生活中一提到肺癌,往往令人闻之色变。因为在大家的认知里,癌症代表不治之症,而肺癌作为我国发病率、死亡率均高居第一的恶性癌种,更是严重危害着人群健康与生命。肺癌如何筛查?确诊肺癌该如何诊治?本文带你一一了解。肺癌早期症状隐匿,往往一经发现就已经是晚期,生存预后较差。而肺癌越早发现、越早治疗,则生存率越高,预后越好,因此肺癌的早筛查、早诊断和早治疗非常重要,是提高肺癌生存率最有效的方法。如何早期筛查?谁需要做肺癌早筛?目前在全球发表的肺癌筛查指南或共识中,均推荐采用LDCT(即低剂量螺旋CT)作为肺癌高危人群定期筛查的手段。高危人群是指年龄≥45岁,且合并有以下条件之一的人群:1、吸烟:吸烟包年数≥30包年,包括曾经吸烟包年数≥30包年,但戒烟不足15年(吸烟包年数=每天吸烟的包数×吸烟年数);2、被动吸烟:与吸烟者共同生活或同室工作≥20年;3、患有COPD慢阻肺;4、有职业暴露史(石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘)至少1年;5、有一级亲属确诊肺癌(一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹)。筛查频率建议为间隔1年,不推荐间隔时间>2年的筛查模式。年度筛查结果正常的,建议每1~2年继续筛查。组织病理学检查是肺癌诊断的金标准。如影像学检查怀疑早期肺癌,通常需要对发现肿瘤的部位取病变组织进行活检。活检方法主要包括支气管镜检查、CT或彩超引导下经皮肺穿刺活检等。为什么有的人用支气管镜,有的人要做肺穿刺?因为有时候支气管镜不一定能够到达肺部病灶,特别肺部病灶靠近胸膜时,支气管镜不容易取到。所以支气管镜常适用于肺癌病灶位于胸部中央区域、气道内以及气道旁的患者,而经皮肺穿刺活检常适用于肺癌病灶位于胸部周围区域、靠近胸膜的患者。另外,如果影像学表现出典型的恶性征象,考量肺癌可能性大的患者,排除转移后也可直接手术切除病灶并明确诊断。如果不愿行肺活检,也可行PET/CT检查来辅助判断良恶。但PET/CT对实性成分直径小于8mm的肺结节(尤其是磨玻璃结节)的诊断价值有限。且PET/CT明确病变的良恶性后,无法对肺癌进行病理分型。近年来还有一种分子生物学检测方法也逐渐用于临床实践中,就是通过抽血检测血液循环中的游离癌细胞和/或游离DNA,以诊断肺癌,这种方法被称为“液体活检”,可用于肺癌的早期诊断和疗效监测。在确定肺癌的病理类型、分期、分子分型以后,就可以根据具体情况展开下一步治疗。不同病理类型、分期、分期分型的肺癌,其治疗方案差异很大。首先,从病理和治疗角度,肺癌大致可以分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)两大类,其中NSCLC约占80%~85%,包括腺癌、鳞癌等组织学亚型,其余为SCLC。SCLC分为局限期和广泛期,局限期主要采用同步放化疗或序贯放化疗,广泛期主要采用免疫联合化疗。NSCLC可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期,通俗称为早期、中期和晚期。其中早期肺癌可以通过手术切除达到根治;中期一部分可以切除,一部分不可切除,对于一些手术切除比较困难的患者,也可以先通过新辅助治疗使肿瘤缩小降期以获得手术机会,对于完全没有手术机会的患者可以进行同步或者序贯放化疗联合免疫治疗。对于晚期也就是Ⅳ期NSCLC肺癌患者,在治疗之前建议先进行基因检测,明确有无驱动基因突变。目前NSCLC肺癌患者可检测的驱动基因突变靶点包括EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、MET、NTRK、KRAS、HER2以及免疫指标PD-L1等。其中最常见的是EGFR突变,被称为“黄金突变”。这是因为EGFR突变比率比较高,特别是多见于女性、不吸烟的腺癌,大约有60%左右的患者能够用得上EGFR靶向药物。