罗运权、张海阳、唐勋、陈佳骏、刘成海(上海中医药大学曙光医院 肝胆外科 201203)【摘 要】目的:在一般治疗的基础上,术前给予患者益气活血、健脾养阴中药,以提高术前肝功能状态;术后给予通腑和胃、行气活血中药,促进恢复、防止发热、便秘、肝昏迷等并发症出现,促进患者康复。从而建立一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法,促进中西医结合肝胆外科的学术水平发展。方法:随机选取临床60例肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进住院患者,分为试验组和对照组,分别予以常规西药治疗+术前中药(2w)+手术+术后中药(2w)治疗方案和常规西药治疗+手术治疗方案,并对治疗前后以及组间的临床主要症状、体征、生化指标等进行统计分析。结果:中药对照组相较于空白对照组,术后患者主诉症状及体征都有明显改善,其中对体温、尿量和腹胀的影响较大,由此对患者的预后产生直接的影响,中药组明显优于空白组。结论:肝硬化门脉高压症患者,在外科手术基础上,术前给与益气活血、健脾养阴中药,术后予通腑和胃、行气活血中药,可以改善患者术前肝功能等机能状态,对于术后发热、纳呆、腹胀等并发症有一定的疗效,进一步促进患者康复,提供了一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法。为中西医结合肝胆外科的治疗提供了依据。【关键词】 肝硬化门脉高压 脾切 中药治疗1引言针对肝硬化门脉高压症患者,在外科手术基础上,术前给与益气活血、健脾养阴中药,术后予通腑和胃、行气活血中药,以改善患者术前肝功能等机能状态,防止术后发热、便秘、肝昏迷等并发症,促进患者康复,从而建立一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法。并初步探讨该综合疗法的部分作用机制,促进中西医结合肝胆外科的学术水平发展。2调查对象与方法2.1调查对象2.1.1调查对象的来源 肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进本院住院患者,60例。2.1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准:年龄18~65岁男性或女性;西医诊断为肝硬化门脉高压症,有脾切除手术指征:脾功能亢进,血常规白细胞肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进患者有出血病史,肝功能良好(Child -Pugh评分A级), 需要分流术者;单纯脾亢,食道静脉曲张轻,仅需行脾切除者。2.1.3诊断标准 符合2000年西安全国肝炎肝病学会议的诊断标准。2.1.4分组与处理:用随机数字表法将入选者随机分为试验组与对照组,每组30例。试验组:常规西药治疗+术前中药(2w)+手术+术后中药(2w);对照组:常规西药治疗+手术。术前中药组方:益气活血、健脾养阴,四君子汤、当归补血汤、二至丸加减,生黄芪30g、党参15g、白术15g、茯苓15g、莲子肉9g、当归15g、丹参15g、泽兰15g、泽泻15g、女贞子15g、旱莲草15g、麦冬15g。术后中药组方:通腑和胃、行气活血,小承气汤合调营饮加减,制大黄9g、桃仁9g、厚朴9g、枳实9g、生麦芽15g、茯苓15g、香附15g、川芎15g、当归15g、赤芍15g、丹参15g、大腹皮15g。以上药物由医院中药房常规水煎煮,制备成水溶液。手术方式:所有患者均采用“脾切除+贲门周围血管离断术”。常规西药治疗:保肝、利尿、白蛋白输入2.1.5主要观察指标a. 主要症状评分:乏力、腹胀、排气、大便、纳食、口干苦,以轻、中、重3级评分。由患者术前2周、术前1天、术后3天、术后2周各自评一次。b. 体征:体温、尿量等。由护士每天记录一次。c. 生化指标:肝功能(TBil、ALT、Alb等),血常规(WBC、Plt、RBC、 Hb),凝血功能检测(PT等),血氨。术前2周、术前1天、术后3天、术后2周各一次。2.2统计学处理 采用SPSS (18.0)统计软件进行统计处理。以秩和检验、单因素分析为主要分析方法。3结果3.1 未治疗各症状频数统计表1 肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进患者治疗前症状频数统计症状乏力腹胀排气纳食口干苦排便体温24小时尿量P频数57.40%70.20%54.04%44.10%36.03%57.76%40.37%27.30%0.003由表1可知,各种症状异常出现的频数从大到小依次为,b腹胀(72.01%)、f排便异常(57.76%)、a乏力(57.47%)、c排气困难(54.04%)、d纳呆(44.10%)、g体温升高(40.37%)、e口干苦(36.03%)、24小时尿量异常(27.30%)经秩和检验各种症状分布有统计学意义(p肝硬化门脉高压患者服用中药后乏力、腹胀、纳食、尿量、体温临床症状相对于空白组有所改善,然而对于患者术后大便、排气、口干苦组间比较无差异,可能由于术后患者本身器质性病变改善,对于患者本身的肝胆压力减小,因此肝气郁结症状两组都有所缓解,另外由于伤口疼痛等影响,患者本身大便和排气都有受到影响,因此其组间比较无明显差异。7.参考文献: 1. Friedman SL. Reversibility of hepatic fibrosis and cirrhosis—is it all hype? