重医大附一院血管外科科普号

治疗前 患者巨大脾动脉瘤，在多个医院就诊，均表示无法治疗，来我院就诊 治疗中 1，计划用弹簧圈栓塞瘤体，利用血流冲刷，将弹簧圈冲向远端。 2，近端血流冲刷，弹簧圈无法稳定在瘤体开口，如果将弹簧圈瘤体，将产生具额费用。 3，于是采用球囊阻断血流，才将弹簧圈填塞在开口处 治疗后 治疗后7天

下肢静脉血栓是血管外科的常见疾病。除了可因血栓脱落导致肺塞，可能导致死亡以外，下肢静脉血栓还有一个重要后遗症，即下肢深静脉血栓后遗症。其原因往往是由于血栓溶解不好，其表现为患者患病后1-2年逐渐出现下肢肿涨，行走后肿痛，出现色素沉着、下肢溃疡，俗称“老烂脚”。 下肢静脉血栓消融的黄金期是血栓发生后二周之内。经常有病人因为一些错误的医疗观念，如静脉血栓只用卧卧床，抬高患肢，打打低分子肝素即可。错过对急性期血栓的减容治疗，导致远期出现血栓后遗症，而医生束手无策的状况。因此，在急性期（2周内）对血栓的减容治疗非常重要。 减容治疗的意思是两周内的血栓是新鲜血栓，容易被清除掉。若血栓超过一月，我们可称之为“老血栓”，不容易被清除。在急性期减少血栓的另一个重要目的是恢复阻塞段血管的血流。一个简单的例子是一段河道被阻塞，若是不完全阻塞，可以通过水流冲刷冲走阻塞物，若是完全阻塞就可能导致河流改道，阻塞物就永远存在该处。血栓也是如此，如血栓处有血流存在，血液中的“溶栓因子”以及药物可以通过血流作用于血栓，溶解血栓。若完全阻塞，血液则可以通过浅静脉回流，不通过阻塞段血管，药物无法接触血栓。因此急性期那怕是部分清除血栓，部分恢复血流，对后期口服抗凝溶栓药的功效都会事半功倍。 目前对血栓清除及恢复血流的办法有：置导管溶栓、导管吸栓和支架置入。置管溶栓相对简单，但是对不同身体状况的患者，要用不同剂量、不同溶栓时间长短以及不同置管的方式，才能取得良好效果，同时对出血风险的监控也需要医生具有丰富的经验。而吸栓对设备要求较高，仅少数医疗中心具有吸栓设备。支架置入的目的是恢复血流。 多数下肢静脉血栓均发生在左下肢，因为人类在左下肢静脉回流处均有一个先天狭窄，这是导致静脉血栓的重要原因，而狭窄是无法通过溶栓和吸栓解决的，因此支架置入的目的就是消除狭窄，恢复血流。支架置入的指征和技巧是需要一定经验的医生来掌握。 总之，血栓在急性期经过积极消栓抗凝治疗，以及随后三月到半年的规范抗凝，往往血栓消退较好，远期血栓后遗症发生率会明显下降，患者会有较好的生活质量。

导致下肢浅静脉曲张的主要原因包括：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷先天原因，以及长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天因素。这是人类进化直立行走的副产品。1下肢浅静脉曲张该不该手术治疗下肢浅静脉曲张非常常见，约占本人血管外科门诊的40%，多数患者的问题之一是：“大夫，我的静脉曲张该不该手术治疗”。我的回答是：“任何程度的单纯性下肢静脉曲张可以治（注意单纯二字），看您的要求是什么？”例如对于一个年轻女性，任何程度的静脉曲张，甚至C1期静脉曲张，仅仅是毛细血管扩张，对她来说都是无法忍受的，她会抱怨剁手节买的一大堆裙子无法穿。而对于多数病人来说，除了美观的需求外，建议下肢静脉曲张出现了以下几点也需要治疗：皮肤色素沉着、皮肤瘙痒、小腿静脉炎、静脉性溃疡、暴露下肢进行体力劳动者（因为一个小小的受伤会导致无法停止的出血、感染和延迟愈合）。对于小腿抽筋和小腿肿胀感，治疗后肿胀感会明显减轻，但会有一定程度存在，因为曲张浅静脉的闭塞会减少静脉血液在小腿皮下的淤积。