胰岛素用量越来越多,血糖越来越高的五个原因及对策,糖友必知 原创: 向建平 糖尿病之友 昨天 最近门诊发现:有部分用胰岛素注射治疗的患者,在饮食和运动等生活方式不变的情况下,胰岛素用量越来越多,但血糖却越来越高。 本文就告诉您导致这种情况的原因及如何采取正确的对策。帮助更多的人能够接受合理的胰岛素注射,很好地控制血糖。 原因一:胰岛素抗体影响胰岛素的作用 胰岛素相对于我们的身体,它是一个异体蛋白质,存在着一定的抗原性,当我们长期注射胰岛素时,体内会产生抗胰岛素抗体,一旦这种抗体达到一定浓度时,就会与胰岛素产生抗原抗体反应,注入体内的胰岛素与抗体结合,就不能发挥正常的降血糖作用。 这是胰岛素治疗后,胰岛素用量越来越多的原因之一。目前为了解决这种情况,我们的科学家想出了很多方法来降低注射用胰岛素的抗原性,提高胰岛素的降血糖作用。 对策:选用抗原性弱的胰岛素治疗,目前市面上使用的胰岛素品种繁多,胰岛素的抗原性也各有不同,他们的抗原性从强到弱排列是:动物胰岛素>人胰岛素>胰岛素类似物。 我们应该尽量避免使用动物胰岛素,减少胰岛素抗体的产生。 当我们使用某种胰岛素治疗,剂量越用越多时,在排除应激反应后,应该考虑胰岛素抵抗,处理上应该及时更改胰岛素种类。 原因二:注射部位影响胰岛素的作用 胰岛素是我们体内唯一的一种降血糖物质,如果它快速进入血液,会导致血糖快速下降而导致低血糖,所以它注射时必须选择合适的部位。 除非有严重高血糖并发症,如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高血糖高渗状态等情况,我们需要静脉注射胰岛素外,大多数情况下需要胰岛素缓慢释放入血,缓慢的降血糖。 为了保证胰岛素缓慢的降血糖,胰岛素只能注射在我们体内血管较少的皮下脂肪组织中。 什么部位的皮下脂肪组织最多,就是我们选择注射胰岛素的部位,这些部位是腹部、上臂外侧、臀部外上1/4处、大腿前外侧。 当我们长期在同一个部位注射胰岛素时,会引起我们的皮下脂肪组织增生,形成硬结,这种硬结会影响胰岛素的吸收,表现为胰岛素用量越来越多,血糖却越来越高。 对策:为避免出现这种情况,应该每次更换注射部位,尽量避开在硬结上注射胰岛素。 另外,超短效(速效)胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响,可在任何注射部位皮下注射。短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快,因此首选腹部注射。 考虑到低血糖的风险,必须严格避免中效胰岛素和长效胰岛素的肌内注射。 胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢,因此基础胰岛素的首选注射部位是大腿和臀部。为降低夜间低血糖风险,单独使用中效胰岛素应尽量在睡前给药,避免在晚餐时给药。 原因三:注射针头影响胰岛素的作用 目前市面上胰岛素注射针头规格和品种繁多,按长度有8mm、6mm、5mm、4mm等规格,按厂家有BD针头、诺和针头、东宝针头、贝朗针头等品种。 而且各种针头工艺也各有不同,有三截面的、六截面的,有镀有抗菌膜的、有镀铬的。 针头的长度和质量会直接影胰岛素治疗的效果,长度过长胰岛素会注射到肌肉里,肌肉内血管丰富,胰岛素吸收快,容易发生低血糖。 针头太短,胰岛素没有注射到皮下一定的深度,也会影响胰岛素的吸收。 针头的质量、工艺太差,会出现注射部位疼痛、感染,严重的时候会出现断针。 对策:首先我们要选择针头的长度,针头越细,疼痛感和出血几率越低。但是皮下注射针头并不是越短越细越好,因为多项科学研究表明,不管人体胖瘦与否,从表皮到皮下只有4mm左右,所以注射选择4mm的针头就行了。 其次,购买专门生产注射针头的公司,品质及工艺较其他公司优秀。 其三,六截面针头更锐利,可减少注射部位的疼痛。而镀有抗菌材料的针头,在注射时可以减少感染发生的几率,这也是我们的选择的要素。 第四,针头性价比也不得不考虑,最近BD公司出产的一次性自毁式安全针头,因价格贵而不适合居家使用。 第五,操作简便也是我们的选择,无针头注射器是目前皮下注射药物的新武器,但存在不易操作,耗材昂贵,注射深度不易掌控,对皮肤消毒要求严格等问题,所以也不推荐常规选择。 当你选择了合适的注射针头,就可减少皮下脂肪组织增生、硬结的形成,降低皮肤感染机会,减少胰岛素使用剂量,使胰岛素很好的发挥作用。 