直播时间:2022年03月18日19:27主讲人:张雪媛主治医师复旦大学附属儿科医院肝病科
直播时间:2021年07月30日19:28主讲人:张雪媛主治医师复旦大学附属儿科医院肝病科
直播时间:2021年06月06日19:30主讲人:张雪媛主治医师复旦大学附属儿科医院肝病科
糖原累积病III型(GSDIII)也称为Cori病、Forbes病和局限性糊精病,为常染色体隐性遗传病,为AGL基因发生突变所致的糖原脱支酶缺乏。糖原脱支酶为糖原分解代谢时所需的酶,此酶缺乏导致糖原不能完全分解所致的相应临床表现。该病的临床表现多种多样,约85%的患者肝脏和肌肉均受累,为GSD Ⅲa型;只有肝脏受累而无肌病为GSD Ⅲb型。通过饮食干预,期望改善代谢状态来预防和控制糖原累积症III型患者的原发症状(肝肿大、低血糖和酮症)和继发性并发症(身材矮小、心脏和肌肉受累、肝硬化、肝腺瘤)。一、饮食注意事项:婴儿和儿童饮食的重点是预防低血糖少而频繁的喂养(包括复合的碳水化合物和蛋白质,避免单糖),避免禁食如果出现低血糖,1岁内可引入生玉米淀粉夜间可能需要睡前喂养、生玉米淀粉和/或持续的肠内喂养具体如下:碳水化合物:1、 和糖原累积症I型不同,糖原累积症III型可以摄入蔗糖、果糖和乳糖(以上存在于各种水果、乳制品中),但量一定要严格限制,每次少量,从而避免过度的糖原储存(过度糖原储积会导致进一步肝肿大),防止血糖和胰岛素水平的突然波动。血糖难以维持的婴儿夜间可以使用含蔗糖、果糖、半乳糖的奶粉等食物喂养。2、 提倡复合碳水化合物,如黑麦、黑米、燕麦、玉米、豆类等粗粮,于各餐均匀摄入,可以提供持续的葡萄糖来源。3、 生玉米淀粉:年龄6月龄以上可考虑,最好从小剂量开始口服,1~1.6g/kg/次一般可以维持正常血糖水平约4小时,年龄较大的儿童可能需要1.7-2.5g/kg,每日4次,具体的剂量根据血糖、血酮水平和患儿的耐受程度在医师的指导下逐步调整。在某些情况下,可能需要在半夜或更频繁的时间间隔喂食生玉米淀粉。生玉米淀粉可以混在任何饮料中,最好放牛奶中,以提供蛋白质和脂肪的来源。经济条件允许,>2岁的儿童夜间也可尝试应用改良支链玉米淀粉Glycosade(缓释CS)。需要注意的是玉米淀粉摄入不足及过度都可能是有害的。蛋白质:1、 生玉米淀粉如果没能维持正常的血糖,建议添加蛋白质的量。如>1岁仍需通宵肠内营养维持血糖,建议高蛋白配方奶粉(如治疗糖尿病的配方奶粉)。2、 建议摄入富含蛋白质的饮食(如牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品),推荐每日为3~4 g /kg,这样可取代一部分碳水化合物从而减少糖原的储存,可作为糖异生氨基酸的良好来源,也可改善肌肉相关症状。3、 蛋白质摄入量应该分布在全天,应在每顿饭、零食、睡前和体力活动前摄入。4、 如果膳食中蛋白质补充不足,可适度应用蛋白质补充剂,额外补充推荐乳清蛋白。脂肪:1、 在糖原累积症III型治疗中的潜在作用正逐步被认识。近来的研究提出高脂饮食应用于糖原累积病IIIa型即心肌和/或肌肉受累的儿童中,可改善主观的肌肉功能,降低肌酶相关指标,改善心肌功能和心肌肥厚。2、 饮食应富含多不饱和脂肪酸,如坚果类、海鱼等。也可以适度补充富含中链甘油三酯(MCT)的食物如椰子油等。维生素、矿物质:1、 约10%~20%的糖原累积症III型患者存在骨量减少、骨质疏松甚至骨折,平时饮食注意补充钙剂和维生素D。2、 其余维生素和矿物质的补充基于患者个人的饮食和营养需要。青少年和成年人1、 建议高蛋白(占总卡路里的25%),低复合碳水化合物(低于总卡路里的50%),避免单糖,避免禁食,对糖原累积症IIIa型(存在心肌和/或骨骼肌受累)患者尤其重要2、 睡前加餐如富含蛋白质的牛奶或高蛋白质的食物对肌肉受累患者有益。3、 在糖原累积IIIb患者可从饮食限制逐步过渡到均衡饮食。二、定期监测身高、体重及位于生长曲线的水平,保持良好的生长发育三、监测血糖、血酮、尿酮1、 监测时间:晨起、餐前血糖、血酮、睡前、凌晨2-3点。代谢稳定后可逐步减少监测次数,注意晨起血糖、血酮、尿酮的监测。在剧烈体力活动、生病等代谢改变情况下,注意监测。2、 建议维持血糖应在3.9~7.7mmol/l。复旦大学附属儿科医院肝病中心,拟开展糖原累积症IIIa型(即存在心肌和骨骼肌受累)儿童和青少年实施精准的饮食干预方案,期望改善及预防相关心肌肥厚、心肌酶谱增高、肌无力等情况,详细情况可进一步咨询我们。最后,希望在家庭、医生共同配合下,糖原累积症III型小朋友有正常的生长发育,延缓肝病的进展,预防及改善心脏及肌肉相关症状,健康快乐的成长!参考文献:1、 Kishnani PS, Austin SL, Arn P, et al. Glycogen Storage Disease Type III diagnosis and management guidelines. Genet Med. 2010 Jul;12(7):446-63.2、 Katalin M Ross, Iris A Ferrecchia, Kathryn R Dahlberg, et al. Dietary Management of the Glycogen Storage Diseases: Evolution of Treatment and Ongoing Controversies. Adv Nutr 2020 Mar 1;11(2):439-446.3、 Christiaan P Sentner, Irene J Hoogeveen, David A Weinstein, et al. Glycogen storage disease type III: diagnosis, genotype, management, clinical course and outcome. J Inherit Metab Dis. 2016 Sep;39(5):697-704.