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology, 2007; 4(5): 236-2372. 中华医学会编著. 临床诊疗指南●消化系统疾病分册. 北京: 人民卫生出版社, 2005, 993. 陈孝平主编. 外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2005. 659-6674. 孙勇伟, 吴志勇, 陈治平, 等. 肝硬化门静脉高压脾切除后免疫功能状况. 中华肝胆外科杂志, 2000, 6(5): 344—3455. 谭志健, 陈志强, 何军明, 等. 肝脏围手术期中医学应用的探讨. 四川中医, 2004, 22: 19-206. 田瑞明, 马晓龙, 袁庆鑫. 外伤性脾切除术后中医证候及免疫功能的研究. 中国中西医结合外科杂志, 2006;12(2): 98-100
肝内长结石医学上称为肝内胆管结石,是因为胆道反复发炎、梗阻或胆道的寄生虫引起的。它就像一颗定时炸弹,如果不予理睬,就会引起腹痛、发热和黄疸等不适。因此一定要到医院就诊,将肝里的结石去除,以免后患。如果结石细小,像泥沙样的,可采取服用溶石药物的方法,西药有熊去氧胆酸,英文名为UDCA,进口药物名为优思弗,中药有胆乐、胆宁片及消炎利胆片等,均能起到使肝脏胆汁分泌增多,冲刷胆道,使胆汁不在胆道内淤积、沉淀及形成结石。药物治疗往往起效较慢,因此我们要有耐心,坚持长期服药。而对大的块状结石再服药也无法排除,那只能通过手术来达到去除结石的目的。术后再服用药物防止复发。在我院就诊的病人中就有许多通过手术治疗的肝内结石患者。如何女士就是一位肝内胆管结石的病人,她的结石位于右半肝,反复的炎症导致右肝纤维化萎缩,到医院就诊时右肝只有正常的五分之一,再不切除的话就有癌变的可能,医生将她的右肝切除,发现虽然肝脏体积很小,但肝内胆管扩张,变硬,充满了条索状的结石,胆总管内还有结石,切开取干净后放置引流管,一个月后造影没有结石残留后将引流管拔除,至此何女士完全康复。而陈女士的肝内胆管结石仅局限在右肝的一个肝段,医生只需将该肝段切除,将胆管开放,再切开胆总管,使肝内外胆管形成隧道,并使用取石钳、胆道镜及冲洗管等取石工具将隧道内的结石清理干净,确保没有结石残留。另有一位吴先生的肝内胆管结石在左肝外侧叶,医生将他的左肝外侧叶切除后治愈了他的疾病。肝内胆管结石的治疗原则是,去除病灶,取净结石、畅通引流、预防复发。手术不仅仅要将现有的结石去除,更重要的是防止结石再长出来。关键在于将狭窄的胆管切除,这样胆汁就不会淤积,就再也不会形成结石了。肝里长结石并不可怕,及时就诊,及时治疗,可以康复。目前曙光医院肝胆外科通过肝切除联合胆道镜取石等方法治愈了大量肝内长结石的病人,为他们解除了长期困扰的病痛。
------记曙光东院肝胆外科五个月内顺利施行5例胰十二指肠切除术11月9日下午1时许,在手术室外等候了3个多小时的黄女士一家人,终于盼来了好消息:“手术成功了!”他们激动万分,奔走相告,心里最想感激的就是曙光医院医生高尚的医德、精湛的医术,不仅挽救了他们亲人的生命,而且还给了他们一个完整的家。此时,从手术室内走出的医护人员们也是如释重负,倍感欣慰。 患者王女士今年62岁,一月前开始出现皮肤黄染。外院MRCP检查示:胆囊炎,胆囊增大,肝内外胆管及胆总管轻度扩张。于是,来到曙光医院肝胆外科求治。肝胆外科主任罗运权教授详细的询问了病史,又对其进行了细致的体格检查,并综合分析了彩超、MRCP等检查,确定为胰头勾突部肿物,约为2×2×3cm,为囊实性且边界不清。又经过会诊讨论,初步诊断为胰头癌。决定为其进行胰十二指肠切除术。本着对病人高度负责的态度,罗运权主任带领医护人员认真研究、反复论证,选择及制定手术方案,做好充分的术前各项检查及准备,以保证手术的成功实施。11月9日8时30分,患者被送入手术室。9时,经过全麻、插管、消毒后,罗运权主任带领医生张海阳、唐勋、陈佳骏等医生开始了手术。 因为胰头的前方是胃,右边被十二指肠包绕,周围还有胆总管及下腔静脉、腹主动脉、第一肝门内的肝静脉、门静脉等众多大的血管,剥离肿瘤十分困难,稍有不慎,就会危及病人的生命;而且手术还要切除、吻合多个脏器,进行消化道重建等。使得手术非常复杂,难度极大,风险很大。但医生们为了解除患者的病痛,甘愿承担风险,承受压力。罗运权主任沉着冷静、手法娴熟,在医生们的配合下,游离、结扎、切除、吻合……有条不紊的进行着手术。术中共进行了四切除:即切除胃远端、胆囊及胆总管、胰头、十二指肠及空肠上段;三吻合:即胰腺与空肠相吻合、胆管与空肠相吻合、胃与空肠相吻合,并安置了胰管、腹腔引流管等。经过3个多小时的手术,肿瘤完全切除,并且顺利的进行了消化道重建。术后患者未出现胆漏、胰漏、肠吻合口渗漏及感染、大出血等并发症,生命体征平稳,恢复良好,康复出院。值得一提的是,从10年6月至11月,罗运权主任已连续施行了5例类似手术,术后病理示3例为胰头部腺癌,2例为十二指肠乳头状腺癌。胰腺癌在我国的发病率逐渐升高,由于其具有早期诊断困难,手术切除率低,术后复发率高,化疗效果不佳等特点,被称为“癌中之王”。 胰头癌患者常出现黄疸症状,胰头癌由于胰头肿瘤压迫胆道,胆汁排出不畅,出现巩膜、皮肤、小便发黄,甚至皮肤瘙痒,胆道堵塞严重者,出现大便呈白陶土色。同时患者出现黄疸后,容易损伤肝功能,肝功能受损,又反过来加重黄疸,这样形成恶性循环。所以胰头癌患者出现黄疸症状一定要及时的治疗。而手术是唯一较为有效的治疗方式,若切除完全,患者仍有获得长期生存的可能。