原因四:针头更换影响胰岛素的作用 反复使用针头的弊端有: 一是:易使空气或其他污染物进入笔芯,造成局部感染化脓,长久不愈,住院治疗花掉大笔费用不说,还给身体增加了痛苦,增加胰岛素用量。 二是:造成笔芯内药液外漏,针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性,如果针头内残留的胰岛素形成结晶,会堵塞针头,妨碍注射。 三是:容易造成针尖钝化,增加注射疼痛。 四是:出现皮下硬结或皮下脂肪萎缩等,目前我国皮下脂肪增生的患病率为53%,主要是重复使用针头所致,皮下硬结或皮下脂肪萎缩可使胰岛素吸收变慢,胰岛素吸收不稳定,无法平稳有效地控制血糖,导致胰岛素用量增加,增加治疗费用,影响治疗效果。 对策:及时更换胰岛素注射针头,胰岛素注射针头多久更换一次最好。 原则上,针头要一针一换,不能重复使用。考虑到我国老百姓目前的经济情况,也一定要每天更换一次针头。 原因五:其他原因影响胰岛素的作用 机体应激状态、情绪波动,会使升血糖激素增多,如胰高血糖素、糖皮质激素、甲状腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素、生长激素等,当糖友出现这类情况时,胰岛素注射剂量会增多。 如果正在使用某些影响血糖的药物,如:利尿药、皮质激素、避孕药、抗菌素等,可导致血糖升高,胰岛素用量增加。 对策:积极查找原因,去除不利影响,调整治疗方案,必要时更改胰岛素剂型,增加胰岛素剂量,可使血糖得到控制,胰岛素用量减少。 总之,胰岛素用量增多的原因很多,最好在专业医生指导下查找原因,调整治疗方案,减少胰岛素用量。 作者:向建平 主任医师 作者单位:湖南省怀化市第一人民医院内分泌科 国家代谢性疾临床医学中心怀化分中心 怀化市糖尿病康复协会会长
糖尿病肾病5个发展阶段的科学治疗方法汇总,收藏备用吧 原创: 向建平 糖尿病之友 3月13日 作为一名内分泌科医生,建议所有糖尿病患者每年做一次的糖尿病肾病筛查,及时发现糖尿病肾病,并根据肾功能不同时期确定不同的治疗方案,尽量延缓糖尿病肾病的进展。 第一阶段:肾功能正常期 表现:这一阶段又被称为肾功能Ⅰ期,肾功能正常,只有在检查时发现肾小球高滤过,肾脏体积增大,这样的表现与高血糖水平一致,但是可逆的。 经过生活方式及药物降血糖治疗可以恢复,但是如果血糖长期得不到控制,加上其他的影响因素,就会引起动脉血管的粥样硬化。 这一时期治疗的重点是: 控制好导致动脉血管粥样硬化的因素,如高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、高血黏度、体重超重、吸烟等。 保持良好的生活方式,如戒烟限酒、生活规律、适当控制饮食、适当运动等。 肾功能正常的糖尿病患者饮食蛋白摄入量为每天每公斤体重0.8克。 选择降血压、降血脂等药物时也应该考虑对肾功能的影响,根据肾功能损害的时期进行调整。 良好的生活方式是糖尿病治疗的基础,在这个基础上,积极配合医生,在医生的指导下正确的选用降血糖药物,避免对肾功能损害。 第二阶段:间断微量白蛋白尿 这一阶段又被称为肾功能Ⅱ期,间断微量白蛋白尿,休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常,病理检查可发现肾小球基底膜(GBM)轻度增厚及系膜基质轻度增宽。 这时除了血糖升高对肾功能影响外,间断出现的蛋白尿,继发性的高血压,是影响肾功能进展的关键。 治疗重点如下: 继续保持生活方式干预,药物治疗的重点是降血糖、降血压。 在肾小球滤过率下降后,饮食蛋白摄入量为每天每公斤体重0.6~0.8克。 降血糖药物:二甲双胍继续使用,尽量避免使用磺脲类降血糖药物,如格列苯脲、格列齐特等,积极使用胰岛素控制血糖。 降血压药物:首选既降血压又有保护心、脑、肾作用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),保持目标血压130/80毫米汞柱以下,必要时联合使用其他降血压药物。 绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于肾功能1~2期的糖尿病患者是安全的。 