许尚臣医生的科普号

男，38岁，因右下肢麻木半年，双下肢无力3月就诊。查体发现：右侧脐以下痛温觉减退，左下肢深感觉减退，双下肢肌力差，双膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧病理征阳性。磁共振检查发现胸9-11椎管内神经鞘瘤。 此例诊断明确，需手术治疗，对神经外科医生来说，手术简单。但多数神经外科医生习惯将后面椎板用咬骨钳咬去，手术后留下椎板缺损。当然，胸部切去一至两个椎板影响不大，但总不如保留板板更完美。所以我们术前行磁共振定位，以确保手术切口的准确无误。术中用铣刀将椎板完整取下，待将肿瘤切除后，再把所取下椎板置回并用钛连接板加以固定，椎板将会重新“长”回去，这样保持脊柱骨结构的完整性，从长远讲，对患者将有很大好处。

面肌痉挛，俗称面抽，为半侧面肌不自主地阵发性抽动，多从眼部肌肉开始，表现为“眼跳”，逐渐向面颊和整个半侧面部发展，重者颈部肌肉也受累，通常情况下，仅限于一侧面部，所以又称为半面痉挛，偶可于见于两侧。可因疲劳、紧张而加剧，尤以讲话、微笑时明显，严重时可呈痉挛状态。多数从中年开始起病，但年轻者亦为数不少。多合并耳鸣。 目前已明确，除极少数由于面神经处长肿瘤等引起外，绝大多数系由血管压迫面神经根部所致。因此，采用微血管减压术是目前最好的针对病因的治疗方法。 但目前仍流行很多其他方法用于治疗面肌痉挛。1. 中医中药：可罗列出很多中药，还有针炙，但经验表明，这些方法基本无效。2. 西药：有谷维素、卡马西平、苯妥英钠等，这些药物可临时减轻一下症状，但总的来说基本无效。3. 破坏面神经的方法：如面神经梳理术、肉毒素注射及多种多样的封闭术，这些方法均以程度不同的面瘫换取短时的不同程度的面肌痉挛的减轻。4. 其他方法：也有为减轻面肌痉挛时不自觉的闭眼，施行上睑提肌“缩短”术，致使眼睑不能闭合。所以在此特别说明，在目前的医疗水平下，患了面肌痉挛，如能耐受，不太影响生活和工作，可不去治疗，或者就采用微血管减压治疗。微血管减压术是一种小的开颅术，有一定风险，需要手术条件较高，如良好的显微镜设备或内镜设备，要求手术医师有良好的显微外科基本功和这方面的治疗经验。也需要医师热心于此手术。

三叉神经痛的治疗方法有很多种，可以列举如下：1. 药物治疗1.1卡马西平（酰胺咪嗪、得利多）， 初服100mg，1日2次，以后每天增加100mg，直到疼痛停止，最大剂量不超过1200mg/d，以后再逐渐减量，确定最低有效量，作为维持剂量服用。1. 2苯妥英钠 开始0．1g，3次/d；如无效可加大剂量，每日增加0．1g，最大量不超过0．6g/d。如产生中毒症状（如头晕、行走不稳、眼球震颤等）应即减量到中毒反应消失为止。如仍有效，即以此为维持量。 1.3 其他，包括苯巴比妥、氯丙嗪等可合用，以提高疗效。尚有中医中药，如七叶莲（野木瓜），制成针剂及片剂。针剂每次4ml，每日2～3次，肌肉注射，待疼痛减轻后改用口服药片，每次3片，每日4次，连续服用。有时与苯妥英钠、卡马西平合用可提高疗效。另外针灸、理疗及按摩等治疗，可能也有一定效果。2.封闭治疗 包括三叉神经周围支和半月节封闭术、所用药物有无水酒精、热水、奎宁尿素溶液、维生素B1、维生素B12等。此法操作简易，但疗效不持久，一般半年左右即复发。也有一定风险，如可能引起出血、角膜炎、失明等严重并发症。所以一般用于服药无效或不适宜手术治疗者。3.手术治疗3. 1射频电流经皮选择性热凝术，可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，基本不损害触觉纤维。方法简便，并发症也较少。但复发率高，多用于年老体弱或有其他疾病而不能耐受开颅术者。3. 2三叉神经感觉根部分切断术，即在耳后做一切口，开一小骨窗，在显微镜下将三叉神经主管痛觉的神经纤维切断，保留面部触觉和支配嘴嚼运动的神经纤维。术后在面部外观上看不出明显异常，但会觉面部发木感。此术式效果好，复发率低。 3.3 三叉神经显微血管减压术，这是针对病因的治疗，保留三叉神经的功能，从神经功能角度讲，为最理想的术式。 3.4 其他手术方法 如三叉神经周围支抽出术、三叉神经脊髓束切断术，近年来尚有三叉神经节球囊压迫术等，但这些方法较少应用或已淘汰。 注意：目前首选的手术方法为显微血管减压术，次之为三叉神经感觉根部分切断术。本文系许尚臣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．什么是海马结构？人类大脑分为两侧大脑半球，每侧大脑半球又由一些沟、裂分为额叶、顶叶、枕叶及颞叶等，每个脑叶又分为数个脑回，海马为颞叶的一部分，因其外形类似海马，故称为海马，为颞叶内侧结构的重要组成部分。2．什么是海马硬化？海马硬化的基本病理改变为海马内选择性神经丢失和胶质细胞增生，在大体结构上，海马变小变硬。3．海马硬化的原因？目前有关海马硬化的原因尚不清楚，根据很多患者的病史，认为海马硬化的发生与婴幼儿时期的一些脑部不良事情件如热痉挛、头外伤等有关系。在与海马硬化有关的颞叶癫痫患者中有近1/3在婴幼儿时期有热痉挛史。但最近一些资料显示上述原因可能仅为促发因素，而最根本原因可能还是海马在发育上存在微小异常等。4．海马硬化与颞叶癫痫的关系？上世纪50年代以前，人们普遍认为海马硬化可能是长期癫痫发作的结果，但后来大量临床资料及基础研究结果均显示海马硬化在前、颞叶癫痫在后，海马硬化是引起癫痫的重要原因，长期癫痫发作可以导致海马神经元丢失，但不是海马硬化的原因。5．海马硬化性颞叶癫痫的临床特点？海马硬化性颞叶癫痫为颞叶内侧癫痫综合征，具有典型的发作症候学，以复杂部分性发作（complex partial seizures）为主，可有继发性全部性发作(secondarily generalized seizures)。 复杂部分性发作表现为精神运动性发作（psychomotor seizures）,发作时有上腹不适、上升感及恐惧等先兆（aura ），先兆可孤立性出现，继续进展出现意识模糊、口、手自动症等，发作后一般有较长时间的意识模糊期。海马硬化性颞叶癫痫是成人中最常见的癫痫类型。除在发作症候学上具有上述颞叶内侧癫痫的特征外，尚有：多在10岁左右发病，1/3的病例在婴儿时期有热痉挛（febrile convulsion）史，2/3的病例将对药物治疗不敏感，成为顽固性癫痫。