此类手术即是胰十二指肠切除术,堪称肝胆外科最大最复杂的手术,手术需同时切除胰头、十二指肠、部分空肠、胆总管、胆囊和部分胃。并需分别作胰肠,胃肠,胆肠三个吻合口,虽然近年来手术技术已有了较大提高,但其术后并发症发生率仍较普通手术要高,据统计可达25%,其中胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的严重而棘手的并发症,其发生率为15%~20%,近年来有报道胰腺空肠吻合口瘘的发生率统计在13% 左右,而一旦发生这种情况,可造成17%左右的病人死亡。大部分的胰瘘病人最终死于大出血和严重感染。根治性胰十二指肠切除术后,胰瘘发生的原因很多,为避免和减少胰瘘的发生,我们注重了术中如下几点关键操作:(1)注意解剖主胰管,主胰管引流不畅时,胰断面胰液渗出,引流通畅后,渗出随之消失。主胰管支撑引流可降低胰内压力防止胰液渗出,有利于吻合口愈合。一般情况下在胰腺后上方多数可以找到主胰管,应细心解剖主胰管并使其露出残胰断面约2mm,使支撑管顺利插入胰管并稳妥固定以防脱落。(2)找到主胰管,将带有侧孔的硅胶管一端插入胰管中5cm左右并固定,另一端置入远端肠腔内,术后起到支撑引流的作用,有力地避免了胰瘘的发生。应用该法无一例发生胰瘘。另外,胆瘘是胰十二指肠切除术后围手术期的另一个主要致死原因,发生率在10%左右。其原因为吻合口缝合不严密,切断的胆总管近段后壁游离过多,可出现胆总管后壁的局部缺血和坏死以致术后发生胆瘘。为预防胆瘘的发生,应注意保证胆总管及空肠血运,而且胆总管长度应有1cm左右以利于吻合。而充分的术前准备和正确的术后处理也是预防和减少并发症,提高治愈率的关键。在术前要提高病人对手术耐受性,改善营养状态,积极地纠正病人的水电解质、酸碱平衡紊乱及主要脏器功能外,尤其要注意术前肌注VitK改善凝血功能和纠正患者的低蛋白血症。血清蛋白低于30g/L,手术死亡率会显著提高。术中仔细、轻柔、熟练的手术操作可适当缩短手术时间。术后注意补充蛋白,能量,纠正低蛋白血症对防止胰胆瘘及感染是十分必要的。五个月内连续零并发症的5例胰十二指肠切除手术成功实施,标志着此类手术已成为我院肝胆外科的常规手术,表明我院的肝胆外科诊疗水平以及此类肿瘤手术技术又上了一个新台阶。
病人是56岁男性,有乙肝病史20年,半年来出现右中上腹疼痛不适,一月前还呕吐鲜血500毫升,经过静脉滴注止血药物后出血停止。化验显示他的白细胞只有2000,血小板只有3万。B超示胆囊炎、胆囊结石,胆囊肿大,肝硬化、门脉高压、脾肿大;胃镜示食管中下段3条静脉曲张,表面红色征,诊断食管胃静脉曲张,门脉高压性胃病。下面是他的核磁共振照片:可以看到他的肝脏布满结节,体积缩小,胆囊里有一枚大结石,脾脏显著增大,正常脾脏只有一个拳头大小,而他的脾脏大得象个足球。经过手术前的准备,他作了巨脾切除,贲门周围血管离断,胆囊切除手术,手术中看到腹腔内有500毫升腹水,肝脏呈大结节性肝硬变,质地硬,脾脏30*25*12cm,脾静脉直径有2.0厘米。食道下段、胃底周围血管重度扩张,胆囊水肿,内有结石。下面是切除的脾脏照片:手术后病人恢复良好,出院后没有再出血过。
病人是位83岁的老先生,因为一个月来反复中上腹胀痛,并且皮肤、眼睛发黄来医院看病,作了上腹部CT检查,报告为胰头占位,考虑胰腺癌伴胆总管下段侵犯,胆道系统扩张,肝脏膈顶部多发小密度影,转移可能,腹膜后多发小的淋巴结显示,腹主动脉血栓形成。 这样老先生的疾病就诊断明确了,是胰腺癌侵犯胆管,把胆管堵塞了,胆汁进不了肠子,只能堆积在血管里,随着血流跑到全身每个角落,表现出皮肤、眼睛变成了深黄色。并且癌细胞还跑到了肝脏、腹膜后的淋巴结里,这样就不可能作根治性的手术,况且老先生有83岁高龄,身体条件不允许作胰十二指肠切除术。但是胆管堵塞了影响肝脏的代谢,很快肝脏就会衰竭,幸好现在的医学已经发展到不用手术就能减退黄疸的地步。具体是这样的,医生通过象胃镜一样的纤维镜,将一根支架送到老先生堵塞的胆管里,这根支架会膨胀到直径1厘米,肝脏里淤积的胆汁就毫无阻碍地流入肠子,老先生的面色很快就恢复了正常,满意地出院了。这是放支架前的片子,可以看到胆总管胰腺段细线样狭窄,虫蚀样改变,以上肝内外胆管显著扩张。这是放好支架的片子,可以看到支架的上端在胆总管里,下端在十二指肠里,已经有很多胆汁流入了十二指肠。
陈佳骏,唐勋,张海阳,罗运权(上海中医药大学附属曙光医院东院普外科,上海 201203)病例:患者:女性,37岁,因进行性吞咽困难伴进食后哽噎感四年余就诊,喜食流质食物,厌食固体食物,多在进食后呕吐,呕吐物为所进食物,夜间呕吐明显,有酸臭味, 近一年来自觉吞咽困难症状加重,伴胸骨后持续性灼烧样疼痛,钡餐见食道下段增粗,钡剂滞留,钡剂通过贲门较慢且有停留,食道下端呈鸟嘴样狭窄。胃镜未见明显异常。入院前一月曾行气囊扩张术,好转十日后症状再次出现,为求进一步治疗入我院。入我院后结合病史及辅检诊断为贲门失弛缓症予手术治疗。手术方法:全麻下取上腹正中切口进腹,解剖游离食管下段及贲门后,用导尿管提起。暴露贲门,切开贲门处腹膜返折,分离贲门及食管下端,向下牵拉,将贲门连同食管下端拉到腹腔。在食管前壁中线将肌层纵行切开,直达粘膜下层,切开环行纤维,粘膜膨出,将肌层下粘膜剥离至食管周径的一半。将切开的贲门处腹膜返折间断缝合,逐层关腹。手术顺利。结果:术后无并发症。术后4d拔除胃减压管,逐渐进食流质、半流质和普通饮食,无呕吐,术前吞咽困难症状消失。术后9d痊愈出院。讨论:贲门失弛缓症是一种较少见的食管动力学功能障碍性疾病,本病病因尚未明确,性别差异不明显,发病年龄可以从婴儿~80岁,最多见于20~50岁的中青年。