第三阶段:早期糖尿病肾病期 这一阶段表示肾脏进入肾功能Ⅲ期,即早期糖尿病肾病期,以持续性微量白蛋白尿为标志,随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)为2.5-30mg/mmol(男),3.5-30mg/mmol(女),病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变。 治疗重点如下: 低蛋白饮食,降血糖、降血压、调血脂等,同时要注意如感染、高尿酸血症、泌尿系结石梗阻、肾积水、肾毒性药物等对肾脏的损害。 降血糖药物:二甲双胍可继续使用,尽早使用胰岛素控制血糖,避免使用肾毒性降血糖药物。 降血压药物:首选既降血压又有保护心、脑、肾作用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),保持目标血压130/80mmHg以下,必要时联合使用其他降血压药物。 微量白蛋白尿期,不论有无高血压,首选肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI或ARB类药物),能减少尿白蛋白。因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降,在开始使用这些药物的1~2周内应检测血肌酐和钾浓度。 应用抗血小板聚集和黏附的药物,如阿司匹林或氯吡格雷。也可使用改善糖尿病性微血管病变药物,如羟苯磺酸钙。 第四阶段:临床糖尿病肾病期 这一阶段为糖尿病肾病Ⅳ期:临床糖尿病肾病期,显性白蛋白尿,随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)>30mg/mmol,部分可表现为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,部分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化。 这一期的肾功能损失已达到70%,肾功能的进展也比前两个阶段要快很多,稍不注意可能就直接进展到尿毒症,如感染、创伤、药物等均可加速肾功能损害。经过积极治疗,可稳定或延缓疾病向糖尿病尿毒症发展。 治疗重点如下: 糖尿病肾病表现为大量蛋白尿肾病综合征时,不宜用糖皮质激素,糖皮质激素的升血糖作用会使血糖控制更困难,使用黄葵胶囊、百令片或金水宝胶囊对减少尿蛋白有一定的疗效。 应积极控制血糖,糖尿病饮食治疗中,蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。每天每公斤体重蛋白摄入量≤0.6克,应适当补充复方α-酮酸制剂。 及时调整口服降糖药,必要时改用胰岛素等。 肾功能不全的患者应优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。当血肌酐水平男性>132.6μmol/L,女性>123.8μmol/L或GFR265.2μmol/L(3mg/dl)的肾病患者慎用肾素-血管紧张素系统抑制剂。 肾小球滤过率降至15~20ml/min或血肌酐超过300ummol/L以上时,必须透析治疗,透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。 在糖尿病肾病进展的5个阶段,您是否都及时配合医生采取了相应的治疗措施? 简介 作者:向建平 主任医师 湖南省怀化市第一人民医院内分泌代谢科 国家代谢性疾临床医学中心怀化分中心 湖南省怀化市糖尿病康复协会会长 更多糖尿病科普内容,请关注糖尿病之友微信公众号tnbzy2013
糖尿病人喝牛奶五个注意,三个误区 最近总有糖尿病友问,患糖尿病的人能不能喝牛奶,怎样喝牛奶?牛奶富含蛋白质、各种脂溶性维生素、有机钙、人体必须氨基酸等物质,同时低糖、低脂、低嘌呤,所以可以肯定地回答大家,糖尿病可以喝牛奶。但是我们都知道,糖尿病人的饮食必须要控制总热卡,才能很好的控制血糖。而现在市面上有各种各样的牛奶及牛奶饮料品种繁多,令人眼花缭乱,糖尿病人该怎么选择牛奶?我们在购买牛奶时要注意以下五个方面,三个误区。 注意别喝含奶饮料 我们在选择牛奶时,一定要搞清楚拿的是牛奶还是含奶的饮料。一般含奶饮料是以鲜乳或乳制品为原料,加入水、甜味剂、调味剂等调制而成。含奶饮料里牛奶的含量占30%,水的含量占70%,因为含奶饮料中添加的甜味剂较多,热卡高,糖尿病人饮用后,每天的总热卡会超标,最后导致血糖升高。