常复发性原发性肾病综合征(PNS)是指原发性肾病综合征经泼尼松治疗后完全缓解,但在半年内复发2次或一年内复发3次,在激素减量过程中复发者,称为激素依赖性肾病综合征,为PNS最严重的一种类型。叶任高教授用中西医结合的方法治疗PNS经验丰富,现述于次,以飧同道。一、治疗方法(一)中医治疗1.辨证治疗:(1)脾肾阳虚型:表现为顏面下肢高度水肿,面色白,腰膝酸软,畏寒怕冷,舌质淡嫩红,脉沉迟。治拟温阳实脾,方选真武汤加减(茯苓20g,白芍10g,白术10g,附子15g,北芪30g,泽泻10g,带皮槟榔20g,生姜皮10g等)。(2)脾肾气虚型:腰膝酸软,纳差或大便稀溏,乏力,易感冒,面色萎黄,舌质淡胖边有齿痕,脉沉弱。治拟益气健脾,方选参芪地黄汤加减(黄芪50g ,党参20g,白术15g,茯苓15g,熟地10g,杜仲20g,山萸肉10g,山药15g等)。(3)阴虚湿热型:顏面暗疮或潮红,怕热易出汗,心悸不寐,五心烦热,舌质暗红部分少苔或苔黄腻而干,脉滑数。治拟补肝肾,方选二至丸合知柏地黄丸加减(女贞子10g,旱连草10g,生地10g,山萸肉10g,茯苓15g,黄柏10g,丹皮10g,玉米须30g,石韦15g等)易感冒者加玉屏风散;用CTX出现消化道反应加二陈汤,出现骨髓抑制加枸杞子15g,当归10g,鸡血藤30g。2.分阶段治疗:(1)大剂量激素阶段:由于服用大剂量肾上腺皮质激素,引起肾上腺皮质功能亢进症,患者常出现口干、咽燥、五心烦热等阴虚火旺的症状,此时用滋阴降火的中药,如女贞子10g,旱连草10g,生地15g,丹皮10g,黄柏10g,知母10g,鳖甲15g等,(2)小剂量激素阶段:可出现不同程度撤减综合征,患者常出现腰膝酸软、疲乏无力等气虚的症状。此阶段由于患者激素的撤减,出现气虚的表现,治宜补益肾气,方选补中益气汤加减,药用黄芪30g,党参20g,白术10g,莬丝子15g,补骨脂15g,枸杞子15g等(3)维持量激素阶段:激素继续撤减或停激素之前,出现腰膝酸软,畏寒肢冷等肾阳虚的表现,治宜温补肾阳,药用淫洋霍15g,仙茅15g,肉苁蓉15g,补骨脂15g,莬丝子15g等若是夏天不赖温补或是小男孩怕温补早熟改用小柴胡汤和解少阳。肾病综合征多有高凝状态和血瘀表现,可在不同阶段和不证型中选择加入丹参,川芎,益母草,水蛭。可在选择性加用或选用现代药理认为有减少蛋白尿的药物:或黄芪,山楂,紫苏叶,蝉退,雷公藤,火把花根,玉米须,石韦,水蛭,芡实,金樱子。(二)西医治疗. 1.激素:泼尼松每日1mg/kg,晨1次顿服(儿童泼尼松首剂每日1.5-2mg/kg,分每日3次服),服8周后逐渐减量,每1-2周减10%,到每日0.5mg/kg(小剂量),并将两日药量改为隔日顿服,用约6-8个月,然后逐渐按每周减10%至维持量,即隔日0.4mg/kg持续服1-1.5年。2.烷化剂:在用小剂量泼尼松尿蛋白还未转阴时加用CTX,隔日200mg,加生理盐水40ml静脉注射,或2mg/Kg/d口服,总剂量为150mg/kg。3.环孢素A:环孢素A不是常复发性肾病综合征一线用药,只是在激素的烷化剂失败时使用,基中MCD效果比较好,对FSGS肾功能正常,肾活检没有肾小管间质的损害才能使用。剂量不能超过儿童不能超过6mg/kg,成人不能超过5mg/kg.若治疗中SCr升高,但不能超过基线的30%,维持剂量是最低有效剂量。4. 其它:潘生丁50mg,每日3次。维生素E胶丸50mg,每日3次。ACEI/ARB。对激素抵抗或部分效应者,加用雷公藤多甙片20mg,每日3次。二、治疗效果1.近期疗效比较:选择440例患者随机分为中医辨证配合西药治疗组(治疗组)和单纯西药治疗组(对照组)。因各种原因脱失53例,有效病例数为387例。结果为:治疗组近期缓解183例(95.31%),其中完全缓解162例(84.38%),部分缓解21例(10.94%),无效9例(4.69%),达到完全缓解的时间为47.62±14.24天,平均缓解期30.6±3.8月;对照组近期缓解122例(62.56%),其中完全缓解74例(37.95%),部分缓解48例(24.62%),无效73例(37.44%),达到完全缓解的时间为70.15±17.56天,平均缓解期12.7±3.7月。两组比较有显著性差异(P﹤0.01)。治疗组疗效优于对照组。2、复发率比较: 治疗组192例缓解后6个月内复发14例(7.29%),6-12个月复发6例(3.13%),1-5年复发4例(2.08%)。对照组195例缓解后6个月内复发61例(31.28%),6-12个月复发23例(11.79%),1-5年复发5例(2.56%)。两组比较有显著性差异(P﹤0.01),治疗组复发率明显低于对照组。3、副反应发生率比较: RNS使用激素的副反应表现为柯兴氏征,伴神经、精神症状、上消化道出血或感染加重;用CTX则表现为白细胞下降等骨髓抑制现象,恶心、呕吐等消化道症状,脱发,出血性膀胱炎,一过性肝损害等。387例研究资料显示:治疗组192例发生一种副反应为40例(20.83%),两种或两种以上为7例(3.65%),总共47例(24.48%)。对照组195例发生一种副反应为69例(35.38%),两种或两种以上为51例(26.15%),总共120例(61.54%)。统计分析有显著性差异(P﹤0.01),治疗组副反应发生率显著低于对照组。治疗组随访45岁以下男子55例中精液常规检查54例正常,精子数量减少1例;对照组随访45岁以下男子53例中精液常规检查49例正常,精子数量减少4例。治疗组对性腺抑制明显轻于对照组。三、临证经验(1)根据激素的不同阶段,提出大剂量、小剂量和维持量的平台,大剂量平台是8-12周,小剂量是6-8月,维持量平台是1年至1.5年。若维持三个平台可明显减少复发。(2)提出激素的大、小、维持三个不同时期,中医用不同的治疗。激素为阳刚之品,大剂量时多表现为湿热、热毒、血瘀的症状,治疗以清热活血解毒。小剂量时,由于外源性激素的撤减,表现为气虚的症状,治疗以补气为法。维持量和停用激素时,由于激素水平低下,多表现为阳虚的表现,治疗以温补肾阳,对不会中医辨证的医生用中药提供了帮助。(3)病理类型与复发的关系:两组共复发113例,其中73例作过肾活检,复发的病理为微小病变36例,系膜增生性肾炎27例,局灶节段硬化8例,膜性肾病1例,膜增生性肾病1例。从上述结果可看出:微小病变复发率高,其次为系膜增生性肾炎及局灶节段硬化。膜性肾病和膜增生性肾病复发率低。(4)年龄与复发的关系:两组复发113例中1-10岁55例,11-20岁37例,21-30岁15例,30-60岁6例。说明年龄越小复发率越高, 60岁以上很少复发。(5)缓解的时间与复发的关系:两组113例,5年内复发86例,5-10年复发16例, 11-15年复发11例。观察发现,6个月内复发者,有常复发倾向。(6)用激素不规范:113例复发患者中,有21例均为小剂量和维持量提前减量,说明激素用法不规范也是复发的原因。(7)对激素敏感程度:133例复发者中,有47例为6周以内获完全缓解者,故叶教授认为较快获完全缓解者也常易复发。(8)感染:113例复发者中有感染71例,上呼吸道感染35例,胃肠道感染21例,泌尿系感染13例,皮肤感染1例,牙髓炎1例。提示感染是复发的原因之一,要及时清除感染灶。(9)肾上腺皮质功能水平低下:测早晨8点和下午4点肾上腺皮质的水平,若低于正常加莬丝子、巴戟天、肉苁蓉,促进肾上腺激素的分泌,有利于外源性激素的撤减,减少复发。
慢性肾小球肾炎的饮食指导一、定义慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,是指以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本临床表现,起病方式不同、病情迁延、进展缓慢,最后发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。病史常以年计,蛋白尿持续不消失,伴高血压、肾功能不同程度损害。多数起病缓慢、隐匿。二、病因一部分患者因急性肾炎治疗不及时或是治疗措施不当,而导致慢性肾炎,病变为局灶性或弥漫性;绝大多数慢性肾炎系由原发性肾小球疾病直接迁延发展而成,有相当一部分患者,没有明显的临床症状,因呼吸道或其他感染或劳累过度而出现临床症状。三、临床表现大多数隐匿起病,病程长,病情多缓慢进展。由于不同病理类型,临床表现不一致。(l)起病缓慢,病情迁延,早期有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现。(2)水肿较明显的患者可有尿量减少。(3)病程较长者可出现夜尿量增多。(4)晚期可表现为慢性肾功能不全。(5)病程中可因呼吸道感染等因素诱使急性发作,出现类似急性肾炎的表现。四、治疗本病的治疗不以消除蛋白尿和(或)血尿为目的,而以保护肾功能、防止或延缓肾功能减退为目标。所以要重视慢性进展,这对防止肾功能恶化具有重要意义。(l)对水肿、高血压或肾功能不全的患者应强调休息,避免剧烈运动和限制钠盐摄入。肾功能不全者还应限制蛋白质摄入量。(2)睡眠充足:不能睡得太晚。必要时可适当服用一些安定或镇静类药物。(3)有免疫反应活动者(依靠肾活检明确诊断),应使用糖皮质类固醇(强的松)、免疫抑制剂(他克莫司、骁悉、环孢素、环磷酰胺等)、抗凝剂及抗血小板凝聚药(华法林、肝素、潘生丁等)。(4)积极控制高血压是慢性肾炎治疗中最主要的手段之一。推荐选用有肾脏保护作用的降压药,如ACEI(蒙诺、洛定新等)和ARB(代文、科素亚、安博维等)类。(5)积极预防和控制感染。(6)避免使用对肾脏有损害的毒性药物。如氨基糖甙类抗生素庆大霉素、卡那霉素等,含有马兜铃酸的中草药如木通、广防己、青木香等。(7)中医中药在慢性肾炎的治疗中有比较好的疗效。五、饮食原则慢性肾炎需根据不同病期及肾功能状况提供各种营养素,以增加抵抗力,尽可能保留残余肾功能,延长进入肾功能衰竭期的时间。1.平时宜食清淡易消化食物、新鲜蔬菜和适量水果,适当饮水 水肿重者应忌盐,限制蛋白食物的入量,少饮水。镜下血尿者及易上火者宜多饮水,多食苹果、白糖、黑芝麻、木耳等养阴降火的食品,肾病水肿过程中病人饮水量应根据尿量来定,一般不超过1000ml(包括食物本身含的水分)。病人口干口渴,欲饮水时,可少量饮用玉米须、西瓜皮、冬瓜子熬制的水,以利消肿。另外,病人每日盐的摄入量也应控制在1~2g之内,同时还要禁食其他咸味食品.另外,尚需吃一些富含维生素C的蔬菜和水果,如甜椒、油菜、菠菜、西红柿以及猕猴桃、草莓、柑橘等。充足的维生素C对肾炎的恢复大有裨益。如伴有贫血,可选用含铁丰富的食物,如动物血、动物肝脏、瘦肉、大枣、黑豆、黑木耳、芝麻酱等。肾病进一步发展为肾功能不全、尿毒症时,除严格限制蛋白质外,还应严格限制水分的摄入。膳食中可采用含热量高、蛋白质低的食品作主要来源,如土豆、山药、芋头、地瓜、藕、粉丝、藕粉等,以补充热量,减少体内的分解。2.禁止食用对肾脏有损害的食物及药物 如酒类、芥末、胡椒等应禁食,高血钾者忌食高钾食品,如香蕉、柑橘、土豆、榨菜、酱油,血钾低的患者则反之。忌海鲜、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒。所有肾病患者禁用新霉索、链霉素、庆大霉素、关木通等肾毒性药物。血尿酸高者尤其忌食动虾蟹蚌、啤酒、菇类、豆类、菠菜。3.蛋白质的供给 慢性肾炎的饮食治疗应根据肾功能损害的程度控制蛋白质的摄入量,一般应按正常需要量供给,如果病程长、肾功能损害不严重的蛋白质则不必严格限制。成人每日每公斤体重0.8~1.0g,优质蛋白质要达到50%以上。在肾功能代偿期间,对有大量蛋白尿者可每天供给蛋白质。如无大量蛋白尿,肾功能减退而血肌酐>2.5mg/dl时,应予低蛋白饮食,蛋白质摄入在50g/d左右,这有利于残余肾功能的保留。4.能量供给 由于部分病人限制了蛋白质,其热能的供给要以碳水化合物和脂肪为主要来源,能量供给视劳动强度而定。体息者,成人每日可供给126~147千焦耳(30~35千卡)/公斤(体重),并要满足患者活动的需要。供给热量以维持正常体重为原则,以碳水化合物、脂肪来提供热量。5.控制钠盐的摄入 应视患者有无高血压及浮肿情况,分别给予少盐、无盐饮食。严重水肿及高血压时,钠盐的摄入量要控制在2g/d以下,甚至给予无盐饮食,一般以低盐为宜。6.