EGFR基因的常见突变位点发生在18、19、20和21号外显子上,其中19号外显子19缺失突变(19del)约占45%,21号外显子的L858R点突变占40%,这两种突变被称为常见突变(敏感突变)。其他的突变EGFR(G719X、S768I、L861Q)等被称为罕见突变。针对EGFR突变的靶向药物目前也已经三代同堂,包括一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼,二代阿法替尼、达可替尼,三代奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼。仅次于EGFR突变的是ALK突变,被称为“钻石突变”。ALK突变比例比较低,但疗效非常好,部分患者甚至可以获得超过7年的生存获益。目前针对ALK阳性的靶向药已发展至第三代,包括:一代克唑替尼,二代阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼,三代洛拉替尼。其中克唑替尼是首个可用于靶向ALK的抑制剂,为ALK阳性晚期NSCLC实现长期生存贡献巨大。另外二代以及三代药物,分别在不同的研究阶段有不同的治疗模式,从最开始克唑替尼序贯后代洛拉替尼的治疗模式,目前已经达到超过7年的长生存。洛拉替尼是一种选择性的、强效、能透过血脑屏障的第三代ALK-TKI,能有效对抗大多数已知的耐药突变,对一代和二代ALK-TKI耐药及脑转移具有不错的疗效。洛拉替尼的出现不仅丰富了临床治疗选择,提高了临床疗效,也解决了脑转移控制差等问题。而且,洛拉替尼目前已经被纳入医保,全面提升了药物可及性,也大大减轻了患者长期用药的经济负担。此外,对于驱动基因阴性的部分患者,现在的治疗模式是免疫治疗或免疫联合化疗,还有抗血管生成治疗等等。总之,肺癌有很多治疗手段,根据分期不同、病理类型不同、基因突变靶点的不同以及家庭经济情况的不同等等,有很多不同的治疗方式,明确诊断后,医生会根据患者的疾病特点及自身具体情况,制定最合适的精准化、个体化治疗方案,同时患者朋友也可以多了解这方面科普知识,做好相关知识储备,治疗过程中有任何不适及时与医生沟通,医患互信,携手共抗肿瘤。
河南省人民医院肿瘤内科马宁:1、患者已不属于中期,应该是晚期,晚期患者仅仅吃中药或中成药并不能延缓病情改善症状2、全身化疗,如果体质可以就3药联合,体质稍差就用FOLFOX方案或XELODA,或S1单药方案。3、扶正祛邪,只有驱邪基础上,扶正治疗才会更有效,如果体质不好就加强营养,本身就是治疗的方案患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 病人在十多天前感觉口中无味,有便血现象,饮食一切正常,去医院检查胃镜,发现胃底部有8.0*8.0CM的溃疡,活检为胃底腺癌,在医院建议下在县医院做切除手术,昨天上午手术开始后,被医生告知胃部和胰腺,动脉和脾脏粘连,无法手术。后来只好把刀口缝上。 县医院无法治疗 想知道我们还能怎么办?患者:胃癌中期服用珍香胶囊和华蟾素胶囊有没有很好的疗效
河南省人民医院肿瘤内科马宁:可以考虑手术切除,但是如果粘连太重会切除不净,现在术前应看是否有转移,术后加用放疗及化疗患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):2010年2月发病。左下腹疼痛,在青海省第二医院就诊于2010年3月做了手术,并进行了六次化疗,出院时2332。昨日复查甲胎蛋白达8422。是否能做子宫切除术
河南省人民医院肿瘤内科马宁:可以尽早手术患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):患者女68岁,两月前肚涨有腹水发现卵巢癌扩散,通过两次化疗和四次热疗效果明显好转。腹水没有了。下一步如何治疗?需要多长时间?