怎么选择,重点看成份表,大部分情况下如果是牛乳写在前面的是牛奶,而水写在前面的是饮料。 注意奶制品的选择 目前市面上主要有液体奶类、奶粉类、炼乳类、乳脂肪类、干酪类等五大类奶制品,糖尿病患者在膳食平衡的基础上,每日可饮用250-500ml牛奶。其中以液体奶及奶粉类作为糖尿病人的首选,对于有消化不良或牛奶不耐受的人,酸奶也是不错的选择。炼乳类、乳脂肪类、干酪类因热卡高,不应该作为糖尿病人的首选。 选择牛奶,还要考虑牛奶的升糖指数(GI),老年奶粉作为配方奶,虽然含钙高、营养全面,但其GI达40,所以不能作为糖尿病人首选。作为糖尿病人,应选择低脂奶粉、降糖奶粉等GI低的奶制品。 注意喝牛奶的时间 每天饮用牛奶的时间可因人而异,可以是早上,也可以是晚上。如在早上饮用,应同时进食谷类食品,不但可以营养互补,还可以让营养成分充分吸收。早上的时间应在早上8-9点为好,这时候正是人体需要大量营养的时候,搭配主食一起饮用,既可以延缓食物的吸收,防止餐后2小时高血糖,同时还可以防止中餐前因血糖快速下降导致低血糖发生。 注射胰岛素治疗的病人,可在晚睡前作为加餐饮用,对于夜间有低血糖发生的病友,可防止低血糖的发生。除此之外,晚上喝牛奶还可以调节睡眠,牛奶中含有色氨酸和微量吗啡类物质,具有很好的镇静催眠作用。而色氨酸是大脑合成五羟色氨的主要原料,五羟色氨对大脑睡眠起着关键的作用。我们喝牛奶时,一定要从每天总热卡中扣除一定的热卡,防止血糖升高。 注意血尿酸变化 在痛风急性发作期,因为牛奶中不含嘌呤,故喝牛奶是补充蛋白质的最好方法。但是我们在超市里购买酸奶时,要注意查看成份表,看看有没有添加果糖。由于在酸奶制作过程中有的厂商为了改善口感会添加砂糖、寡糖、果胶、果糖和香料来调味,导致酸奶的GI比牛奶的高。这样不但使血糖升高,其中的果糖还会诱发痛风发作。 注意自制酸奶的卫生 酸奶的营养成份:碳水化合物9.3g/100g比一般牛奶含量高,脂肪2.7g/100g比一般牛奶含量略低,胆固醇15g/100g。制作过程以新鲜的牛奶为原料,加入一定比例的蔗糖,经巴氏杀菌后再向牛奶中添加有益菌(发酵剂),发酵后的牛奶制品。酸奶不但保留了牛奶的所有优点,在发酵过程中乳酸菌还可以产生人体所必须的多种维生素。因此容易消化吸收,提高钙、磷在人体中的利用率,某些乳酸菌能合成维生素C,使酸奶中的维生素C增加。成为更适合人类的营养保健品。但是酸奶的GI高达48,所以市场出售的酸奶不适合糖尿病人饮用。 在家自制酸奶,可以减少用糖量,降低GI,但是一定要注意卫生,因为自制酸奶时发酵时菌种的数量、浓度不易控制,稍不注意容易导致酸奶变质,造成食物中毒,即使用酸奶机,家庭厨房的卫生也远远不如正规厂家的车间。 喝牛奶的误区 高钙牛奶比普通牛奶好 高钙奶中的钙比普通牛奶只高出10mg/100g左右,如果按最常规的250g规格的包装来算,高钙奶只比普通奶多出25g左右。而且高钙奶只是生产时人为添加一些钙,如碳酸钙、乳酸钙、磷酸钙、乳钙、柠檬酸钙等,常用的是碳酸钙和乳钙。人为添加钙,会使蛋白质体系的稳定受到破坏,会影响牛奶口感及杀菌效果。人体吸收率一般只有30-40%,牛奶中的钙由于是有机钙,与蛋白结合在一起非常容易消化吸收,吸收率高达70%。而人 体每天所需的钙是定量的,补多了就不再吸收。与其喝高钙牛奶不如喝普通奶,吃点豆制品(肾功能好的情况下)和绿叶蔬菜,这样既补到更多的钙,还做到了食物的多样化。 脱脂牛奶比全脂牛奶好 脱脂牛奶的脂肪含量在0.5%以下;脱脂牛奶,热量低、胆固醇低、脂溶性维生素含量低,维生素A、D、E和类胡萝卜素等都属与脂溶性物质,随着乳脂肪被脱去,它们在脱脂牛奶中的含量就大大减少。可以导致维生素缺乏,影响视觉和骨骼健康,严重时会影响细胞分裂和细胞识别,影响生殖及免疫系统的完整性。 多喝牛奶营养好 牛奶营养好,但是不能多喝。尤其是糖尿病患者不能把奶当水喝,由于牛奶属蛋白质类食物,大量进食可使蛋白质摄入增加,使其所占每日总能量的比例过高,导致血糖升高,同时增加肾脏负担,为将来并发症埋下隐患。当糖尿病患者被查出有肾脏并发症或肾功能减退时,喝牛奶更应慎重,要由营养师作科学计算后确定饮奶量,不可随意饮用,否则会加重病情。 作者:刘建凤主管护师 怀化市第一人民医院内分泌代谢科护师 国家代谢性疾临床医学中心怀化分中心成员 审校:向建平主任医师 怀化市第一人民医院内分泌代谢科学科带头人 国家代谢性疾临床医学中心怀化分中心成员 怀化市糖尿病康复协会会长
