韩明锋医生的科普号

无形体病，即人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum，曾称为“人粒细胞埃立克体，Human granulocyticehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。是一种寄生于细胞内的寄生菌，主要通过蜱(也叫壁虱)叮咬传播。该病临床症状与某些病毒性疾病相似，容易发生误诊，严重者可导致死亡。流行病学 人粒细胞无形体病可通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后再叮咬人,病原体可随之进入人体。人粒细胞无形体病还可能通过直接接触危重病人或带菌动物血液等体液传播,但具体机制仍有待证实。因此,接触蜱等传播媒介的人群为该疾病的高危人群,包括疫源地居民、劳动者和旅游者等。与人粒细胞无形体病患者密切接触、直接接触患者血液等体液的医务人员或陪护者也有可能被感染。 美国2005年的一项全国性研究显示,2001-2002年间人粒细胞无形体病的年发病率为1.4例/百万人,60~69岁年龄组的发病率最高。我国安徽省也于2006年发现了人粒细胞无形体病病例。 从发病率高峰月份情况看,夏季蜱活动频繁的月份(5月~10月),人粒细胞无形体病发病率较高。

青霉素（盘尼西林）的发明史 青霉素的偶然发现 1928年 9月的下午，在英国伦敦圣玛丽医院的一间实验室里,细菌学家亚历山大·弗莱明发现他培养一些葡萄球菌变成了青色的霉菌。凡是培养物与青色霉菌接触的地方，黄色的葡萄球菌正在变得半透明，最后完全裂解了，培养皿中显现出干干净净的一圈。毫无疑问，青色霉菌消灭了它接触到的葡萄球菌。这种不知名的青霉菌居然对葡萄球菌有如此强烈的抑制和裂解作用.他迅速地从培养皿中刮出一点霉菌小心地放在显微镜下。他终于发现那种能使葡萄球菌逐渐溶解死亡的菌种是青霉菌。随后，他把剩下的霉菌放在一个装满培养基的罐子里继续观察。 几天后，这种特异青霉菌长成了菌落，培养汤呈淡黄色。他又惊讶地发现，不仅这种青霉菌具有强烈的杀菌作用，而且就连黄色的培养汤也有较好的杀菌能力。于是他推论，真正的杀菌物质一定是青霉菌生长过程的代谢物，他称之为青霉素。此后，在长达四年的时间里，弗莱明对这种特异青霉菌进行了全面的专门研究。结果表明：青霉菌是单株真菌，与面包或奶酪里的霉菌没有什么不同。但是青霉素却对许多能引起严重疾病的传染病菌有显著的抑制和破坏作用，而且杀菌作用极强，即使稀释一千倍，也能保持原来的杀菌力。它的另一个优点就是对人和动物的毒害极小。 1929年 2月13日，弗莱明向伦敦医学院俱乐部提交了一份关于青霉素的论文。在这篇文章中，他阐明了青霉素的强大抑菌作用、安全性和应用前景。但是，由于弗莱明不懂生化技术，无法把青霉素提取出来。只要纯品青霉素不能从青霉菌的培养液中提取出来，就无法在实际中应用。而在当时的技术条件下，即使对于专门的生化学家来说，提取青霉素也是一个重大的难题。也许正是由于当时提取的青霉素杂质较多，性质不稳定，疗效不太显著。人们才没有给青霉素以足够的重视。 青霉素的再发现20世纪30年代，澳大利亚出生的病理学教授霍华德·弗洛里博士组织了一大批人专门研究了溶菌酶的效能。1935年，29岁的生物化学家厄思斯特·钱恩博士的加盟对溶菌酶的专门研究，使他们再次发现了细菌的抗菌作用。从而决定重点研究抗菌物质。独具慧眼的美国洛克菲勒基金会提供了这项资助。1939年钱恩等人在检索文献时，意外地发现了弗莱明10年前发表的关于青霉素的文章。他们当机立断，立刻把全部工作转到对青霉素的专门研究上来。同年，钱恩和弗洛里在牛津发现了一株青霉葡萄球菌氧化酶培养物，这一菌种同弗莱明首次发现的特异青霉一模一样。 到了年底，钱恩终于成功地分离出像玉米淀粉似的黄色青霉素粉末，并把它提纯为药剂。实验结果证明，这些黄色粉剂稀释三千万倍仍然有效。它的抗菌作用比最厉害的磺胺类药物还大 9倍，比弗莱明当初提纯的青霉素粉末的有效率还高一千倍，而且没有明显的毒性。 1940年春天，他们又进行多次动物感染实验，结果都非常令人满意。于是同年 8月，钱恩和弗洛里等人把对青霉素的重新研究的全部成果都刊登在著名的《柳叶刀》杂志上。这篇文章极大地震动了一个人，那就是青霉素的发现者弗莱明。他这10年来始终密切注视着抗菌物质的研究动态。他看到了钱恩和弗洛里的报告，心中十分欣慰，因为他们最终证实了他心中长期存在的疑虑。他立刻动身赶到牛津会见这两个人。这次会见是历史性的。弗莱明毫不犹豫地把自己培养了多年的青霉素产生菌送给了弗洛里。利用这些产生菌，钱恩等人培养出效力更大的青霉素菌株。经过一年多的辛勤努力，七、八十种病菌的试管实验和动物试验，都证明青霉素对引起多种疾病的病菌都有较大的杀伤作用。他们还提纯出一点结晶状态下的青霉素。 初显神威 1941年 2月，一位警察刮脸时划破了脸，因伤口感染而患了败血症。病人全身脓肿，体温高达华氏 105度。医生使用了当时最好的磺胺类药物，也无法阻止感染的发展。面对垂危的病人，医生都认为他活不了几天了。在这种情况下，一直在寻找机会用他们的新药——青霉素的弗洛里和钱恩向院方要求试一试。 医生同意了他们的请求。于是弗洛里和钱恩带着他们所有的青霉素来到了这个警察的病床前。他们每隔3个小时为病人注射一次青霉素。结果24小时后，不可思议的事情发生了。病人的情况稳定了。两天后，病人的体温下降，脓肿开始消退，病人自己也感觉好多了。然而，钱恩等人总共只有一茶匙青霉素。开始，医生还能从病人的小便中回收一点，但是最后连这一点都用完了。五天后，眼看病人就要复原了，可是药没有了，病情也随之恶化，结果这位警察还是死了。他们为没能挽救那位警察的生命而感到不安。但是这毕竟是一个激动人心的开端。它表明，只要有青霉素，就能有效地制止感染，而且也不会对病人产生有害的副作用。 后来，他们又在非洲战场上小规模地试用了青霉素。结果再次表明，青霉素能防治多种严重感染性疾病，控制伤口的继发性细菌感染，局部应用还可使伤口早期缝合加快愈合。经过多次实验，钱恩等人对青霉素的特性、用法和提取都积累了宝贵的经验。问题是青霉素单靠实验室提取，只能满足少数病人的需要。为了把人类从各种疾病和传染病的威胁中彻底解救出来，必须在工业上大规模生产青霉素。弗洛里等人很快认识到了这一点，开始为青霉素的工业化生产而奔忙。 青霉素的曲折命运 弗洛里等人四处奔波，希望英国的药厂能大量投产这一大有前途的新药，遗憾的是多数药厂都借口战时困难而置之不理。最后，他们带着满身的疲惫和残存的希望，远涉重洋，来到了美国。在美国，弗洛里等人终于得到了自己需要的帮助。 1941年12月美国军方宣布青霉素为优先制造的军需品。伊利诺斯州皮奥里亚的一家工厂生产了第一批青霉素。但产量少得可怜。因为青霉素的生产工艺十分复杂。直到1942年，青霉素的大规模生产才有可能。 因为：第一，人们发现了一种来源广泛又非常便宜的营养液。第二，人们在皮奥里亚的一家杂货店里腐烂的罗马甜瓜中，找到了一种叫做金菌青霉素青霉菌。这种霉菌生产速度很快。产量也比青霉葡萄球菌氧化酶高上百倍。利用这个菌种，科学家们又培养出一种产量更高的霉菌突变种。第三，人们找到了一种更为有效的培养方法——发明了一种有两层楼高的巨大的容罐，里面装上2万5千加仑营养汤，用像飞机的螺旋桨一样大的搅棒在罐中不停地搅拌，使纯净的空气源源不断地通过容器内的营养汤。这样，霉菌就不仅仅生长在营养汤的表面，而且也可以在全部营养汤内部生长。有了这三个方面的突破，青霉素的产量一下子提高了。 到1942年末，有二十余家美国公司开始大量生产青霉素。待战争结束时，产量已能满足一年治疗七百万病人的需要。 青霉素应用之初，不仅一般人对它表示怀疑，就连多数医务工作者也不相信它的药效，当感染发生时仍首选磺胺药。直到1944年，英美联军在诺曼底登陆，开始大规模地同德国法西斯作战，受伤士兵越来越多，对抗菌药物的需要尤为迫切。在这次战争中，磺胺药虽发挥了很大作用，但在医治重伤员时效果却不理想。而为数不多的青霉素填补了磺胺药的空白，显示了较大的威力。活生生的事实，使得医护人员不能不对青霉素刮目相看。 青霉素大量应用以后，许多曾经严重危害人类的疾病，诸加曾是不治之症的猩红热、化脓性咽喉炎、白喉、梅毒、淋病、以及各种结核病、败血病、、肺炎、伤寒等，都受到了有效的抑制。在全世界应用青霉数总数超过亿剂后，青霉素引起了第一例死亡。后来人们发现，多达 10%的人对青霉素有过敏反应，而且某些细菌逐渐对青霉素产生了耐药性。 青霉素的发现是人类取得的一个了不起的成就。为表彰弗莱明等人对人类作出的杰出贡献，1945年的诺贝尔医学奖授予了弗莱明、弗洛里和钱恩三人。 战时中国何以成为率先制造“青霉素”的国家 南京农业大学校长、中国微生物学家和农业教育家樊庆笙教授（1911－1998）于1940年赴美留学，取得博士学位。1944年1月，他跟随美国医药助华会，上了美军的运输船，冲破日军的层层封锁，于当年7月到达印度，又乘美军运输机，沿驼峰路线飞越喜马拉雅山回到了祖国。他随身带着刚在美国问世不久的三试管盘尼西林菌种，当时比黄金还贵重，他要用它造福祖国人民。 1944年他在昆明西山极简陋的条件下，与朱既明合作，制造出中国第一批5万单位一瓶的盘尼西林制剂，并由他审定了中国学名——青霉素。依据有二：一是形态上，这种霉株泛青黄色，所以取其“青”；二是意义上，英文中的词尾“-in”在生物学上常翻译为“素”，如维生素(Vitamin)。两者合一，终命名为“青霉素”。这个名字就这样一直使用到现在。战乱中的中国成为世界上率先制造出盘尼西林的七个国家之一(这七个国家是英、美、法、荷兰、丹麦、瑞典和中国)，这一令人瞩目的成就得到了世界的公认。抗战胜利之后，为了使青霉素早日投入批量生产，樊庆笙受聘于上海生化实验处任技正。他每周往返沪宁两地，忙完了金陵大学的课务后，又匆匆赶到上海忙于青霉素生产中最关键的环节——青霉素菌种的筛选和培育，从而为青霉素的批量生产打下了基础。樊庆笙被誉为中国的青霉素之父。１９５３年５月，中国第一批国产青霉素诞生，揭开了中国生产抗生素的历史。

现在对哮喘的治疗目标是减少发作次数，减轻发作程度，通过治疗和控制发作，使患儿生长发育不受影响，可正常生活和学习，对绝大多数儿童来说，经系统治疗是可以达到这个目标的。 小儿哮喘的发病率的确是随着年龄的增长而减少，这与小儿在生长发育中其免疫功能逐渐完善有关。因此小儿哮喘到了一定年龄之后，哮喘发作频率可以减少，或其发作程度可减轻，但并不等于都达到“痊愈”。因为哮喘患者气道炎症是慢性的炎症，它不像一般伤风感冒，发作过后就痊愈，哮喘不管发作与否，气道炎症都持续存在，因此对各种刺激都非常敏感，这就叫做气道高反应性。许多青春期前后“不发作”！的哮喘患者，其肺功能检查常常发现有不同程度的气道功能障碍，表明气道仍然存在高反应性，提示今后仍有发作哮喘的可能。 实际上小儿哮喘发展成为成年哮喘的比率还是相当高的，最高可达60%~70%，最低也有5%-10%。据香港的统计资料显示，有5%以上的儿童患有哮喘，而成年人只有0.5%，所以10个患儿有9个可以痊愈，这些儿童大部分是经过治疗后获痊愈的。因为儿童气道病变在哮喘发病的早期是可逆的，它可以通过治疗使哮喘症状缓解或自行缓解。 所以预防儿童哮喘发展为成人慢性哮喘的关键在于早诊断，早治疗。如果未能及早治疗，儿童哮喘的发作频繁且顽固，则“痊愈”就一定。因此哮喘的治疗应“早”，等待“自愈”是不对的，是消极的态度。尤其是10岁左右的儿童更需积极治疗，“自行缓解和自愈”的现象只有一小部分。但如果在青春期前经积极、系统的治疗，控制哮喘2年或更长时间不发作，即有希望在青春期终止其哮喘发作。

