脑卒中的发生是由于部分脑血管堵塞或破裂引起的,脑血管堵塞导致的卒中为缺血性脑卒中,脑血管破裂导致的卒中为出血性脑卒中。引起脑卒中的危险因素包括不可控的因素和可控因素两大类,可控因素如:高龄、遗传等,可控因素如:高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、心脏病、心律失常、肥胖、口服避孕药,体力活动过量及缺乏身体锻炼,饮食因素如高盐、多肉、高动物油饮食等。因此积极干预可控的风险因素,保持健康的生活方式,积极的控制机体各项指标可以大大降低患脑卒中的风险。 脑卒中的主要体征有:面部不对称,一侧肢体乏力,一侧肢体感觉麻木或异常,言语含糊。如果要快速识别脑卒中不妨这样做:笑一笑,抬抬手,说说话。笑一笑,看一侧面部是否下垂;抬抬手,比较两侧手臂是否有一侧下垂;说说话,看言语是否含糊不清或言语异常。假如观察到上述症状的任何一种,立即打120向医务人员求助,绝对不要等到征象更加明显时再就诊。早期和准确诊断卒中有助于早期干预,从而改善幸存者的功能状态和生活质量,并降低早期卒中复发的风险。早期识别对于缺血性脑卒中尤为重要,因为溶解血栓只在卒中发生后最初的几个小时内有效,一旦错过这个时间窗,溶栓药物非但无效,甚至有害。这时候时间就是大脑,时间就是生活质量,因此早期就诊,准确记录脑卒中的起病时间十分重要。
糖尿病的治疗包括饮食、运动、药物。第一:饮食控制不是简单的忌口,任何食物都可产生热量,进入体内转化为糖类,因此,安利蛋白粉应该计算进入全天的食物中。换句话说,糖尿病的基础治疗是根据标准体重和活动量,计算每天的食物量。可以少量多餐。一般成人每天主食(米、面)300克左右,少量多餐,应分成4-5次。蔬菜和水果应多吃,当然,甜的水果适当控制。 二,可以适当活动,可以选择散步、打乒乓球、跳舞等自己喜欢的活动,也可以逛街到商场。时间以上午早餐后或晚餐后为宜。活动强度以微微出汗,不感觉累较好。 第三,才是药物治疗。建议到正规医院内分泌科找一个信得过的医生,长期随访,需要经常复查血压、血糖、血脂、肾功能等检查。根据病情,逐渐调整治疗药物。 未完待续。
有人说,运动对于膝盖的机能是一种锻炼;也有人担心,运动会造成膝关节磨损等,对膝盖不好。那么对于膝关节来说,体育运动到底是好还是不好呢?我们在运动时,究竟应该如何保护膝关节呢? 爬山不利于保护膝盖 膝关节是人体运动最多、负重最大的关节之一。一般来说,扭转最容易导致膝关节损伤。像一些扣球的动作,尤其是足球、篮球等运动中一些斜切、转身、拐弯等动作,都比较容易造成膝盖受伤。像跑步这种运动,路线是直线,受伤就会比较少。 爬山虽是一种很好的锻炼方式,但却不利于保护膝关节。因为,上山的时候,膝关节负重基本上就是自身体重,而下山的时候,除了自身体重以外,膝关节还要负担下冲的力量,这样的冲击会加大对膝关节的损伤。髌骨、半月板、关节面的摩擦加剧,很容易造成伤害。 根本就没有什么“跑步膝” 经常跑步,有些人会担心有“跑步膝”,这个说法对吗? 其实根本就没有什么“跑步膝”,起码我们临床上不讲“跑步膝”这个概念。如果感觉到不适,一般就是软骨损伤、肌腱末端病、滑膜炎等等。其实,只要运动量控制好了,跑步很少造成损伤。所有的运动都要适度,我总结就是四个字:量力而行。 千万不要总拿自己跟运动员比。职业运动员每天都在训练自己的肌肉力量、身体柔韧性、身体协调能力、平衡能力等等,他们对自身的解剖结构、功能状态以及伤病防治常识有相当的了解。 另外,职业运动员身后通常都有一个强大的医疗、康复团队。而这些条件,都是普通人所不具备的。因此,请普通的体育爱好者时刻记得:运动是给我们的业余生活增加乐趣和健康的一种非常好的方式,千万不要“本末倒置”。 滑膜炎不能治标不治本 如果自己感觉膝关节疼痛不适,就休息一下,暂时不要运动,休息到疼痛减弱或者消失为止。如果急性损伤比如韧带损伤,那就最少得休息三个月以上了。俗话说,“伤筋动骨100天”,我们还得遵从这些规律。 很多人都认为得了滑膜炎就应该赶快治,比如吃滑膜炎颗粒等,这种想法对吗? 好多人都说“我滑膜炎了”,非要治滑膜炎,其实滑膜炎只是一个结果,不是病因。而实际上,我们应该去治根本。滑膜很特殊,滑膜其实就是关节囊的内层。滑膜炎是由于其他组织坏了刺激产生的,如果大家都去治滑膜炎了,最典型的比如说吃滑膜炎颗粒什么的,这都是治标不治本的做法,也不看看是不是半月板坏了,也不看看是不是韧带断了就瞎治,肯定治不好。 急性扭伤,要遵循“警察”原则 无论出现哪种膝关节扭伤,最初的症状都有可能是疼痛、肿胀,影响走路和运动等等。通常经过数天的休息,都会得到暂时的缓解。但很多疾病并没有实际性恢复,只不过不疼不肿了。所以,建议大家,无论出现什么形式的膝关节的明显的扭伤,都应该到医院找专业的运动医学医生或者骨关节科的医生看病,需要治疗的早治疗,以免耽误。当然,你可以在去医院之前,先做冰敷、制动休息等保护,通常会有很大的帮助。 关于关节扭伤的应对方法,以前我们认为,受伤以后应该打石膏,完全不能踩地、不能活动,应该休息。结果经过很长时间的实践证明,还是适度活动比较好。