本文的目的是通过饮食干预,通过改善代谢状态来预防和控制糖原累积症IV及IX型小朋友的原发症状(低血糖、酮症和肝肿大)和继发性并发症(身材矮小、青春期延迟和肝硬化)。饮食治疗总的原则是:避免禁食,少量频繁的喂养,避免低血糖、避免过度喂养。一、饮食注意事项:碳水化合物:1、 和糖原累积症I型不同,糖原累积症IV及IX型可以摄入蔗糖、果糖和乳糖(以上存在于各种水果、乳制品中),但量一定要严格限制,每次少量,从而避免过度的糖原储存(过度糖原储积会导致进一步肝肿大),防止血糖和胰岛素水平的突然波动。2、 推荐碳水化合物提供总热量的45-50%,更提倡复合碳水化合物,如黑麦、黑米、燕麦、玉米、豆类等粗粮,于各餐均匀摄入,可以提供持续的葡萄糖来源。3、 生玉米淀粉:年龄6月龄以上可考虑,最好1岁以上口服,最好从小剂量开始口服,儿童在睡前服用1g/kg体重一般可以维持4-8小时的正常血糖水平。具体的剂量根据血糖、血酮水平和耐受程度在医师的指导下逐步调整。在某些情况下,可能需要在半夜和更频繁的时间间隔喂食生玉米淀粉。大年龄的儿童也可应用改良支链玉米淀粉Glycosade(缓释CS)。需要注意的是玉米淀粉摄入不足及过度都可能是有害的。蛋白质:1、 建议富含蛋白质饮食(如牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品),推荐蛋白质的摄入量占总热量的20%~25%,约每日为2-3 g /kg,其可取代一部分碳水化合物从而减少糖原的储存,也是糖异生氨基酸的良好来源。2、 蛋白质摄入量应该分布在全天,应在每顿饭、零食、睡前和体力活动前摄入。3、 与素食来源的蛋白质相比,动物性食品的蛋白质可提供更高生物学价值的蛋白质。如果膳食中蛋白质补充不足,可适度应用蛋白质补充剂。脂肪:1、 脂肪的量推荐占总热量的30%。饱和脂肪不超过10%。胆固醇应该限制在每天300mg以下。2、 饮食应富含多不饱和脂肪酸,如坚果类、海鱼等。3、 部分研究提示MCT油可能有部分帮助,饮食中也可以适度补充,常见复含MCT油的食物有椰子油。维生素、矿物质:1、 部分糖原累积症IV及IX型中已报道存在骨量减少,平时饮食注意补充钙剂和维生素D。2、 由于糖原累积症IV及IX型的饮食中允许所有的食物类别,维生素和矿物质的补充基于患者个人的饮食和营养需要。二、定期监测身高、体重及位于生长曲线的水平,保持良好的生长发育三、监测血糖、血酮、尿酮1、 监测时间:凌晨2-3点、晨起、餐前血糖、血酮水平。代谢稳定后可逐步减少监测次数,注意晨起血糖、血酮、尿酮的监测。在剧烈体力活动、生病等代谢改变情况下,注意监测。2、 建议维持血糖应在3.9~5.6mmol/l,血酮范围为0.0~0.2 mmol/l。最后,希望在家庭、医生共同配合下,糖原累积IV型和IX型的小朋友有正常的生长发育,延缓肝病的进展,健康快乐的成长!参考文献:Kishnani PS, Goldstein J, Austin SL, et al.Diagnosis and management of glycogen storage diseases type VI and IX: a clinical practice resource of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genet Med. 2019 Apr;21(4):772-789.