咳嗽变异性哮喘------修改自丁香医生(转载)咳嗽变异型哮喘1．什么是典型的哮喘？哮喘是一种常见的、多发的慢性呼吸道疾病，常发生于接触过敏原、冷空气、运动等激发因素后，反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。本质上是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性关，表现为气道的可逆性气流受限。2.什么是导致咳嗽变异型哮喘的气道高反应性？气道高反应性是指气道对非特异性刺激反应亢进的一种状态，与气道炎症、气道重构相并列，是支气管哮喘的重要病理变化之一。顾名思义，对某种刺激，如花粉、冷空气等，患者的气道较常人更敏感、反应更强烈，引起一系列症状。3．咳嗽变异型哮喘特殊在哪里？咳嗽变异型哮喘(cough variant asthm，简称CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，临床无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，往往有个人或家族过敏症。由于本病的唯一症状就是慢性咳嗽,无明显肺部阳性体征,常被误诊为支气管炎、反复上呼吸道感染,以致贻误病情。4．咳嗽是怎么发生的？咳嗽是人体的一种保护性反射动作，通常咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。引起咳嗽的刺激传入咳嗽中枢后引起一系列动作，包括吸气、声门紧闭、呼气肌快速收缩在肺内产生高压、声门突然开放、气体爆发性呼出带出气道中物质。引起咳嗽的刺激包括物理性、炎症性、心因性的刺激，轻症咳嗽对日常生活影响不大，但剧烈、持久的咳嗽会对患者日常生活及睡眠造成影响，需就诊明确病因。5．咳嗽要考虑什么病？咳嗽是临床常见症状，也是呼吸科最常见症状，过去被等同于呼吸系统疾病（气管、支气管炎）。目前认为咳嗽是一类多系统疾病，可涉及鼻、气管、肺、胃、食管等不同部位，感染、炎症、过敏、反流、肺淤血等各种原因均可引发咳嗽。通常按病程将咳嗽分为急性（＜3周）、亚急性（3～8周）和慢性（≥8周）。（1）急性咳嗽以普通感冒最常见，其他原因包括急性气管-支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘。（2）亚急性咳嗽最常见的原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎和哮喘。（3）慢性咳嗽中，一类慢性咳嗽是X线胸片显示明显病变如肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、慢性支气管炎等，另一类是不明原因慢性咳嗽，指胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状。6．什么是慢性咳嗽？不明原因慢性咳嗽即通常所说的慢性咳嗽，指咳嗽症状持续8周以上，咳嗽是主要症状，患者无咯血，少痰或无痰，胸部放射影像正常，无反复呼吸道感染疾病史，无吸烟史（或停止吸烟4周）、无职业性有害气体或粉尘暴露史。慢性咳嗽的病因上最常见的疾病有气道咳嗽综合征（UACS）[又称鼻后滴流综合征（PNDS）]、咳嗽变异性哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）。7．哪些人群容易得咳嗽变异型哮喘？目前认为CVA任何年龄均可发病，儿童和成人中均可发病，儿童中发病率较高，有报道称与典型哮喘相比，成人CVA发病年龄较长，女性多见。8．咳嗽变异型哮喘发作有季节性吗？CVA主要表现为长期顽固性干咳，可引起气道高反应性的诱因均可刺激发病，发病的诱因常常有吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染等，部分患者没有任何诱因，多在夜间或凌晨加剧。因此，有的患者发作有一定的季节性，以春秋为多，多与春秋季节空气中花粉等过敏原、季节变化、冷空气等诱因相关。9．咳嗽变异型哮喘是怎么来的？哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素，所以与内因及外因均有关系，即受遗传因素和环境因素的双重影响。许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前哮喘的相关基因尚未完全明确。环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。10．咳嗽变异型哮喘与典型哮喘的关系是怎样的？咳嗽变异性哮喘与哮喘不同的是患者仅有咳嗽而无气喘，但它与伴有气喘的哮喘在本质上是一样的，都是气道的一种慢性非特异性炎症。对于咳嗽变异性哮喘的病者，如果经常发作，治疗不及时，就有可能发展为典型哮喘。11．咳嗽变异型哮喘为什么只咳不喘？CVA发作时气道粘膜水肿为主，无典型哮喘发作时支气管痉挛等气道明显狭窄的表现，因此表现为刺激性干咳，而无典型哮喘的明显喘息、呼吸困难和肺部可闻及哮鸣音等。这种表现在发生机制上是由于CVA患者气道炎症比较轻微或表浅，主要累及大气道，而中央气道咳嗽受体分布丰富、气管黏膜下层增厚，故以咳嗽为主要表现，且中央气道病变很少气道痉挛、狭窄的喘息症状，无或很少闻及哮鸣音。虽然此处讲的是咳嗽变异性哮喘，似乎只咳不喘，但实际上临床工作中经常见到病人或多或少的伴有气喘或者胸闷。这一类情况，目前也叫做咳嗽为主的哮喘（CPA）。CPA与CVA发病机制有何不同，目前还不清楚。12．咳嗽变异型哮喘在哪些清情况下应警惕其发生？（1）既往无哮喘史；（2）长期顽固性咳嗽，时间大于2周，常由呼吸性刺激物(如烟雾)、冷空气、大笑或咳嗽本身诱发，通过深吸气的方式诱发咳嗽，可提示气道存在高反应性；（3）没有哮鸣音，呼吸短促或胸部憋闷；（4）多有较明确的家族过敏史或有其他部位的过敏疾病史,如过敏性鼻炎、湿疹等；（5）体检诊断结果正常；（6）肺活量正常或接近正常；（7）支气管激发试验或舒张试验阳性，24小时呼气峰值流速(PEFR)变异率≥20%；（8）一般的止咳药和抗生素治疗无效，而用抗组胺药、β2受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解症状。13．咳嗽变异性哮喘应该做什么检查？（1）支气管激发试验:由于气道高反应性是CVA的基本特征之一，因此支气管激发试验是CVA的重要诊断手段，结果阴性基本可除外CVA。（2）支气管舒张试验和PEF昼夜变异率监测:可逆性气流阻塞是CVA的另一个重要特征,对支气管舒张剂治疗呈阳性反应及PEF昼夜变异率增加大于20%以上可反映。（3）诱导痰细胞分析:诱导痰技术是获取下气道体液标本的方法，对诱导痰细胞成分进行分析,可获得许多呼吸道疾病在气道细胞学上发生变化的信息。在所有典型哮喘患者诱导痰中均可检测出嗜酸性粒细胞,在66.7%CVA患者诱导痰中检测出嗜酸性粒细胞。14.咳嗽变异型哮喘是怎样诊断的？CVA诊断标准：（1）咳嗽持续或反复发作>1个月,常在夜间和(或)清晨发作,运动后加重,痰少,临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效；（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；（3）有个人过敏史或家族过敏史,变应原试验阳性可作辅助诊断；（4）气道呈高反应性特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。15．咳嗽变异型哮喘如何治疗？咳嗽变异性哮喘的治疗关键在于明确诊断，其治疗原则与典型哮喘基本相同，以抗炎为主，扩张支气管治疗为辅，吸入激素和β2受体激动剂为首选药物。激素是最有效的控制气道炎症的药物，抗炎治疗可以逆转气道的炎症，防止咳嗽发作，是治疗咳嗽最重要、最基本的方法。β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动，缓解哮喘症状。16．咳嗽变异型哮喘在治疗用药上需要注意什么？吸入给药为首选给药途径，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需的剂量较小、起效快。咳嗽变异性哮喘（CVA）与哮喘一样容易复发，所以疾病稳定期的治疗也十分重要。另外，要重视对患者进行健康教育，让患者对此病有充分地认识，规律用药，配合治疗，达到良好的治疗效果。同时，增强人体免疫功能，尽可能避免诱发因素，防止咳嗽变异性哮喘的复发。17．咳嗽变异型哮喘会发展为典型哮喘吗？很多哮喘患者在起病最初阶段仅以咳嗽为主要临床表现，进而出现喘息、呼吸困难等经典的哮喘症状。至少有30%的成年CVA患者会发展为典型哮喘，儿童进展为哮喘的比例更高，因此CVA常被认为是哮喘的前期表现，早期吸入激素治疗可以显著减少CVA进展为哮喘。18．哪些咳嗽变异型哮喘容易发展为典型哮喘？一般认为气道炎症越重、气道反应性越高、特应质越明显、咳嗽持续的时间以及未治疗的时间越长，CVA发展为典型哮喘的可能性就越大。19．咳嗽变异型哮喘什么情况下会发展为典型哮喘？咳嗽变异型哮喘临床表现为单纯咳嗽，而无典型哮喘的发反复发作的可咳嗽、喘息、气急、胸闷症状、肺部哮鸣音的体征，若CVA患者病程中逐渐表现出典型哮喘的症状，需注意已发展为典型哮喘，需及时就诊。20．咳嗽变异型哮喘发展为典型哮喘后治疗方式还一样吗？咳嗽变异型哮喘及典型哮喘的本质相同，因此治疗的基本原则相同，在尽量避免接触危险因素的基础上，改善气道慢性炎症及解除气道痉挛，并规律随访，在医生指导下调整治疗方案。21．怎样预防咳嗽变异型哮喘发作？（1）在季节交替、气温骤变时，家长应尽量为孩子做好防寒保暖，避免着凉、感冒。（2）避免食用会引起过敏症状的食物，如海产品、冷饮等。（3）家里不要养宠物和养花，不要铺地毯，避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。（4）不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。（5）在浴室和地下室，应使用除湿机和空气过滤器，并定期更换滤网。（6）被、褥要常晾晒。22．咳嗽变异型哮喘容易跟哪些病混淆？慢性咳嗽应注意与CVA相鉴别，主要有以下几种病因：鼻后滴漏、胃食管反流、慢性支气管炎、肺炎、支气管炎及肺部肿瘤等。必要时行鼻窦的CT扫描、24小时食管pH监测和纤维支气管镜检查以除外其他一些导致慢性咳嗽的疾病。临床医师通过详细询问病史、用药情况，结合辅助检查，可以尽早明确诊断，进而及时采取治疗。23．咳嗽变异型哮喘是否可以根治？像高血压、糖尿病等常见慢性病一样，哮喘本质在于气道的慢性非特异性炎症，这种炎症可以很好地控制，而非根除，需要我们规范治疗以达到控制、不影响正常生活状态。哮喘的控制意味着做到两方面：第一，使哮喘的咳嗽欧、喘息、胸闷等症状得到很好地控制，减少或不发作；第二，预防哮喘急性发作、影响肺功能，提高远期预后。要到到这两个目的，需要患者坚持治疗，定期随访，根据控制情况在医师指导下调整治疗方案，切不可三天打渔、两天晒网，自行减停药物，耽误病情。24．咳嗽变异型哮喘的气道炎症可不可以用「消炎药」？哮喘是呼吸道的「慢性非特异性炎症」，但这种「炎症」并非我们所理解的细菌、病毒等感染引起的炎症，而是多种细胞及细胞组分参与的非特异性炎症，因此使用针对细菌的抗生素无法达到「炎症」的目的，因此必须使用糖皮质激素等来控制气道炎症。25．咳嗽变异型哮喘用激素治疗是否安全？提起激素，很多人会担心发胖、起痤疮、高血糖、股骨头坏死等不良反应，但哮喘患者的气道炎症推荐使用吸入糖皮质激素（ICS）来直接作用于气道治疗，与全身用药相比而言，ICS发生如上所提全身并发症很少，临床上较为安全，对孕妇的安全性也很好。它引起的不良反应主要表现为：咽喉局部的不适、声音嘶哑和霉菌感染，正确的使用吸入药物可以很大程度避免相关不良反应。如果因担心其不良反应而不敢吸入ICS，只会导致哮喘急性发作，从而不得不用更大剂量的全身激素来控制症状——引起更多的不良反应。这是得不偿失的做法。26．咳嗽变异型哮喘的吸入装置你用规范了吗？不同的吸入装置有不同的吸入方法。其中，缓慢、用力的吸气和吸气结束后屏气是十分重要的。如果做得不好，会显著影响吸入下呼吸道和肺部药物的剂量，自然就会影响临床的疗效。同时，为了较少吸入激素的副作用，吸入ICS后及时、充分清洗咽喉的残存药物是十分重要的。27．咳嗽变异型哮喘较为严重的时候喝止咳糖浆有用吗？目前止咳糖浆的种类较多，中成药、西药成分等止咳药琳琅满目，一般西药止咳糖浆中多含可待因、麻黄碱等成分，有中枢性镇咳作用，咳嗽患者应用止咳药可有咳嗽部分缓解，但CVA本质在于气道慢性炎症及气道高反应性，在病因未处理时单纯镇咳的对症治疗往往不能解决病情，反而会耽误及时诊治，因此并不推荐应用止咳药物，应从病因上入手。28.中医药对咳嗽变异性哮喘有作用吗？部分慢性咳嗽，比如咳嗽变异性哮喘即使按照西医的治疗方法比如吸入激素、使用支气管扩张剂、口服白三烯受体拮抗剂等等疗效仍然不好。还有许多病人始终不接受激素的使用。这就给中医药治疗留下了用武之地。本人研究十几年，经验上主要从疏风、解痉、养阴、温阳等方面，根据辩证情况采取治疗，时常收到较好的疗效。