在疼痛能够忍受的情况下,适度活动会比完全制动恢复得更快,这就变成了POLICE原则。 非常不建议使用跑步机 很多人尤其是白领,热衷于办健身卡,在健身房里用跑步机跑步,或者在家里购置跑步机,一跑就是一个钟头。在跑步机上跑步,对膝盖的损伤到底有多大? 非常不建议大家使用跑步机跑步,跑步机对于膝盖的磨损是特别大的。 跑步机最大的问题,在于它是定速的,你速度稍微慢一步,就从跑步机上掉下来了。但是你想想,一直按照同一个速度,一跑就跑半个钟头、一个钟头,受得了吗?如果膝关节和肌肉的协调性跟不上的话,会对膝关节的半月板、软骨形成震荡损伤。 运动时佩戴护膝也是误区 有些人运动时戴护膝什么的,最好不戴。只有受伤的人需要戴,我们普通人能不戴就不戴。 道理很简单,《CELL》杂志最新发表了一篇文章,文章通过研究,知道了环境对于人健康的影响远远比遗传大得多。也就是说,我们要想健康地在这个社会上成长,必须适应环境,而不能只依赖遗传。 回到活动这件事上来,你必须让你的膝盖去适应外界这个冲击,你的膝盖才能有劲儿,才能好。你一上场就绑护膝,可想而知,膝盖好不了。没有适应的过程,那你就永远不会提高。 保护膝关节,游泳最好 那什么运动对膝关节最好呢?保护膝关节,当然游泳最好了。跑步、走路也可以,最好不要爬山。爬楼梯对于正常人来说没问题,但对膝盖不好的人就不太好了。 穿高跟鞋对膝盖非常不好 台湾地区的一项研究表明,女性穿高跟鞋上下楼梯时,髌骨承受的重量可达到体重的7至9倍。常穿高跟鞋与女性髌骨软化有很大的关系。髌骨软化是指髌骨软骨因磨损、创伤引起的退化、变性,通常表现为膝盖前方疼痛,按压髌骨有钝痛和摩擦感,上下楼时膝盖疼痛,尤以下楼为甚。 此外,过度肥胖也会损伤膝盖。关节就跟滑轮的作用一样,上边在拉它,下面的重量越大,压在腿上的平行分力就越大。 保护膝盖:不靠护具靠肌肉 生活中如何保护膝关节、预防膝关节损伤呢? 一个是注意控制运动量,如果感觉膝盖疼痛就要休息。另外,很重要的一点,我们想膝关节不受伤怎么办?不是靠护具去保护,而是靠肌肉去保护。平时多练肌肉力量,另外还有你的反应性、敏感性等等。当然,也要学会注意休息,练得太多也不好。 另外,膝盖在寒冷的冬天更易受伤,因此冬春季节,还应注意膝盖保暖。 静蹲:值得推荐的锻炼方法 静蹲,是我们临床工作中总结出来的一种极其适合普通人群、尤其是老年人的锻炼方法,主要是锻炼股四头肌肌肉力量。 它因为采用了静止不动的锻炼方式,所以既合理,又容易坚持。 另外,这种方式在哪里都可以锻炼,也不需要辅助器材,所以可行性非常高。不但可以治病,也是平时运动不多的朋友提高肌肉力量和能力的非常好的锻炼方法。 具体练习方法是:背靠墙,双足分开,与肩同宽,逐渐向前伸,和身体重心之间形成一定距离,大概40~50公分。此时身体就同时已经呈现出下蹲的姿势,使小腿长轴与地面垂直。大腿和小腿之间的夹角不要小于90度。一般每次蹲到无法坚持为一次结束,休息1~2分钟,然后重复进行。每天重复3~6次为最好。 另外,蹲的角度非常有讲究,因为维持姿势的肌肉有“溢出效应”,简单地说就是每部分肌肉只在一定的角度范围内起维持姿势的作用。所以,静蹲最好分不同的角度来做。例如30、60、90度3个角度,效果则会更好。蹲的时候,最好在不引起明显疼痛的角度进行。否则,练习不当会加重损伤。 对抗性运动中,如何避免膝盖损伤? 对于普通百姓来说,运动时一定要在自己的能力范围内。 你觉得这个球够不着,你够它干嘛?你硬要上去够,那就只能损伤了。像那些对抗性的运动,人家明显比你胖多了,你非得跟他撞,那他就只能把你撞飞了。大多数损伤都是怎么造成的? 量力而行,就很少受伤。 所以,从硬件上来讲,建议尽量选择专业一点的运动场地和运动装备。鞋非常重要,进行哪项运动,就尽量要用专业的鞋,这样会减少受伤几率。 技巧上来讲,尽量按照标准、专业的动作去训练,减少运动伤害。 另外,运动前做一些热身运动、运动后做一些拉伸和放松,都是很有好处的。 在一些球类运动中,要尽量避免扭转,尤其是不适当的扭转。
对于脑血管病的治疗许多患者及其家属存在一个严重误区,认为脑血管病治疗以药物为主,康复治疗可有可无,这种观点极其错误。康复医学的研究表明康复训练非常必要,而且在一年内合理、科学地训练会惠及患者一生。 相当大一部分脑血管病患者经过康复可以恢复行走能力或者使用手杖辅助即可实现步行的能力;将近一半的患者通过早期康复治疗可以恢复手的功能。根据《中国脑卒中康复治疗指南》,脑卒中患者病情稳定后72小时,就可以尽早开始康复治疗。一般来说,3个月内恢复的可能性最大,半年后恢复的可能性变小,1年以后就很难恢复。通过合理的科学的治疗可促进患者脑血管侧支循环建立,使脑缺血得以改善,可以促进脑功能重构,使大脑功能恢复。过晚或不科学地治疗将会延误患者康复的机会,不科学的康复训练甚至会加重患者残障。康复包括三方面:肢体康复训练、日常生活能力训练、言语训练。康复训练应该在专业治疗师的指导下进行,按照因人而异、循序渐进、由简到难的原则,以被动训练为主,逐渐过渡为主动训练。如果病人清醒,尽早进行日常生活能力的训练,鼓励患者利用健侧手带动患侧手进行洗脸刷牙、吃饭、更衣等,尽量减少他人的帮助。家属应该在早期与病人加强非语言沟通,如微笑、拥抱,同时讲病人最关心的问题,使病人有讲话的欲望,再与病人进行语言交流,循序渐进,增强病人康复的信心。 患者的康复是一个艰苦的过程,患者要像一个孩子那样重新熟悉自己的身体,重新掌控自己的身体,这是一个充满挫折的过程,需要家属提供更多的关爱。本文系周立富医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
