赤峰市医院血管外科科普号

血管外科2009年10月中旬成功为一71岁男性主动脉硬化胸段动脉瘤患者放置了16cm长的胸段大口径美敦力覆膜支架（直径4cm）。成功挽救了这一患者的生命。胸主动脉瘤主要因为主动脉硬化，导致血管扩张瘤变，直径超过正常1.5倍，多数病人合并有附壁血栓形成；瘤体破裂会迅速导致病人休克死亡，血栓脱落会导致下肢动脉栓塞，肢体坏死，需要及时解决处理。此动脉瘤位于纵膈水品手术难度极大，传统方法为开胸手术切除动脉瘤人造血管置换，需在体外循环下进行，对于高龄有心肺脑肝肾功能障碍者风险极大，并有术后高位截瘫的风险。近年来随着血管外科微创，血管腔内技术的发展使得这一高风险的手术变得简单易行，无须体外循环开胸手术，只需于一侧股动脉切开，放入带有血管覆膜的支架放入病变部位打开即可；手术时间短约1小时，大大降低了手术的风险，彻底颠覆了传统手术带来的种种弊端，易于为患者及家属所接受。此项技术的开展标志着我院血管外科的治疗水平又有新的跨越，全区同类疾病文献检索未有报道此为全区首例。

血管外科成功完成全区首例腹主动脉溃疡破裂致胸腔岀血的主动脉大血管支架腔内隔绝封堵手术患者男性，51岁，主因左胸背部剧烈疼痛5天，于当地医院按心绞痛治疗不佳，病情加重急诊转到我院救治。到我院后经过64排CT行主动脉造影检查发现降主动脉有溃疡存在，并破入左胸腔。全科会诊后决定行主动脉腔内覆膜支架植入隔绝封堵破裂的主动脉。6月15日于介入科经过右股动脉切口，顺利放置先健的主动脉支架，破口得以顺利封堵成功。主动脉溃疡导致主动脉破裂岀血临床罕见，主要原因为主动脉硬化导致内膜损伤破溃，发病率极低，多数病患未经治疗均因大岀血休克死亡。我科此例病患，因破口较小，岀血量较少，给治疗预留了时间，得以成功救治。查阅相关文件，我区尚无此类病例报道，此为全区首例。赤峰市医院血管外科 党永康 赵海涛 郭建全 鲍永涛 杨柳2009/7/12