临床工作中,经常有门诊病人因为全身各个部位不同程度的不适,前来咨询我是否患上了糖尿病神经病变。 最常见的症状包括:四肢麻木、搐搦、皮肤瘙痒等,症状五花八门,程度或轻或重。 糖尿病神经病变的进展是隐匿的、缓慢的,往往容易被病人忽视而延误诊治。 糖尿病患者出现这9个症状,可能并发了糖尿病神经损害,需要进一步检查明确诊断并及时就医诊治,避免加重病情。 01肢体麻木、疼痛、蚁走感、乏力 长期血糖、血脂等代谢指标控制不佳,可损伤周围的感觉、运动神经及中枢神经,表现为突发或渐进性加重的四肢特别是肢端袜套样麻木、蚁走感、行走不稳等。 多表现双下肢麻木、针刺样、蚂蚁爬样、疼痛、踩棉花状等,疼痛症状夜间比白天重,似电击样痛,还有针刺、火烤、撕裂样疼痛,轻微的触碰就会诱发。 累及单根神经损伤,此型以不对称为特点,可罹犯单一或多条神经,常累及四肢的正中神经、坐骨神经等大神经,多为急性发病,表现一侧肢体疼痛,感觉异常。 还有一种特殊的糖尿病急性痛性神经病变,表现为发病突然、产生剧烈性疼痛,下肢远端呈刺痛、钻凿痛,夜间最为严重。在胰岛素治疗的初期可出现该症状,称之为“胰岛素性神经炎”。 有的还可出现肌无力和肌萎缩、痉挛,表现为乏力、搐搦等。 02下肢及足部水泡、皲裂、溃疡 下肢特别是足部并发感觉神经病变后,因对温度、疼痛不敏感,在皮肤擦伤、刺伤或烫伤后不易察觉,诱发或促发溃疡的发生。 运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩,导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出,增加皮肤擦伤的机会。 神经病变引起的足部肌肉萎缩和压力失衡,常使患者足跟及足掌、足趾等部位承压大,胼胝的形成又增加了压力负荷,易致溃疡形成。 自主神经病变使下肢皮肤出汗减少,皮肤干燥易破裂和产生裂隙。 故下肢的神经病变最早可表现为皮肤皲裂及浅表性溃疡、自发性大疱等。合并有微循环障碍,血供差,神经营养差,合并感染后最终诱发糖尿病足。 03皮肤瘙痒 糖尿病患者皮肤干燥、神经损伤是糖尿病皮肤瘙痒的重要病因。 自主神经控制汗腺的分泌,自主神经损伤后导致汗腺分泌减少,再加上长期高血糖状态,使皮肤黏膜处于慢性脱水、缺氧和营养不良状态,皮脂腺、汗腺分泌异常,体表干燥、皮肤弹性差、表皮纤薄,降低皮肤抵抗力,肌皮神经等感觉神经受损,感觉异常。 最终引起皮肤顽固性瘙痒,这种瘙痒大多肉眼看不到风团、丘疹等改变,但瘙痒明显,累及范围广,难忍受。 04腹泻、便秘 腹泻、便秘这些肠道症状,大多与糖尿病自主神经病变有关,当然还包括胃肠微循环病变、内分泌腺体及代谢紊乱相关。 糖尿病自主神经(迷走、交感神经)病变可引起肠蠕动及分泌功能异常,导致便秘、腹泻等。尤见于下半夜,俗称“五更泻”;亦可表现为腹泻、便秘交替出现。 05腹部胀满、嗳气、食欲不振 糖尿病患者出现恶心、呕吐等症状,可能是自主神经损伤导致的糖尿病性胃轻瘫。 糖尿病胃轻瘫临床主要表现为:上腹部胀满、嗳气、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部烧灼热、隐痛,这些症状主要是由于胃蠕动减弱,胃的排空动力差所致。 有的患者因合并有腹泻症状,表现为严重脱水、电解质紊乱及营养不良等。 06多汗、无汗 长期血糖紊乱,高糖毒性激活氧化应激过程诱发自主神经损害,自主神经控制汗腺分泌,汗腺分泌异常导致多汗症、少汗症、局限性多汗症、摄食性出汗等。 少汗症者主要累及足部及下肢出汗减少,很多患者出现如上所述的足部皲裂、瘙痒等改变; 多汗症者则因为交感神经兴奋,汗腺分泌增加,上半身特别是头胸、背部大汗淋漓。 除却正常夏天季节性出汗,糖尿神经病变的患者可出现吃饭出汗,上厕所、睡一觉醒来也一身汗,进食出汗可能是由于味蕾受到刺激后引发的交感神经失控。 所以无论多汗、少汗,都提示有可能神经系统出了问题。 07头昏、心慌、气短 交感神经及迷走神经统称为自主神经,自主神经调控我们心脏的正常跳动。 心脏自主神经病变出现功能紊乱,就会表现为静止时心率较快,有的夜间心率减慢不明显,运动时心率却没有明显增加,造成运动时供血不足,出现心慌、气短、头晕、低血压等表现。 有些甚至因长期血糖紊乱,心脏冠状动脉缺血,导致无痛性冠心病、心肌梗死,表现为胸闷、胸痛、休克、猝死等。 08听力下降、嗅觉减退、视物重影 50岁以上中老年糖尿病患者,出现听力下降、嗅觉减退、视物重影等症状,需要高度警惕是否出现了糖尿病脑神经损害。 