在我国,60岁及以上老年人高血压的患病率近50%,而老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%。高血压是我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。老年人高血压有如下特点:收缩压增高,脉压增大。老年人脉压与总病死率和心血管事件正相关,就是说脉压越高,总死亡率和心血管事件发生率越高。血压波动大,表现为清晨高血压增多,高血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多。血压昼夜节律异常发生率增多。表现为夜间血压下降幅度小于10%(非杓型)和超过20%(超杓型),导致心,脑,肾等器官损害的危险增加。 老年高血压患者的治疗目标:最大限度的降低心脑血管并发症及发生死亡的危险。需要治疗所有可逆性心脑血管危险因素,亚临床靶器官损害及合并的各种临床疾病。 起始治疗血压值:高于150/90mmHg。 降压目标值: 1.65岁以上患者血压应降至150/90mmHg以下,如果能够耐受,最好降至140/90mmHg 以下。 2.80岁以上患者一般情况下不应低于130/60mmHg. 3.老年人高血压合并糖尿病,冠心病,心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应小于140/90mmHg. 老年人降压应该强调收缩压达标,同时避免过度降低血压,在患者能耐受降压治疗的前提下,逐步降压达标,避免过快降压。
睡眠占人的总寿命的1/3,是维持机体健康必不可少的生理过程,良好的睡眠是优质生活的保障,有利于完成各种社会活动。在如今竞争尤为激烈的社会,失眠症逐年上升,据统计,美国大约有1/3的成年人存在睡眠障碍,日本,加拿大,法国,芬兰这一比例分别为21%,18%,12%,19%。失眠症对个体和社会均有很大的影响,一般人群患病率为10%-20%,男女患病率差别不大。 失眠症通常是指患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。其中,是否对日间功能和生活质量带来影响,对诊断失眠具有重要临床意义。由于睡眠需要量存在明显的个体差异,所以睡眠时间的减少并不一定都具有病理意义。如果在睡眠时间持续减少的同时,白日并无不良后果,可能是自然正常睡眠时间的缩短,不能诊断为失眠。只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降的同时,白日又存在由于缺睡导致的脑和躯体功能下降的临床表现时,才能诊断为失眠。因此,存在与睡眠不足相关的日间功能损害是临床诊断失眠的必备条件之一。 在急性失眠(失眠1个月以内)中,原因可能是显而易见的。处在应激的情况下,睡眠环境的改变,摄入新的药物,或者出现令人不舒服的新的症状如咳嗽、鼻塞、疼痛等都可以导致失眠。 当急性失眠发生并延续时,会进展为慢性失眠。造成慢性失眠可能是多因素的,有心理生理性失眠,如情绪焦虑,包括绝望,无助和害怕睡眠不足而导致的后果。也有可能是由于睡眠状态的错觉导致(在一些睡眠状态中,使用多导睡眠图提示个体正处于睡眠状态,但个体体验为觉醒状态),或者可能是由于潜在的睡眠障碍,最常见的阻塞性睡眠呼吸暂停低,中枢性睡眠呼吸暂停(CSA),不宁腿综合症,或睡眠周期性肢体运动,以及昼夜节律失调性睡眠障碍。 对于不安腿综合征和睡眠周期性肢体运动的治疗主要以药物为主,对于阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗最标准的治疗措施为持续正压气道通气(稳定的)或双相气道正压通气。患有睡眠呼吸暂停的患者,在睡前应避免饮酒及服用对呼吸有抑制的药物。对于中枢性睡眠呼吸暂停要针对潜在的病因进行治疗,如果是通气不足型,可使用呼吸兴奋剂,以及持续气道正压通气,双相气道正压通气。如果为昼夜节律失调性睡眠障碍所致的失眠,可以应用光照治疗以及褪黑激素。 对于找不到具体原因的慢性失眠患者养成良好的睡眠习惯可能比药物治疗更为有效: 1、每天按时睡觉和起床。 2、确保自己处在一个安静,黑暗,放松的睡眠环境下,周围环境温度既不冷也不热,确保床铺舒适。 3、确保你的床只用于睡眠,而不是作为日常活动的场所,比如,阅读,听音乐,玩电脑等(为了建立正常的反射)。只有在睡觉时才能卧床,醒着的时候卧床时间不要超过20分钟(视具体情况而定),如果在床上睡不着,可去其他房间,在柔光下做一些不刺激性的运动,如果困意来袭,则返回床位入睡,如有必要可重复。 4、避免饭前大量进食,上床前4~6小时内不服用含有咖啡因的食物或药物,不抽烟,不喝酒。咖啡因、尼古丁、酒精都易引起神经系统兴奋,不利于睡眠。 5、入睡前三小时内不做剧烈运动。 6、可以进行适当的午睡,但不超过30分钟。 7、早晨起来后即接受太阳光的照射,这有利于调节自身生物节律。 8、 学会放松。
