山东省肿瘤医院胃肠外科科普号

近年来，由于科技和器械的进步，腹腔镜微创手术得到迅速发展。腹腔镜手术的发展，给结肠癌和直肠癌的手术方式带来了一场革命。腹腔镜手术只需在腹壁上打4到5个5毫米至12毫米的小孔，置入器械，建立气腹，就可以同开腹手术一样进行手术了。由于腹腔镜具有放大作用，使得手术野更加清晰，出血更少，清扫淋巴结更加彻底。特别是3D腹腔镜立体感更强，视野更加清晰。所谓微创，并不是减少切除的组织或脏器，手术范围并无缩小。而是，腹壁切口更小或无切口，创伤更小。由于，切口疼痛很轻微，术后第一天就可以下床活动。所以，对于结直肠癌的广大患者，一定要了解腹腔镜手术的基本问题。1 腹腔镜手术效果一样彻底 2 能用腹腔镜，最好不开腹手术。3 听从会腹腔镜手术技术的医生的指导，合理选择适应征和禁忌征。仅以此科普。

肿瘤病人尤其是放疗期间老是腹泻，饮食上怎样调整？放疗期间出现的腹泻一般是由放射性肠炎所引起的。放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症，分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。在早期肠粘膜细胞更新受到抑制，导致肠道，肠道粘膜萎缩、绒毛变稀，肠粘膜水肿，肠粘膜通透性增加，菌群失调，吸收功能下降甚至丧失所导致的。一旦发生放射性肠炎饮食上怎样调整呢？①多吃以下蔬菜：如大白菜、揶菜、土豆、白花菜、西兰花、香菇等；②谷氨酰胺是肠道粘膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道粘膜上皮结构的完整性和肠粘膜屏障的功能起着十分重要的作用。新鲜的卷心菜汁和动物肝脏富含促进产生粘蛋白细胞生长的谷氨酰胺,有益于保护胃肠道粘膜。③ 温度适宜的食物对有肠炎的人来说是最好，吃东西时要做到细嚼慢咽，这样能减轻肠道消化和吸收的负担；不能吃寒凉的食物，寒冷食物会引起胃肠的不适，如主要包括苦瓜、番茄、荸荠、百合、藕、竹笋、魔芋、空心菜、马齿苋、蕨菜、苦菜、荠菜、香椿、黑鱼、鲤鱼、河蟹、蛏子、海蜇、海带、紫菜、田螺、河蚌、蛤蜊、牛奶、豆豉、桑葚、甘蔗、梨、西瓜、柿子、香蕉等；④ 经常服用含有肠道益生菌的牛奶和酸奶，有利于肠道正常菌群的生长，进而保护肠粘膜屏障，加强肠粘膜的吸收功能。⑤ 切忌吃过硬 、过烫、过冷、过辣、过黏、油炸、腌制的食物，尽量少吃或不吃洋葱、韭菜等有刺激性食物。

1、术后第1-2年，每3-6月复查一次，特别是术后第一年，复查项目包括：血常规、肝肾功能和电解质、血CEA、CA-199、腹部和盆腔B超／CT、胸部正侧位片／CT，胃镜检查至少半年做一次（全胃切除术可行上消造影检查）。2、研究表明，胃癌术后患者1-2年内复发最多；3、关于B超和CT的选择，经济允许的情况下，最好选择CT。4、血CEA、CA-199数值应与术后检测值对比，如果一月内连续两次检测结果持续升高，应警惕复发的可能。5、两年以后，一般半年复查一次；如有不适症状，随时来复查；5年后，复发机率降低。

山东省肿瘤防治研究院胃肠科刘凯：胃肠道间质瘤是一种间叶组织来源的恶性肿瘤，发病率较高。手术是最有可能治愈的治疗手段。该患者系胃肠道间质瘤术后，肿瘤体积直径大于10厘米且有瘤体破裂，属于高度危险性等级。CD117+。治疗方案应该选择甲磺酸伊马提尼（格列卫）口服治疗。不应该直接手术。肿瘤复发已经得到证实没有必要进一步确定是否有腹膜转移。经过格列卫治疗一个阶段后（常规2-3月），肿瘤体积缩小或者稳定可以考虑手术切除。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 病理诊断：（肠系膜）胃肠道间质瘤，核分裂小于5个/50HPE,体积：11.5×8.5×8.0㎝，病变为高度袭风险性，免疫组化，CD117(＋),CD34(－)，DOG-1(＋),S-100(－),CD68(－),SMA(＋),Kit小于百分之五。病史：三年前腹痛，疑似阑尾炎，症状缓解。2010年12月5号晚，腹痛加重、呕吐。2010年12月6日到医院就诊，医院误诊为急性阑尾炎，切开腹部，发现腹腔内出血，术中大出血，大约1500毫升，探查后在左腹部小肠肠系膜发现瘤体。瘤体大小11.5×8.5×8.0，出血坏死，将瘤体切除，2010年12月25出院。术后约40天左右进行腹部透视，发现约3个瘤体，腹部CT显示小肠部位有占位性改变。 发现病情后一直在寻求比较稳妥的治疗方法。 问题：1、下一步治疗方案？是否适合二次手术？ 2、腹膜转移有什么辅助检查方法查出来？ 3、如果口服格林卫还能存活多长时间？ 4、这种病还有什么其他好的方法治疗么？

