常州市第一人民医院血管外科科普号

腹主动脉瘤破裂是一种极其凶险的外科急症，被医学界称为藏在人体腹腔的“定时炸弹”。其在极短的时间内，可导致患者出现严重失血性休克，死亡率高达80%。我国著名的地质学家李四光和伟大的物理学家爱因斯坦都是因这类疾病而离开3月9日，在我市工作生活的42岁的闫师傅就经历了这样惊险的一幕，其肚子里的腹主动脉瘤突然破裂，腹痛难忍。所幸经过我们血管外科团队医护人员的全力抢救，闫师傅现已成功脱险。并将于明日出院。腹主动脉瘤突然破裂，命悬一线3月9日晚上，42岁的闫师傅正在家中锻炼身体，突然感到腹部疼痛难忍，根本无法站起来，朋友赶紧把闫师傅送到了武进南院就诊，因病情太重又被120送往我院急诊中心。接到急会诊通知的血管外科姜云飞副主任及时赶到，外院增强CT显示，闫师傅肚子里那巨大的“定时炸弹”，而且已经“炸”了，命悬一线。“人的腹主动脉粗如自来水管，直径约2厘米。腹主动脉呈瘤样扩张后，就像气球一样，会越“吹”越大，动脉瘤壁也会越来越薄，到了一定程度就像吹气球一样“吹炸”了。而一旦“炸”了，人体的血就会从这里奔涌出来，直接导致死亡。”常州一院血管外科主任朱云峰介绍，目前国际上的标准是，如果动脉瘤接近5厘米，就比较危险了。当闫师傅来院时，腹主动脉瘤已经破裂，当时血压只有65/15mmHg，已经发生失血性休克，生命危在旦夕，必须立刻上手术台。做手术需要家人签字知情同意，但此时闫师傅的家人却还在从河南新乡赶往常州的路上。医护人员选出最佳手术方案，“拆弹”成功！“不能等。”朱云峰主任斩钉截铁地说，“再等下去患者的命就没了。其他的先别管，先做手术救命再说。”时间刻不容缓，在获得医院总值班批准后，我院血管外科团队为闫师傅打开“绿色通道”，直接对他采取了各种检查和抢救措施。针对闫师傅的个人情况，血管外科团队紧急商议讨论，决定立即为闫师傅实施“腹主动脉瘤腔内隔绝术”。因为对闫师傅来说，传统的开放手术出血量多，此时他的血压只有65/15mmHg，再出血的话，随时可能死亡。而微创手术方案是在只需在大腿根部微小切口，将腹主动脉瘤支架植入血管，阻隔病变的动脉瘤和正常血管，实际就是给水管做修补。可其实大家心里都明白，尽管采取的是微创手术方案，但闫师傅的动脉瘤巨大并已破裂，且已经形成巨大的后腹膜血肿，压迫了右侧肾脏，治疗过程错综复杂，手术成功率只有一半。3月9日23点，在麻醉科、手术室等部门的协助下，血管外科团队以最快的速度将闫师傅送进了手术室。3月10日凌晨零点三十分，手术结束，姜云飞副主任告诉闫师傅的朋友，“手术很成功，患者得救了，但还需要观察。”术后，闫师傅一步一步终于渡过了休克关，感染关，经过短期的持续肾脏替代治疗，尿量也基本恢复了，现在已经完全脱离危险，于明日出院回河南老家继续休养。常州一院血管外科朱云峰主任提醒大家高血压是腹主动脉瘤的主要病因，老年人是腹主动脉瘤的高发人群，由于病发前没有任何症状，中老年人的体检中最好加入血管的检查项目，便于提前筛查。如果平时就发现自己腹部有“噗通噗通会跳的包块”，则应该及时前往血管外科医生门诊就诊。

静脉曲张是一种很常见的病，也是发病率是相当高的一种疾病，由于其早期的临床表现不明显，所以我们经常会忽视它的存在，以至于错过了最佳的治疗时机，演变成严重的静脉曲张疾病，不仅影响肢体美观，而且给患者肢体造成很大的痛苦。 首先我们要对静脉曲张有一个清楚的认识，静脉曲张就是静脉变得肿胀，而且经常扭曲畸形，如果下肢静脉曲张的病程继续进展，又没有加以有效的控制和治疗，到后期，尤其是当交通静脉瓣膜破坏后，可出现轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和溃疡形成。而造成静脉曲张的原因就很多了，比如长时间的站立或行走、缺乏规律的休息、腿部肌肉缺乏锻炼等等。 静脉曲张的主要发病人群为从事教师，交警，空姐，礼仪这些需要长时间站立或办公室白领，公务员等长时间坐着而腿部得不到很好休息的人，还有中老年女性和有家族史的患者。所以这类人群尤其是需要注意的。上班的同时也尽量的活动下腿部，尽可能不要长时间处于一个姿势，同时可以穿着静脉曲张袜以达到预防的效果。