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咳嗽变异性哮喘------修改自丁香医生(转载)咳嗽变异型哮喘1．什么是典型的哮喘？哮喘是一种常见的、多发的慢性呼吸道疾病，常发生于接触过敏原、冷空气、运动等激发因素后，反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。本质上是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性关，表现为气道的可逆性气流受限。2.什么是导致咳嗽变异型哮喘的气道高反应性？气道高反应性是指气道对非特异性刺激反应亢进的一种状态，与气道炎症、气道重构相并列，是支气管哮喘的重要病理变化之一。顾名思义，对某种刺激，如花粉、冷空气等，患者的气道较常人更敏感、反应更强烈，引起一系列症状。3．咳嗽变异型哮喘特殊在哪里？咳嗽变异型哮喘(cough variant asthm，简称CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，临床无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，往往有个人或家族过敏症。由于本病的唯一症状就是慢性咳嗽,无明显肺部阳性体征,常被误诊为支气管炎、反复上呼吸道感染,以致贻误病情。4．咳嗽是怎么发生的？咳嗽是人体的一种保护性反射动作，通常咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。引起咳嗽的刺激传入咳嗽中枢后引起一系列动作，包括吸气、声门紧闭、呼气肌快速收缩在肺内产生高压、声门突然开放、气体爆发性呼出带出气道中物质。引起咳嗽的刺激包括物理性、炎症性、心因性的刺激，轻症咳嗽对日常生活影响不大，但剧烈、持久的咳嗽会对患者日常生活及睡眠造成影响，需就诊明确病因。5．咳嗽要考虑什么病？咳嗽是临床常见症状，也是呼吸科最常见症状，过去被等同于呼吸系统疾病（气管、支气管炎）。目前认为咳嗽是一类多系统疾病，可涉及鼻、气管、肺、胃、食管等不同部位，感染、炎症、过敏、反流、肺淤血等各种原因均可引发咳嗽。通常按病程将咳嗽分为急性（＜3周）、亚急性（3～8周）和慢性（≥8周）。（1）急性咳嗽以普通感冒最常见，其他原因包括急性气管-支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘。（2）亚急性咳嗽最常见的原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎和哮喘。（3）慢性咳嗽中，一类慢性咳嗽是X线胸片显示明显病变如肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、慢性支气管炎等，另一类是不明原因慢性咳嗽，指胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状。6．什么是慢性咳嗽？不明原因慢性咳嗽即通常所说的慢性咳嗽，指咳嗽症状持续8周以上，咳嗽是主要症状，患者无咯血，少痰或无痰，胸部放射影像正常，无反复呼吸道感染疾病史，无吸烟史（或停止吸烟4周）、无职业性有害气体或粉尘暴露史。慢性咳嗽的病因上最常见的疾病有气道咳嗽综合征（UACS）[又称鼻后滴流综合征（PNDS）]、咳嗽变异性哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）。7．哪些人群容易得咳嗽变异型哮喘？目前认为CVA任何年龄均可发病，儿童和成人中均可发病，儿童中发病率较高，有报道称与典型哮喘相比，成人CVA发病年龄较长，女性多见。8．咳嗽变异型哮喘发作有季节性吗？CVA主要表现为长期顽固性干咳，可引起气道高反应性的诱因均可刺激发病，发病的诱因常常有吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染等，部分患者没有任何诱因，多在夜间或凌晨加剧。因此，有的患者发作有一定的季节性，以春秋为多，多与春秋季节空气中花粉等过敏原、季节变化、冷空气等诱因相关。9．咳嗽变异型哮喘是怎么来的？哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素，所以与内因及外因均有关系，即受遗传因素和环境因素的双重影响。许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前哮喘的相关基因尚未完全明确。环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。10．咳嗽变异型哮喘与典型哮喘的关系是怎样的？咳嗽变异性哮喘与哮喘不同的是患者仅有咳嗽而无气喘，但它与伴有气喘的哮喘在本质上是一样的，都是气道的一种慢性非特异性炎症。对于咳嗽变异性哮喘的病者，如果经常发作，治疗不及时，就有可能发展为典型哮喘。11．咳嗽变异型哮喘为什么只咳不喘？CVA发作时气道粘膜水肿为主，无典型哮喘发作时支气管痉挛等气道明显狭窄的表现，因此表现为刺激性干咳，而无典型哮喘的明显喘息、呼吸困难和肺部可闻及哮鸣音等。这种表现在发生机制上是由于CVA患者气道炎症比较轻微或表浅，主要累及大气道，而中央气道咳嗽受体分布丰富、气管黏膜下层增厚，故以咳嗽为主要表现，且中央气道病变很少气道痉挛、狭窄的喘息症状，无或很少闻及哮鸣音。虽然此处讲的是咳嗽变异性哮喘，似乎只咳不喘，但实际上临床工作中经常见到病人或多或少的伴有气喘或者胸闷。这一类情况，目前也叫做咳嗽为主的哮喘（CPA）。CPA与CVA发病机制有何不同，目前还不清楚。12．咳嗽变异型哮喘在哪些清情况下应警惕其发生？（1）既往无哮喘史；（2）长期顽固性咳嗽，时间大于2周，常由呼吸性刺激物(如烟雾)、冷空气、大笑或咳嗽本身诱发，通过深吸气的方式诱发咳嗽，可提示气道存在高反应性；（3）没有哮鸣音，呼吸短促或胸部憋闷；（4）多有较明确的家族过敏史或有其他部位的过敏疾病史,如过敏性鼻炎、湿疹等；（5）体检诊断结果正常；（6）肺活量正常或接近正常；（7）支气管激发试验或舒张试验阳性，24小时呼气峰值流速(PEFR)变异率≥20%；（8）一般的止咳药和抗生素治疗无效，而用抗组胺药、β2受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解症状。13．咳嗽变异性哮喘应该做什么检查？（1）支气管激发试验:由于气道高反应性是CVA的基本特征之一，因此支气管激发试验是CVA的重要诊断手段，结果阴性基本可除外CVA。（2）支气管舒张试验和PEF昼夜变异率监测:可逆性气流阻塞是CVA的另一个重要特征,对支气管舒张剂治疗呈阳性反应及PEF昼夜变异率增加大于20%以上可反映。（3）诱导痰细胞分析:诱导痰技术是获取下气道体液标本的方法，对诱导痰细胞成分进行分析,可获得许多呼吸道疾病在气道细胞学上发生变化的信息。在所有典型哮喘患者诱导痰中均可检测出嗜酸性粒细胞,在66.7%CVA患者诱导痰中检测出嗜酸性粒细胞。14.咳嗽变异型哮喘是怎样诊断的？CVA诊断标准：（1）咳嗽持续或反复发作>1个月,常在夜间和(或)清晨发作,运动后加重,痰少,临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效；（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；（3）有个人过敏史或家族过敏史,变应原试验阳性可作辅助诊断；（4）气道呈高反应性特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。15．咳嗽变异型哮喘如何治疗？咳嗽变异性哮喘的治疗关键在于明确诊断，其治疗原则与典型哮喘基本相同，以抗炎为主，扩张支气管治疗为辅，吸入激素和β2受体激动剂为首选药物。激素是最有效的控制气道炎症的药物，抗炎治疗可以逆转气道的炎症，防止咳嗽发作，是治疗咳嗽最重要、最基本的方法。β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动，缓解哮喘症状。16．咳嗽变异型哮喘在治疗用药上需要注意什么？吸入给药为首选给药途径，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需的剂量较小、起效快。咳嗽变异性哮喘（CVA）与哮喘一样容易复发，所以疾病稳定期的治疗也十分重要。另外，要重视对患者进行健康教育，让患者对此病有充分地认识，规律用药，配合治疗，达到良好的治疗效果。同时，增强人体免疫功能，尽可能避免诱发因素，防止咳嗽变异性哮喘的复发。17．咳嗽变异型哮喘会发展为典型哮喘吗？很多哮喘患者在起病最初阶段仅以咳嗽为主要临床表现，进而出现喘息、呼吸困难等经典的哮喘症状。至少有30%的成年CVA患者会发展为典型哮喘，儿童进展为哮喘的比例更高，因此CVA常被认为是哮喘的前期表现，早期吸入激素治疗可以显著减少CVA进展为哮喘。18．哪些咳嗽变异型哮喘容易发展为典型哮喘？一般认为气道炎症越重、气道反应性越高、特应质越明显、咳嗽持续的时间以及未治疗的时间越长，CVA发展为典型哮喘的可能性就越大。19．咳嗽变异型哮喘什么情况下会发展为典型哮喘？咳嗽变异型哮喘临床表现为单纯咳嗽，而无典型哮喘的发反复发作的可咳嗽、喘息、气急、胸闷症状、肺部哮鸣音的体征，若CVA患者病程中逐渐表现出典型哮喘的症状，需注意已发展为典型哮喘，需及时就诊。20．咳嗽变异型哮喘发展为典型哮喘后治疗方式还一样吗？咳嗽变异型哮喘及典型哮喘的本质相同，因此治疗的基本原则相同，在尽量避免接触危险因素的基础上，改善气道慢性炎症及解除气道痉挛，并规律随访，在医生指导下调整治疗方案。21．怎样预防咳嗽变异型哮喘发作？（1）在季节交替、气温骤变时，家长应尽量为孩子做好防寒保暖，避免着凉、感冒。（2）避免食用会引起过敏症状的食物，如海产品、冷饮等。（3）家里不要养宠物和养花，不要铺地毯，避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。（4）不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。（5）在浴室和地下室，应使用除湿机和空气过滤器，并定期更换滤网。（6）被、褥要常晾晒。22．咳嗽变异型哮喘容易跟哪些病混淆？慢性咳嗽应注意与CVA相鉴别，主要有以下几种病因：鼻后滴漏、胃食管反流、慢性支气管炎、肺炎、支气管炎及肺部肿瘤等。必要时行鼻窦的CT扫描、24小时食管pH监测和纤维支气管镜检查以除外其他一些导致慢性咳嗽的疾病。临床医师通过详细询问病史、用药情况，结合辅助检查，可以尽早明确诊断，进而及时采取治疗。23．咳嗽变异型哮喘是否可以根治？像高血压、糖尿病等常见慢性病一样，哮喘本质在于气道的慢性非特异性炎症，这种炎症可以很好地控制，而非根除，需要我们规范治疗以达到控制、不影响正常生活状态。哮喘的控制意味着做到两方面：第一，使哮喘的咳嗽欧、喘息、胸闷等症状得到很好地控制，减少或不发作；第二，预防哮喘急性发作、影响肺功能，提高远期预后。要到到这两个目的，需要患者坚持治疗，定期随访，根据控制情况在医师指导下调整治疗方案，切不可三天打渔、两天晒网，自行减停药物，耽误病情。24．咳嗽变异型哮喘的气道炎症可不可以用「消炎药」？哮喘是呼吸道的「慢性非特异性炎症」，但这种「炎症」并非我们所理解的细菌、病毒等感染引起的炎症，而是多种细胞及细胞组分参与的非特异性炎症，因此使用针对细菌的抗生素无法达到「炎症」的目的，因此必须使用糖皮质激素等来控制气道炎症。25．咳嗽变异型哮喘用激素治疗是否安全？提起激素，很多人会担心发胖、起痤疮、高血糖、股骨头坏死等不良反应，但哮喘患者的气道炎症推荐使用吸入糖皮质激素（ICS）来直接作用于气道治疗，与全身用药相比而言，ICS发生如上所提全身并发症很少，临床上较为安全，对孕妇的安全性也很好。它引起的不良反应主要表现为：咽喉局部的不适、声音嘶哑和霉菌感染，正确的使用吸入药物可以很大程度避免相关不良反应。如果因担心其不良反应而不敢吸入ICS，只会导致哮喘急性发作，从而不得不用更大剂量的全身激素来控制症状——引起更多的不良反应。这是得不偿失的做法。26．咳嗽变异型哮喘的吸入装置你用规范了吗？不同的吸入装置有不同的吸入方法。其中，缓慢、用力的吸气和吸气结束后屏气是十分重要的。如果做得不好，会显著影响吸入下呼吸道和肺部药物的剂量，自然就会影响临床的疗效。同时，为了较少吸入激素的副作用，吸入ICS后及时、充分清洗咽喉的残存药物是十分重要的。27．咳嗽变异型哮喘较为严重的时候喝止咳糖浆有用吗？目前止咳糖浆的种类较多，中成药、西药成分等止咳药琳琅满目，一般西药止咳糖浆中多含可待因、麻黄碱等成分，有中枢性镇咳作用，咳嗽患者应用止咳药可有咳嗽部分缓解，但CVA本质在于气道慢性炎症及气道高反应性，在病因未处理时单纯镇咳的对症治疗往往不能解决病情，反而会耽误及时诊治，因此并不推荐应用止咳药物，应从病因上入手。28.中医药对咳嗽变异性哮喘有作用吗？部分慢性咳嗽，比如咳嗽变异性哮喘即使按照西医的治疗方法比如吸入激素、使用支气管扩张剂、口服白三烯受体拮抗剂等等疗效仍然不好。还有许多病人始终不接受激素的使用。这就给中医药治疗留下了用武之地。本人研究十几年，经验上主要从疏风、解痉、养阴、温阳等方面，根据辩证情况采取治疗，时常收到较好的疗效。

肺炎克雷白杆菌(Klebsiellapneumoniae)，又称肺炎杆菌或Friedlander杆菌，是最早被认识可引起肺炎的革兰阴性杆菌。症状起病突然，寒战、高热、咳嗽、脓痰，砖红色胶冻痰具有特征性。80%病人有胸痛，主要为炎症侵犯壁层胸膜所致。部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。全身衰弱，部分病人见有上呼吸道感染症状。极少数病人表现为慢性病程，也可由急性病程迁延而来。表现为低热、咳嗽、体重减轻。体征急性病容、呼吸困难、发绀，少数病人可发生黄疸、休克。概述肺炎克雷白杆菌(Klebsiellapneumoniae)，革兰阴性杆菌肺炎(gram-negativebacillarypneumonia，GNBP)曾被认为是一种非常少见的疾病，很少受到临床关注。除克雷白杆菌外，几乎没有关于革兰阴性杆菌(gram-negativebacterium，GNB)引起肺炎的报道。随着易感人群的改变、抗菌药物广泛应用与耐药菌的变迁以及各种微生物检测技术的提高与普及，GNBP已成为进入抗生素时代的现代医学的一种重要疾病。GNB在肺炎病原所占比例已从原先的0.5%～5.0%上升到现在社区获得性肺炎的9%～37%和医院内获得性肺炎（nosocomialpneumonia,NP）的70%以上。对医院内、外获得的GNBP的临床和流行病学特征、易感因素、病原学诊断、抗感染治疗药物和方法等领域已进行了大量研究，但是病死率仍居高不下。研究和总结GNBP发病机制和诊治经验，仍是今后一段时间肺部感染性疾病领域的重要课题。文献报道可引起肺炎的需氧和兼性厌氧GNB多达数十种，但临床常见的主要为肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、大肠杆菌、变形杆菌和军团菌等数种。Meta分析显示我国医院内肺炎总体发病率为2.33%，而肺炎杆菌占医院内肺炎全部病原体的10.1%。虽有不少前瞻性和回顾性调查，但肺炎杆菌肺炎在社会人群中的确切发病率甚难估计，肺炎杆菌临床分离率有下降趋势。体征1.症状起病突然，寒战、高热、咳嗽、脓痰，砖红色胶冻痰具有特征性。80%病人有胸痛，主要为炎症侵犯壁层胸膜所致。部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。全身衰弱，部分病人见有上呼吸道感染症状。极少数病人表现为慢性病程，也可由急性病程迁延而来。表现为低热、咳嗽、体重减轻。2.体征急性病容、呼吸困难、发绀，少数病人可发生黄疸、休克。肺部可闻及湿啰音。白细胞与中性粒细胞增多，痰培养阳性。病因肺炎杆菌为革兰染色阴性，不活动，有荚膜，成对或呈短链，在普通培养基上易生长。在固体培养基上菌落高出表面，光滑而黏湿是其特点。根据荚膜抗原成分不同，肺炎杆菌可分75亚型，引起肺炎者以1～6型为主，能很快适应宿主环境而长期生存，对各种抗生素易产生耐药性。肺炎杆菌肺炎多见于中老年，凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因。如激素和免疫抑制药，以及抗代谢药物的使用造成全身免疫功能紊乱及各种严重疾病(如肿瘤、糖尿病、慢性肝病、白细胞减少、白血病等)；某些侵入性检查、创伤性治疗和手术、使用污染的呼吸器、雾化器等都有导致感染发病的可能。院内工作人员的手部传播、病人及慢性病菌携带者均是病菌的来源。生理1.易感人群肺炎克雷白杆菌肺炎属于机会感染性疾病，其发生和发展都依赖于一定的病理基础，常见的易感因素包括：(1)患有慢性疾病的病人：常见的有长期酒精中毒者，糖尿病，慢性心、肺疾病，癌症及白细胞减少症病人等。(2)应用多种抗生素、糖皮质激素、免疫抑制药及细胞毒性药物长期治疗者。(3)长期在重症监护病房(ICU)治疗的病人，包括外科术后监护病人及晚期神经肌肉疾病等人。(4)应用呼吸治疗装置的病人。如应用机械通气、雾化治疗等。这类病人的NP是来各方面注视的焦点，其发病率和病死率远高于肺炎克雷白杆菌肺炎的平均水平。2.病菌的来源病菌的主要来源是病人及慢性病菌携带者(如慢性酒精中毒者)，细菌的传播主要有以下几种途径：(1)院内工作人员、家庭护理人员及其他相关人员的手部传播：主要原因是未严格执行消毒及交叉感染的预防措施。(2)器械传播：常见的包括雾化器、呼吸机及其管路、气管插管、鼻饲管等。①雾化器：是常见的感染源，除引起交叉感染外，尚可导致环境污染。据Merlz报告，发生于Bilevui医院的暴发性肺炎克雷白杆菌肺炎就是由雾化器污染引起的。②呼吸机：机械通气过程中，由于管路与病人呼吸道相连形成闭式循环，加之环境污染、消毒不严、换管不及时等因素，使管路内菌落寄殖率很高，同时由于气体压缩及管路与周围环境的温差，造成管路中水气凝集(尤其是接气管插管处)。据报告，普通无加热管路每小时水气凝结量达20～40ml，是细菌生存的主要场所。据介绍在接近插管处的管路水中，每毫升含菌量超过20万个，转动病人体位等就会使含菌水直接流入下呼吸道内。目前，自主加热管路很少，且费用昂贵，维护繁琐，立即解决很困难。按照美国疾病控制中心(CDC）的要求，管路应每24h更换1次，但临床实践发现，与48h更换管路比较，二者的细菌数量并无差异，甚至部分文献指出，每24h更换管路肺炎的发生率更高。具体需临床视监测结果及实际条件而定。据有关文献报告，接受机械通气病人肺炎的发病率是未接受人的7～21倍，其中肺炎克雷白杆菌是最常见的病原菌之一。③气管插管：气管插管是菌落密集的器械，据一项电镜检查表明，插管95%区域可见到菌落，其中86%完全为菌落覆盖，其原因在于：A.插管损伤咽部，破坏了宿主的自然防御机制。B.破坏了气道纤毛的清洁作用。C.破坏了吞咽反射及活动。D.插管无法频繁的更换，吸痰时内外混合感染。鉴于上述原因，气管插管又直接跨越咽部屏障，加之套囊周围分泌液泄漏，使细菌可直接进入下呼吸道。(3)咽部菌落寄殖：咽部是肺炎克雷白杆菌最常见的寄殖部位，也是肺炎直接的病菌来源。正常人咽部肺炎克雷白杆菌的检出率小于1%，而重症病人经反复咽部分泌物培养，革兰阴性杆菌检出率高达70%。据一项研究报告，在一个ICU的26例院内获得性肺炎克雷白杆菌肺炎病人中，有22例(84%)事前咽部检测到了肺炎克雷白杆菌。咽部的菌落寄殖是与咽部上皮细胞的吸附能力密切相关的。在咽部上皮细胞表面，存在有相应的细菌吸附受体，正常情况下，这些受体被咽部纤维连接蛋白(Fibronectin)所覆盖，但病理情况下(酗酒、营养失衡、吸烟、应用广谱抗生素及气管插管等)，各种非特异性蛋白酶释入口腔中，它们可以消化上皮细胞表面的纤维介素，此刻受体显露出来，细菌就会与之发生“连锁样”的吸附。