泌尿外科病人多为高龄患者,手术部位多为盆腹部,手术后应注意以下要点防止出现相关并发症:1、注意肺部情况。老年患者(气道敏感性减弱)、全麻(呼吸道分泌物增多)、术后卧床(伤口疼痛及卧床不易咳嗽)均有可能导致坠积性肺炎的发生,该疾病表现为高热,呼吸困难,容易出现致死性感染。2、注意消化道情况。术后患者容易出现麻痹性肠梗阻,(尤其是现在大部分患者术后均会选择使用止疼泵更增加了麻痹性肠梗阻的时间)。表现为排气延迟,腹胀明显,严重时需下胃管,肛管排气等。另一个消化道危险因素为术后应激性溃疡,该病为机体受到不良刺激后出现的一种应激反应,表现为消化道出血。3、注意栓塞性并发症的出现。老年患者、盆腹腔手术、术后卧床、既往心脑血管病史均容易导致血栓形成,心肌梗塞、脑梗塞、下肢静脉血栓形成均会对患者造成严重危害甚至出现生命危险,尤其是肺动脉栓塞,更是围手术期猝死的主要原因。
摘要 目的 探讨慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)合并呼吸衰竭患者的机械通气治疗。方法 总结分析我院ICU行机械通气治疗此类患者85例的临床资料。结果 好转80例,占94.1%,死亡5例,占5.9%。结论 机械通气是治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭时最为有效的治疗措施,合理应用机械通气可以显著提高此类患者的治疗效果,并减少并发症;同时应积极控制感染、改善心功能、加强营养支持等。关键词 慢性阻塞性肺病;呼吸衰竭;机械通气 慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)包括慢性支气管炎、出现不可逆性气道阻塞的晚期支气管哮喘及阻塞性肺气肿,常因感染等因素导致病变进一步加重而发生呼吸衰竭(respiration failure),若处理不及时或处理不当,随时可危及生命。如果采用常规吸氧、抗感染、祛痰、平喘等保守性治疗病情无改善,机械通气可以纠正低氧血症和排出潴留的二氧化碳,迅速改善病情。1 资料与方法 1.1 一般资料 2000年1月~2003年12月我院ICU共收治COPD患者85例,其中男性58例,女性27例,年龄35~87岁(平均63.7±13.6岁),病程14~51年。所有患者均符合COPD并呼吸衰竭的诊断标准[1] 。1.2 常规治疗 祛痰、平喘、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、糖皮质激素、营养支持等,根据痰培养及药敏试验选择敏感抗菌素,心功能不全者予利尿、扩血管及多巴酚丁胺强心,合并血压下降者,在补足血容量的情况下应用多巴胺3~20μg/kg/min,维持血压在正常范围,以保证组织灌注。同时,加强气道护理,保持气道通畅,及时清除痰液。1.3 机械通气 1.3.1 呼吸机及人工气道选择 德国SIEMENS Servo 900C或300A型呼吸机,所有患者均采用经口气管插管或气管切开,不耐受气管插管者,应用咪唑安定0.5~3mg/h经中心静脉插管持续微量泵泵入。气管切开的时间一般选择在气管插管后7~14天。1.3.2 通气模式选择及参数设置 选用PSV+PEEP或SIMV+PSV+PEEP模式,压力支持设置为6~16cmH2O,PEEP设置为4~8 cmH2O,吸入氧浓度(FiO2 )30~40%,呼吸频率(RR)16~20次/分,潮气量维持在350~550ml(5~8ml/kg)。1.3.3 脱机条件及方法 患者神志清楚,自主呼吸恢复,感染及心功能不全等诱发因素控制,咳嗽有力,循环平稳,降低机械通气量,病人能自主代偿,动脉血气分析FiO2≤40%,PaO2≥8.0KPa,PCO2≤6.65KPa,可考虑试脱呼吸机。脱机方法:逐渐降低支持条件,包括压力水平、PEEP、FiO2,如果选择SIMV过渡脱机,可逐渐减少SIMV次数及潮气量,必要时可间断脱机,静点呼吸兴奋剂,直至完全脱离呼吸机。1.3.4 拔除气管插管或气管切开套管 脱机成功,咳嗽力量较大,痰液变少,上呼吸道通畅,吞咽反射恢复,脱机吸氧24小时后复查动脉血气分析无呼吸衰竭,可考虑拔管。 2 结果 机械通气时间3~25天(平均10.6±4.5天)。机械通气后,所有患者动脉血气分析PH值、PaO2较通气前均明显提高,PCO2明显下降(P<0.01),而存活患者脱机前后动脉血气分析PH值、PaO2、、PCO2的变化不明显(P>0.05),见表1。本组85例患者成功脱机并好转出院80例,死亡5例,其中合并多脏器功能衰竭2例,感染性休克1例,因经济原因放弃治疗后死亡2例。 