吉林市中心医院神经外科科普号

脑动脉瘤是一种严重危及生命的疾病。据统计，脑动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30%~40%，并有1/3的患者可发生再次出血。 脑动脉瘤不是肿瘤 脑动脉瘤不是真正意义上的肿瘤，它是脑动脉血管壁局部薄弱而产生的瘤样突起，好发于脑动脉分叉和主干的分支处。由于此处脑动脉壁的肌层先天发育缺陷，同时这里又是受到血液冲击最大的地方，在长期血流的压力和冲击力的作用下，使此处脑动脉壁的薄弱点向外凸出，逐渐扩张，从而形成脑动脉瘤。高血压、动脉硬化、外伤及感染等因素也与脑动脉瘤的发生与发展有关。 90%以上的中小型脑动脉瘤在未破裂出血前可以没有任何症状，少量患者会有反复轻微的头痛发作，但都因为其临床特异性不强，病情隐匿不为人所知。除非脑动脉瘤压迫到邻近的神经产生明显的症状，如眼皮不能上抬、眼球外展、瞳孔扩大、眼球突出等，才能意识到脑动脉瘤的存在。 脑动脉瘤破裂死亡率高 脑动脉瘤是一种高风险、高致残率和高致死率疾病，主要有动脉瘤破裂出血和血管痉挛造成脑缺血的危险，都是致命危险。脑动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球，随时都有可能破裂。脑动脉瘤破裂出血后，出血主要集中在脑底部的表面，称为蛛网膜下腔出血。85%左右的蛛网膜下腔出血是由脑动脉瘤破裂引起的。脑动脉瘤一旦破裂，常表现为剧烈头痛、呕吐，甚至意识不清、死亡，。 脑动脉瘤的诊断主要依赖影像学检查。CT扫描可以显示是否存在蛛网膜下腔出血，同时根据出血的部位，初步判断脑动脉瘤位置。CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）是诊断脑动脉瘤的金标准，对判明脑动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。 脑动脉瘤选用手术治疗 多数脑动脉瘤破裂出血后，破口会被凝血块封闭而暂时出血停止，病情逐渐稳定。但随着脑动脉瘤破口周围血块的溶解，脑动脉瘤可能再次破溃出血。采取保守治疗的病人约有70％会死于脑动脉瘤再出血。据统计，40%~50%的病人会在破裂后的1个月内发生第2次破裂，第2次破裂后死亡率约为70%，第3次破裂后死亡率几乎为100%。 脑动脉瘤一经确诊，应积极采取手术治疗，以求根治。其治疗的根本目的是防止脑动脉瘤再次破裂出血。 脑动脉瘤的手术治疗方式目前主要有两种，一种是开颅手术夹闭脑动脉瘤，即用特制的脑动脉瘤夹，夹闭脑动脉瘤颈部，并保护载瘤脑动脉的通畅性；另一种是介入疗法，即血管内栓塞技术，是在大腿根部穿刺血管，将微导管和导丝插入脑动脉瘤体内，通过微导管送入微弹簧圈或医用生物胶逐步填塞脑动脉瘤腔，直至完全闭塞脑动脉瘤，使之不再破裂出血，达到治愈目的。开颅手术夹闭脑动脉瘤，疗效确切，但手术创伤大，恢复较慢。血管内介入治疗相比开颅手术的优势主要为创伤小，恢复较快，患者及家属易接受，年高病重者也多能耐受。但血管内介入治疗的缺点花费高。

吉林市中心医院神经外科刁文卓：应该说对脑血栓形成的病人来说，超选择性动脉溶栓是目前最有效的方法。但什么方法都有一定的适应症，要求时间要短，最好在3小时之内，也可延至6小时，否则即使血管能开，因为脑组织时间长已经坏死，效果也不会太好。再者以大血管的血栓形成效果好一些，毛细血管的血栓形成不会有太好的效果。

患者：一年前上厕所时突然晕倒，吐了一地，蛛网膜下腔出血，脑CT，DSA交通后动脉瘤， 您给我做的手术，用一个夹子把它夹住， 我平时应该注意什么？吉林市中心医院神经外科刁文卓：我记得你，你得的是后交通动脉瘤，做的是动脉瘤夹闭术。施行完这种手术以后，95％的病人是不会再出血了，但约有1％的病人会因为动脉瘤夹脱落、瘤颈部分复发等原因导致再出血。为防止这种情况，我们要求病人在术后半年及一年再次行血管造影，如果这两次都没有问题，就不会再出血了。平时生活要规律，饮食不要太油腻，血压不能忽高忽低，情绪要稳定。有问题常联系！

吉林市中心医院神经外科科室简介中心医院神经外科拥有着悠久的历史，它是吉林地区最早成立的神经外科疗区，填补了我地区在神经外科方面的空白，是我地区的龙头科室。长年以来承担我地区大部分神经外科病人的诊治工作，在脑血管疾病、脑肿瘤、颅脑外伤等方面代表着我地区的最高水平，无论是诊治的病人的总数，还是处理高难度疾病的质量都居我地区的第一位。在颅骨缺损修补术等方面还处于国内的领先水平。病区共有编制床位45张，其中监护病床8张。特需病房3个，抢救室1个。每个床位均配置壁式中心负压吸引、吸氧装置及悬吊滑道输液架。科室年病人收容约800余人。手术约200余例。近几年引进的专科设备有美国莱卡手术显微镜，德国西门子数字减影血管造影机，德国蛇牌磨钻，多功能监护仪等。近年来科室多次获市护理文明窗口，省卫生系统“诚信科室”、院“放心科室”称号。2007年获医院质量安全奖。