肺炎克雷白杆菌与咽部上皮细胞的亲和力极高。但奇怪的是，其并无吸附用途的刷状缘，因此其吸附原理尚不明了。肺炎克雷白杆菌的口咽部生存期可常达数月之久，这在慢性酒精中毒病人中尤为明显，据统计约29%的慢性酒精中毒者为咽部肺炎克雷白杆菌带菌者。另据一项对肺炎痊愈后出院病人咽部细菌的追踪调查发现：75%以上病人出院4周后咽部菌落消失(包括铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌等)，但肺炎克雷白杆菌大多持续存在，至调查结束，仍有43%肺炎克雷白杆菌菌落尚未消失。影响咽部肺炎克雷白杆菌菌落寄殖的因素有：①宿主细胞的变化：宿主上皮细胞上各种受体各自接受相应的细菌，应用环孢素A可抑制受体对肺炎克雷白杆菌的吸附能力。②细菌的变化：这包括细菌本身是否具有荚膜，表面吸附物的类型及对外接触释放的特性等，肺炎克雷白杆菌的表面吸附物尚不明了。③局部微环境的变化：以环境中pH值影响最大，当pH6.5～7.2时，细菌的吸附能力可戏剧性的增至最高水平，此外，痰和口咽部分泌物中粘蛋白与蛋白酶浓度升高，IgA水平降低，均能使吸附能力增强。不恰当的应用抗生素，消除了咽部革兰阴性杆菌的抑制菌群(如链球菌属)，亦可使其寄殖及生长增加。(4)胃部菌落寄殖：正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持无菌状态。研究表明，胃内环境变化亦可使菌落寄殖，而成为肺炎克雷白杆菌等肠道常驻菌咽部移植的一个重要菌源。造成胃部菌落增加的病理情况有：①年龄偏大，胃自身各种功能减退。②胃酸缺乏，酸性屏障消失。③各种急、慢性胃肠疾病。④营养失衡。⑤应用抗酸药和(或)H2受体拮抗药。当胃酸缺乏或pH值升高时，胃液细菌数量可高达每毫升100万～10000万个，加之反射异常，就会使胃部菌落向咽部反流，形成肺炎和支气管炎的病原菌。研究表明：当胃液pH＜3时，肺炎克雷白杆菌极少存在。据deFrock等证实，病理情况下，咽部新出现的革兰阴性杆菌菌落与事先在粪便中发现的细菌有关，而且，随着住院期间粪便中菌落的变化，咽部菌落也会相应变化。McAedingham对消化道进行选择性去污后发现，消毒组呼吸道感染率比对照组低6倍，咽部及直肠菌落也明显减少。为防止重症病人应激性溃疡应用抗酸药和(或)H2受体拮抗药后，继发咽部菌落寄殖增加，使呼吸道感染增多，已被众多临床研究所证实。3.肺部自身防御机制当肺炎克雷白杆菌进入肺泡后，肺部自身的防御吞噬系统首先进行自我防御，以阻止感染。肺泡中对抗肺炎克雷白杆菌的主要是多形核粒细胞(PMN)。Rehm等研究表明：中性粒细胞缺乏的小鼠能很快清除肺泡内的金黄色葡萄球菌，但不能清除肺炎克雷白杆菌。研究表明：肺炎克雷白杆菌的微小荚膜可阻止吞噬细胞进入感染的中心区域内。从肺炎克雷白杆菌肺炎的动物模型中可发现：厚荚膜菌株致病力强的主要原因在于它对动物体内的吞噬作用有抵抗力。当细菌侵犯肺泡后，肺泡腔内充斥有大量中性粒细胞，通过显微镜可观察到PMN在肺泡腔内吞噬肺炎克雷白杆菌的过程，由于细菌对肺内多种淋巴趋化因子的刺激，趋化因子释放入肺泡内，诱发PMN不断从循环中向肺泡腔补充，反应开始的4～6h内趋化成分主要是补体，之后12～24h是非补体趋化因子的作用。4.发病过程气管内吸入(误吸)是肺炎发病的关键。70%正常人睡眠时可发生误吸，但误吸后是否致病，关键在于咽部细菌吸入量要达到一定的浓度，研究表明，咽部革兰阴性杆菌集落是重症病人呼吸道自主防御功能缺陷的一个标志，一旦细菌吸入下呼吸道，即可发展为肺炎。此外，除咽部菌落密集外，下列因素也可使气道吸入情况增加：①意识模糊或昏迷。②括约肌功能反射异常。③胃排空延迟及活动减弱。④吞咽功能失常。⑤气管插管套囊周围细菌的泄漏等。5.病理改变原发性肺炎克雷白杆菌肺炎多以大叶分布，常见于肺上叶，尤其是右上叶；继发性肺炎多以小叶分布，为双肺斑片样支气管肺炎样表现，多肺叶、双侧性及小叶分布者少见，总体病理与肺炎球菌肺炎相似，但发展较快，无明显肺炎的阶段性变化，但有其自身特点：①尸检病变肺叶，其切面可见到黏液样渗出物流出，或可以挑起黏稠的丝状渗出物，这是其病理的特征性改变。②肺组织破坏迅速，4天之内可形成多发性脓肿或单一大脓肿，肺泡壁破坏，致肺泡萎缩，肺容积减小，主要肺血管可发生栓塞，引起继发性肺坏疽、坏死。③常合并胸膜侵犯，发生胸膜纤维素性渗出，粘连，其发生率约为25%，甚至合并心包积液。④早期组织学检查中，可见到水肿液、单核细胞及细菌，后期可见肺泡壁破坏，有大量多形核中性粒细胞，纤维组织增生活跃，易发生机化改变。⑤可致肺内出血、脓气胸、心包炎、支气管扩张等改变，部分可成为慢性克雷白杆菌肺炎变化。诊断中老年男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制，或建有人工气道机械通气的患者，出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部湿性啰音，血中性粒细胞增加，结合X线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，均应考虑到肺炎杆菌肺炎的可能，特别是当青霉素或红霉素及其他大环内酯类抗生素治疗无效时。肺炎杆菌肺炎的临床表现、实验室和X线检查多不具特征性。咳砖红色痰虽为其典型表现，但临床上并不多见。微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据，也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。合格痰标本涂片找见较多革兰阴性杆菌，尤其大量集聚在脓细胞和支气管的假复层纤毛柱状上皮细胞周围并带有荚膜者，更应考虑肺炎杆菌肺炎的可能，但不是确诊依据。痰培养分离出肺炎杆菌有利于诊断，但应与定植于口咽部的污染菌相鉴别。连续两次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎杆菌或痰定量培养分离的肺炎杆菌浓度＞106CFU/ml或半定量浓度为+++或++++，可拟诊为肺炎杆菌肺炎。对重症、难治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道标本采样技术如经环甲膜穿刺气管吸引(TTA)、防污染双套管毛刷采样(PSB)、支气管肺泡灌洗(BAL)和经皮肺穿刺吸引(LA)等，从这些标本分离出肺炎杆菌则可确诊本病。要重视和积极开展血液或胸液细菌培养，如为阳性不但具有确诊意义，而且对选择敏感抗菌药物与改善预后十分重要。检查1.血液检查大多数病人血白细胞增高，范围平均在(150～200)×109/L，其中有中毒颗粒及核左移现象，约1/4的病人白细胞总数正常或减少，白细胞减少症常是预后不良的征兆，病人常合并有贫血。2.痰或支气管吸引物涂片和(或)培养查到肺炎克雷白杆菌是确诊的依据，但它受到很多因素的影响。(1)病理情况下，肺炎克雷白杆菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的标本污染。(2)单一肺炎克雷白杆菌肺炎在减少，多种菌混合感染增多(尤其是院内感染)。常无法确定主要作用菌。目前国内外学者均认为痰检的敏感性、特异性及可靠性方面不理想，许多病人痰量不多，即使有痰有时也查不到细菌，部分病人虽能通过培养确定，但对初始诊断及治疗帮助不大。不过就我国目前各医院的情况及条件而言，痰涂片革兰染色及培养仍是一项重要的初步筛选手段及诊断措施。治疗肺炎杆菌肺炎的治疗包括抗感染治疗和支持治疗。抗感染治疗有效与否直接影响疾病的预后。抗生素时代之前，肺炎杆菌肺炎的病死率高达51%～97%。在抗生素治疗下，病死率已有明显下降，但由于肺炎杆菌耐药率较高，病死率为20%～30%，仍超过肺炎链球菌肺炎。对肺炎杆菌有抗菌活性的药物较多，包括第一至四代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和单环β内酰胺类等。氯霉素和四环素有抗菌作用，但耐药株多，临床应用甚少。高效、低毒、价廉是考虑选择抗菌药物的最重要因素。随着临床可选药物品种的扩大和多重耐药菌株的不断增加，合理的选择应根据药物敏感试验。在取得药物敏感试验结果前，或未开展药物敏感试验的单位，或受试的几种抗菌药物均显示耐药时，经验性用药便是制订抗感染方案的惟一选择。经验性用药要强调结合以往本地区、本单位甚至本部门的细菌耐药性监测结果进行选药。通常建议第二、三或四代头孢菌素或联合氨基糖苷类药物，如有药敏结果也可单用头孢菌素。常用方法：头孢噻肟2g静脉滴注，每8小时1次或头孢曲松2g静脉滴注，1次/d。也可用氨曲南、第二代头孢菌素如头孢呋辛。在抗生素使用频度较低、耐药不严重的地区，特别对病情较轻的社区感染，可采用第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定，剂量为4～6g/d，分2～4次静脉滴注。青霉素类中氨苄西林耐药率已很高，但新一代的广谱青霉素如哌拉西林对肺炎杆菌肺炎有较好的治疗效果。氨基糖苷类可选庆大霉素，但耐药菌株较多。现常用阿米卡星，常用量为0.4～0.6g/d，分1～2次静脉滴注。由于氨基糖苷类不易穿透支气管黏膜和痰液，抗生素在支气管分泌物中的浓度仅为血浓度的5%～40%，且痰液的酸性环境会明显降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷类的临床疗效往往逊于体外药物敏感试验。因此，对肺部感染特别是重症感染，氨基糖苷类宜与β内酰胺类合用而不主张单独使用。氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星等，头霉素如头孢西丁、头孢美唑，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合剂如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/克拉维酸等，对肺炎杆菌包括不少耐药菌株，也具有良好抗菌活性，值得选用。部分地区尤其在医院内肺炎中出现肺炎杆菌产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株检出率明显上升，不少ICU感染菌株中ESBL占肺炎杆菌的20%～30%。对这类菌株引起的感染，首选碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南等，用药方法：亚胺培南0.5g静脉滴注，每8小时1次，或1g静脉滴注，每12小时1次。头孢哌酮/舒巴坦对肺炎杆菌ESBL菌株也有较好的抗菌活性。肺炎杆菌肺炎的抗感染疗程一般为10～14天，病变广泛特别是出现多发性小脓肿时，则至少3周。支持治疗包括保持气道通畅，给氧，纠正水、电解质和酸碱失衡，补充营养等，在肺炎杆菌肺炎的治疗中也不能忽视。预防1.严格执行消毒与隔离制度这主要是针对医务人员及院内环境、器械而言，接触病人前后严格洗手、戴手套操作，定期环境及室内消毒通风，按照要求定期清洗、消毒呼吸治疗装置，定期更换机械通气及雾化器管路等，采取一整套严格的院内感染监测和预防计划。据报道，采取这一计划的医院与未采取的医院比较，院内感染率低20%。2.胃肠道去污治疗这是欧洲常用的一种预防措施，主要是针对院内感染的易感人群，目的是去除胃肠内的菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污和选择性胃肠去污法，常用的为后者，它通过鼻饲或口服胃肠不吸收的多粘菌素B、妥布霉素(庆大霉素或新霉素等)及二性霉素B，连用5天，并每天系统应用头孢菌素，从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌的数量，其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显，据作者统计有关文献，去污组几乎无继发性肺炎克雷白杆菌的肺炎与呼吸道感染(个别为耐药株感染)。3.保护胃部酸性屏障主要是在预防应激性溃疡时，应用硫糖铝(ulcerlmin)类药物，它既可以防止应激性溃疡出血，又因它具有吸附胃黏膜、改变胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2(PGE2)含量、吸收胃蛋白酶的作用，并不改变胃内酸性环境，从而有效地起到了防止溃疡及防止感染的作用.而且据文献介绍，硫糖铝尚具有内在的杀菌活性，一系列研究表明应用抗酸剂组的肺炎发生率为23%～35%，而应用硫糖铝组肺炎的发生率为10%～19%。4.生物预防肺炎克雷白杆菌肺炎的生物预防方法尚处于实验阶段。Held等利用自肺炎克雷白杆菌荚膜多糖(CPS)诱导产生的IgM单克隆抗体(MAb)注射给实验动物以预防肺炎克雷白杆菌肺炎，与对照组比较，无论器官受累率、感染组织的细菌数量、肺内组织学改变等诸方面，预防组远优于对照组(P＜0.01)，但这种MAb尚无阻止肺炎克雷白杆菌进入肺内的作用，而是加速感染吸收，增强肺的排菌能力。另外尚有一些类似的实验报告，但成熟的疫苗及抗体尚未应用于临床，需进一步研究。肺炎克雷白杆菌肺炎危害人类已一个多世纪，随着科学的发展，检查及治疗手段的不断完善，人类对其了解的逐步深入，相信可以进一步降低它的发病率及病死率，取得更大的进步。

研究及观察表明：吸烟可引起下列疾病。1．心血管疾病：吸烟与冠心病、高血压、猝死、血栓闭塞性脉管炎的发病有关，吸烟促使血液形成凝块和降低人体对心脏病先兆的感应能力。2．呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、COPD和肺癌。3．消化系统疾病：消化性溃疡、胃炎、食管癌、结肠病变、胰腺癌和胃癌。4．脑血管疾病：吸烟增加脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的危险。另外吸烟可损伤脑细胞、损害记忆力、影响对问题的思考及引起精神紊乱等。5．内分泌疾病：吸烟20支/日，可使糖尿病危险增加1倍。吸烟亦促发甲状腺疾病。6．口腔疾病：如唇癌、口腔癌、口腔白斑、白色念珠菌感染、口腔粘膜色素沉着、口腔异味等。7．眼科疾病主要包括：中毒性视神经病变、视觉适应性减退、黄斑变性、白内障等。

一、前言支气管扩张症 是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功 能障碍及慢性肺源性心脏病。广义上的支气管扩张是一种病理解剖学状态，很多疾病影像学也表现为支气管扩张，如肺间质纤维化所致的牵拉性支气管扩张，类似的 单纯影像学表现的支气管扩张不在本共识讨论之列。支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担。但目前，社会，包括医护人员对本病关注不足，远不如支气管哮喘或COPD等疾病，相关文献也为数寥寥。国外支气管扩张属于少见病，所以专门论述本病的专著也不多，2005年及2011年欧洲呼吸学会制定的“成人下呼吸道感染治疗指南”中曾涉及支气管扩张相关感染的诊治。2010年，英国胸科协会公布“非囊性纤维化支气管扩张指南”，在学习该指南的过程中，呼吸界同道感到我们有必要在借鉴国外文献的基础上，结合我国国情，制定一个相应的共识以供大家参考，为此特邀请国内十几位专家共同制定了本共识。二、流行病学支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万，而美国成人总体患病率为52/10万，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据。在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这一疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行病学资料。到目前为止，我国没有支气管扩张症在普通人群中患病率的流行病学资料，因此，支气管扩张症的患病率仍不清楚，需要进行大规模的流行病学调查。支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关注。高分辨率CT检查结果显示，临床诊断为慢性支气管炎或COPD的患者中，约l5%~ 30%的患者可发现支气管扩张病变，重度COPD患者合并支气管扩张的甚至可达50%。三、发病机制支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先人性支气管扩张症较少见，继发性支气管扩张症发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环。另外，先天性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。1．支气管先天发育不全：(1)支气管软骨发育不全（Williams-Campbell综合征）：患者先天性支气管发育不良，表现为有家族倾向的弥漫性支气管扩张；(2)先天性巨大气管-支气管症：是一种常染色体隐性遗传病，其特征是先天性结缔组织异常、管壁薄弱、气管和主支气管显著扩张；(3)马方综合征（Marfan’s syndrome）：为常染色体显性遗传，表现为结缔组织变性，可出现支气管扩张，常有眼部症状、蜘蛛指／趾和心脏瓣膜病变。2．继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及支气管感染，两者相互促进，并形成恶性循环，破坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱支气管管壁的支撑结构，逐渐形成支气管持久性扩张，其具体机制包括：(1)气道防御功能低下：大多数支气管扩张症患者在儿童时期即存在免疫功能缺陷，成年后发病。病因未明的支气管扩张症患者中6%~48%存在抗体缺陷，最常见的疾病为普通变异性免疫缺陷病( common variable immunodeficiency，CVID)，CVID是一种异源性免疫缺陷综合征，以全丙种球蛋白减少症、反复细菌感染和免疫功能异常为特征。其他尚有X-连锁无丙种球蛋门血症( X-linked agammaglobulinemia，XLA)及lgA缺乏症等，由于气管-支气管分泌物中缺乏IgA和（或）lgG中和抗体，易导致反复发生病毒或细菌感染。由于呼吸道反复感染、气道黏液栓塞，最终气道破坏，导致支气管扩张。除原发性免疫功能缺陷外，已证实获得性免疫缺陷综合征( acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、类风湿关节炎等免疫相关件疾病也与支气管扩张症有关。但即使应用现代的免疫功能检测技术，也有约40%的支气管扩张症患者找不到免疫功能低下的原因。气道黏膜纤毛上皮的清除功能是肺部抵御感染的重要机制。原发性纤毛不动( primary ciliary dyskinesia，PCD)综合征是一种常染色体隐性遗传病，支气管纤毛存在动力臂缺失或变异等结构异常，使纤毛清除黏液的功能障碍，导致化脓性支气管感染、支气管扩张、慢性鼻炎、浆液性中耳炎、男性不育、角膜异常、窦性头痛和嗅觉减退，Kartagener综合征是其中一个亚型，表现为内脏转位、支气管扩张和鼻窦炎三联征。杨氏综合征( Young's syndrome)患者，由于呼吸道纤毛无节律运动或不运动，常导致支气管廓清功能下降，易出现支气管反复感染而发生支气管扩张。(2)感染和气道炎症恶性循环导致支气管扩张：感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的最主要因素，尤其是儿童，因气管和肺组织结构尚未发育完善，下呼吸道感染将会损伤发育不完善的气道组织，并造成持续、不易清除的气道感染，最终导致支气管扩张。