河南省人民医院肿瘤内科马宁:全切手术比较彻底。术后根据淋巴结转移情况及肿瘤病理标本决定放疗和化疗,一般先化疗再放疗较合适患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):一个月前发现无痛血尿,后到医院膀胱镜检查,确珍膀胱癌经尿道电切手术7日后病理诊断浸润性高级别尿路上皮癌T2,医生见意膀胱全切,是否必须全切,全切后能否向其他脏器转移
河南省人民医院肿瘤内科马宁:1、肝母细胞瘤不属于多发肿瘤,手术切除是根治治疗的方法,对化疗及放疗并不敏感,2、没有特效药物不复发不转移,中药增加机体抵抗力很重要,定期复查很重要,患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):2001年2月查出患肝母细胞瘤,在上海儿医院5月手术,10月化疗结束,在上海儿医院5月手术,手术前做过二次化疗,术后八次化疗,其间术后第三个疗程AFP正常,到第四个疗时AFP反跳到25,术后第五个疗换方案化疗,其间又AFP值正常后又跳过一次,10月化疗结束可以吃中药调理吗?有什么好的药物可以控制住不复发,不转移。并能稳定AFP值患者:谢谢马医生的答复
河南省人民医院肿瘤内科马宁:1、切口愈合不好跟营养差,手术野不干净等很多原因有关2、手术切口长好后,考虑放疗,止痛治病。最好方法患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):今年3月发病,7月做的手术确诊是胆管癌,医院陕西安西京医院肝胆科,患者腹部和背部疼痛才去就诊。手术切除肝脏三分之一,效果一般,刀口未愈合,每天刀口流分泌物很多也不知具体是什么?还有家庭成员注意些什么?有没有传染性?问有什么好药可以减轻病人疼痛《已经吃过的要有盐酸曲马多,吗啡》或者还可以有什么治疗方案在你本院可以治疗?
河南省人民医院肿瘤内科马宁:1恶性肿瘤很多,精原细胞瘤可以治愈,问题是你的病理是什么患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):一个月前,左睾丸肿大,无其他症状上周已经将左睾丸切除医生说是恶性的肿瘤,请问接下来怎么治疗
家族中有人患癌,符合下列情形,考虑可能存在基因(遗传)背景低龄患癌单一个体多个原发癌成对器官患癌,或多灶癌家族中多人患同一种癌癌症在家庭(常染色体显性遗传)多代发生。发生某些特殊肿瘤(如视网膜母细胞瘤,肾上腺皮质癌,或十二指肠癌细胞瘤等)不寻常的癌症(例如,男性乳腺癌)。患罕见组织学类型肿瘤患与出生缺陷相关的癌症(例如,肾母细胞瘤)地理或种族相关的肿瘤
小细胞肺癌综合治疗进展小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)约占肺癌总数的15%-20%,归属于支气管肺神经内分泌癌,是其中最常见、预后最差的一种[1] ,其发病与吸烟密切相关,病情进展迅速,易发生早期转移,未接受治疗的病人常在2—4个月内死亡。尽管初治病人对化疗较敏感,但很容易产生耐药和复发,且对二线化疗药物相对不敏感,因此,预后较差。确诊时大约30%-40%的病人处于局限期,60%-70%的病人处于广泛期,目前的治疗水平为:局限期SCLC病人的中位生存期(MST)为16—22个月,5年无病生存率(DFS)约为20%,广泛期SCLC经联合化疗后,MST仅为10个月,5年DFS仅为2%。小细胞肺癌的综合治疗涉及化疗、放疗等多种手段,多年来的研究已确立了一定的综合治疗规范,近年来在抗肿瘤新药、靶向治疗方面也作了积极的探索,现就小细胞肺癌的综合治疗规范和研究进展综述如下。