表1 机械通气前后的动脉血气分析变化(χ±s) 例数(n) PH PaO2 (kPa) PaCO2(kPa)机械通气前 85 7.205±0.102 6.8±2.3 13.1±1.3机械通气后 85 7.402±0.058 12.8±1.1 7.6±1.5P值 <0.01 <0.01 <0.01脱机前 80 7.401±0.004 8.6±1.5 8.1±1.2脱机后 80 7.389±0.008 8.3±0.9 8.5±1.3 P值 >0.05 >0.05 >0.053 讨论 以往,在无机械通气条件下COPD合并呼吸衰竭患者的病死率很高,自从应用机械通气治疗以来,其病死率明显下降。COPD患者常常存在长期慢性呼吸困难,呼吸肌疲劳及咳痰无力,合并感染、心功能不全等情况使病情进一步加重,通气功能进一步恶化,导致呼吸衰竭,严重时可发生肺性脑病,部分患者经吸氧、抗感染、祛痰、平喘、强心、利尿等保守性治疗病情无改善,应用机械通气治疗,可有效增加肺泡通气量,改善换气功能障碍,排出体内潴留的二氧化碳,减少呼吸功耗,建立人工气道后可充分引流痰液,在保证有效通气的前提下积极治疗使病情加重的原因。本组85例患者经机械通气治疗取得良好效果,机械通气后动脉血气分析明显改善,病情好转80例,占94.1%。对于何时应用机械通气,应根据具体病情,若存在通气功能受限、肺部感染加重等情况,宜及早上机,如存在感染严重、痰液引流不畅宜建立人工气道(气管插管或气管切开)后进行机械通气,不应等到患者昏迷,否则会增加治疗的难度并对预后造成不良影响[2]。COPD患者常存在内源性呼气末正压(PEEPi),机械通气时可直接测得,PEEPi是因呼气末气道陷闭和肺的弹性回缩力减弱所致,适当的PEEP可对抗PEEPi,但PEEP不宜超过PEEPi的85%,一般7cmH2O或更高[3],若PEEP≥PEEPi,反而可加重气道陷闭[4],本组病例PEEP水平为4~8 cmH2O。 机械通气的模式应掌握“是帮助而不是控制”,如果患者有自主呼吸,宜采用辅助通气模式,本组病人均选用PSV+PEEP或SIMV+PSV+PEEP模式,在病情好转后逐渐降低支持水平,直至脱离呼吸机。吸入氧浓度(FiO2 )通常选择30~40%即可,以免减弱患者的自主呼吸和发生氧中毒。研究证明,COPD患者机械通气时应用大潮气量可导致TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子转录水平增加,从而造成呼吸机相关性肺损伤(ventilator induced lung injury,VILI)[5],并可促进呼吸机相关性肺炎的发生[6],而且,大潮气量可加快二氧化碳的排出,使体内由酸中毒迅速变为碱中毒,不利于组织氧供,对机体造成严重影响。所以,此类患者应采用小潮气量(5~8ml/kg)机械通气,本组病例均采用小潮气量,未发生上述并发症。建立人工气道,特别是经口气管插管,很多患者不耐受,而且,应用机械通气患者可能会出现焦虑、人机对抗等,应用咪唑安定0.5~3mg/h经中心静脉插管持续微量泵泵入镇静,可使患者能很好的耐受机械通气,对自主呼吸影响小,符合现代机械通气的呼吸保护策略[7],提高机械通气的效果。 4 参考文献 1 俞森洋 ,主编 .危重病监护治疗学 .北京 :北京医科大学 .中国协和医科大学联合出版社, 1995 :12 .2 王辰 ,张洪玉 .改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略 .中华内科杂志, 2000, 39(6).369 .3 Peigang Y, Marini J J. Ventilation of patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease [ J ] . Curr Opin Crit Care ,2002 ,8(1) :70 . 4 Saura P ,Blancn L .How to set positive end-expiratory pressure [ J ] .Respir Care , 2002 ,47(3) :279 .5 Vlahakis NE , Schroeder MA , Limper AH , et al .Stretch induces cytokine release by alveolar epithelial cells in vitro . Am J Physiol ,1999 ,277 :167-173 .6 Meduri GU , Kanagat S , Stefan J , et al .Cytokine IL-1b , IL-6 , and TNF-α enhance in vitro growth of bacteria . Am J Respir Crit Care Med ,1999 ,160 :961-967 .7 朱蕾 ,钮善福 .机械通气[M] .第一版 .上海 :上海科学技术出版社 ,2001 .160-163 .