主要表现包括食管体部正常蠕动消失,吞咽时贲门肌松弛不完全或不松弛,以及食管排空受阻而扩张。根据其较为典型的临床症状及食道吞钡造影呈鸟嘴状影,作出诊断并不困难。内科治疗通常采用食道气囊扩张,但由于食道气囊扩张往往较难掌握,容易将食管括约肌撕裂引起出血甚至穿孔,且易复发,大部分患者需行多次,给患者造成很大痛苦。故本病一经确诊,应首选手术治疗。1913年Heller用食管贲门粘膜外肌层切开术治疗本病,数十年来,Heller’s手术因其创伤小、操作简单、解除梗阻症状效果确切被公认为治疗贲门失弛缓症的标准手术方式。本文对所遇到的问题及治疗体会讨论如下:1.手术途径:有经腹和经胸两种。我们认为经腹与经胸比较,损伤小,术后肺部并发症少恢复快。且经腹手术在分离食管下端时,操作仅局限于食管下端,对贲门周围无损伤,一般不会导致术后发生裂孔疝。另外经腹手术对病人的精神压力小,易被接受。2.手术方式:目前贲门肌层切开术后是否必须加做抗反流手术尚有争议,主张加做抗反流手术的学者认为[1,2]:Heller术后会导致食管反流的发生,为1%~35%,最高达52%,平均为8.6%。不主张加做抗反流手术的学者认为肌层切开术后的吞咽困难症状多系加做的抗反流手术所引起,且术后胃食管反流的患者系少数,所以让多数患者接受抗反流手术,以预防少数人术后可能发生的反流并非恰当[3]。李仲荣[4]等人通过解剖发现不同年龄组患者在胃食管交界处远端均可见到斜行肌纤维增厚,并与胃内层斜肌纤维相延续,称为胃套索纤维,这一衣领样肌纤维增厚结构具有重要抗反流作用,当其收缩时,使胃食管角变锐,防止胃食管反流发生[4]。当胃套索纤维受损,虽无食管下端压力变化,但明显增加了反流的发生[5]。Csendes等[6]认为:食管肌层切开的长度不应超过6cm ,因为食管下段括约肌张力增高的范围不超过4cm ,胃壁肌肉并不参与失弛缓的形成,因此由食管连续向胃壁切开时,长度不超过1cm,以0.5cm为宜,否则可能切断Helvetices环,造成返流。Andreollo等[7]也提出Heller肌层切开术的远端不应超过食管胃连接线下0.5cm。我们认为贲门失弛缓症是由于食管下端括约肌(LES)的松弛障碍,故只需切开功能失常的LES就可解决吞咽困难,过多切开则会导致胃食管反流。故由食管连续向胃壁切开时,长度不超过1cm即可避免切断Helvetices环,起到防止术后胃食管反流的发生。而加做抗反流手术是不必要的。【参考文献】[1]. Csendes A,Braghetto I.May the riskof reflux esophagitis dilatation?In:Giuli R,Mc Callum RW,Skinner DB ,et al ,eds. Primary motility disorders of the esophagus. Paris:John Libbey Eurotext. 1991:477~481.[2].Cargill G,Duche M. What istheincidenceof refluxin achalasia ? In:Giuli R,eds. Benign lesions of the esophagus and cancer. Berlin:Springer.1989:41~43.[3].姚希贤.临床消化病学.天津:天津科学技术出版社.1999:453~454.[4].李仲荣,余亚雄.与胃食管反流有关的机能解剖研究。中国临床解剖学杂志。1990,8(1):50-51.[5].Demeester TR,Bonavina L,Albertucci M.Esophgageal Disorder.1st Ed.New York:Raven,1985:39-43.[6]Csendes A, Braghetto I, MascaroJ , .Late subjective andobjective evaluationof the result of esophagomyotomyin 100 patients with achalasia of the esophagus J . Surgery,1988 ,104:469.[7]Andreollo NA,Earlam RJ.Heller\"s myotomy for achalasia; is an added anti-reflux procedure necessary? Br J Surg,1987,74:765-769
中西医结合治疗茧腹症一例1 资料与方法1.1 一般情况 病人女性,52岁。因反复腹胀不适伴恶心呕吐二月余入院。患者2007年二月因卵巢癌于外院行手术治疗,术后病理示卵巢粘液腺癌。术后予腹腔注射化疗多次,此次发病后患者至外院就诊,诊为下消化道不完全性梗阻,予胃肠减压、润肠通便等保守治疗,但腹胀不适及反复呕吐仍时有发作,未曾彻底缓解。入院查体:一般情况可,腹平软,腹式呼吸存在,未见肠型及腹部肿块,下腹部一陈旧性手术疤痕,下腹部散在轻压痛,无肌卫、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,未及气过水声及金属音。CT检查未见腹部明显占位性病变。上消化道碘水造影示胃、十二指肠扩张,空肠未见显影。考虑患者术后粘连性肠梗阻可能大,故予行剖腹探查手术。1.2 手术经过 术中见腹腔内200毫升淡褐色腹水,全部肠管被一层厚约0.3厘米致密、灰白色质韧、硬厚的纤维膜所包裹,致小肠扭曲,肠腔受压变小。将该纤维膜打开、切除,松解受压的小肠。上至屈氏韧带、下至回盲部升结肠,全部小肠完全松开,并松开盲肠升结肠。