07年度庄涛获“放心科主任”、关丽华获“放心护士长”称号，07－08年度先进科科定医护人员严格遵守抗生素的用药原则，合理用药，减轻患者负担，2007年被公费医保科称为标准用药示范单位。林棋 男 58岁，中共党员。1983年毕业于吉林医学院医疗系，2000年起任中心医院神经外科主任。现为市神经外科学会副主任委员、省神经外科学会常委。在神经外科各种专科疾病：如重症颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤等方面具备丰富的临床经验，在科研和新技术开展方面也取得了突出的成绩。庄涛 副主任 主任医师 现任吉林市医学会神经外科专业委员会委员，吉林省神经外科学会委员。吉林市医学会医疗事故鉴定专家、吉林市劳动能力伤残鉴定专家。多次获“放心科主任”、“诚信个人”等荣誉称号。医疗技术及新技术的开展中心医院神经外科拥有着悠久的历史，它是吉林地区最早成立的神经外科疗区，填补了我地区在神经外科方面的空白，是我地区的龙头科室。长年以来承担我地区大部分神经外科病人的诊治工作和会诊任务，在脑血管疾病、脑肿瘤、颅脑外伤等方面是我地区的代表性水平，无论是诊治的病人的总数，还是处理高难度疾病的质量都居我地区的第一位。在颅骨缺损修补术新材料应用等方面还处于国内的领先水平。1987年开展骨水泥假体修补颅骨缺损1991年开展大网膜移植治疗缺血性脑病1994年开展术前选择性栓塞供血动脉配合手术治疗巨大脑膜痛及头面部高血运肿瘤2003年开展弹簧圈栓塞治疗动脉瘤2004年开展开颅手术夹闭动脉瘤2004年开展超选择性溶栓治疗急性脑血栓形成2005年开展经鼻-碟入路治疗垂体瘤2006年开展静脉入路栓塞多支动脉供血颈内动脉-海绵窦瘘2007年开展支架成形术治疗颈内动脉起始部狭窄2008年开展显微血管神经减压术治疗三叉神经痛人才培养及教学工作神经外科担负着北华大学医学院、延边大学医学院、吉林医药学院、吉林卫校实习学生的带教任务。在工作中，全科医生认真负责，精心指导，深受实习医生的好评。为提高科室医务人员的业务素质，科室与省内及国内先进医院建立良好协作关系。并多次派医护人员去吉林大学第一医院、北京天坛医院、上海华山医院等进修学习。平时多次参与国际与国内的学术交流，掌握先进的发展方向，学习先进的技术，不断提高自己的水平。科主任林棋，1986年曾去日本研修，1989-1990，于北京天坛医院进修学习副主任庄涛，1994-1995，于北京天坛医院进修学习马文奇副主任医师，1985-1986，于北京天坛医院进修学习由庆军副主任医师，1985-1986，于吉林大学第一医院进修学习刁文卓副主任医师，2001 -2002，于北京天坛医院进修学习周志中主任医师，2004-2005，于北京天坛医院进修学习苏安华副主任医师，2004-2005，于上海华山医院进修学习科研成果经过全科医护人员的团结协作和不懈努力，近年来共获得吉林市科技进步二等奖二项、三等奖二项,获国家发明专利一项。发表国家级论文多篇。回顾过去、展望未来，我们有信心在巩固以往的高水平的基础上，百尺竿头，更进一步，不断地提高自己的技术水平及医德素质，更准确、更完善地处理神经外科疾病，真正做到“国际接轨,国内知名,省内一流,地区排头”为江城人民的健康做出自己应有的贡献，把神经外科建设成为名符其实的社会认可、病人放心的品牌科室。联系方式科室电话 0432-62167213主任室电话 0432-62167214专家门诊电话 0432-62167159

1 一般资料 本院2003年5月至2007年8月治疗颅内动脉瘤患者45例,全部病例均经CT、腰穿、CTA、全脑血管数字减影造影术(DSA)确诊。其中前交通动脉瘤11例,后交通动脉瘤23例，基底动脉顶端9例，颈内动脉分叉2例，男19例,女26例,年龄33~75岁,平均50±2.3岁。临床表现主要为头痛、呕吐,合并偏瘫者3例,其中13例有轻度意识障碍(嗜睡)。全组病例均采取EEC治疗,术中动脉瘤破裂者2例,术中采取弹簧圈填塞破口、脱水颅压、中和肝素等积极抢救措施后未发生再出血等并发症。 2 治疗方法 麻醉一般采用全麻，早期有3例病人局麻，因病有恐惧感，不配合，逐渐废弃[2]。经股动脉穿刺插管后，行全脑血管造影，观察各血管走行及代偿循环情况及动脉瘤。置入导引导管，微导管在微导丝配合下送到动脉瘤腔内，选择直径与动脉瘤体相当大小的弹簧圈，按由大到小的顺序，沿微导管徐徐放入动脉瘤内,直到导管造影显示动脉瘤腔被弹簧圈充满,取出微导管。术毕穿刺部位加压包扎，术中肝素化的病人带动脉鞘，用无菌纱布覆盖回病房。 3 疗效 全组病例通过心理护理、术前指导、术中详细准备、术后局部穿刺点和全身肝素化的护理观察及严密观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化,未发生脑疝和脑灌注压不足等并发症。随访6~48个月,1年后全组无再发SAH。护理与体会 1 术前护理 1.1 一般护理与心理护理 保持病房环境安静、舒适，如有条件最好住在单独的病房，控制家属探视。