随着病程进展，多有记忆力进行性衰退表现。6．海马硬化性颞叶癫痫的诊断？首先强调病史、临床发作特点及脑电图特点，另外最重要的是目前高分辨率磁共振可以诊断出海马硬化。7．海马硬化性颞叶癫痫的治疗？海马硬化性颞叶癫痫的治疗和其他类型癫痫的治疗类似，首先采用药物治疗，一般首选卡马西平，其他药物如丙茂酸钠等亦可选用。海马硬化性颞叶癫痫开始时药物治疗效果多较好，但多数随着疗程的延长，遂渐出现耐药现象，成为顽固性癫痫，需要外科治疗。值得注意的是在外科治疗上不宜过于保守，一般情况下如一些常规抗癫痫药物如卡马西平、丙戊酸钠及苯妥英钠治疗效果不佳时即可手术治疗，不宜长期反复试验药物治疗，因为待患者记忆严重受损时手术即使癫痫发作得到控制，生活质量也不能明显改善。 目前手术方式主要有前颞叶切除术、经皮质脑室选择性海马杏仁核切除术、经侧裂选择性海马杏仁核切除术、经颞下选择性海马杏仁核切除术等。四种手术方式均强调对颞叶内侧结构的切除。我们体会，在对颞叶内侧切除结构方面，四种手术方式基本类同。在切除颞叶内侧结构时，不管选择何种入路，均要经侧脑室下角。熟悉与侧脑室下角有关的解剖标志至关重要。这些标志包括侧脑室外侧沟、外侧隆起、海马裂、脉络裂、内嗅沟、终纹等。在对颞叶内侧结构的切除上亦基本相同，包括海马、钩回、杏仁核及海马旁回。当然，各手术方式还有各自的特点。我们现在更倾向于采用经皮质脑室选择性海马杏仁核切除术和经颞下选择性海马杏仁核切除术。因为在这两种手术时，只需在颞部切一小切口，在颞部做一小骨窗，手术创伤小，属微创锁孔手术。8.海马硬化性颞叶癫痫外科治疗效果？术后癫痫完全控制率在80%以上。术后其他情况： 术后早发性癫痫： 术后早发性癫痫指术后1周内出现的癫痫发作，多为强直阵挛发作。术后早发性强直阵挛癫痫发作可能与术后急性期皮层损伤性剌激有关，我们体会更可能与术后暂时停用常规抗癫痫药物有关。所以术后麻醉清醒后如无明显呕吐，及时恢复术前用药。在过渡阶段，可应用肌肉、皮下及静脉注射制剂替代。术后早发性癫痫发作如与习惯性发作形式不一致，特别是强直阵挛发作时并不预示手术长期效果不佳。逐渐停止现象与迟发性复发: 逐渐停止现象(running down phenomenon)于1962由Rasmussen 提出，当时发现一些病人行颞叶切除术后在最先几年内有癫痫发作，但发作逐渐减少，以至停止。一般而言，逐渐停止现象发生于术后痫性发作频率和程度有改善的病人，罕见于控制不良的病人。迟发性复发现象指术后无癫痫发作，1年或数年后又出现癫痫发作，此称迟发性复发(late recurrence)。迟发性复发机制尚不清楚，可能与局部继发性致痫灶逐渐成熟和扩大有关。并发症：从严格意义上讲，术后新出现的与手术操作有关的并发症包括两种情况：一种是由于损伤非切除目标性神经血管组织等引起的功能障碍，此可称为并发症，另一种情况是切除目标性脑组织后引起的功能缺损，不应称为并发症。在目前显微技术条件良好的情况下，主要并发症包括：（1）血管痉挛：经侧裂手术时，需要分开侧裂，所以易引起颈内动脉及大脑中动脉痉挛，致术后偏瘫、失语等并发症。 所认经侧裂手术时，操作一定轻揉，侧裂区操作时尽量避免电灼，保持湿润，及时用樱粟碱棉片或明胶海绵贴敷。术后一般不用止血药物。（2）复视：切除颞叶内侧结构尤其钩回时，至小脑幕切际内侧，易引起动眼神经及滑车神经损伤，引起复视。引起复视的原因为术中滑车神经损伤所致，一般于1月内恢复。

海马硬化（hippocampal sclerosis,HS）可能是引起癫痫的一个独立病理实体。对于颞叶内侧癫痫综合征（ mesial temporal lobe epilepsy, MTLE） 患者，硬化的海马相当于一个“器官”，反复癫痫发作是其一种重要功能表现。硬化海马内包含着极其复杂的细胞、分子基础以维持这种病理生理状态。有关海马硬化发生机制及其致痫性一直是癫痫领域的研究课题，本文就这方面研究历史背及现状做一综述。1．解剖基础：颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy, TLE）为最常见局灶性癫痫综合征，在美国约2.5百万颞叶癫痫患者，其中40%为顽固性，所以在癫痫手术病例报告中，颞叶癫痫占绝大多数。TLE分为外侧颞叶癫痫综合征（Lateral Temporal Lobe Epilepsy Syndrome, LTLE）和内侧颞叶癫痫综合征（ Mesial Temporal Lobe Epilepsy Syndrome, MTLE）。LTLE指致痫灶位于侧副沟以外的颞叶外侧新皮层，包括颞上回（T1）、颞中回（T2）、、颞下回（T3）、梭状回（T4，又称颞枕外侧回）。MTLE指致痫灶位于侧副沟以内的颞叶内侧结构，包括海马旁回（T5，又称颞枕内侧回）和海马结构（T6）（hippocampal formation）。海马硬化相关性颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy associated with hippocampal sclerosis）主要表现为MTLE。颞叶内侧结构复杂，术语也相当混乱。海马旁回的前端为钩回，又称海马旁回钩，其内有杏仁核复合体。海马结构包括海马(hippocampus, 又称Ammon角)本身、齿状回及海马下托（subiculum）。齿状回属古皮质，在细胞构筑上由三层结构组成，即分子层、颗粒细胞层和多形层。最突出的特征即颗粒细胞层，由紧密排列的小神经元即颗粒细胞组成。分子层内主要含有颗粒细胞的顶树突、分散的中间神经元和穿通通路的突触末梢。颗粒层下方为多形层，由数种中间神经元及由颗粒细胞发出的苔藓纤维组成。海马本身属古皮质，在细胞构筑上属三层结构，包括分子层、锥体细胞层和多形层。依据这三层的轴突和树突的排列，自室床向内可细分为始层、锥体层、辐射层、腔隙层和分子层。后三层大致相当于新皮层的分子层。有时将腔隙层和分子层合称为腔隙分子层。海马中最主要的细胞为锥体细胞，锥体细胞在锥细层中有规律的排列，自细胞的基部发出树突伸向始层，自胞体尖端发出树突伸向分子层，分枝广泛，并富有树突侧棘。因自尖端发出的树突呈规律排列，因而形成辐射层。锥体细胞的轴突聚向室床，进入海马繖。腔隙分子层含有锥体细胞树突的终末分枝和其它来源的纤维分枝。