局限期小细胞肺癌的化疗局限期小细胞肺癌指局限于一侧胸腔起源的包括纵隔和锁骨上淋巴结能被一个安全的照射计划所包裹的肿瘤,化疗是小细胞肺癌患者的主要治疗手段,大约60%-90%的局限期小细胞肺癌患者化疗敏感,45% —75%可达CR,足叶乙甙联合顺铂的EP方案和由环磷酰胺、阿霉素、长春新碱组成的CAV方案,在局限期患者的总有效率在75%-90%,完全缓解率达50%,因此在局限期患者的治疗中,曾经应用此两种方案,一项Ⅲ期随机临床研究试验发现,使用EP方案的中位生存期为14.7个月,而后者仅为9.5个月,由此确立了EP方案为局限期小细胞患者标准一线治疗方案的地位。以卡铂代替顺铂目前还没有被充分评价,一项随机Ⅲ期临床研究提示卡铂联合足叶乙甙与顺铂联合足叶乙甙同样有效,而毒性包括血液学和非血液毒性均低于后者[2]。包括241例的SCLC患者分别接受吉西他滨加卡铂(GC)或者依托泊甙加顺铂(EP),结果二者总生存、中位生存、中位无病生存无差异,前者血液学毒性发生率较高,而后者脱发和恶心发生率较高[3]。可以作为不能耐受消化道反应和脱发患者的一种替代治疗。广泛期SCLC的化疗联合化疗依然是广泛期SCLC的主要治疗手段,尽管初始治疗有很高的缓解率,可以使中位生存期延长至8-10个月,大部分患者中将在短期内病情进展。20年前确立EP方案为SCLC标准治疗方案,对广泛期SCLC的缓解率在70%-85%,完全缓解率20%-30%。日本的一项多中心随机Ⅲ期临床研究比较了IP(伊立替康联合顺铂)与EP(依托泊甙联合顺铂)治疗广泛期SCLC的疗效,结果缓解率为84.4%(IP)和64.5%(EP),中位生存时间分别为12.8 月(IP)和 9.4 月(EP)(P=0.002),2年生存率分别为19.5%(IP)和5.2%(EP),表明了IP方案较EP方案对于广泛期SCLC的明显的生存优势[4]。Hanna 等的一项的类似的包括331例广泛期SCLC患者的随机Ⅲ期临床试验结果显示IP方案与EP方案比并未改善生存,二者疗效相当[5],该研究结果维持了EP 方案对广泛期SCLC治疗的标准地位,IP方案有可能成为标准EP 方案的备选方案。已经证明在PS状况较差的老年人双药方案仍较单药更为有效 [6-8]. EP 方案相比,第三药的加入可提高反应率,却会产生更高的毒性,并不能改善生存[9-12]. 任何化疗方案超过4—6周期并不能获益,EP 方案4周期后维持治疗或拓扑替肯治疗不能改善生存[13,14]。增加化疗的剂量强度,也未能转化为生存期的延长[15],bcl-2被认为在SCLC的肿瘤生成和化疗抗性方面有重要的作用,应用bcl-2反义寡核苷酸oblimersen联合EP方案治疗广泛期SCLC,与对照组相比,不增加疗效,毒性增加[16]。 新药并未显现出较老药更好的疗效。在可能的情况下鼓励病人参加临床试验以进一步提高疗效,改善生存。胸部放疗单纯联合化疗曾在一段时间内成为治疗局限期小细胞肺癌的标准。尽管局限期小细胞肺癌对化疗敏感,有很高的缓解率,却常常伴随较高的胸内复发,此前广为应用的胸部放疗内否进一步提高疗效、改善生存?上世纪80年代进行的一项前瞻性随机临床研究显示:对于局限期患者化放疗联合较单纯化疗无论是在局部控制率、无失败生存、总生存方面均有显著优势,毒性虽有增加,但可耐受[17] 。对11项随机对照研究的Meta分析显示:局限期患者在联合化疗的基础上接受胸部放疗,患者的2年生存率提高5.4%(95% CI, 1.1% -9.7%),其中有局部控制率的9项研究显示放疗提高胸内疾病控制率25.3%(95% CI, 16.5% -34.1%) [18]。