检查无活动性出血后,放妥小肠,腹腔内倒入防粘连液一瓶。切口下放防粘连膜。1.3 术后处理 常规胃肠减压,禁食,肠外营养支持治疗,积极纠正水电解质平衡紊乱,预防感染治疗。术后五日患者出现肛门排气排便,胃肠减压引流量开始减少。予拔出胃管,清流质饮食,辅以杜秘克等润肠通便。但患者仍有腹胀,肛门排气正常,排便少。术后七日患者出现呕吐,呕吐物为淡黄色胃液及十二指肠液混合物,量约1000毫升。予行上消化道碘水造影,示胃、十二指肠扩张,空肠少量显影。考虑患者长期上消化道不全梗阻致胃、十二指肠过度扩张,张力下降,蠕动减弱,形成胃瘫,故予再次胃肠减压,并予中医针灸、中药胃管注入等治疗,针灸取穴:合谷、胃脘、足三里、外关。中药方剂: 西医配合肠外营养,维持水电解质平衡。治疗三日后患者胃肠减压由每日1500毫升减至200毫升,肛门排气排便量开始增多。中西医治疗一周后拔除胃管,患者少量进食流质,并逐日加量,未再出现呕吐,肛门每日有排便。后伤口一期拆线,恢复良好出院。2 讨论2.1 病因及发病机制 文献报道确切病因和发病机制尚不清楚,有多种学说:(1)女性生殖道逆行感染:Foo1978年报道了10例热带、亚热带地区的年轻女性,认为该病系由经生殖道逆行感染引起的亚临床腹膜炎致纤维蛋白等渗出机化后形成包膜;(2)异物刺激:由于腹腔的外伤、手术等各种因素诱发腹腔纤维素性渗出,机化成包膜;(3)先天性畸形:有学者认为胚胎发育过程中腹膜发生变异构成此病,大网膜缺如演变成茧状包裹;(4)药物影响:长期服用β受体阻滞剂,产生多发性浆膜炎而形成纤维包裹肠管;(5)病毒感染:由于在纤维组织渗出物中发现淋巴细胞和浆细胞存在,因此,Fowler提出本病可能与病毒感染有关。本例符合病因二所述,由于穿刺化疗出血造成茧腹症。2.2 病理 镜下观察为正常的腹膜样组织或增厚的纤维结缔组织,可伴玻璃样变及慢性炎症。2.3 诊断 腹茧症是一种少见的腹腔疾患,临床表现无特异性,术前诊断困难,主要表现为反复出现的急性或慢性不完全性肠梗阻症状,术前B超可提示腹腔肿物内为粘连肠管和钡餐造影见肿物内为折叠小肠,加压后肠管不分离,结合其他影像学检查,而又无其他原因解释者,要考虑腹茧症的可能性 [2] 。腹部触及包块则有助于此病的诊断。在出现上消化道不全梗阻,有明显腹部手术史的患者中首先考虑肠粘连无可厚非,此案较为特殊。加之造影及CT检查亦无明显茧腹症表现,故较易混淆、误诊。
肝脏外科的发展历程 曙光医院东部外科 罗运权 肝脏外科是一个古老而又年轻的学科,说其古老,是因为第1例肝切除手术的开展距今已近3000年(1716年,Berta);说其年轻,是因为我国肝脏外科起步至今仅40多年,肝脏外科的发展充满着坎坷和曲折,同时也充满着生机和活力,20世纪肝脏外科的发展,基本特点是从无到有(国内),从低级到高级(国外),不断提高,日趋完善,即迅速发展,又广泛普及的辉煌时代。21世纪的肝脏外科将迎来更加辉煌发展的时期,肝脏移植的广泛开展和普及,使肝脏外科呈现前所未有的发展历程。肝脏外科的发展离不开基础外科的支持,无菌术、麻醉、输血的发展使肝脏外科得益非浅,外科解剖学的进步更促使肝脏外科迅速发展,新材料、新技术的应用,带动肝脏外科突飞猛进发展。1 历史的轨迹 1888年Carl Langenbuch首先成功实施行肝左叶切除,Lucke(1891)首次报告从肝左叶切除一肿瘤而Wendell(1911)则切除右肝叶。美国外科医生William Keen(1899)报告了3例成功的手术病例。人体的肝脏从外表上看是浑然的整体,以往一直把镰状韧带作为肝脏的左右分界。直至1888年Rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐蚀标本观察,指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年Cantlie发现人的肝左右叶是对等份,由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开,所以后来称此线为Rex-Cantlie线。1909年VonHaberer结扎肝左动脉切除肝左叶;1911年Wendell 在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶,于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后,Wangensteen(1945) 在阻断入肝血流下切除肝右叶;采取阻断入肝血流切肝相继开展。2 肝脏外科解剖的发展 肝脏解剖学方法的进步,促进了肝脏外科的发展。1951年瑞士的Hjortsju [1]首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法,经过10例的观察,提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布,并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来,Healey and Schroy[2] 的进一步研究亦证实Hjortsju 的发现,在肝内的门静脉的分布亦相同,并根据通常的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。通过以上研究从三维空间弄清了肝内脉管系的分布、走向及相互关系,证明了肝动脉、门静脉及胆管在肝内的Glisson鞘内并行,为肝脏外科手术的止血提供了依据。