多形层含有各种形态的小细胞，其中包括篮细胞，其轴突进入辐射层和分子层，末梢与锥细胞的胞体形成突触。海马分为CA1、CA2和CA3，有时将门区称为CA4。下托指位于海马旁回皮质和海马之间的过渡区域，相当于海马旁回的上部。分为下托尖、下托、前下托和旁下托。下托尖和下托属海马的直接延续，一般归入海马本身，旁下托与海马旁回的内嗅区（28区）相延续。大部分属六层结构。海马结构的主要输出通路起源于下托回。海马结构中最主要神经环路为如下三突触环路：由下托来的穿通纤维与齿状回颗粒细胞顶树突形成突触，颗粒细胞的苔藓纤维末稍与海马CA3区锥体细胞形成突触，海马CA3区锥体细胞轴突与CA2区细胞及下托中神经元形成突触。海马最主要功能为参与近期记忆。杏仁核（杏仁核簇，杏仁复合体）居于海马旁回钩的深部。其大部分靠近侧脑室下角尖端的前方，小部分位于侧脑室下角顶部的上方，背邻豆状核，嘴侧毗邻前穿质，尾侧与尾状核尾部相连。杏仁核包括皮质内侧核群和基底外侧核群。皮质内侧核群包括①前杏仁区；②外侧嗅束核；③内侧杏仁核；④皮质杏仁核。皮质内侧核群借前杏仁区与斜角回相连，在背侧与无名质、壳和尾状核相邻。前杏仁区有出入杏仁核簇的纤维，分化较差。皮质杏仁核相当于脑底表面的皮质区，系由锥体细胞及多形细胞组成。在人类、皮质内侧核群中的外侧嗅束核发育最差。基底外侧核包括①外侧杏仁核；②基底杏仁核；③副基底杏仁核。杏仁核簇的纤维联系：传入联系：来自嗅球、前嗅核、丘脑背内侧核、中线核、板内核、中缝背核、蓝斑、臂旁核、黑质、孤束核及下丘脑腹内侧核等，以及颞下回、眶额皮质和扣带回等大脑皮质。传出纤维：背侧传出通路主要为终纹。终纹是杏仁核最主要的传出纤维，主要发自皮质内侧核群，投射至终纹核（位于穹窿柱外侧及前连合背侧），下丘脑前区、视前区、腹内侧核及隔核等。腹侧传出通路为杏仁核簇的基底外侧核群至视前区外侧、下丘脑、隔区、Broca斜角带、丘脑背内侧核、影响黑质、中脑中央灰质、网状结构、弧束核、迷走背核、前额叶。杏仁核簇的主要功能刺激杏仁核簇可引出如下反应：1．自动进行的动作立即停止，为物表现出好似引起注意的样子，类似逃避，如防御反应的早期。可引起不同类型的不随意运动，包括头部及两眼转向对侧；与咱和进食有关的咀嚼，舌化吞及吞咽等复杂的节律性活动。2．植物性反应包括呼吸、频率、节律及辐度的变化，动脉压的增高或下降；心率的增减；胃肠必需动和内分泌的增减，排便和排尿，瞳孔大小变化；立毛。某些垂体前激素分泌等。（ACTH↑、促性脉激素↑、泌乳↑）猴双侧杏仁核簇切除后出现用嘴过度地探究物体，失去恐惧，攻击性降低，明显减少发怒和恐惧，变得温顺驯服，改变饮食习性，甚至食草动物可以吃肉，明显的性欲亢进，即所谓Kluver-Bucy syndrome.2.海马硬化的基本病理特征：海马硬化（hippocampal sclerosis, HS）,又称切迹硬化（inscisural sclerosis）、颞叶内侧硬化（mesial temporal sclerosis, MTS）,大体病理表现为海马体积变小萎缩变硬，往往同时累及钩回、杏仁核及海马旁回。组织学上表现为选择性神经元丢失和星形胶质增生，以CA1、CA4及前下托明显为其特征。3.有关HS形成及其与MTLE关系认识过程的历史回顾：对海马硬化与癫痫关系认识过程可分为三个阶段：（1）发现癫痫患者存在海马硬化；（2）认识到海马硬化可能是癫痫的原因，而不仅仅是癫痫发作的结果；（3）认识到海马硬化可能是一种疾病独立体，其最基本的表现为癫痫发作，开始探讨其病因、病机及分子病理学、分子生物学特点。早期认识主要基于临床病理对照分析，中期主要基于外科手术和深部记录，近期影像学和分子生物学发展为加深对海马硬化的认识提供了空前的条件。于100余年前，Hughlings Jackson （1）有1例患者患有按目前标准为典型精神运动性发作（复杂部分性发作）。这例患者死后，进行尸解发现颞叶内侧结构有硬化性表现。这最早使人们认识到精神运动性癫痫发作与颞叶内侧病变具有相关性。至20世纪50年代已累积大量临床病理对照分析资料基本表明海马硬化是癫痫中最常见的病理发现，不仅仅是癫痫发作的结果，更可能是癫痫发生的原因（2）。人们开始进行癫痫外科治疗时，基本上为颞叶外癫痫，主要为创伤性癫痫。至20世纪30年代末开始行颞叶切除术治疗颞叶癫痫。临床手术与颅内记录研究结果表明颞叶内侧结构是最主要的颞叶癫痫致痫灶，手术疗效与颞叶内侧结构切除程度相关，海马硬化是最常见颞叶癫痫手术病理所见（3，4）。切迹硬化概念的提出（3）Penfield 在加拿大蒙特利尔神经病学研究所于1939年至1952年间行颞叶切除治疗颞叶癫痫共149例（前10年68例，后3年81例），在这期间逐渐发现颞叶癫痫中致痫灶最常见于颞叶内侧结构，并提出切迹硬化（incisural sclerosis）的概念，认为切迹硬化是颞叶癫痫最常见原因，切迹硬化的发生与产伤有关，手术时加强切除颞叶内侧结构可提高疗效。切迹硬化这一概念与颞叶内侧硬化或海马硬化类似。这从临床病理学角度认识到海马硬化是颞叶癫痫的重要原因，并提出海马硬化的发生与早期脑损伤事件（产伤）相关，并促使人们在临床工作中重视产伤病史的询问。这期间有关海马硬化与颞叶癫痫的学说为“产伤→海马硬化→颞叶癫痫”。初始促发性损伤概念的提出：二十世纪90年代UCLA的工作者采用定量分析技术对在1961---1992年间所进行的颞叶切除标本进行定量病理学分析。复习所有病例的病史以探讨颞叶癫痫发作开始前可能存在的易感病因。凡涉及意识丧失超过30分钟或认知改变超过4小时的事件均称为初始促发性损伤（initial precipitating injury, IPI）。所有IPI进一步分为痫性事件和非痫性事件。有41%的IPI涉及延长的痫性发作或持续状态，16%有脑创伤史但无痫性发作史，12%有非延长的热痉挛史，7%有产伤史，另有10%在IPI间有脑缺氧或脑炎而没有运动性痫性发作。结果表明有IPI的病人呈现海马硬化形式的重度的神经元缺失，而没有IPI的病例只显示轻度弥漫性的神经元损害。将病例分为三组：有IPI但无占位性病变者，无IPI和占位性病变者，有占位性病变者，有IPI但无占位性病变者，88.2%的病例海马神经元缺失超过40%，无IPI和占位性病变者中只15.8%的病例神经元缺失超过40%（p例除海马硬化外尚有其它病理改变。