山东省肿瘤防治研究院胃肠科刘凯：术中所见不详，所以分期不是很准确。只能给个大概评价：胃低分化腺癌，病理分期：T4bN3aM0.IIIc期。需要辅助化疗。时间应为半年。复查方案为血常规肝肾功能，CEA,CA199，胸片，腹部B超或者CT。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者，男，72岁。2010年11月，出现消化道堵塞症状，喝粥出现反流。于2011年2月7日胃镜检查出胃癌，并于2011年2月11日进行了手术。检查所见：带网膜切除下半胃，小弯长9cm，大弯长21cm，距上切缘3.5cm、下切缘1.5cm，胃窦小弯侧见一溃疡型肿物6×3cm。病理情况：溃疡性粘液细胞癌，部分呈粘液腺癌分化，浸透全层。上、下切缘未见癌累及。小弯淋巴结1/3、大弯淋巴结5/6枚及标记6组淋巴结1/1枚、标记8组淋巴结1/3枚见癌转移。小弯侧见癌结节2枚。标记横结肠系膜结节及 游离结节均为癌结节。免疫组化：CEA+、CK8/18+、C-erbB-2-、Ki67阳性指数约50%。 2011年2月11日在烟台毓璜顶医院进行了手术，目前在手术康复过程中。患者多日未进餐，身体虚弱，165身高，体重100斤。 希望得到术后治疗的建议，目前的情况属于癌症什么时期？病人是否能承受化疗、化疗方案。以及术后的复查方案。

胃癌术后患者的饮食原则胃癌术后患者的饮食原则总结来说，要记住“少量多餐、细嚼慢咽”八个字，这是我们在日常工作中反复跟术后患者强调的原则，由于术后消化道结构的改变及消化功能的恢复尚处于起步阶段，胃癌术后患者的饮食模式还要遵循“由稀到浓、由少到多、由软至硬”的原则。胃癌术后患者的饮食种类对于食物种类的选择，理论上食物的种类是不受限制的，而食物的烹调状态需要严格的把控。术后恢复期间需要增加富含优质蛋白的食物摄入量，比如鸡蛋、瘦肉、海鲜、奶制品、豆制品等；而单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入在提供优质脂肪的基础上还可以在一定程度上发挥抗炎、增强免疫力的作用，这类食物包括深海鱼、坚果、橄榄油等；此外，对于胃癌术后贫血的患者来说，猪、牛、羊等畜肉的瘦肉以及动物血（如猪血、鸭血）、动物肝脏（如猪肝、羊肝）都是动物源性铁元素的良好食物来源；同时需要注意维生素C、维生素B12及叶酸的补充。需要注意的是，在术后早期恢复阶段膳食纤维过于丰富的食物比如粗杂粮、芹菜、芦笋等的摄入可能导致胃癌术后患者消化不良，以及牛奶、豆浆等大量产气食物的过量摄入会导致消化功能较弱的患者出现较严重的腹胀。胃癌术后患者的饮食变化术后患者的恢复速度会因患者的年龄、术前营养状态、具体手术方式以及其他个体因素而不同，因此术后进食食物状态的过渡时间也不同，下面针对绝大多数术后患者的恢复速度做以推荐。首先建议术后患者进食从全流质饮食“匀浆膳”开始，即包括主食、肉蛋类食物、蔬菜类等全部食物做熟后用破壁机打碎再进行适当调味，可用温开水或肉汤、鱼汤等稀释起到增加鲜味的作用，并加入橄榄油、芝麻油等优质植物油以增加不饱和脂肪酸的摄入，根据患者术后消化功能的恢复速度判断“匀浆膳”的食用时长。随着患者消化功能的恢复，可从全流质饮食模式逐渐过渡至半流质饮食模式，在此阶段可将肉类、海鲜等食物炖煮软烂后切至细碎再加入到粥或面条、面片汤中，同时保证每日蔬菜的摄入水平。下两个阶段是半流质饮食向软食的过渡以及软食向普食模式的过渡。在胃癌患者术后早期恢复阶段，对于带馅儿食物的选择需要谨慎，避免食物在消化道内成团造成哽噎