从入院开始嘱病人绝对卧床休息,练习床上大小便,避免剧烈活动,保持大便通畅,予清淡易消化的饮食,必要时遵医嘱给予缓泻剂,防止用力咳嗽及用力大便,防止动脉瘤破裂[3]。术前应做好病人与家属的解释工作，该病头痛较重，向他们说明头痛的原因及治疗方法，让他们了解手术过程,术前常规准备,介绍应用该手术治疗的成功病例,让病人和家属心里有数。减少不必要的恐惧心理,以配合手术顺利进行。 1.2 病情观察 患者入院后即予24小时持续心电、血压监测,密切观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化,防止动脉瘤破裂或颅内压升高形成脑疝,严格控制血压(收缩压维持在160 mmHg以下) [4]。 1.3 完善术前准备 完善各项实验室检查,手术前一天常规备皮、碘过敏试验,术前4~6 h禁食水，术前用药后备好病历及CT、CTA片等带入导管室。 2 术中护理 2.1 术中肝素化 对出血时间较长的、年龄比较大的病人一般要求肝素化。肝素开始剂量为1 mg/kg,静脉一次推注,因肝素半衰期为1 h,故第2 h继续要肝素化,用量为0.5 mg/kg,并随手术时间的延长以半量递减。也有一部分病人将肝素加入加压输液袋中持续静点。肝素化后要注意观察患者皮肤、粘膜有无出血倾向。监测凝血四项。 2.2 导管内血栓的预防 连接Y阀上输液管到压力袋中的软包装生理盐水上,保持压力袋压力在40 kPa以上,让生理盐水始终保持持续滴注状态。更换生理盐水时通知手术医生,关闭输液管,避免负压使血液回流等。 2.3 手术医生的配合 术中注视DSA显示屏上的景象,准确转递手术所需导管材料及物品,严格无菌操作,严密检测血压的变化,使血压控制在基础血压的最低点,如收缩压维持在13 kPa左右。当动脉瘤破裂时,应立即检测病人的瞳孔、呼吸、血压的变化。根据病情快速滴注甘露醇注射液,应用等量鱼精蛋白中和肝素。放置弹簧圈后造影复查确认弹簧圈进入动脉瘤内,载瘤动脉未受影响时即可解脱。当电解器上的指示灯显示已解脱时,勿关闭电容器,待台上医师确认解脱无误后关闭电容器,以免出现解脱假象,导致可脱性弹簧圈的游走。 2.4 术中应注意病人的相关检测 接各种检测仪,检测生命体征、血氧饱和度,无创血压的检测设置在每15 min一次,持续氧气吸入。 3 术后护理 3.1 密切观察病情变化 术后去枕平卧,头偏向健侧,以防呕吐物误吸入呼吸道,持续心电、血压监测,密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化。穿刺部位加压包扎后予沙袋压迫8 h,防止伤口渗血,严密观察患肢足背动脉搏动及下肢温度、颜色和末梢血运情况,每半小时一次,观察局部有无渗血及血肿、淤斑形成。同时,下肢制动易形成深静脉血栓。应予患肢尤其是小腿下部腓肠肌处的环状按摩,力度以不引患者疼痛达到舒适为宜。 3.2 留置鞘管的护理 由于患者肝素化，一部分病人术后常留置股动脉鞘管24 h。手术后协助医生用无菌纱布包裹穿刺部位留置鞘管,病人离开DSA后应绝对卧床休息,患肢制动24~48 h,注意足背部动脉搏动情况。注意防止鞘管折曲、滑落及位移等。拔管时做好患者心理护理、准备抢救药品,尽量减少患者心律失常、休克及动脉痉挛等并发症。拔管后局部按压20 min,绷带包扎24~72 h。 3.3 药物治疗的观察与护理 为维持有效循环,防止血栓形成,术前、术中、术后常规使用尼莫同或尼莫地平,10~20 mg/24 h泵入,3~5滴/min,有效地防止和减轻脑血管痉挛的发生,用药过程中,严格控制血压。高压应控制在原血压的2/3,防止脑灌注压的不足,同时还应严格观察患者有无面部潮红、发热、多汗、恶心等不良反应。术后为防止血栓形成,给予肝素化治疗2 d (3000 U/h微泵注入),后口服阿司匹林25 mg/次,2次/d,随访8个月[5]。要注意观察皮肤、粘膜有无出血倾向。3.4 并发症的观察、预防及护理 ①脑出血:血管内治疗过程中的动脉瘤破裂出血可以发生在动脉瘤闭塞之前的任何时候,故栓塞时应控制好血压和病人情绪,使患者处于安静的配合状态,减少出血的危险。护士密切观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压变化及肢体活动情况。②脑缺血:脑血管痉挛的观察及护理:SAH的并发症:如脑血管痉挛为17.5%,在术前、术中、术后均可发生,主要是由于血性脑脊液刺激以及微导管导丝和栓塞材料对血管壁刺激所致,也可因操作不当引起,如微导管位置过高,造成颅内血管痉挛。应严格观察,若出现低血压(收缩压<90mmHg)、低血氧(血氧饱和度<90%)、病人局部神经功能和意识状态发生变化(glosgow昏迷量表下降1分),则需注意脑血管痉挛发生[6]。术前、术中、术后使用尼莫同、罂粟碱等解痉剂是防止血管痉挛的有效方法。术中术后给氧,术后注意观察病人意识、瞳孔、血压、血氧饱和度、肢体活动等变化。③脑血管栓塞:主要是由于瘤内血栓脱落或栓塞材料脱落栓塞血管所致,病人出现血压上升、瘫痪、昏迷等,应备好溶栓药物如尿激酶等。