而残留的肿胀感和抽筋是由于深静脉瓣膜功能不全导致小腿肌肉静脉淤血导致的，需要配合压力梯度袜和药物解决。什么静脉曲张不该手术治疗呢？静脉曲张手术治疗的绝对禁忌是下肢深静脉血栓后遗症导致的代偿性静脉曲张；相对禁忌就是静脉曲张髂静脉压迫导致的静脉曲张，这种静脉曲张治疗效果不好，容易复发，需要处理髂静脉狭窄后再治疗静脉曲张。2下肢浅静脉曲张如何手术治疗手术治疗包括传统手术剥脱、激光闭合、射频闭合、旋切（Trivex手术）以及泡沫硬化剂注射治疗。经常有病人纠结如何选择手术方式，关于如何在写这一段的时候，我脑海里冒出好大夫网站的开启页面的几句话：作为一个好医生，第一要有同理心，关心患者诉求；第二要解释清楚，善于沟通；第三才是医术高明。因此我决定换种方式解释这几个术式，评判由患者自己决定。下肢静脉曲张实际上是迂曲在腿部皮下脂肪层的网状血管（如图），形象比喻像田野里田鼠地下挖的四通八达的地洞，消灭田鼠用的方法我杜撰几种吧：广泛挖洞法、烧红钢钎捅烫法、煤矿风钻机钻吸法以及毒烟灌熏法。我们聪明的农民兄弟一定会选择烟熏法吧。对于对静脉曲张的治疗，手术剥脱就像广泛挖洞法。微创的时代，这个治疗无需我多费口舌，当然你觉得小腿上很多刀疤是一件很酷的事，也建议选择；激光闭合、射频闭合（不管冠以什么光子、量子术语及洋字码）其实质就是热效应闭合血管，就像用钢钎烧红，捅进去，烫死田鼠，不知有什么样的钢钎能捅进这么弯曲复杂的隧道，同理于激光和射频的导丝也无法通行迂曲的静脉，因此激光对直的大隐静脉主干可以应付，对于分支的处理显得心有余而力不足。旋切术（Trivex手术）用一个煤矿风钻机类似的微型刨吸引头，插进曲张静脉附近的皮下组织，遇贼杀贼，遇佛杀佛，连同皮下脂肪和血管一起吸出，其所谓“微创”，导致的创伤，您不知道，您的小腿知道。最后说说泡沫硬化剂治疗，其和毒烟熏灌法异曲同工之处在于应用了气体的弥散功能，气体和药物混合形成泡沫，在迷宫般的静脉曲张腔内里弥散，完全充分地闭塞静脉丛，而对周围的组织没有损伤。仅仅两个小的针眼，其费用低，门诊治疗即可。因此硬化剂注射是静脉曲张的最佳选择。当然，如何把控泡沫硬化弥散的范围，防止泡沫向深静脉弥散而导致深静脉血栓；如何选择注射部位和剂量，如何对粗大的静脉曲张（直径大于1cm）硬化剂注射的技巧，如何防止术后浅静脉炎发生，则与术者经验和技巧有关。（原创文章，转载注明出处）（重庆医科大学附属第一医院血管外科黄文）本文系黄文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

维持血透患者的生命线-血透通路肾功能衰竭病人需要进行规律的腹膜透析或血液透析来清除体内的有害物质，维持机体内环境的平衡。血透通路即俗称的瘘管是维持他们的生命线，如果血透通路不畅或闭塞，无法血透或无法达到要求的透析量，则面临着代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症，最终导致死亡。因此建立和维护血透通路对于慢性肾功能不全尿毒症期患者来说至关重要。l 透析的作用是什么？肾脏基本的两大功能是：一、清除身体代谢后所产生的废物。二、维持身体内化学物质及水分的平衡。当肾功能衰竭尿毒症期时肾脏已失去它应有的作用，就需要通过透析来替代肾脏的功能，否则会出现高血钾、代谢性酸中毒、心衰等并发症危及生命。l 透析有几种方法？透析分为血液透析和腹膜透析两种。腹膜透析会经由外科手术在下腹部置放一条小的管子，透析溶液经由这个管子进入腹腔，并且存留在那儿几个小时，然后，将携带着体内代谢废物的透析溶液引出来。血液透析经由针的穿刺，将身体内的血流引导到血液透析机上，经过机器的清洗，再由另一穿刺针将清洁的血液回流入身体。