以动眼神经最多见,突然出现双侧眼肌麻痹、眼窝痛,导致眼球运动障碍,视物重影,面瘫等,损伤嗅神经导致嗅觉减退,损伤听神经导致听力下降、神经性耳聋等。 09排尿困难、勃起功能障碍 自主神经损伤同样可累及泌尿生殖系统,可引起排尿障碍,尿潴留或尿失禁,并且容易发生泌尿道感染。男性患者可并发阴茎勃起功能障碍(阳痿),女性患者可并发月经紊乱。 如果糖尿病患者有上述症状,一定要做糖尿病神经病变方面的检查,并积极治疗。 作者:唐维 主治医师 审校:向建平 主任医师 作者单位:湖南省怀化市第一人民医院内分泌科 (国家代谢疾病临床医学研究中心怀化分中心)
由糖尿病常常会出现四肢麻木,疼痛等,但是这些表现有时不一定是糖尿病神经病变,可能是其他更为严重的疾病的早期信号,要引起大家足够的重视,如果不及时发现,及时就诊,可能会发生严重的后果,甚至危及生命。 糖尿病出现四肢麻木的原因一般有以下四个方面: 一、糖尿病周围神经病变 糖尿病病史在5年以上,如果身体任何部位经常出现麻木、灼热感、酸痛、肿胀,可以是任何一条神经,但是以四肢末梢感觉神经最先受损,表现为四肢末梢手套、袜套样感觉异常。 对策,要及时检查血糖,检查肌电图,一旦诊断为糖尿病周围神经,及时调整好血糖,纠正血糖波动,坚持连续使用甲钴胺、依帕司他、硫辛酸等修复神经的药物3个月以上。 糖尿病合并电解质紊乱 多见于下列情况,如感冒或拉肚子、用利尿剂降血压或消除水肿、中署等。因为大量水分或电解质丢失,出现血钠、血钾、血钙、血镁的升高或降低会出现四肢麻木。这种四肢麻木的表现只是疾病表现之一,因为电解质紊乱会导致休克、心跳骤停而危及生命,应该及时发现及处理。 对策,如果出现有上述情况,应及时去医院就诊,并如实向医生告之,医生会根据病情做电解质和动脉血液酸碱度的检查,争分抢秒的采取措施,积极地纠正电解质紊乱,纠正休克,防止心跳骤停等。 糖尿病合并神经炎 糖尿病时机体抵抗力下降,容易引发各种感染,其中的病毒感染是最常见感染。有些病毒有嗜神经性,易导致病毒性神经炎,如额一脑膜炎(脑膜或脊膜的炎症),脑炎(中枢神经系统病毒感染引起的脑部临床表现),脓肿以及蠕虫感染。中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力,但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。最常见的病症即四肢麻木、肌肉萎缩、四肢无力。常常在发生神经炎之前有感冒、腹泻等病毒感染表现。神经炎严重时,呈上行性四肢麻木、肌肉萎缩、四肢无力,当呼吸肌、心肌麻痹时会呼吸心跳骤停全身衰竭死亡。 对策,一旦出现这类情况应及时住院,尽早配合医生行腰穿做脑脊液检查和脑脊液细菌、病毒培养,积极抗细菌、抗病毒感染等治疗。加强对症治疗,加强监护,必要时使用呼吸机,防止呼吸肌及心肌麻痹所致心跳呼吸骤停。 糖尿病合并脑中风 糖尿病因为血糖高、血脂高、血压高、血液高凝状态,导致动脉粥样硬化,动脉血管狭窄,易引起脑梗或脑出血。大脑神经因缺血或受压损伤导致手足麻木,同时合并有肢体瘫痪,行动不便。 对策,平时应调控好血糖、血脂、血压等,适当运动,防止动脉粥样硬化发生。如果突然出现手足麻木、肢体瘫痪、行动不便等症状,应考虑脑梗或脑出血。需要尽早到医院的神经外科或神经内科就诊,及时放置血管支架或清除血块,尽可能的抢救脑神经,保护神经功能。 糖尿病合并脊椎疾病 脊椎骨质增生或椎间盘突出,压迫了脊髓神经,导致手足麻木,同时伴有沿神经根放射性疼痛,活动受限。 对策,如脊髓压迫明显,病情严重,需要到医院的脊椎外科就诊,做颈椎X光片、CT或者核磁共振检查。确实脊髓受压位置和程度,采取采用牵引或治疗骨质增生的药物以、神经营养药物治疗,如果压迫严重而药物治疗无效的话,需要考虑手术治疗。 引四肢麻木的治疗 总之,四肢麻木不能对症治疗,而是要对病因治疗。不管是什么原因引起的四肢麻木,都应该首先到医院根据病情,找专科医生进行检查,了解四肢麻木的原因,排除病理性麻木,还需要作肌电图检查,进一步确认神经受损程度、范围、性质等。一旦明确了引起的四肢麻木原因,应及时转到其他相关科室治疗,以免延误诊断和治疗。 作者:向建平 主任医师 作者单位:湖南省怀化市第一人民医院内分泌科 ( 国家内代谢性疾病临床医学研究中心怀化分中心) 怀化市糖尿病康复协会会长 本文系向建平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
