破伤风是由破伤风梭菌经伤口在低氧条件下,在局部迅速繁殖且产生毒素,所引起的一种急性特异性感染。其潜伏性通常为1-2周,可短至24小时或长达数月、数年,潜伏期越短,预后越差。 其主要致死原因包括喉痉挛窒息、严重的肺部感染和全身衰竭。前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。 其典型症状是在肌紧张收缩的基础上,出现阵发性强烈痉挛,还出现如牙关紧闭、咧嘴苦笑、颈部强直等征象。其主要发生在各种创伤,如伤口小而深的刺伤、火器伤、盲管外伤等,还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 临床上实验室检查一般无特异性发现,当有肺部继发感染时,白细胞计数可明显增高,痰培养可发现相应的病原菌,伤口分泌物常分离到需氧性的化脓性细菌,部分患者的伤口分泌物经厌氧培养可分离出破伤风梭菌。 治疗方面需要求病人隔离护理,避免光、声刺激;对伤口进行处理;破伤风毒素或破伤风免疫球蛋白进行肌注;抗肌肉痉挛治疗; 控制感染;保持呼吸道畅通;进行支持治疗。另外,还应注意有伤口时,先看伤口性质,如果为闭合性伤口停止一切活动; 先冷敷患处,48小时后热敷;若无缓解,及时就诊;如果为开放性伤口不要挤压、按摩、揉搓伤口,尽快就诊;伤后24小时内需注射破伤风抗毒素注射液。 由于破伤风严重时会造成死亡,因此需要进行有效的预防,如开放性伤口需要彻底清创;提倡新法接生,正确处理脐带;伤后及早注射破伤风抗毒素。另外,还应进行主动免疫,分3次皮下注射破伤风类毒素,每次0.5-1ml,间隔6-8周,以后每年再强化注射一次,效果更佳。
根据患者全身状况,结合体格检查和日常活动的了解,给予麻醉风险评估,依据美国麻醉医师协会体格情况评估给出病情分级(表1)。一级、二级患者对麻醉耐受力好,一般可以平稳度过围手术期;三级患者存在一定的麻醉风险,术前尽可能做好充分准备,积极预防并发症;四级、五级患者麻醉风险极高,一般不适合择期手术、麻醉前必须做好充分细致的准备。 外科流程中,术前评估发挥着重要的作用,术前评估的目的就是为了筛查风险和预防并发症,对高危因素针对性地进行提前干预,防范于未然,减少并发症的发生,从而达到加速康复的标。 表1 ASA病情分级 分级 分值 标准 一级 1 正常健康。除局部病变 外,无周身性疾病 二级 2 轻度或中度的周身疾病。如轻度高血压、贫血、新生儿或80岁以上老人。 三级 3 有严重的周身性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力。如重症糖尿病。 四级 4 有严重的周身性疾病,日常活动受限,已丧失工作能力。如心功能不全等。 五级 5 病情危急,生命难以维持的濒死患者。如颅内动脉瘤破裂等。
Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准,该标准最早由Child于1964年提出,当时Child将患者5个指标(包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间)的不同状态分为三个层次,分别记以1分,2分和3分,并将5个指标计分进行相加,总和最低分为5分,最高分为15分,从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级,预示着三种不同严重程度的肝脏损害(分数越高,肝脏储备功能越差)。但由于患者的一般状况项常常不易计分,随后Pugh提出用肝性脑病的有无及其程度代替一般状况,即如今临床常用的Child-Pugh改良分级法,其具体分级标准如下表 临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病(级) 无 1-2 3-4 腹水 无 轻度 中、重度 总胆红素(umol/L)51 白蛋白(g/L) >35 28-35 170为1分; 分级: A级:5-6分 B级:7-9分 C级:>10分(包括10分) Child-Pugh分级标准自提出以来,一直受到临床医学工作者的广泛认同,并因此为肝硬化患者治疗方案的选择提供了较具体的临床参考,具有重要的临床价值。
若狂犬疫苗用于暴露前预防,多半限定于高危职业的人员,需定期检查抗体,再判断是否注射;一般疫苗用于暴露后预防,注射时间为第0、3、7、14、28天,各肌肉注射一支,通常在24小时内接种效果好。若采用四针法,在第0、3、7天各1剂,第14-28天中任1天接种1剂共4剂。 正常情况下,狂犬疫苗只用于暴露后预防,如被猫、狗等动物抓伤或咬伤后按疗程注射,可刺激机体产生特异性抗体中和病毒。首次接种后45天,狂犬病抗体的产生约为100%,正规接种5剂疫苗,狂犬病即可预防。 接种狂犬疫苗期间需注意禁烟、酒、茶以及辛辣刺激性食物,多饮水、休息。接种狂犬疫苗后,若在半年内再次被猫狗抓伤、咬伤,通常无需再次接种,若超过半年则重新注射五针。