60%~ 80%的 稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在致病微生物定植，病情较轻者可以没有病原微生物定植，病情较重者最常见的气道定植菌是流感嗜血杆菌，而长期大量脓痰、 反复感染、严重气流阻塞及生活质量低下的患者，气道定植菌多为铜绿假单胞菌。细菌定植及反复感染可引起气道分泌物增加，痰液增多，损害气道纤毛上皮，影响 气道分泌物排出，加重气道阻塞，引流不畅并进一步加重感染。另外，气道细菌定植也会造成气道壁和管腔内炎症细胞浸润，造成气道破坏。感染、黏液阻塞等因素 使支气管扩张症患者气道存在持续炎症反应，以支气管管腔内中性粒细胞募集及支气管壁和肺组织内中性粒细胞、单核巨噬细胞、C D4+细胞浸润为特征，肥大细胞可能也参与了支气管扩张感染时的炎症反应，支气管扩张患者气道肥大细胞脱颗粒较明显，且与病情严重程度相关。这些炎症细胞释放多种细胞因子，包括IL-16、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及内皮素-1等， 进一步引起白细胞，特别是中性粒细胞浸润、聚集，并释放髓过氧化酶、弹性蛋白酶、胶原酶及基质金属蛋白酶等多种蛋白溶解酶和毒性氧自由基，导致支气管黏膜 上皮细胞损害，出现脱落和坏死、气道水肿、黏液腺增生和黏液分泌增多，气道纤毛功能受损，黏液排除不畅，气道阻塞，容易发生细菌定植或感染，并可造成支气 管壁组织破坏，周围相对正常的组织收缩将受损气道牵张，导致特征性的气道扩张，在病程较长的支气管扩张中，支气管周围的肺组织也会受到炎症破坏，从而导致 弥漫性支气管周围纤维化。四、病理与病理生理1．支气管扩张的发生部位：支气管扩张可呈双肺弥漫性分布，亦可为局限性病灶，其发生部位与病因相关。由普通细菌感染引起的支气管扩张以弥漫性支气管扩张常见，并以双肺下叶多见。后 基底段是病变最常累及的部位，这种分布与重力因素引起的下叶分泌物排出不畅有关。支气管扩张左肺多于右肺，其原因为左侧支气管与气管分叉角度较右侧为大， 加上左侧支气管较右侧细长，并由于受心脏和大血管的压迫，这种解剖学上的差异导致左侧支气管引流效果较差。左舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染波 及，因此临床上常见到左下叶与舌叶支气管扩张同时存在。另外，右中叶支气管开口细长，并有3组淋巴结环绕，引流不畅，容易发生感染并引起支气管扩张。结核引起的支气管扩张多分布于上肺尖后段及下叶背段。通常情况下，支气管扩张发生于中等大小的支气管。变应性支气管肺曲霉病（allergic hronchopulmonary aspergillosis，ABPA）患者常表现为中心性支气管扩张。2．形态学改变：根据支气管镜和病理解剖形态不同，支气管扩张症可分为3种类型：(1)柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩张，并延伸至肺周边；(2)囊柱型支气管扩张：柱状支气管扩张基础上存在局限性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张的静脉；(3)囊 状支气管扩张：支气管扩张形成气球形结构，末端为盲端，表现为成串或成簇囊样病变，可含气液面。支气管扩张形成的过程中，受损支气管壁由于慢性炎症而遭到 破坏，包括软骨、肌肉和弹性组织被破坏，纤毛细胞受损或消失，黏液分泌增多，气道平滑肌增生、肥厚，反复气道炎症也会引起气道壁纤维化，炎症亦可扩展至肺 泡，引起弥漫性支气管周围纤维化瘢痕形成，使正常肺组织减少。3．病理生理：支气管扩张症患者存在阻塞性动脉内膜炎，造成肺动脉血流减少，在支气管动脉和肺动脉之间存在着广泛的血管吻合，支气管循环血流量增加。压力较高的小支气管动脉破裂可造成咯血，多数为少量咯血，少数患者可发生致命性大咯血，出血量可达数百甚至上千毫升，出血后血管压力降低而收缩，出血可自动停止。咯血量与病变范围和程度不一定成正比。因气道炎症和管腔内黏液阻塞，多数支气管扩张症患者肺功能检查提示不同程度气流阻塞，表现为阻塞性通气功能受损，并随病情进展 逐渐加重。病程较长的支气管扩张，因支气管和周围肺组织纤维化，可引起限制性通气功能障碍，伴有弥散功能减低。通气不足、弥散障碍、通气-血流失衡和肺内分流的存在，导致部分患者出现低氧血症，引起肺动脉收缩，同时存在的肺部小动脉炎症和血管床毁损，导致肺循环横截面积减少并导致肺动脉高压，少数患者会发展成为肺心病。五、病因支气管扩张症是由多种疾病（原发病）引起的一种病理性改变。作为支气管扩张症患者临床评估的一部分，寻找原发病因，不但有助于采取针对性的诊疗措施，而且还可避免不必要的侵袭性、昂贵或费时的辅助检查。各种病因引起的支气管扩张症的发生率文献报道不一，且不同人种不同。但总体看来，多数儿童和成人支气管扩张症继发于肺炎或其他呼吸道感染（如结核）。免疫功能缺陷在儿童支气管扩张症患者中常见，但成人少见。其他原因均属少见甚或罕见。1．既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最常见的病因，占41%~ 69%，特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染（麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等）。询问病史时应特别关注感染史，尤其是婴幼儿时期呼吸道感染病史。2．结核和非结核分枝杆菌：支气管和肺结核是我国支气管扩张症的常见病因，尤其是肺上叶支气管扩张，应特别注意询问结核病史或进行相应的检查。非结核分枝杆菌感染也可导致支气管扩张，同时支气管扩张症患者气道中也易分离出非结核分枝杆菌，尤其是中老年女性。但气道中分离出非结核分枝杆菌并不表明一定是合并非结核分枝杆菌感染，这种情况下建议由结核专科或呼吸科医生进行评估和随访，明确是定植还是感染。3．异物和误吸：儿童下气道异物吸入是最常见的气道阻塞的原因，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见。文献报道，吸入胃内容物或有害气体后出现支气管扩张，心肺移植后合并胃食管反流及食管功能异常的患者中支气管扩张症的患病率也较高，因此，对于支气管扩张症患者均应注意询问有无胃内容物误吸史。4．大气道先天性异常：对于所有支气管扩张症患者都要考虑是否存在先天性异常，可见于先天性支气管软骨发育不全、巨大气管-支气管症、马方综合征及食管气管瘘。5．免疫功能缺陷：对于所有儿童和成人支气管扩张症患者均应考虑是否存在免疫功能缺陷，尤其是抗体缺陷。病因未明的支气管扩张症患者中有6%—48%存在抗体缺陷。免疫功能缺陷者并不一定在婴幼儿期发病，也可能在成人后发病。最常见的疾病为CVID、XLA及IgA缺乏症。严重、持续或反复感染，尤其是多部位感染或机会性感染者，应怀疑免疫功能缺陷的可能，对于疑似或确定免疫功能缺陷合并支气管扩张的患者，应由相关专科医生共同制定诊治方案。6．纤毛功能异常：原发性纤毛不动综合征患者多同时合并其他有纤毛部位的病变，几乎所有患者均合并上呼吸道症状（流涕、嗅觉丧失、鼻窦炎、听力障碍、慢性扁桃体炎）及男性不育、女性宫外孕等。上呼吸道症状多始于新生儿期。儿童支气管扩张症患者应采集详细的新生儿期病史；儿童和成人支气管扩张症患者，均应询问慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者应询问有无不育史。7．其他气道疾病：对于支气管扩张症患者应评估是否存在ABPA；支气管哮喘也可能是加重或诱发成人支气管扩张的原因之一；弥漫性泛细支气管炎多以支气管扩张为主要表现，虽然在我国少见，但仍需考虑。欧美国家的支气管扩张症患者，尤其是白色人种，均应排除囊性纤维化，此病在我国则相对罕见。8．结缔组织疾病：2. 9% ~5.2 %的类风湿关节炎患者肺部高分辨率CT检查可发现支气管扩张，因此对于支气管扩张症患者均要询问类风湿关节炎病史，合并支气管扩张的类风湿关节炎患者预后更差。其他结缔组织疾病与支气管扩张症的相关性研究较少，有报道干燥综合征患者支气管扩张的发生率为59%，系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、马方综合征及复发性多软骨炎等疾病也有相关报道。9．炎症性肠病：支气管扩张与溃疡性结肠炎明确相关，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰时，应考虑是否合并支气管扩张症。10．其他疾病：α1-抗胰蛋白酶缺乏与支气管扩张症的关系尚有争议，除非影像学提示存在肺气肿，否则无需常规筛查是否存在α1-抗胰蛋白酶缺乏。应注意是否有黄甲综合征的表现。六、临床评估和检查（一）临床表现1．症状：咳嗽是支气管扩张症最常见的症状(>90%)，且多伴有咳痰( 75%~100%)，痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多，可呈黄绿色脓痰，重症患者痰量可达每日数百毫升。收集痰液并于玻璃瓶中静置后可出现分层现象：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，最下层为坏死沉淀组织。但目前这种典型的痰液分层表现较少见。72%—83%患者伴有呼吸困难，这与支管扩张的严重程度相关，且与FEV1下降及高分辨率CT显示的支气管扩张程度及痰量相关。半数患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一 致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛。支气管扩张症患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲 减退、消瘦、贫血及生活质量下降。支气管扩张症常因感染导致急性加重。如果出现至少一种症状加重（痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重）或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、需要抗菌药物治疗），往往提示出现急性加重。2．体征：听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，持续至吸气末。约三分之一的患者可闻及哮鸣音或粗大的干性啰音。有些病例可见杵状指（趾）。部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征。（二）辅助检查推荐所有患者进行主要检查，当患者存在可能导致支气管扩张症的特殊病因时应进一步检查（表1）。表1 支气管扩张症的辅助检查项目影像学检查实验室检查其他检查主要检查胸部X线检查，胸部高分辨率CT扫描血炎性标志物，免疫球蛋白（IgG,IgA,IgM）和蛋白电泳，微生物学检查，血气分析肺功能检查次要检查鼻窦CT检查血IgE，烟曲霉皮试，曲霉沉淀素，类风湿因子，抗核抗体，抗中性粒细胞胞质抗体，二线免疫功能检查，囊性纤维化相关检查，纤毛功能检查支气管镜检查1．影像学检查：(1)胸部X线检查：疑诊支气管扩张症时应首先进行胸部X线检查。绝大多数支气管扩张症患者X线胸片异常，可表现为灶性肺炎、散在不规则高密度影、线性或盘状不张，也可有特征性的气道扩张和增厚，表现为类环形阴影或轨道征。但是X线胸片的敏感度及特异度均较差，难以发现轻症或特殊部位的支气管扩张。胸部X线检查同时还可确定肺部并发症（如肺源性心脏病等）并与其他疾病进行鉴别。所有患者均应有基线X线胸片，通常不需要定期复查。(2)胸部高分辨率CT扫描：可确诊支气管扩张症，但对轻度及早期支气管扩张症的诊断作用尚有争议。支气管扩张症的高分辨率CT主要表现为支气管内径与其伴行动脉直径比例的变化，正常值为0.62±0.13，老年人及吸烟者可能差异较大。此外还可见到支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚（支气管内径< 80%外径）、黏液阻塞、树枝发芽征及马赛克征。当CT扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变；当扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管呈环形或厚壁环形透亮影，与伴行的肺动脉形成 “印戒征”；当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”状改变；当远端支气管较近段扩张更明显且与扫描平面平行时，则呈杵状改变。根据CT所见支气管扩张症可分为4型，即柱状型、囊状型、静脉曲张型及混合型。支气管扩张症患者CT表现为肺动脉扩张时，提示肺动脉高压，是预后不良的重要预测因素。高分辨率CT检查通常不能区分已知原因的支气管扩张和不明原因的支气管扩张。但当存在某些特殊病因时，支气管扩张的分布和CT表现可能会对病因有提示作用，如ABPA的支气管扩张通常位于肺上部和中心部位，远端支气管通常正常。尽管高分辨率CT可能提示某些特定疾病，但仍需要结合临床及实验室检查综合分析。高分辨率CT显示的支气管扩张的严重程度与肺功能气流阻塞程度相关。支气管扩张症患者通常无需定期复查高分辨率CT，但体液免疫功能缺陷的支气管扩张症患者应定期复查，以评价疾病的进展程度。(3)支气管碘油造影：是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显示扩张的支气管，但由于此项检查为创伤性检查，现已逐渐被胸部高分辨率CT取代，极少应用于临床。2．实验室检查：(1)血炎性标志物：血常规白细胞和中性粒细胞计数、ESR、C反应蛋白可反映疾病活动性及感染导致的急性加重，当细菌感染所致的急性加重时，白细胞计数和分类升高。(2)血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白电泳：支气管扩张症患者气道感染时各种免疫球蛋白均可升高，合并免疫功能缺陷时则可出现免疫球蛋白缺乏。(3)根据临床表现，可选择性进行血清IgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查，以除外ABPA。(4)血气分析可用于评估患者肺功能受损状态，判断是否合并低氧血症和（或）高碳酸血症。(5)微生物学检查：支气管扩张症患者均应行下呼吸道微生物学检查，持续分离出金黄色葡萄球菌和（或）儿童分离出铜绿假单胞菌时，需除外ABPA或囊性纤维化；应留取深部痰标本或通过雾化吸入获得痰标本；标本应在留取后l h内送至微生物室，如患者之前的培养结果均阴性，应至少在不同日留取3次以上的标本，以提高阳性率；急性加重时应在应用抗菌药物前留取痰标本，痰培养及药敏试验对抗菌药物的选择具有重要的指导意义。(6)必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体( anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)，不推荐常规测定血清IgE或IgG亚群，可酌情筛查针对破伤风类毒素和肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌荚膜多糖（或其他可选肽类、多糖抗原）的特异性抗体的基线水平。(7)其他免疫功能检查评估， 在以下情况可考虑此项检查：抗体筛查显示存在抗体缺乏时（以明确诊断、发现免疫并发症、制定治疗方案）；抗体筛查正常但临床怀疑免疫缺陷时（合并身材矮小、颜面异常、心脏病变、低钙血症、腭裂、眼皮肤毛细血管扩张症、湿疹、皮炎、瘀斑、内分泌异常、无法解释的发育迟缓、淋巴组织增生或缺失、脏器肿大、关节症状等）；确诊或疑似免疫疾病家族史；虽经长疗程的多种抗菌药物治疗，仍存在反复或持续的严重感染（危及生命、需外科干预），包括少见或机会性微生物感染或多部位受累（如同时累及支气管树和中耳或鼻窦）。(8)囊性纤维化相关检查：囊性纤维化是西方国家常见的常染色体隐性遗传病，由于我国罕见报道，因此不需作为常规筛查，在临床高度可疑时可进行以下检查：2次汗液氯化物检测及囊性纤维化跨膜传导调节蛋白基因突变分析。(9)纤毛功能检查：成人患者在合并慢性上呼吸道疾病或中耳炎时应检查纤毛功能，特别是自幼起病者，以中叶支气管扩张为主，合并不育或右位心时尤需检查。可用糖精试验和（或）鼻呼出气一氧化氮测定筛查，疑诊者需取纤毛组织进一步详细检查。3．其他检查：(1)支气管镜检查：支气管扩张症患者不需常规行支气管镜检查，支气管镜下表现多无特异性，较难看到解剖结构的异常和黏膜炎症表现。以单叶病变为主的儿童支气管扩张症患者及成 人病变局限者可行支气管镜检查，除外异物堵塞；多次痰培养阴性及治疗反应不佳者，可经支气管镜保护性毛刷或支气管肺泡灌洗获取下呼吸道分泌物；高分辨率CT提示非典型分枝杆菌感染而痰培养阴性时，应考虑支气管镜检查；支气管镜标本细胞学检查发现含脂质的巨噬细胞提示存在胃内容物误吸。(2)肺功能检查：对所有患者均建议行肺通气功能检查（FEV1、FVC、呼气峰流速），至少每年复查1次，免疫功能缺陷或原发性纤毛运动障碍者每年至少复查4次；支气管扩张症患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍较为多见（> 80%患者），33%~ 76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性；多数患者弥散功能进行性下降，且与年龄及FEV1下降相关；对于合并气流阻塞的患者，尤其是年轻患者应行舒张试验，评价用药后肺功能的改善情况，40%患者可出现舒张试验阳性；运动肺功能试验应作为肺康复计划的一部分；静脉使用抗菌药物治疗前后测定FEV1和FVC可以提供病情改善的客观证据；所有患者口服或雾化吸人抗菌药物治疗前后均应行通气功能和肺容量测定。七、诊断与鉴别诊断（一）病史采集和评估诊断支气管扩张症时应全面采集病史，包括既往史（特别是幼年时下呼吸道感染性疾病的病史）、误吸史、呼吸道症状和全身症状、有害物质接触史等。对于确诊支气管扩张症的患者应记录痰的性状、评估24h痰量、每年因感染导致急性加重次数以及抗菌药物使用情况，还应查找支气管扩张病因并评估疾病的严重程度。（二）诊断1．支气管扩张症的诊断：应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。胸部高分辨率CT是诊断支气管扩张症的主要手段。当成人出现下述表现时需进行胸部高分辨率CT检查，以除外支气管扩张：持续排痰性咳嗽，且年龄较轻，症状持续多年，无吸烟史，每天均咳痰、咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植；无法解释的咯血或无痰性咳嗽；“COPD”患者治疗反应不佳，下呼吸道感染不易恢复，反复急性加重或无吸烟史者。2．病因诊断：(1)继发于下呼吸道感染，如结核、非结核分枝杆菌、百日咳、细菌、病毒及支原体感染等，是我国支气管扩张症最常见的原因，对所有疑诊支气管扩张的患者需仔细询问既往病史；(2)所有支气管扩张症患者均应评估上呼吸道症状，合并上呼吸道症状可见于纤毛功能异常、体液免疫功能异常、囊性纤维化、黄甲综合征及杨氏综合征（无精子症、支气管扩张、鼻窦炎）；(3)对于没有明确既往感染病史的患者，需结合病情特点完善相关检查。（三）鉴别诊断l．出现慢性咳嗽、咳痰者需要与COPD、肺结核、慢性肺脓肿等鉴别（表2）。需要强调的是，典型的支气管扩张症患者肺功能检查出现不完全可逆气流受限时，不能诊断为COPD。