如使用了尿激酶,术后24 h后使用抗凝药物,如速避凝针皮下注射、肠溶阿司匹林口服,以防血栓形成,同时予低右+丹参静滴以扩容。在使用抗凝药物期间,每周监测凝血时间两次,严格观察病人的出凝血情况,如出现出血凝血时间延长、拔针后针眼血流不止,皮肤大片淤斑等出血倾向,应及时报告医生及时处理,停止抗凝药物或用鱼精蛋白1:1对抗。④外周出血的护理术后严密观察伤口局部有无渗血和出血。注意皮肤粘膜其他脏器有无出血倾向,术后穿刺局部加压包扎,用沙袋压迫止血,穿刺下肢制动24h,以防穿刺部位出血和血肿。观察穿刺侧肢体足背动脉搏动、皮肤颜色和温度、肢体末端血循环的变化,注意腹部的情况,严格交接班,发现异常及时报告医生处理。 3.5 出院指导 出院时告诉患者注意休息,保持良好心态,避免进食刺激性食物,保持大便畅通,高血压患者应特别注意气候变化,规律服药,将血压控制在适当水平,切忌血压忽高忽低。一旦发现异常应及时就诊。半年内避免参加剧烈运动及危险性工作。出院后安医嘱继续服用抗凝药物,专科门诊随访。3~6个月后复查DSA。

众多的重症颅脑损伤的病人，往往有记忆力、定向力、注意力、计算力等认知功能的障碍，给家庭、社会带来沉重负担。减少重症颅脑损伤患者的死亡率、改善神经功能，提高生活质量是我们临床要重点关注的问题。脑损伤后继发性脑损害的发生主要是由于脑缺血、出血、缺氧、神经递质衰竭以及毒性物质的蓄积等病理变化所致（1）。氧自由基就是在外伤性脑损伤产生的毒性物质之一。近年来的一些研究表明，自由基介导的脂质过氧化在外伤性脑损伤的病理演化过程中扮演着十分重要的角色（2），脑组织因为不饱和脂肪酸浓度高、抗氧化能力差和氧耗量高而对脂质过氧化特别敏感（3）。因而，自由基清除剂如依达拉奉在颅脑损伤中的应用可能具有一定的治疗意义。依达拉奉在国内外主要应用于脑梗死的临床治疗。在一些动物实验中证明，氧自由基清除剂对颅脑损伤有一定的疗效，但目前国内关于依达拉奉治疗急性重型颅脑、损伤的临床报道还不太多。本研究通过其在临床上的应用对其在重型颅脑损伤中的疗效进行了探讨。1资料与方法1.1对象分组：采用随机数字表法将来院患者分为依达拉奉治疗组和常规治疗组。两组的一般情况如下：①依达拉奉治疗组：共41例，其中男17例，女24例，年龄27～68岁，平均为42.5±5.4岁。②常规治疗组：共38例，其中男16例，女12例，年龄21～59岁，平均为33.5±6.4岁。两组患者年龄以及性别比例均差异无显著性（p＜0.05）。为减少其它药物的干挠，所有入选患者要求在住院前1个月内，没有服用维生素E、维生素C等抗氧化剂或者茶多酚、银杏叶制剂等抗氧化药物的病史。1.2治疗方法：常规治疗组：无论手术与否，在采用常规治疗颅脑损伤的药物，消炎、营养神经、止血以及降低颅压基础上，每日静点空白生理盐水100ml两次。依达拉奉治疗组：前1部分的治疗方法完全相同，在空白生理盐水内要加入依达拉奉针剂30mg静脉滴注，要求在30min内滴完，每日2次，应用14d。1.3疗效评价：采用①欧洲卒中评分（ESS，反映神经功能缺损程度），②日常生活能力（ADL）评定治疗前后的疗效。观察时段为用药第1～14d，ESS和ADL在治疗前，治疗后第7d、第14d各评定1次。治疗前后均行血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能检查，观察依达拉奉治疗期间的不良反应。1.4统计学处理:数据以均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验,统计资料用x2检验。2.结果2.1两组神经功能评分比较：治疗前后神经功能缺损比较差异无统计学意义（p＞0.05），治疗1W两组比较差异亦无统计学意义，但治疗2W后差异有统计学意义（p＜0.05）。两组治疗2W后临床疗效评价有效率：治疗组为78℅，对照组50℅，差异有统计学意义。（p＜0.05）见表1、2。依达拉奉治疗组和常规治疗组患者ADL评分在治疗前后的结果如下：在治疗后两组的ADL评分均提高（p＜0.05或 p＜0.01），治疗后7d两组比较差异无显著性（p＞0.05）;治疗后14d天两组差异有显著性。（p＜0.05）见表3、4。表1 两组治疗前后神经功能缺损评分变化(分)组别治疗前治疗后1W治疗后2W治疗组对照组P值22±1021±9＞0.0514±916±10＞0.0510±414±8＜0.05表2 两组治疗第1、2周临床疗效比例(例)时间组别基本痊愈显著进步进步无效有效率(℅)P值1W2W治疗组对照组治疗组对照组51839311511513616199146132.17850＞0.05＜0.05表3 两组治疗前后ADL评分变化(分)组别治疗前治疗后1W治疗后2W治疗组对照组P值44±2649±33＞0.0552±3053±34＞0.0569±2657±34＜0.05表4 两组治疗后ADL评价有效率比较(例)时间组别基本痊愈显著进步进步无效有效率(℅)P值1周2周治疗组对照组治疗组对照组51829496105168171881258.535.880.557.1＞0.05＜0.052.2不良反应：所有病例在用药过程中均动态监测血压变化，血常规、肝肾功能、血糖、心电图、血小板计数、出凝血时间等，观察患者皮肤改变，询问其主观感受。