补充维生素及少矿物质 供给绿色蔬菜、酸性水果及含钙丰富的食物。7.适宜食物 主食及豆类的选择大米、小米、绿豆、薏苡仁、燕麦、玉米面、玉米须、高粱米、面粉,尤其是含麦麸高的面粉。肉蛋奶的选择泥鳅、鸭肉、鸡肉、青鱼、银鱼、鲫鱼、鲈鱼、羊肾、猪肾、黑鱼、鲤鱼、淡菜等。蔬菜的选择冬瓜、黄瓜、芥菜、胡萝卜、生菜、鲜藕、青椒、苋菜、茄子、马兰、莴笋、黄花菜、紫菜、空心菜、番茄、山药、荸荠、冬菇、香菇等。水果的选择西瓜、甜瓜、葡萄、橘、柑、猕猴桃、草莓、菠萝、桃、桑椹、苹果、香蕉、橙子等。蛋白质的选择血浆蛋白低时,选用生物价值高的蛋白质,如蛋类、乳类、肉类、鲫鱼、鲤鱼、黑鱼、豆腐、豆浆、瘦肉、母鸡等高蛋白食物等,以补偿排泄损失,避免和改善浮肿及贫血。六、注意事项(1)血压越高,对肾脏的损害越严重,故应尽力将血压控制在合理的范围之内,建议根据24小时尿蛋白定量情况控制血压,如果蛋白尿少于1g/d,血压目标是130/80mmHg,如果多于1g/d,血压目标是125/75mmHg。(2)慢性肾炎患者免疫功能低下,很容易感染,而每次感染都会使肾脏受到一定程度的损害,所以应积极预防感染。(3)慢性肾炎的病程进展因病理类型、临床表现和医疗监护的不同而有很大的差异,同时也与患者的精神状态、饮食控制、劳累程度等因素密切相关。故在积极治疗的同时,应保持心情舒畅、注意饮食调养和劳逸适度。(4)避免饮酒及浓茶,必须戒烟。患者宜多吃蔬菜、水果,一般为低盐饮食,宜选用优质蛋白,如鱼、鸡、鸭、瘦肉、蛋等,海鲜虽营养丰富,但容易发生过敏,故应少吃为好。如果已经出现肾功能减退,建议根据肾功能状况,选用优质低蛋白饮食。七、健康食谱(一)粥类1.芡实苡仁山药粥组成:芡实30 g,薏苡仁50g,山药30 g,粳米50g,玉米须干者30g鲜者50g,白糖适量。煎煮方法:芡实清水泡2小时先煮30分钟,将薏苡仁、山药、粳米洗净,放人锅内,先用玉米须煮水,再用玉米须水煮粥,大火煮沸后,改小火煮成粥,加白糖调成甜粥即成。功效:健脾祛湿,利水消肿。适用于肾炎水肿属脾虚者,症见食少便溏、小便不利、水肿、肢体倦怠等。2.黄芪芡实糯米粥组成:黄芪、薏苡仁、糯米、芡实、赤小豆各30g,鸡内金末9g。煎煮方法:先将黄芪加水适量,煮20分钟去渣,再将糯米、薏苡仁、赤小豆洗净放人,加水500ml,用小火熬至粥将成时,加入鸡内金末调匀即成。功效:补气利湿,温中健脾。适用于慢性肾炎水肿。3.芡实山药粥组成: 30g,干山药20g或鲜山药60g,粳米60g。煎煮方法:芡实清水泡2小时先煮30分钟,再将山药洗净切成片,与粳米共同煮成粥。每日2次,早晚餐服用,可常服用。功效:温补脾肾,通阳利水。4.芡苓粥组成:芡实15g,茯苓10g,小米150g。煎煮方法:将芡实、茯苓捣碎,加水适量,煎至软时,再加入淘净的小米继续熬成粥即成。功效:健脾养肾,利尿消肿。适用于慢性肾炎水肿、小便短少者。有痰热或外感热病后,不宜食用。5.苡仁双豆粥组成:绿豆60g,薏苡仁、赤小豆各30g,白糖适量。煎煮方法:上述三味置于锅中,加水700ml,熬成粥,加入白糖调匀即成。功效:清热除烦,除湿利尿。适用于慢性肾炎周身水肿,皮肤光亮,烦热,胸腹满闷,小便赤,大便干,蛋白尿久不消退。6.薏米粥组成:薏苡仁30g,大米100g。制法:加水适量熬成粥,每日1餐。功效:健脾利水消肿,用于肾脏病水肿而表现为脾气不足、纳呆食少、大便软者。7.冬瓜赤豆粥组成:冬瓜100g,赤小豆200g。制法:先将赤小豆熬粥,待快熟时加入切成块的冬瓜,闷熟后食用。功效:清热利水。用于肾炎高血压而水肿较重,属湿热者。8.芪苓粥组成:黄芪15g,茯苓15g,粳米100g。煎煮方法:黄芪切碎,茯苓亦切成小碎块,与粳米一起熬成粥后食用。功效:益气健脾利水。用于肾炎蛋白尿伴水肿,而表现为脾气不足者。9.桂圆粥组成:桂圆60g,粳米100g,红糖少许。煎煮方法:黄芪切成薄片,粳米淘洗干净。将黄芪放入锅内,加清水适量,用中火煮沸后,去渣取药汁。粳米放锅内,加药汁,清水适量,用武火烧开后,转用文火煮至米烂成粥。功效:适用于老年浮肿、慢性肾炎,体质虚弱者,但舌质红者忌服。10.赤豆杏仁粥组成:赤小豆20g,粳米100g,杏仁15g,紫苏叶10g,红糖适量。煎煮方法:将赤小豆、粳米洗净置锅内,加水适量,大火煮开,加入杏仁,转用小火慢熬至粥将成时,再将紫苏叶洗净切碎,与红糖一起放入,继续熬至糖溶粥成。功效:健脾利湿,通利两便。适用于慢性肾炎颜面及下肢水肿、神倦腰酸、腹胀、蛋白尿。11.南瓜米糖粥组成:南瓜200g,粳米50g,红糖适量。煎煮方法:将粳米置锅内,加水800ml,大火煮开;再将南瓜200g洗净,切成小粒放入,小火慢熬至粥将成时加红糖,熬至糖溶粥成即成。功效:补中益气,利尿消肿。适用于中气虚弱的慢性肾炎、水肿、小便不利。(二)羹汤类1.山药煨鸡组成:嫩母鸡1只(约1200g),鲜山药400g,大枣5枚,姜丝、精盐、味精各适量。煎煮方法:嫩母鸡洗净,切片;鲜山药、大枣分别洗净,同放于锅中,加入水600ml,煮开后加入姜丝和精盐,小火炖1小时,加入味精即成。功效:脾肾双补。适用于脾肾两虚型慢性肾炎。2.芪糯稻根玉须汤组成:玉米须、黄芪、糯稻根各30g,糯米(炒黄)50g。煎煮方法:将四物同煎2次,每次用水600ml,煎半小时,两次混合,去渣取汁即成。功效:补气健脾,利水退肿。适用于慢性肾炎蛋白尿久不消退、面目水肿、血尿、高血压。3.瓜苡老鸭汤组成:老鸭1只(约1500g),冬瓜250g,薏苡仁、芡实各50g,生姜、精盐、味精、胡椒粉、香油各适量。煎煮方法:老鸭去毛及内脏,洗净切片;冬瓜去皮切块;薏苡仁、芡实洗净,与生姜同放于沙锅中,加水800ml,煮开后,撇去浮沫,小火炖至鸭肉酥烂,拣出姜块,加入精盐、味精、胡椒粉、香油,调匀即成。功效:补脾益肾,利水消肿。适用于慢性肾炎水肿。4.糠麸饮组成:米糠、麦麸各100g,大蒜6枚,绿豆50g,薏苡仁、赤小豆、黑豆各30g,红糖适量。煎煮方法:将米糠、麦麸装于纱布袋中,扎紧袋口;大蒜剥瓣去膜;绿豆、薏苡仁、赤小豆、黑豆洗净,同放于沙锅中,加入水800ml,煮开后加入红糖,煎取浓汁后拣出纱布袋即成。功效:补脾益肾,利水消肿。适用于慢性肾炎、脾肾两虚、水肿、体倦乏力、腰膝酸软、食欲缺乏、蛋白尿久不消退。5.山药鸡丝冬瓜汤组成:鲜山药200g,鸡脯肉200g,冬瓜250g,精盐、香油各适量。煎煮方法:将鲜山药、鸡脯肉洗净切丝,放置锅内,加水600ml,大火煮开,再将冬瓜连皮切片放人,转用小火烧至熟烂,加精盐,淋香油即成。功效:补气健脾,益肾利尿。适用于慢性肾炎日久气血亏虚、头面水肿、体倦力乏。6.山药炖猪肾组成:猪肾300g,鲜山药400g,酱油、食醋、姜丝、蒜末、香油各适量。煎煮方法:将猪腰切开,剔去筋膜臊腺,洗净,放入锅内,加入山药和水适量,清炖至猪腰熟透。捞出猪腰,待冷,改刀切成薄片,放在平盘上,浇酱油、食醋、姜丝、蒜末、香油即成。功效:养血,益气,补肾。适用于慢性肾炎脾肾虚弱者,亦可用于急性肾炎及急、慢性肾炎之腰酸痛、心悸、气短、自汗等症。7.白豆大蒜汤组成:白豆150g,大蒜瓣(不去皮)50g,白糖适量。煎煮方法:前两味加水600ml,大火煮开,小火炖至酥烂,加入白糖调匀。功效:健脾补肾,消食利尿。适用于慢性肾炎、脾虚水肿、小便不利、食欲减退。8.枣糖木耳汤组成:黑木耳15g,大枣15个,冰糖适量。煎煮方法:前两味以温水泡发并洗净后,放入小碗中,加水和冰糖,将碗放置蒸锅中蒸1小时即成。功效:补脾益气,凉血止血。适用于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎者脾气虚、尿血、失眠等症。9.黄瓜蚕豆汤组成:蚕豆20g,黄瓜100g,紫菜15g,精盐、味精、香油各适量。煎煮方法:将蚕豆洗净,加水300ml,大火煮开,再将黄瓜洗净切片,紫菜洗净泥沙后放入,转用小火煮熟,加入精盐、味精、香油即成。功效:健脾益胃,清热利尿。适用于慢性肾炎水肿、发热、尿血。10.豆仁汤组成:生蚕豆400g,花生仁150g,红糖适量。煎煮方法:将蚕豆、花生仁置于沙锅内,加水600ml,煮至蚕豆皮破裂,水呈棕色浑浊时,加入红糖至溶化即成。功效:补脾益气,利尿止血。适用于慢性肾炎水肿、血尿。11.香菇冬瓜汤组成:冬瓜500g,香菇30g,精盐、味精、香油各适量。煎煮方法:冬瓜连皮洗净,切成小方块置锅内,加水600ml,煮开后,再将水发、去柄、洗净切片的香菇放入,小火炖至冬瓜酥烂,加入精盐(微量)、味精,淋香油。功效:补益脾胃,利尿消肿。适用于慢性肾炎水肿,高脂血症。也适用于慢性肾炎小便不利,水肿。12.芥葶汤组成:芥菜100g,葶苈子20g。煎煮方法:上述两味水煎2次,每次用水300ml,煎20分钟,再次混合,去渣取汁即成。功效:凉血止血,利水消肿。适用于肾炎水肿、乳糜尿。13.玉米须赤豆苡仁汤组成:赤小豆、薏苡仁各50g,玉米须100g,车前子25g,白糖适量。煎煮方法:先将赤小豆、薏苡仁洗净置锅内,加水1000ml,小火煮至豆瓣开裂,再将玉米须和车前子装入纱布袋中,扎紧袋口,放入同煮熟透,拣出纱布袋,加入白糖调匀溶解即成。功效:健脾益胃,利水通淋。适用于慢性肾炎,顽固性水肿等症。14.五味降压汤组成:干紫菜20g,芹菜200g,番茄1个,荸荠5个,洋葱半个。煎煮方法:将紫菜浸软去沙,芹菜切段,番茄切片,荸荠去皮切小块,洋葱切丝,一起入锅内,加适量水,煮开后调味即成。功效:养阴凉血,平肝降压。适用于急、慢性肾炎及慢性肾盂肾炎血压高者。15.鱼头豆腐汤组成:鲩鱼头2个,豆腐3块,生姜3片,油盐适量。煎煮方法:将鱼头切开,除鳃洗净。放油和姜片在锅内,把鱼头爆香,再放4碗水,然后放豆腐,煮1小时左右即可。功效:祛风补脑,活血消肿。适用于慢性肾炎水肿或肾虚头痛、高血压头昏等病。(三)茶饮类1.玉米须茶组成:玉米须30g,茶叶5g,白茅根30g。煎煮方法:上三味用沸水冲泡,代茶饮。功效:利尿消肿。2.西瓜翠衣茶组成:西瓜青皮10g,绿茶适量。煎煮方法:新开水适量沏茶饮用。功效:清热解毒,利水消肿。用于急性肾炎或慢性肾炎水肿,伴有上呼吸道感染,且表现为咽喉红肿疼痛、发热者。3.莲子茶组成:莲子250g,茶叶5g,红糖25g。煎煮方法:莲子加水煮酥,加红糖,与茶汁混合饮。功效:适用于慢性肾炎心悸、水肿。4.蚕豆壳茶组成:蚕豆壳30g。煎煮方法:蚕豆放水中浸透,剥下豆壳,晒干,炒焦即成。功效:健脾益胃,利尿止血。适用于慢性肾炎水肿、小便不利之症。5.桑寄生茶组成:桑寄生15g,茶叶5g。煎煮方法:上两味置锅内煎汤,去渣取汁,或放保温杯中沸水冲泡15分钟即成。功效:滋补肝肾,利水祛湿。适用于慢性肾炎的补益,亦可辅助降低血压。6.牛乳红茶组成:鲜牛乳100g,红茶、食盐各适量。煎煮方法:先将红茶用水熬浓汁,再把牛乳煮沸盛在碗里,掺和红茶,同时加入食盐和匀即成。功效:益气填精。适用于慢性肾炎的补益。7.花脑茶组成:菊花脑30g。煎煮方法:将菊花脑洗净,水煎2次,每次用水300ml,煎煮10分钟,两次混合,去渣取汁即成。功效:清热凉血,解毒通便,疏散风热,平肝明目。适用于慢性肾炎伴高血压者,也适用于肝肾阴虚、肝阳上亢的高血压、冠心病。8.羊奶蜂蜜饮组成:鲜羊奶250ml,蜂蜜适量。煎煮方法:将牛奶煮沸后加入蜂蜜,混匀即成。功效:补中益胃,滋养补虚。适用于脾胃虚弱体倦少食、营养不良者,也适用于小便短少、水肿和急、慢性肾炎。9.柿叶速溶饮组成:鲜柿叶3000g,白糖适量。煎煮方法:将鲜柿叶洗净切碎后置锅中,加水2000ml,煎至1000ml,去渣,继续加热,用小火浓缩至黏稠,加入白糖吸干药汁,干燥后压成粉末即成。功效:清热、润肺、收涩。适用于肾炎顽固蛋白尿症。10.花莲饮组成:花生仁、莲子各30g,白糖20g。煎煮方法:将连衣花生仁、莲子分别洗净,加水400ml,用小火炖至烂时加入白糖,继续炖至糖溶即成。功效:补脾益胃,养心止血。适用于慢性肾炎、血尿久治不愈或预后身体衰弱、食欲缺乏。11.芹菜香蕉茶组成:香蕉1支,鲜芹菜500g。煎煮方法:将芹菜捣烂挤汁,芹菜汁与香蕉混合打汁,每日1次。功效:补钾降压。适用于慢性肾炎高血压型。12.薄荷芦根饮组成:薄荷5g,芦根1尺。煎煮方法:上两味煎水代茶饮。功效:利水消肿。用于慢性肾炎复感外邪,水肿加剧,颜面尤显,恶寒发热,咽痛咳嗽。13.决明茶组成:草决明30g。煎煮方法:新开水泡茶,频频饮服。功效:利水消肿。适用于慢性肾炎头晕烦躁,口渴面赤。14.