儿童支气管哮喘是小儿最常见的慢性非感染性气道炎症性疾病，我国有2000万左右的儿童受哮喘的长期困扰。目前全国获得正规治疗的患儿仅占哮喘患儿的2%左右。儿童哮喘发展为成人哮喘的比率比较高，也就是说有很多成人哮喘是在儿童期发病。早期正确诊断、治疗儿童哮喘，防止肺功能不可逆损坏发生，对减少成人哮喘及慢性肺心病的发生率十分重要。儿童哮喘没有得到有效控制可能与以下原因有关：一、诊断不及时许多家长甚至有些医师对于反复发作喘息的患儿，常不愿承认是哮喘而诊断为气管炎、支气管炎或喘息性支气管炎，在临床治疗中常大量使用抗生素。抗生素虽可杀菌，但不可消除哮喘的变态反应性炎症，从而延误了早期诊治的宝贵时机。因此，对于经常咳喘的患儿应尽早看哮喘专家门诊，详细向医生提供孩子的病史及诊疗经过，进行相关检查以除外其他引起喘息的疾病，尽快予以明确诊断，以便及早规范治疗。二、治疗不恰当关于哮喘的治疗，现在认为吸入型糖皮质激素是各年龄期小儿最有效的“控制性药物”。吸入疗法可以将药物直接递送到需要治疗的气道，其疗效肯定而全身不良反应很少。但仍存在下列问题：1、激素应用不当（1）激素恐惧症：不少家长甚至一些医生对皮质激素有惧怕心理，担心长期应用会影响患儿的生长发育，从而不规范甚至拒绝使用。其实目前推出的《全球哮喘防治的创议》（简称GINA方案）中，采用皮质激素吸入疗法，每日仅用200-400微克，是五分之一片到三分之一片强的松的量，每次用量微乎其微。同时，吸入药物可直接到达呼吸道的靶细胞，起效快速，全身吸收甚少，即使吸收一部分也可以于2小时内在肝脏代谢排出。因此，国际哮喘界一致公认：皮质激素吸入疗法是目前控制慢性哮喘反复发作的最有效药物，应大力推广。（2）吸入方法不当：一些医师只开吸入疗法的药物处方，却没有仔细教给患儿及家长如何正确使用。如用气雾剂时，需要深吸气与按压气雾剂装置“同步”进行，药物才能进入下呼吸道，起到抗炎作用。8岁以下孩子最好使用储雾罐。有的医生将干粉吸入剂用于4岁以下患儿，4岁以下的孩子很难掌握这类剂型的用法，因此不能将药物吸入下气道，所以哮喘得不到控制。（3）疗程不够、易复发：因为哮喘是一种慢性疾病，要认识到治疗哮喘是一个长期的过程，家长要有耐心和信心，不要看到患儿病情稳定未发作就随便停药或减量，这样会造成患儿病情反复，影响疗效。一些家长给患儿治疗1-2个月，哮喘发作缓解，就认为患儿已治愈，而自行停止治疗。有些家长嫌麻烦怕耽误时间，有的家长怕花钱，还有的家长存在侥幸心理。结果是过一段时间后哮喘又复发。因此一定要反复强调吸入疗法的规范性、坚持性及阶段性（即降级治疗）。每1-3个月审核一次治疗方案，评价一次哮喘控制情况，如哮喘控制至少3个月时，就可以逐步降级治疗。如果哮喘没有控制，要立即升级治疗，但首先应检查患儿吸入技术、遵循用药方案的情况、避免变应原和其他触发因素等。同时要明确哮喘并非短期就能治愈，一般1个疗程至少要坚持一年，才有临床治愈的可能性。少数病程长、病情重的患儿疗程还要延长。2、抗生素治疗哮喘：哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，但这种炎症是一种变态反应性炎症，与细菌感染引起的炎症完全不同。因此，治疗细菌有效的抗生素对哮喘的炎症是无效的。哮喘治疗需合理抗过敏性炎症，首选吸入型糖皮质激素而不是抗生素，没必要滥用抗生素。只有当哮喘患儿并发细菌感染时，才有必要正规使用抗生素。3、发作时才治疗：哮喘的发作只是冰山的一角，即使没有哮喘症状，慢性呼吸道炎症依然存在。大部分哮喘患儿在缓解期小气道功能仍有不同程度的障碍，以FEV25和FEV50两项最为显著。只有坚持规范治疗，才能彻底消除炎症，使哮喘完全控制，不再发作。由于过去对哮喘的认识与医疗水平有限，在发作时只能缓解症状。而这种全身用药治疗，不良反应很大，只是不得已而为之的治疗方法。现在认为吸入表面皮质激素疗法是目前治疗哮喘的首选方法，在医师指导下，这种治疗是无害和安全的。因为吸入激素只是作用于呼吸道局部，且激素的吸入量较口服或静脉注射的量要少得多。GINA方案认为哮喘不发作时也应进行规范化治疗，从而达到只用很少的药物就能控制哮喘的目的。三、对疾病认识不足治疗哮喘是一个长期的过程。哮喘患儿家长容易走两个极端。一是对患儿的病情重视不够，对哮喘是慢性呼吸道炎症认识不足，没有长期用药的思想准备，重视哮喘发作时治疗，而忽视缓解期治疗，在治疗中病情稍有好转便自行减量或停药，甚至对病情采取放任态度。同时不注意让患儿远离过敏原，他们错误地认为小儿哮喘到长大后会自己痊愈。另一极端表现为家长对患儿病情过于敏感，家长的这些紧张情绪反过来又会给患儿带来负面影响。还有些家长存在心理负担，大多不愿承认孩子患有哮喘，影响了及时治疗。其实儿童哮喘如果规范治疗，大部分可以临床治愈。因此，在治疗中要强调以下几点：1、家长应重视，要有正确的态度和信心，要掌握其防治知识，正确对待患儿，既不能过分溺爱，也不能过分严格要求。哮喘反复发作患儿很痛苦，容易产生抑郁、自卑、恐惧，这些心理变化会降低机体免疫功能，从而诱发哮喘发作，因此要帮助患儿建立良好的心理状态。2、提倡患儿积极参加体育活动，不要怕运动，但必须科学合理。如进行慢跑而不是剧烈的长跑；可游泳但不是在较冷的水中。运动量不要过大，不要太剧烈。经常做一些运动量不是很大的有氧运动，持之一恒，可以提高患儿抵抗力。运动虽然是诱发哮喘的危险因素，但并非哮喘患儿的禁忌。只要经过规范的防治措施，哮喘得到一定的控制，哮喘患儿可以而且应该参加体育运动。3、可以让哮喘患儿从夏季开始有计划、有步骤地进行耐寒锻炼，以增加机体的耐寒适应能力。此过程要循续渐进，以不引起过度寒冷为度。经耐寒锻炼旳哮喘患儿不仅冬季不怕冷，而且哮喘的发作次数也会减少。四、管理教育力度不够对哮喘的管理教育非常重要，通过健康教育，使患儿对哮喘的概念、病因及诱发因素有所了解，学会正确使用吸入药物的方法，掌握峰流速仪的使用，能够对哮喘发作进行预测，同时掌握突然发作时的急救措施，并且了解自己的病情，减少顾虑，增强自信心，提高患儿用药的依从性，全面提高自我管理能力，以达到哮喘长期管理的目的。让哮喘患儿象健康儿童一样学习、生活，争取家人、朋友、社会的支持，有利于哮喘的治疗，提高患儿的自我保键意识，保持良好心态，并主动参与哮喘治疗和预防发作。总之，哮喘的治疗是长期的，只有建立起良好的医师-病人-家庭的伙伴关系，争取患儿主动地参与治疗和预防。医生对患儿进行治疗与教育的同时，要尊重患儿及家长的知情权，并通过哮喘教育提高他们对哮喘本质的认识，针对病情、诊断、用药、疗程、价格及注意事项充分告知家长及患儿。并舒缓患儿的紧张情绪，帮助患儿树立战胜疾病的信心和勇气，提高其防治依从性，以达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支的目的。

肺炎克雷白杆菌(Klebsiellapneumoniae)，又称肺炎杆菌或Friedlander杆菌，是最早被认识可引起肺炎的革兰阴性杆菌。症状起病突然，寒战、高热、咳嗽、脓痰，砖红色胶冻痰具有特征性。80%病人有胸痛，主要为炎症侵犯壁层胸膜所致。部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。全身衰弱，部分病人见有上呼吸道感染症状。极少数病人表现为慢性病程，也可由急性病程迁延而来。表现为低热、咳嗽、体重减轻。体征急性病容、呼吸困难、发绀，少数病人可发生黄疸、休克。概述肺炎克雷白杆菌(Klebsiellapneumoniae)，革兰阴性杆菌肺炎(gram-negativebacillarypneumonia，GNBP)曾被认为是一种非常少见的疾病，很少受到临床关注。除克雷白杆菌外，几乎没有关于革兰阴性杆菌(gram-negativebacterium，GNB)引起肺炎的报道。随着易感人群的改变、抗菌药物广泛应用与耐药菌的变迁以及各种微生物检测技术的提高与普及，GNBP已成为进入抗生素时代的现代医学的一种重要疾病。GNB在肺炎病原所占比例已从原先的0.5%～5.0%上升到现在社区获得性肺炎的9%～37%和医院内获得性肺炎（nosocomialpneumonia,NP）的70%以上。对医院内、外获得的GNBP的临床和流行病学特征、易感因素、病原学诊断、抗感染治疗药物和方法等领域已进行了大量研究，但是病死率仍居高不下。研究和总结GNBP发病机制和诊治经验，仍是今后一段时间肺部感染性疾病领域的重要课题。文献报道可引起肺炎的需氧和兼性厌氧GNB多达数十种，但临床常见的主要为肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、大肠杆菌、变形杆菌和军团菌等数种。Meta分析显示我国医院内肺炎总体发病率为2.33%，而肺炎杆菌占医院内肺炎全部病原体的10.1%。虽有不少前瞻性和回顾性调查，但肺炎杆菌肺炎在社会人群中的确切发病率甚难估计，肺炎杆菌临床分离率有下降趋势。体征1.症状起病突然，寒战、高热、咳嗽、脓痰，砖红色胶冻痰具有特征性。80%病人有胸痛，主要为炎症侵犯壁层胸膜所致。部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。全身衰弱，部分病人见有上呼吸道感染症状。极少数病人表现为慢性病程，也可由急性病程迁延而来。表现为低热、咳嗽、体重减轻。2.体征急性病容、呼吸困难、发绀，少数病人可发生黄疸、休克。肺部可闻及湿啰音。白细胞与中性粒细胞增多，痰培养阳性。病因肺炎杆菌为革兰染色阴性，不活动，有荚膜，成对或呈短链，在普通培养基上易生长。在固体培养基上菌落高出表面，光滑而黏湿是其特点。根据荚膜抗原成分不同，肺炎杆菌可分75亚型，引起肺炎者以1～6型为主，能很快适应宿主环境而长期生存，对各种抗生素易产生耐药性。肺炎杆菌肺炎多见于中老年，凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因。如激素和免疫抑制药，以及抗代谢药物的使用造成全身免疫功能紊乱及各种严重疾病(如肿瘤、糖尿病、慢性肝病、白细胞减少、白血病等)；某些侵入性检查、创伤性治疗和手术、使用污染的呼吸器、雾化器等都有导致感染发病的可能。院内工作人员的手部传播、病人及慢性病菌携带者均是病菌的来源。生理1.易感人群肺炎克雷白杆菌肺炎属于机会感染性疾病，其发生和发展都依赖于一定的病理基础，常见的易感因素包括：(1)患有慢性疾病的病人：常见的有长期酒精中毒者，糖尿病，慢性心、肺疾病，癌症及白细胞减少症病人等。(2)应用多种抗生素、糖皮质激素、免疫抑制药及细胞毒性药物长期治疗者。(3)长期在重症监护病房(ICU)治疗的病人，包括外科术后监护病人及晚期神经肌肉疾病等人。