Margerison和Corsellis发现在他们的有海马损害的尸检标本中有64%在杏仁核中有硬化的病理改变。Babb和Brown在颞叶癫痫的手术切除标本中发现13%存在两个病变，为大体占位性损害和重度海马神经元缺失。Levesque等分析UCLA的资料，在颞叶手术切除标本中双重病理占30.3%,其中包括镜下损害如灰质异位症。Bruton采用定性分析发现双重病理发生率为3.2%。近来Krishman等和Armstrong等仔细研究颞叶切除标本发现除海马硬化外在56%的病例另外有微小发育不良，在42%的病例有灰质异位，在95%的病例有单个异位神经元，如图5。由于不同学者双重病理的标准不一，故结果差别相当大，因为没有一个双重病理的严格定义，故难以解释这些研究结果。目前电生理研究结果显示在双重病理情况下，癫痫发作开始区最常在海马区。Babb等采用深部电极记录显示在没有占位性病变的病例痫性发作开始区只与海马神经元缺失相关，其中有相当多病例可能有微小发育不良。Mathern等采用深部电极记录研究有占位性病变的颞叶癫痫病例，结果显示在16例中有15例（94%）痫性发作EEG开始区在内侧颞叶结构及海马接触点，包括7例脑瘤病例中的6例。痫性EEG开始区的部位与病变部位或海马神经元损失程度无相关性。Ｃascino等对一组癫痫患者进行研究，该组病例在ＭＲＩ上示有占位性病变和海马萎缩，发现切除占位性病变后癫痫发作不一定得到控制，９例颞叶有占位性病变者切除占位病变后仅２例（２２％）癫痫得到控制，但颞叶外占位性病变者１４例切除占位性病变后９例（６４％）癫痫发作得到控制，意味着在占位性病变的双重病理的情况下萎缩的海马仍可能是致痫灶，在限于颞叶内的双重病理可能不同于颞叶外双重病理者。但有关双重病理情况下的致痫灶及致痫性问题尚有待进一步研究。所以有关病理学研究的累积资料显示一些先前的初始损伤（常为癫痫发作）与海马硬化相关，但流行病学资料研究显示事件本身并不常引发顽固性颞叶内侧癫痫。4.目前有关海马硬化与MTLE的基本认识：海马硬化是MTLE最主要的病理基础，顽固性TLE手术病理结果分析表明多数（--70%）呈现海马硬化，余下—30%无海马硬化，其中半数在海马外有占位性病变，为占位性病变相关性TLE（MaTLE）, 另外半数无可发现的原因，为PTLE（16，20）。颅内记录显示在MTLE，癫痫发作起源于硬化海马，如海马前部神经元丢失程度重，则发作起始区在前部，如前后部海马均有硬化，则发作起源于更广泛的内侧颞叶区（8），切除硬化海马而非其临近区域才致最佳癫痫发作控制效果。正电子发射断层扫描（PET）研究显）示内侧颞叶/边缘网络中数个部分呈低代谢状态，最明显处为外侧和内侧颞叶区（9）。颞叶低代谢区与海马病变程度相关（10）。手术切除海马、杏仁核和部分前内侧颞叶，可以使癫痫发作得到控制，同时这一网络的余下部分包括额底、同侧颞叶新皮层和内侧丘脑低代谢状态改善（11-13）。海马细胞密度与丘脑和基底节区低代谢程度显著相关（14）。海马硬化不仅仅是癫痫发作的结果，因为（1）如果海马硬化是癫痫发作的结果，则所有累及颞叶的癫痫均应引起海马硬化，而实际情况并非如此，有一TLE发作类型与MELE非常相似，称为予盾性颞叶癫痫（PTLE），无海马硬化。（2）MRI测定海马体积可以显示海马硬化的程度，研究发现海马萎缩程度与发作病程和发作严重程度无相关关系。（3）有些病人自婴儿时起即有每日多次的癫痫发作，但无海马硬化的征象。尸解研究发现有些患者死前癫痫发作控制差，有数十年癫痫发作史，但海马神经元丢失不明显。所以海马硬化可能是一独立的引起癫痫的病理实体。5.HS的分子病理学及其其致痫性HS致痫性是损伤与代偿性修复的结果。一些损害性因子引起海马损害，导致海马结构内神经元选择性丢失等变化，由此必然引起一系列代偿性修复过程，其中可能包括存活神经元轴突芽生、树突增长和分枝、分段增多、胶质增生、血管结构变化及膜受体、通道改变等。这些变化一方面可能引起较少数量的神经元功能增强而对正常功能重建发挥作用，另一方面引起一些有害性功能变化如痫性活动。同时兴奋性活动增强也会触发代偿性抑制机制增强。研究结果表明HS时存在这些改变。颗粒细胞是齿状回中最主要细胞，HS时颗粒细胞明显减少。电生理研究发现MTLE患者硬化海马中残留的存活颗粒细胞神经元兴奋性增高（11）。目前已发现与颗粒细胞神经元兴奋性增高有关的细胞和分子变化包括：（1）颗粒细胞在分子层中的树突长度、分枝和分段增加 ，树突棘上谷氨酸受体1表达增多（13），齿状回中谷氨酸转运体和星形细胞对细胞外钾的清除能力下降，所有这些均可能增强存活颗粒细胞的兴奋性（13，14）。（2）采用Timm染色研究发现苔藓纤维有芽生形成侧枝伸至分子层中，与分子层中颗粒细胞自身树突形成突触联系，构成自身反馈性兴奋环路。苔藓纤维含dynorphin，Dynorphin为内源性κ-受体选择性阿片物，与谷氨酸共存，可抑制谷氨酸介导的神经传导和电压依赖性钙通道。研究发现硬化海马分子层中κ-阿片受体表达下调，可能导致苔藓纤维侧突谷氨酸释放增多，反馈性地引起颗粒细胞本身兴奋性增高。HS时有抑制机制增强和减弱并存现象：①门区神经肽Y（NPY）中间神经元丢失，残存的这类神经元轴突芽生伸至分子层中与颗粒细胞顶树突建立突触联系，所以HS时内外分子层中NPY能神经元轴突增多，在分子层及门区Y2受体增多，Y1受体减少，Y2受体介导NPY的抑制性作用，抑制苔藓纤维释放谷氨酸，而Y1介导兴奋性作用（15）。②门区生长抑素及P物质能中间神经元减少，生长抑素能神经元系统的改变可能也是限制兴奋性（15）。③在海马齿状区， 有两种中间神经元介导GABA能抑制，即蓝状细胞和Chandelier细胞。一些研究结果显示HS时齿状区GABA-或GAD-免疫阳性中间神经元不受影响，一些研究结果显示在门区含parvalbumin的中间神经元（认为系GABA能）明显减少，这些神经元对颗粒细胞细胞体和轴突始段提供抑制性抑制输出，但也有一些海马片研究显示在颗粒细胞层中含parvalbumin的中间神经元的突触末梢明显增多，另外尽管含parvalbumin的中间神经元减少，但细胞体周的抑制性输入在形态上未受损（16）。所以GABA能抑制可能未受损甚至增高。齿状回分子层中GABA-A 苯二氮杂类受体减少。在门区和齿状回，GABA-B同形受体及mMRNA亚单位表达增多（17，18），示存在增强的谷氨酸释放抑制。