萝卜水组成:萝卜一根,水适量。煎煮方法:将萝卜切成小块,用适量水(以浸没萝卜块为宜)煮烂。功效:益气、除湿、化浊。适用于慢性肾炎,食积胀满,小便不利。15. 香椿尖茶组成:鲜香春30g干者15g,水适量。煎煮方法:用香春煮水,或用干香春新开水泡茶,频频饮服。功效:开胃爽神、祛风除湿、止血利气、消火解毒的功效。适用于慢性肾炎,食积胀满,高血压高血脂。(四)其他1.芡实白果煨猪肾组成:芡实30g,白果(去壳)10个,猪肾1个。煎煮方法:将猪肾剖开,除去筋膜,洗净,与上述两种药物同时放入瓦煲内,加适量清水,煮熟后加食盐调味,喝汤吃猪肾。功效:芡实性平味甘,能健脾止泻、补肾涩精;白果性平味甘,能健脾止泻,猪肾性平味咸,有补肾的作用。2.三七炖鸡组成:母鸡肉500g,三七4g。煎煮方法:将鸡肉洗净,三七磨成粉。大火将水烧开,加入鸡肉煮3~5分钟,然后将鸡肉取出,移到炖盅内,于小火上炖至鸡肉熟透。加入三七粉及适量葱、食盐、味精调味后即可食用。功效:补脾肾、益气血、止血消瘀。母鸡性温味甘,能温中补脾、补肾益精;三七性温味甘,能止血化瘀、消肿定痛,是一种优良的止血药。现代药理研究表明,三七有缩短血液凝固时间及使血管收缩的作用。3.鲤鱼煲蒜组成:鲤鱼1条(重约400g)。煎煮方法:将鲤鱼去腮和内脏,洗净取10g大蒜和鲤鱼一起放入瓦煲内,加适量清水。大火煮沸后,慢火煮1小时,加适量食盐调味,喝汤吃鱼肉。鲤鱼也可以用鲫鱼代替。功效;鲤鱼性平味甘,能补虚健脾,含丰富的蛋白质和维生素,是营养价值颇高的优良食品。大蒜煨鲤鱼具有补虚健脾、暖胃、助消化的作用,同时还可以补充优质蛋白质,促进食欲。4.蒜头焖花生组成:蒜头50g,花生仁100g。煎煮方法:将蒜头去皮洗净,花生仁洗净,一起放入锅内,加水适量,大火煮沸后,小火焖至花生熟,调味即成。功效:温中健脾,祛湿退肿。适用于肾病水肿属脾虚湿盛者,症见四肢困重、下肢水肿、饮食无味、神疲乏力、小便不利、大便溏薄等。5.黄花菜肉饼组成:猪瘦肉150g,黄花菜30g。煎煮方法:将黄花菜、猪瘦肉洗净,一起剁成肉泥,放碗碟中调味,小火隔水蒸熟。功效:养血平肝,补肾消肿。适用于肾炎贫血、水肿、高血压属脾肾亏损、肝阳偏盛者,症见食欲不佳、疲乏无力、头晕头痛、耳鸣、水肿、小便不利等。6.干贝烧冬瓜组成:冬瓜100g,水发干贝100g,香菇50g,火腿片100g,姜片、精盐、味精、香油各适量。煎煮方法:将冬瓜削去青皮,去子瓤,洗净切块后置于锅内,加水800ml,大火煮开,加水发干贝,小火煮至冬瓜八成熟,加入香菇、火腿片和姜片,煮烂后加入精盐、味精,淋香油。功效:滋补利尿。适用于慢性肾炎迁延日久、身体虚弱、神疲力乏、水肿。
1.“浊毒”的概念古医籍对浊毒缺乏系统论述,散在于“浊”与“毒”的描述之中。浊者,最初指液体不清亮,《释名释言语》云:“浊,渎也,汁滓演渎也。”《篇海类编地理》云:“浊,不清也。”中医肾病中的“浊”主要是指“浊邪”与“浊阴”。“浊邪”是指外感湿浊之邪。“浊阴”体内重浊下降或浓厚的物质,如水谷精微中的浓稠部分,饮食糟粕等,如《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍,浊阴出下窍门;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑。”“毒”《辞源》的涵意指:“恶也,害也;物之能害人者皆曰毒”。中医肾病对“毒”的认识主要有五大含义。①脾肾虚衰,体内代谢失常代谢产物“浊”不能排泄,过多在体内蕴结成毒。如肌酐、尿素氮、甲状旁腺素在体内过多蓄积成了尿毒症的毒素。②食入有毒害的物质,如鱼胆可引起急性肾损害。③疮毒,疮毒内归脾肺,引起急性肾小球肾炎。④药物,药物使用不当可引起肾损害。如过量和长期使用中药木通可引起马兜玲酸肾病。⑤因瘀致毒,外伤或体内瘀浊致毒,损害肾脏。如地震的挤压伤引起的急性肾损害。肾病浊毒证既是一种(浊邪、有害的食物、药物等)对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时排出,蕴积体内而化生的病理产物。浊毒为患,不仅胶着壅滞,亦性烈善变,直伤脏腑,所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈,又有病情急骤发展的特点。2.浊毒形成2.1浊毒形成的病因2.1.1感受湿浊之邪:久居湿地,或冒雨涉水,水湿之邪内侵,使脾为湿困,湿积成浊,浊盛成毒.2.1.2有害物质:蜂毒,蛇毒,生鱼胆,蕈毒,农药,重金属等引起肾的损害,导致肾的气化失司,浊毒内停。2.1.3疮毒:肌肤因痈疡疮毒,未能清除消透,疮毒内归脾肺,脾失健运,肺失宣降,肾失开阖,浊毒内蕴。2.1.4药物:关木通、马兜玲、苍耳子、穿心莲等中草药引起肾间质的损害,导致肾间质纤维化。2.1.5因瘀致毒:地震积挤压伤,或醉洒后肢体大面压伤,或跌打损伤,瘀血内停,因瘀致毒,引起肾脏急性损伤。2.1.6脾肾衰败:脾胃与浊毒生成。脾主运化,运化水谷精微。《素问·经脉别论篇》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。若脾胃虚弱,水谷精微失于运化,变成浊毒。脾主升清,胃主降浊,若脾胃虚弱,脾不升清,胃不降浊,浊毒中焦阻塞,三焦壅滞。肾与浊毒的排泄有密切的关系。肾主水,主气化,司二便。若肾气虚衰,浊毒不能从尿中排出,畜积于体内,毒害五脏,损伤气血阴阳,导致五脏衰败,气血虚损,阴阳离阙。2.2病理机制正常的机体可及时有效地排除体内代谢物质和有毒物质,然而当机体受到上述因素的影响时,正常的排毒解毒功能将下降,浊毒则瘀积于体内进而破坏人体之正气,正气亏损而不能制邪,邪气愈发强盛而伤正,从而形成恶性循环。由于肾衰脾肾虚损,水湿不得健运而内蕴,初为湿胜,湿久则浊凝,因湿、浊郁而不解,壅塞三焦,决渎失司,阻滞气机,水湿之邪不得下泄,蕴积成热,热壅血瘀,热则生毒,形成浊毒内壅之势。浊毒互结,胶着难愈,邪壅经络,气机不畅,邪不得散,血不得行,津不得布,津液停留,化生痰浊瘀血,日久痰浊、瘀浊相互搏结,反复日久,造成浊毒蕴壅,积滞络阻,脾不升清、胃失和降、阴血耗伤、气虚血郁的证机变化。又因虚致瘀,血水同源,血运受阻而致瘀,清浊相干,膀胱和三焦气化不利,久则酿为浊毒,蒙蔽清窍,损伤五脏阴阳。浊毒为患,不仅胶着壅滞,亦性烈善变,直伤脏腑,所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈,又有病情急骤发展的特点,且随浊毒损伤脏腑脉络之部位不同而并发症从生,浊毒蕴热可上灼肺津,中劫胃液,下耗肾水,亦可扰人血室,灼伤血脉,壅腐气血,或上扰清窍,蒙蔽神明。浊毒日久不解,入络或深伏于内,劫耗脏腑经络气血,导致疾病缠绵难愈,变证多端,甚至转为坏病。而脏腑因浊毒损伤后,易再生浊毒,进一步耗灼气血津液,加重气血津液之生成、输布、代谢的紊乱,形成恶性循环。3.浊毒的临床表现3.1“浊毒”指慢性肾衰中的尿毒,为脏腑衰竭代谢障碍产生的内生之毒。慢性肾衰患者脾肾功能衰败,脾不能运化水湿,肾不能化气行水,水湿内停,清者不升而泄漏,浊者不降而内聚,清浊相干,久则酿为浊毒、溺毒,或化生热毒,生风动血;或化瘀成痰,蒙神蔽窍;或浊瘀互结,戕伐五脏,从而产生肾衰的种种表现。①浊毒上扰清窍,则头痛、头晕,烦躁不安,嗜睡、谵语、昏迷,或见惊厥抽搐;②浊毒犯上焦,凌心射肺,使气机不利,则胸闷、心悸;③浊毒阻滞中焦,脾胃升清降浊无权,则恶心、呕吐,纳呆、口臭,口中有尿味,便秘或便溏;④浊毒阻滞下焦,肾失气化,肾失开阖,则少尿、无尿;⑤浊毒化热,入营动血,则鼻衄、齿衄、吐血、便血等;⑥浊毒侵于脉中则血液凝滞;⑦浊毒侵于肌肤则身痒、麻木、体臭等[4]。舌脉特点①舌象:舌质淡或胖大边有齿痕或有瘀斑或紫。以黄腻苔多见,但因感浊毒的轻重不同而有所差别,或薄黄腻、或黄厚腻、甚至舌苔发黑,或中根部黄腻、或两侧黄腻。②脉象:滑脉常见,临床以滑数、弦滑、弦细滑多见。3.2浊毒为患的特点①易上犯逆行:浊毒可以蒙窍,阻遏清阳,头昏冒。浊毒易逆行入络,上窜心肺,胸痛胸闷,或喘咳等。②易阻塞中焦,升降失常:表现气味秽臭,口中有尿味,恶心呕吐,舌苔厚腻或堆积腐焦。③易下损肾元,肾气衰败,气化失司,出现少尿或无尿。④缠绵结聚:浊毒易挟湿,湿热交结,缠绵难解,久治难愈。⑤病变重:浊毒之发,重则如暴雷电闪,来时急骤,证状多变,速成危候。4.肾病浊毒证的治法肾病浊毒证的治疗主要是加强浊毒的排泄和抑制浊毒的生成。加强浊毒的排泄有“开鬼门”、“洁净府”。抑制浊毒的生成有健脾除湿化浊解毒,芳香辟秽化浊解毒,行气软坚散浊解毒,搜络祛瘀化浊解毒,清热化浊解毒,祛痰涤浊解毒,攻毒散浊解毒等,再随证加减。4.1加强浊毒的排泄4.1.1“开鬼门”开鬼门,即发汗排毒法,是祛除表邪的一种方法。以发汗或药浴等法宣泄腠理,开启汗孔,使内蕴秽浊毒邪由肌表而出。发汗能疏通肺气,通过汗液排除部分毒素。常用麻黄连翘赤小豆汤加减。4.1.2“洁净府”洁净府,即排通二便,畅通下焦法,给浊毒之邪以出路,使邪从二便分消。利尿排浊解毒,使浊毒从小便排出。治宜补肾以化气行水,利尿以排毒泄浊。常用药物有五苓散、五皮饮、真武汤、济生肾气丸、车前子、泽泻、猪苓、商陆、二丒等。慢性肾衰以虚为本,本虚致标实,也不可一味分利攻逐排毒,应注重培补肾元、健脾益气等补虚防止伤正。通腑泄浊解毒,使浊毒从大便排出。“六腑以降为顺,以通为补”。慢性肾衰属于浊毒壅聚于脏腑不能外出,导致经络血脉不畅,从而导致机体气机不通,气化不利,反过来又加重湿浊瘀积。慢性肾衰竭的关键在于祛除浊毒。通导大便是最直接、效果最快的祛邪途径。大便通畅,可使浊毒外出脏腑。正如《温热经纬》所论述“移其邪由腑出,正是病之去路”。一般大便控制在2-3次/日、软便最佳,中病即止,切勿伤正。常用含有大黄的中药煎剂内服或灌肠。4.2抑制浊毒的生成4.2.1健脾除湿化浊解毒湿为浊毒之源,脾气健运则湿不内生,外湿则不可干,湿去浊消。无虚浊难生,治浊重在健脾运湿,温阳化浊,脾健则湿去浊消,阳旺则气充津畅,浊无以生。且脾胃为后天正气之本,故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。常用理中汤、参苓白术散、半夏泻心汤等加减。4.2.2芳香辟秽化浊解毒芳香和胃,祛湿化浊。无论内因或外因,导致浊毒内蕴后,单纯祛湿难以取得满意疗效,需要以芳香辟浊类药物“散郁结,除陈腐,灌垢腻”。慢性肾衰竭浊毒阻滞中焦,清浊相干而见呕恶厌食甚则食入即吐等。治疗以化浊祛湿芳香和胃,调理中焦,待胃浊之邪渐化,脾湿邪祛而醒,纳食渐增之时再合用补肾健脾之法。常用藿香正气丸、藿朴夏苓汤、平胃散等加减。4.2.3搜络祛瘀化浊解毒“久病入络”易致瘀,在慢性肾衰病程中,因病久脏器损伤,可出现络脉瘀滞表现,如肾衰病人出现的肌肤甲错、舌质瘀暗等。湿浊毒邪入络,与血相搏,血液因邪毒阻遏而为瘀,水湿泛滥,气机阻滞,水道运行不利,水行缓滞,毒邪耗气,气虚血瘀,以致毒瘀互结,瘀毒阻络。宗“病在脉,调之血”(((素问·调经论》)及瘀血不去、新血不生,血流不腐,户枢不蠢之说,采用活血化瘀、行气通络之法,以求气血并治,气水同调,瘀去新生。治当搜刮入络,化浊解毒。常用血府逐瘀汤,大黄蛰虫丸等。4.2.4行气软坚散浊解毒行散者,行气散结之谓。浊邪黏滞伏于阴血之中,毒邪性烈,直伤脏腑,浊毒深藏于脏腑阴血之内,易凝滞气血。《诸病源候论虚劳积聚候》曰:“虚劳之久,血气凝滞,不能宣通经络,故积聚于内也”。治当行而消散之。慢性肾衰久病成积,郁积成毒,B超多表现为双肾体积缩小,所以除用活血化瘀、行气通络法之外,应在方中加软坚散结之品,以消散积聚,如炮甲珠、鳖甲、牡蛎、龟版等;或以鳌甲煎丸化裁内服或将其制成膏药外敷。5.2.5清热化浊解毒清热解毒,以澄源洁流。浊邪蕴久,气郁气滞,化热酿毒,热急生毒,毒邪性烈暴戾,治当清热解毒。近年对慢性肾衰竭的治疗在辨证施治的基础上,多应用了解毒排毒的专方专药,促使代谢毒邪物质的排泄,提高疗效。常用黄连解毒汤等加减。4.2.6祛痰涤浊解毒化痰蠲毒,以流畅血脉,醒神开窍。痰本乎湿,早中期患者多痰湿合病,常利湿化痰泻浊并举,因痰性留恋粘结,积着胶固,需加以荡涤才能去除。常用黄连温胆汤、小半夏加获苓汤等加减。尿毒症期痰毒蒙蔽神窍,则宜芳香化浊,豁痰醒神,方选温病三宝或苏合香丸、指迷获荃丸、菖蒲郁金汤、涤痰汤之属。