大 隐 静 脉 高 位 结 扎 电 凝 术治疗下肢静脉曲张症（附168例临床分析）党永康 赵海涛 郭建全 鲍永涛 徐景巍下肢静脉曲张是最常见的血管外科疾病 ，据华东地区两省一市抽样调查15岁以上的人群中，下肢静曲张的发率在9.6%以上，据此计算我国约有8000万——1亿人左右1，是个庞大的就医群体。下肢静脉曲张在治疗上多需手术治疗。传统手术方法为大隐静脉的高位结扎剥脱术2，需彻底剥脱切取出曲张的血管，手术创伤大、切口多、出血多、下床时间长，不易为患者所接受。近几年由北京大学第三临床医院血管外科董国祥教授创新出用电凝术治疗下肢静脉曲张3，本手术具有创伤小、出血少、切口少、小腿几无切口斑痕、下床时间短等优点。根据北京的随诊统计，复发率控制在5%—10%以下，较正常的10%—20%大隐静脉的复发率降低2倍4。我院自2000年4月——2007年4月共行168例238条患肢手术。近期，远期均效果良好，现报告如下：1、临床资料1.1 一般资料：本组168例238条患肢.：男性98例，女性70例。年龄27岁—64岁不等。病史2—52年不等，病人住院时均有明确的下肢静脉曲张史。有23例行深静脉造影，证实深静脉通畅。 1.2 手术方法：采用连硬外麻醉，取腹股沟皮纹切口，长约2—4厘米，游离大隐静脉，高位结扎，断离属支，向下插入电凝导管（自制：外由绝缘导管，内为不锈钢丝）至膝下内侧。不能通过处切开，断扎大隐静脉后，将导丝接电凝，匀速拉出导丝，电凝血管内膜，小腿内侧曲张的血管用套管针导入电极，电凝血管，术后外敷湿润烫伤膏，用弹力绷带加压包扎患肢。2、结果：本组病人卧床不超过1天，住院时间3—12天，无切口感染。3例病人因早期过度运动，有局部复发；经门诊再手术治愈。病人有1例发生深静脉血栓形成，后经抗凝，降纤，却聚治疗，1月后好转出院。其余病例，近，远期效果良好。3、讨论：手术原理及评价；传统的下肢静脉曲张的治疗方法为大隐静脉高位结扎分段剥脱术，是以切除静脉为主要手术方法。电凝术则通过电灼血管内膜，使血管腔粘连闭合，截断了曲张血管内的血液倒流，同时烫闭了深静脉与下肢浅静脉交通支的开口，减少了因剥脱出血管拉断交通支导致的皮下出血。达到了极佳的治疗效果。同时该手术又不同于硬化剂的治疗，后者于血管腔内存有异物。而此术式仅需1—2处切口，有效避免了剥脱血管的创伤出血，从而减少了手术创伤，达到了出血少、住院时间短、严重静脉曲张多以不需输血的效果，极符合现代微创的理念，是一种简单易行值得广泛推广的新术式。对于合并有深静脉瓣膜疾病的患者，需行深静脉逆行造影，明确返流程度，III级以上者需同时行深静脉手术，方能达到彻底治疗5。参考文献1. 5董国祥《实用血管外科及护理学》第一版。北京，中国医药科技出版社，1995.187；197—199。2. 吴阶平.裘法祖。《黄家驷外科学》第6版，北京，人民卫生出版社，1999，8803. 董国祥，电凝法治疗下肢静脉曲张，北京医科大学学报，2000，32（2）：182。4. 董国祥，《肢静脉常见疾病防治160问》北京，金盾出版社，1998，47。 作者单位：内蒙古赤峰市医院 普外科邮编（024000）

患者：左下肢踝关节处如巴掌大小，皮肤颜色发黑发紫，有肿块 发硬 有疼痛感。发病时间：三年前输尿管再植术后形成下肢静脉血栓，下过支架 曾服用华法林近一年，停药后服中药治疗至今，现下肢病情症状加重，有发展趋势。 问一下下肢静脉炎有没有更好治疗方法吗？赤峰市医院血管外科党永康：这是深静脉血栓后综合症，深静脉瓣膜功能不全。穿弹力袜，口服消脱脂或迈之灵。可以康复。

患者：左腿水肿。2008年7月刨宫产（并做了子宫肌瘤切除），半个月左腿疼痛、并且出现水肿，08年11月不再疼痛，水肿一直未消，直到现在。2009年4月7日B超检查左侧腹股沟血管，超声提示：左侧股总静脉血栓形成，左侧下肢深静脉管壁增厚。 无治疗 怎样治疗效果比较好。谢谢！赤峰市医院血管外科党永康：您需要口服华法林3MG/日，没2周查血PT+INR，调整华法林用量。可以再加用消脱脂3片3次/日口服。穿弹力袜（中压力的）。平时少站立，适当走路，少吃盐，不需要放置滤器，祝你早日康复。

患者：病人女，47岁，一个月前因患脑出血住院治疗，半月后出院下肢肿胀，后做B超检查结果为：左下肢深静脉血栓。 现在家输银杏达莫注射液。 如何彻底治疗？赤峰市医院血管外科党永康：左下肢深静脉血栓的治疗，第一重要是抗凝治疗可以先用低分子肝素皮下注射，每日2次。再改用华法林口服，用时要监测PT+INR。还可以穿弹力袜。口服消脱脂。血栓病程较长，治疗要有耐心。现在已经一个月不用放滤器。