电生理研究显示颗粒细胞的GABA介导抑制只有小程度的下降。这些资料提示MTLE中颗粒细胞兴奋性增加主要属兴奋机制增强，而非主要由抑制下降所引起，而且确实存在代尝性抑制增高。HS时位于海马始层和锥体层中的中间神经元多存活。免疫组化研究显示这些神经元对NPY、生长抑素、GABA、磷酸化谷氨酰胺酶（19）、calretinin, parvalbumin和 calbindin（20，21）呈阳性染色。MTLE患者痫性活动主要通过下托由海马传至其它脑区而表现出癫痫发作行为改变。研究发现下托可出现自发性节律性活动，与癫痫海马内发作间期放电类似，这种活动由下托内一些中间神经元及一些锥体细胞亚群引起，可由谷氨酸受体和GABA-A受体拮抗剂所阻断，故认为与谷氨酸能及GABA能信号通路有关（4）。颅内记录显示在内嗅区皮层能记录到癫痫活动，在有些患者此区为强直性放电起始区（22,23,24），说明此区与致痫性有关。病理学研究发现HS时内嗅区皮层前部第2、3层中神经元丢失和胶质增生（25）。但也有研究发现HS组、非HS组和非癫痫组内嗅区平均神经元（包括calretinin阳性中间神经元）密度无明显差异（26）。6.DNA 微阵分析 Becker 等（27，25）采用DNA微阵分析先是比较观察3例MTLE患者硬化海马和3例非癫痫患者非硬化海马的mRNA表达谱，后又对另5例MTLE患者5个硬化海马标本进行研究。耶鲁大学癫痫研究中心采用DNA微阵分析技术对6例MTLE患者硬化海马和10个非硬化海马标本进行研究。这些研究发现：①钙调蛋白、蛋白磷酸激酶3、neurogranin、 rho GTP 分离抑制子、 生长抑素受体2、 neuronal pentraxin 1、 synaptosoml-associated protein 25、突触泡循环相关基因(synaptic vesicle cycle-associated genes)及谷氨酸受体信号通路基因等表达下调，可能与神经元丢失有关。②与星形细胞关的上调基因有GFAP、 CD44、 Ezrin-Radix-in-Moesin Complex of protein、 RhoGTPase, neurofilament light polypeptide( NFL)、 gelsolin-like capping protein actin filament, 细胞周期素依赖激酶（cdk）、 F-box、 WD-40 domain protein 5、 AQP4、 dystrophin-associated protein complex( dystrophin、 desmulin、 dystrobrevin-α、 syncoilin、 and filamin)。③与自身免疫和炎症反应有关的上调基因有：化学因子（chemokines） 和其受体（CCL3、CCL4、CX3CL1、CXCR4）、细胞因子及其受体（FGF2、TNFSF4）、信号转导蛋白（CALM1、CALM3、PPP3CB、PPP3R1、PPP3R1、PTPRC）、转录因子（FKBP1B）、转录因子相关基因（AGT、COL1A1、NCAM1、VCAM1、CD44、IL11RA）。星形胶质细胞与海马硬化性癫痫 HS时海马结构内神经元活动增强，除与神经元本身及其所形成的环路变化有关外，可能与局部离子、介质微环境改变有密切关系。调节神经元微环境改变的最主要因素为星形胶质细胞和局部微血管。海马硬化区主要胶质细胞为GFAP阳性星形细胞，这些星形细胞膜上钠通道增多、静息电位降低、钾通道内向整流下降（28）、刺激时产生动作电位样反应、谷氨酸受体1的Flip/flop mRNA比例增高（29）、谷氨酰胺合成酶表达下调（28，30）、对谷氨酸的灭活能力下降及转录因子NF-κB表达增加（31）。应用谷氨酸时增生的星形细胞产生的除极化增强延长。HS时微血管增生。这些增生的微血管由星形细胞足突敷盖。研究发现足突膜上水转运体AQP4增加，其增加程度与星形细胞数相关（32）。正常情况下AQP4呈明显极性分布，在血管周足膜上多，而在其它部位较少。HS时血管周足膜上减少而星形细胞的其它部位膜上不变或增多（33）。血管周膜AQP4缺失引起水运动损害（33），引起细胞外钾浓度增高，使如下括等临近区的神经元除极化。血管周膜AQP4减少与同一区域中dystrophin等蛋白减少有关，后者具有将AQP4固定在细胞膜上的作用（33）。另外星形细胞/微血管膜界面上促红素受体（34）、Plectin 1、 dystrobrevin α免疫活性高，而dystrophin免疫活性下降。近年研究发现HS时胶质微血管增生不仅仅是对神经元丢失的反应，对维持致痫性也有重要作用。谷氨酸为主要兴奋性神经介质。在体微透析和磁共振质谱分析研究发现硬化的海马中细胞外谷氨酸（35）与细胞内谷氨酸（36）水平高。这与HS时神经元稀少、神经元释放谷氨酸应减少相矛盾。目前认为HS时谷氨酸增多与星形细胞有密切关系。星形细胞有合成谷氨酸的元件，如星形细胞内有丙酮酸羧化酶，可以通过糖酵解途径由葡萄糖做原料合成谷氨酸。星形细胞中谷氨酸由谷氨酰胺合成酶变成谷氨酰胺而失活。星形细胞对谷氨酸的释放受IL-1β—PGE2—钙信号转导途径和代谢型谷氨酸受体（mGluRs）和 AMPA/使君子受体调节。IL-1β—PGE2—钙信号转导途径可能为IL-1β作为转录基因调节子激活转录因子NF-κB和AP-1，使前列素G/H合成酶PGHS-2或环氧化酶-2增多，PGE2合成增多，PGE2诱导星形细胞内钙增多进而引起钙依赖性谷氨酸释放。谷氨酸可激活代谢型谷氨酸受体（mGluRs）和 AMPA/使君子受体进一步促进星形细胞释放谷氨酸。研究发现：①在硬化的海马星形细胞中谷氨酰胺合成酶下降（28）。②与无癫痫对照组相比，HS与 IL-1β基因多态性有强相关性（37），这种双等位基因多态性位于IL-1β基因-511位的启动子区，与HS患者IL-1β产生增多有关。IL-1β水平表达除可能与HS形成相关外，还可能通过IL-1β—PGE2—钙信号转导途径使星形细胞释放谷氨酸增多。③硬化海马中NF-κB表达增多（31）。④对硬化海马中的星形细胞进行培养，加用谷氨酸时可引起钙波反应增多。另外有人认为星形细胞释放谷氨酸增多与星形细胞肿胀有关。