4.2.7攻毒散浊解毒浊毒已成,胶结固涩,需以毒攻毒,活血通络,才能将聚集在一起的浊毒攻散,使浊毒排出体外。常用甘遂半夏汤等加减。5.肾病浊毒证中成药的合理应用浊毒为患,临床上常用的中成药有:①尿毒清颗粒,以通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀为原则组方,以大黄为主,加有党参、黄芪等中药组成的复方制剂,主要用于治疗慢性肾功能衰竭,其疗效确切,能明显降低BUN、Scr水平,提升血红蛋白含量,改善临床症状和体征,稳定患者肾功能,延缓患者慢性肾衰竭的进展,降低终末期肾衰发生率。②肾衰宁片,主要成分为太子参、大黄、半夏、丹参、红花等,方中以太子参补益万损之元,大黄通腑泄浊、活气凉血,导浊邪瘀毒从肠道排出,共为方中之主药,辅以丹参、牛膝等活血化瘀,半夏化浊理气,共奏益气健脾,活血化瘀,通腑泄浊之功效,正合CRF之病因病机和治疗大法。③海昆肾喜胶囊,是从海洋植物中提取的纯天然海洋药物,其主要成分是藻酸双醋钠,主要由岩藻糖和硫酸基组成,具有增加肾脏血流量、免疫调节、清除活性自由基,抗氧化作用、抗肾纤维化、促进受损肾小球滤过膜修复等作用;同时,它还是一种强吸附剂,可充分吸附体内的一些大中小分子的毒性物质,促进其排出体外。④大黄胶囊,的主要成分为大黄,大黄是传统的中草药,大黄的主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣酸等,中医认为,大黄具有通里攻下、清热解毒、凉血行瘀、清泄湿热、止血的功效。《神农本草经》云:“大黄味苦、性寒,主破癥积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈出新,通利水道,调中化食,安和五脏”。大黄是治疗慢性肾衰竭方药中的主要解毒药物,近年对其进行药理研究其证明是通过多种机制延缓慢性肾衰竭病程。大黄可促进蛋白质合成,抑制分解,促进BUN、Cr排泄和减少合成尿素的来源而影响患者机体氮质代谢;可抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态,抑制肾小球系膜细胞增殖;可改善脂质代谢紊乱,清除过多的氧自由基等。6.小结6.1浊毒的产生急慢性肾衰竭有别,急性肾损伤有有害物质、疮毒、药物、因瘀致毒等外因的作用,同时也有脾肾损伤,体内代谢产物失常。慢性肾衰竭,主要是,脾肾衰败,浊毒内生,失于排泄,畜积体内,进一步损害五脏气血阴阳。6.2急性肾损害浊毒证的治疗,以化浊解毒活血为主,可以补虚也可以不用补虚,根据病人的具体情况。6.3慢性肾衰浊毒证的治疗要结合脏腑虚损,特别是要健脾补肾,以及活血化瘀,不能只是化浊解毒。另外,用黄连、土茯苓、大黄等化浊解毒药物时,在用干姜、制附子、冠仁等辛热或温药佐黄连、土茯苓、大黄的寒凉,保留泄浊解毒之功。健脾补肾时健脾胜于补肾。
叶教授于1984年在国内首先提出关于肾综病人使用激素的原则,并于1990年又加以补充,提出使用激素的三大方针,即首始剂量要足,减量要慢,维持时间要长。同时也提出了有关肾综病人使用细胞毒药物的方案,从而提高了治疗肾综的疗效。但是副作用仍然不可避免,为了更大限度地减少药物的副作用,提高疗效,减少复发,叶教授采用中西医结合的治疗方法,形成了一整套成熟的经验。1首始治疗阶段初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的量应为1mg/kg/天,小儿用量约为2mg/kg/天。年龄越小则用量越大,但每天不宜超过80mg。如病人肝功能减退,则应改用甲基强的松龙,剂量与强的松相同。关于强的松的服用方法叶教授认为强的松以凌晨顿服一次为好,因这样才符合皮质激素分泌的昼夜规律性,从而减轻激素的不良反应。首始治疗阶段疗程必须用足8周,才能保证取得较好的疗效和减少肾综的复发。然而有时小儿用药时间尚可短些,约4周以上,或成人用药不足8周后缓解,缓解后再用2周可渐减量,但不可拘泥时间,应视病情结果而定。在首始大剂量使用激素阶段,由于激素为阳刚之品,服用时间又长,仍然不可避免出现这样那样的副作用。此时若配合使用中药治疗,可更大限度地减少激素的副作用,此阶段中医辨证常多属于阴虚火旺之证,治疗当宜滋阴降火,方用二至丸合大补明丸加减。中西医合用既能减少大剂量激素的副作用,又能提高机体免疫力,从而提高缓解率。而叶教授另自制肾特灵胶囊,其主要药物为旱莲草、女贞子、丹参、益母草、金银花等,从而达到滋阴降火之功。2减量治疗阶段通常用大剂量激素8周后便须减量,每2周减量为原先每日剂量的10%,成人每2周减量一般为5mg,如果经8周大剂量治疗下不见好转,甚或恶化,即应按此速度继续减量,乃至停药,改用中药治疗。也可试加用环磷酰胺(CTX)治疗(用法同下述),如部分缓解(蛋白尿小于3g/天或较原先减少一半以上,水肿等症状有所减轻),则撤减至小剂量后(成人的0.5mg/kg/天,小儿约1mg/kg/天)应更改为将2日的药量,隔日晨一次顿服,此时可作较长期的持续治疗,以后再视病情缓慢减量。当时的免疫抑制剂主要为CTX,通常用0.2g加入生理盐水20ml中,静脉注射,隔日一次或8~12mg/kg,静脉滴注,连用2天,半月重复,累积总量小于150mg/kg。如首始治疗阶段已获完全缓解,可继续减量,但应强调十分缓慢地进行,剂量愈小,则减量亦愈慢,这样才能减少肾综的复发,因过急减少激素则会出现反跳现象或出现皮质激素撤减综合征。减量阶段由于个体差异或这样那样的原因等,虽然采取了缓慢减量的方法,有时也可能会出现反跳现象,为避免此现象的发生,此时最好配合中药治疗。此阶段由于激素的撤减,患者常可阴损及阳,而呈阴阳两虚,治宜为阴阳双补,方选金匮肾气丸加减。叶教授认为随激素逐渐减量加重补阳药,有助于减少机体对激素的依赖,防止反跳;具有拮抗外源性激素反馈抑制,防止出现皮质激素撤减综合症;具有调节下丘脑——垂体——肾上腺皮质轴的功能,调整肾综的免疫紊乱,同时亦起预防感染的作用。3持续治疗阶段首始大剂量治疗仅获部分缓解者减至小剂量(成人隔日1mg/kg,小儿隔日2mg/kg)时,可服8个月或更长一些时间,然后再视病情按上述方法减至维持量(即隔日凌晨顿服0.4mg/kg),此为生理剂量,很少有不良反应。若在小剂量持续治疗中获完全缓解后再按原量再服4周,然后缓慢地规则地减量至维持量,视病情酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。此时中医配合治疗,该病由于缠绵不愈,正气损耗,脾肾气虚,肾虚则不能固涩,脾虚则中气下陷,故精微下注而成蛋白尿,故治则应为在滋阴的基础上,适当加用益气、补肾固涩之中药,如选用右归丸合参苓白术散加减,气虚显著而无高血压、血尿者,重用黄芪(30~60g);有热毒见症者加用金银花12g、蒲公英15g、鱼腥草20g。如病情需要加用CTX时,由于该药为免疫抑制剂,易损伤肾阳,故宜重用温肾药(如仙灵脾12g、巴戟天12g、菟丝子12g)方能提高疗效,且由于它有骨髓抑制、白细胞下降或血小板减少之副作用、故酌情适当加用补血、补气中药,如当归12g、鸡血藤10g、黄精9g、北芪12g等。若出现胃肠道反应者可加用陈皮9g、半夏6g、竹茹9g、苏梗9g等。在激素维持量治疗阶段以及停用后为了巩固疗效,叶教授自拟的肾特康胶囊(主要药物党参、黄芪、白术、补骨脂、枸杞子、当归、赤芍等),以达到补气益肾之功。首始治疗已获得完全缓解的病例通常可按上述方法减量至维持量,通常服用一个时期再缓慢地减量至停服。中药配合治疗,此时激素已减至维持量,由激素所致阴盛火旺之症已大为减少,此期大多属于肾综缓解期,为防止肾综复发宜如强补肾健脾,叶教授认为成人着重补肾,用六味地黄汤加减,小儿着重补脾,用四君子汤加减。有些病人虽在首始治疗获完全缓解,但短期内(<6个月)复发,甚或药量减至一定程度即复发(即激素依赖型),可重新使用激素治疗并加用CTX一疗程,并待激素按上述常规减量至维持量持续治疗时,可持续服药12~18个月。在用大剂量激素及CTX时,中医药的治则与上同,在激素维持剂量持续治疗阶段,重点在益气、补肾、健脾。方药与上同。在肾综缓解后,主要是巩固疗效,防止复发。复发因素甚多,但最主要的是感染,特别是感冒。中医认为,肺主表,为人身之藩篱,肺气虚则易感受外邪,故应补肺益气固表,常用玉屏风散(黄芪、白术、防风)配合治疗。这些药物有提高机体免疫功能,增强网状内皮系统的功能,促进机体产生干扰素。叶教授常用该方合健脾温肾中药,以肺、脾、肾三脏同治,对预防感冒,巩固疗效,减少复发有一定帮助。部分肾综病人虽经积极使用标准的激素及细胞毒药物等治疗,仍不能缓解,常迁延不愈,水肿不消,此为难治性肾综。对于此类病人应用中药治疗辨证常表现为阴阳两虚型,这主要是由于病变日久,损伤阴阳所致,故当配以滋补肾阴,温补肾阳,利水消肿之法,方选济生肾气丸加减。肾病综合征病人,久病入络,瘀血内停,多呈高凝、高粘状态,则临床不少病者有腰钝痛,面色暗滞,唇暗、舌暗或有紫斑,即有血瘀的见证,故在激素治疗的各个阶段使用中药的同时均应加用活血化瘀通络药,如水蛭10g、丹参30g、藏红花(或川红花)5g、川芎12g、当归尾9g、赤芍9g、益母草15g、全虫9g、地龙9g等。若病人血脂升高者可加用山楂或单味山楂煎水频服,这样可降低血脂,而缓解高凝、高粘状态,使瘀血症减轻。另外,肾综病人出现肾衰后使用活血化瘀时不可选用桃仁。
随着现代医学的进展,介入治疗在心脑血管病的广泛应用,药物性肾损伤的发病率在逐年升高。据有关资料显示,急性肾损伤由药物引起的高达28.9%,60岁以上的患者占51%,合并基础疾病的慢性肾脏病最为常见,约占20%。药物性肾损伤除引起急性肾衰竭外,还可引起急性间质性肾炎、急性肾炎综合征、肾病综合征、急性梗阻性肾病、慢性肾损害等。若能早期发现,及时处理,可以逆转。否则可进展至慢性肾衰竭,严重者需要长期透析治疗,给患者造成严重危害。2.引起肾损伤的药物有哪些?引起肾损伤的药物有上千种,分述如下:(1)氨基糖苷类药物,如庆大霉素、卡那霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等;(2)造影剂药物,如泛影葡胺等;(3)止痛药及非类固醇类药物,如扑热息痛、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等;(4)马兜铃酸类药物,如中药中的关木通、汉防己、厚朴等;(5)抗癌药物,如顺铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等;(6)抗真菌药物,如两性霉素B等;(7)磺胺类药物,如磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑等;(8)免疫抑制药物,如环孢素A、环磷酰胺等;(9)抗结核药,如利福平等;(10)青霉素族药物,如甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、羧苄青霉素、氨苄青霉素等;(11)头孢类药物,如头孢米星、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等;(12)降压药物,如转化酶抑制剂等;(13)生物制品,如白介素2、干扰素、青霉胺和别嘌醇等;(14)抗甲状腺药物,如丙硫氧嘧啶等;(15)降血脂药物,如他汀类药物等。其中临床上最常见的药物是抗生素、造影剂和止痛药。3.药物性肾损伤的原因及机制(1)直接肾毒性。有些药物及其代谢产物经肾脏排泄,可直接引起肾毒性。肾小管,特别是近端肾小管,由于其具有浓缩和重吸收功能,使其暴露在高浓度毒素之下,而易受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能,干扰肾小管运输,增强氧化应激或生成自由基,造成肾小管细胞毒性反应,导致肾小管上皮细胞坏死。此类损伤程度与剂量有关。(2)药物通过影响肾脏血管、血流动力学改变致肾脏缺血性损伤。如非类固醇类药物、转换酶抑制剂类药物及免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司等。(3)免疫炎症反应。药物可作为半抗原,沉积在肾小球、肾小管基膜,从而激活补体引起免疫损伤,导致急性间质性肾炎。损伤后的肾脏固有细胞,包括坏死的肾小管上皮细胞又可产生新的抗原,致使自身抗体的产生,加重损伤。