l 选择哪种透析方式？选择哪种透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年龄、血管状况等等各种条件。如果年纪不算太大，血管条件好，心脏功能稳定，能每周三次到医院去，建议做血液透析治疗。相反，如果血管不好，心脏功能不稳定，没做过腹部手术，行动不便的，家庭护理者高素质的话可以选择腹膜透析，因为腹膜透析要求护理的人学会居家环境的消毒和腹膜透析的操作等。l 透析患者饮食有什么要注意的吗？不管选择哪种透析方式，只要是充分透析，饮食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：优质蛋白、高钙、足够热量、低钾、低磷、富含维生素的饮食。如果水肿，水要受限制，每日进水量=前一日尿量+500ml-所有食物和药物的含水量。腹膜透析的蛋白质摄入量要求吃更多一些。l 血透“瘘管”是要放一根管子在体内吗？许多患者以为制作血透瘘管是要在前臂用手术的方法置放一根管子来血透，其实不是这样的。血液透析时，人体的血液需迅速进入透析器内，经洗净后再流回体内，这样的过程一周要反复进行几次。上肢浅部静脉容易穿刺，但由于静脉血流速度太慢，血流量难以达到透析的要求；动脉或深部静脉血流量大，可满足血透要求，但部位较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此需要用手术的方法将动脉与上肢浅部静脉连接起来，称之为动静脉内瘘手术即瘘管。这样浅部静脉里流的是动脉血，血透时，直接穿刺浅静脉，使血流量达到透析的要求，而且可以反复穿刺，以进行规律血透。这种方法是临床最常见的手术方式，手术创伤小，一般在腕部或肘部2至4厘米的切口，只是动静脉的吻合，不用放什么管子在体内。l 什么时候需要行人工血管动静脉内瘘？ 当患者自身没有合适的浅部静脉可供穿刺如静脉过细、不连续，或动脉硬化、动脉狭窄，或者患者上肢过于肥胖，浅静脉位置较深无法穿刺则拟行人工血管动静脉内瘘手术。即将一段40厘米长的人工血管埋于皮下，两端分别连接于自体动、静脉(图2)，血透时，穿刺于皮下人工血管即可。因为人工血管有6mm直径，很容易穿刺。人工血管材料为聚四氟乙烯膨体，不用担心被机体排异。 l 为什么要提前建立血透通路？ 无论是自体动静脉内瘘还是人工血管动静脉瘘都不能马上使用，而是需等待一定时间。自体动静脉内瘘需等内瘘“成熟”，即和动脉相接的自身浅静脉扩张、静脉壁肥厚，才能穿刺血透，一般需术后4-8周，否则静脉壁太薄，静脉过细，穿刺困难，过早穿刺穿刺点不容易回缩止血，导致大出血或者为止血加压过紧而瘘管堵塞。人工血管动静脉内瘘理论上术后无须等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手术后局部肿胀，无法摸清人造血管走行，并且人造血管与周围组织尚未愈合，穿刺后容易发生血肿并继发感染，影响内瘘的使用，因此，一般术后一月使用。l 如需急诊血透怎么办？可以采用深静脉置管的方法，将血透导管插入深静脉中，可以马上使用。一般人体有四个部位可进行插管，即双侧颈部及双侧腹股沟。但由于导管一端外露在皮肤表面，一端直接放入循环系统当中，很容易造成感染，更为重要的是反复或长时间的插管增加了中心静脉狭窄或闭塞的风险，存在中心静脉狭窄的这一侧肢体不考虑再行瘘管手术，因此插管一般不作为首选方式，深静脉血透插管主要作为一种急诊通路或是血透患者的最后一条通路。 l 手术部位怎么选择？通常使用右手的病人选择左手做手术，使用左手的病人选择右手做手术，但前提是两侧上肢的血管条件相似，否则根据医生的判断选择血管条件好的一侧行手术。