如何选择合适尺寸及压力的静脉曲张袜呢？首先要掌握静脉曲张袜的强度和长度, 精确的尺寸测量是使用静脉曲张袜的先决条件。静脉曲张袜根据压力的大小, 有低压预防型(2.4 kPa)、一级中压治疗型(2.7～4.0 kPa)、二级高压治疗性(4.0～5.3 kPa)、三级高压治疗型(5.3 ～6.6 kPa)。低压预防型常用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防; 一级中压治疗型适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防; 二级、三级高压治疗型用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综合征, 严重的下肢静脉曲张等。下肢静脉曲张袜有两种基本长度, 短袜应在膝下3.3 cm, 长袜应在腹股沟下3.3 cm, 短袜根据需要易调节且舒适,但如大隐静脉剥脱术后的患者、大腿周径大于65 cm非常胖的患者, 应使用长筒袜。使用到膝盖的短袜, 应测量两个地方的周径, 踝部最窄处——— 踝骨以上约2.5 cm和腓骨最粗处, 再测膝盖下到脚跟以上的距离; 使用到大腿的长袜, 采取同样的步骤,测量大腿最粗处和脚跟以上到臀部的距离。如果患者状况或腿部大小有变化,则需要再次测量以保证静脉曲张袜舒适合体, 例如水肿患者至少需要测量1 次/d, 观察是否需要大一点的静脉曲张袜, 一般腿部直径增加5 cm,静脉曲张袜的压力应增加2倍。当然，我不希望您有一天需要穿二，三级得静脉曲张袜，那意味着您的静脉曲张已经出现了明显的症状，当然了，真到了那一天还是要积极治疗，还是希望您能早日康复。还是那句话，预防为主，别给自己找一些不必要的麻烦，多运动，做按摩，穿静脉曲张袜。都是很好的预防措施，不要让小病变大病。弹力袜是如何起到预防静脉曲张的功能？弹力袜是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品，压力袜的压力表值是分段的，在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，脚弓和脚踝上方压力值是100%，小腿肚是70%，膝盖下方是50%，大腿是20%-30%，压力的这种递减变化可使下肢静脉血液回流，加速血液循环，改善局部营养、减轻水肿，逐渐平复凸出的静脉，从源头上阻截静脉曲张的形成，避免用药及手术给人体带来的伤害，同时具备塑形美体的功效。下肢静脉曲张的治疗方法目前有三种，包括：压迫治疗法、曲张静脉硬化疗法和手术治疗三大类。穿着静脉曲张弹力袜（即压迫治疗法）来预防和治疗静脉曲张，被医生们称为最保险也最没有副作用的治疗方法【如何选择弹力袜的压力】一级低压预防型（15－25mmHg）：适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防；一级中压治疗型（25－30mmHg）：适用于静脉曲张初期患者；二级高压治疗型（30－40mmHg）：适用于下肢已经有明显静脉曲张并伴有腿部不适感的患者（如下肢酸涨、乏力、肿痛、湿疹、抽筋发麻、色素沉着等）、静脉炎、妊娠期严重静脉曲张、静脉曲张大小隐静脉剥脱术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者；三级高压治疗型（40－50mmHg）：适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、不可逆的淋巴水肿等患者。【产品外观说明】弹力袜按薄厚分为薄型的和舒适型的，薄型的以夏季为主四季都可以穿着，舒适型的比薄型的略厚，适合春秋冬季节穿。弹力袜的脚部前端分露趾和包趾两种，长统弹力袜有硅胶防滑设计。注：腿部较粗、身高较高、年龄较大的人，建议使用舒适型的，弹性更大更容易穿上。