如青霉素类药物引起的肾损伤。此类损伤与药物剂量及用药时间无关。(4)某些药物本身或代谢产物易在肾内组织中形成结晶,沉积于远端肾小管管腔内,阻塞尿流,激发间质反应,引起阻塞性肾病,如磺胺类抗生素引起的肾损伤。(5)代谢紊乱。抗肿瘤药物可引起尿酸和钙磷结晶体沉积的肿瘤细胞溶解综合症,表现为高尿酸及高钙血症,导致肾脏损伤。维生素D导致钙磷代谢紊乱可引起间质性肾炎和肾钙化,利尿剂可引起水电解质紊乱,从而导致肾损伤。(6)横纹肌溶解。有些药物可以通过对肌细胞的直接毒性作用,或间接损伤肌细胞而诱发横纹肌溶解,致使肌细胞内肌红蛋白和肌酸激酶释放入血,肌红蛋白通过直接毒性作用及阻塞肾小管,造成急性肾功能衰竭。如降脂药的他汀类药物。(7)血栓性微血管病变。血栓性微血管病的器官损伤,常与微循环中血小板性血栓形成有关,其机制为免疫介导和直接内皮毒性,常用药物如抗血小板药物。4.药物性肾损伤的临床表现(1)急性肾小管坏死。药物肾毒性所致急性肾小管坏死、急性肾衰竭多为非少尿型,表现为血肌酐、尿素氮快速升高,肌酐清除率下降,尿比重及尿渗透压降低,代谢性酸中毒及电解质紊乱。重症者常不可恢复,而逐渐演变为慢性肾衰竭,更甚者需要长期透析以维持生命。氨基糖苷类抗生素引起者最多,其次为头孢菌素类抗生素及两性霉素B类。(2)急性间质性肾炎。由药物过敏所致,临床表现为用药后出现:①全身过敏反应:主要是药物热,药疹,全身淋巴结肿大,关节肿痛,血嗜酸性粒细胞、血IgE升高;②肾过敏反应,表现为无菌性白细胞尿;肾小管功能损伤可致急性肾衰竭。此时若能及时停药或应用激素及脱敏药物,可使肾功能恢复正常。常由青霉素类和头孢菌素类药物引起。(3)急性肾炎综合征或肾病综合征。由药物引起免疫反应导致肾小球肾炎,临床表现为蛋白尿、血尿、血压升高及水肿,少数病例出现高度水肿,呈肾病综合征表现。常见类固醇类药物、利血平、青霉胺和生物制品引起的肾损伤。(4)慢性肾损害。长期服用镇痛剂、钙离子拮抗剂或锂可能会导致慢性肾损害。5.药物性肾损害如何判断?药物性肾损害若能早期发现、早期治疗则肾脏功能可能恢复。所以用药必须密切观察,一旦出现少尿或无尿、血尿、不明原因水肿,腰部胀痛,不明原因血肌酐升高应高度怀疑药物引起肾损害的可能,必须立即停用可疑药物,可根据以下两点判断:(1)有可能产生肾损害的用药史,包括特定药物种类、剂量疗程,用药与肾损伤发生的间隔时间,停药后肾脏恢复情况。(2)药物性肾损伤早期实验检查包括:尿β2微球蛋白,尿微量白蛋白、转铁蛋白、NAG酶、蛋白/肌酐比值、内生肌酐清除率、血清CystatinC、NGAL、肾损伤分子-1。而血清CystatinC在药物性肾损伤诊断中灵敏度很高。尿微量白蛋白主要反映肾小球滤过功能,γ-谷氨酰转移酶为肾小管损伤指标,二者联合检测有利于尽早发现肾脏损伤并判断是肾小球或肾小管损伤及程度是较为理想的药物性肾脏损伤的筛选指标。6.药物性肾损伤的病例患者,男,45岁,慢性肾小球肾炎病史12年,血肌酐356umol/l,尿素氮17mmol/l,因血脂升高,在院外用他汀类降脂药,服药后10天,出现少尿,肌肉酸痛,血肌酐1260umol/l,尿素氮40.6mmol/l,肌酸激酶12000IU/L,碱性磷酸酶37900IU/L,所有肌酶均升高,诊断为①.横纹肌溶解综合征;②.慢性肾衰竭合并急性肾衰竭;③.慢性肾小球肾炎。经透析和对症治疗1个月后,逐渐尿量增多,查血肌酐下降到460umol/l,尿素氮下降至23mmol/l。所有肌酐均恢复正常。7.药物性肾损伤的防治措施(1)密切观察临床表现,严密监测尿酶,尿蛋白,尿微量白蛋白,血肌酐及CystatinC等指标的变化,一旦确定为药物性肾损伤,立即停药或更换药物,防止肾损害进一步加重,除马兜铃酸肾病外,大多数早期肾损害可以逆转。(2)促进药物排泄,保护肾功能,支持治疗,纠正电解质和酸碱平衡失衡,严重急性肾衰竭患者应行肾脏替代治疗。(3)药物性肾损伤的早期判断、及时治疗是改善预后的关键。有些预防措施可使部分药物性肾损伤发生率降低,如磺胺类药物在尿中形成结晶者用药期内需多饮水及碱化尿液;使用两性霉素B、环孢素A可同时使用钙离子拮抗剂,以减轻其对肾脏的影响;如过敏引起的间质性肾炎可短期应用肾上腺皮质激素并禁止使用致敏药及该药的衍生物。8.肾脏病患者如何正确使用药物?(1)凡有基础肾脏病患者禁用氨基糖苷类药物,如庆大霉素、卡那霉素、链霉素及中药关木通等。(2)在肾脏病患者用药时,要明确药物代谢途径,经肾脏排泄药物要根据肾功能损伤程度减少药物剂量,延长用药时间。(3)对年龄大于60岁,糖尿病患者,肾小球滤过率<60ml/min的患者,肾脏储备能力下降的患者用药要注意减量。(4)在老年患者食用转化酶抑制剂时要了解肾动脉是否有狭窄或在使用转化酶抑制剂时出现血肌酐升高要及时检查是否有肾动脉狭窄,学肌酐>265umol/l时慎用转化酶抑制剂。(5)有肾脏基础疾病慎用造影剂,如已有肾功能不全合并急性心肌梗塞需要介入治疗时,应首先血液透析后再做冠脉造影,造影后再做血液透析并水化治疗。(6)原发性肾病综合征出现血肌酐升高的患者尽量不要使用环孢素A、雷公藤等肾损害药物。(7)用药前必须询问药物过敏史,严格掌握药物的适应症,副反应,避免滥用。在药物应用中注意剂量、疗程,多种药物联用时,注意药物的相关作用。(8)在肾功能已有损伤的患者尽量使用等效而肾毒性小的药物。人物档案魏连波,教授,主任医师,博士,博士生导师,南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心主任,南方医科大学中西医结合医院肾病中心主任。中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会常委,广东省中西医结合肾病学会副主任委员,广东省中医肾病学会副主任委员,国家中医药管理局中医肾病重点学科学科带头人。擅长中西医结合诊治难治性肾病综合征、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、急慢性肾衰竭、复杂性尿路感染。出诊时间:南方医科大学珠江医院周一、三上午南方医科大学中西医结合医院周二下午、周四上午
中医一体化治疗慢性肾衰竭 南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心 魏连波 慢性肾衰竭(CRF)是各种肾脏疾病持续性进展的共同结局。本病进展到尿毒症期进行血液透析和腹膜透析每年需要花费5-6万元,加上用促红素和住院费用大约每年10-12万元,对于社会和家廷都是具大的经济负担。 如何延缓肾衰竭的进程、提高生活质量是肾脏病领域研究的重要课题。我们用中药口服、灌肠、熏蒸、离子导入等一体化治疗,对延缓CRF的进展、延迟透析期的到来和减少透析次数、提高生活质量起到了积极的作用。 一、中医对CRF 病因病机的认识 CRF大多由“水肿”、“淋证”等慢性肾脏病日久发展而来,有的隐性起病,发现时已进入CRF。脾肾阴阳衰败为本;浊邪内盛成毒是标。脾肾虚衰是CRF病机的关键,贯穿CRF的始终。 二、治疗 (一) 辨证施治 参照国家食品药品监督管理局2002年颁布的《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》,分为本虚与邪实进行分型治疗。 1、 本虚(1)脾肾气虚证: 主症:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。 次症:脘腹胀满,大便不实,口淡不可,舌淡有齿痕,脉沉细。多见于氮质血症早期。治拟健脾补肾,方用香砂六君子汤合右归饮加减。药用党参15g、茯苓15g、白术12g、甘草6g、陈皮12g、法夏12g、砂仁6g后下、冬虫夏草5g、杜仲15g、枸杞子12g、丹参20g。(2)脾肾阳虚证:主症:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。次症:腰部冷痛,脘腹胀满,大便不实,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉弱。多见氮质血症期或肾衰竭期。治拟温补脾肾,方用实脾饮合真武汤加减。药用茯苓15g、白术12g、制附子6g、草果10g、干姜10g、槟榔连皮20g、甘草6g、党参20g。(3)脾肾气阴两虚证:主症:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。次症:夜尿清长,舌质淡有齿痕,脉沉细。多见于氮质血症期。治拟益气养阴,方用大补元煎加减,药用西洋参10g、炒山药15g、熟地10g、杜仲12g、枸杞子12g、山萸肉10g、甘草6g、当归10g、北芪15g。(4)肝肾阴虚证:主症:头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。次症:大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉沉细或弦细。多见于氮质血症早期。治拟滋补肝肾,方用六味地黄丸合二至丸加减,药用熟地24g、丹皮12g、泽泻10g、山药15g、茯苓12g、女贞子12g、旱莲草15g、丹参30g、山萸肉10g。(5)阴阳两虚证:主症:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软。次症:夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。多见于肾衰竭期。治拟阴阳双补,方用金匱肾气丸加减,药用熟地20g、山药15g、山萸肉12g、制附子6g、肉桂3g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓15g、冬虫夏草5g。 2、 标证(6)湿浊证:主症:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。多见于尿毒症期伴酸中毒或胃肠功能紊乱。治法:通腑降逆化浊。方用温胆汤加减,药用陈皮10g、法夏12g、茯苓15g、苏叶12g、草果仁12g、霍香10g、竹茹10g、大黄6g、砂仁8g后下、苍术10g、生姜5片、甘草6g。(7)湿热证:主症:恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦。次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻,多见于尿毒症伴脑病。治以清热化湿,方用黄连温胆汤加减,药用黄连10g 、吴茱萸6g 、陈皮10g、砂仁10g、苏叶8g、枳实10g、竹茹6g。(8)水气证 主症:水肿,胸水,腹水。治以利水消肿。方脾气虚者用防己黄芪汤,脾阳虚者用实脾饮,肾阳虚者用济生肾气丸或真武汤加减。(9)血瘀证 主症:面色晦暗,腰痛。 次症:肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。治法:活血化瘀。方药若阳虚血瘀兼有水湿停留者,用桂枝茯苓丸加减;阴虚血瘀者,用学府逐瘀汤加减;气虚血瘀者,用补阳还五汤加减。(10)风动证 主症:手足抽搐,抽搐痉厥。 治法:祛风镇痉。方药若肝阳化风者用羚角钩藤汤加减;痰浊生风者用半夏白术天麻汤加减。(二) 我们的经验 CRF虽然可分为上述本虚五个证型和标实三个证型。但本虚五个证型中,脾肾气(阳)虚渐至脾肾衰败为中心环节,脾肾虚衰之中又以调理脾为关键,而不在补肾。标实者浊毒中阻,根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本虚与标实只是因CRF程度不一而轻重不一样。 因此,健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗CRF的主要治法,在此治法的指导下,我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。常用药物:陈皮12g、姜半夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。 叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展,减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用:人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。(三)名老中医及中西医结合专家的经验1 、叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展,减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用:人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。2、徐嵩年 拟温肾解毒汤 [紫苏30g、党参15g、白术15g、半夏9g、黄连3g、六月雪30g、绿豆30g、丹参30g、熟附子(先煎)9g、土大黄9-15g、砂仁(后下)3g、生姜6g]治疗尿毒症。3、张琪 ①化湿浊解毒活血以治标:a芳化湿浊、苦寒泄热法。基本方药:大黄、黄连、黄芩、草果仁、霍香、苍术、紫苏、陈皮、半夏、生姜、砂仁、甘草,水煎服,每日1剂。B 清热解毒、活血化瘀治疗,解毒活血汤加味:连翘、桃仁、红花、甘草、丹参、赤芍、生地、当归、葛根、柴胡、枳壳,水煎服,每日1剂。②益气血补脾肾以治本。常用药物:白术、茯苓、山药、熟地、黄芪、红参、菟丝子、当归、枸杞、山萸、甘草、砂仁,水煎服,日1剂。③补脾肾泄湿浊解毒活血,标本同治。基本药物:红参、白术、茯苓、菟丝子、熟地、黄连、大黄、草果仁、半夏、桃仁、红花、丹参、赤芍、甘草,水煎服,每日1剂。(四)单味药治疗 冬虫夏草、大黄、丹参、川芎等单味药治疗CRF有肯定的疗效。1、冬虫夏草及其制剂百令胶囊、宁心宝胶囊等适用CRF肺肾气虚者,对促进肾小管上皮细胞的修复,减轻庆大霉素等药物对肾小管间质的损害,提高肾小球的灌注率,减轻肾小球的损伤有肯定的疗效。用法:百令胶囊5-8粒,3/日,口服;宁心宝胶囊2粒,3/日,口服。 2、大黄适用CRF以邪实为主或虚实夹杂,以大便干结为主要证候特征。大黄加强肠道毒素特别是氮质的排泄;纠正体内微量元素失衡;提高血中氨基酸水平,利用氨合成蛋白,抑制体内蛋白质的分解;止血作用,改善CRF出血倾向。用法:大黄胶囊每天0.75~3g,分3~4次口服,生大黄后下每天3~6g、制大黄每天5~10g为宜。 3、丹参适用于CRF早期伴有高凝状态者。丹参有改善高凝状态,增加肾内的血流,促进肾小球损伤的修复的作用,常用剂量为每天15~30g。或丹参20~30ml加入5%葡萄糖250ml中静滴,每天1次,14天为一疗程。 4、川芎主要用于CRF伴有高凝状态。有改善肾内血流灌注,提高内生肌酐清除率,抑制肠道革兰氏阴性杆菌,减少肠道细菌分解产生的毒素,抗氧化,抑制系膜细胞增殖,延缓CRF的进展。用法:片剂2~3片,3/日,口服;入汤剂每天10~15g;或用川芎嗪注射液100~160mg,加入5%葡萄糖250ml中静滴,每天1次,14天为1疗程。 5、灯盏花有改善肾内血供,提高肾小球的滤过率,减轻肾小球的免疫损伤,加强肾小球损伤的修复。用法:50~100mg加入5%葡萄糖250ml中静滴,每天1次,14天为1疗程。 (五)中药保留灌肠处方:生大黄30g,煅牡蛎30g蒲公英30g,制附子20g 。用法:浓煎成100~150ml,每晚1次,高位保留灌肠,20天为1疗程。 作用:①方中大黄增加肠道毒素特别是尿素氮的排泄②补钙降磷:方中的牡蛎主要含钙与肠道的磷结合,形成复合物,阻止肠中磷的吸收以降磷,游离的钙被吸收以纠正血中的低钙③大黄、蒲公英抑制肠道细菌,减少肠道细菌产生的毒素,④促进体内氮合成蛋白,抑制蛋白质的分解⑤补充微量元素,纠正氨基酸代谢失衡。 (六)中药药浴疗法 处方:麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g,制川乌20g,细辛10 g。 用法:中药浓煎倒入薰蒸机中,温度调至50-70℃,薰蒸30分钟。没有薰蒸机者,中药浓煎加适量水至半浴缸,水量以平躺时盖于身体为宜,每次浸泡15~30分钟,达到出汗为目的,以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次,2周为1疗程,休息5天。一般2~3个疗程。 作用:出汗,促进血中的毒素从汗排泄,可降低血中肌酐和尿素氮,改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。 (七)中药外敷及离子导入1、中药外敷穴位处方:制附片、仙灵脾、桃仁、川芎、红花、沉香各等分。 用法:将药物研成120目规格的粉末,用95%的乙醇将桂氨酮稀释成1.9%的溶液,然后用1.9%的桂氨硐溶液调和药末,纱布包裹药末外敷于双侧肾俞及关元穴,以后每日以1.9%的桂氨硐溶液湿润药末,隔三日换药1次,4次为1疗程。 2、中药外敷脐部处方:附子、生大黄、黄芪、益母草等。3、中药外敷肾区处方:益母草、川芎、红花、杜仲、透骨草、丹参各30g 4、中药离子导入处方:川芎、红花、杜仲、大黄等。用法:上药浓煎,在肾区作中药离子导入治疗。 (八) CRF常见并发证的中医治疗: 1.低蛋白血症营养不良:CRF病人长期低蛋白饮食,酸中毒时出现恶心、呕吐,摄食减少,腹透病人每天丢失5-15g蛋白,血透病人每天丢失10-30g肽和氨基酸,导致低蛋白血症。表现为脾肾两虚,气血不足之证。治宜健脾补肾、益气养血。 用人参养荣汤加减:茯苓15g、山药20g、白术15g、当归12g、白芍12g、陈皮、人参 10g、黄芪30g、熟地12g、10g肉桂3g、谷芽30g、麦芽30g、鸡内金10g。每日1剂,水煎服。此方对增加食欲,提高血浆蛋白较好的作用。一般经2个月治疗后,血浆蛋白逐渐回升,若能配合药膳治疗效果更佳。2.皮肤瘙痒症: CRF病人常见。表现为皮肤干燥奇痒,脱屑,鱼鳞癣样,遍及躯干及四肢常搔抓而见皮肤破损,影响睡眠。辨证多为血虚燥热生风,治宜养血润燥祛风,方用四物汤加味。 当归 15g生地20g白芍15g川芎10g鸡血藤30g丹参20g知母12g荆芥12g防风12g蝉蜕12g白鲜皮15g乌梢蛇15g徐长卿10g,每日1剂,水煎服。3.肾性骨病: CRF钙磷代谢失调,如骨软化症等.证属肝肾不足,淤血阻滞,治拟补肝肾,强筋骨,活血化瘀,处方:杜仲15g 桑寄生20g 川续断15g枸杞子15g 龟板(先煎)15g没药12g五灵脂12g牛膝12g牡蛎30g。 CRF均有不同程度的贫血.使用促红细胞生成素(EPO)对肾性贫血疗效良好,若配合中药治疗,可减少EPO的用量,并提高疗效。辨证多为脾肾两虚,气血不足,治拟健脾补肾,益气养血。 方用归芍四君子汤加味:人参15g黄芪30g茯苓12g 白术12g干草6g当归12g白芍12g鹿角胶30g每日1剂,水煎服。服药4周后,血红蛋白开始回升。 (九).腹膜透析并发症的中医治疗: 4.肾性贫血:1.腹痛腹胀:为CAPD常见的并发症。因透析液质量不佳,入液量过大,入液或引流过速,透析液过冷均可引起腹痛;入液时不慎输入空气,也会引起腹胀。表现为脾胃虚弱,寒凝气滞之证,治拟健脾散寒,行气止痛。 方用香砂六君子汤化裁:党参15g茯苓、白术、天台乌药、厚朴、木香、玄胡、丁香、小茴香各12g 甘草6g。每日1剂,水煎服。临床观察,除腹膜炎引起的腹痛外,一般服3-5剂腹胀腹痛即可缓解。本方可加强胃肠蠕动,故也可防治Tenckhoff管在腹腔内发生功能性梗阻。 2、腹膜炎: 是腹透中较严重的并发症。严重者要退出CAPD。常有发热,腹痛拒按,腹肌紧张,透出液浑浊,可培养出致病菌。辨证为湿邪化毒,侵及少阳,气滞血瘀。 治疗除在透析液内或全身使用抗生素外,常配合和解少阳,行气活血,清热解毒,方用大柴胡汤加味:柴胡、黄芩、枳实、法半夏、赤白芍、玄胡各12g,大黄10g 银花30g,蒲公英20g。每日1剂,水煎服。 3.腹泻: 患者脾胃素虚,肾阳衰微,若受寒饮冷,则出现水样便,每日5-10次。脾虚湿盛者用参苓白术散加减:黄芪、党参、茯苓、白术、苍术各12g,山药、芡实、薏苡仁各30g,车前子(包)15g,砂仁6g、石榴皮15g。 若久泻不止,完谷不化,属脾肾阳虚者,方用理中汤合四神丸加味:党参、白术、茯苓各15g,炮干姜、补骨脂、吴茱萸、煨肉豆蔻、罂粟壳各12g,山药30g五味子6g。每日1剂,水煎服。一般服用3-5剂则泻止。 4.高脂血症: 长期腹透病人,可出现高血脂血症。辨证为肝肾不足,痰湿凝滞,气滞血瘀,治拟补肝肾,涤痰化浊,活血化瘀。 处方:山渣30g丹参30g玉竹15g黄精15g决明子15g茵陈15g 泽泻12g银花15g大黄8g。每日1剂,水煎服。(十).血液透析并发症中医治疗: 1.透析失衡综合征: CRF开始几次维持性血透患者,用透析后血液内代谢产物迅速清除,而脑实质和脑脊液中代谢产物受血脑屏障限制浓度下降缓慢,因此形成血浆与脑脊液间渗透浓度差,使水分进入脑组织,导致脑水肿和脑脊液压力增加。 症见:恶心、呕吐,头痛、焦虑不安,目朦,嗜睡、纳差、舌苔黄腻。中医属脾虚胃逆,湿浊上扰。治拟健脾和胃,利湿泻浊,方用黄连泻胆汤加味:黄连10g陈皮10g 法半夏10g茯苓12g枳实10g 炒竹茹10g六月雪30g车前子(另)15g大黄10g苏叶12g生姜三片 ,每日1剂,水煎服。 2.低血症: 血造时引起低血压原因很多,如血容量不足,超滤脱水过快,长期使用碳酸钠或醋酸钠透析可使周围血管扩张,阻力下降,血容量降低等。症见:四肢欠温、心慌、气短、出冷汗、口干欲饮,脉细弱。执拟益气养阴,立即用生脉注射液30-60ml加入5%葡萄糖150-200ml中静脉点滴。 3.心包炎: 维持性血透患者,心包炎的发病率为10-15%,有干性或渗出性甚至血性心包炎。其原因可能与病毒感染,肝素使用,透析不充分,疾病因素或甲状旁腺功能亢进等因素有关,症见:胸闷、胸痛、形寒少气懒言,面色苍白,甚至气急不能平卧,口唇青紫,脉细或结代。 证属脾肾阳虚,痰浊闭阻。治拟湿阳利水,化痰排浊,处方:桂枝10g茯苓20g白术10g制附片10g巴戟天10g 肉苁蓉10g黄芪20g半夏10g陈皮10g 枳实10g石菖蒲10g大黄10g。(十一)饮食疗法: 选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类,在烹调时使用植物油,有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多,不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。 中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。CRF病人禁食洋桃,忌生冷、辛辣、肥甘厚味,切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。 谢谢