控制糖尿病,90%靠自已,你做到了吗? 美国社会心理学家费斯汀格(Festinger)有一个很出名的判断,被人们称为“费斯汀格法则”:生活中的10%是由发生在你身上的事情组成,而另外的90%则是由你对所发生的事情如何反应所决定。换言之,生活中有10%的事情是我们无法掌控的,而另外的90%却是我们能掌控的。糖尿病人血糖控制也是一样,糖尿病的发生率10%至12%,糖尿病的发生是由多种原因所引起,也就是说发生糖尿病有时是你无法选择的。但是,剩下的90%事情就是看你怎样认识糖尿病,以怎样的心情来控制和管理血糖了。正确对待糖尿病,要从以下6个方面调整好自已的心情。 一、抑郁抱怨 很多的糖友,在初次诊断为糖尿病时,都会很难接受,抱怨命运对自已不公,自已怎么会患糖尿病,而抱怨这种负面情绪,会直接导致抑郁症,导致以下表现:1.心境低落,情感低落,抑郁悲观。2.思维迟缓,主动言语减少,语速明显减慢。3.意志活动减退,生活被动、疏懒,不想做事,不愿和周围人接触交往,回避社交。我们调节情绪的情感中枢在大脑的下丘脑部位,而我们大脑调节内分泌的神经中枢也在下丘脑。所似,过多、长期负面情绪改变,会引起内分泌功能失调,导致血糖波动大,糖尿病难以控制。 对策 微笑地迎接、应对糖尿病,以阳光的心情面对疾病是你最好的选择。因为你患了糖尿病后,再怎么抑郁抱怨也无济于事,反而会因为这些负面情绪会影响你的病情、工作和生活,最后使工作、生活一团糟,反过来病情愈加严重。只有抱着一颗平常心,微笑地迎接、应对糖尿病,积极配合医生的治疗,认真学习糖尿病的相关防治知识,以积极向上的精神面貌搞好工作,安排好自已的生活,才能很好地控制血糖。如果抑郁症的病情严重,自已无法调整,应该尽早找心理医生进行心理疏导,必要时可用抗抑郁药物治疗。 二、破罐破摔 这是另一种悲观失望情绪的表现,主要表现为对疾病的绝望,在工作、生活和疾病治疗上采取放任自由的心态。工作上表现为散漫、懈怠,生活上表现为毫无节制的挥霍、浪费自已的生命,如无节制的抽烟喝酒、熬夜泡吧或玩牌等。经常有糖友说吃了喝了玩了就得了,要死也做个饱死鬼,就是这类人群的典型表现。这种情绪及行为,同样会影响糖尿病的治疗。因为血糖控制不好,加上工作、生活无节制,糖尿病的并发症来得更早,会严重影响病人的生活质量,最后形成恶性循环。 对策 首先,我们应该知道,糖尿病是可以控制的,只要血糖长期控好,没有发生并发症或延迟出现并发症,寿命及生活质量跟常人一样。因此,医护人员要耐心的为这类糖友做好宣教,树立正确地人生观、观界观,纠正不良的生活习惯和生活方式,积极配合医生的治疗,按时用药,控制好血糖。动员他们加入糖尿病病友联谊会或协会,通过同伴互助,帮助他们纠正不良生活方式,必要时看心理医生进行心理疏导。 三、急于求成 常言道,心急吃不了热豆腐。急于求成是一种对糖尿病的焦虑、急躁情绪,表现在糖尿病治疗上,总想一蹴而就。由于病急乱投医,除了会引起血糖象过山车一样波动外,还会因心情急躁,四处求医,导致用药混乱、饮食无规律、或饮食控制很严,运动的方法不对、运动过量等,常常发生低血糖,使血糖很难控制好。 对策 多学习正规杂志上的科普文章,充分认识糖尿病是慢性疾病,需要长期的、持之以恒的治疗。改正急躁的心情,保持良好的心态,以平常心对得糖尿病治疗。坚持正确治疗方法,确定一名资深的糖尿病医生,经常保持联系,坚持定时复查,维持血糖稳定。 四、半途而废 古人云,一鼓作气,再而衰,三而竭。对于糖尿病的治疗也是一样,需要持之以恒。半途而废是一种懈怠懒堕的情绪。病人的糖尿病在经过几年生活方式及降血糖药物的治疗,血糖控制还好,而且自我感觉良好,也没有出现并发症,渐渐产生了懒堕懈怠的情绪,放松了对糖尿病的规范治疗,不坚持定期复查,最后导致血糖升高,并且出现并发症。 对策 调整好心情,定期住院调整血糖,检查是否有并发症,在住院期间看看那些有并发症的糖友,了解并发症的危害,激起治疗糖尿病的斗志。坚持按时服药,坚持正确生活方式,保持血糖、血压、血脂、血粘度等指标的平稳,防止或延缓并发症的发生及发展。 五、过于纠结,太多计较 这是一种强迫、怀疑的心理,怀疑他人、怀疑人生,而且又过于追求完美,尤其是对世界上的所有事物都苛求分出个对错、黑白。但是,世上很多的人和事是很难尽善尽美的,于是这类人群就会在糖尿病治疗方案选择上,在药物的选择上纠缠不清,犹豫不决。