今年70多岁的张女士，平时有高血压以及冠心病。近两个月她常感头晕，未予重视，以为注意休息就会好。但渐渐地头晕越来越厉害，注意力也不能集中。半个月前，赵先生早上起床后突然眼前发黑，摔倒在地，不省人事。医生给他做了B超和CT等检查后，发现张女士左侧颈动脉重度狭窄，右侧轻度狭窄，病情已十分严重，医生立即为他行颈动脉内膜剥脱术。目前张女士已康复出院。在全球范围内，脑卒中紧随缺血性心脏病之后，是人类死亡的第二大原因。同时中风后的高致残率不仅严重影响病人的生存质量，而且给社会和家庭带来很大的经济负担。因此，预防脑卒中是一个迫切棘手的问题。据文献报告，85%的卒中为缺血性，而在缺血性卒中者中，大约50%存在颅外颈动脉硬化性狭窄。近半个世纪的实践证明，颈动脉内膜切除防治严重颈动脉狭窄引起的同侧缺血性卒中效果肯定。因此，判定缺血性卒中病人是否有颈动脉疾病具有重要的临床意义。1.发病机制颈动脉是血液由心脏通向脑和头其他部位的主要血管。颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。动脉硬化好发部位是主动脉的分支起始部和动脉分叉处。颈总动脉分叉处，尤其是颈内动脉膨大处是动脉硬化性狭窄的好发部位。一般认为，颈动脉斑块引发脑缺血主要通过两种途径：一是严重狭窄引起血液动力学改变而导致大脑低灌注；二是斑块产生的微栓子或斑块表面的栓子脱落引起脑栓塞。据报道，颈动脉狭窄程度>70%的患者中，1年内发生中风的可能性为10.5%，5年内为30%～75%；颈动脉狭窄程度在70%～90%且合并脑缺血的患者中，1年内将有26%～28%发生中风。斑块内出血和斑块溃疡是颈动脉硬化性斑块两个重要的形态学特征。2.临床表现重视颈动脉狭窄症状，对早期诊治及降低缺血性脑卒中的发生率至关重要。由于颈动脉狭窄造成脑部供血不足，早期主要表现为嗜睡、记忆力下降，工作时注意力不能集中。严重时会发生短暂性脑缺血的症状（简称TIA），这是一种历时短暂、经常反复发作的脑局部供血不足，导致相应供血区局灶性神经功能丧失，患者可出现一过性的黑朦、头晕，甚至意识丧失。它发病突然，一般仅持续数分钟至数小时，可以在24小时之内完全恢复而不留后遗症。其发作次数多则一日数次，少则几周、几个月甚至一两年才发作一次。这种短暂的、可逆性的、反复发作的病症，被称做TIA，俗称小中风。由于这些患者中有接近1/3的人会在5年内发生脑中风，因此它通常被人们称做脑中风的前奏。绝大部分TIA由颈动脉狭窄引起。3.颈动脉狭窄的高危人群和筛选年龄（＞60岁）、吸烟史、高血压史、糖尿病史和高脂血症等是颈动脉硬化闭塞性疾病的危险因素，颈动脉狭窄的高危人群包括缺血性卒中（尤其是TIA）病人、下肢动脉硬化性闭塞者、冠心病以及体检发现颈动脉血管杂音者。目前应用于颈动脉硬化闭塞性疾病诊断的影象学检查方法主要有彩色多普勒超声、磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）。DSA目前仍然是诊断颈动脉狭窄“金标准”，但随着诊断设备的进步和技术的完善，CTA和MRA无论是敏感性、特异性还是准确性均可媲美于DSA，如果彩超和CTA或MRA检查结果一致，术前可避免性有创伤性的DSA。4.治疗目前治疗颈动脉狭窄的方法大致有三种：药物、血管支架、颈动脉内斑块剥离术。药物通常适合症状较轻的患者，以口服肠溶阿斯匹林为主；颈动脉狭窄在70％以下且症状不明显的患者，可以考虑做血管支架；而颈动脉狭窄达到70％以上，具有明显症状的患者则首先应选择做颈动脉内膜斑块剥脱术。对因颈动脉狭窄而引起的TIA并有手术指征的患者，施行颈动脉内膜切除术来预防中风，这在西方国家早已成为常见的手术。在美国，每年有数以千计的TIA患者为了预防中风而接受这种手术。流行病学调查也证明，在手术后的数年当中，接受手术者的中风发生率仅是没有接受手术者的1/6。颈动脉内膜剥脱术到底是怎么回事呢？是不是所有的TIA患者都需要进行这种手术呢？这实际上是涉及手术适应证的问题。美国心脏协会（AHA）制定了详细的手术指征：6个月内1次或多次出现TIA且颈动脉狭窄≥70%，以及有症状或无症状颈动脉狭窄＜70%，但血管造影或其他检查提示斑块处于不稳定状态，如斑块内出血、溃疡或有血栓形成。