同年发表在新英格兰医学杂志的对包括2140例局限期小细胞肺癌患者的13项随机临床试验的Meta分析,结果显示,加用胸部放疗可是死亡率降低14%,3年生存率提高5.4%,对于小于55岁的患者受益更显著[19]。对于局限期SCLC,EP联合放疗较CAV联合放疗有较好的疗效,二者中位生存期分别为14.5 个月和9.7个月 (P =0.001). 2年和 5年生存率EP组为 25% 和 10%,CAV 组为8%和3% (P =0.0001) [20]. 化放疗同步较续贯化放疗更能降低远处转移(26% vs. 63%; P=0.008) [21].231例LS-SCLC随机分为同步放化疗和续贯放化疗,均接受1.5 Gy每天两次的胸部放疗共3周和4周期的EP方案化疗,同步组在化疗的第2天开始放疗,序贯组在化疗 4周期后开始放疗,结果同步组2年、 3年和 5年生存率分别为54.4%, 29.8% 和23.7%,而续贯组则分别为35.1%, 20.2%, 18.3%,中位生存时间同步组为27.2月,序贯组为19.7个月,强烈提示同步化放疗优于续贯化放疗[22]。对于包含417例局限期SCLC的EP联合同步放疗的随机临床试验表明:每天两次的超速胸部放疗较每天一次的放疗能明显改善生存,中位生存分别为23个月和19个月,前者的2年和5年生存率分别为47%和26%,后者的2年和5年生存率分别为41%和16%[23].Meta分析提示早期加入胸部放疗较延迟加入更能提高2年总生存,尤其对于超分割放疗和含铂方案的化疗的联合,早期较晚期放疗提高生存的作用更明显[24]。来自日本的一项回顾性临床研究分析了具有同侧胸腔积液的局限期小细胞肺癌,在接受一线诱导化疗积液消失的患者,一部分选择放疗,另一部分不做放疗,结果中位生存时间在化放疗组为19.2个月,但化疗组为10.5个月,两年生存率分别为38%和25%,提示有胸腔积液的局限期小细胞肺癌患者,在诱导化疗使积液消失后,加用放疗,可获得更长的生存[25]。预防性脑照射及脑转移的治疗脑是SCLC的好发转移部位,对于接受联合化疗和胸部放疗的局限期SCLC,中位生存期约为18个月,2年生存率约25%,患者达到完全缓解后,约有15%出现脑转移,SCLC出现脑转移后中位生存期只有3-5个月。对于完全缓解的患者是否应行PCI曾有争议。来自法国的一项研究分析了7个临床试验中的987达CR的小细胞肺癌患者的个人资料,比较预防性脑照射(Prophylactic cranial irradiation,PCI)与未照射者的生存情况,结果接受PCI者3年生存率提高5.4%(15.3 %vs. 20.7%)而且增加无病生存率 (rr, 0.75; 95% CI, 0.65 to 0.86; P<0.001) 和降低累积脑转移发生率 (rr, 0.46; 95%CI, 0.38 to 0.57; P<0.001) [26]. 目前对于完全缓解的病人给予PCI已成为局限期SCLC的标准治疗。对于广泛期患者是否应行PCI,一项来自荷兰阿姆斯特丹的随机对照Ⅲ期临床研究分析了对于化疗有反应的286例广泛期小细胞肺癌患者,接受PCI者出现症状性脑转移的风险下降(HR = 0.27 (95% CI: 0.16-0.44; p < 0.001)),PCI1年内脑转移的累计发生率15%,对照组为40%,PCI延长无病生存(HR = 0.76; 95% CI: 0.59-0.96, p = 0.02) 和总生存(HR = 0.68; 95% CI; 0.52-0.88, p = 0.003). PCI组1年生存率达27%,对照组为13%[27],提示对于广泛期小细胞肺癌患者,在初治化疗有效后,接受预防性脑照射也会受益。