(4)应用呼吸治疗装置的病人。如应用机械通气、雾化治疗等。这类病人的NP是来各方面注视的焦点，其发病率和病死率远高于肺炎克雷白杆菌肺炎的平均水平。2.病菌的来源病菌的主要来源是病人及慢性病菌携带者(如慢性酒精中毒者)，细菌的传播主要有以下几种途径：(1)院内工作人员、家庭护理人员及其他相关人员的手部传播：主要原因是未严格执行消毒及交叉感染的预防措施。(2)器械传播：常见的包括雾化器、呼吸机及其管路、气管插管、鼻饲管等。①雾化器：是常见的感染源，除引起交叉感染外，尚可导致环境污染。据Merlz报告，发生于Bilevui医院的暴发性肺炎克雷白杆菌肺炎就是由雾化器污染引起的。②呼吸机：机械通气过程中，由于管路与病人呼吸道相连形成闭式循环，加之环境污染、消毒不严、换管不及时等因素，使管路内菌落寄殖率很高，同时由于气体压缩及管路与周围环境的温差，造成管路中水气凝集(尤其是接气管插管处)。据报告，普通无加热管路每小时水气凝结量达20～40ml，是细菌生存的主要场所。据介绍在接近插管处的管路水中，每毫升含菌量超过20万个，转动病人体位等就会使含菌水直接流入下呼吸道内。目前，自主加热管路很少，且费用昂贵，维护繁琐，立即解决很困难。按照美国疾病控制中心(CDC）的要求，管路应每24h更换1次，但临床实践发现，与48h更换管路比较，二者的细菌数量并无差异，甚至部分文献指出，每24h更换管路肺炎的发生率更高。具体需临床视监测结果及实际条件而定。据有关文献报告，接受机械通气病人肺炎的发病率是未接受人的7～21倍，其中肺炎克雷白杆菌是最常见的病原菌之一。③气管插管：气管插管是菌落密集的器械，据一项电镜检查表明，插管95%区域可见到菌落，其中86%完全为菌落覆盖，其原因在于：A.插管损伤咽部，破坏了宿主的自然防御机制。B.破坏了气道纤毛的清洁作用。C.破坏了吞咽反射及活动。D.插管无法频繁的更换，吸痰时内外混合感染。鉴于上述原因，气管插管又直接跨越咽部屏障，加之套囊周围分泌液泄漏，使细菌可直接进入下呼吸道。(3)咽部菌落寄殖：咽部是肺炎克雷白杆菌最常见的寄殖部位，也是肺炎直接的病菌来源。正常人咽部肺炎克雷白杆菌的检出率小于1%，而重症病人经反复咽部分泌物培养，革兰阴性杆菌检出率高达70%。据一项研究报告，在一个ICU的26例院内获得性肺炎克雷白杆菌肺炎病人中，有22例(84%)事前咽部检测到了肺炎克雷白杆菌。咽部的菌落寄殖是与咽部上皮细胞的吸附能力密切相关的。在咽部上皮细胞表面，存在有相应的细菌吸附受体，正常情况下，这些受体被咽部纤维连接蛋白(Fibronectin)所覆盖，但病理情况下(酗酒、营养失衡、吸烟、应用广谱抗生素及气管插管等)，各种非特异性蛋白酶释入口腔中，它们可以消化上皮细胞表面的纤维介素，此刻受体显露出来，细菌就会与之发生“连锁样”的吸附。肺炎克雷白杆菌与咽部上皮细胞的亲和力极高。但奇怪的是，其并无吸附用途的刷状缘，因此其吸附原理尚不明了。肺炎克雷白杆菌的口咽部生存期可常达数月之久，这在慢性酒精中毒病人中尤为明显，据统计约29%的慢性酒精中毒者为咽部肺炎克雷白杆菌带菌者。另据一项对肺炎痊愈后出院病人咽部细菌的追踪调查发现：75%以上病人出院4周后咽部菌落消失(包括铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌等)，但肺炎克雷白杆菌大多持续存在，至调查结束，仍有43%肺炎克雷白杆菌菌落尚未消失。影响咽部肺炎克雷白杆菌菌落寄殖的因素有：①宿主细胞的变化：宿主上皮细胞上各种受体各自接受相应的细菌，应用环孢素A可抑制受体对肺炎克雷白杆菌的吸附能力。②细菌的变化：这包括细菌本身是否具有荚膜，表面吸附物的类型及对外接触释放的特性等，肺炎克雷白杆菌的表面吸附物尚不明了。③局部微环境的变化：以环境中pH值影响最大，当pH6.5～7.2时，细菌的吸附能力可戏剧性的增至最高水平，此外，痰和口咽部分泌物中粘蛋白与蛋白酶浓度升高，IgA水平降低，均能使吸附能力增强。不恰当的应用抗生素，消除了咽部革兰阴性杆菌的抑制菌群(如链球菌属)，亦可使其寄殖及生长增加。(4)胃部菌落寄殖：正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持无菌状态。研究表明，胃内环境变化亦可使菌落寄殖，而成为肺炎克雷白杆菌等肠道常驻菌咽部移植的一个重要菌源。造成胃部菌落增加的病理情况有：①年龄偏大，胃自身各种功能减退。②胃酸缺乏，酸性屏障消失。③各种急、慢性胃肠疾病。④营养失衡。⑤应用抗酸药和(或)H2受体拮抗药。当胃酸缺乏或pH值升高时，胃液细菌数量可高达每毫升100万～10000万个，加之反射异常，就会使胃部菌落向咽部反流，形成肺炎和支气管炎的病原菌。研究表明：当胃液pH＜3时，肺炎克雷白杆菌极少存在。据deFrock等证实，病理情况下，咽部新出现的革兰阴性杆菌菌落与事先在粪便中发现的细菌有关，而且，随着住院期间粪便中菌落的变化，咽部菌落也会相应变化。McAedingham对消化道进行选择性去污后发现，消毒组呼吸道感染率比对照组低6倍，咽部及直肠菌落也明显减少。为防止重症病人应激性溃疡应用抗酸药和(或)H2受体拮抗药后，继发咽部菌落寄殖增加，使呼吸道感染增多，已被众多临床研究所证实。3.肺部自身防御机制当肺炎克雷白杆菌进入肺泡后，肺部自身的防御吞噬系统首先进行自我防御，以阻止感染。肺泡中对抗肺炎克雷白杆菌的主要是多形核粒细胞(PMN)。Rehm等研究表明：中性粒细胞缺乏的小鼠能很快清除肺泡内的金黄色葡萄球菌，但不能清除肺炎克雷白杆菌。研究表明：肺炎克雷白杆菌的微小荚膜可阻止吞噬细胞进入感染的中心区域内。从肺炎克雷白杆菌肺炎的动物模型中可发现：厚荚膜菌株致病力强的主要原因在于它对动物体内的吞噬作用有抵抗力。当细菌侵犯肺泡后，肺泡腔内充斥有大量中性粒细胞，通过显微镜可观察到PMN在肺泡腔内吞噬肺炎克雷白杆菌的过程，由于细菌对肺内多种淋巴趋化因子的刺激，趋化因子释放入肺泡内，诱发PMN不断从循环中向肺泡腔补充，反应开始的4～6h内趋化成分主要是补体，之后12～24h是非补体趋化因子的作用。4.发病过程气管内吸入(误吸)是肺炎发病的关键。70%正常人睡眠时可发生误吸，但误吸后是否致病，关键在于咽部细菌吸入量要达到一定的浓度，研究表明，咽部革兰阴性杆菌集落是重症病人呼吸道自主防御功能缺陷的一个标志，一旦细菌吸入下呼吸道，即可发展为肺炎。此外，除咽部菌落密集外，下列因素也可使气道吸入情况增加：①意识模糊或昏迷。②括约肌功能反射异常。③胃排空延迟及活动减弱。④吞咽功能失常。⑤气管插管套囊周围细菌的泄漏等。5.病理改变原发性肺炎克雷白杆菌肺炎多以大叶分布，常见于肺上叶，尤其是右上叶；继发性肺炎多以小叶分布，为双肺斑片样支气管肺炎样表现，多肺叶、双侧性及小叶分布者少见，总体病理与肺炎球菌肺炎相似，但发展较快，无明显肺炎的阶段性变化，但有其自身特点：①尸检病变肺叶，其切面可见到黏液样渗出物流出，或可以挑起黏稠的丝状渗出物，这是其病理的特征性改变。②肺组织破坏迅速，4天之内可形成多发性脓肿或单一大脓肿，肺泡壁破坏，致肺泡萎缩，肺容积减小，主要肺血管可发生栓塞，引起继发性肺坏疽、坏死。③常合并胸膜侵犯，发生胸膜纤维素性渗出，粘连，其发生率约为25%，甚至合并心包积液。④早期组织学检查中，可见到水肿液、单核细胞及细菌，后期可见肺泡壁破坏，有大量多形核中性粒细胞，纤维组织增生活跃，易发生机化改变。⑤可致肺内出血、脓气胸、心包炎、支气管扩张等改变，部分可成为慢性克雷白杆菌肺炎变化。诊断中老年男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制，或建有人工气道机械通气的患者，出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部湿性啰音，血中性粒细胞增加，结合X线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，均应考虑到肺炎杆菌肺炎的可能，特别是当青霉素或红霉素及其他大环内酯类抗生素治疗无效时。肺炎杆菌肺炎的临床表现、实验室和X线检查多不具特征性。咳砖红色痰虽为其典型表现，但临床上并不多见。微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据，也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。合格痰标本涂片找见较多革兰阴性杆菌，尤其大量集聚在脓细胞和支气管的假复层纤毛柱状上皮细胞周围并带有荚膜者，更应考虑肺炎杆菌肺炎的可能，但不是确诊依据。痰培养分离出肺炎杆菌有利于诊断，但应与定植于口咽部的污染菌相鉴别。连续两次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎杆菌或痰定量培养分离的肺炎杆菌浓度＞106CFU/ml或半定量浓度为+++或++++，可拟诊为肺炎杆菌肺炎。对重症、难治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道标本采样技术如经环甲膜穿刺气管吸引(TTA)、防污染双套管毛刷采样(PSB)、支气管肺泡灌洗(BAL)和经皮肺穿刺吸引(LA)等，从这些标本分离出肺炎杆菌则可确诊本病。要重视和积极开展血液或胸液细菌培养，如为阳性不但具有确诊意义，而且对选择敏感抗菌药物与改善预后十分重要。检查1.血液检查大多数病人血白细胞增高，范围平均在(150～200)×109/L，其中有中毒颗粒及核左移现象，约1/4的病人白细胞总数正常或减少，白细胞减少症常是预后不良的征兆，病人常合并有贫血。2.痰或支气管吸引物涂片和(或)培养查到肺炎克雷白杆菌是确诊的依据，但它受到很多因素的影响。(1)病理情况下，肺炎克雷白杆菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的标本污染。(2)单一肺炎克雷白杆菌肺炎在减少，多种菌混合感染增多(尤其是院内感染)。常无法确定主要作用菌。目前国内外学者均认为痰检的敏感性、特异性及可靠性方面不理想，许多病人痰量不多，即使有痰有时也查不到细菌，部分病人虽能通过培养确定，但对初始诊断及治疗帮助不大。不过就我国目前各医院的情况及条件而言，痰涂片革兰染色及培养仍是一项重要的初步筛选手段及诊断措施。治疗肺炎杆菌肺炎的治疗包括抗感染治疗和支持治疗。抗感染治疗有效与否直接影响疾病的预后。抗生素时代之前，肺炎杆菌肺炎的病死率高达51%～97%。在抗生素治疗下，病死率已有明显下降，但由于肺炎杆菌耐药率较高，病死率为20%～30%，仍超过肺炎链球菌肺炎。对肺炎杆菌有抗菌活性的药物较多，包括第一至四代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和单环β内酰胺类等。氯霉素和四环素有抗菌作用，但耐药株多，临床应用甚少。高效、低毒、价廉是考虑选择抗菌药物的最重要因素。随着临床可选药物品种的扩大和多重耐药菌株的不断增加，合理的选择应根据药物敏感试验。在取得药物敏感试验结果前，或未开展药物敏感试验的单位，或受试的几种抗菌药物均显示耐药时，经验性用药便是制订抗感染方案的惟一选择。经验性用药要强调结合以往本地区、本单位甚至本部门的细菌耐药性监测结果进行选药。通常建议第二、三或四代头孢菌素或联合氨基糖苷类药物，如有药敏结果也可单用头孢菌素。常用方法：头孢噻肟2g静脉滴注，每8小时1次或头孢曲松2g静脉滴注，1次/d。也可用氨曲南、第二代头孢菌素如头孢呋辛。在抗生素使用频度较低、耐药不严重的地区，特别对病情较轻的社区感染，可采用第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定，剂量为4～6g/d，分2～4次静脉滴注。青霉素类中氨苄西林耐药率已很高，但新一代的广谱青霉素如哌拉西林对肺炎杆菌肺炎有较好的治疗效果。