HS时星形细胞上 AQP4分布变化，细胞内钾高，细胞内水增多，促使细胞肿胀，作为代偿机制星形细胞通过容积敏感性通道释放谷氨酸、氯、及其它阴离子。细胞体积受细胞膜钠通道、SGK蛋白及泛素LIGASE NEDD4-2的调节。微阵研究表明MTLE海马中星形细胞钠通道基因、SGK基因上调，NEDD家族基因NEDD4L下调。（38）。细胞外钾浓度增高，可引起膜电位变化，影响神经元电生理活动。正常情况下星形细胞对细胞外钾浓度的调节起重要作用。HS时星形细胞内向整流钾通道的改变可能与硬化海马中钾缓冲能力下降有关。[1]参考文献1．Jackson 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癫痫的手术疗法1.癫痫 一种普通的常见脑部疾病 谈到癫痫，多数人并不陌生，并且会自发地联想到发作时的可怕情景：突然惊叫一声倒地，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，不醒人事等。而且时至科技相当发展的当今时代，很多人赋予癫痫迷信的色彩。事实上癫痫是一种普通的常见脑部疾病，上述情况也仅仅是癫痫发作的一个类型而已。说癫痫常见，是因为患病人数多。据世界卫生组织的最新统计报告，癫痫的患病率在5‰—11.2‰，即每一千人中即有5至11癫痫患者。估计全世界有5000万患者，至少有1亿人在一生中曾经历过癫痫发作，每年有200万新增病例。从新生儿至老人均可患癫痫，但以儿童、青少年和老年人中更多。癫痫病没有地域之差。在我国，粗略估计有500万人为此症所累。故癫痫对社会的危害巨大，世界卫生组织很保守的估计数字表明全球由疾病引起的经济负担中1%系由癫痫所致。说其普通，是因为大凡引起脑部病变的所有原因均可导致癫痫，这其中有头外伤、脑瘤、脑血管病、脑炎等等。有明确病因可查者，称为症状性癫痫，在命名时往往冠以具体的病因，如创伤性癫痫、脑梗塞后癫痫等。当然还有很多患者不能查到具体的病因，我们称为隐原性或原发性癫痫。有人说癫痫是穷人的疾病，这种说法有很大的偏颇性。因为患癫痫并无贫富地位高低差别之分。历史上有的帝王、科学家、艺术家患有癫痫。癫痫更与神灵不相干。癫痫只是脑部功能的异常表现。所以世界抗癫痫联盟及我国新近成立的中国抗癫痫协会一直致力于宣传让人们知道癫痫仅仅是脑部的疾病而已，如同高血压、糖尿病等，是一种慢性可以治疗的病症，去除对癫痫患者的歧视心态。同时因为癫痫有很大的致残性，可引起躯体、心理及社会等多方面严重不良影响，更应引起全社会的关注，给癫痫患者全方位的支持。2.癫痫 脑部反复发作性异常放电引起的慢性病症人的任何行为都是在脑的支配下完成的。人类活动丰富多彩，不但完成基本的生物行为如吃喝及性行为，还无时不在进行着创造性活动，上可揽月，下可探测海底等。那么脑是通过何种途径完成这些功能呢？ 电！脑是一个电器官。脑部由上百亿神经细胞组成，这些神经细胞相互连接，构建成再先进的电脑也永远无法比拟的神经网络。在神经网络中不断运行传递信息的最主要使者为电信号。我们说话、唱歌、跳午等各种活动及视听等各种感知无一离开脑部协调有序的电活动。当脑部因各种原因受到伤害出现异常过度放电时，即可引起癫痫发作。但在癫痫学中，癫痫发作和癫痫在概念上有区别。有时正常人在特殊情况下如过度惊吓、高热等也可出现癫痫发作，但偶尔的一次发作或在脑部疾病的急性期出现癫痫发作，一般不诊为癫痫。癫痫是指脑部反复发作性异常放电引起的慢性病症。所以癫痫有以下特点：（1）反复性---指至少2次以上发作才可诊为癫痫；（2）刻板性---指癫痫发作不同于因精神因素引起的多变性发作形式，每次发作形式刻板；（3）暂时性---指每次癫痫发作一般持续数秒至一二分钟，一般不足3分钟，只有很特殊情况下出现连续发作，持续时间长，称为癫痫持续状态，严重时有生命危险；（4）反作时伴随脑部异常放电，即在脑电图上记录到所谓的癫痫波。我们平时所说的“羊痫风”只是癫痫发作的一种形式，其实癫痫发作形式多种多样。具体到每位患者发作形式决定于脑部异常放电灶的部位、范围和电传播形式。如有的患者因脑部一个叫杏仁核的部位病变异常放电引起癫痫，癫痫发作时可只表现为嗅幻觉，闻到一种特殊的气味，如异常放电灶在支配手运动的地方，发作时可表现为手的抽搐。在这类发作时患者头脑清醒。医学上称为局限性发作，脑电图只记录到脑的一个局部放电。平时所说的羊痫风作脑电图时两侧大脑同时放电，为大发作，或称为强直阵挛性发作。还小儿癫痫发作时只表现为愣神，为失神小发作。正因为发作形式多样，所以癫痫发作分类为癫痫学者的一个重要任务。具体到每位患者，正确的分类与合理治疗相关。 3. 癫痫能用手术治疗吗？ 一位女士，40岁。自10岁开始出现癫痫发作，发作时先有上腹部难以形容的不适感，向头部上升，继之意识模糊，出现咂嘴、双手摸索口袋等动作，持续数秒至半分钟，过后不能回忆，但觉疲劳。开始时用药治疗还有效，但在近7—8年内似乎各种药物都不对其起作用，曾到国内很多大医院及一些中药门诊部诊治，一次又一次均告失败，也曾服用一些新型抗癫痫药，每月药费几百元，不但不见效果，似乎病越来越重。近半年来发作非常频繁，每日可达4—5次，记忆逐渐衰退，几乎完全失去劳动能力。患者于半年前到本科就诊，给行特殊序列和特殊扫描方法的磁共振扫描及视频脑电图记录，确定为颞叶内侧癫痫综合症，由右侧海马硬化引起。给行手术治疗。术后病人一直无癫痫发作，记忆明显好转，已如常人生活。这是一例典型的精神运动性癫痫发作患者，有时误诊为精神病。其引起癫痫发作的部位在脑内一个叫海马的结构。在癫痫的外科治疗方面，该病例应属一简单病例，国内外已累积大量的手术治疗经验，手术可使80%以上的病人治愈，使另外少数病例明显好转而觉值得行手术治疗。大量资料已表明手术疗法治疗癫痫效果肯定。在有选择的病例中手术可使80%的患者治愈；对于因脑内一局灶性病变如肿瘤、血管畸形等引起的癫痫手术治愈率达95%。有人将80例顽固性颞叶癫痫患者分为两组，每组40例，一组用药治疗，另一组手术治疗，观察一年，用药组只有8%停止发作，而手术组64%停止发作。4. 癫痫手术安全吗？ 从科学意义上讲，癫痫手术和其它手术一样，不存在100%的安全。任何治疗方法安全与否都是相对而言，同时不能离开疗效而谈风险。目前术前检查已相当完善，手术器械相当精良，手术危险性已相当小，术后引起出血、感染的机率不足1%，且属可治性的；术后早期出现可逆性肢体力弱的机率不足0.5%。