1954年Couinaud [3]依据肝内脉管系统的分布,提出肝脏的功能性分段。该法把肝脏分成8个相对独立、相互联系的肝段,它们是:I 段肝尾叶,II 段左外叶上段,III 段左外叶下段,IV 段肝左内叶,V 段右前叶前段,VI 段右后叶下段,VII 段右后叶上段,VIII 段右前叶后段。这是目前应用最广泛的肝脏分段法,是指导临床肝切除的基本原则。国内吴孟超等[4]于50年代也进行了肝脏解剖的研究,提出了5叶4段分法。它们是尾状叶,左外叶、左内叶、右前叶、右后叶,左外叶又分为上、下段,右后叶也分为上、下段。该分法与Couinaud法大同小异。同样可以用于指导临床肝切除。3 肝脏的血流控制肝脏象是一团充满血液的“海绵”,碰一碰就会出血,出血和止血贯穿着整个肝脏外科的发展。多年来,外科医生对此伤透了脑筋。直至1908年,Pringle在美国的《外科年鉴》杂志上发表了一篇文章,名为“肝外伤止血札记”,报告了8例肝外伤病人,4例在手术前已死亡,1例拒绝手术,3例施行了剖腹术,手术时Pringle用他的拇指和食指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看清,虽然此3例病人随后死亡,但Pringle用了3只兔子做实验来验证他的设想是正确的。这一方法简单、安全、有效,沿用至今,成为肝脏外科的突破,并被成为Pringle手法(Pringle’s maneuver)。对以后全肝血流阻断技术的产生和发展也有重要影响,1953年Rafucci通过犬的实验,提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15min。这个标准一直是临床上所采用的依据,但事实证明临床上常温下肝门阻断时限可达60min,甚至更长。后来,Child又进行了系列研究,并报告了2例病人结扎门静脉后并无不良结果。13个猴子耐受结扎肝动脉,这些研究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。3 肝血流阻断法及肝脏对缺血的耐受时限在肝门阻断下手术可以不出血,但肝脏到底能耐受多久血流阻断?大量的动物实验证明,肝门阻断15-90分钟不等。临床上如何?大量的临床实践证明肝门阻断时间在15-20min 之内是安全的,但对于广泛的和复杂的肝切除术,此时间不够,所以多次的20min阻断间隔5-10min的血流开放是有效的,此法即是临床上常用的常温下间歇肝门阻断法。临床实践还发现,肝脏有无硬化,对肝门阻断的耐受不同,正常肝脏一次阻断时间可长达30min,而硬化肝脏则不行,每次最好不超过20min,否则,会发生术后肝功能衰竭。分次阻断入肝血流虽然是安全的,但是每次恢复血流时,出血量增加,所以,肝门阻断要因人,因肝而宜,不能千篇一律。全肝血流阻断术,1966年Heaney[5]首先提出全肝血流隔离下施行肝切除术的概念,手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉,并同时阻断腹主动脉。Huguet 1978年曾使用此方法,手术死亡率较高,达28%(肝硬化病人肝癌切除)。Bismuth[6](1989)将此方法用于51例病人,总手术死亡率下降至20%,平均肝血流阻断时间不超过50min ,并认为不需要阻断腹主动脉,不要用于肝硬化病人。Huguet[7](1992)指出,肝切除术虽然广泛使用,但是,当肿瘤过大位于肝脏中央或靠近下腔静脉及肝静脉时,一般不宜用常规方法切除或者手术危险性大,常规手术可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞。全肝血流阻断可防此并发症。国内部分单位也有类似报告[8,9]。半肝血流阻断术,随着肝外科技术的发展,近年有作者采用半肝血流阻断术行肝切除术,该法适当解剖肝门,在肝脏血管左右分界处置肝门阻断带,此法可进一步减轻对侧肝脏缺血再灌注损伤,提高手术安全性,特别实用于肝硬化患者肝切除手术,非熟练掌握肝脏解剖者不宜采用,该法有一定的并发症。日本Makuuchi[10](1987) 报道肝硬化肝切除术时使用半肝血流阻断是安全的,国内也有部分单位使用[11-13]。4 肝切除技术的发展在了解肝脏解剖后,肝外科手术便迅速发展,在50-60年代,肝叶切除术已经标准化,此时多奉行规则性肝叶切除术,既在肝门部首先处理入肝和离肝血管,游离肝周韧带,然后切除肝实质。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年Pack的规则性肝叶切除奠定了肝外科的基础,1980年Starzl[14]发表的扩大肝右叶切除术仍为当前所常用的方法;但肝左叶扩大切除术手术方法,仍嫌不够完善。在我国行肝切除的多数为肝癌,肝癌合并肝硬化高达86%,50-60年代的规则性切肝,手术并发症多,死亡率高。结合我国实际情况,国内出现“量体裁衣”式的肝切除,切到肿瘤周边2cm范围,即肿瘤局部切除或肝叶段切除,同样取得根治效果,而手术并发症和死亡率大幅下降,成为我国乃至亚洲的肝癌治疗模式[15,16]。随着肝叶切除技术的进步,中肝叶肿瘤的切除,肝尾叶肿瘤切除也屡见报告,Nagasue[17]报告6例原发于尾状叶肝癌单独尾叶切除术的远期效果,其疗效不逊于其他部位的原发性肝癌切除。现在,医疗仪器设备的发展,也使肝切除变得更加安全。超声刀、水刀在分离肝实质时[18],能完整保留肝内管道系统,便于分辨和处理肝内管道系统,避免误伤,使用该类仪器时可阻断肝门也可不阻断肝门;施夹钳、结扎速的运用提高了手术速度,不需要逐一结扎管道;氩气刀、断面喷PW胶、生物蛋白胶等化学性、生物性材料用于创面的止血更加方便、可靠。