包皮手术的手术指征如下: (1)包茎,包皮口狭窄而妨碍排尿或反复感染者。 (2)成年人患包茎或患包皮过长反复感染者。 (3)瘢痕狭窄或合并良性肿物。 但以下情况应免于手术: (1)3岁以下小儿的包茎多随年龄的增长而自行消失。 (2)儿童只要将包皮反复向上翻复原即可,如果发现有乳白色分泌物时及时清洗掉,能露出阴茎头,也不必手术切除。 (3)正在并发包皮、阴茎头炎的患者,暂时不适合手术,必须等炎症消退后才能施行手术。
1、细菌感染 感染是切口愈合最常见的原因。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等,病菌可直接损伤切口局部的细胞和基质,形成化脓性病灶,影响伤口的愈合。 2、异物滞留 任何异物残留在切口都会阻碍愈合过程,包括:坏死组织细胞碎片、外科缝线、切口敷料残留物等。对难愈合的切口都应检查,以排除异物的可能。清除异物后彻底清洗伤口,避免用酒精碘伏等刺激性溶液,一般0.9%氯化钠最适用。 3、血液循环障碍 切口的缝合情况或者包扎过紧、患者病情严重较(如休克)能使局部组织缺血缺氧,细胞增生受到抑制影响手术切口愈合。 4、全身性因素 (1)营养不良:慢性消耗性疾病、长期进食受限或者消化吸收不良、肝硬化等引起低蛋白,使切口愈合所需的各种蛋白质和氨基酸不足,导致手术切口的愈合缓慢。 (2)糖尿病:糖尿病患者的免疫功能低下、动脉硬化等因素可影响手术切口愈合。 (3)年龄因素:年老体弱者应激能力下降,新陈代谢迟缓,伤口愈合也较慢。 (4)免疫功能低下:如感染人免疫缺陷病毒(HIV)者以及近期曾进行过化疗或者长期使用糖皮质激素治疗者,其手术切口愈合也较缓慢。 (5)肥胖:脂肪组织的血液供应相对较少,脂肪组织太多会导致切口的张力增加,更加阻碍切口局部的血液循环。 千万不能小觑“伤口不愈”,及时查找原因,平时多一点细心,多一点思考,就能为患者减少痛苦,减轻费用。
一、按压前评估 1、判断现场环境是否安全(看上下左右四个方向) 2、判断意识:轻拍、重呼、看反应; 3、呼救120:同时开始使用AED除颤。 4、翻转体位:仰卧、平坦、坚实的平面、判断有无呼吸; 5、评估脉搏;摸同侧颈动脉,检查脉搏时间不超过10秒。 二、CPR操作步骤 1、心脏按压( C ): 按压部位:1)胸骨中下段1/3处;2)两乳头连线的中点处;3)沿右肋骨下缘向上划至剑突下向上两横指。 按压姿势手法:一手掌根部放在胸部两乳头之间的胸骨上,另一手平等重叠压在其手背上,肘部伸直,掌根用力,手指抬离胸壁,实施规律的按压。 技术指标(按压频率100-120次/分,按压深度5-6cm,按压放松比例1:1,尽量不中断按压30次); 2、口对口人工呼吸( A→B ):开放气道,清除异物,仰头抬颌法,按压通气比例30:2,技术指标(吹气次数2次,每次吹起时间持续1秒以上,吹气量见胸部起伏,不再强调2次吹气时间停3秒;如果是双人则按压不停,建立高级气道后呼吸10次/分); 3、人工呼吸要领:吹气完继续胸外心脏按压,30:2为一个循环,一般进行5个循环,再判断生命体征,看复苏是否成功。不成功可以要使用AED除颤。复苏成功将病人翻转为复原体位。 三、评估疗效 按压5个循环后评估脉搏、呼吸,判断心肺复苏是否有效。CPR有效指标:影响复苏后果主要有发生停搏地点、原因、时间、初始动脉的血气分析、必要的气管内插入五个方面。 复苏有效指标:1、颈动脉搏动:按压有效时,每按压一次可摸到一次搏动,若压停止,搏动消失,应继续按压;若按压停止,脉搏仍跳动,说明心跳已恢复。2、面色、口唇:由紫绀变红润,复苏有效,若变为灰白则说明无效。3、瞳孔:由大变小—有效;若散大,固定,角膜混浊—无效。4、神志:有效时眼球活动,睫毛反射,光反射出现,甚至手脚开始抽动,肌张力增加高。5、自主呼吸出现:并不意味着可以停止人工呼吸,如自主呼吸微弱,仍应坚持口对口呼吸,应注意与病人保持同步。 四、终止复苏的指标:(一)有条件确定下列指标时可考虑终止复苏:1、脑死亡:①深度昏迷,对任何刺激无反应。②自主呼吸停止③脑干反射全部消失包括光反射,角膜、吞咽、睫毛、反射,(除脊髓反射)2、无心跳及脉搏3、正确CPR 30分钟以上。(二)现场抢救人员终止复苏的条件:1、自主呼吸及心跳已有良好的恢复。2、有其他人员接替抢救,或有医师到达现场承担了复苏工作。3、有医师到场确定病人已死亡。