颈动脉内膜剥脱术是周围血管外科的常见手术之一。手术方法是：切开颈动脉，将狭窄的动脉段的局限性斑块切除、内膜剥脱即可。由于解除了动脉的狭窄，去除了硬化的动脉斑块，因此这种手术不但治疗了TIA的症状，也预防了脑中风的发生。当然，有些因素在术前制定手术计划时必须加以考虑，包括病人神经功能恢复水平、病人全身情况、合并疾病的控制情况和预期寿命等。手术时机也是重要的考虑内容。急性脑缺血性卒中应于发病后6周实行手术，因为通常认为，重建颈动脉有可能使缺血性卒中转为脑出血，但这一点也有争议。颈动脉内膜切除术是人类向征服中风迈出的一大步。现在已经有新的微创方法，这就是经皮穿刺血管成形与内支架的血管腔内治疗，能够部分替代颈动脉内膜切除术。

颈动脉是血液由心脏通向大脑的主要血管，颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致颈动脉管腔的狭窄，可逐渐发展至完全闭塞。脑缺血性卒中常引起患者致残乃至死亡。在全球范围内，卒中紧随缺血性心脏病之后，是人类死亡的第二大原因，并且是人类致残的最重要因素。据国外文献报告，85%的卒中为缺血性，而1/3的缺血性卒中由颈动脉疾病引起。1.颈动脉疾病引发脑卒中的证据有症状的颈动脉狭窄的前瞻性研究证实，这些病人脑卒中年发生率大约是2%。有3/4的卒中发生在狭窄的同侧。北美颈动脉内膜切除试验组（NASCET）报告，接受药物治疗的病人发生的卒中的95%位于狭窄同侧。ECST也报告，90%的缺血性卒中发生在狭窄同侧。对严重颈动脉狭窄（有症状或无症状）病人，颈动脉内膜切除手术在降低卒中方面的有益作用为颈动脉狭窄的病因提供了进一步的证据。颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生中风的可能性为10.5%，5年内为30%～75%；颈动脉狭窄程度在70%～90%且合并脑缺血的患者中，1年内将有26%～28%发生中风。2.TIA，脑卒中的前奏 重视颈动脉狭窄症状，对早期诊治及降低缺血性脑卒中的发生率至关重要。由于颈动脉狭窄造成脑部供血不足，早期主要表现为嗜睡、记忆力下降，工作时注意力不能集中。严重时会发生一过性脑缺血的症状：头晕，一过性黑朦，意识丧失，半身不能动。它发病突然，一般仅持续数分钟至数小时，可以在24小时之内完全恢复而不留后遗症。其发作次数多则一日数次，少则几周、几个月甚至一两年才发作一次。这种短暂的、可逆性的、反复发作的病症，就被称做短暂性脑缺血发作（TIA），俗称小中风。由于这些患者中有接近1/3的人会在5年内发生脑中风，因此它通常被人们称做脑中风的前奏。 颈动脉粥样斑块所导致的狭窄，斑块上脱落的微栓子入脑之后，可以造成脑局部微栓塞引起脑缺血症状。生理性的代偿反应又可以使得栓子溶解、血管复通、脑血供恢复，缺血症状立即消失，所以在临床上就出现了短暂性脑缺血的症状。 3.预防中风，外科手术显身手 目前治疗颈动脉狭窄的方法大致有三种：药物、血管支架、颈动脉内斑块剥离术。药物通常适合症状较轻的患者，以口服肠溶阿斯匹林为主；颈动脉狭窄在70％以下且症状不明显的患者，可以考虑做血管支架；而颈动脉狭窄达到70％以上，具有明显症状的患者则首选做颈动脉内膜剥脱术。与血管支架相比，颈动脉内膜剥脱术不仅经济，安全系数也较高。对因颈动脉狭窄而引起的TIA并有手术指征的患者，施行颈动脉内膜剥脱术来预防中风，这在西方国家早已成为常见的手术。在美国，每年有数以千计的TIA患者为了预防中风而接受这种手术。流行病学调查也证明，在手术后的数年当中，接受手术者的中风发生率仅是没有接受手术者的1/6。颈动脉内膜剥脱术是周围血管外科的常见手术之一，手术方法是：切开颈动脉，将狭窄的动脉段的局限性斑块切除、内膜剥脱即可。由于解除了动脉的狭窄，去除了硬化的动脉斑块，因此这种手术不但治疗了TIA的症状，也预防了脑中风的发生。当然，这种手术也有引起脑缺血的风险，而且并不是所有的TIA患者都需要进行这种手术。首先，必须有影像学手段确认颈动脉狭窄。目前国际上所公认的颈动脉内膜切除术的适应征，主要是看颈动脉的狭窄程度，一般以狭窄超过70％作为掌握手术指征的标准，当然还有一些很具体的指标，比如要看有无临床症状等。 