过去肝创面的处理是对拢缝合或覆盖大网膜,新材料的应用逐渐替代传统办法,肝脏手术已无部位障碍,只要病人能耐受手术,手术有价值,任何部位肿瘤均能切除。现代肝脏手术已从粗糙变得精细,从危险变得相对安全,从复杂变得相对简单;超声刀、氩气刀结合术中B超、术中胆道造影的应用,更提高了肝脏手术的精确性和安全性。5 肝脏外科展望21世纪的肝脏外科将是飞速发展的时期,常规肝切除技术得到普及,基层医院也能开展常规肝切除。微创肝脏外科技术将得到拓展,如腹腔镜肝段切除治疗肝脏良性肿瘤、肝囊肿开窗、肝脓肿引流及腔镜下射频治疗肝肿瘤等。原位肝移植技术将得到推广,同种异体原位肝移植技术已成熟,将成为治疗终末期肝病的定型手术,我国的肝移植在赶超世界先进水平方面已取得可喜成绩;“人工肝”逐渐成为良性终末期肝病治疗和肝移植术前准备的重要方法。随着分子生物学技术、基因工程技术、克隆技术的发展,“转基因肝”、“克隆肝”将会产生,“人造肝”进入临床将使肝脏移植发生飞跃。它不仅解决了供体不足的问题,“克隆肝”还彻底解决了排异反应问题。中医中药在肝病治疗中已发挥了重要作用,取得了重大成果。中西医结合是我国传统医学和西方医学科学巧妙的结合,21世纪随着中医技术的提高和中药制剂的科学发展,特别是多种注射剂的问世,中医中药在肝脏外科围手术期的作用将日渐重要。不断发掘祖国医学的宝库,使之用于肝脏外科的围手术期处理,创造有中国特色的肝脏外科技术。关键词 肝脏外科 肝切除术 技术发展参考文献1. 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肝细胞腺瘤合并肝癌的诊断和治疗罗运权 黄建平 张海阳 张 浩 葛利达 [摘要] 目的 探讨肝细胞腺瘤合并肝癌的诊断和治疗。 方法 对1例肝细胞腺瘤合并肝癌病例进行分析并综述文献。结果 我院2004年7月收治1例经病理证实的肝细胞腺瘤合并肝癌病人,经手术治疗而愈。结论 肝细胞腺瘤合并肝癌的影象学检查有其特点,结合其他检查仍能明确诊断,但术前误诊率较高,治疗应首选手术治疗。 [关键词] 肝细胞腺瘤;肝肿瘤;诊断;治疗Diagnosis and treatment of hepatocellular adenoma with hepatocellular carcinomaLUO yunquan, HUANG jianping, ZHANG haiyang, ZHANG hao, GE lida. Department of Hepatobiliary Surgery. Shuguang Hospital. Shanghai TCM University. Shanghai 200021.P.R.China. Abstract Objective To study the diagnosis and treatment of hepatocellular adenoma (HA) with hepatocellular carcinoma. Methods The clinical data of one patient with HA with hepatocellular carcinoma treated in our hospital in July 2004 was analyzed. Results A right hemi-hepatectomy was performed in the patient. The HA with hepatocellular carcinoma was diagnosed by histopathology after resection of the tumor. Conclusions Definite diagnosis of HA with hepatocellular carcinoma should be made using combined imaging examinations and other examinations, but the misdiagnosis rate is high. The surgical operation is of the first choice for treatment of HA with hepatocellular carcinoma. [Key words] Hepatocellular adenoma; Hepatocellular carcinoma; Diagnosis; Treatment作者单位:200021 上海市,上海中医药大学曙光医院肝胆外科肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma, HA)是一种较为少见的肝脏良性肿瘤。通常发生在正常肝脏,其确切发病机制尚不清楚。而肝细胞腺瘤合并肝癌则更加罕见。近年随着医学影象学的发展,以及人们对本病的认识的不断提高,文献报道HA日渐增多,检索近5年文献,仅见3例报道[ 1,2] 。现将我院2004年7月手术切除1例肝细胞腺瘤合并肝癌病例报道总结如下。临 床 资 料 病人,女性,28岁。体检发现“肝血管瘤”7年,肿瘤迅速增大半年。7年前病人体检发现右肝有一2cm×3cm大小“血管瘤”,后定期复查,半年前发现肿瘤增大至4cm×5cm大小;一周前再次检查B超、CT示肿瘤12cm×11cm大小,随即入院治疗。查体:皮肤巩膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,无腹壁静脉曲张。