治疗组有皮疹2例、肝功能异常1例，均在1W后恢复正常，对照组有肾功能轻度改变1例，也在1W后恢复正常。3讨论：近年来，随着社会的发展和交通工具的日益增多，颅脑损伤已经成为影响人们健康的一个重要问题，给家庭、社会和经济发展带来了沉重的负担。提高重症颅脑损伤患者的生存率、降低死亡率，改善生活质量，促进其神经功能恢复是我们迫切需要解决的。在重症颅脑损伤病情的发生发展过程中，自由基起着十分重要的作用。平时正常机体氧自由基的产生与清除保持着动态平衡（2）。急性重型颅脑损伤后，由于脑压增高或者直接损伤，神经细胞缺血、缺氧并发生能量代谢的障碍，氧自由基反应增强，活性氧增多，过剩的活性氧可与细胞膜系统中的多价不饱和脂肪酸发生过氧化反应，使丙二醛含量增加，其对膜系统有很强作用，造成细胞膜系统损害，膜的通透性增加，出现神经细胞自溶和脑组织水肿（3）。从而加重继发性脑损害。脑外伤后病理性氧自由基反应普遍存在，目前普遍认为这是加重脑继发性损害的关键因素。减少自由基损伤就会减轻脑组织的继发损害，阻遏其生成和加速其清除的药物可统称为自由基清除剂。依达拉奉是近年来应用的一种新型的自由基清除剂，目前的研究认为它对脑组织的保护作用主要是通过调节脑损伤后单胺类物质代谢、清除自由基和抑制脂质过氧化、调节脑损伤后药生四烯酸代谢、对凋亡基因的影响等多个途径来实现的。而且在动物实验中，依达拉奉可明显降低大鼠大脑损伤的脑组织的含水量（3）。依达拉奉减轻神经功能障碍的功能主要是通过抑制血管内皮细胞损伤、脑水肿、组织损伤以及延迟神经元死亡达到的。使用核磁共振光谱技术检查发现，使用依达拉奉治疗的病人，其缺血大脑可以保存N-乙酰基天门冬氨酸（1）。由于依达拉奉的化学特性，这能够抑制由水溶性以及脂溶基团触发的磷脂酰胆碱脂质体膜的过氧化，与已知的抗氧化剂如维生素C和维生素E相比作用要好得多。另外，与其它自由基清除剂相比，因为依达拉奉是一种小分子量的自由基清除剂，它可以很轻松的通过血脑屏障，其血-脑脊液屏障穿透率据估算约为60%，静脉给药之后可以清除大脑内的具有高度细胞毒性的羟自由基。实际应用上，依达拉奉就是通过阻止羟自由基水平的升高从而减轻脑损伤的程度。本研究中使用依达拉奉治疗重症颅脑损伤患者41例，治疗2周后治疗组的有效率为78℅，其中治愈率为19.5℅，显著进步26.8℅，进步31.7℅ 。对照组有效率为50℅，其中治愈率为10.7℅，显著进步17.9℅，进步21.4℅。临床疗效分析及ADL结果均显示，治疗组优于对照组，差异有显著性。依达拉奉无血液系统方面的不良影响，它对血液凝固、血小板聚集、纤维蛋白溶解、出血时间没有作用，因而没有导致出血的危险。本研究证实依达拉奉是一种新型有效的治疗重症颅脑损伤的药物，可以在临床工作中广泛应用。参考文献1. Watanbe T,Yuki S,Egawa M,et al.Protective effects of MCI-186 on cerebral ischemia:possible involvement of free radical scavenging and antioxidant actions.J Phat Exp Ther,1994,268:597-604.2. Edaravone Acute Infarction Study Group.Effect of a novel free radical scavenger edaravone (MCI-186),on acute brain infarction Randomized,Placebo-controlled,double-blind study atmul-ticenters.J Cerebrovasc Dis,2003,15(3):222-9.3. Tabrizchi R.Edaravone Mitsubisbi2 Tokyo.J Curr Opin Investig Drugs,2000,1(3):347-354

【摘要】目的：探讨鞍区病变误诊原因。方法：回顾近8年来我院45例鞍区病变误诊的临床资料。结果：误诊为眼科疾病的8例，误诊为月经不调的14例，误诊为神经性头痛的19例，未得到诊断的4例。结论：临床医生缺乏多个思维基点，辅助检查有一定局限性。【主题词】鞍区病变；误诊【中图分类号】 R739.41在神经外科的临床工作中，鞍区的病变如垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等已成为常见病、多发病（1）。典型的病例诊断不难，但对于临床症状及体征不典型，尤其是先于其它临床科室就诊，临床表现与所就诊科室相同或类似的，时常会有误诊、误治的情况发生。本文抽取我科从2000以来收治的45例鞍区误诊病例，对其原因进行探讨分析。 