魏连波,黄丽雯南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心,广东,广州,510282摘要:慢性肾脏病已经成为全球性公共健康问题,其发病率和病死率高,并明显增加心血管疾病的危险性,产生巨额的医疗费用。中西医结合防治慢性肾脏病有优势,但也存在不少困惑。中西医结合防治慢性肾脏病的思路和方法是:(1)加强单病种优化方案的研究;(2)加强确有疗效的新药开发研究;(3)加强中医药治疗肾脏病作用机制的研究;(4)加强有毒中药肾损害的机制及防治研究;(5)利用系统生物学的方法,探索肾本质的研究;(6)组织编写《慢性肾脏病中西医结合防治指南》;(7)大力宣传,重视普查,早期预防。提高中西医结合防治慢性肾脏病的诊疗水平。1 慢性肾脏病的危害美国国立卫生院(NIH)的统计表明,慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)占美国医疗人群的7%,却占医疗预算费用总额的24%。终末期肾脏病(End-stage Renal Disease,ESRD)每人每年需要透析费用65000美元,预计2010年美国用于ESRD的费用将高达290亿美元[1]。目前我国尚无准确的CKD流行病学数据。据2005年北京市石景山地区40岁以上常住居民的统计学调查显示,CKD患病率为9.4%[2]。据此推算我国CKD病人超过1亿,ESRD病人超过300万。由于经济条件的限制,300万病人中仅有6万人接受肾脏替代治疗。据国家医保局统计,替代治疗每人每年费用10~13万人民币,就这仅仅2%ESRD病人每年的医疗费用就高达60~78亿,若ESRD全部接受替代治疗,医疗费用将高达3000亿~3900亿。CKD患者血肌酐(Scr)超过150mol/L时,死于心血管并发症者是普通人群的15倍,尿毒症死于心血管并发症是普通人群的35倍。ESRD给社会和家庭造成沉重的经济负担,给患者本人造成终身遗憾。虽然ESRD目前无法治愈,但CKD还未进展到ESRD时,运用中西医结合的方法去积极干预,具有十分重要的意义。2 中西医结合治疗CKD的优势与存在的问题中西医结合是中国特有的传统医学与西方医学自然渗透的产物,现实存在于我国中医院及相当一部分西医院的医疗实践中。许多肾脏病专家都在积极探索肾脏病治疗的中西医结合之路,如著名的肾脏病专家黎磊石院士开发研究中药提取物雷公藤多甙,为临床肾脏病的治疗提供有效的药物;陈香美院士获国家“十·五”科技攻关项目“IgA肾病中医证治规律研究”,为IgA肾病的中医证治规律提供科学证据。他们是肾脏病领域中西医结合的典范。中西医结合在肾脏病领域有明显的优势和取得显著的成绩,但也存在些问题和困惑。2.1 中西医结合治疗CKD的优势 ⑴提高临床疗效,减少副反应。著名中西医结合肾脏病专家叶任高教授指出:“中西医结合要源于中医,而高于中医;源于西医,而高于西医”,这才是中西医结合的目标,也是中西医结合的优势所在。如难治性肾病综合征在使用泼尼松、细胞毒剂、ACEI、ARB等治疗的同时,应用雷公藤多甙或火把花根片、中药汤剂等中西医结合治疗,其疗效较单纯中医和西医显著提高。中药还可明显减轻大剂量激素引起的医源性柯兴氏综合征副反应,减轻环磷酰胺(CTX)引起的消化道反应及骨髓、性腺的抑制[3]。⑵中西医结合一体化治疗。中医、西医对疾病的不同阶段的治疗,各有优势和劣势,中西医结合能取长补短,使病人得到一体化的治疗。如,IgA肾病表现为单纯性血尿时,西医无特异治疗,中医汤剂加火把花根或雷公藤多甙有比较好的疗效;在表现为中等蛋白尿和血尿时,以小剂量激素、ACEI加上中药汤剂或雷公藤多甙可有比较好的疗效;在大量蛋白尿时,则以大剂量激素、ACEI加中药汤剂、雷公藤多甙或火把花根治疗;出现细胞性新月体时,则以大剂量激素冲击治疗;在出现慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure, CRF)1、2期,以中药汤剂口服、中药保留灌肠及中药熏洗配合降压减轻肾脏“三高”等治疗;到尿毒症期以替代治疗为主,中药配合改善营养等的中西医结合治疗。因此,中西医结合在疾病各个不同阶段切入,各施所长才能得到最佳的一体化治疗。⑶西医辨病与中医辨证相结合,提高了对肾病治疗敏感性及预后的判断。例如肾病综合征不同的病理类型都可以表现脾肾阳虚等证型,而微小病变的脾肾阳虚证对治疗反应好,预后好,局灶节段硬化的脾肾阳虚证对治疗反应差,预后差。西医诊断下的中医辨证,提高了中医对肾病预后的认识。2.2 存在的问题和困惑 ⑴中西医结合治疗CKD的方法还缺乏循证医学证据。尽管中西医结合治疗各种肾脏病报道很多,但很大部分都停留在专家个人的经验和各自单位的临床观察,没有进行多中心大样本随机双盲的临床试验,其疗效的客观性很难确定。⑵其疗效机制还是“黑箱理论”。中药的成份复杂,经过炮制、配伍、煎煮、体内代谢后,成份的变化更是不得而知。因此,中药很难用单一指标去考察其疗效,作用机制不明。中药治疗的基础上,再加上西药治疗,其疗效机制更是不清楚。因此,中西医结合治疗CKD的疗效机制只能用“黑箱理论”去解释。⑶行业内尚无《中西医结合防治慢性肾脏病指南》,中西医结合治疗CKD无规可循,中西医结合肾科医生临床诊疗缺乏权威的参考和指引,医患安全性差。⑷基础理论研究还迷惘:中医学的特点是辨证论治,其“证”的研究是中医基础理论的核心,是中医现代化的瓶颈。但目前对肾虚证等“证”的研究还没有找到特异性的客观指标,离“证”的本质,还有很大距离。⑸还没有形成中西医结合医学理论。目前中医临床是以“整体观念”为主导思想,以辨证论治为特色的系统论思想指导实践;西医是以“还原论”为主导思想,以逻辑思维为特征,以实验手段为主要研究方法,借助物理学、化学、生物学等手段来指导实践[4]。中医、西医都是在各自的理论指导下,现在还没有形成中西医结合医学理论,新理论的形成还有待漫长的时日。3.中西医结合防治慢性肾脏病的思路与方法3.1 加强中西医结合治疗CKD单病种优化方案的研究 中西医结合治疗肾病的报道很多,疗效也比较好,但现在没有中西医结合治疗CKD的优化方案出台。国家“十一五”科技支撑计划已经开始资助中医肾病临床优化方案的研究,如杭州市中医院王永钧教授牵头的11家医院肾科参与的“慢性肾脏病3期中医证治优化方案的示范研究”和上海中医药大学龙华医院陈以平教授牵头的“中医综合治疗膜性肾病多中心前瞻性临床研究”[5]。他们的研究方法和结果将为中西医结合治疗CKD优化方案的研究提供借鉴。另外,建议政府卫生行政部门、科技部门以及企业以各种形式支持中西医结合肾病优化方案的研究,为编写中西医结合防治肾病指南提供证据,为政府和卫生行政部门的决策提供依据,为行业诊治CKD提供最有效的方法,提高肾病的诊疗水平。研究优化方案时,注意以下问题:⑴为了使临床试验信息透明化,提高研究的社会公信度,请在临床试验开始前,在WHO ICTRP认证的临床试验注册中心注册;⑵为了优化出最佳的方案,请在做优化方案时,先将专家的经验在协作组内讨论,并在协作组外征求中医肾病专家、西医肾病专家、肾脏病理专家、免疫学专家、药理专家、统计学专家、医学经济学专家、伦理委员会、以及护理专家的意见。优化方案制定后,进行多中心、大样本、随机对照盲法的临床试验,客观评价其方案的疗效和安全性。第一次临床试验结果出来后,针对临床试验存在的问题,将方案再优化再试验直至优化出满意的方案。⑶CRF应按原发病进行单病种优化研究。CRF是多种病因引起的临床综合征,病因不同,其进展的机制和速度不一样,临床疗效和预后也存在差异。因此,CRF应按其原发病分类进行优化研究。另外,原发性肾病综合征和慢性肾小球肾炎也要按病理类型进行单病种优化方案的研究。3.2 加强确有疗效的新药开发研究 目前已开发上市治疗肾病的中成药有雷公藤多甙片、肾炎康复片、尿毒清、肾炎四味片、黄葵胶囊等,但还不能满足临床的需要。为了丰富临床医生治疗肾病的手段,满足临床患者的需要,扩大中西医结合治疗肾病在国际肾病界的影响,要加强确有疗效、安全的中药新药开发研究[6]。中药新药开发应注意以下问题:⑴临床疗效是新药的生命,只有疗效好、安全,才会在医疗市场周期长,经久不衰;⑵组方药味不要太多,最好在8味以下,4-6味最好。因为药味太多,工艺复杂,服药量大,不便于控制成本和患者长期服用;⑶掌握新药的最新分类,根据新药分类的不同在药学和毒理研究的要求不一样,请及时到国家食品药品监督管理局的网站上去查询;⑷组方的药物如果是没有质量标准的地方药材要先做该药的质量标准;⑸中药新药临床适应证应先确定西医的病名下的中医证型,不能只有西医的病名,没有中医的证型;⑹药效学研究如果没有公认的动物模型,自创的动物模型要有相关专家论证;⑺临床试验方案要参照《中药新药临床试验的指导原则》,若该原则没有的病种,临床试验方案要请相关专家论证;⑻对照药的选择,最好是同类最有效的中药,没有同类的中药要选择公认有效的西药,对照药是不同的剂型要做双模拟。3.3 利用系统生物学的方法,探索肾本质的研究 中医理论的核心是辨证论治,“证”本质的研究是中医现代化的突破口。自20世纪80年代以来,对肾阴虚证、肾阳虚证进行了CAMP、GAMP、内分泌、免疫、基因等深入的研究,取得了很大的成绩,但还没有找到肾虚证的特异指标。系统生物学是以基因组学、蛋白质组学、代谢组学、相互作用组学、表型组学及生物信息学等组成,通过生物信息学把基因、蛋白质、代谢产物及表型等横向的研究结果整合起来,采用系统的,综合的思路和手段从整体水平上动态的对一个集合体的存在特征、活动规律和相互联系加以描述。中医传统理论最具特色的就是“整体观”、“辨证观”,与现代的系统生物学思路不谋而合[7]。因此,利用以功能基因组学和蛋白质组学为核心的系统生物学方法,将为中医肾虚证本质的研究提供科学的客观依据。3.4 加强中医药治疗CKD作用机制的研究 中医药治疗肾脏病作用机制的研究是目前热点,许多肾病工作者研究治肾中药的复方或单味药对肾病理和功能的改善作用,对细胞因子和基因的调节作用,为临床寻找有效的药物,做了大量有意义的工作。鉴于中药是多成分、多靶点、多途径、多效应,因成份复杂,很难判断是有效或无效成份,也很难用单一指标考察其疗效,对它的代谢途径不清楚,半衰期不明,其疗效机制还是用“黑箱理论”去解释。所有的汤剂都是每天服用二次,所有的中成药都是每天吃三次。鉴于目前的技术和方法所限,这种研究要延续很长一段时间。前面所述的系统生物学方法与中药多成份、多途径、多靶点、多效应相吻合。但技术条件要求比较高,建议有条件的单位用系统生物学的方法去探讨中医药治疗肾病的疗效机制,为肾脏病领域予以借鉴。3.5 加强马兜铃酸等有毒中药肾损害的机制及防治研究 早在1964年吴松寒等报道2例服用含关木通的药物引起急性肾衰竭,随后也有报道,但例数少,未引起重视。1993年,Vanhe rweghem等发现9例妇女食用中药成份的减肥食品后出现肾间质纤维化,其中2例初诊时已为ESRD,经对其药物分析发现,减肥药物含马兜铃酸,引起医学界的重视。国内谌贻璞教授等作过较为深入的研究。含马兜铃酸的中药有马兜铃、天仙藤、青木香、关木通、广防己等。其他引起肾损害的中药还有苦参、补骨脂、土牛膝、川楝子、苍耳子、枳实、白头翁、夏枯草、昆明山海棠、厚朴、牵牛子、草乌、巴豆、使君子、土贝母等。肾损害表现为急慢性肾功能衰竭及肾小管间质的纤维化[8]。引起世界范围内对中草药的安全性产生怀疑,甚至有的不敢用中药。其实这些引起损害除药物本身外,与剂量过大、使用时间过长、不是在中医理论指导下用药有关。因此,必须研究可能引起肾损害的中草药的产地、服药时间、剂量、配伍关系,禁止确有肾损害的药物如关木通、马兜铃等中药及其制剂在市场上流通,进一步研究可能引起肾损害的机制,寻找有效的防治方法,为临床提供治疗肾病安全有效的中药。3.6 组织编写《慢性肾脏病中西医结合防治指南》 西医有美国组织编写的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》,2005年世界卫生组织已经开始组织中国中医药学界专家撰写《中医临床指南》,希望该临床指南既符合国际通用的疾病标准,又能体现辨证论治的中医药特色,成为标准化、国际化的中医临床实践指导性文件,该工作目前还在进行中。现在最大的问题是临床证据不足[9]。建议国家卫生行政部门及中国中西医结合肾脏病学会牵头,中华肾脏病学会、中华中医药学会肾病专业委员会等专业委员会的中西医结合肾病专家、中医肾病专家、西医肾病专家、肾脏病理专家、免疫学专家、医学经济学专家、统计学专家、流行病学专家、护理专家、卫生决策部门专家参与,以中西医结合治疗CKD比较成熟的病种,以病证结合的方式,以公认的诊断标准和疗效评价标准,并对证据进行分级,为临床医生提供权威性、实用性、可操作性中西医结合防治CKD指南。3.7 加大宣传,重视普查,早期预防 CKD患病率高,心血管并发症和病死率高及医疗费用高,却知晓率不足10%。有的人一生没有检查过尿,肾脏有没有问题一无所知。因此,2006年国际肾脏病学会(ISN)和国际肾脏基金联合会(IFKF)联合倡议,将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”,目的就是唤起全球各界人士对CKD的高度关注。中华医学会肾脏病分会已经在媒体开展宣传、举行讲座、组织普查。还有待其他相关学会及政府部门积极行动起来,加大宣传,引起社会的广泛重视,并组织专业人士参与大规模尿常规普查。及早建立我国在临床广泛应用检测肾小球滤过率(GFR)的方法,对可能引起CKD的住院病人和体检者要进行GFR评价。对高血压病、糖尿病、痛风等引起继发性肾脏病的因素及早进行预防;对已有肾脏病要积极干预治疗,防止肾损害的进展;对3、4、5期的CKD要防止心血管事件等并发症。所有的中西医结合肾病工作者行动起来,为CKD的防治作出应有的贡献。REFERENCES 1. 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――血尿的临床诊断思维程序南方医科大学珠江医院中西医结合肾病 魏连波肾脏疾病有许多临床表现,一种临床表现可见许多种疾病。在临床带教时,为了让学生掌握肾脏疾病的临床诊断程序,将肾脏疾病归纳为肾炎综合征、