表2 以慢性咳嗽、咳痰为主要症状的支气管扩张症的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点支气管扩张症大量脓痰，湿性啰音，可合并杵状指（趾），X线胸片或者高分辨率CT提示支气管扩张和管壁增厚。COPD中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史，活动后气促，肺功能表现为不完全可逆的气流受限（FEV1/FVC＜70%）。肺结核所有年龄均可发病，影像学检查提示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变，细菌学检查可确诊慢性肺脓肿起病初期多有吸入因素，表现为反复不规则发热、咳脓性痰、咯血，消瘦、贫血等全身慢性中毒症状明显。影像学检查提示厚壁空洞，形态可不规则，内可有液平面，周围有慢性炎症浸润及条索状阴影2．反复咯血需要与支气管肺癌、结核病以及循环系统疾病进行鉴别（表3）。表3 以咯血为主要症状的支气管扩张症的鉴别诊断支气管扩张症多有长期咳嗽、咳脓痰病史，部分患者可无咳嗽、咳痰，而仅表现为反复咯血，咯血量由少至多，咯血间隔由长变短，咯血间期全身情况较好支气管肺癌多见于40岁以上患者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛。咯血少量到中量，多为痰中带血，持续性或间断性，大咯血者较少见。影像学检查、痰细胞学检查、支气管镜检查等有助于确诊肺结核可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状及慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等呼吸系统症状，约半数有不同程度的咯血，可以咯血为首发症状，出血量多少不一，病变多位于双上肺野，影像学及痰液检查有助于确诊心血管疾病多有心脏病病史，常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、肺动脉高压等。体检可能有心脏杂音，咯血可多可少，肺水肿时咳大量浆液性粉红色泡沫样血痰为其特点八、治疗目的及治疗方法支气管扩张症患者生活质量明显下降，其影响因素包括喘息症状、FEV1下降、痰量以及是否存在铜绿假单胞菌感染。因此，支气管扩张症的治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。（一）物理治疗物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸痛症状。排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和（或）高分辨率CT表现为黏液阻塞者，痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。常用排痰技术如下：(1)体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流[B]。一项随机对照研究结果证实，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。胸部CT结果有助于选择合适的体位（表4）；治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响；体位引流应在饭前或饭后1~2 h内进行；禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。(2)震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。(3)主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰[A]。每次循环应包含3部分：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。(4)辅助排痰技术：包括气道湿化（清水雾化）、雾化吸入盐水、短时雾化吸人高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气；祛痰治疗前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入β2-受体激动剂，可提高祛痰效果[B]；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气；首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后5 min测定FEV1或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛；气道高反应性患者吸入高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。(5)其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出[A]，也可采用胸壁高频震荡技术等。表4 支气管扩张的病变部位与引流体位病变部位引流体位肺叶肺段右上1坐位2左侧俯卧位，右前胸距床面4503仰卧，右侧后背垫高300左上1+2坐位，上身略向前，向右倾斜3仰卧，左侧后背垫高3004,5仰卧，左侧后背垫高450，臀部垫高或将床脚抬高右中4,5仰卧，右侧后背垫高450，臀部垫高或将床脚抬高双肺6俯卧，腹部垫高，或将床脚抬高，也可取膝胸卧位8仰卧，臀部垫高，或将床脚抬高下叶9健侧卧位，健侧腰部垫高，或将床脚抬高10俯卧，下腹垫高，或将床脚抬高，也可取膝胸卧位7（右）斜仰卧位，左背距床面300，抬高床脚患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日l～2次，每次持续时间不应超过20～30min，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者[B]。两项小规模随机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量。（二）抗菌药物治疗支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。支气管扩张症患者急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加重一般是由定植菌群引起，60%~80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单孢菌。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。应对支气管扩张症患者定期进行支气管细菌定植状况的评估。痰培养和经支气管镜检查均可用于评估支气管扩张症患者细菌定植状态，二者的评估效果相当。许多支气管扩张症患者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张症患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，因此推荐对大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素[(1)近期住院；(2)频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；(3)重度气流阻塞 (FEV1<30%)；(4)口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周），至少符合4条中的2条]及既往细菌培养结果选择抗菌药物（表5）。无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。表5 支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物高危因素常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择无铜绿假单胞菌感染高危因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染高危因素上述病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用应及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物。临床疗效欠佳时， 需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养。若因耐药无法单用一种药物，可联合用药，但没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单孢菌引起 的支气管扩张症急性加重有益。急性加重期不需常规使用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右。支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究。（三）咯血的治疗1．大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血，严重时可导致窒息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施，大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高450的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。2．药物治疗：(1)垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药物，一般静脉注射后3～5 min起效，维持20~ 30 min。用法：垂体后叶素5~10 U加5%葡萄糖注射液20~ 40 ml，稀释后缓慢静脉注射，约15 min注射完毕，继之以10～20 U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500 ml稀释后静脉滴注(0.1 U/kg/h)，出血停止后再继续使用2~3 d以巩固疗效；支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用。(2)促凝血药：为常用的止血药物，可酌情选用抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸（4～6 g+生理盐水100 ml，15~ 30 min内静脉滴注完毕，维持量1g/h）或氨甲苯酸（100~ 200 mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水40 ml内静脉注射，2次/d），或增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙胺（250~ 500 mg，肌内注射或静脉滴注，2~3次/d），还可给予血凝酶l～2 kU静脉注射，5~ 10 min起效，可持续24 h。(3)其他药物：如普鲁卡因150 mg加生理盐水30 ml静脉滴注，l~2次/d，皮内试验阴性（0. 25%普鲁卡因溶液0.1 ml皮内注射）者方可应用；酚妥拉明5~ 10 mg以生理盐水20~ 40 ml稀释静脉注射，然后以10~ 20 mg加于生理盐水500 ml内静脉滴注，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。3．介入治疗或外科手术治疗：支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法：(1)支气管动脉栓塞术：经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未复发的患者可达70%；对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓塞术后2周咯血的缓解率为93%，术后1年为51%，2年为39%；最常见的并发症为胸痛(34.5%)，脊髓损伤发生率及致死率低。(2)经气管镜止血：大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出施部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。(3)手术：反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少，绝大部分要行肺叶切除。（四）非抗菌药物治疗1．黏液溶解剂：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高渗药物如高张盐水可增强理疗效果，短期吸人甘露醇则未见明显疗效。急性加重时应用溴己新可促进痰液排出，羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭。成人支气管扩张症患者不推荐吸入重组人DNA酶[A]。2．支气管舒张剂：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗；不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。3．吸入糖皮质激素（简称激素）：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单孢菌定植者改善更明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响。目前证据不支持常规使用吸人性激素治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外）[B]。（五）手术及并发症的处理1．手术：目前大多数支气管扩张症患者应用抗菌药物治疗有效，不需要手术治疗。手术适应证包括：(1)积极药物治疗仍难以控制症状者；(2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者；(3)局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。术后并发症的发生率为10%~19%，老年人并发症的发生率更高，术后病死率<5%。2．无创通气：无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间，但尚无确切证据证实其对病死率有影响。（六）患者教育及管理同其他慢性气道疾病一样，患者教育及管理也是支气管扩张症治疗的重要环节。对于支气管扩张症患者，教育的主要内容是使其了解支气管扩张的特 征并及早发现急性加重，应当提供书面材料向患者解释支气管扩张症这一疾病以及感染在急性加重中的作用；病因明确者应向其解释基础疾病及其治疗方法，还应向 其介绍支气管扩张症治疗的主要手段，包括排痰技术、药物治疗及控制感染，帮助其及时识别急性加重并及早就医；不建议患者自行服用抗菌药物；还应向其解释痰 检的重要性；制定个性化的随访及监测方案。（七）预防儿童时期下呼吸道感染及肺结核是我国支气管扩张症最常见的病因，因此应积极防治儿童时期下呼吸道感染，积极接种麻疹、百日咳疫苗，预防、治疗肺结核，以预防支气管扩张症的发生。免疫球蛋白缺乏者推荐定期应用免疫球蛋白（每月静脉注射丙种球蛋白500mg/kg）可预防反复感染。一项随机对照研究结果表明，注射肺炎疫苗可减少急性加重次数，推荐注射多价肺炎疫苗，每年注射流感疫苗预防流感所致的继发性肺部感染。支气管扩张症患者应戒烟，可使用一些免疫调节剂，如卡介菌多糖核酸等，以增强抵抗力，有助于减少呼吸道感染和预防支气管扩张症急性发作。九、今后研究的几点建议由于国内关于本病的研究不多，文献很少，临床上需要研究的问题甚多，目前不妨先从以下几个方面着手，开展一些多中心研究，特别是前瞻性研究。1．组织多中心研究，进行必要的临床流行病学研究，了解我国支气管扩张症的患病情况及其特点，如支气管扩张发生部位、病因，特别是结核性支气管扩张及儿童时期下呼吸道感染（麻疹、百日咳、肺炎）对支气管扩张症发病的重要性。2．通过痰培养及其药敏试验结果，了解我国支气管扩张症患者下呼吸道感染的病原谱及其耐药状况，同时寻找能够正确分辨下呼吸道细菌感染与定植的方法。3．咯血是支气管扩张症患者常见症状，严重时可造成窒息或失血性休克，如何快速有效地止血也是一个重要的研究课题。4．支气管扩张症是一种慢性呼吸道疾病，除内科治疗外，康复也是一个重要方面，如何指导患者进行康复训练的经验较少，尤其是缺少循证医学证据，亟待加强。5．必须改变支气管扩张症患者“因症就诊”的医学模式，应对患者进行教育和管理，使他们成为防控疾病的主体。6．最重要也是最困难的研究则是如何根据我国国情努力探索有效预防措施，而且简便易行，经济实惠。