1. 临床资料1.1 一般资料：本组病人中男29例，女16例。年龄28～71岁，平均（41±2.5）岁。表现为头痛的病人19例，表现为视力视野进行性改变的病人8例，表现为月经紊乱、闭经溢乳的病人14例，表现为肢端肥大的病人4例。1.2误诊情况：8例因视力视野进行性改变在眼科就诊，误诊为青光眼、视神经萎缩等疾病。14例因闭经溢乳、月经紊乱于妇产科、乳腺外科就诊，诊断为月经不调、溢乳症等。19例因头痛于神经内科、普通内科等就诊，诊断为神经性头痛等疾病。4例因肢端肥大未到正规医院系统诊治。以上病人均未行头CT或者MRI检查，未做激素水平检测。误诊时间为3月～3年，平均为16±2.1月。1.3诊断方法头CT扫描—由于病变性质的不同表现为鞍内及鞍上的等密度、低密度或者混杂密度占位病变，肿物可为囊性或者实性，周围骨质可有破坏，颈动脉可受累。头MRI扫描—垂体瘤多为实性信号，大腺瘤的T 1 、T 2 与脑实质信号相仿，向上发展可见雪人征（2），可见鞍底下陷、海绵窦受侵犯，增强轻中度强化。颅咽管瘤多为囊性信号，伴蛋壳样钙化，小儿及青少年多见。一些在T 1 、T 2 上与脑脊液信号一致，另一些T 1 为高信号与高蛋白含量及出血有关，海绵窦很少受累，无增强（1）。脑膜瘤：球形，在鞍上，位置稍靠前，鞍结节骨质增生。蝶鞍不扩大，可见到正常垂体，早期无内分泌改变。垂体正常或受压。T 1 、T 2 与脑实质相比呈等信号，增强时明显强化。眼底检查—由于视神经受压，可见到视神经萎缩的表现。对于颅内压增高的病人，还可见到视乳头水肿的表现。视力视野检查—病人可出现视力进行性下降、颞侧偏盲等。内分泌学检查—主要是对于垂体瘤的病人来讲，因病变性质的不同，会出现相应激素水平的增高，如沁乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素等。1.4治疗：本组39例进行了手术治疗。其中垂体大腺瘤的病人25例，11例行幕上开颅手术切除，14例行经鼻-碟窦入路垂体瘤切除术（4）；垂体微腺瘤的病人6例，3例行伽码刀治疗，3例行口服溴隐停药物治疗；颅咽管瘤的病人9例，均行幕上开颅手术切除；脑膜瘤的病人5例，行经额开颅肿瘤切除术。2．结果：45例均无生命危险，术后头痛症状改善的19例，月经正常、溢乳消失的12例，视力视野障碍改善的病人7例，肢端肥大的病人临床征象无明显改变。3.讨论3.1临床医生对本病的认识不足本组病人误诊都是发生在非神经外科的科室，由于神经外科的专业性比较强，其它科的医师往往怱视了相关类似疾病的不同之处。对于因为肿瘤缓慢生长压迫硬膜引起的非特异性头痛，性质及定位不明确，往往诊断为神经性头痛；很多伴有闭经溢乳的病人，首诊在乳腺外科或者妇产科，由于存在类似疾病，在相关科室诊断为溢乳症或者月经不调；此区肿瘤生长在视神经附近，多压迫视神经，视力视野障碍可为首发症状在眼科就诊，诊断为青光眼、视神经萎缩等。以上说明医生缺乏多个临床思维基点，工作中诊断只停留在病人的症状上，对引起症状的本质疾病没有进行探索分析（3）。3.2临床相关辅助检查存在着局限性鞍区附近的疾病由于周围结构较复杂、紊乱，对于较大的病变，诊断没有问题，较小的病变头CT或者X光片往往容易漏诊，现在来说头部MRI是这些病变的首选检查；伴有闭经溢乳的病人，如果进行内分泌检查会发现沁乳素增高，提示有垂体瘤的可能，如再有影像学证实，诊断更加明确；对于视力出现下降，尤其是视野已经发生改变的病人，要想到颅内尤其是鞍区病变的可能，提检头部MRI会明确诊断（5）。以上这些检查都是诊断鞍区病变所必须的，在有些基层医院设备还不完全具备，这也是误诊率较高的原因之一。3.2减少误诊率，提高鞍区病变的诊治水平误诊不能与我们平时公众生活中所谈论的错误及法律上所指的责任等混为一谈（1）。在诊断的过程中，由于疾病的复杂性和人们认识的局限性，难免发生医生的初步诊断与疾病的本质不相符的现象。医生对疾病的诊断会是一个有层次进展、逐步深入的过程，在这个过程中，需要医生具备扎实并不断进步的基础知识，并能充分利用好先进的诊断设备，这样才能无限地接近疾病本质。鞍区病变如果发现较晚、肿瘤对周围神经及血管组织已造成包裹或者压迫，就可能发生不可逆损伤，影响病人的身体健康及生活质量。一方面我们要加强广大临床医生基础技能及理论的提高，不光要掌握本学科疾病的诊治，具有同样临床症状的相关学科的疾病更要加以了解、论证和排除；另一方面，医院的基础设施尤其是相关的辅助检查设备要更新进步，增强我们的诊断水平，减少误诊现象发生，提高治愈率。参 考 文 献[1]刘慧:鞍区占位性病变误诊36例分析。中国误诊学杂志, 2007; 11 (7): 6412。[2]辛小燕:鞍区少见病变误诊6例分析。中国误诊学杂志, 2007; 9(7): 4925。[3]庞凤英:小儿颅咽管瘤1例误诊分析。中国现代医生, 2008; 1(46): 109。[4] 李成: 眶上额下锁孔入路治疗鞍区病变。四川大学学报，2007；1（38）。[5] 韩再德: MRI对鞍区病变的诊断价值。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001；1（7）：38