先选择自体动静脉内瘘、再考虑人工血管动静脉内瘘，最后考虑长期血透插管，手术部位先考虑前臂、再上臂，然后考虑下肢或者胸壁。l 血透通路的寿命有多长？一般自体动静脉内瘘的寿命长一些，并发症少些，长的可达十余年。而人工血管动静脉瘘的寿命短于自体动静脉内瘘，可能会有血块堵塞人工血管。主要是因为在人工血管和静脉相接的部位会产生疤痕组织使吻合口狭窄，当狭窄〉50%时极易造成血液凝集，形成血块堵塞人工血管。而这样的情况可以通过手术修复继续使用，不需要更换新的人工血管。而当人工血管使用多年后，被无数次地血透穿刺而破坏后，才考虑更换新的人工血管。 尽管人工血管动静脉内瘘的寿命不长，但是它可以多次手术，并且保留了最终深静脉血透插管的机会，尽可能延长血透的寿命，延续生命。l 术后可能出现哪些并发症？术后常见并发症包括感染、血栓、内膜增殖、假性动脉瘤、肢体远端缺血、心衰等。一般人工血管动静脉内瘘的并发症发生率高于自体动静脉内瘘。l 自体动静脉内瘘堵塞了，怎么办？自体动静脉内瘘堵塞往往是由于穿刺点或吻合口的疤痕组织造成狭窄所引起的，因此简单的方法是于堵塞的近心端再制作一个新的瘘管，由于静脉壁已经增厚，因此新的瘘管建立后马上可以进行血透。l 人工血管动静脉瘘堵塞了，怎么办？人工血管血栓形成后，传统的方法可以用一个小切口手术切开人工血管，用特殊的导管取出人工血管内的血栓，如果有狭窄的地方，手术修复。也可采用了局部穿刺溶栓的方法，细针穿刺人工血管瘘管，通过注射溶栓药物，清除人工血管内的血栓，然后造影显示狭窄部位，用球囊扩张狭窄部位，恢复通路。该方法创伤小，没有手术创面，不影响血透，无需深静脉置管。l 血透通路的肢体肿胀是怎么回事？肢体肿胀往往是由于血透通路回到心脏的途径中静脉狭窄或闭塞造成的，大量的与动脉相通的血流无法顺畅地回到心脏，从而引起肢体肿胀，浅静脉曲张，严重的皮肤色素沉着，甚至溃疡、坏死。患者痛苦异常，严重的患者甚至想把患肢截除以减轻痛苦。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度，容易引起出血、血肿，增加感染的机会，增加血透通路血栓形成几率。最常见的原因是由于深静脉插管导致的静脉狭窄。一般采用腔内治疗，球囊扩张狭窄或闭塞段，然后置放支架，恢复回心静脉的直径，即缓解了症状又保持瘘管的通畅。l 血管超声检查的意义。术前使用可帮助选择合适的动脉、静脉，探察血管有无狭窄、闭塞等病变，提高手术成功率。术后使用可监测瘘管的狭窄情况，如狭窄>50%，可及早采用球囊扩张或置放血管内支架的方法早期干预，降低血栓的发生，提高瘘管的使用寿命。血透通路手术后的护理血透通路是肾功能衰竭患者的生命线，没有一条通路能维持终身，因此内瘘的正确使用、细心护理对延长使用期十分重要。学会判断内瘘通畅的方法，即在吻合口和静脉侧局部可扪及搏动、震颤或听到血管杂音，如果震颤、搏动和杂音消失应立即与医生联系及时处理。术后早期，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。对自体动静脉内瘘，为促使内瘘尽快成熟，可做一些健瘘操，如挤捏橡皮圈，可以用或不用止血带以增加血流，加速新制作的自体内瘘成熟。切勿：2 切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。2 切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或于置放人工血管的手上戴手表。2 切勿以动过手术的手携带重物、挂袋子或用来当枕头，或测量血压。