（一）哮喘（成人）。支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【治疗原则】1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度，并根据病情变化及时修订治疗方案。4.应避开过敏原及触发因素，加强患者教育。5.抗生素仅在有感染指征时使用。6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者，应及时给予呼吸支持治疗。【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。3.绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400μg的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用7～14天。4.哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液2～4mg/d治疗。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者,可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。（二）特发性间质性肺炎。特发性间质性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia, IIP) 是一组原因不明的、以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病。IIP分为7种类型：①特发性肺纤维化(IPF／UIP)；②非特异性间质性肺炎(NSIP)；③隐源性机化性肺炎 (COP)；④急性间质性肺炎(AIP)；⑤脱屑性间质性肺炎(DIP)；⑥呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）；⑦淋巴细胞性间质炎(LIP)。7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想。【治疗原则】1.IPF：目前对IPF尚无确实、有效的治疗方法。对病理确诊的典型IPF以及高分辨胸部CT（HRCT）显示以蜂窝样改变为主要病变的典型IPF，糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用。对IPF炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂(如硫唑嘌呤)治疗。建议决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗时需与患者及家属讨论，应签署知情同意书。IPF急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗。应给予所有IPF患者最佳支持疗法，如氧疗、肺康复治疗等。肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。2.NSIP: 最近认为NSIP并非单一疾病，可能与其他IIP混合存在。病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型。细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差。部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。3.COP: 大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好。少数COP可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制。4.AIP：大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差。对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。5.DIP: 由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快，一般可能需要糖皮质激素治疗，部分患者可能需要联合免疫抑制制。6.RBILD： 糖皮质激素治疗效果尚不清楚。有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗，部分患者病情改善。7.LIP: 对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异，部分患者疗效较好，但有些患者疗效欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等。【糖皮质激素的应用】1.IPF：已明确大剂量糖皮质激素（0.5 ～1 mgkg-1d-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率。对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mgkg-1d-1）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗4～8周评估疗效，若无效或病情恶化, 应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.5～10 mg/d，治疗至少维持6个月～1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据。2.COP 及NSIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松0.75～1 mgkg-1d-1（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙），4～12周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 6～12个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗。3.AIP: 关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据。早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。4.DIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据。建议治疗方案：起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）20～60 mg/d，逐渐减量至维持剂量。5.RBILD：目前尚无充足的循证医学证据。糖皮质激素治疗效果尚不清楚。部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善。6.LIP: 目前尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）0.75～1 mgkg-1d-1，逐渐减量至维持剂量。（三）变态反应性支气管肺曲菌病。变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状，慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。【治疗原则】1.首选糖皮质激素治疗，辅助抗真菌药物（如伊曲康唑）。2.根据病程分期决定治疗方案。3.应避免暴露于高浓度曲霉菌环境。4.治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎、胃食管反流性疾病等。【糖皮质激素的应用】1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）急性期推荐剂量：一般泼尼松 0.5 mgkg-1d-1， 2周后改为0.5 mg/kg隔日口服，一般疗程3个月左右，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60 mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定。（2）慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。2.吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。（四）结节病。结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90% 以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。【治疗原则】1.治疗方案制订前需进行个体评估，包括受累脏器的范围和严重度、分期以及预期治疗效果等。2.首选糖皮质激素治疗，适应证：（1）明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；（2）胸部影像学进行性恶化或伴进行性肺功能损害者；（3）侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。3.如已经存在晚期肺纤维化，其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。如有指征可考虑行肺移植术。4.无症状的Ⅰ期患者不需要糖皮质激素治疗。无症状的Ⅱ期或Ⅲ期患者，如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗，可保持动态随访，有明显适应证时应及时应用。【糖皮质激素的应用】1.首选口服糖皮质激素治疗：参考初始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙）20～40mg/d （或0.5 mgkg-1d-1）。治疗4周后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程6～24个月，一般至少1年。2.如停药后病情复发，再次糖皮质激素治疗仍然有效，并在必要时加用免疫抑制剂。3.吸入糖皮质激素无明显获益，但对于有气道黏膜受累的患者可能有一定疗效。（五）慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外) 的不良反应。【治疗原则】1.根据分期和严重度分级确定治疗方案。2.COPD稳定期：包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗，以及氧疗、康复治疗等。3.COPD急性加重期院外治疗：首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。4.COPD急性加重期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素适用于(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1） < 50％ 预计值(Ⅲ级和Ⅳ 级COPD)并且有临床症状者；（2）反复急性加重的COPD患者。2.吸入型糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β2-受体激动剂雾化吸入。3.全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，可加抗胆碱能药物；较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量：泼尼松或泼尼松龙20～40 mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40 mg/d，2～5 天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。4.对于COPD患者，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。（六）变应性鼻炎。变应性鼻炎是接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病。临床主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏，这些症状具有自限性或治疗后能缓解。变应性鼻炎的分型根据症状持续时间分为间歇性或持续性；根据症状严重度及对生活等的影响可分为轻度或中-重度。【治疗原则】1.主要包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和患者教育。2.鼻内糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。3.根据症状严重程度和持续时间采用阶梯式药物治疗方案。对持续性变应性鼻炎患者，应坚持临床随访及疗效评价，并据此调整治疗方案，增减治疗的强度。【糖皮质激素的应用】1.鼻内糖皮质激素是中-重度持续性变应性鼻炎的一线治疗。也可用于中-重度间歇性变应性鼻炎和轻度持续性变应性鼻炎。2.参考治疗方案：（1）中-重度持续性变应性鼻炎：首选鼻内糖皮质激素（倍氯米松300～400μg/d或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素）。如症状严重，在治疗初期可加用口服H1抗组胺药物和（或）短期口服糖皮质激素。（2）中-重度间歇性变应性鼻炎：鼻内糖皮质激素（倍氯米松300～400μg/d或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素）。如有必要，在治疗1周后可加用口服H1抗组胺药物和(或)短期口服糖皮质激素。（3）轻度持续性变应性鼻炎: 口服H1抗组胺药物或低剂量鼻内糖皮质激素（倍氯米松100～200μg/d或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素）。可根据病情适当调整鼻内糖皮质激素剂量。3.不推荐肌内注射和长期口服糖皮质激素。4.鼻内糖皮质激素对鼻腔黏膜有一定刺激作用，可引起鼻腔干燥、鼻结痂、鼻出血等副作用，长期使用者,如鼻部发生局部真菌感染，则应停用并给予适当治疗。（七）嗜酸性粒细胞性支气管炎。嗜酸性粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现为慢性咳嗽，诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%,无气道高反应性，支气管扩张剂治疗无效，对糖皮质激素治疗反应良好。【治疗原则】1.避免接触变应原。2.吸入糖皮质激素是目前治疗嗜酸性粒细胞性支气管炎的主要药物。【糖皮质激素的应用】1.糖皮质激素是嗜酸性粒细胞性支气管炎的一线治疗。2.参考治疗方案：(1)通常采用吸入糖皮质激素治疗，剂量为倍氯米松250～500μg/次或等效剂量其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。(2)初始治疗可联合应用短期口服糖皮质激素，泼尼松每天10～20mg，持续3～5d。（八）结核病。结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。结核分枝杆菌主要侵犯肺脏，称为肺结核病。其他部位(颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染。传染源是排菌的肺结核患者,呼吸道传播是本病传染的主要方式。【治疗原则】1.化学治疗：初治病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4～6个月的巩固期。初治6个月标准化疗方案：2HRZ/4HR（2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺/4个月巩固期异烟肼、利福平）。2.手术治疗：对耐药或耐多药结核病或疾病危及生命（如危及生命的咯血等）的单侧特别是限局性病变，在心肺功能能耐受手术的情况下，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法之一。【糖皮质激素的应用】1.糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润。糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。2.糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。3.糖皮质激素治疗结核的不同情况：（1）结核性心包炎：早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。一般泼尼松20～30mg/d，心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。（2）结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松 30～40mg/d，可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松3～5mg/次及异烟肼100mg/次，2～3次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白＜700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用量。（3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松20～30mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。（4）血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松30mg/d，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。4．下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：（1）耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。（2）艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。（3）肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。（4）妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。（5）肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。（6）结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。5．结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程：目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。一般为20～30 mg/d，疗程1～3个月。尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应。（九）严重急性呼吸综合征。严重急性呼吸综合征（SARS）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的具有明显传染性、以肺炎为主要表现、可累及多个器官（系统）的呼吸道传染病。主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难，白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。人群普遍易感，多见于青壮年，儿童感染率较低。【治疗原则】1.一般性治疗：以对症支持治疗为主。2.抗病毒治疗：尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。3.重症患者可酌情使用糖皮质激素。【糖皮质激素的应用】1.对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能。2.具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素：（1）严重中毒症状，持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过39℃。（2）X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大>50%且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上；（3）达到急性肺损伤或呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准。3.成人推荐剂量相当于甲泼尼龙2～4 mgkg-1d-1，具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。少数危重病人可考虑短期（3～5天）甲泼尼龙冲击疗法（500mg/d）。开始使用糖皮质激素时宜静脉给药，当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时，应及时减量、停用。