阻碍PCI实施的主要原因在于恐惧PCI造成的中枢圣经功能下降,对化疗有反应的小细胞肺癌患者在进行PCI前后进行的神经认知功能检测提示:PCI后早期,执行功能和语言功能有一过性的明显的下降,如果控制非中枢神经系统疾病的进展,这种不足将不再明显,而且,这种差别不再继续,后期语言和运动协调明显改善。多因素分析未发现PCI前后有明显差异[28]。不主张因担心神经毒性而简略PCI治疗。对于已经出现脑转移的病人,放疗对于减轻症状、改善生存的作用已无异议,那么化疗对脑转移的作用怎麽样呢?美国的一项效样本的Ⅱ期临床研究显示:伊立替康联合卡铂治疗小细胞肺癌脑转移,有效率65%[29],初步显示了化疗在脑转移治疗中的地位,有待于进一步研究。复发难治病例的治疗小细胞肺癌虽有较高的缓解率,但大部分都面临着近期复发,复发病人的预后很差,但是有证据表明对于合适的病人,挽救治疗会有生存受益。拓扑替肯是唯一被美国FDA批准的用于二线治疗的药物,RR达10%–40%,中位生存时间6个月,但骨髓抑制重[30,31]。一些新药正在评估,并呈现出肯定的结果。氨柔比星是最有前景的药物之一,氨柔比星是第三代合成蒽环类类似物,是一种有效的拓扑异构酶II抑制剂, 氨柔比星与伊里替康联合治疗13例初治的ED-SCLC更是达到了ORR 100%,MST17.4个月,1年生存率76.9%的疗效,显示了该药在抗SCLC方面的良好应用前景[32]。近来一回顾性小样本临床研究显示:氨柔比星单药对于总体的、初治的、初治敏感又复发的、难治性复发的广泛期小细胞肺癌,RR分别为59%, 50%, 100% 和46%,对于剂量为30 mg/m(2), 35 mg/m(2), 40 mg/m(2), and 45 mg/m(2) 的RR分别为50%, 33%, 69% 和100%,而不同剂量之间毒副作用无差异,复发病例的中位存活时间为230天,提示:氨柔比星单药不仅是广泛期小细胞肺癌一线治疗的有效药物,而且对于复发病例的二线治疗也有效[33]。日本的一项多种心、Ⅱ期临床研究评价了氨柔比星二线治疗60例难治复发(16例)和敏感复发(44例)的SCLC患者,结果总体反应率分别为:50% 和52%,无病生存、总生存和1年生存率分别为:2.6 和4.2 月;10.3 和 11.6 月;40% 和46%。显示氨柔比星较强的抗SCLC活性[34]。II期临床研究表明:高剂量培美曲塞二线治疗SCLC疗效有限[35]。小结自20多年前确立了EP方案为小细胞肺癌的标准化疗方案后,小细胞肺癌的疗效明显提高,如今依然是SCLC综合治疗的基石。经过20多年的努力,小细胞肺癌的综合治疗又取得了一系列的进展,包括胸部放疗加入局限期SCLC化疗,每天两次放疗优于单次放疗,局限期SCLC的完全缓解后的PCI,每次新进展均使总生存提高5%-10%,新近研究表明,对于合并胸水的局限期SCLC在诱导化疗使胸水消失的病人,追加局部放疗可延长生存,对于广泛期SCLC,在化疗后达到CR的病人,追加PCI可降低脑转移发生率,改善生存。为进一步提高疗效,人们积极探索新的药物、新的联合治疗方案,伊立替康与顺铂的联合方案取得了至少不劣于EP方案的疗效,有可能作为广泛期SCLC的替代方案,GC方案也取得了很好的类似EP方案的疗效,拓扑替康已被美国FDA批准用于SCLC的二线治疗,临床研究还发现了很有前景的抗SCLC药物氨柔吡星。但培美曲塞疗效有限,增加剂量强度、加入第三药的联合方案也未能改善生存,SCLC的长期生存率依然很低,SCLC未来治疗的道路依然任重道远。