2 切勿以动静脉瘘管或人工血管做静脉注射或抽血之用。总是：2 确实做到血液透析前清洗手臂。2 遵照医生嘱咐服药，平时并做规律运动。2 在穿刺针拔出后以和缓的压力加压止血，在您离开血液透析室前，请工作人员帮忙确认出血已止方可离去。2 轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺以延长人工血管的寿命。可能需要去看医生的征兆：2 肿胀，局部皮肤发红或有分泌物流出，这是感染的现象。2 局部疼痛伴寒战、高热，这也是感染的征象。2 扩散性的淤血表示血透穿刺点仍在皮肤下出血。2 在皮肤表面出现搏动性的硬结物，表示在同一区域重复穿刺，造成瘘管损坏，假性动脉瘤。2 手部感到冰冷、麻木、酸痛或无力，表示动脉供血不足，这种情况不常见，但应去找医生。2 瘘管震颤消失，表示流动的血液已停止，有阻塞的可能。

患者：右下肢血管中度曲张,这段时间又伴随出现肿胀、疼痛，小腿局部发炎、发黑，很容易脱皮。 1、是否可以采用保守疗法，不做手术？2、如果做手术，采用什么手术方法较好？因我父亲年龄较大，今年78岁。重庆医科大学附属第一医院血管外科黄文：从你的描述看是静脉曲张常见的并发症,伴发了局部浅静脉炎,蜂窝组织炎,以后也许会在发黑处形成慢性溃疡首选建议手术: 先抗炎治疗加大隐静脉剥脱术 如果实在不愿意手术 可以吃一些减轻组织肿胀的药物 可以减轻下肢肿胀感 78岁不是问题 如果糖尿病血糖控制不好 需要控制血糖

关于腹主动脉瘤的早期发现，我们可以首先从一病例开始：一位老年女性患者，既往有高血压病史，反复下腹部胀痛不适半年，在重庆多家医院反复检查，没有发现病因，以胃肠炎多次治疗无效，半月前腰痛加重入我院检查，造影发现腹主动脉下段有穿透性溃疡，原来患者反复的腹痛是由于慢性出血导致的。 患者入院后给予微创穿刺置入腹主动脉支架，支架封闭大动脉破口，消除了患者长期后腹膜慢性出血导致的疼痛以及大动脉破裂导致患者突然死亡的风险。患者在术后腹痛逐渐好转，术后三天即可正常下床活动，五天康复出院。 腹主动脉瘤不是肿瘤，而是腹主动脉扩张长大，像动脉上长一包块，叫腹主动脉瘤。腹主动脉瘤的最大危险是破裂出血导致患者很快死亡。 腹主动脉瘤的发病原因不清，主要原因可能与高血压、动脉硬化有一定关系。腹主动脉瘤早期常无症状，当动脉瘤长大时，患者可在腹部摸到一个搏动性包块，有的患者会表现为腰部胀痛不适，若腰部疼痛突然加剧，则可能是动脉瘤破裂前兆。因此，若患者大于60岁，有动脉硬化病史，尤其是没有正规治疗高血压，血压控制不好者，出现腹部搏动性包块，出现不明原因的腰部胀痛不适，建议到医院常规作腹部B超，可以早期发现该病，早期发现该病的治疗效果会更好，治疗费用也会更少。

一个看似平常的腹主动脉瘤患者，网上预约，患者走入诊断室，应对自如，只是觉得患者脸很肿，因为看C丅，发现瘤体很大，有破裂的先兆，立即收治入院 入院发现问题没有这么简单，患者其实已经沒有小便二天了，急查血肌酐达到1000以上，而正常血肌酐是100左右，甲状旁腺素也高了百倍。原来才知在当地医院住院认为肾功能严重损害，甲状旁腺功能异常，无法治疗，建议患者出院，患者好大夫挂上本人的号求诊。我当即请肾内，泌尿外科，麻醉，内分泌内科会诊。反复争论，最后大家一致认为是肾功能本身没有问题，是由于巨大腹主动脉加上局部血肿压迫输尿管这一罕见原因导致患者无尿。泌尿外科积极配合，在双肾插管引流小便。同时肾内配合临时进行肾脏透析一次，由于考虑患者肾功能不好，麻醉同意在旁保驾，我局麻手术，患者一有问题即立即全麻，在入院后三天，患者接受了局麻下的腹主动脉瘤支架置入术。 箭头处是微创穿刺口，由于是微创穿刺而不是切开放入支架，患者又是局麻，虽经历大手术，患者第二天即下床，正常饮食，小便也达到三干毫升，经历三次透析，患者脸部明显清肿，肾脏功能也慢慢恢复正常，患者顺利出院回宜宾休息。医生看到每一次手术成功，心中都有一份喜悦，妇大夫网站让两个素昧平生的医患联系在一起，也是另一种缘。