美国有家医院，等待癫痫手术的病例已经排在一年以后，医生将头3月作手术的病人和待手术而仅用药治疗的病人分为两组，观察1年后发现及早手术的病人智能记忆明显好于用药待手术者。事实上目前手术条件已相当好，手术的风险已非常小。另外要认识到手术是唯一特异性针对致痫灶的治疗方法，如同化疗治肿瘤一样，目前所有抗癫痫药物均不具有特异性，除作用于引起癫痫发作的脑细胞外尚作用于其它正常脑细胞。 5.哪些癫痫患者考虑手术治疗？从病因学角度讲，有些癫痫发作可查到明确的原因如脑瘤、血管畸形等，称为症状性癫痫或继发性癫痫；有些患者癫痫发作查不到一个明确的病因，称为隐源性癫痫或原发性癫痫。目前由于诊断技术的发展，发现越来越多的患者其癫痫发作系由脑内某种病变引起，有很多患者以往诊断为所谓的原发性癫痫，发现为症状性癫痫。所以对于每一位癫痫发作患者都不能忽略病因学的检查，在目前条件下主张至少行一次普通磁共振扫描，如发现肿瘤或血管畸形，应及早考虑手术治疗。国内外研究结果表明，在所有癫痫患者中有70%用药治疗可获得满意控制，另外30%药物治疗效果不好，为顽固性癫痫或耐药性癫痫。所有顽固性癫痫患者，都应作为手术疗法的候选对象进行评估，筛选出适合外科治疗者进行外科治疗。目前只有经过药物治疗试验才能证明患者所患癫痫是否为顽固性。但问题是目前市场上抗癫痫药物很多，且不断有新药上市，如果尽试目前的所有药物和不断上市的新药，以及这些药的不同组合，恐怕终生也难以试完。过去的20年内，癫痫的外科治疗方面有明显进展，认识到一些可外科治疗的癫痫综合症，对于这些癫痫综合症，外科治疗不应再作为最后的选择，强调对这些癫痫综合症早期手术，因为这些癫痫综合症一般药物治疗效果不好而手术治疗治愈率相当高，可达75%---90%以上，另外手术太迟，等到病人有严重的智能记忆损害后再手术，即使癫痫发作得到控制也不能明显提高病人生活质量，且手术效果变差。所以说对于这些癫痫综合症一旦一些一线药物如丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠效果不好，就应考虑外科治疗。可外科治疗的癫痫综合症有有（1）由海马硬化所引起的颞叶内侧癫痫 ;（2）由脑内孤立性病变如血管畸形、一些小的脑瘤所引起的癫痫；（3）在婴幼儿和儿童期因一侧大脑半球病变如大的脑穿通畸形或Rasmussen’s脑炎所致的一侧偏瘫同时合并癫痫；（3）常出现于Lennox-Gastaut综合症的跌倒发作等。6．癫痫手术前要做哪些检查？ 癫痫手术前要进行祥细的术前评估。首先医生要向患者本人及亲属祥细了解癫痫发作病史、用药情况等，明确药物治疗确实效果不好，为顽固性癫痫。然后进行视频脑电图监测。视频脑电图是患者在住院的情况下进行，记录脑电图的同时对患者进行实时录像，可进行24小时甚至数日记录，记录到患者的癫痫发作，这样可以额观地分析发作表现及发作时癫痫放电从何处开始。另外一个常规检查是进行高分瓣率磁共振扫描，磁共振可以发现脑内的微小病变，但癫痫外科又不同于一般脑外科，磁共振所示病变不一定就是引起癫痫的病变，需要根椐发作类型及脑电图结合起来进行确定致痫灶在脑的什么部位。有时上述检查尚不够，可能需要将电极直接放在脑表面和其深部进行脑电图记录才能确定。其它一些检查如SPECT、PET对一些复杂病例亦很有帮助。所以不同病例，术前检查可有差异。目前省立医院在癫痫的术前评估方面已具备和欧美发达国家不相上下的硬件，如拥有长程视频脑电监测设备、高分辨率磁共振、SPECT、PET等，且神经外科在癫痫的外科治疗方面已累积相当的成功经验。7.目前癫痫手术有哪些？ 目前癫痫外科的手术方式主要有（1）切除性手术，即将引起癫痫的致痫灶切除，这是最理想的手术方式，但前提是能够发现明确致痫灶，且致痫灶位于脑部不重要的部位，切除后不引起功能障碍。（2）姑息性手术，包括胼胝体切开术、多处软膜下横断术、迷走神经刺激等，这些手术是旨于改变致痫灶的电传播或电活动性，减轻发作程度或致残性发作类型。比如一例患者有多种癫痫发作类型，其中一个类型易致摔倒摔伤，为减轻摔倒性的发作，可选择胼胝体切开术。人大脑包括左右两侧大脑半球，两侧大脑半球不断相互交换信息协同工作，其信息交流的主渠道即是连接两大脑半球的电缆样结构—胼胝体，切断部分胼胝体可以中断癫痫性放电从一侧半球向另一侧半球的传导。从道理上讲，胼胝体切开除只能减轻发作不会治愈癫痫，但奇妙的是胼胝体切开术后确有5%的患者癫痫发作完全中止。迷走神经刺激是1997年美国粮食及药物管理局批准的治疗癫痫的新方法，主要适用于药物治疗效果不佳又不适合手术的患者。在发达国家，已有相当多患者安装迷走神经刺激器，确有疗效。但在我国基本未开展此手术。主要原因是刺激器价格昂贵。8．有关手术后用药问题 在日常临床工作中，当与患者及家属谈及癫痫的手术治疗时，他们最常问的一个问题是手术后还需服用抗癫痫药物吗、需服用多久？在此需要明确指出不能把外科治疗与药物治疗对立开来。一般情况下，手术后应继续服用相当长时间的抗癫痫药物。继续服用抗癫痫药物的理由首先是大多数患者术前长期应用大量抗癫痫药物，人体对药物已经有一定依赖性和适应性，如突然停药易招致癫痫发作持续状态，这是癫痫发作最严重的情况，可危及生命。再就是手术主要把最关键的致痫灶切除，但长期癫痫患者脑部从整体上已发生功能上变化，可能存在继发性致痫灶，应用抗癫痫药物可以抑制继发性致痫灶的活动。如药物无明显的毒副作用，术后至少1年无癫痫发作的情况下方可考虑在医师指导下减量及逐渐停药。在国外大的癫痫中心，会发现有相当多的患者术后已多年无癫痫发作，医师劝其停药，但病人仍坚持服药，这点和我国很多人的心态大不相同。9．如何对待手术失败问题 癫痫，如同脑瘤等很多脑部疾病一样，目前人类对其发病机制尚未弄清楚，有很多未知数有待进一步研究。对致痫灶的定位是基于临床表现、影像学资料、及电生理检查等多方面综合性判断，尚无一种检查方法能够直接明确显示致痫灶的部位和范围。另外，癫痫外科治疗的主要目的为改善患者的生活质量，提高劳动生活学习能力，而不是旨在挽救或延长寿命，只能在不引起明显新的神经功能缺损的情况下考虑手术。所以在术前评估和做出治疗决策方面要比治疗一些脑部其它外科疾病方面更谨慎。遗憾的是即使在一些有着悠久癫痫外科历史的大的癫痫中心，在其目前的病例中仍有一定比例的患者术后癫痫发作未能缓解。其原因有多方面，有些属手术过于保守，有些属致痫灶定位不准，有些属多发致痫灶，当然也有些属疑难病例，尝试着能从外科角度为患者解决点问题。