下肢浅静脉曲张是是一种常见的周围血管疾病，据报道我国15岁以上的人群中发病率为9．6％[1]，尤以长期站立工作及重体力劳动者多发，后期往往伴有经久不愈的皮肤溃疡，严重影响患者的工作及生活。目前手术治疗仍是该病最主要的治疗方法，但传统的大隐静脉高位结扎、剥脱术复发率为18．7％[2]，影响了治疗效果。除单纯性大隐静脉曲张外，都应查明病因，然后在针对致病原因进行适当手术治疗的同时，作大隐静脉高位结扎+剥脱术+曲张浅静脉分支切除和交通静脉结扎等。近年来，随着微创技术的发展，使静脉腔内激光治疗（EVLT）成为现实，进一步提高手术疗效。EVLT 是英文endovenous laser treatment , 即静脉腔内激光治疗，是指利用半导体激光的散射特性，通过光纤将高能激光导人静脉内，在血中产生微小气泡，将能量传递到静脉壁，同时使血液凝固。治疗后1－2周，静脉腔轻微缩小，管臂增厚，治疗段无血流。静脉腔被增厚的管臂闭塞，B超呈低回声，不可压缩，与急性大隐静脉血栓不同。在成功治疗后几周，静脉壁炎症消退，静脉直径减小，几月后大多数静脉节段性纤维化，难以辨认。也有人认为主要是通过血栓性静脉炎闭塞静脉。我院血管外科自2007年4月~2008年5月采用EVLT方法治疗下肢静脉曲张152例246条肢体，取得了满意的效果，介绍如下：1．临床资料1.1一般资料 共152例患者，男87例，女65例，年龄21~86岁，平均年龄54.6岁。双侧94例，右侧24例，左侧34例共246条肢体。1.2 EVLT 手术适应症： （1）.原发性下肢静脉曲张，伴明显症状； （2）.下肢静脉曲张虽无明显症状，但患者有美容要求；（3）. 毛细血管的蜘蛛样扩张。1.3 EVLT采用的麻醉：EVLT可采用腰麻或硬膜外麻醉，麻醉效果好，但术后需卧床6小时。国外大多采用局麻，在插入导管和光纤后准备治疗前，用100－200ml /0.2% 利多卡因沿导管和光纤作局部麻醉。局麻可以在大隐静脉周围形成一个水囊，从而避免热能对静脉周围组织的损伤；手术完毕患者可以立即开始活动。1.4 EVLT手术方法 首先用穿刺针于内踝处穿刺大隐静脉主干, 确定穿刺针在主干内后将J 型导丝通过穿刺针导入大隐静脉内, 拔掉针头取出穿刺针后将5F套管经导丝导入, 撤出导丝，使用注射器向导管中推入肝素水少量，以防止出现血栓。再将400Lm 裸光纤经套管导入大隐静脉, 将激光设备设置为Ready 模式, 透过皮肤可通过光纤末端的瞄准光束来定位光纤, 将其定位于股静脉与大隐静脉汇合处下方1.5～2.0cm , 参数设置为功率12～14W、脉冲时间0.8～1.0秒、脉冲间隔1秒(即激光发射1秒, 停顿1秒) , 以2～3 mm 的步长缓慢回抽光纤, 同时用酒精纱布紧压红色描准光束处, 使光纤末端与血壁紧贴, 以实现接触式治疗和物理降温。然后多点穿刺已标记好的曲张静脉, 依次导入光纤激光治疗曲张静脉。要注意的是，胫前皮下组织较薄, 若激光治疗仪参数设置不妥、手术时间抽光纤速度过慢或压迫不当等, 均可造成皮肤灼伤。1.5 静脉内激光治疗术后处理：激光治疗结束后，外敷湿润烫伤膏，再用弹力绷带加压包扎，用纱布沿大隐静脉走行衬垫，以施加额外的压力，压闭管腔。随后，局麻患者可即刻不行20分钟，腰麻或硬膜外麻者，卧床6小时后可以下地。术后如患者自述下肢有烧灼样疼痛，可再使用湿润烫伤膏外敷在激光烧灼处，以缓解症状；如无特殊不适，弹力绷带或弹力袜（大腿）持续加压包扎7－14天（不松解）。我院激光术后外敷湿润烫伤膏的方法对于防止出现皮肤灼伤、减轻患者术后痛苦有显著效果，这也是我院治疗静脉曲张的特点。EVLT的近期和中期疗效均令人满意。2001年，Navarro等[3]报道33例，共40条患肢，随访2个月~1年后，大隐静脉均闭合，无再通者。多数患者在术后1~7天内，局部有硬结和灼痛。2001年，Min等[4]报道84例，共90条患肢，术后1周彩超检查证明3条患肢大隐静脉未完全闭合。再作EVLT后未发生再通。2004年，Proebstle[5]等报道77例共106条患肢，术后3个月大隐静脉未完全闭合者有11条。他们指出，手术失败的原因与激光的功率偏低有关。2. 讨论:2.1 EVLT的优点：大隐静脉高位结扎、分段剥脱是传统的下肢静脉曲张治疗方法, 但存在手术切口多、创伤较大、易发生皮下血肿等诸多不足之处。血管腔内激光治疗术是利用激光的热能与特殊组织的激光效应, 充分破坏静脉壁使静脉纤维化, 并最终收缩关闭, 从而达到治疗静脉曲张目的。该术式不同于硬化剂—加压方法, 血管腔内不存留异物。EVLT具有手术适应症宽、切口小/无、手术操作时间短、创伤小、美观、效果明确、下床活动早、出院早、术后治疗、护理简单，无需抬高双下肢或卧床，患者心理负担小等优点, 且近期均无复发者。2. 2 EVLT的缺点：经济耗费稍高、皮肤灼伤、少数患者出现局部皮肤疼痛、淤斑、硬块，静脉炎。2.3 扩大EVLT的治疗范围并改进操作技术：目前采用较多的技术改进为：（1）于大腿根部做小切口高位结扎大隐静脉，避免不结扎所可能引起的大隐静脉中的血栓落入深静脉，以及术后血液可能由深静脉反流入大隐静脉，造成复发浅静脉曲张等危险。（2）国外做EVLT是在膝关节平面穿刺大隐静脉插入导管，只处理大腿段的大隐静脉主干。而笔者等是在踝关节处穿刺插管，使大隐静脉全程闭合，尽量降低曲张复发的几率。最近国外有文献报道，只做大腿段曲张大隐静脉剥脱术，术后大多数患肢小腿段大隐静脉中均有血液倒流信号。（3）对曲张的分支浅静脉，尽量作多点穿刺，以激光治疗，减少手术的创伤。（4）在向腔内发射激光前，抬高患肢，尽量排空腔内的血液，以减少血栓形成，增加术后管腔纤维性愈合的几率，防止术后复发。综上所述：激光治疗大隐静脉曲张确有诸多优势，随着北京市多家三级甲等医院逐渐开展此类激光手术，其手术优势已得到明显展示。在学术交流中各医院一致认为激光治疗下肢静脉曲张以其创伤小、美观、效果好正在得到越来越多病人的认可，并且随着人们生活水平的进步，对生活质量要求的不断提高，激光治疗大隐静脉曲张将逐步取代传统的开刀手术治疗。 1． 董国祥主编．实用血管外科学及护理学．北京：中国医药科技出版社： 1995．187 2． Negus D．Recurrent varicose veins：a national problem．Br.J．Surg，1993，80： 823~8243 Navarro L,Min RJ.Bone C.Endovenous laser:a new minimally invasive method of treatment of varicose vein-pre liminary observations using a 810nm diode laser.Dermatol Surg,2001,27:117-122. 4 Min RJ.Zimmet SE,Isaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein.J Vasc Interv Radiol,2001,12:1167-1171. 5 Proebstle JM,Krummenauer F,Gul D,et al.Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent.Dermatol Surg,2004,30:174-178.