开滦总医院是一所百年名院,神经外科更是远近闻名,不少患者就诊时不清楚住院流程,先简述如下流程一:办理住院手续手术治疗垂体瘤的患者需要办理住院手续,办理手续的流程按照当地医院规定进行,住院病人要严格遵守医院各项制度,积极配合治疗。详细、真实介绍自己的病情和治疗效果。如果参保居民在定点医院住院,应提供本人的居民医保卡和身份证。无身份证的儿童,应提供在参保登记时备案的供养人(或监护人)的身份证,或由学校、幼儿园、居委会出具的证明。住院医疗费实行联网结算,出院时个人只交纳按规定应由个人负担的医疗费,其余费用由定点医院与市医保中心结算。流程二:手术准备麻醉手术准备麻醉主要分为全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉,又根据麻醉药进入人体的途径分为吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。基础麻醉是将某些全身麻醉药 (常用的有硫喷妥钠、氯胺酮)肌肉注射 ,使病人进入睡眠状态 ,然后施行麻醉手术。局部麻醉为利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等,使身体的某一部位暂时失去感觉。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。对于不同的患者应根据病情和手术需要、麻醉方法的适应症和禁忌症来选择麻醉方法。一般来说,垂体瘤的手术都需要全麻,麻醉对于将要进行手术治疗的垂体瘤患者来说是非常重要的一个环节,在麻醉学上有“只有小手术 没有小麻醉”的说法,可见麻醉对于手术治疗来说有多么重要。但是既然进行手术治疗就要承担相应的风险,对于全身麻醉的患者来说,可能会出现几个严重并发症:1、眼心反射:压迫可致心率下降,心跳骤停;恶心,呕吐等。2、颈动脉窦反射:刺激时可反射引起血压变化,心率下降,反射性晕厥,心律失常。3、迷走-迷走反射:最为多见,迷走神经分布区域若受刺激压迫,通过心抑制神经纤维抑制心脏,可致心律失常、甚至停搏。部位:耳鼻咽喉、心、肺、气管、食道、肝、胃、胆、胰、脾、小肠、大肠、直肠、膀胱、生殖系统。以下列手术多见:耳鼻咽喉-胆道-心-颈-食道。其余多为偶发。这些部位的手术压迫或刺激,可引起迷走-迷走反射,导致心血管的意外变化。一般来讲垂体瘤病人麻醉用药并无特殊,可能在促皮质激素型、泌乳素型的病人,用药量比常人偏小;促甲状腺激素的病人合并甲亢的,循环易受激惹,药量要偏大;特别要注意的是巨人症患者的麻醉耐受力较差,不能依靠体重来制定药量,应偏小30%,甚至可按体重减半计算药量。麻醉体会:1、术前准备很重要。患者术前各方面情况经内科治疗有很大好转,术中反复查血糖、电解质、血气基本都在正常范围;2、巨人症患者多半插管困难,应有所准备;3、用药量较一般人大,但决不能按公斤体重来计算。这类病人对麻醉的耐受性较一般人要差。4、血压不宜过高,减少创面渗血,方便手术操作;5、动脉穿刺测压是应该的。 测压及时、准确,还方便抽血化验。流程三:打开颅骨开颅又称开颅手术,在临床上一般表现为在患者颅脑损伤或摘除患者脑瘤等情况下进行的手术。开颅手术一般在患者病患部位上的头皮上切开一个U字型的口,然后再头颅上打几个洞,取出相应的颅骨后进行医学操作后放回颅骨缝合伤口。通常来讲手术治疗的入路有很多种,以额下入路为例子,让大家了解一下手术步骤:1、气管插管全麻,平仰卧位,切口设计既要考虑手术方便,也应该注意美观,一般选择右侧入路,主要是为了方便操作,采用发际内过中线弧形切口,如果患者发际较高,可改用冠状切口。2、用碘酒酒精消毒头皮铺巾,先用手术刀切开皮肤、帽状腱膜,然后沿骨膜外游离皮瓣,把皮肤向前翻起,用皮勾牵开切口;切开骨膜蒂留向颞肌缘,铣刀铣下额骨瓣,注意额骨瓣前缘尽可能靠近眉弓。