一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程。4.应同时应用抑酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕骨缺血性改变和继发感染，包括细菌或（和）真菌感染，以及原已稳定的结核病灶的复发和扩散。（十）高致病性人禽流感（简称人禽流感）。人禽流感是人类在接触高致病性禽流感病毒（甲型H5N1）感染的病（死）禽或暴露在该病毒污染的环境后发生的感染。发现晚、病情重、进展快、病死率高是其特点。人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS。【治疗原则】1.对症支持治疗。2.早期使用奥司他韦抗病毒治疗。3.免疫调节治疗 ：（1）酌情使用糖皮质激素治疗；（2）其他免疫调节治疗不推荐常规使用，如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等。4.抗菌药物：用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。5.氧疗和呼吸支持。 【糖皮质激素的应用】1.应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎症反应状态，防止肺纤维化等。目前尚无证据证实应用糖皮质激素对人禽流感患者的预后有益，一般不推荐使用。2.如出现下列指征之一，可考虑短期内给予适量糖皮质激素治疗：（1）短期内肺病变进展迅速，氧合指数<300mmHg（1mmHg=0.133kPa），并有迅速下降趋势；（2）合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。3.应用剂量：氢化可的松200mg/d或甲泼尼龙0.5～1.0 mgkg-1d-1，在临床状况控制好转后，及时减量停用。（十一）手足口病。手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型（EV71）多见]引起的急性传染病。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。【治疗原则】1.普通病例：注意隔离，避免交叉感染。清淡饮食。对症支持治疗。 2.重症病例：控制颅内高压；静脉注射免疫球蛋白；酌情应用糖皮质激素治疗；呼吸、循环衰竭的对症支持治疗。【糖皮质激素的应用】1.对重症病例可酌情应用糖皮质激素。参考剂量：甲泼尼龙1～2 mgkg-1d-1；氢化可的松3～5 mgkg-1d-1；地塞米松0.2～0.5 mgkg-1d-1，病情稳定后，尽早减量或停用。2.个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。如在2～3天内给予甲泼尼龙10～20 mgkg-1d-1（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0 mgkg-1d-1。（十二）肺孢子菌肺炎。肺孢子菌肺炎是肺孢子菌引起的肺部感染,是免疫功能低下患者常见、严重的机会感染性疾病。临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，症状呈进行性加重，病死率高。病人和隐性感染者为本病传染源，主要通过空气飞沫传播。健康人感染后一般不发病。【治疗原则】1.对症治疗。2.基础病治疗。3.病原治疗：可选择复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)；棘球白素类抗真菌药如卡泊芬净等对肺孢子菌肺炎也有一定疗效。【糖皮质激素的应用】急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤70 mmHg）：SMZ-TMP给药前15～30 分钟开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg，2次/d，连用5天，随后40mg/d，连用5天，然后20 mg/d连用11天，或等效剂量静脉给予糖皮质激素制剂。

1、少吃荤、多吃素、每天坚持走走路。2、不吸烟、少喝酒、读书看报知识富。3、限吃盐、少量油、不为高压再犯怵。4、常喝茶、适量醋、降脂降糖多益处。5、宜宽心、多包容、心胸开阔青春驻。6、崇公益、多奉献、手留余香大家助。7、多交朋、慎交友、互倾友情排忧愁。8、别贪心、莫伸手、不让心里坠石头。9、多散步、常旅游、开阔眼界乐悠悠。10、爱小家、爱大家、培育健康常青树。

1.什么是感冒？感冒包括普通感冒和流行感冒。普通感冒是鼻、咽、喉等上呼吸道的急性炎症，因此常用急性咽炎，急性鼻咽炎，急性咽喉炎等诊断名词，也常统称为：急性上呼吸道感染，简称“上感”.普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等;感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等。本病为常见病，多发病。发病率较高，一年四季均可发生，但冬春季多见。可发生于任何年龄，以小儿发病率最高。常呈散发性，偶可造成流行但普通感冒并不“普通”，据国内外资料显示，普通感冒可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命而致死。流行性感冒是流感病毒所致的一种急性呼吸道传染病，主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，具有高度传染性，易造成大范围流行。2.什么是流感？流行性感冒简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感表现为：急起高热、全身疼痛、显著乏力、但呼吸道症状较轻；颜面潮红、眼结膜外眦充血、咽充血、软腭上有滤泡。病因是本病系流感病毒引起，该病毒属正粘病毒科，直径80-120nm球形或丝状。流感病毒可分为甲A、乙B、丙C三型，甲型病毒经常发生抗原变异，传染性大传播迅速易发生大范围流行。流感能加重潜在的疾病（如心肺疾患）或者引起继发细菌性肺炎或原发流感病毒性肺炎，老年人以及患有各种慢性病或者体质虚弱者患流感后容易出现严重并发症，病死率较高。流感症状： 1、起病急骤，畏寒、发热体温在数小时至24小时内升达高峰39℃甚至更高。伴头痛全身酸痛乏力食欲减退。呼吸道症状较轻咽干喉痛干咳可有腹泻。 2、颜面潮红眼结膜外眦充血咽部充血软腭上有滤泡。检查 1、血常规、尿常规。白细胞计数正常或减低。 2、线检查。 3、体液免疫检测。 4、细菌培养。 5、病毒性传染病免疫学检测。3.感冒是如何传播的？关于感冒病原的传播途径，传播观点认为主要是通过空气中的飞沫传播。近年来通过实验研究证实，感冒并非完全通过空气传播，而只要是通过手与手的直接接触来传播，研究证明：鼻病毒和呼吸道病毒引起的感冒是经过直接接触传播的。美国弗尼吉亚立大学JAN教授曾经做过三种实验：1、把一个感冒病毒的供体与受体置于同一室内72小时，并在二则之间放一个栅栏，防治相互间手与手的接触，以观察小颗粒气雾的传播情况。2、将感冒供体与几个受体围坐在一张小桌上，让供体咳嗽、打喷嚏和谈话时的呼吸道分泌物喷洒到受体上，以观察大颗粒气雾的传播。3.将感冒供体呼吸道分泌物污染患者的手，然后接触受体的手，然后让受体污染的手去接触自己的鼻子和眼睛。试验结果显示：10名小颗粒受体没有一人感冒，12名大颗粒受体仅1人感冒，15名手接触受体有11人患感冒。由此推断直接接触传播是感冒病原体传播的重要途径。4.流感如何预防？由于流感是病毒性传染病，没有特效的治疗手段，因此预防措施非常重要。主要预防措施包括：（一）保持良好的个人及环境卫生。（二）勤洗手，使用肥皂或洗手液并用流动水洗手，不用污浊的毛巾擦手。双手接触呼吸道分泌物后（如打喷嚏后）应立即洗手。（三）打喷嚏或咳嗽时应用手帕或纸巾掩住口鼻，避免飞沫污染他人。流感患者在家或外出时佩戴口罩，以免传染他人。（四）均衡饮食、适量运动、充足休息，避免过度疲劳。（五）每天开窗通风数次（冬天要避免穿堂风），保持室内空气新鲜。（六）在流感高发期，尽量不到人多拥挤、空气污浊的场所；不得已必须去时，最好戴口罩。（七）在流感流行季节前接种流感疫苗也可减少感染的机会或减轻流感症状。卫生部制定了《中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见》，已刊登在卫生部官方网站。5.患了感冒到底治不治？感冒90%以上是有病毒感染引起的。具有自愈性，也就是说较轻感冒不经治疗，只要注意适当休息，注意保暖，保持室内通风，多饮开水，吃清淡的食物，一般3-7天就可恢复健康。但一些较重的感冒就需要对症治疗，可选用抗过敏药、减轻鼻粘膜充血药、解热镇痛药、抗病毒药，镇咳药等对症治疗或选用中药辨证治疗。此时用药的目的并不是治疗感冒，而是缓解症状、减轻痛苦、提高生活质量，防止并发症的发生。普通感冒是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒，故不建议用抗菌药物治疗普通感冒，且抗菌药物预防细菌感染是无效的。虽然抗菌药物治疗普通感冒无效，但报道约50%的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒。而抗菌药物应用过程中会产生消化道副作用，滥用抗菌药物还易诱导细菌耐药发生。只有当合并细菌感染时，才考虑应用抗菌药物治疗，如：鼻窦炎、中耳炎、肺炎等。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。6.哪些人应该接种流感疫苗？流感疫苗由公民自费并自愿接种。但由当地卫生行政部门根据有关规定组织的群体性接种或应急接种的疫苗由政府免费向公民提供。一般来说，年龄在6个月以上，没有接种禁忌者均可自愿自费接种流感疫苗。以下人群推荐接种：1、60岁以上人群；2、慢性病患者及体弱多病者；3、医疗卫生机构工作人员，特别是一线工作人员；4、小学生和幼儿园儿童；5、养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；6、服务行业从业人员，特别是出租车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；7、经常出差或到国内外旅行的人员。7.人在感冒后的免疫力可能有多长时间？大多情况下人感冒是有感冒病毒引起的，病毒进入人体后，人体的免疫系统会作出相应的抵抗反应，这种抵抗反应就是免疫力。感冒后的免疫力一般可持续1月左右，流行性感冒则可持续8-12月。虽然感冒后机体会产生免疫力，但因可引起感冒的病毒种类很多，且即使是同一病毒不同亚型也可致病，故往往在一种病毒感冒痊愈后，又发生另一种病毒感染而再感冒，因此，一个人在短时间内可反复患感冒。人每年患普通感冒平均2-6次，儿童平均6-8次。普通感冒可以造成很大的经济负担，据美国资料显示，30%的误学、40%的误工是由普通感冒引起，普通感冒每年导致23亿天的误学、25亿天的误工，每年因普通感冒就诊的人次为27亿人次，每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近20亿美元，而抗菌药物的费用22.7亿美元。另外，并发症治疗及引起原发病恶化等使得医疗费用明显增加，加重了疾病负担。8. 什么人不能接种流感疫苗？怀孕3个月以上的孕妇应慎用流感疫苗。此外，以下人群禁止接种流感疫苗：1、对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者；2、格林巴利综合症患者；3、怀孕3个月以内的孕妇；4、急性发热性疾病患者；5、慢性病发作期；6、严重过敏体质者；7、12岁以下儿童不能使用全病毒灭活疫苗；9.感冒后是否输液?感冒多有感冒病毒引起，病毒感染一般具有自愈性，临床多不需要输液，必要时口服药物治疗即可，即使输液治疗也不能缩短病程。感冒输液不但增加医疗风险，患者既浪费金钱又因此多遭罪。现代许多患者，不管患什么病都要求输液，这是错误的，疾病治疗要根据病情辨证施治。如果疾病仅用口服药物就可治愈，临床就应该选用口服药物，而没必要输液。如果患者感冒症状重，如表现为持续高热，食欲极差，频繁呕吐，继发细菌感染（如继发肺炎），就应该由专科医生诊断后酌情给予输液。10. 流感疫苗有哪几种，如何选择？ 目前在我国使用的流感疫苗有三种：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，国产和进口产品均有销售。每种疫苗均含有甲1亚型、甲3亚型和乙型3种流感灭活病毒或抗原组份。这三种疫苗的免疫原性和副作用相差不大。但需要注意的是，全病毒灭活疫苗对儿童副作用较大，12岁以下的儿童禁止接种此种疫苗。11.感冒后是否坚持锻炼？我们经常看到一些人患了感冒还坚持锻炼，认为“感冒发热时，运动一下出点汗，烧就退了，病就好了”，这种做法是不对的。疾病研究已证明，发热时是不宜进行锻炼的，尤其是不能进行剧烈运动。尽管感冒后打打球、跑跑步，出点汗后，感冒症状可能会减轻一些，但这种情况仅适用于少数体质较强、感冒症状较轻的患者；对大多数人来说，尤其儿童、年老体弱人群，感冒后体育锻炼是有害的。原因如下：感冒是由病毒或细菌引起的急性上呼吸道感染，人体为了抵御入侵的病毒或细菌，要动员体内的防御系统与之斗争，表现为一定限度的体温升高、白血病增多、细胞的吞噬功能增加、体内抗体产生、肝脏解毒功能增加，促使机体新陈代谢加快，如果感冒后进行剧烈的体育锻炼，会使机体新陈代谢剧增，促使机体产热进一步增加，造成体温过高，引起机体调节功能紊乱，能量消耗过多，削弱了机体抵抗力，促进疾病恶化甚至导致死亡。所以，感冒发热后适当的休息是很重要的。12. 何时接种流感疫苗为宜？效果如何？1、在流感流行高峰前1-2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用。我国推荐接种时间为每年9至11月份。由于每年疫苗所含毒株成分因流行优势株不同而有所变化，所以每年都需要接种当年度的流感疫苗。我国属北半球国家，世界卫生组织每年初根据全球上个流行季节病毒的监测情况，推荐本年度北半球流感疫苗组份，由厂家组织疫苗生产。世界卫生组织公布的2005-2006年流感流行季节北半球疫苗成分包括：甲/新喀里多尼亚/20/99（H1N1）类似株甲/加利福尼亚/7/2004（H3N2）类似株乙/上海/361/2002类似株2、流感疫苗接种对于甲、乙型流感具有一定的保护性。但对禽流感没有预防效果。13.感冒后吃什么？感冒一年四季都会发生。中医认为，调整好饮食结构，巧用某些饮食调动生理变化来预防感冒，是一条既简便又安全有效途径。吃蔬果因蔬果属碱性食物，摄食后不利于病毒等微生物的繁殖。因此，多吃富含钙、锌元素及维生素的食物。对病毒有一定的抑制作用。许多蔬菜水果如萝卜、梨、猕猴桃、柑橘及各种蘑菇能提高人体的免疫力，适当多食对预防感冒有一定作用。喝鸡汤有助于预防感冒。医学家和营养家研究发现，鸡肉、鸡汤中含有人体所需的多种氨基酸，可以有效地增强人体对感冒病毒的抵抗能力。因此，感冒初期喝些鸡汤可以有效地消除呼吸道中的病毒。使呼吸道恢复正常状态。一般出现咽喉肿痛，流鼻涕或痰液黄稠，发热高烧等炎症反应时，不宜吃补药，如人参、当归、黄芪及麻油等。以免火上加油，让病情更重。14. 接种流感疫苗可能发生哪些副作用？ 全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗的成分都没有感染性，不会引起流感，但是接种疫苗后有可能发生与疫苗接种无关的偶合性呼吸道疾病。局部反应：注射部位短暂的轻微疼痛、红肿。全身反应：接种后可能发生低热、不适。一般只需对症处理，不会影响疫苗效果。对鸡蛋蛋白高度过敏者可发生急性超敏反应。15. 流行性感冒流感治疗1、一般治疗卧床休息多饮水、给予流质或半流质饮食进食后以温盐水或温开水 漱口保持鼻咽及口腔清洁。2、对症治疗高热烦躁者可给予解热镇痛药物。3、抗病毒治疗：流感患者可选用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦治疗，应该在48小时内应有，疗程5天，奥司他韦剂量：成人75mg ，bid，儿童体重不足15kg者，30mg ，bid，体重15-23 kg者，45mg ，bid，体重,23-40 kg者，60mg ，bid，体重大于40 kg者，75mg ，bid。4.合并细菌感染时，给予相应抗生素治疗。5.其他治疗：A.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。B.合并休克时给予相应抗休克治疗。C.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。D.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。E. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。16.感冒的病因是什么？感冒的病因可以从病原体和机体防御能力两方面分析：各种病毒和细菌都可以引起上呼吸道感染，尤其病毒感染最常见，约占原发性上呼吸道感染的90%以上，病毒感染后，上呼吸道黏膜的防御能力下降，细菌常乘机侵入，并发严重的细菌感染；上呼吸道感染的发生和发展，不但取决于病毒和细菌的侵入，而且与机体的防御能力密切相关，这种防御能力在很大程度上受体育锻炼、营养状况和卫生习惯的影响，有了坚强的防御能力，即使感染病原体也常不患病或即使患病也是轻症，而机体防御能力差的人，特别容易患感冒，且往往出现重症，在气候多变的秋冬季节，因多数人的呼吸道防御能力下降，容易患感冒，且易形成感冒流行。17.如何预防感冒？勤洗手，少摸脸，感冒远一点：办公室的同事或家里人感冒时，其接触的电话、门把手、遥控器以及毛巾等都有可能沾染上感冒病毒，因为感冒病毒除了经空气飞沫传播外，也可以经过直接接触传播，所以感冒患者接触过的东西是很常见的传染源，且感冒病毒可以在这些物体上存活3小时以上，所以养成勤洗手的好习惯，就可以减少病毒在手上的停留时间，同时尽量提醒自己少摸脸，减少感染机会。勤开窗、多通风、多喝水、常运动：为什么得在空调房间里容易感冒？因为空调房间密闭严，空气不流通，没有新鲜空气置换，若有感冒者，房间中感冒病毒较多，在此环境中，病毒很容易被吸入体内，经常开窗通风，让空气流动起来，可以减少感冒传播的机会，同时还要增强自身的免疫力，就需要经常性的体育锻炼，每天30-40分钟的温和有氧运动，有助于抵御伤风的侵袭，秋天天气干燥，喝足水分不仅有利于除燥，还可减少病毒数量，每天多饮水或一定量果汁，可以预防感冒。