下腔静脉狭窄球囊扩张支架置入术治疗布-加综合症布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由肝静脉和/或其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的，常伴有下腔静脉综合征为特点的，一种肝后性门静脉高压症，因而又称为肝静脉-腔静脉综合征。由于布-加综合症主要是由于病人肝段下腔静脉和肝静脉高度狭窄或闭塞而致，可导致肝脏淤血、肝硬化、腹水和下肢静脉回流不畅，下肢水肿，皮肤溃疡。患者症状和体征与肝硬化类似，因此极易误诊。而布-加综合征和肝硬化的主要区别在于前者的肝脏流出道狭窄或闭塞；后者的肝脏病变。前者多没有特殊病史，后者则我国以肝炎病、肝硬化、毒性肝硬化多见，其次为血吸虫病肝纤维化，酒精性肝硬化亦逐年增加。近日我院血管外科收治一位典型的布-加综合征患者，该患男性，29岁，于2008年被诊断为布加综合征，并在301医院行下腔静脉球囊扩张术。患者于2011年1月29日因右小腿静脉破溃出血来我院治疗，在我院复查CT示：下腔静脉重度狭窄。行下腔静脉球囊扩张支架置入术，术中造影示：患者下腔静脉通畅，支架位置形态良好。患者术后恢复良好，现已痊愈出院。下腔静脉膜性阻塞是我国布—加综合症病人中常见的一种类型，根据徐州医学院附属医院最近的大组资料统计，其发生率为46%，隔膜均位于肝静脉开口上方之下腔静脉。国内外文献均认为下腔静脉膜性阻塞是介入治疗的最佳适应证。由于我国在布—加综合症病人数量上居世界之首，近几年来国内多家医疗单位在布—加综合症的介入治疗方法上进行了技术攻关，使布—加综合症的介入治疗成功率达到95%，其技术水平达到了国际先进水平。 赤峰市医院血管外科供稿 党永康