难治性肾病综合征中西医结合诊疗进展及体会 南方医科大学珠江医院中西医结合肾病 魏连波难治性肾病综合征(RNS)临床治疗棘手,若长期蛋白尿得不到有效控制或病情反复发作,易引起肾小球硬化及肾间质纤维化,导
一、CKD朋友选择饮食的原则慢性肾脏病朋友下列食品需限量食用:干豆类:红豆、绿豆、豌豆、黑豆面筋制品: 面筋、面肠、烤麸坚果类:花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁。水果:洋桃此类食品所含植物性蛋白质,生理效价较低如果您的血磷高应控制吃以下食物?乳制品:酸奶、优酸乳、发酵乳干豆类:红豆、绿豆、黑豆 、蚕豆 全谷类:莲子、意仁、全麦制品、 小麦胚芽内脏类:猪肝、猪心、鸡胗坚果类:杏仁果、开心果、腰果、核桃、花生、 芝麻其他:酵母粉、可乐、汽水、可可、蛋黄、鱼、卵、肉松、卵磷脂、香肠、虾丸等如果您的血钾高应限制吃以下食物 :紫菜、蘑菇、黄豆、干枣、百合、香蕉、桔子、桃子、柚、菠菜、茼蒿、韭菜、竹笋、芹菜、空心菜、西红柿、土豆 、果汁、肉汁、水果罐头汁、啤酒、鸡精、鸡汤、茶、咖啡、松子、开心果等含钾高的食物限制吃并不意味着绝对不能吃 可吃冬瓜、佛手瓜、金丝瓜、黄瓜、大白菜、绿豆芽、梨、苹果、菠萝、葡萄、西瓜等低钾、低磷的食物如果您的血钾低,则应进食以下食物:紫菜、蘑菇、干枣、百合、香蕉、桔子、柚、菠菜、茼蒿、韭菜、竹笋、芹菜、空心菜、西红柿、土豆 、果汁、肉汁、水果罐头汁、啤酒、鸡精、鸡汤、茶、咖啡、松子、开心果等含钾高的食物如果您的胆固醇高应限制进食以下食物:动物脑、动物内脏、蛋黄、蟹黄、松花蛋、黄油等鱼肉松、凤尾鱼、肥猪肉、全脂奶、鸡、鸡血、棱鱼、、对虾、羊油、鸡油等如果您的尿酸高应限制进食以下食物牛羊内脏、沙丁鱼、鱼子、浓肉汤、肉精、牛肉、牛舌;猪肉、鸭、鹅、鸽、鲤鱼、干豆类、鸡肉汤、蘑菇、龙须菜;海鱼类、豌豆、可可、咖啡、茶、啤酒、豆腐等。如果您血压高,或有浮肿、尿少时:应限制食盐摄入:每日盐2-3克少吃含钠高的食品:咸肉、火腿、香肠、咸饼 干、坚果、熏鱼等但同时伴有呕吐、腹泻时则不应再限制钠盐,甚至还需补充常见食物的含盐量:一平勺匙盐为6g一袋方便面含盐5.4g一个咸蛋含盐2g一片火腿肠含盐1g二两榨菜含盐11.3g二两油饼含盐0.8g保持身体每天入水量和排出量平衡,您就不会出现心衰或浮肿!因此,记录每天的入水量、尿量、腹膜透析病人记录超滤量非常重要!常见食物的含水量:含水量90%的食物包括:粥、豆腐、各种新鲜蔬菜 和水果等。含水量70%的食物包括:米饭、红薯、土豆、新鲜 肉类、蛋类、鱼虾类等。含水量30%的食物包括:馒头、饼、面包、点心等 如:2两馒头含水量=100×30%=30毫升 2两苹果含水量=100 ×90%=90毫升如何控制水、盐摄入?避免含盐高的饮食: 如味精、鸡精、酱油、腌制品和各种熟食等,烹调时可多加些调味剂,如葱、姜、蒜、辣椒、胡椒粉、八角、香菜、芥末等。 使用低盐酱油 避免使用浓茶、浓咖啡 糖尿病患者:先将血糖控制在理想水平。控制水、盐摄入的好处?血压降低了,减少了口服降压药物,节省了医疗的开支。减轻了容量负荷,使血压维持在正常水平,更好地保护了残余肾功能。腹透患者感觉良好,无胸闷、憋气。减少了心血管并发症。减少了高浓度透析液的使用。二、慢性肾脏病药膳疗法 急性肾炎(一)一般原则1.有水肿、高血压和心衰时宜低盐饮食,每天食盐量少于3克,严重水肿时用无盐饮食,禁食含高钠食物如香肠、火腿、肉松、酱菜、榨菜、腐乳、酱、苏打饼干等。2.少尿时限制水的入量,进水量为前日尿量加500ml3.尿少,血钾高时,限制含钾食物的摄入,如榨菜、蘑菇、紫菜、香蕉、鲜橘汁、香椿、孛荠、马苋菜、香菜、咖啡。蔬菜煮后弃去汤汁可减少钾的含量。 4.蛋白尿、氮质血症时,限制蛋白质的摄入,小儿每天每公斤体重0.6克。 5.不宜过早温补,禁食辛辣、油腻、温燥之品。(二)药膳1.茅根甘蔗水用料:鲜茅根100克(干品30克),甘蔗200克制作及服法:药两味同时煎煮,先用猛火煮沸,然后用慢火熬之,加水不宜太多,宜服用浓汁。功效:清热利尿,凉血止血。适应证:急性肾炎血尿、浮肿者属下焦湿热或阴虚内热者。尿少者浓煎。2.冬瓜赤小豆粥用料:老熟冬瓜450克,赤小豆30克制作及服法:加水适量先煮赤小豆,后下冬瓜,或加少许糖。喝粥吃冬瓜。功效:清热利尿。适应证:急性肾炎以浮肿为主要表现者。 3.玉米须车前草糖水用料:玉米须30克,车前草15克制作及服法:煎水代茶,可加适量塘。功效:清热利尿消肿。适应证:急性肾炎以蛋白尿,浮肿为主要表现者。慢性肾小球肾炎(一)一般原则1.水肿和高血压者少盐或低盐;2.蛋白尿者适当减少蛋白的摄入量,忌食虾蟹海鲜;3.高血压、脂质紊乱者低脂饮食,限食动物内脏和蛋黄等;4.多食含维生素丰富的蔬菜和水果。1.芡实山药粥用料:芡实30克,山药30克,金樱子30克,粳米50克;制作及服法:上述用料放煲内慢火煮粥,每日一次。可加少量糖或盐不影响药效。功效:补肾健脾,固涩敛精。适应证:慢性肾炎,脾肾亏虚以蛋白尿为主者。 2.参芪芡实猪肾汤用料:黄芪30克,芡实30克,党参15克,猪肾1个制作及服法:将猪肾剖开,去其筋膜,洗净后,与上述各药煮汤食用。食时可加用少许盐。功效:补气健脾,益肾固精。适应证:慢性肾炎脾肾气虚,以蛋白尿为主要表现者。w 3.莲子芡实瘦肉汤w 用料:莲子30克,芡实30克,金樱子30克,猪瘦肉50克w 制作及服法:用瓦煲将上述用料慢火煲汤,可加少许盐调味,连渣服。w 功效:健脾补肾养心。w 适应证:慢性肾炎心脾肾亏虚出现蛋白尿,遗精,心悸失眠。w 肾病综合征w (一)一般原则w 1.蛋白质摄入量:蛋白质每天每公斤体重0.8-1克。w 2.水肿时宜低盐或无盐饮食,水肿消退恢复普通饮食。w 3.水肿时应适量限水,饮水量是前天尿量加500ml。w 4.肾病综合征血脂高,对富含胆固醇的食物要控制,如蛋黄、虾、蟹、肥肉、蹄筋、动物内脏。w 5.服用大剂量激素时,出现阴虚内热夹湿热和血瘀,饮食宜偏凉,不宜食用辛热之品,激素减量在维持量时宜食用健脾补肾。w 1.大蒜砂仁煨鲤鱼w 用料:鲤鱼一条,400克左右,大蒜肉15克,砂仁6克。w 制作及服法:鲤鱼去鳃及内脏,洗干净,砂仁纳入鲤鱼腹中,加清水,猛火煮沸后,慢火煮一小时,加盐少许调味,喝汤吃鱼肉。w 功效:健脾补虚,温胃消谷。w 适应证:肾病综合征脾虚湿阻,出现腹胀,纳差。热象盛者不宜用本品。w 2.玉米须枸杞子炖水鱼w 用料:鲜玉米须80克(干品40克),枸杞子15克,水鱼400克w 制作及服法:先放水鱼于热水中,烫之,使排尿干净,去内脏,切去头、爪,洗干净后,将水鱼同药材放入炖盅中,加入适量,隔水慢火炖熟后,加少许盐调味,饮汤食水鱼。w 功效:补肾利尿。w 适应证:肾病综合征大剂量激素治疗时,双下肢明显水肿。w 3.鲍鱼煲鸡w 用料:乌鸡肉80克,鲍鱼25克w 制作及服法:加水适量,放入瓦煲内,猛火煮沸,然后用慢火熬煮,加少许盐调味,同肉一起服用。w 功效:补肾填精。w 适应证:肾病综合征低蛋白血症。氮质血症忌用本品。w 4.田七炖鸡w 用料:母鸡肉500克,田七10克,葱、盐,味精适量。w 制作及服法:将田七磨成粉末,鸡肉洗净,先将水用猛火煮沸,加入鸡肉,再煮片刻,然后将鸡肉取出,加葱,移入瓦炖盅,在小火上炖至鸡肉熟软,再加用田七粉。w 功效:补脾肾,益气血,化瘀止血。w 适应证:肾病综合征伴血瘀征象者。肾病综合征伴外感或无瘀征象者不宜。w 糖尿病肾病w (一)一般原则w 糖尿病肾病患者的饮食兼顾糖尿病和肾病两方面的特点。概括为“保证热量,优质低蛋白,低脂”三大原则。w 1.热量:根据患者的标准体重估计每曰所需总热量。标准体重计算公式:标准体重(K克)=身高(cm)—105w 总热量按以下公式计算w (1)休息者:每天每公斤体重25~30Kcal;w (2)脑力劳动或轻体力劳动者:每天每公斤体重30~35 Kcal;w (3)中等体力劳动者:每天每公斤体重35~40 Kcal;w (4)重体力劳动者:每天每公斤体重≥40 Kcal;w (5)肥胖者(超体重20%),热量应减少正常标准的5~10%;一般碳水化合物50~60%;蛋白质占12~20%;脂肪占20~35%;三餐分配为早餐1/5,中餐2/5,晚餐2/5。w 2.蛋白质:肾功能正常者限制在每天每公斤体重0.8克。w 3.碳水化合物:长期坚持饮食疗法,可提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量。w 4.脂肪:糖尿病一般血脂升高,大小血管易于硬化,所以应限制脂肪的摄入。通常低脂(<50克/d),肥胖者每天不超过40克.。w 5.水盐:水肿高血压者应低盐(每天<3克),饮水量适当限制。w 二)药膳w 鸡丝拌苦瓜w 用料:鸡胸肉50克,苦瓜200克, 葱白少许,白醋,盐,麻油少许,w 制作及服法:鸡胸肉切为寸长鸡丝,苦瓜去瓢子,坚切为寸长细条,葱白切为长细丝,锅内放水,稍放一点麻油,水沸加入苦瓜,翻两下,捞取摊在盘内,鸡丝入锅中少倾捞入盘内,将葱白放鸡丝表面,加入少许食盐,白醋,麻油,拌匀即可食用。w 功效:清热润燥,养阴止渴。w 适应症:糖尿病上消型。忌用糖尿病合并腹痛腹泻者。w 尿酸性肾病w 原则是“三低一多”。即低嘌呤,低脂肪,低蛋白,多饮水。w 低嘌呤:在急性期完全禁食含极高嘌呤饮食,如胰、沙丁鱼、动物肝、肾、脑、肉汁、肉汤。嘌呤含量在150~1000mg/100克。平时少吃或不吃含嘌呤较高的食品,如牛肉、猪肉、鸡汤、鲤鱼、鹅、兔、鸽、扁豆。嘌呤含量在76~150mg/100克。w 2.三大营养物质:蛋白质摄入每天每公斤体重一般0.8~1克,以减少尿酸的来源,低脂不必限糖。w 3.维生素:多吃新鲜绿色或黄色水果和蔬菜,它们在体内代谢产物为碱性,有利于尿酸性肾病的治疗。w 4.水:多饮水,一天在2500~3000ml以上,保证每天有2000尿量,促进尿酸的排泄。w 5.严禁饮酒、浓茶、咖啡及可可。w 尿路结石w 尿路结石的主要成分有草酸盐、尿酸盐以及磷酸盐。据此,尿路结石的饮食要求是“调整饮食,大量饮水。”w 调整饮食w (1)草酸钙结石:低草酸、低钙饮食。①少吃藻类,芦笋、葱白、苋菜,青蒜、油菜、波菜、洋葱头、萝卜、甜菜、辣椒、芹菜、浓茶、榨菜、油菜、芝麻酱、香菇、虾米、巧克力、可可、核桃、果仁、各种豆类、豆腐、牛奶等。提供产碱食物以碱化尿液,如多吃水果,其它蔬菜。w (2)磷酸钙和磷酸镁结石:低钙低磷饮食及酸化尿液。①限高磷饮食,如蛋类、动物内脏、鱼卵、沙丁鱼、黄豆及花生米等。② 提供产酸饮食。如粮食制品、面条面包等。w (3)尿酸结石:低嘌呤饮食,见尿酸性肾病的饮食要求,多吃水果、蔬菜、牛奶、有利于尿液碱化。w (4)不宜饮啤酒:啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸和核苷酸,易尿路结石。w 2.大量饮水:不论何种结石,病人每天饮水量应在2000ml以上,最好是3000~4000ml,并保持一定的夜间尿量,要求睡前饮500ml水,夜间排尿后再饮700ml水。w 慢性肾衰竭w (一)一般原则w 1.非透析治疗宜低蛋白饮食,低蛋白饮食要配合开同。w 2.透析时宜高蛋白饮食。w 3.水肿、高血压、严重心衰时少盐和水。w 4.保证足够的热量。:w 5.低磷饮食。w 6.低钾饮食。w 7.维生素。w 8.微量元素:肾衰病人锌、铁缺乏,宜吃瘦羊羔肉,瘦牛肉含铁含锌丰富,藕粉含量也较丰富,补肾中药含丰富微量元素。w (二)药膳w 1.枸杞子芡实炖麻雀w 用料:麻雀二只,枸杞子15克,芡实20克w 制作及服法:将洗净的枸杞子、芡实纳入麻雀腹内,置炖盅内,加水适量,炖盅加盖,文火隔水炖1小时,调味即可饮汤食肉。w 功效:补肾固精w 适应症:肾衰肾气虚者。w 虫草炖老鸭w 用料:老鸭一只,虫草5克,生姜两片w 制作及服法:老鸭去内脏。生姜洗净,将冬虫夏草纳入老鸭腹中,置砂锅内,隔水文火炖烂食肉嚼食虫草,分数日吃完,一般在冬天服。w 功效:补肾填精,提高免疫力,保护肾功能。w 适应症:适用肾衰各期。