到目前为止，对于中风的治疗还远远谈不上完美。目前医疗保健的重点是大力提倡预防为主，一旦真正到了发作的那一天，由于疾病本身存在着高死亡率、致残率和复发率，导致现在虽已有了各种各样的处理手段，但后果还是不容乐观。就颈动脉内膜剥脱术来讲，从理论上说，这几乎是一种近乎完美的手术，而且目前的手术操作方法也日趋成熟。颈动脉内膜切除术是人类向征服中风迈出的一大步。现在已经有新的微创方法，这就是经皮穿刺血管成形与内支架的血管腔内治疗，能够部分替代颈动脉内膜剥脱术。60岁以上的老年人，患有高血压、冠心病等疾病，应每年到医院做多普勒超声或CT、血管造影等检查，以便及早发现病情。对于有时出现的眼前一黑、突然意识不清、手脚不灵活等情况更要注意，应马上到正规医院做相应的检查和治疗。

患者：请问专家：我父亲73岁，近期查出腹主动脉瘤，3CM，有高血压、糖尿病，采用何种治疗方法 一直头昏、心闷，心口疼，过一段时间住院吊水有所缓解（当冠心病及心脏病治），两月前查出腹主动脉瘤1CM，现3CM。如手术，何时能进行？ 常州市第一人民医院血管外科葛红卫：成年男性腹主动脉直径为1.5－2.5CM，将直径达到正常值1.5倍以上的永久性局限性动脉扩张即称为动脉瘤，吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等是动脉粥样硬化的重要因素，腹主动脉是发生粥样硬化性动脉瘤最常见、最危险的部位，瘤体一旦破裂病死率甚至高达90％，较多腹主动脉瘤病人合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺气肿等内科疾病，耐受差，腹主动脉瘤如不治疗，5年生存率不足20％。 瘤体直径在半年的动态观察中增大0.5CM以上者应视为择期手术的指证，综合文献等请参考以下手术指证：（1）瘤体直径≧5CM，无症状（2）瘤体直径﹤5CM，合并瘤体破裂高位因素如高血压、瘤体不对称、阻塞性肺病等（3）无论瘤体大小，伴有疼痛或压痛（4）压迫泌尿道、胃肠道引起症状者（5）引起远端动脉栓塞者（6）合并感染，或与下腔静脉、肠管形成内瘘（7）瘤体巨大，身体状况欠佳，通过内科治疗调节可以改善者，亦可手术治疗。手术禁忌证：（1）一般状况极差，患有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器严重疾病且功能失代偿者。（2）患有恶性肿瘤或其他疾病，预期生存期不足2年者。 所以建议以上患者到有条件根治腹主动脉瘤疾病的医院行详细检查，并进行综合评估，尽早行手术治疗，如心肺功能不全则首先内科治疗待症状改善后进行。手术治疗包括：（1）开放手术－腹主动脉瘤切除，人工血管置换术（2）微创介入治疗－腹主动脉腔内隔绝术。具体手术方案应根据患者的病理特点及经济状况综合考虑来选择。

下肢浅静脉曲张是一种较为常见的静脉疾病，是由于浅静脉瓣膜关闭不全引起，发病率较高，多于年轻时发病，表现为下肢浅静脉扩张、隆起、迂曲、以膝下小腿内侧为明显，伴有下肢酸胀、沉重不适，容易疲劳乏力，久站及午后加重，少数伴有肌肉痉挛现象。下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征，诊断并不困难，其有效治疗包括姑息疗法、手术疗法、注射-加压疗法、微创治疗等，对于选择合理、有效的方法来预防及治疗，很多人在认识上存在着一定的误区。 误区一：没有不适症状即无需治疗。下肢浅静脉曲张发病初期，病人无明显不适。随着病程的延长，迂曲的曲张静脉内血流缓慢，血液难以排空，易引起局部的血栓性静脉炎及淋巴管炎，静脉壁与皮肤粘连，出现红、肿、热、痛等，并反复发作；患肢小腿，特别是踝部出现营养性改变，包括皮肤萎缩、色素沉着、脱屑、湿疹样皮炎、皮下组织硬结和溃疡形成（俗称老烂腿），外伤等可造成大量出血。 保守治疗如压力循序弹力袜能有效减轻症状，并延缓病情进展，适用于孕妇、范围小、不愿意手术者，但不能达到根治的目的，长期穿戴弹力袜给患者带来不便，尤其夏天。 