流行性感冒（Influenza）简称流感,是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，传染性强，发病率高，容易引起暴发流行或大流行。其主要通过含有病毒的飞沫进行传播，人与人之间的接触或与被污染物品的接触也可以传播。典型的临床特点是急起高热、显著乏力，全身肌肉酸痛，而鼻塞、流涕和喷嚏等上呼吸卡他症状相对较轻。秋冬季节高发。本病具有自限性，但在婴幼儿、老年人和存在心肺基础疾病的患者容易并发肺炎等严重并发症而导致死亡。一 发病原因流感病毒是引起流感的病原体，属正粘病毒科，系RNA病毒，直径80～120nm，呈球形或丝状。流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。其特点是容易发生变异，其中甲型流感病毒最容易发生变异，可感染人和多种动物，为人类流感的主要病原，常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒变异较少，可感染人类，引起爆发或小流行。丙型较稳定，可感染人类，多为散发病例，目前发现猪也可被感染。流感病毒不耐热，100℃1分钟或56℃30分钟灭活，对常用消毒剂敏感（1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等） 对紫外线敏感，耐低温和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。甲型流感病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，极易发生大范围流行。二 流行病学1．传染源：流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性，其中病初2～3天传染性最强。成人和年龄较大的儿童患季节性流感（无并发症）期间，病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。住院的成人患者可以在发病后持续一周或更长的时间散播有感染性的病毒。研究发现：婴幼儿流感或人H5N1型禽流感病例中，长期排毒很常见（1-3周）。此外艾滋病等免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长的现象。2．传播途径：流感主要通过近距离空气飞沫传播（即流感患者在讲话、咳嗽或打喷嚏的过程中，将含有流感病毒的飞沫排放到空气中被周围人群吸入而引起传播），也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。3．易感人群：人群普遍易感，病后有一定的免疫力，三型流感之间、甲型流感不同亚型之间无交叉免疫，可反复发病。流感病毒常常发生变异，例如甲型流感病毒在人群免疫压力下，每隔2-3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现。感染率最高的通常是青少年。下列特定人群感染流感病毒后，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查，积极给予有针对性的治疗措施。①妊娠期妇女；②伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者；③肥胖者〔体重指数＞30，BMI=体重(kg)/身高 (m) 2〕；④年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；⑤年龄≥65岁的老年人。4．流行特征： ①流行特点：突然发生，迅速蔓延，2～3周达高峰，发病率高，流行期短，常沿交通线传播。通常流行3～4周后会自然停止，发病率高但病死率率。 ②流行规律：通常为先城市后农村，先集体单位，后分散居民。甲型流感：常引起爆发流行，甚至是世界大流行，约2～3年发生小流行1次，根据世界上已发生的4次大流行情况分析，一般10～15年发生一次大流行。乙型流感呈爆发或小流行，丙型以散发为主。③流行季节：四季均可发生，我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季。三 发病机制 带有流感病毒颗粒的飞沫吸入呼吸道后，病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受体暴露。甲、乙型流感病毒通过血凝素（HA）结合上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。嗜人类流感病毒的a2,6受体存在于上、下呼吸道，主要是在支气管上皮组织和肺泡Ⅰ型细胞，而嗜禽流感病毒的a2,3受体存在于远端细支气管，肺泡Ⅱ型细胞和肺泡巨噬细胞。丙型流感的受体为9-O-乙酰基-乙酰神经氨酸。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞。在病毒包膜上含有M2多肽的离子通道在胞内体中被酸性pH值激活，使核衣壳蛋白释放到胞浆（脱壳）。核衣壳蛋白被转运到宿主细胞核，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。病毒核蛋白在胞浆合成后，进入胞核和病毒RNA结合形成核壳体，并输出到细胞质。病毒膜蛋白经完整加工修饰后，嵌入细胞膜内。核壳体与嵌有病毒特异性膜蛋白的细胞膜紧密结合，以出芽方式释放子代病毒颗粒（芽生）。神经氨酸酶（NA）清除病毒与细胞膜之间以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒颗粒能到达其他的上皮细胞。最后，宿主的蛋白酶将HA水解为HA1和HA2，使病毒颗粒获得感染性。流感病毒成功感染少数细胞后，复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。季节性流感病例中只有极少数有病毒血症或肺外组织感染的情况。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒载量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有时会出现病毒血症、胃肠感染、肺外传播，偶有中枢神经系统感染。可在心、肝、脾、肾、肾上腺、肌肉、脑膜中检出病毒，也可从有中枢神经系统症状患者的脑脊液中检出病毒。流感病毒感染后支气管的炎症反应和肺功能的异常可持续数周至数月。肺功能研究也可发现有限制性和阻塞性换气功能障碍、伴有肺泡气体交换异常、一氧化碳弥散能力的降低、气道高反应性。流感临床症状可能与促炎症细胞因子、趋化因子有关。流感病毒体外感染人呼吸道上皮细胞，可导致IL-6、IL-8、IL-11、TNF-a、RANTES和其他介质的产生。临床人体感染试验中，鼻腔灌洗液中的一系列细胞因子都会升高，包括：IFN-a、IFN-γ、IL-6、TNF-a、IL-8、IL-1β、IL-10、MCP-10和MIP-1a/MIP-1β，血液中的IL-6和TNF-a也会升高。人H5N1禽流感死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等细胞因子往往过度表达，这可能是造成人禽流感患者重症肺炎和多器官损伤的部分原因。四、病理生理病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞的化生、固有层粘膜细胞的充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改变以出血、严重气管支气管炎症和肺炎为主，其特点是支气管和细支气管细胞广泛坏死，伴随有纤毛上皮细胞脱落、纤维蛋白渗出、炎细胞浸润、透明膜形成、肺泡和支气管上皮细胞充血、间质性水肿、单核细胞浸润的病理改变。后期改变还包括弥漫性肺泡损害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮细胞再生，甚至是组织广泛的纤维化。严重者会因为继发细菌感染引起肺炎，多为弥漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常规检查一般白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对升高，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降；一般重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。肺炎的程度与细胞介导的免疫反应有关，但免疫病理反应对疾病影响程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴随其他器官病变，尸体解剖发现，1/3以上病例出现脑组织弥漫性充血、水肿以及心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。五 临床表现（一）潜伏期：流感的潜伏期一般为1-7天，多数为2-4天。（二）多发群体：流感多发于活动范围较大或聚集性活动较多的青少年和青壮年，机体抵抗力较差的老年人、儿童或存在基础疾病的患者感染流感病毒后易发展成重症病例而致命。（三）临床表现1 单纯型流感：最常见，常突然起病，畏寒高热，体温可达39-40℃，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。轻症流感与普通感冒相似，症状轻，2-3天可恢复。2 肺炎型流感：实质上就是并发了流感病毒性肺炎，多见于老年人、儿童、原有心肺疾患的人群。主要表现为高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血痰或脓性痰、呼吸急促、紫绀，肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，可分离出流感病毒。可因呼吸循环衰竭而死亡，病死率高。3 中毒型流感：极少见，表现为高热、休克、呼吸衰竭、中枢神经系统损害及弥漫性血管内凝血（DIC）等严重症状，病死率高。4 胃肠型流感：除发热外，以呕吐、腹痛、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2-3天即可恢复。4 特殊人群流感临床表现①儿童流感：在流感流行季节，有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。②老年人流感：65岁以上流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。③妊娠妇女流感：中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。④免疫缺陷人群流感：免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。六 并发症1细菌性肺炎：发生率为5-15%。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。2其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。3.其它病毒性肺炎：常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。4.Reye综合征（瑞氏综合征）：偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。主要表现为退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。发病机制不清楚。5心脏损害：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。6神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（格林巴利综合征，Guillain-Barre syndrome）。7肌炎和横纹肌溶解综合征：在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，CK升高。七诊断与鉴别诊断（一）辅助检查1外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞增高。重症病例也可以升高。若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞上升。2 血液生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。3病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。①病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。②病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。③病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的粘膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金试验，一般能在10-30 min获得结果。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作进一步确认。④血清学诊断：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。4 影像学检查：部分患者可表现为支气管纹理增多的支气管感染征象，重症患者可出现肺部浸润性病变或胸腔积液，甚至融合成片。（二）诊断标准：采取分层诊断原则。流行及大流行期间可根据临床症状进行诊断，但流感早期散发病例要结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断。1、需要考虑流感的临床情况（1）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：①发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。②发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。③婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。④老年人（年龄≥65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。⑤重病患者出现发热或低体温。（2）在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史—如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。2、需要安排病原学检查的病例若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断。对于明确诊断与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极安排病原学检查。这些病例一般包括：需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；是否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例；需决策是否应用抗生素治疗的病例；等待诊断结果来安排相应感染控制措施的病例；进行流行病学采样调查的病例等。3、确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：（1）流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。（2）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断。（3）流感病毒分离培养阳性。（4）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。4、重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。（1）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。（2）呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童＞30次/min；1岁-5岁＞40次/min；2月龄-12月龄＞50次/min；新生儿-2月龄＞60次/min。（3）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。（4）少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小儿尿量＜0.8 ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿＜200ml/m2，学龄前儿＜300ml/m2，学龄儿＜400ml/m2，14岁以上儿童＜17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。（5）动脉血压＜90/60 mmHg。（6）动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或氧合指数（PaO2/ FiO2）＜300。（7）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%。（8）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。（9）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。（三）鉴别诊断1 普通感冒：多种病毒引起，多为散发，起病较慢，上呼吸道症状明显，全身症状较轻。感冒俗称伤风，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃克病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5~7天痊愈。 与轻型流感鉴别相对困难，确切鉴别需行病原体的相关检查（见上文）。普通流感的流感病毒相关检查呈阴性。2 流感伤寒型钩体病：夏秋季多发，有疫水接触史，临床除发热外，腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大、压痛，实验室检查可通过显凝实验检测抗体，若抗体效价为1：400以上增高，考虑该病，通过血培养可诊断。3．其他类型上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。急性扁桃体炎咽部红肿，扁桃体肿大，有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，白细胞总数或中性粒细胞比例增高，血培养可呈阳性，抗菌药物治疗有效。4．下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。5．其他非感染性疾病流感还应与伴有发热，特别是伴有肺部阴影的非感染性疾病相鉴别，如结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。八 治疗 （一）治疗原则：要坚持预防隔离与药物治疗并重、対因治疗与对症治疗并重的原则。基本原则包括及早应用抗流感病毒药物，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强支持治疗，预防和治疗并发症，以及合理应用对症治疗药物等。（二）抗流感病毒药物治疗：在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。1应用指征（1）推荐使用：①凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗。②实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。（2）考虑使用：①临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。②临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病＜48小时就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。