肝右肋下3cm,质地中等,无压痛,脾未及。实验室检查,血常规正常,肝肾功能正常,HBsAg阴性,AFP 46μg/L。B超示肝右叶巨大低回声,边界清楚,中间有部分液化表现,周边血流包绕,约12cm×13cm大小。CT检查发现肝右叶有一12cm×11cm大小低密度实质性占位病变,中间密度不均,边界清楚,有假包膜。入院诊断为原发性肝癌,巨块型,于2004.7.28在全麻下行右半肝切除+胆囊切除术,术中采用超声刀(CUSA)新技术离断肝组织,未阻断肝门,术中见肿瘤位于右半肝, 12cm×11cm大小,有假包膜,表面血供丰富,余肝无肝硬化,切开肿瘤见切面呈黄褐色,多结节状,部分肿瘤内出血、坏死,手术顺利,术后病理诊断:右肝肝细胞腺瘤,部分瘤组织恶变为高分化肝细胞肝癌。术后一周复查AFP 5.65μg/L ,术后10天康复出院。讨 论1. 病因HA临床上少见[3,4],其确切发病机制不明确。国外报道口服避孕药增加本病发病率。国内至2001年底已报道100余例HA,而肝细胞腺瘤合并肝癌仅2例,多发生于20~40岁的生育年龄女性。但国内报道病例中均无口服避孕药史。2. 病理特征 HA一般为单发结节,偶尔为多发病灶,直径1~20cm不等,最大30cm,平均8~10cm,75%位于肝右叶,与肝界限清楚,切面呈黄褐色、稍带绿及棕色。约1/3的瘤体内有出血、坏死。本例病理见切面呈黄褐色,多结节状,瘤内有出血、坏死,还见不规则的纤维疤痕组织。镜下观察HA主要由肝细胞构成,与周围正常细胞几乎相同,但HA中无门静脉及胆管分支,缺少枯否氏细胞,无核分裂相。本例病理瘤组织中有部分细胞变化为高分化肝细胞癌,可见核分裂相表现。3. 临床表现HA的临床表现主要视肿瘤大小、部位以及有无并发症而不同,缺乏特异性的症状和体征,早期不易察觉。本例肿瘤短期内迅速增大,同时伴有AFP升高,提示有恶性变可能。本例自发现肝占位到恶变时间为7年。4. 诊断与治疗HA的诊断主要依据病理组织学检查,但应结合病史,实验室检查和B超、CT等影象学特征,综合分析做出诊断。本例病人入院诊断只所以仅考虑为肝细胞癌,因为CT表现无法与肝癌鉴别,AFP阳性,同时病灶短时间迅速增大,均显示恶性肿瘤特征。HA术前绝大多数误诊,国内报道误诊率为100%。国外一组21例病人误诊率85.7%。 HA为良性肿瘤,手术切除即可治愈,且预后良好,一般不易复发。但由于HA易破裂出血及恶变为高分化肝癌,因此,诊断明确时应及早手术切除,根据具体情况可采取肝段、肝叶、半肝切除,无法切除者应行TACE,阻止肿瘤生长。本例病人行右半肝切除,并采用超声刀新技术,术中未阻断肝门,肿瘤切除彻底,手术出血少,对病人损伤小,术后肝功恢复快,无并发症,已康复出院,术后随访至今,未见复发5. 参考文献1 Ito M, Sasaki M, Wen CY, et al. Liver cell adenoma with malignant transformation: A case report. World J Gastroenterol. 2003; 9(10): 2379-23812 朱秀峰,刘晓明。肝细胞腺瘤与肝细胞癌并存2例。实用医药杂志 2003;20(1):793 Hytiroglou P, Theise N D. Differential diagnosis of hepatocellular nodular lesions. Semi in Diag Pathol, 1998; 15:285-2984 卢 俊,郑海涛,吴泰璜。肝细胞腺瘤。山东医药2002;42(16):62-63
胆囊结石的治疗(1)无症状的胆囊结石只需饮食控制,不要吃或者少吃油腻食物。对于一些有症状但不愿手术的患者,可以吃些利胆溶石的中成药物,可以减轻症状,但很难或者无法让结石溶解。目前临床上尚未发现有很好效果的溶石药。(2)什么时候需要手术1.有症状的胆囊结石,如腹胀、腹痛,不论结石大小,都需要手术切除胆囊。2.胆囊结石直径≥2cm3.胆囊充满型结石4.萎缩性胆囊炎5.瓷化胆囊6、胆囊壁增厚(≥3mm)7、胆囊息肉(≥10mm)8、另外考虑到怀孕时进食较多油腻食物,肥胖,运动量少,怀孕加哺乳时间长(1年半到两年),胆囊炎容易发作,一旦胆囊炎发作,考虑到胎儿生长发育,药物手术都受限,不易处理,甚至引起流产,建议怀孕前有胆囊结石的患者及时手术。9、胆囊结石病史大于10年的患者,由于结石长期刺激,慢性胆囊炎时间较长,胆囊易癌变,也建议尽早手术。手术方式1.腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的金标准。微创,对人体损伤小,恢复快。一般术后2天即可出院。2.已经淘汰的手术方式:胆囊部分切除术,保胆取石术、药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石、经皮胆囊碎石溶石。这些手术方式风险大,而且无效,已经淘汰多年。有的是针对肾结石的治疗,不能把肾结石和胆囊结石混为一谈。切除胆囊对身体有何影响肝脏是生产胆汁的器官,胆囊的功能是储存、浓缩胆汁,肝脏相当于工厂,胆囊相当于仓库。对大部分患者来说胆囊切除后没有什么影响。因为当胆囊被切除后,胆总管增宽可代偿胆囊的部分功能。术后短期内进食油腻食物会出现大便次数增多,稀便,一般经过1~3个月的低脂饮食后可痊愈。痊愈后可正常健康饮食。有些人会担心胆囊切除后发生胆管结石,其实大可不必,因为很多胆管结石是胆囊结石掉入的,切除胆囊只会降低胆管长结石的机率而不是增加。所以切除胆囊对身体影响并不大。