经验呢不多，近期关注配合抑酸治疗有效果。5、抗生素应用何时用？用多久？用什么？怎么用？阿莫西林克拉维酸钾、头孢丙烯，嗜酸粒细胞增高就用？大环内脂类3天后再用，一般抗生素在急性期用10-21天或者症状减轻后用7-8天，除明确的感染，发热、红肿、头面部的疼痛、脓鼻涕，病毒性不用，慢性一般不用。用的时候要足量足疗程。6、鼻腔清洗盐水、鼻窦置换有用。分泌物的潴留是感染基础，鼻腔雾化？弱激光？热疗可以选择。等渗和高渗的差别？注意用法会影响效果。7、中药、中成药外用、熏蒸、内服？急性期效果明显。需要辩证？8、鼻用激素用不用？何时用？用多久？怎么用？观察避免副作用？如何判断停药？如何停？分度分期阶梯疗法是否合理？激素无效型怎么办？9、抗组胺药物口服、外用，抗白三烯药物联合应用重症或者哮喘，这个证明可以有。粘液促排何时用？10、儿童解剖结构因素在鼻窦的不同发育时期？12周内归根到底目前认为还是感染（病毒、细菌、真菌）？是原发局部的因素？11、家长的原因，缺乏相关的鼻科疾病基本常识？生活环境？治疗习惯？前面已经说了，治疗孩子先治疗家长，家庭一体。12、体质？先天遗传后天发育、身体的一般发育情况、儿童的自理能力影响极大。属于那种体质？13、终生健康教育，预防对下气道的继发性损伤，给家长洗脑，鼻炎等鼻病可以发作几百次。14、耐心、坚持、标本兼治。15、对治疗的反应，影响治疗计划的调整。16、不规范的治疗和理解，怎么才是不规范？有创伤、副作用、并发症、遗留不良结果、治疗无效。17、心理状态也是重要的影响因素。18、发病情况对诊断和治疗的影响。19、鼻病的分期分步治疗理念，循证标准化个体化差异阶梯化方案，精准治疗方案，整合医学方案。20、鼻内镜和CT检查结果的正确分析及参考，仔细看结构和粘膜状态，尤其是儿童一定要好好注意粘膜？21、鼻腔分泌物的性状对治疗的影响，判断预后。22、治疗后期，随访巩固，预防再发。23、儿童需要合理饮食、适当锻炼以调节增强免疫功能。综合是治疗趋势，与儿保科结合。鼻病需要全身治疗。24、是否有免疫缺陷，慢性炎症持续状态，机械动力性因素？导致继发性鼻病？继发性因素