血液透析血管通路是透析患者的生命线，随着人口老龄化、糖尿病肾病患者增加，以及透析时间的延长，越来越多的患者开始使用人工血管内瘘透析。人工血管动静脉内瘘较自体动静脉内瘘穿刺更复杂，现将部分穿刺、护理要点列举如下，今后我们还会陆续发布相关的系列专科文章，希望为大家提供一些帮助。1、穿刺时机：因手术创面大，皮下组织受损多，术后肢体均有不同程度的肿胀。虽然文献报道术后2-4周可以穿刺透析，但我们观察到一般术后6-8周肿胀才可以完全消退，新的内、外膜逐渐形成，人工血管轮廓变得清晰。过早使用易使移植血管压缩，吻合口狭窄，出血，感染及血栓形成，因此一般选择术后6-8周穿刺人造血管为宜。如果人造血管通路失功能，经手术干预再通后，伤口无渗血、肿胀、术后第一天即可使用。2、穿刺部位：动、静脉穿刺点距离吻合口＞3cm，两点间距>5cm.不宜在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺；采取阶梯式或螺旋式不定点穿刺，每次穿刺部位距上次进针0.6-1.2cm。3、穿刺方向：对穿刺范围较短的人工血管，动脉穿刺为逆血流方向，可减少再循环率。对穿刺范围较长的人工血管，动脉穿刺针可为顺或逆血流方向，顺血流方向穿刺使血流对拔针后可能存在的活瓣影响小，有利于血管针眼的愈合，静脉穿刺针为顺血流方向。4、穿刺方法：穿刺前摸清血管的走形、深浅，穿刺不需用止血带。严格执行无菌操作原则，以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒穿刺区域皮肤，消毒范围直径大于10cm，消毒两遍。针尖斜面向上，以40°-45°角进针，刺入皮肤有顿感时触及人工血管，进入人工血管后可感有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°—30°，继续血管内推进至针身全部送入，然后将针旋转180°，使针斜面向下，固定穿刺针至恰当舒适位，严防穿刺针异位或脱出。对于人工血管植入较深或肥胖的患者，当不能清晰触摸到血管边缘时，可将人工血管捏起，使其高于皮肤，有利于提高穿刺的成功率。应采取阶梯式或螺旋式进针方法，使穿刺不固定于整个血管通路的任何区域。5、拔针及止血：拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球压迫穿刺点，拔针后指压止血15-20min，压迫点在人工血管进针处，注意不要在拔针过程中加压，要在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人工血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，压迫时间过长易导致血栓形成。 图1 动、静脉穿刺点距离吻合口＞3cm，不宜在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺 6、日常护理：透析治疗中观察血压变化，若血压低于100/60mmHg要及时处理，防止长时间的低血压致血流缓慢使血栓形成。如果发现患者内瘘肢体肿胀或者静脉回流压力增高应警惕瘘血管近心端狭窄，及时告知医生。 图2 1、1，2、2分别代表第1次穿刺点，第2次穿刺点