误区二：盲目推崇硬化剂注射疗法，该方法是向曲张静脉内注入化学硬化剂，以破坏血管内皮细胞使静脉纤维性闭塞，以达到使曲张静脉萎缩的目的，其操作简单、痛苦小、费用低等满足了不愿手术和肢体“美容”病人的心理需要。硬化剂治疗复发率高，由于需要多次注射，常见并发症包括：硬化剂过敏、皮肤起血泡、水泡、片状坏死和难愈性溃疡；损伤神经引起肢体顽固性疼痛，血栓性静脉炎、深静脉血栓形成甚至发生肺栓塞死亡等。同时反复多次注射硬化剂未愈者，给后期再选择手术治疗带来较大的难度及难以达到理想的效果。 硬化剂注射疗法适用于浅静脉主干无返流或者返流得到纠正，包括轻度、孤立局限、手术后残留或者复发的静脉曲张及难以耐受手术者。 误区三：中药浸泡、外敷等，选择有效药物能降低毛细血管通透性，改善微循环对减轻症状如血栓性静脉炎、促进溃疡愈合等有一定的疗效，但对于浅静脉瓣膜关闭不全引起静脉曲张疾病本身并不能从根本上解决，所谓治表不治本；更有民间“放血疗法”等，缺乏科学性与操作的规范性，容易引起下肢难以控制的出血与感染，导致顽固性溃疡的发生。 目前手术治疗静脉曲张的趋势是微创，特点是创伤小，疗效佳，同时能满足要求肢体“美容”患者的需求。因此，建议患有下肢浅静脉曲张的广大患者，到正规医院就诊，了解正确的方法，接受正确、合理的治疗才是上策。 常州市第一人民医院血管外科 葛红卫

下肢静脉病的临床表现 一、突发的单侧下肢肿胀、疼痛; 二、下肢大腿、小腿静脉迂曲、成团; 三、小腿局部硬块，压痛;四、小腿下部皮肤搔痒，可伴湿疹; 五、站立半小时后感下肢酸胀不适;六、小腿下部皮肤颜色变深;七、小腿水肿，晨轻晚重;八、小腿溃疡不易愈合;

一、 急性深静脉血栓治疗方法的探讨 急性下肢深静脉血栓形成的主要危害是发生肺栓塞造成肺动脉高压症或病人死亡、静脉阻塞与瓣膜破坏造成远期静脉功能不全，因此，急性期正确及时治疗可以减少肺栓塞与深静脉血栓后遗症的发生，治疗方法包括抗凝、溶栓和手术取栓。文献报道，传统单纯抗凝治疗仅6%急性下肢深静脉血栓形成病人10天内血栓基本溶解，40%病人的下肢血栓可能蔓延[2]，5年随访显示，95%的病人患肢肌肉泵功能衰竭与近段深静脉瓣膜破坏[3]。1980年美国国立健康研究院提出，溶栓治疗可以作为急性深静脉血栓形成与肺栓塞的基本治疗方法，随访结果显示溶栓治疗在各个方面都优于单纯抗凝治疗[4]。特别是采用介入手段，将溶栓导管插入血栓直接腔内溶栓，在恢复深静脉主干通畅性、保存深静脉瓣膜方面取得了令人鼓舞的结果[5 6]。虽然手术取栓也有较高的恢复深静脉主干通畅性、保存深静脉瓣膜效果，但是，由于它创伤大，术中出血量较多，动物实验证明手术取栓对静脉内皮细胞的破坏远远大于溶栓治疗[7]，临床上基本用于治疗股白（青）肿和有抗凝、溶栓禁忌证的病人。目前溶栓结合抗凝治疗已成为临床上治疗急性下肢深静脉血栓的主要手段。二、导管直接溶栓的优点与指征 溶栓导管直接插入血栓部位，微泵持续推注尿激酶，使局部维持较高的药物浓度，血栓得以迅速溶解，能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，减少下肢深静脉瓣膜功能不全的发生。其次，尽量多的溶解血栓使主干静脉尽可能地通畅、并使大量侧枝开放，改善静脉回流降低静脉压，缓解胀痛和水肿症状，有利于恢复肌肉泵功能。文献证实，抗凝同时导管直接溶栓近远期临床效果都优于单独抗凝治疗[8，9]。大多数的资料说明导管直接溶栓仅对于中央型的髂股静脉血栓疗效良好[7]，特别是使用Unifuse导管溶栓，它独特的结构使溶栓药物与血栓充分且长时间接触，达到良好的溶栓效果[10]。我们发现，中央型与混合型的病人，只要发病在5~7天以内，导管直接溶栓，特别是使用UniFus导管溶栓都有比较良好的疗效。本组36例病人，治疗结果显示溶栓后患肢肿胀症状明显改善，溶栓前后以及大于6个月的随访结果显示，静脉通畅度评分降低，静脉通畅度差异显著，远期深静脉瓣膜保存率与平均静脉通畅改善度都达到比较满意的效果。三、溶栓药物和剂量的选择 注射用尿激酶、链激酶与重组型t-PA是临床上用于治疗急性下肢深静脉血栓形成的主要溶栓药物。