2 具体药物（1）神经氨酸酶抑制剂:作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有两个品种，即奥司他韦和扎那米韦（具体治疗或预防剂量见表1）。大量临床研究显示，神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48小时内早期使用。奥司他韦为口服剂型，批准用于＞1岁儿童和成人，＜1岁儿童其安全性和有效性缺少足够资料。不良反应包括胃肠道症状、咳嗽和支气管炎、头晕和疲劳以及神经系统症状(头痛、失眠、眩晕)，曾报道有抽搐和神经精神障碍，主要见于儿童和青少年，但不能确定与药物的因果关系。此外，偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。扎那米韦为粉雾吸入剂型，用于＞5岁（英国）或7岁（美国）儿童和成人，对照研究证明它与奥司他韦疗效没有差别。偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，其他不良反应较少。（2）M2离子通道阻滞剂：阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）两个品种（具体治疗或预防剂量见表1）。神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等，多见于金刚烷胺；胃肠道反应有恶心、呕吐，大多比较轻微，停药后可迅速消失。此两种药物易发生耐药（3）儿童用药剂量与成人不同（具体治疗或预防剂量见表1），疗程相同。在紧急情况下，对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗。表1：成人和儿童抗流感病毒药物治疗预防用剂量和用法推荐药物名称年龄组治疗预防奥司他韦成人75mg,每日2次，疗程5d75mg, 每日1次，1-2周≤15kg（≥1岁）60mg/d，每日2次30mg, 每日1次15-23kg（≥1岁）90mg/d , 每日2次45mg, 每日1次24-40kg120mg/d, 每日2次60mg, 每日1次＞40kg150mg/d, 每日2次75mg, 每日1次6-11月50mg/d，每日2次25mg, 每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg, 每日1次＜3月24mg/d，每日2次无推荐剂量扎那米韦成人10mg(5mg/粒)吸入，每日2次10mg(5mg/粒)吸入，每日1次儿童10mg(5mg/粒)吸入每日2次（＞7岁）10mg(5mg/粒)吸入每日1次（＞5岁）金刚乙胺成人200mg/d, 1次或分2次同治疗量1-9岁5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d） 1次或分2次，不超过150mg/d5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d），1次，不超过150mg/d≥10岁的儿童200mg/d, 1次或分2次同治疗量金刚烷胺成人200mg/d, 1次或分2次同治疗量1-9岁5-8mg/kg.d，1次或分2次（不超过150mg/d），用至症状消失后24-48小时5-8mg/kg.d，1次或分2次（不超过150mg/d）≥10岁的儿童200mg/d, 1次或分2次同治疗量（三）支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。主要补充维生素，进食后以温开水或温盐水漱口，保持口鼻清洁。维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防治疗并发症。（四）合理应用有关药物 流感是一种常见的病毒感染性疾病，对于流感病毒的治疗抗生素是没有作用的，因此在没有合并细菌感染迹象的情况下不得使用抗生素，否则易引起二重感染或耐药菌的产生。存在继发细菌感染时及时使用抗生素。由于发热是流感突出的症状，解热剂阿司匹林的应用又可招致瑞氏综合征得发生，所以在处理流感患者发热时易选用物理降温，尽量避免大剂量阿司匹林的应用。（五）重症病例的治疗重症病例可发生呼吸衰竭或循环衰竭（休克），需要进重症监护室进行液体复苏或机械通气治疗。（六）中医中药治疗1. 轻症-风热犯卫（1）主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，微汗。（2）舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。（3）治法：疏风清热。①基本方药：银花、连翘、桑叶、菊花、炒杏仁、浙贝母、荆芥、牛蒡子、芦根、薄荷（后下）、生甘草。②煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要时可日服2剂，200ml，6小时1次口服。③加减：苔厚腻加藿香、佩兰；腹泻加黄连、木香。④常用中成药：疏风解毒胶囊、银翘解毒类、双黄连类口服制剂等。2. 轻症-风寒束表（1）主症：发病初期，恶寒，发热或未发热，身痛头痛，鼻流清涕，无汗。（2）舌脉：舌质淡红，苔薄而润。（3）治法：辛温解表。① 基本方药：炙麻黄、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、苏叶。②煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要时可日服2剂，200ml，6小时1次口服。③常用中成药：九味羌活颗粒、散寒解热口服液。3. 轻症-热毒袭肺（1）主症：高热、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜饮、咽痛、目赤。（2）舌脉：舌质红苔黄或腻，脉滑数。（3）治法：清肺解毒。①基本方药：炙麻黄、杏仁、生石膏（先煎）、知母、芦根、牛蒡子、浙贝母、金银花、青蒿、薄荷、瓜蒌、生甘草。②）)2）煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要时可日服2剂，200ml，6小时1次口服。③加减：便秘加生大黄。④常用中成药：连花清瘟胶囊、莲花清热泡腾片、小儿豉翘清热颗粒等。⑤注意：以上方药、用量供参考使用，儿童用量酌减，有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。4. 危重症-热毒壅肺（1）主症：高热，咳嗽咯痰，气短喘促；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。（2）治法：清热泻肺，解毒散瘀。①基本方药：炙麻黄、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蒌、黄芩、浙贝母、生大黄、桑白皮、丹参、马鞭草。②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可进行结肠滴注，用量和次数同上。③加减：持续高热，神昏谵语者加服安宫牛黄丸；抽搐者加羚羊角、僵蚕、广地龙等；腹胀便结者加枳实、元明粉。5. 危重症-正虚邪陷（1）主症：呼吸急促或微弱，或辅助通气，神志淡漠甚至昏蒙，面色苍白或潮红，冷汗自出或皮肤干燥，四肢不温或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌红绛少津，脉微细数，或脉微弱。（2）治法：扶正固脱。①基本方药：偏于气虚阳脱者选用人参、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉等；偏于气虚阴脱者可选用红人参、麦冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等。②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可进行结肠滴注，用量和次数同上。③加减：若仍有高热者加用安宫牛黄丸。九 预后流感病程呈自限性，无并发症的患者通常5-10天可自愈。但重症感染或引起并发症时则需要住院治疗；重症病例的高危人群主要为老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者；少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。十 预防季节性流感在人与人间传播能力很强，与有限的有效治疗措施相比积极防控更为重要。主要的预防措施如下。（一）、加强个人卫生知识宣传教育1保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。2咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。3经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。4流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居家休息。5流感患者应呼吸道隔离1周或至主要症状消失。患者用具及分泌物要彻底消毒。6加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。7 秋冬气候多变，注意加减衣服。（二）、机构内暴发流行的防控当流感已在社区流行时，同一机构内如在72小时内有二人或二人以上出现流感样症状就应警惕，积极进行病原学检测。一旦确诊应要求患者入院治疗或居家休养，搞好个人卫生，尽量避免、减少与他人接触。当确认为机构内暴发后，应按《传染病防治法》及《突发公共卫生应急条例》的有关规定来执行。医院内感染暴发时，有关隔离防护等措施应参照相关技术指南的规定来执行。（三）、接种流感疫苗接种流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段。疫苗需每年接种方能获有效保护，疫苗毒株的更换由WHO根据全球监测结果来决定。1优先接种人群。 （1）患流感后发生并发症风险较高的人群：①6-59月龄婴幼儿。②≥60岁老人。③患慢性呼吸道病、心血管病、肾病、肝病、血液病、代谢性等疾病的成人和儿童。④患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童。⑤生活不能自理者和因神经系统疾患等自主排痰困难有上呼吸道分泌物等误吸风险者。⑥长期居住疗养院等慢性疾病护理机构者。⑦妊娠期妇女及计划在流感季节怀孕的妇女。⑧18岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者。（2）有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员：①医疗卫生保健工作人员。②敬老院、疗养院等慢性疾病护理机构工作人员。③患流感后并发症风险较高人群的家庭成员和看护人员。2 禁忌者。(1).对卵蛋白或任何疫苗过敏者。(2).中、重度急性发热者。(3).曾患格林巴利综合征者。(4).医师认为其他不能接种流感疫苗者。3接种方法和时机。(1).从未接种过流感疫苗、或前一年仅接种1剂的6月龄-9岁儿童应接种2剂，间隔4周；以后每年在流感高发季节前接种1剂。其他人群每年1剂。(2).接种途径为肌肉或深度皮下注射，建议婴幼儿选择大腿外侧肌肉注射。 (3).我国大多数地区应在每年10月前开始接种。(四)、抗病毒药物预防药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时预防措施。应选择对流行毒株敏感的抗病毒药物作为预防药物，疗程应由医师决定，一般1-2周。对于那些虽已接种疫苗但因各种原因导致免疫抑制，预计难于获得有效免疫效果者，是否要追加抗病毒药物预防及投药时机、疗程、剂量等也应由医师来做出判断。(五)、中医预防与流感患者有明确接触者：1儿童、青壮年，身体强壮者可用下方:金银花6克、大青叶6克、薄荷3克、生甘草3克，水煎服，每日一付，连服5天。2老年体弱者可用下方：党参6克、苏叶6克、荆芥6克，水煎服，每日一付，连服5天。十一 饮食注意 患流感后，宜清淡饮食，进食易消化富含维生素的食物。同时应注意多饮水，以白开水为主。禁吃咸食：食用咸食后易使致病部位黏膜收缩，加重鼻塞。咽喉不适等症状。而且过咸的食物容易生痰，刺激局部引起咳嗽加剧。禁食甜、腻食物：甜味能助湿，而油腻食物不易消化，故感冒患者应忌食各类糖果、饮料、肥肉等。禁食辛热食物：辛热食物易伤气灼津，助火生痰，使痰不易咳出，故感冒患者不宜食用，尤其葱一定要少吃。不宜吃烧烤煎炸的食物：此类食物气味刺激呼吸道及消化道，易导致黏膜收缩，使病情加重，而且也不易消化。同时还应忌烟酒。十二 流感的护理 对于住院的流感患者，护理人员应做到以下几点：1发热期应嘱卧床休息，多饮开水，定期监测体温，给予服用银翘解毒片、桑菊感冒片等中成药类或抗病毒药类;2对全身酸痛或头痛明显者，可协助病人采取舒适的体位，必要时给予服用解热镇痛剂类药物;3伴有肺部炎症或心肺功能不全者应严密监测生命体征，呼吸困难或紫绀者应取半卧位，给予吸氧，及时清除呼吸道分泌物，加强支持治疗，注意维护心血管功能，中毒症状明显可采用有效的抗生素药物或激素治疗;4对病人可按呼吸道隔离至热退后48小时，室内要加强通风，对病人呼吸道分泌物要及时消毒，对食具、用具及衣服可采用煮沸或日光暴晒等方法消毒。一般单纯性流感可不住院，可按照以下几方面进行家庭护理：1将病人安置在单人房间，以防止飞沫传播;2要求房间通风良好，并定时用食醋熏蒸消毒空气，照料病人时应戴口罩，对病人呼吸道分泌物、污物(如咳出的痰等)应进行消毒;3对有高热者应指导家属运用物理降温的方法和正确使用退热药物;4给予富有营养、易消化的清淡饮食，应鼓励病人多饮水以减轻中毒症状和缩短病程;5如有高热不退、咳嗽、脓痰、呼吸困难等应及时送医院。十三 专家观点1 要提高对流感的认识：流感是一种传染性极强的传染病，它也是最容易被人们所忽视，而造成后果最为严重的疾病之一。2 儿童、孕妇、老年人和存在基础疾病的患者感染流感病毒后，易发展成重症，并发致命并发症，因此对这些高危人群要引起足够的重视，及早预防和治疗，密切观察病情变化。3 积极接种流感疫苗是预防流感最重要的措施。十四 参考文献1 中华人民共和国卫生部.流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）.2 何礼贤.流行性感冒.见：朱元珏，陈文彬主编.呼吸病学，第1版，北京：人民卫生出版社，2003,703-709.3韩明锋，葛阳，冉献贵，等. 安徽省阜阳市首例H5N1型人禽流感临床报告.中华传染病杂志，2007，25（1）：35-37.4 韩明锋，冉献贵，李秀勇，等.危重型孕产妇甲型H1N1流感临床探讨（附8例报告）.临床医学.2010，30（6）:1-3.

许多人已经患上了肺气肿，还以为自己得的是支气管炎或哮喘，从而延误了治疗。 肺气肿是肺腺泡任何部分的永久性异常扩大，伴破坏性改变。一般来说，如出现以下情况，就是患上了肺气肿：有慢性支气管炎、支气管哮喘史、咳嗽、咳痰，呼吸困难逐步加重，紫绀逐渐加深；有桶状胸、胸部前后径增大、肋间隙增宽，呼吸困难，口唇手指发绀，胸部呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊检查吸音低，呼气延长；x线胸片可表现出双肺透亮度增强，外周肺纹减少，横隔下降，运动不良；肺功能明显减弱。 肺功能呼吸困难程度可为五度：第一度时工作、步行及上下阶梯与同年龄健康者一样；第二度时平地步行与同年龄健康者一样，但上坡及走阶梯则不能同健康人一样；第三度时平地步行按自己的速度可行走1公里以上，但达不到健康人的速度；第四度时行走要作多次休息，50米也不能一气走到底；第五度时说话、转身、穿衣、用餐均会发生呼吸急促。 得了肺气肿后怎么办呢?首先要预防和控制支气管感染，不吸烟或戒烟，适当体育活动，增强体质，防止感冒。若有咳嗽、咳痰要立即就医，用抗生素控制感染。其次是作呼吸体操，坚持在早上深呼吸运动，锻炼腹式呼吸，或做以肋间肌运动为主的胸式呼吸。在治疗上可采服氧气治疗和正压呼吸治疗。还应当注意减少支气管痉挛，改善肺循环。

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。2010年4月，卫生部印发了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。一、临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。二、重症病例早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。三、治疗要点EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。四、治疗措施（一）一般治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）液体疗法。EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。（三）脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：1.高渗脱水剂：（1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。（四）血管活性药物使用。1．第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg /kg，维持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。附：儿童严重高血压定义年龄血压110>118>118舒张压(mmHg)>82>842．第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24μg /kg负荷剂量静注，而后以0.1μg /kg·min维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用。在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。（六）糖皮质激素应用。糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。（七）抗病毒药物应用。目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。（八）机械通气应用。1．机械通气时机。早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。2．机械通气模式。常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。3．机械通气参数调节。（1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。4．撤机指征。（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转；（3）意识状态好转；（4）循环稳定；（5）无其他威胁生命的并发症。（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用。虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。