分型：给胃癌“定籍贯”胃癌的分型方式主要是组织学分型和大体分型两种。胃癌的组织学分型并不复杂，90%的胃癌都属于腺癌。此外也有特殊类型的胃癌，比如有一种叫印戒细胞癌的类型，其在形态上就非常特殊，恶性程度也很高。此外，还有一种叫Lauren分型的方法，同样是按照组织学的特征，把胃癌分成了肠型、弥漫型、混合型。在大体分型上，胃癌可以按照位置和外形来分型。位置比较好理解，胃窦癌、胃体癌、胃底癌、贲门癌这些说法，就是按照肿瘤在胃的不同位置进行分类的。其中有一个位置比较特殊，叫作“食管胃结合部癌”（EGJCarcinoma），指出现在食管和胃连接部分5厘米之内的癌症，医学界目前对其予以高度关注。它有被称为Siewert分型的专门分型方法，依据肿瘤中心到食管齿状线的距离分为Ⅰ型（齿状线以上1~5cm）、Ⅱ型（齿状线以上1cm~以下2cm）和Ⅲ型（齿状线以下2~5cm）。（此位置发生的癌症，部分为食管癌，部分为胃癌，不易区分）高关注度源于近年来这种癌症在西方国家的发病率快速上升，且其具有一种棘手的“两面派特性”：可能与胃癌相似，也可能与食管癌相似。所以在确定治疗方案上，相对比较困难。大体分型中，按外形的分类方式很直观，因此也非常便于记忆。例如，在早期胃癌的形态分类中，日本学者提出的隆起型、浅表型、凹陷型分法被广泛使用，让人看名字就对肿瘤的外形一目了然。其中，浅表型还可以再分出浅表隆起、浅表平坦和浅表凹陷三种。而对于进展期的胃癌，常用的则是经典的Bormann分类法。这种分类方法把进展期胃癌分为结节型、局部溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四种。临床上比较多见的是局部溃疡型和浸润溃疡型。四种类型胃癌的严重程度也有区别，弥漫浸润型相对最为严重，结节型相对较轻。组织学分型和大体分型在临床上的使用都很广泛，同一个胃癌诊断背后的括号里面，很可能同时挂着好几种分型方式的名字，分别承载着不同的信息。

1.胃癌临床分期（cTNM）⑴无淋巴结结转移:T1-2:I期,T3-4a：IIb期T4b：IVa期⑵有淋巴结转移：T1-2+N1-3：IIa期T3-4a+N1-3:III期⑶T4b：IVa期，远处转移：IVb期2.胃癌病理分期（pTNM）：首先予以T分期及N分期予以假定评分：T1=1，T2=2，T3=3，T4a=4，T4b=5，N1=1，N2=2，N3a=3，N3b=40期：TisN0M0Ia期=1分，T1Ib期=2分，T1+N1，T2IIa期=3分，T1+N2，T2+N1，T3IIb期=4分，T1+N3a,T2+N2，T3+N1，T4aIII期（分为非N3b与N3b）非N3b：IIIa期=5分T2+N3a，T3+N2，T4a+N1，T4b及T4aN2IIIb期=6-7分（除T4aN2），T3+N3a，T4a+N3a，T4b+N1，T4b+N2IIIc期=8分，T4b+N3aN3b：IIIb期=5-6分，T1+N3b，T2+N3bIIIc期=7-9分，T3+N3b，T4a+N3b,T4b+N3bIV期为远处转移（M1）3.新辅助治疗后分期（ypTNM）：类似病理分期：首先予以T分期及N分期予以假定评分：T1=1，T2=2，T3=3，T4a=4，T4b=5N1=1，N2=2，N3=3，I期=1-2分，T1，T2，T1+N1II期=3-4分，T1+N2，T1+N3，T2+N1，T2+N2，T3，T3+N1，T4a，III期=5-8分，T2+N3，T3+N2，T3+N3，T4a+N1，T4a+N2，N4a+N3，T4b，T4b+N1，T4b+N2，T4b+N3IV期为远处转移（M1）这样觉得更好记住，如有错误请予指正。