链激酶由于出血发生率高，以及其药物的过敏反应目前临床已较少应用。尿激酶与重组型t-PA，大量文献报道两者有良好的临床疗效，出血并发症少的优点，而且在疗效与并发症上并明显区别[11 12]，而在国内，两者治疗剂量的费用相差数十倍，因此，我们认为尿激酶作为导管直接溶栓的药物是比较明智的选择。关于用药剂量，文献报道不一，国外报道平均总剂量为490万IU[13]，也有小剂量报道。国内报道使用剂量20~50万IU/天，3~5天[14]。本组病人总疗程平均剂量为平均152.30±79.06万IU，由于采用导管溶栓局部治疗，总剂量减少，全身出血并发症发生率大为降低，安全性明显升高。四、直接溶栓的途径和方法 导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成，置管途径与溶栓治疗的效果和并发症密切相关。常用置管途径为：颈内静脉、股静脉、腘静脉、大小隐静脉等途径。其中颈内静脉置管溶栓一旦出现出血并发症[8]，后果较为严重。其余部位不会造成严重后果。穿插部位根据患肢的静脉顺行造影和DSA情况而定，还可通过Duplex超声引导下穿刺置管，必须使溶栓导管直接插入血栓内，尽可能使注射溶栓药物方向与静脉血流方向一致。目前临床上采用溶栓治疗的是一种带导丝、前部有长段侧孔的专用导管[9]，特别是专业的Unifuse导管溶栓 [10]。其中央导丝在导管插入时不仅起支撑作用，易于插入血栓内且堵住导管顶孔，使注入的溶栓药只从导管侧方裂隙涌出，增加了溶栓药与血栓接触的范围，并能够经导管造影观察溶栓效果，便于调整导管位置。溶栓时，我们在开始的1/2~1小时内，微泵向溶栓导管内注入20~25万IU，以后4万IU/小时持续推注。第一次用100万IU、以后每用50万IU尿激酶经溶栓导管造影一次，观察溶栓效果，调整溶栓导管位置。我们认为出现以下情况应结束溶栓：腘静脉以上主干静脉连续通畅、两次造影溶栓结果无进展、外周血纤微蛋白原含量＜1.0g/L。五、腔静脉滤器的使用肺栓塞是急性下肢深静脉血栓形成的严重并发症。William[15]报道，46~60%的肺动脉栓塞与肢体静脉血栓有关。Eicheter于1968年首先在临床上采用下腔静脉滤器的置入来防止下肢深静脉血栓引起致命性肺栓塞，从而降低了它的发生。Decousus[16]对400例下肢深静脉血栓形成病人随机分组放置下腔静脉滤器的前瞻性研究发现，未放置下腔静脉滤器的患者80%的死亡率与肺栓塞有关，而放置下腔静脉滤器患者死亡率与肺栓塞无关。更何况，在导管直接插入静脉血栓行局部溶栓治疗时，插管操作与溶栓期间因血栓的崩解脱落易，都增加了肺栓塞危险。国内报道的导管溶栓治疗，基本上也同时放置下腔静脉滤器[17]。所以我们建议急性下肢深静脉血栓形成如果行导管直接溶栓，为预防疾病本身原因、以及在操作及治疗过程中血栓脱落引发肺栓塞，放置下腔静脉滤器是必要的。本组病人有35例在溶栓导管置入前，在DSA监视下穿刺导入滤器，32例病人经健侧股静脉穿刺置入；3例因造影发现双侧髂静脉与下腔静脉分叉处有血栓形成，采用右颈内静脉穿刺置入。滤器置于双侧肾静脉开口与髂总静脉分叉之间，约在L2~L4水平。在本组病人随访期中无发生下腔静脉滤器可能导致的血栓形成、下腔静脉损伤、滤器漂移等并发症。 总之，腔内导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成，溶栓药物直接与血栓接触作用，提高了溶栓效果，使主干静脉通畅率与侧枝循环的开放增加、瓣膜保存提高，缓解急性下肢深静脉血栓形成病人的临床症状，改善肢体静脉回流，减低了血栓形成后遗症的发生。同时减少了溶栓药物的使用剂量，使进入循环的游离药物量减少，减少了出血并发症。因此腔内导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成是一种疗效良好而且安全的治疗方法。