氨基糖苷类可选庆大霉素，但耐药菌株较多。现常用阿米卡星，常用量为0.4～0.6g/d，分1～2次静脉滴注。由于氨基糖苷类不易穿透支气管黏膜和痰液，抗生素在支气管分泌物中的浓度仅为血浓度的5%～40%，且痰液的酸性环境会明显降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷类的临床疗效往往逊于体外药物敏感试验。因此，对肺部感染特别是重症感染，氨基糖苷类宜与β内酰胺类合用而不主张单独使用。氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星等，头霉素如头孢西丁、头孢美唑，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合剂如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/克拉维酸等，对肺炎杆菌包括不少耐药菌株，也具有良好抗菌活性，值得选用。部分地区尤其在医院内肺炎中出现肺炎杆菌产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株检出率明显上升，不少ICU感染菌株中ESBL占肺炎杆菌的20%～30%。对这类菌株引起的感染，首选碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南等，用药方法：亚胺培南0.5g静脉滴注，每8小时1次，或1g静脉滴注，每12小时1次。头孢哌酮/舒巴坦对肺炎杆菌ESBL菌株也有较好的抗菌活性。肺炎杆菌肺炎的抗感染疗程一般为10～14天，病变广泛特别是出现多发性小脓肿时，则至少3周。支持治疗包括保持气道通畅，给氧，纠正水、电解质和酸碱失衡，补充营养等，在肺炎杆菌肺炎的治疗中也不能忽视。预防1.严格执行消毒与隔离制度这主要是针对医务人员及院内环境、器械而言，接触病人前后严格洗手、戴手套操作，定期环境及室内消毒通风，按照要求定期清洗、消毒呼吸治疗装置，定期更换机械通气及雾化器管路等，采取一整套严格的院内感染监测和预防计划。据报道，采取这一计划的医院与未采取的医院比较，院内感染率低20%。2.胃肠道去污治疗这是欧洲常用的一种预防措施，主要是针对院内感染的易感人群，目的是去除胃肠内的菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污和选择性胃肠去污法，常用的为后者，它通过鼻饲或口服胃肠不吸收的多粘菌素B、妥布霉素(庆大霉素或新霉素等)及二性霉素B，连用5天，并每天系统应用头孢菌素，从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌的数量，其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显，据作者统计有关文献，去污组几乎无继发性肺炎克雷白杆菌的肺炎与呼吸道感染(个别为耐药株感染)。3.保护胃部酸性屏障主要是在预防应激性溃疡时，应用硫糖铝(ulcerlmin)类药物，它既可以防止应激性溃疡出血，又因它具有吸附胃黏膜、改变胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2(PGE2)含量、吸收胃蛋白酶的作用，并不改变胃内酸性环境，从而有效地起到了防止溃疡及防止感染的作用.而且据文献介绍，硫糖铝尚具有内在的杀菌活性，一系列研究表明应用抗酸剂组的肺炎发生率为23%～35%，而应用硫糖铝组肺炎的发生率为10%～19%。4.生物预防肺炎克雷白杆菌肺炎的生物预防方法尚处于实验阶段。Held等利用自肺炎克雷白杆菌荚膜多糖(CPS)诱导产生的IgM单克隆抗体(MAb)注射给实验动物以预防肺炎克雷白杆菌肺炎，与对照组比较，无论器官受累率、感染组织的细菌数量、肺内组织学改变等诸方面，预防组远优于对照组(P＜0.01)，但这种MAb尚无阻止肺炎克雷白杆菌进入肺内的作用，而是加速感染吸收，增强肺的排菌能力。另外尚有一些类似的实验报告，但成熟的疫苗及抗体尚未应用于临床，需进一步研究。肺炎克雷白杆菌肺炎危害人类已一个多世纪，随着科学的发展，检查及治疗手段的不断完善，人类对其了解的逐步深入，相信可以进一步降低它的发病率及病死率，取得更大的进步。

安徽省阜阳市第二人民医院结核病科 侯静 韩明锋 刘海清 孙伟 刘平【摘要】 目的 总结初治渗出性结核性胸膜炎的临床经验，为其治疗提供借鉴。 方法 对67例渗出性结核性胸膜炎患者应用2HRZE/4HR短程化疗方案，结合口服激素及反复胸腔抽液进行治疗。 结果 胸穿抽液采取常规方法24例，经皮留置中心静脉导管控制胸水者43例；胸腔积液1周吸收10例，1-2周内吸收34例，2～4周吸收15例，1～2个月吸收6例，2个月以上吸收2例;12例出现胸膜增厚。 结论 2HRPE/4HR短程化疗方案，联合口服激素及积极胸腔抽液治疗初治渗出性结核性胸膜炎疗效较好，且采用经皮留置中心静脉导管控制胸水较常规胸腔穿刺抽液更加安全、有效和经济，值得临床推广应用。【关键词】 结核性胸膜炎;临床分析结核性渗出性胸膜炎（tuberculous transudatory pleuritis）是常见病、多发病之一，如果治疗不当或不及时，可能延误病情及导致胸膜增厚粘连，可致患者呼吸功能受限。我院自2006年1月～2008年12月以来共收治初治结核性胸膜炎伴胸腔积液67例，经过应用口服激素和积极胸腔抽液、短程强化联合抗痨及加强营养治疗，取得了较好的治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 67例患者中，男42例，女23例；年龄为19～52岁，平均36.4岁；临床表现：发热58例，咳嗽44例，咯痰21例，胸痛50例，胸闷气促59例，盗汗48例；左侧胸腔积液28例，右侧胸腔积液35例，双侧胸腔积液4例；胸腔大量积液35例，中量积液20例，少量12例;伴有肺结核19例，结核性脑膜炎6例，喉结核2例。1.2 治疗方法 （1）短程强化联合抗痨治疗全部应用2HRZE/4HR（H:异烟肼，R:利福平，E:乙胺丁醇，Z:吡嗪酰胺），每日按时服药。异烟肼0.3g、利福平0.6g、乙胺丁醇0.75g每日清晨顿服，吡嗪酰胺0.5g每日3次口服。（2）应用激素全部口服泼尼松10mg/次，每日3次，4周后每周减2.5～5mg。（3）43例中量及大量胸腔积液经B超定位在患者同意下采用了经皮留置中心静脉导管间断引流胸腔积液，每次引流200-400ml，每天3-4次，当每天引流量不足50ml且经B超探查胸腔内无液性暗区时，拔除引流管。其余病例采用常规胸腔穿刺的方法抽液，在B超定位下大量积液每周抽液3次，中量积液每周抽液2次，少量积液每周抽液1次，首次抽液量一般控制在1000ml内，根据患者耐受程度而定。全部患者入院时摄X线胸片，住院期间用B超和胸片观察胸水吸收情况。将胸膜超过3mm为胸膜增厚，X线胸片上见大片高密度阴影及索条状为胸膜粘连，肋膈角变钝为正常。2 结果体温在5天内恢复正常者12例，5～10天正常者37例，11-15天正常者15例，15天以上者3例。伴随着体温好转咳嗽、胸闷等症状随之好转或消失。胸穿抽液采取常规方法24例，经皮留置中心静脉导管控制胸水者43例；胸腔积液1周吸收10例，1-2周内吸收34例，2～4周吸收15例，1～2个月吸收6例，2个月以上吸收2例;12例出现胸膜增厚。其中中心静脉导管间断引流组和常规胸腔穿刺抽液组的人均胸腔穿刺次数、胸腔积液消失天数、平均住院天数及专项治疗费用分别为1.07次和4.1次，4.33±2.8天和9.82±3.6 天，9.67±2.7天和15.28±5.4天，254.45±37.20元和445.62±59.36元，两组相比有显著差异。3 讨论渗出性结核性胸膜炎胸腔积液增长过快过多，大量积液压迫肺脏，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低，会导致患者胸闷、气促及心悸等，严重者甚至会出现呼吸困难及心力衰竭，危及患者生命危险，故必须及时发现，积极抽液，有效减轻心肺组织压迫，减少渗出，促进积液吸收，防止胸膜增厚粘连，尽可能保存应有的肺功能。3.1 结核性胸膜炎胸腔积液渗出的机制 渗出性结核性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症，机体变态反应性增强是结核性渗出性胸膜炎发病的重要因素之一。研究发现结核性渗出性胸膜炎为浆液纤维蛋白性胸膜炎，早期胸膜充血肿胀，使毛细血管的渗透压增加而形成胸膜腔内积液的增加，胸腔积液内含纤维蛋白，如胸腔积液吸收功能受到影响，渗液中的纤维蛋白将沉着于胸膜，形成纤维苔、胸膜肥厚、包裹、纤维网格等。3.2 早期、联合、足量、规律、全程抗痨治疗是治疗渗出性结核性胸膜炎的基础 以往曾用两种抗痨药物口服2～4个月治疗本病，疗效不佳，易产生耐药。目前我们多采取异烟肼、利福平和毗嗪酰胺联合治疗结核性胸膜炎，疗程6个月，个别病例根据病情可适当延长疗程至9个月，经随访观察取得了较好的治疗效果。但也有专家学者建议结核性胸膜炎疗程因疗程一般为12月，初治轻症患者可适当缩短疗程，但不短于9个月，有时还需适当延长疗程。而且建议强化治疗期宜4种一线药物联合应用[1]。3.3 糖皮质激素的辅助治疗 糖皮质激素具有抑制免疫、抑制白细胞、巨噬细胞移行血管外，减少组织的炎症浸润反应，以及抑制纤维母细胞DNA的合成，抑制肉芽肿形成等炎症反应的作用，故可缓解结核中毒症状和防止胸膜增厚粘连。通过上述治疗我们体会，对于急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状重、胸腔积液较大量者，在足量抗结核治疗的同时，应加用糖皮质激素，常用泼尼松10mg/次，每日3次口服，当体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时逐渐减量至停用，疗程4～6周。应用激素减少胸腔积液渗出、防止纤维蛋白沉积，有效防止了积液反复增长。3.4胸腔积液的控制 B超胸腔探查具有直观、准确、简单等优点，它可检出5～10ml的胸腔积液和肺底积液，可显示出内部结构、病变范围及临近组织的关系，不受胸膜增厚与肺部弥漫性病变的影响，而且优于X线检查。在胸腔积液的控制方面以往常常采用传统的方法进行胸腔穿刺抽液，首次抽液600～800ml，以后每次可达1000 ml，每周抽液2～3次，直至胸腔积液得到理想控制为止。这样不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且还增加了医护人员的工作量，从本组资料中可以明显地看出这一点。采用中心静脉导管留置间断引流控制胸腔积液，多数患者在整个病程中只需一次置管，安全性能高，管径细创伤小，组织相容性好，且引流速度可控无复张性肺水肿等严重并发症发生，患者易于接受。此外，采用经中心静脉导管胸腔积液间断引流尚可随时向胸腔内注射治疗药物（如抗癌药物、胸膜粘连剂和纤维蛋白溶解剂等），也可随时留取标本进行必要的化验检查。综上所述，经皮中心静脉导管间断引流胸腔积液具有安全、有效、简便、经济、创伤小和易于接受等优点，而且还有报道其不仅可用于胸腔积液的引流，也可用于腹腔积液、心包积液和胸腔积气的引流，在掌握适应症的情况下值得临床推广应用[2，3]，尤其适用于大量胸腔积液的控制。【参考文献】1 中华医学会.临床诊疗指南（结核病分册）.北京：人民卫生出版社，2005：10-13.2 韩明锋，滕晓宝，刘海清，等.经皮中心静脉导管间断引流控制胸腔积液的临床研究.中国医师进修杂志，2007，31（6）：25-27.3吴正琼，黄方仕，林敏.中心静脉导管闭式引流治疗自发性气胸的临床观察.临床肺科杂志，2005，10（5）：641-642.