血管外科完成全区首例上腔静脉临时滤器置入术治疗锁骨下静脉血栓血管外科近日成功完成一例上腔静脉临时滤器置入、锁骨下静脉留置溶栓导管术。患者男性，43岁，右上肢肿胀疼痛一周，行彩超示：右侧锁骨下静脉血栓。在我科经药物治疗9天后症状缓解，于1月22日行上腔静脉临时滤器置入、右侧锁骨下静脉留置溶栓导管术。术中穿刺右侧股静脉，入导丝导管经右心房到达上腔静脉，将临时滤器留置于上腔静脉。再行穿刺右侧正中静脉，造影示：右侧腋静脉、锁骨下静脉完全闭塞。将导丝送至右锁骨下静脉开口处，将溶栓导管置入。术后患者右上肢肿胀症状缓解，现给予肝素及尿激酶持续泵入，并监测凝血指标。 在针对深静脉血栓进行溶栓治疗的同时，为防止脱落血栓形成栓子造成致死性的肺栓塞，需在腔静脉置入滤器以拦截脱落的血栓，预防致死性肺栓塞。目前临床应用的滤器分为：永久滤器、临时滤器和可回收滤器三种。鉴于该患者为中年男性，故采用德国贝朗临时滤器置入。锁骨下静脉血栓临床少见，在上腔静脉置入临时滤器治疗锁骨下静脉血栓在内蒙古自治区尚属首例。 血管外科供稿

为尿毒症患者提供了新的透析路径选择09年2月，赤峰市医院血管外科成功为肾内科一68岁女性尿毒症晚期患者成功施行前臂动静脉人造血管植入造瘘术成功解决了患者的透析问题。该患者因为桡动脉造瘘后，出现堵塞流量不足问题，到我科就诊，经过与家属的充分协商，决定行左前臂人造血管植入动静脉造瘘术。手术将患者肱动脉充分暴露与人造血管吻合在将人造血管包埋入皮下另一端与肘正中静脉吻合。手术取得圆满成功，3个月后患肢肿胀消失可以用其行透析治疗，使用2月后效果良好。前臂动静脉人造血管植入造瘘术成功解决了尿毒症晚期患者的透析入路问题，病人透析时血管穿刺简单，疼痛轻微，人造血管能反复多次使用，只是人造血管较贵些，此手术的施行给尿毒症透析路径困难的患者带来了福音，也标志着我院在整体综合实力的提升，科室多元化协作的进步。赤峰市医院血管外科 党永康 赵海涛 郭建全 鲍永涛 2009/7/19