【摘 要】 目的 探讨16层螺旋 CT血管成像在颅内动脉瘤诊治中的临床应用价值。方法 对52例蛛网膜下腔出血患者行16层螺旋 CT血管成像,后处理采用容积重建、最大密度投影重建 ,并与手术和/或数字减影血管造影术结果作对照。结果 3D-CTA诊断颅内动脉瘤其特异性、灵敏性与准确性与 DSA比较无显著性差异，均 P>0.05 。结论 3D-CTA是一种微侵袭的诊断颅内动脉瘤的技术 ,能很好地显示颅内动脉瘤的特征和与周围解剖结构的三维图像 ,为颅内动脉瘤的诊断和治疗提供重要信息。【关键词】 颅内动脉瘤 多层螺旋 CT 血管成像 脑血管造影 数字减影血管造影术 DSA 以其极高的空间分辩力一直作为临床诊断颅内动脉瘤的金标准。但此项技术具有侵入性 ,花费时间长、费用高 ,而且出血后早期行DSA 检查将引起血管痉挛及动脉瘤的再次破裂。 多层螺旋CT 血管成像（ 3D-CTA ）是一种微侵入性的诊断动脉瘤的新技术 ,可以为动脉瘤提供三维图像 ,显示动脉瘤颈、动脉瘤和周围血管的关系血管结构和周围颅骨的关系 ,为颅内动脉瘤的外科手术及介入治疗提供更精确的解剖学信息。对49 例动脉瘤患者行 16 层 3D-CTA 和DSA检查 ,旨在探讨3D-CTA在颅内动脉瘤诊治中的临床应用价值。1资料与方法 1.1一般资料本文收集 2007.7至2009.8以来经手术、DSA 证实动脉瘤患者52例，其中男28例,女24例,年龄在16岁～78岁,平均55．1岁。其中自发性蛛网膜下腔出血39例,蛛网膜下腔出血并脑室出血5例,单纯脑室出血8例 。 其中有49例患者在一周之内先后行DSA 检查。另有3例患者未经DSA 检查，直接手术。1.2.1 图像采集 使用 GE lightspeed16多层螺旋CT扫描仪。扫描范围为全头颅，扫描参数： 120kV,240～300mA,层厚 1.25mm,螺距 1.375：1,间隔 0.625mm, 应用高压注射器注入对比剂100-120ml浓度为300mgI/ml的非离子型造影剂，以3.5-4.0ml/s的速度经胫正中前静脉注射,扫描延迟时间机器配备的造影剂跟踪技术（Bolous Tracking） 。1.2.2图像处理扫描完成后原始数据传入GE4.3图像工作站， 运用VRT （容积再现）MPR(多平面重组法)和MIP (最大密度投影法)， 获得脑血管重建图像。 1.3 DSA 检查方法使用SIEMENS 数字血管造影机。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，经动脉鞘插入4FVER造影导管，分别选择左右颈总动脉，左右椎动脉，造影摄片。摄全脑血管正、侧位和双斜位（左、右前斜45度）片。1.4 统计学方法采用X2 检验2、结果本组共计49例计61个动脉瘤一周内先后行DSA检查，其中有3例动脉瘤患者行CTA 检查后直接行动脉瘤夹闭术，未行DSA 检查。CTA图像后处理包括原始图像、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）及DSA对动脉瘤显示率情况见表1：表1 动脉瘤在CTA各种重建技术的检出率及与DSA 对比表原始图像最大密度投影（MIP）容积再现（VR）血管数字减影（DSA）≤3ｍｍ动脉瘤（10个）0%(0/10)50%(5/10)90%(9/10)70%(7/10)3～5ｍｍ动脉瘤（25个）48%(12/25)68%(17/25) 92%(23/25)84%(21/25)5～10ｍｍ动脉瘤（23个）100%（23/23）100%（23/23）100%（23/23）100%（23/23）大于10ｍｍ动脉瘤（3个）100%（3/3）100%（3/3）100%（3/3）100%（3/3）表1表明在CTA图像后处理方面，以容积再现（VR）方法显示动脉瘤率检出率高，1cm以下容积再现重建术与DSA 对比在动脉瘤检出率方面经X2检验无明显差异，（P＞0.05）。3D-CTA 在检出动脉瘤方面与DSA 对比无显著差异（P＞0.05）。DSA发现的动脉瘤,全部在3D-CTA 检查中发现,另有2个小于3mm 的动脉瘤DSA检查未显示或疑似动脉瘤，而3D-CTA 能够清楚显示。24例行动脉瘤夹闭术治疗者,有3例直接手术,余21例均行3D-CTA 和DSA检查,CTA的显示均与手术所见相符。 动脉瘤手术过程显示, 3D-CTA 为手术提供了更详细的解剖信息,更清楚地显示了动脉瘤颈及载瘤动脉的关系。19例行栓塞术的患者,在3D-CTA图像的指导下术者能更快更准确的找到了工作角度。3、讨论自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿的常见病因为动脉瘤破裂，而且在24-48小时内的再出血高达50%以上，初次出血死亡率30%，二次出血死亡率就达60%，其至残率和病死率极高，早期进行此类患者的病因诊断非常重要。