研究及观察表明：吸烟可引起下列疾病。1．心血管疾病：吸烟与冠心病、高血压、猝死、血栓闭塞性脉管炎的发病有关，吸烟促使血液形成凝块和降低人体对心脏病先兆的感应能力。2．呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、COPD和肺癌。3．消化系统疾病：消化性溃疡、胃炎、食管癌、结肠病变、胰腺癌和胃癌。4．脑血管疾病：吸烟增加脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的危险。另外吸烟可损伤脑细胞、损害记忆力、影响对问题的思考及引起精神紊乱等。5．内分泌疾病：吸烟20支/日，可使糖尿病危险增加1倍。吸烟亦促发甲状腺疾病。6．口腔疾病：如唇癌、口腔癌、口腔白斑、白色念珠菌感染、口腔粘膜色素沉着、口腔异味等。7．眼科疾病主要包括：中毒性视神经病变、视觉适应性减退、黄斑变性、白内障等。

1、预防肺癌关键是远离烟草（包括被动吸烟 二手烟） 不吸烟、戒烟、远离二手烟污染和保持好心情是最好的预防手段。同时重视房屋的绿色装修、厨房的抽风设施和科学的烹调方法，注意职业保护、改善空气污染、治理环境污染。 2、早期诊断很重要 成年人每年要常规参加健康体检，健康体检时一定要行胸片正侧位检查，有吸烟史30年的烟民最好行胸部低剂量螺旋CT扫描，有助于早期发现。同时重视肺癌的临床症状如刺激性咳嗽、血痰、胸痛、声音嘶哑等。3、得了肺癌一定要科学就医 不要相信“伪科学”！一旦确诊肺癌后，一定要到正规的医院就诊，最好到地区肺癌诊疗中心或三甲医院的胸外科、肿瘤科和呼吸科就诊。千万不要相信什么“祖传秘方”和“特异功能”之类的伪科学，也不要将希望寄托在那些保健品上。要科学理智地进行医疗消费。4、确诊肺癌 一定要先分期、后治疗 肺癌治疗前必须要做胸部CT、颅脑核磁、纤维支气管镜检查、全身骨扫描、腹部超声或腹部CT、血液肿瘤标记物！明确临床分期后再开始治疗，除外肺外转移后再决定手术治疗！千万不要“急诊”手术！因为不同分期的肺癌治疗策略不一样，治疗效果也不一样。5、外科手术有适应症 I期、II期和IIIa期非小细胞肺癌可以从外科手术中获得益处，IV期肺癌则原则上不应进行外科手术。近年来，随着微创胸外科技术的普及和有效的化疗药物以及靶向药物的应用，肺癌扩大切除手术已经不再提倡。6、肺癌化疗有一线化疗和二线化疗之分 一线化疗药物：诺维本 泰素、健择和泰索帝 加铂类药物（铂尔定和顺铂），二线化疗药物：泰索帝 力比泰。化疗同时要防治化疗药物所致的恶心和呕吐，注意保肝解毒,纠正化疗所致的骨髓抑制。7、肺癌放疗技术大有进步 有适形调强放疗、伽马刀、X-刀等新技术。8、靶向治疗创奇迹 近年来靶向治疗药物为成千上万的中国非小细胞肺癌患者带来了福音,给化疗治疗失败的患者、不能够耐受化疗的中老年肺癌患者带来生的希望。9、慎重选用肺癌治疗新技术 近年来一些投资商在各大医院投资购进了肺癌治疗新设备，用商业手段吸引各大医院肿瘤科为其介绍肺癌患者。其中绝大多数是肿瘤专家把关，少数医疗机构就是以赚钱为目的，没有专业的肿瘤医生，综合治疗手段没有，医疗质量没有保障。请大家慎重选用所谓的“新技术”。10、肺癌强调多学科综合治疗 随着对肿瘤细胞生物学的认识、临床资料和临床经验的不断积累，肺癌领域专家学者更多强调肺癌要多学科综合治疗！小细胞肺癌是以化疗为主的多学科综合治疗，局部早中期非小细胞肺癌是以外科手术为主的多学科综合治疗。近年来临床研究结果表明：有效的术前新辅助化疗和术后辅助化疗可以延长非小细胞肺癌的五年生存率。本文系韩明锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、前言支气管扩张症 是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功 能障碍及慢性肺源性心脏病。广义上的支气管扩张是一种病理解剖学状态，很多疾病影像学也表现为支气管扩张，如肺间质纤维化所致的牵拉性支气管扩张，类似的 单纯影像学表现的支气管扩张不在本共识讨论之列。支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担。但目前，社会，包括医护人员对本病关注不足，远不如支气管哮喘或COPD等疾病，相关文献也为数寥寥。国外支气管扩张属于少见病，所以专门论述本病的专著也不多，2005年及2011年欧洲呼吸学会制定的“成人下呼吸道感染治疗指南”中曾涉及支气管扩张相关感染的诊治。2010年，英国胸科协会公布“非囊性纤维化支气管扩张指南”，在学习该指南的过程中，呼吸界同道感到我们有必要在借鉴国外文献的基础上，结合我国国情，制定一个相应的共识以供大家参考，为此特邀请国内十几位专家共同制定了本共识。二、流行病学支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万，而美国成人总体患病率为52/10万，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据。在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这一疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行病学资料。到目前为止，我国没有支气管扩张症在普通人群中患病率的流行病学资料，因此，支气管扩张症的患病率仍不清楚，需要进行大规模的流行病学调查。支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关注。高分辨率CT检查结果显示，临床诊断为慢性支气管炎或COPD的患者中，约l5%~ 30%的患者可发现支气管扩张病变，重度COPD患者合并支气管扩张的甚至可达50%。三、发病机制支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先人性支气管扩张症较少见，继发性支气管扩张症发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环。另外，先天性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。1．支气管先天发育不全：(1)支气管软骨发育不全（Williams-Campbell综合征）：患者先天性支气管发育不良，表现为有家族倾向的弥漫性支气管扩张；(2)先天性巨大气管-支气管症：是一种常染色体隐性遗传病，其特征是先天性结缔组织异常、管壁薄弱、气管和主支气管显著扩张；(3)马方综合征（Marfan’s syndrome）：为常染色体显性遗传，表现为结缔组织变性，可出现支气管扩张，常有眼部症状、蜘蛛指／趾和心脏瓣膜病变。2．继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及支气管感染，两者相互促进，并形成恶性循环，破坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱支气管管壁的支撑结构，逐渐形成支气管持久性扩张，其具体机制包括：(1)气道防御功能低下：大多数支气管扩张症患者在儿童时期即存在免疫功能缺陷，成年后发病。病因未明的支气管扩张症患者中6%~48%存在抗体缺陷，最常见的疾病为普通变异性免疫缺陷病( common variable immunodeficiency，CVID)，CVID是一种异源性免疫缺陷综合征，以全丙种球蛋白减少症、反复细菌感染和免疫功能异常为特征。其他尚有X-连锁无丙种球蛋门血症( X-linked agammaglobulinemia，XLA)及lgA缺乏症等，由于气管-支气管分泌物中缺乏IgA和（或）lgG中和抗体，易导致反复发生病毒或细菌感染。由于呼吸道反复感染、气道黏液栓塞，最终气道破坏，导致支气管扩张。除原发性免疫功能缺陷外，已证实获得性免疫缺陷综合征( acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、类风湿关节炎等免疫相关件疾病也与支气管扩张症有关。但即使应用现代的免疫功能检测技术，也有约40%的支气管扩张症患者找不到免疫功能低下的原因。气道黏膜纤毛上皮的清除功能是肺部抵御感染的重要机制。原发性纤毛不动( primary ciliary dyskinesia，PCD)综合征是一种常染色体隐性遗传病，支气管纤毛存在动力臂缺失或变异等结构异常，使纤毛清除黏液的功能障碍，导致化脓性支气管感染、支气管扩张、慢性鼻炎、浆液性中耳炎、男性不育、角膜异常、窦性头痛和嗅觉减退，Kartagener综合征是其中一个亚型，表现为内脏转位、支气管扩张和鼻窦炎三联征。杨氏综合征( Young's syndrome)患者，由于呼吸道纤毛无节律运动或不运动，常导致支气管廓清功能下降，易出现支气管反复感染而发生支气管扩张。(2)感染和气道炎症恶性循环导致支气管扩张：感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的最主要因素，尤其是儿童，因气管和肺组织结构尚未发育完善，下呼吸道感染将会损伤发育不完善的气道组织，并造成持续、不易清除的气道感染，最终导致支气管扩张。60%~ 80%的 稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在致病微生物定植，病情较轻者可以没有病原微生物定植，病情较重者最常见的气道定植菌是流感嗜血杆菌，而长期大量脓痰、 反复感染、严重气流阻塞及生活质量低下的患者，气道定植菌多为铜绿假单胞菌。细菌定植及反复感染可引起气道分泌物增加，痰液增多，损害气道纤毛上皮，影响 气道分泌物排出，加重气道阻塞，引流不畅并进一步加重感染。另外，气道细菌定植也会造成气道壁和管腔内炎症细胞浸润，造成气道破坏。感染、黏液阻塞等因素 使支气管扩张症患者气道存在持续炎症反应，以支气管管腔内中性粒细胞募集及支气管壁和肺组织内中性粒细胞、单核巨噬细胞、C D4+细胞浸润为特征，肥大细胞可能也参与了支气管扩张感染时的炎症反应，支气管扩张患者气道肥大细胞脱颗粒较明显，且与病情严重程度相关。这些炎症细胞释放多种细胞因子，包括IL-16、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及内皮素-1等， 进一步引起白细胞，特别是中性粒细胞浸润、聚集，并释放髓过氧化酶、弹性蛋白酶、胶原酶及基质金属蛋白酶等多种蛋白溶解酶和毒性氧自由基，导致支气管黏膜 上皮细胞损害，出现脱落和坏死、气道水肿、黏液腺增生和黏液分泌增多，气道纤毛功能受损，黏液排除不畅，气道阻塞，容易发生细菌定植或感染，并可造成支气 管壁组织破坏，周围相对正常的组织收缩将受损气道牵张，导致特征性的气道扩张，在病程较长的支气管扩张中，支气管周围的肺组织也会受到炎症破坏，从而导致 弥漫性支气管周围纤维化。四、病理与病理生理1．支气管扩张的发生部位：支气管扩张可呈双肺弥漫性分布，亦可为局限性病灶，其发生部位与病因相关。由普通细菌感染引起的支气管扩张以弥漫性支气管扩张常见，并以双肺下叶多见。后 基底段是病变最常累及的部位，这种分布与重力因素引起的下叶分泌物排出不畅有关。支气管扩张左肺多于右肺，其原因为左侧支气管与气管分叉角度较右侧为大， 加上左侧支气管较右侧细长，并由于受心脏和大血管的压迫，这种解剖学上的差异导致左侧支气管引流效果较差。左舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染波 及，因此临床上常见到左下叶与舌叶支气管扩张同时存在。另外，右中叶支气管开口细长，并有3组淋巴结环绕，引流不畅，容易发生感染并引起支气管扩张。结核引起的支气管扩张多分布于上肺尖后段及下叶背段。通常情况下，支气管扩张发生于中等大小的支气管。变应性支气管肺曲霉病（allergic hronchopulmonary aspergillosis，ABPA）患者常表现为中心性支气管扩张。2．形态学改变：根据支气管镜和病理解剖形态不同，支气管扩张症可分为3种类型：(1)柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩张，并延伸至肺周边；(2)囊柱型支气管扩张：柱状支气管扩张基础上存在局限性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张的静脉；(3)囊 状支气管扩张：支气管扩张形成气球形结构，末端为盲端，表现为成串或成簇囊样病变，可含气液面。支气管扩张形成的过程中，受损支气管壁由于慢性炎症而遭到 破坏，包括软骨、肌肉和弹性组织被破坏，纤毛细胞受损或消失，黏液分泌增多，气道平滑肌增生、肥厚，反复气道炎症也会引起气道壁纤维化，炎症亦可扩展至肺 泡，引起弥漫性支气管周围纤维化瘢痕形成，使正常肺组织减少。3．病理生理：支气管扩张症患者存在阻塞性动脉内膜炎，造成肺动脉血流减少，在支气管动脉和肺动脉之间存在着广泛的血管吻合，支气管循环血流量增加。压力较高的小支气管动脉破裂可造成咯血，多数为少量咯血，少数患者可发生致命性大咯血，出血量可达数百甚至上千毫升，出血后血管压力降低而收缩，出血可自动停止。咯血量与病变范围和程度不一定成正比。因气道炎症和管腔内黏液阻塞，多数支气管扩张症患者肺功能检查提示不同程度气流阻塞，表现为阻塞性通气功能受损，并随病情进展 逐渐加重。病程较长的支气管扩张，因支气管和周围肺组织纤维化，可引起限制性通气功能障碍，伴有弥散功能减低。通气不足、弥散障碍、通气-血流失衡和肺内分流的存在，导致部分患者出现低氧血症，引起肺动脉收缩，同时存在的肺部小动脉炎症和血管床毁损，导致肺循环横截面积减少并导致肺动脉高压，少数患者会发展成为肺心病。五、病因支气管扩张症是由多种疾病（原发病）引起的一种病理性改变。作为支气管扩张症患者临床评估的一部分，寻找原发病因，不但有助于采取针对性的诊疗措施，而且还可避免不必要的侵袭性、昂贵或费时的辅助检查。各种病因引起的支气管扩张症的发生率文献报道不一，且不同人种不同。但总体看来，多数儿童和成人支气管扩张症继发于肺炎或其他呼吸道感染（如结核）。免疫功能缺陷在儿童支气管扩张症患者中常见，但成人少见。其他原因均属少见甚或罕见。1．既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最常见的病因，占41%~ 69%，特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染（麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等）。询问病史时应特别关注感染史，尤其是婴幼儿时期呼吸道感染病史。2．结核和非结核分枝杆菌：支气管和肺结核是我国支气管扩张症的常见病因，尤其是肺上叶支气管扩张，应特别注意询问结核病史或进行相应的检查。非结核分枝杆菌感染也可导致支气管扩张，同时支气管扩张症患者气道中也易分离出非结核分枝杆菌，尤其是中老年女性。但气道中分离出非结核分枝杆菌并不表明一定是合并非结核分枝杆菌感染，这种情况下建议由结核专科或呼吸科医生进行评估和随访，明确是定植还是感染。3．异物和误吸：儿童下气道异物吸入是最常见的气道阻塞的原因，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见。