有些病例可能需要再手术。笔者有一例患者，精神运动性癫痫发作10余年，曾服用多种药物治疗效果不好，曾试图自杀多次。根椐发作类型及电生理研究结果考虑为颞叶癫痫，磁共振扫描示在右侧颞中回后部有一小的肿瘤。鉴于有些病例只切除肿瘤后可使癫痫发作停止，故开始只给切除肿瘤，病理报告为神经节细胞瘤，属良性。但初次手术后病人癫痫发作没有变化，复给行前颞叶切除术，术后效果良好，到现在已经三年余，未出现癫痫发作，已经结婚，成为二个孩子的妈妈。到有些病例术后仍有发作但发作明显减少，这部分病例有发作可能越来越少，及至完全停止发作，著名癫痫外科学家Rasmussen称之为逐渐停止现象。有些病人术后可能仍需要长期服药，但这部分病例在术前服药效果极差，术后可能仅服低剂量药物即得到良好控制。所以对于癫痫手术亦不能过于苛求，要理智地对待癫痫外科治疗。这毕竟在发达国家已经证实有效的治疗方法，我国广大癫痫患者也应该有充分机会接受这种治疗方法。

Meige综合征又称特发性眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征，是一种罕见类型的节段性肌张力障碍性疾病，一般用来指原发性和继发性肌张力障碍以及多种多样的头颈部解剖形式。Meige 综合征是以法国神经病学家 Henry Meige 的名字命名的，但 Henry Meige 并不是第一个描述 Meige 综合征的人。早在 1887年，费城神经病学家 Horatio Wood就首先注意到眼睑痉挛和头部的其他肌张力障碍。他在教科书中简要描述了面部和口下颌肌张力障碍的症状，由于眼肌收缩、眼睑完全闭合，造成功能性失明，关于“怪相”他错误地认为是拮抗肌拮抗眼肌收缩的结果。1910 年，法国神经病学家 Henry Meige 描述了大约 10 个眼睑不自主闭合的患者，其中 仅有1 例患者的眼睑痉挛被认为与下颌肌的不自主收缩有关。 60多年以后，美国神经病学家 George Paulson 报道了 3 例眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍的患者，并强调这些症状可能存在共同的病理生理基础。1976 年，在一篇关于眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍的文章中，英国神经病学家 David Marsden对佛兰德北方文艺复兴时期的画家Pieter Brueghel 的一幅作品表现出了极大的兴趣。Pieter Brueghel不是医生，而且他所描绘的打哈欠的主题也与肌张力障碍无关。David Marsden在他的文章中已经把眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征命名为Brueghel 综合征。然而，Meige综合征这一命名法的使用频率要高于Brueghel 综合征。Meige 综合征的病因与病理生理机制尚不清楚。 多数学者认为该病可能与大脑基底节区损害、黑质--纹状体 γ -氨基丁酸能神经元功能低下、多巴胺能受体超敏或多巴胺递质失衡、胆碱能神经元过度活跃有关。此外，某些外在因素也可以引起Meige综合征，有学者报道：在对患者行义齿拔除时出现了口腔本体感觉缺失，进而导致口下颌肌张力障碍，也有报道患者车祸外伤鼻骨骨折后出现以双侧眼睑痉挛为主要表现的Meige综合征。还有报道称该病与药源性相关,如长期服用精神抑制药、抗震颤麻痹药、抗焦虑药等。 Megie综合征多发于40岁～70岁的中老年人，也有青年患者发病的报道。该病多见于女性, 男女发病比例约为1：2～3。按临床表现分为三型：眼睑痉挛型、眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍型、口下颌肌张力障碍型，其中眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍被视为Meige综合征的完全型。该病起病较为缓慢，发病前常有眼部刺激感或不舒服感,如眼干、眼胀、畏光等。打哈欠、吃东西、咳嗽、向下看、唱歌、弹琴、吹口哨、摸面颊或脑后时，症状会戏剧性地减轻。睡眠时症状消失。双眼睑痉挛是本病最常见的首发症状，眼睑无力和眼睑下垂也很常见，部分患者从眼睑痉挛开始逐渐向下发展，以下面部和咀嚼肌受累最常见，表现为口下颌肌肉对称性不规则收缩,下颌肌紧张可影响咀嚼、吞咽和说话, 侵犯舌咽肌、喉肌和呼吸肌者，表现为阵发性舌肌痉挛、吞咽困难、痉挛性发声障碍和呼吸困难等症状。眼轮匝肌持续性收缩可以引起双眼完全闭合进而导致功能性失明。 Meige 综合征伴情绪障碍也较常见，抑郁的发生率较高，出现焦虑伴抑郁的患者还需要与原发性精神障碍相鉴别。目前该病以对症治疗为主，治疗方法有口服药物、A 型肉毒毒素局部注射治疗、手术治疗等。口服药物主要包括：(1)多巴胺受体拮抗剂：如氟哌啶醇、泰必利等；(2)γ -氨基丁酸类药：如丙戊酸钠等；(3)安定类药：如安定、氯硝安定等;(4 ) 抗胆碱能药：如安坦等；(5)抗抑郁药：如阿米替林等。A 型肉毒素是作用于运动神经末梢神经—肌肉接头处乙酰胆碱囊泡上的一种膜蛋白，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，产生暂时性神经递质阻滞，从而使肌肉麻痹、局部肌肉痉挛症状得到改善，肌电图引导下的 A 型肉毒素注射是 Meige 综合征患者的一种比较有效的治疗方法，可以在药物辅助治疗的同时局部注射A 型肉毒素。值得特别注意的是对于一般治疗效果不好且症状较重影响日常生活工作的患者，可以行脑深部电刺激（DBS）治疗。目前临床上主要以苍白球为刺激靶点，主要原因是苍白球更容易定位，且临床效果显著，也有选择丘脑底核为刺激靶点。DBS是 Meige 治疗综合征的一种安全、有效的方法，为难治性 Meige 综合征患者带来了新希望。

男，24岁，因头痛、行走不稳行磁共振示延髓及小脑半球处两个血管母细胞瘤，并有脑积水，如下图：术后复查磁共振示肿瘤全切，脑积水缓解，如下图：

术前磁共振如下图术后半年复查磁共振如图

术前磁共振示脑干巨大胶质瘤手术全切肿瘤病理检查为间变性少突胶质细胞瘤术后1.5年复查磁共振未见肿瘤复发，已正常上学。