[1]CTA检查检查所需要时间短。是经前臂浅静脉注入造影剂,几乎是无创伤,不会诱发颅内出血,不会引起神经系统的不良反应,较脑血管造影安全。目前，DSA是仍然是临床上确诊 颅内动脉瘤金标准，但它是一种侵入性检查方法，病人暴露在X线下的时间长，花费时间长，费用高，而且出血后早期行DSA的检查会发生动脉瘤的再次破裂。而对一般状况较差的病人，动脉瘤未破裂的随访病人、初步筛选的病人行DSA的检查，难以让他们接受。再则临床上手术前医生们需了解动脉瘤的形态学特点以及与周围血管骨性结构之间的关系，以便在术前确定手术方案，但DSA常常不能很好了解这一信息。[2]对临床怀疑动脉瘤的患者,可以在完成头颅ＣＴ平扫后马上进行CTA检查，我们所用机器8-9秒就可以完成90mm范围的0．625mm/层的扫描,数据传到工作站后,有经验的放射学诊断医生及神经外科医生可以在1 -5分钟完成诊断 。 本组病例中有3例经CTA 确诊后直接进行手术，为临床早期诊断、早期治疗赢得了宝贵时间。有报道3D-CTA 能诊断出直径4mm 以上的颅内动脉瘤[3]本组结果表明对直径2 mm 以上的动脉瘤3D-CTA 都能够明确诊断，而且能够详细了解动脉瘤的方位，形态，瘤颈的大小及与主要动脉的立体位置关系，为动脉瘤手术操作提供了重要资料。本组有两个直径分别为2 mm（眼动脉）、 3 mm（后交通动脉）DSA 未能显示，可能是由于微小动脉瘤 很容易由于与血管重叠而漏诊,而3D-CTA则由于可以360度地旋转,可以容易的避免其他血管的干扰 。CTA诊断颅内动脉瘤最近的文献报告敏感性在96%～100%, 特异性在98%～100%之间[4]。而VR在显示颅内血管及诊断动脉瘤方面VR技术要优于MIP和SSD[5] ，能确定动脉瘤位置大小,能观察动脉瘤颈部,瘤壁钙化,瘤内血栓,动脉与载瘤动脉的关系等,对大于0．5cm的动脉瘤,CTA和DSA优于MRA,对于巨大动脉瘤,CTA显示更佳。且有对于小动脉瘤(≤5mm),容积重建3D-CTA诊断的准确性及与手术的相关性已经超过DSA的报道[6]。本文亦证实这一观点。 3D-CTA 可以360度旋转,可以清楚地显示动脉瘤的大体解剖情况,比DSA更易显示动脉瘤的瘤颈、朝向、子瘤或动脉瘤的分叶状表现,更能清楚显示动脉瘤同载瘤动脉的关系,观察有无从动脉瘤上发出的分支, 3D-CTA 还可以显示动脉瘤的瘤壁钙化,显示动脉瘤同骨性标记物如前床突或后床突的关系 。 目前动脉瘤的治疗主要有动脉瘤瘤颈夹闭术和血管内栓塞术,清楚地显示动脉瘤的大体解剖结构是选择合适治疗的关键 。由于CT扫描图像及数据经3D软件处理可获得血管的空间立体结构、并可多方位、多角度旋转以使病变得以清晰显示，可更好分析动脉瘤构造，对介入治疗和手术入路的设计、手术安全操作提供直观的影像学资料和准确的数字资料，大大方便临床手术或介入治疗方案的制定。CTA作为无创伤的诊断方法，可以在术前提供有价值的诊断信息，对术前治疗方案的指定和介入器材的准备有重要的价值。 参考文献1、 Bendib k,Poirier C,Croisille P ,etal. Characterization of arterial stenosis using 3D imaging.Compartion of 3D-imaging techniques(MRI,spiral CTand3D-DSA)and 4 display methods(MIP ,SP ,MPVP ,VA)by using physical phantoms.J Radiol ,1999,80:1561-15672、 Napels ,Marke MP, ubin GD, etal. CT angiography with SprialCTandmaximumintensityprojection．Radiology．1999,185:607～6103、 李建生，李康印等，螺旋CT脑血管成像技术及临床应用价值，中华放射学杂志，2000，34：485-487.4、 Villablanca JP , Jahanr , Hooshiip . Detection and characterization of very small cerebrala aneurysms by using 2D and 3D Helical CT angiography. AJNRAm JNeuroradl, 2002,23:1187 1198.35、 VelthuisBK, RinkelGJ, Ramoslm. Subarachnoid hemorrhage: aneury smdetectio nand reparative evaluation with CT angiography. Radiology,1998 ,208:423-4306、 马 睿,周存升,柳 澄,等．ＣＴ血管造影脑动脉瘤的临床应用价值[Ｊ]．中华放射学杂志,2000,34:476～478．