文献报道，吸入胃内容物或有害气体后出现支气管扩张，心肺移植后合并胃食管反流及食管功能异常的患者中支气管扩张症的患病率也较高，因此，对于支气管扩张症患者均应注意询问有无胃内容物误吸史。4．大气道先天性异常：对于所有支气管扩张症患者都要考虑是否存在先天性异常，可见于先天性支气管软骨发育不全、巨大气管-支气管症、马方综合征及食管气管瘘。5．免疫功能缺陷：对于所有儿童和成人支气管扩张症患者均应考虑是否存在免疫功能缺陷，尤其是抗体缺陷。病因未明的支气管扩张症患者中有6%—48%存在抗体缺陷。免疫功能缺陷者并不一定在婴幼儿期发病，也可能在成人后发病。最常见的疾病为CVID、XLA及IgA缺乏症。严重、持续或反复感染，尤其是多部位感染或机会性感染者，应怀疑免疫功能缺陷的可能，对于疑似或确定免疫功能缺陷合并支气管扩张的患者，应由相关专科医生共同制定诊治方案。6．纤毛功能异常：原发性纤毛不动综合征患者多同时合并其他有纤毛部位的病变，几乎所有患者均合并上呼吸道症状（流涕、嗅觉丧失、鼻窦炎、听力障碍、慢性扁桃体炎）及男性不育、女性宫外孕等。上呼吸道症状多始于新生儿期。儿童支气管扩张症患者应采集详细的新生儿期病史；儿童和成人支气管扩张症患者，均应询问慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者应询问有无不育史。7．其他气道疾病：对于支气管扩张症患者应评估是否存在ABPA；支气管哮喘也可能是加重或诱发成人支气管扩张的原因之一；弥漫性泛细支气管炎多以支气管扩张为主要表现，虽然在我国少见，但仍需考虑。欧美国家的支气管扩张症患者，尤其是白色人种，均应排除囊性纤维化，此病在我国则相对罕见。8．结缔组织疾病：2. 9% ~5.2 %的类风湿关节炎患者肺部高分辨率CT检查可发现支气管扩张，因此对于支气管扩张症患者均要询问类风湿关节炎病史，合并支气管扩张的类风湿关节炎患者预后更差。其他结缔组织疾病与支气管扩张症的相关性研究较少，有报道干燥综合征患者支气管扩张的发生率为59%，系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、马方综合征及复发性多软骨炎等疾病也有相关报道。9．炎症性肠病：支气管扩张与溃疡性结肠炎明确相关，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰时，应考虑是否合并支气管扩张症。10．其他疾病：α1-抗胰蛋白酶缺乏与支气管扩张症的关系尚有争议，除非影像学提示存在肺气肿，否则无需常规筛查是否存在α1-抗胰蛋白酶缺乏。应注意是否有黄甲综合征的表现。六、临床评估和检查（一）临床表现1．症状：咳嗽是支气管扩张症最常见的症状(>90%)，且多伴有咳痰( 75%~100%)，痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多，可呈黄绿色脓痰，重症患者痰量可达每日数百毫升。收集痰液并于玻璃瓶中静置后可出现分层现象：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，最下层为坏死沉淀组织。但目前这种典型的痰液分层表现较少见。72%—83%患者伴有呼吸困难，这与支管扩张的严重程度相关，且与FEV1下降及高分辨率CT显示的支气管扩张程度及痰量相关。半数患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一 致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛。支气管扩张症患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲 减退、消瘦、贫血及生活质量下降。支气管扩张症常因感染导致急性加重。如果出现至少一种症状加重（痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重）或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、需要抗菌药物治疗），往往提示出现急性加重。2．体征：听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，持续至吸气末。约三分之一的患者可闻及哮鸣音或粗大的干性啰音。有些病例可见杵状指（趾）。部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征。（二）辅助检查推荐所有患者进行主要检查，当患者存在可能导致支气管扩张症的特殊病因时应进一步检查（表1）。表1 支气管扩张症的辅助检查项目影像学检查实验室检查其他检查主要检查胸部X线检查，胸部高分辨率CT扫描血炎性标志物，免疫球蛋白（IgG,IgA,IgM）和蛋白电泳，微生物学检查，血气分析肺功能检查次要检查鼻窦CT检查血IgE，烟曲霉皮试，曲霉沉淀素，类风湿因子，抗核抗体，抗中性粒细胞胞质抗体，二线免疫功能检查，囊性纤维化相关检查，纤毛功能检查支气管镜检查1．影像学检查：(1)胸部X线检查：疑诊支气管扩张症时应首先进行胸部X线检查。绝大多数支气管扩张症患者X线胸片异常，可表现为灶性肺炎、散在不规则高密度影、线性或盘状不张，也可有特征性的气道扩张和增厚，表现为类环形阴影或轨道征。但是X线胸片的敏感度及特异度均较差，难以发现轻症或特殊部位的支气管扩张。胸部X线检查同时还可确定肺部并发症（如肺源性心脏病等）并与其他疾病进行鉴别。所有患者均应有基线X线胸片，通常不需要定期复查。(2)胸部高分辨率CT扫描：可确诊支气管扩张症，但对轻度及早期支气管扩张症的诊断作用尚有争议。支气管扩张症的高分辨率CT主要表现为支气管内径与其伴行动脉直径比例的变化，正常值为0.62±0.13，老年人及吸烟者可能差异较大。此外还可见到支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚（支气管内径< 80%外径）、黏液阻塞、树枝发芽征及马赛克征。当CT扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变；当扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管呈环形或厚壁环形透亮影，与伴行的肺动脉形成 “印戒征”；当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”状改变；当远端支气管较近段扩张更明显且与扫描平面平行时，则呈杵状改变。根据CT所见支气管扩张症可分为4型，即柱状型、囊状型、静脉曲张型及混合型。支气管扩张症患者CT表现为肺动脉扩张时，提示肺动脉高压，是预后不良的重要预测因素。高分辨率CT检查通常不能区分已知原因的支气管扩张和不明原因的支气管扩张。但当存在某些特殊病因时，支气管扩张的分布和CT表现可能会对病因有提示作用，如ABPA的支气管扩张通常位于肺上部和中心部位，远端支气管通常正常。尽管高分辨率CT可能提示某些特定疾病，但仍需要结合临床及实验室检查综合分析。高分辨率CT显示的支气管扩张的严重程度与肺功能气流阻塞程度相关。支气管扩张症患者通常无需定期复查高分辨率CT，但体液免疫功能缺陷的支气管扩张症患者应定期复查，以评价疾病的进展程度。(3)支气管碘油造影：是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显示扩张的支气管，但由于此项检查为创伤性检查，现已逐渐被胸部高分辨率CT取代，极少应用于临床。2．实验室检查：(1)血炎性标志物：血常规白细胞和中性粒细胞计数、ESR、C反应蛋白可反映疾病活动性及感染导致的急性加重，当细菌感染所致的急性加重时，白细胞计数和分类升高。(2)血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白电泳：支气管扩张症患者气道感染时各种免疫球蛋白均可升高，合并免疫功能缺陷时则可出现免疫球蛋白缺乏。(3)根据临床表现，可选择性进行血清IgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查，以除外ABPA。(4)血气分析可用于评估患者肺功能受损状态，判断是否合并低氧血症和（或）高碳酸血症。(5)微生物学检查：支气管扩张症患者均应行下呼吸道微生物学检查，持续分离出金黄色葡萄球菌和（或）儿童分离出铜绿假单胞菌时，需除外ABPA或囊性纤维化；应留取深部痰标本或通过雾化吸入获得痰标本；标本应在留取后l h内送至微生物室，如患者之前的培养结果均阴性，应至少在不同日留取3次以上的标本，以提高阳性率；急性加重时应在应用抗菌药物前留取痰标本，痰培养及药敏试验对抗菌药物的选择具有重要的指导意义。(6)必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体( anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)，不推荐常规测定血清IgE或IgG亚群，可酌情筛查针对破伤风类毒素和肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌荚膜多糖（或其他可选肽类、多糖抗原）的特异性抗体的基线水平。(7)其他免疫功能检查评估， 在以下情况可考虑此项检查：抗体筛查显示存在抗体缺乏时（以明确诊断、发现免疫并发症、制定治疗方案）；抗体筛查正常但临床怀疑免疫缺陷时（合并身材矮小、颜面异常、心脏病变、低钙血症、腭裂、眼皮肤毛细血管扩张症、湿疹、皮炎、瘀斑、内分泌异常、无法解释的发育迟缓、淋巴组织增生或缺失、脏器肿大、关节症状等）；确诊或疑似免疫疾病家族史；虽经长疗程的多种抗菌药物治疗，仍存在反复或持续的严重感染（危及生命、需外科干预），包括少见或机会性微生物感染或多部位受累（如同时累及支气管树和中耳或鼻窦）。(8)囊性纤维化相关检查：囊性纤维化是西方国家常见的常染色体隐性遗传病，由于我国罕见报道，因此不需作为常规筛查，在临床高度可疑时可进行以下检查：2次汗液氯化物检测及囊性纤维化跨膜传导调节蛋白基因突变分析。(9)纤毛功能检查：成人患者在合并慢性上呼吸道疾病或中耳炎时应检查纤毛功能，特别是自幼起病者，以中叶支气管扩张为主，合并不育或右位心时尤需检查。可用糖精试验和（或）鼻呼出气一氧化氮测定筛查，疑诊者需取纤毛组织进一步详细检查。3．其他检查：(1)支气管镜检查：支气管扩张症患者不需常规行支气管镜检查，支气管镜下表现多无特异性，较难看到解剖结构的异常和黏膜炎症表现。以单叶病变为主的儿童支气管扩张症患者及成 人病变局限者可行支气管镜检查，除外异物堵塞；多次痰培养阴性及治疗反应不佳者，可经支气管镜保护性毛刷或支气管肺泡灌洗获取下呼吸道分泌物；高分辨率CT提示非典型分枝杆菌感染而痰培养阴性时，应考虑支气管镜检查；支气管镜标本细胞学检查发现含脂质的巨噬细胞提示存在胃内容物误吸。(2)肺功能检查：对所有患者均建议行肺通气功能检查（FEV1、FVC、呼气峰流速），至少每年复查1次，免疫功能缺陷或原发性纤毛运动障碍者每年至少复查4次；支气管扩张症患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍较为多见（> 80%患者），33%~ 76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性；多数患者弥散功能进行性下降，且与年龄及FEV1下降相关；对于合并气流阻塞的患者，尤其是年轻患者应行舒张试验，评价用药后肺功能的改善情况，40%患者可出现舒张试验阳性；运动肺功能试验应作为肺康复计划的一部分；静脉使用抗菌药物治疗前后测定FEV1和FVC可以提供病情改善的客观证据；所有患者口服或雾化吸人抗菌药物治疗前后均应行通气功能和肺容量测定。七、诊断与鉴别诊断（一）病史采集和评估诊断支气管扩张症时应全面采集病史，包括既往史（特别是幼年时下呼吸道感染性疾病的病史）、误吸史、呼吸道症状和全身症状、有害物质接触史等。对于确诊支气管扩张症的患者应记录痰的性状、评估24h痰量、每年因感染导致急性加重次数以及抗菌药物使用情况，还应查找支气管扩张病因并评估疾病的严重程度。（二）诊断1．支气管扩张症的诊断：应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。胸部高分辨率CT是诊断支气管扩张症的主要手段。当成人出现下述表现时需进行胸部高分辨率CT检查，以除外支气管扩张：持续排痰性咳嗽，且年龄较轻，症状持续多年，无吸烟史，每天均咳痰、咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植；无法解释的咯血或无痰性咳嗽；“COPD”患者治疗反应不佳，下呼吸道感染不易恢复，反复急性加重或无吸烟史者。2．病因诊断：(1)继发于下呼吸道感染，如结核、非结核分枝杆菌、百日咳、细菌、病毒及支原体感染等，是我国支气管扩张症最常见的原因，对所有疑诊支气管扩张的患者需仔细询问既往病史；(2)所有支气管扩张症患者均应评估上呼吸道症状，合并上呼吸道症状可见于纤毛功能异常、体液免疫功能异常、囊性纤维化、黄甲综合征及杨氏综合征（无精子症、支气管扩张、鼻窦炎）；(3)对于没有明确既往感染病史的患者，需结合病情特点完善相关检查。（三）鉴别诊断l．出现慢性咳嗽、咳痰者需要与COPD、肺结核、慢性肺脓肿等鉴别（表2）。需要强调的是，典型的支气管扩张症患者肺功能检查出现不完全可逆气流受限时，不能诊断为COPD。表2 以慢性咳嗽、咳痰为主要症状的支气管扩张症的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点支气管扩张症大量脓痰，湿性啰音，可合并杵状指（趾），X线胸片或者高分辨率CT提示支气管扩张和管壁增厚。COPD中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史，活动后气促，肺功能表现为不完全可逆的气流受限（FEV1/FVC＜70%）。肺结核所有年龄均可发病，影像学检查提示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变，细菌学检查可确诊慢性肺脓肿起病初期多有吸入因素，表现为反复不规则发热、咳脓性痰、咯血，消瘦、贫血等全身慢性中毒症状明显。影像学检查提示厚壁空洞，形态可不规则，内可有液平面，周围有慢性炎症浸润及条索状阴影2．反复咯血需要与支气管肺癌、结核病以及循环系统疾病进行鉴别（表3）。表3 以咯血为主要症状的支气管扩张症的鉴别诊断支气管扩张症多有长期咳嗽、咳脓痰病史，部分患者可无咳嗽、咳痰，而仅表现为反复咯血，咯血量由少至多，咯血间隔由长变短，咯血间期全身情况较好支气管肺癌多见于40岁以上患者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛。咯血少量到中量，多为痰中带血，持续性或间断性，大咯血者较少见。影像学检查、痰细胞学检查、支气管镜检查等有助于确诊肺结核可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状及慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等呼吸系统症状，约半数有不同程度的咯血，可以咯血为首发症状，出血量多少不一，病变多位于双上肺野，影像学及痰液检查有助于确诊心血管疾病多有心脏病病史，常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、肺动脉高压等。