3、剪开硬膜,向眶部翻起,切开右外侧裂蛛网膜,放出脑脊液,牵开额底,显露鞍区,主要是视交叉池,绝大多数垂体腺瘤都突出在视交叉前方,将双侧视神经向外推移压迫,将视交叉向后上方推移压迫。开颅手术的并发症:20世纪初经颅垂体腺瘤手术死亡率在10%以上。随着科技发展,诊疗技术进步,手术经验积累,手术死亡率已下降至4~5%,有的报道在0.2~16%。严格掌握手术适应症,提高手术技巧,严密观察病情变化,积极防治并发症,是降低死亡率的关键。手术并发症主要有术后鞍内血肿、鼻衄(假性动脉瘤破裂出血)、脑脊液鼻漏、脑膜炎、垂体功能低下、尿崩症(绝大多数为一过性)、水电解质紊乱、眼肌麻痹、鼻中膈穿孔等。1、下视丘损伤由于开颅手术的垂体腺瘤大多比较大,术前对下视丘或多或少的已有影响,开颅直接牵拉损伤下视丘组织,影响下视丘的血供,常在术后的3天左右出现逐渐加重的下视丘损害症状,复查CT或者MRI可见下视丘区域有水肿表现。治疗非常困难,主要是注意补充激素,纠正电解质紊乱,适当脱水等治疗。故术中注意防止下视丘损伤至关重要,精细的显微镜手术技术是防止下视丘损伤的根本保障,术中注意不能随便电灼切断任何微小血管,尽可能少用双极电凝,仅仅电凝真正辨认清楚的肿瘤供应或回流血管。2、视觉损害开颅手术切除肿瘤过程在视神经、视交叉之间的间隙中操作,容易导致视神经、视交叉直接损伤,也可能影响视神经、视交叉的血供而使得视神经、视交叉间接受到损害。特别是术前患者视力已经微弱的,术后一般都可能导致失明。故术中注意使用精细的显微镜手术技术。3、颅内感染开颅手术经蛛网膜下腔,因而颅内感染的几率很大,随着手术室无菌条件的提高,高效的抗生素的应用,颅内感染的发生率在不断的降低。4、颅内血肿颅内血肿常常由于脑压板过度牵拉额底,造成脑挫裂伤而导致产生血肿,这在肉眼直视额下入路手术后出现较多,由于肉眼直视手术能见度差,不得不过度牵开额底才能看到鞍区结构,额叶脑组织被挤压后在表面常看不到,在脑内渗血,术后渐渐形成血肿。对并发症应提高认识,引起重视,了解其原因,采用有效的防治措施,多能转危为安,以进一步提高疗效。流程四:垂体瘤的切除垂体瘤的切除可以选择开颅手术和经蝶手术两种,使用开颅手术切除垂体瘤主要采用双极电凝电灼肿瘤表面包膜,切开包膜,多数肿瘤质地脆、软,会立即从包膜切口中疝出,用刮匙将肿瘤包膜内刮除,有条件的可将肿瘤包膜轻轻牵出切除,该操作应在显微镜下完成,因为包膜周围的血管以及其后上方的垂体柄非常容易被损坏,后果十分的严重,故没有条件者不必勉强切除包膜。瘤腔渗血一般随肿瘤的切除而减少,彻底刮除肿瘤后渗血很少。瘤腔可用速即纱填塞止血,但是不能填入过多,以免造成新的占位。与开颅手术不同,经蝶手术有自己的治疗特点:1.体位。仰卧位头抬高30°~45°,有利于术者操作和术中观察蝶窦鞍底解剖位置。2.麻醉(1)全身麻醉或局部麻醉,取决于患者的具体情况。(2)鼻腔黏膜以1%丁卡因(加1‰肾上腺素)充分表面麻醉和收缩血管至少2次,每次5min。3.切口与显露(1)上唇龈穹隆切口(Hirsch法)以唇系带为中心,唇龈沟上0.5cm略呈弧形切开黏膜3~4cm,分离寻找鼻中隔前端,距中隔前端3~5mm做中隔黏膜软骨膜切开和黏软骨膜下分离。(2)鼻翼小柱整形切口(Koltai法)在双侧前鼻孔上方鼻翼缘内2/3连同鼻小柱皮肤做一倒V字形切口,切开皮肤并将鼻小柱皮瓣翻向上暂时缝合固定,以充分显示双侧大翼软骨,在其间分离找到鼻中隔前端,同Hirsch做中隔黏膜下切除术。(3)鼻中隔软骨在与筛骨垂直板断离后可取出放在生理盐水中备用或离断后不取出而推向一侧。咬除筛骨垂直板暴露蝶窦前壁鹰嘴及部分蝶窦前壁。(4)凿或咬除蝶窦前壁骨质显示蝶窦腔,切除蝶窦隔,观察鞍底解剖形态及其是否下陷。(5)在认真确定鞍底后,用长钻或小圆凿开骨窗1.0cm左右。4.用强力碘消毒暴露的硬脑膜和用长针头做鞍内试穿刺,通常进针不超过1.0cm。观察回抽压力及有无液体存在,如呈负压表示鞍内肿瘤为实质性;如抽吸出黄色液体,则可能为囊肿;如抽吸物为水样物,则为脑脊液;如抽吸物为血性,可能为前海绵间窦畸形或颈内动脉移位变异。