市民张先生两年前开始感觉下肢发凉、麻木、腿部抽筋，行走距离不足200米后小腿肚子胀痛，不要说出远门了，连从家里去附近菜场买个菜都要停下来歇个脚，捶捶腿等胀痛好转后再走，冬天症状更重，一直以为是风湿性疾病导致的所谓“老寒腿”。 接连看了几家医院门诊，药吃了不少，经历过针灸与理疗，可是症状并没有减轻，今年随着天气寒冷，张先生“老寒腿”症状加重了，夜间睡觉也感觉下肢麻木、疼痛，两腿下垂或坐位时疼痛稍微好转，常常需要抱膝而卧至天明，痛苦不堪！最近，张先生来到常州市第一人民医院血管外科就诊，经过体格检查，确诊其患有“下肢动脉硬化闭塞症”而住院治疗。通过下肢动脉CTA等检查后明确了手术指证，选择微创手术---动脉球囊扩张加支架置入术，再配合针对性药物治，术后不久张先生即感觉到小腿明显“热乎”起来了，发凉、麻木、胀痛等症状明显缓解，夜间睡觉香，一周后康复出院。每天坚持步行锻炼，目前行走一里路开外已基本上没有影响。什么是“下肢动脉硬化闭塞症”？是因动脉硬化斑块在动脉内壁上形成，向血管腔内增生、突起，造成血管狭窄甚至闭塞，导致供给血液不能满足下肢需要，出现下肢慢性缺血的临床表现。随着人民生活水平的不断提高，饮食结构的改变，人口老龄化的进展，以及血管外科诊疗水平的不断提高，本病的发病率有明显增高趋势，据统计：70岁以上人群中发病率为10％，40-70岁发病率为1％~2％，每年有10万人次接受外科治疗。吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等是“下肢动脉硬化闭塞症”的主要致病因素下肢动脉硬化症有什么表现呢？动脉硬化闭塞症的进展是一个慢性过程，按照病变程度临床上一般将其分为四期。第一期，轻微主诉期。患者仅感觉到患肢皮温降低，怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端足癣易发感染而不易控制。第二期，间歇性跛行期。当患者在行走时，由于缺血和缺氧，较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动。如再行走一段距离后，症状又重复出现。小腿的间歇性跛行是下肢缺血性病变的最常见的症状。第三期，静息痛期。当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。第四期，组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，随着病变的进展、感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部或者小腿，严重者可出现全身中毒症状。只能截肢保命。当中老年患者，尤其合并有高血压、高血脂、高血糖、冠心病等，长期吸烟者出现以上临床表现后因及时到医院诊治，经Doppler彩超、MRA 、CTA 、DSA等可帮助明确诊断。认识了“下肢动脉硬化闭塞症”后，即要做到尽早的预防与治疗，如果病变较早，通过降脂、降糖、控制血压等药物治疗，戒烟等改善不良生活习惯，坚持运动锻炼等可以改善症状。如果病变较严重，已经出现间歇性跛行、静息痛、皮肤坏死等情况，就要尽快到正规专科医院进行诊治，根据具体病情做出治疗方案。治疗包括外科手术如自体或者人工血管架桥，血管介入腔内成型等等。随着医疗技术的发展，导管灌注溶栓、血管腔内球囊扩张、支架植入、血管内切吸等一系列血管外科介入技术已成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主流及首选。具有创伤小、痛苦少、恢复快等有点。

患者：双肢静脉曲张明显。2005年5月去医院检查，需手术治疗。大夫于05年5月为我做了双肢微创手术，三年来，左下肢恢复很好，右下肢腿肚处青色一直未消，近来竟出现一小处新的曲张。 请问会有更大的发展吗？需要重新手术吗？还是有药物治疗？谢谢。常州市第一人民医院血管外科朱云峰：下肢静脉曲张术后是否会复发取决于狠多因素，一般合并有下肢深静脉功能不全者容易复发，手术后仍不能保护好下肢静脉功能者，例如长期站立，负重，习惯性便秘等等也容易复发。复发后可以做一些局部处理，如电凝、注射硬化剂。药物不能治愈静脉曲张，只能改善静脉曲张引起的一些症状。