体检可能有心脏杂音，咯血可多可少，肺水肿时咳大量浆液性粉红色泡沫样血痰为其特点八、治疗目的及治疗方法支气管扩张症患者生活质量明显下降，其影响因素包括喘息症状、FEV1下降、痰量以及是否存在铜绿假单胞菌感染。因此，支气管扩张症的治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。（一）物理治疗物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸痛症状。排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和（或）高分辨率CT表现为黏液阻塞者，痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。常用排痰技术如下：(1)体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流[B]。一项随机对照研究结果证实，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。胸部CT结果有助于选择合适的体位（表4）；治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响；体位引流应在饭前或饭后1~2 h内进行；禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。(2)震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。(3)主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰[A]。每次循环应包含3部分：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。(4)辅助排痰技术：包括气道湿化（清水雾化）、雾化吸入盐水、短时雾化吸人高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气；祛痰治疗前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入β2-受体激动剂，可提高祛痰效果[B]；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气；首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后5 min测定FEV1或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛；气道高反应性患者吸入高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。(5)其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出[A]，也可采用胸壁高频震荡技术等。表4 支气管扩张的病变部位与引流体位病变部位引流体位肺叶肺段右上1坐位2左侧俯卧位，右前胸距床面4503仰卧，右侧后背垫高300左上1+2坐位，上身略向前，向右倾斜3仰卧，左侧后背垫高3004,5仰卧，左侧后背垫高450，臀部垫高或将床脚抬高右中4,5仰卧，右侧后背垫高450，臀部垫高或将床脚抬高双肺6俯卧，腹部垫高，或将床脚抬高，也可取膝胸卧位8仰卧，臀部垫高，或将床脚抬高下叶9健侧卧位，健侧腰部垫高，或将床脚抬高10俯卧，下腹垫高，或将床脚抬高，也可取膝胸卧位7（右）斜仰卧位，左背距床面300，抬高床脚患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日l～2次，每次持续时间不应超过20～30min，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者[B]。两项小规模随机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量。（二）抗菌药物治疗支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。支气管扩张症患者急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加重一般是由定植菌群引起，60%~80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单孢菌。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。应对支气管扩张症患者定期进行支气管细菌定植状况的评估。痰培养和经支气管镜检查均可用于评估支气管扩张症患者细菌定植状态，二者的评估效果相当。许多支气管扩张症患者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张症患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，因此推荐对大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素[(1)近期住院；(2)频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；(3)重度气流阻塞 (FEV1<30%)；(4)口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周），至少符合4条中的2条]及既往细菌培养结果选择抗菌药物（表5）。无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。表5 支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物高危因素常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择无铜绿假单胞菌感染高危因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染高危因素上述病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用应及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物。临床疗效欠佳时， 需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养。若因耐药无法单用一种药物，可联合用药，但没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单孢菌引起 的支气管扩张症急性加重有益。急性加重期不需常规使用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右。支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究。（三）咯血的治疗1．大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血，严重时可导致窒息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施，大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高450的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。2．药物治疗：(1)垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药物，一般静脉注射后3～5 min起效，维持20~ 30 min。用法：垂体后叶素5~10 U加5%葡萄糖注射液20~ 40 ml，稀释后缓慢静脉注射，约15 min注射完毕，继之以10～20 U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500 ml稀释后静脉滴注(0.1 U/kg/h)，出血停止后再继续使用2~3 d以巩固疗效；支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用。(2)促凝血药：为常用的止血药物，可酌情选用抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸（4～6 g+生理盐水100 ml，15~ 30 min内静脉滴注完毕，维持量1g/h）或氨甲苯酸（100~ 200 mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水40 ml内静脉注射，2次/d），或增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙胺（250~ 500 mg，肌内注射或静脉滴注，2~3次/d），还可给予血凝酶l～2 kU静脉注射，5~ 10 min起效，可持续24 h。(3)其他药物：如普鲁卡因150 mg加生理盐水30 ml静脉滴注，l~2次/d，皮内试验阴性（0. 25%普鲁卡因溶液0.1 ml皮内注射）者方可应用；酚妥拉明5~ 10 mg以生理盐水20~ 40 ml稀释静脉注射，然后以10~ 20 mg加于生理盐水500 ml内静脉滴注，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。3．介入治疗或外科手术治疗：支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法：(1)支气管动脉栓塞术：经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未复发的患者可达70%；对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓塞术后2周咯血的缓解率为93%，术后1年为51%，2年为39%；最常见的并发症为胸痛(34.5%)，脊髓损伤发生率及致死率低。(2)经气管镜止血：大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出施部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。(3)手术：反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少，绝大部分要行肺叶切除。（四）非抗菌药物治疗1．黏液溶解剂：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高渗药物如高张盐水可增强理疗效果，短期吸人甘露醇则未见明显疗效。急性加重时应用溴己新可促进痰液排出，羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭。成人支气管扩张症患者不推荐吸入重组人DNA酶[A]。2．支气管舒张剂：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗；不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。3．吸入糖皮质激素（简称激素）：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单孢菌定植者改善更明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响。目前证据不支持常规使用吸人性激素治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外）[B]。（五）手术及并发症的处理1．手术：目前大多数支气管扩张症患者应用抗菌药物治疗有效，不需要手术治疗。手术适应证包括：(1)积极药物治疗仍难以控制症状者；(2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者；(3)局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。术后并发症的发生率为10%~19%，老年人并发症的发生率更高，术后病死率<5%。2．无创通气：无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间，但尚无确切证据证实其对病死率有影响。（六）患者教育及管理同其他慢性气道疾病一样，患者教育及管理也是支气管扩张症治疗的重要环节。对于支气管扩张症患者，教育的主要内容是使其了解支气管扩张的特 征并及早发现急性加重，应当提供书面材料向患者解释支气管扩张症这一疾病以及感染在急性加重中的作用；病因明确者应向其解释基础疾病及其治疗方法，还应向 其介绍支气管扩张症治疗的主要手段，包括排痰技术、药物治疗及控制感染，帮助其及时识别急性加重并及早就医；不建议患者自行服用抗菌药物；还应向其解释痰 检的重要性；制定个性化的随访及监测方案。（七）预防儿童时期下呼吸道感染及肺结核是我国支气管扩张症最常见的病因，因此应积极防治儿童时期下呼吸道感染，积极接种麻疹、百日咳疫苗，预防、治疗肺结核，以预防支气管扩张症的发生。免疫球蛋白缺乏者推荐定期应用免疫球蛋白（每月静脉注射丙种球蛋白500mg/kg）可预防反复感染。一项随机对照研究结果表明，注射肺炎疫苗可减少急性加重次数，推荐注射多价肺炎疫苗，每年注射流感疫苗预防流感所致的继发性肺部感染。支气管扩张症患者应戒烟，可使用一些免疫调节剂，如卡介菌多糖核酸等，以增强抵抗力，有助于减少呼吸道感染和预防支气管扩张症急性发作。九、今后研究的几点建议由于国内关于本病的研究不多，文献很少，临床上需要研究的问题甚多，目前不妨先从以下几个方面着手，开展一些多中心研究，特别是前瞻性研究。1．组织多中心研究，进行必要的临床流行病学研究，了解我国支气管扩张症的患病情况及其特点，如支气管扩张发生部位、病因，特别是结核性支气管扩张及儿童时期下呼吸道感染（麻疹、百日咳、肺炎）对支气管扩张症发病的重要性。2．通过痰培养及其药敏试验结果，了解我国支气管扩张症患者下呼吸道感染的病原谱及其耐药状况，同时寻找能够正确分辨下呼吸道细菌感染与定植的方法。3．咯血是支气管扩张症患者常见症状，严重时可造成窒息或失血性休克，如何快速有效地止血也是一个重要的研究课题。4．支气管扩张症是一种慢性呼吸道疾病，除内科治疗外，康复也是一个重要方面，如何指导患者进行康复训练的经验较少，尤其是缺少循证医学证据，亟待加强。5．必须改变支气管扩张症患者“因症就诊”的医学模式，应对患者进行教育和管理，使他们成为防控疾病的主体。6．最重要也是最困难的研究则是如何根据我国国情努力探索有效预防措施，而且简便易行，经济实惠。