5.做鞍底骨窗内硬脑膜十字切开,此时如腺瘤较大并属松软型瘤组织,可经切口自动涌出,用环型刮匙及小号吸引器即可完整切除肿瘤,小量出血以止血明胶海绵或盐水棉片压迫足以止血,出血明显者可采用双极电凝止血。肿瘤硬韧者,可用双极电凝分次切除。6.判断腺瘤是否切除干净,主要根据术者的经验和是否看到搏动的鞍隔。7.腺瘤已切除干净和充分止血后,可选用止血明胶海绵或脂肪、肌肉等自体组织填塞于部分鞍内,若蝶窦内黏膜已刮除,可同时充填蝶窦,用骨片封闭鞍底或重建蝶窦前壁。8.复位鼻中隔黏膜后,双侧鼻腔以带有抗生素的碘仿纱条填塞压迫止血,至少5~7d取出。外鼻切口缝合宜用小针细线以减少瘢痕。9.术后1周内应半卧位,低盐饮食和禁止下床活动。流程五:缝合头皮缝合头皮是针对于开颅手术方式来说的,冲洗检查鞍区,确保无出血后将硬膜缝闭,骨瓣复位固定,分两层缝合头皮。首先采用抗菌可吸收线进行连续缝合帽状腱膜层,从切口一端起连续缝合帽状腱膜,一直缝到切口的另一端打结,针距一般0.5cm,深浅一致,在缝合过程中缝线要保持一定张力。若切口较长,先在切口的张力部位间断缝合膜状腱膜进行定位对合皮肤,并留有线尾,尤其是马蹄形瓣的拐角处。然后进行连续缝合帽状腱膜层并分段与留有线尾的间断缝合线进行打结,以确保连续缝合线不松开,且在缝合过程中,应以头皮夹钳分段取下头皮夹,这样可在大大的减少缝合头皮时的出血。流程六:继续住院观察术后的康复最重要的一个是围手术期的康复和长期的随诊治疗,围手术期一般在医院渡过,这个时候医院会给一般的激素补充,一般垂体瘤的病人,假如说有可能出现垂体功能递减,围手术期会用一些肾上腺激素。恢复以后一般来说药物可以在术后三个月或者两个月停掉,如果是长期有垂体腺瘤功能递减的病人可以长期使用。考虑到全垂体功能,患者应该每三个月查一次,至少一年之内三个月查一次,如果垂体功能正常,一般很少再会出现复发。如果6个月、9个月、12个月未见恢复,病人需要长期的进行替代治疗。替代治疗一般来说是三种激素,最重要的是肾上腺皮质激素,替代治疗一般生理剂量是半片到一片半。另外比较重要的激素是甲状腺激素,甲状腺功能递减的病人都可以用这个补充,这个常用的剂量也是半片到一片半。还有一种激素是性腺激素,一般垂体瘤特别是大瘤子,最常见的功能递减是性激素,性激素的补充我们是有讲究的,根据原发病的不一样,治疗的积极程度是不一样的,还有根据这个病人的年龄和对于生理要求,生活质量的要求。如果是年轻的男性和女性,除外是泌乳素瘤引起的垂体瘤,如果有生育要求,没有复发,可以给他替代,术后半年以后可以替代女性激素或者男性激素。如果是泌乳素瘤,假如这个泌乳素水平没有降到正常,而且需要溴隐停治疗,这种病人一般用性激素治疗,因为泌乳素治疗是有依赖性的。对于60岁以上、50岁以上没有特别高的生活质量的要求,一般来说补充激素就是根据病人情况。另外女性激素除了可以有生理周期,还有生育要求,如果缺乏女性激素会引起很多症状,包括冠心病、骨质疏松,还有一些衰老的情况,所以会根据病人的这种情况相应的补充女性激素。年龄大的男性补充男性激素的时候,一定要注意肝功,男性激素是在肝脏起作用的,如果用男性激素太频繁了,经常要复查肝功。还有前列腺抗原PCA,如果前列腺是阳性的,就要小心前列腺癌,男性激素过高会导致前列腺癌。
做肿瘤科医生27年,有艰辛、欢喜、感动、也有悲痛,我们的情感有时也被病人的病痛所感染,每当病人病情好转、治愈,我们为之欣喜,看到病人与病魔抗争,我们感动着、鼓励着病人,并与他们共同抗击病魔,当病人病情恶化,我们的内心也承受着各种煎熬,想尽办法减轻病人的病痛,可以说我们就是和病友是同一战壕的战友,我们的共同敌人——疾病。我不断的学习国内、外先进的知识,关注着肿瘤治疗的最新进展,目的是希望把最好的治疗经验给我们的病人,让我们的病人有最恰当最合理最有效的治疗,把副作用降到最低。我们共同努力,共同创造一次次奇迹!