太多地计较药物的疗效和副作用,患得患失,最后错失治疗良机,导致血糖无法控制,过早的发生并发症,影响生活质量。 对策 有这类性格的人群,以更年期的女性多见,很难自我调整好心态,建议就诊时找资深的糖尿病医生咨询,最好是那种每天限号的医生,慢慢帮助疏导、调整心态。也可以去有糖尿病专业护士门诊的医院就诊,听专业护士耐心细致的宣教。如果还不能调整好心态,要及时看心理医生,必要时抗精神病药物治疗。 六、盲目跟风,缺乏主见 这类糖尿病友,处事优柔寡断,缺乏自已的主见,容易被他人左右自已的思想。在糖尿病治疗上盲目跟风,看到别人吃什么降血糖药好,也就跟着吃,全不管这些药物是不是适合自已的身体和病情,或者听信别人介绍,吃些毫无降糖效果的保健品或所谓的降糖秘方,最后血糖没控制不住,却引起肝肾功能损害,糖尿病并发症的发生。 对策 要努力避免去参各种各样的保健品推销会,要主动的参加医护人员及社区卫生服务中心人员组织的健康教育活动。另外,有这种性格和心态的糖友,在糖尿病治疗上,一定要请自已的亲人帮助做出正确的决择。必须定期去医院复查,及时调整治疗方案。 现在广大糖友看过太多饮食、运动、药物治疗的科普,但是,一定不要忘记了心情、情绪、心态等心理问题对糖尿病的影响。就像一个阳光晴好的心情,会影响我们美好的一天那样,美好的心情也是决定我们糖尿病治疗的关键。 作者:向建平主任医师 单位:湖南省怀化市第一人民医院内分泌科(国家代谢性疾病临床医学研究中心怀化分中心)学术带头人 湖南省怀化市糖尿病康复协会会长
糖尿病人口臭的原因及对策 在门诊经常有糖尿病人咨询口臭是怎么回事?怎样防治口臭?针对这一现象,本文总结以下几点,希望对你有帮助。 1、糖尿病酮症酸中毒 多见于初发的1型糖尿病,或者感染、减少胰岛素的剂量或自行停用胰岛素,因胰岛素绝对缺乏,碳水化合物难以分解,脂肪代谢活跃并且代谢不能完全,脂肪代谢的中间产物,如乙酰乙酸、b羟丁酸、丙酮等酸性成分增多。这些挥发性酸性物质通过肺部,由口和鼻腔排出,形成烂苹果气味。是糖尿病的严重并发症之一,往往伴有纳差、恶心呕吐、腹痛等,严重时昏迷、休克。 对策 及时发现糖尿病,并及时治疗。已经确诊的糖尿病不要随便停止药物治疗,不要随便更改治疗方案,及时治疗好感染等应激状态,控制好饮食,控制好血糖。一旦发现这种气味应尽快去医院住院治疗。 2、糖尿病合并感染 感染是糖尿病最常见的并发症,当糖尿病合并口腔溃疡、牙龈炎、牙周炎等口腔感染,或肺部炎症、支气管炎、肺结核等感染。当这些部位感染后,容易继发厌氧菌感染,大量的厌氧菌消耗口腔内食物残渣或者气管内分泌液时,会产生腐臭味,从而导致口臭。 对策 每天早晚定期刷牙,清理牙齿及口腔的食物残渣,防止口腔感染。一旦出现口腔感染,应及时查找原因,了解感染的病菌,给适当抗菌素治疗,也可用康复新液漱口,华素片含服等保持口腔清洁,如有厌氧菌感染,可用抗厌氧菌的药物甲硝唑等。肺部炎症或肺结核应及时治疗,做好痰培养,按细菌培养结果选择药物治疗。 3、糖尿病合并肝硬化 糖尿病常常合并慢性病毒性肝炎或药物性、脂肪性肝病,时间长了就会引起肝硬化,肝硬化晚期,氨代谢障碍血氨升高,大量氨气从口中呼出,有肝臭味。 对策 正规治疗糖尿病,对有慢性肝病的糖尿病人选择对肝脏没损害的药物,最好选择胰岛素治疗,系统的治疗慢性肝病,延缓肝硬化发生。 4、糖尿病合并尿毒症 糖尿病未规范治疗,到了晚期会发生尿毒症,这时候体内大量尿素、肌酐等从尿液中排泄的人体代谢废物就会潴积,大量尿素从口腔呼出,从皮肤渗出。我们能从中闻到尿味。 对策 控制好血糖、血脂、血压、血粘度等指标,并使用一些保护肾功能的药物,延缓尿毒症。已经发展成了尿毒症,应积极治疗,必要时透柠治疗或换肾。 5、糖尿病合并胃潴留 多见于病程长的糖尿病人,血糖等控制不好,易患糖尿病周围神经病变,糖尿病胃轻瘫是其中之一,因为植物神经末梢受到损坏,胃的蠕动障碍,导致胃潴留,胃内食物腐败产生腐臭味。 对策 治疗糖尿病周围神经病变以预防为主,驾驭好五驾马车,其中重点是保持良好的生活方式,如低盐、低脂、戒烟限酒等。选择正确的治方案,控制好血糖血压血脂,延缓糖尿病周围神经病变发生,一旦出现胃潴留等症状,除控制好血糖外,可置胃管行胃肠减压,药物治疗给予氯丙嗪、昂丹司酮等止呕,并用硫辛酸、甲钴胺、依帕司他等改善神经功能治疗。也可以促进胃动力药物或理疗、中医中药治疗。 6、糖尿病其他原因 其他原因为进食一些影响口气的食物。 对策 养成良好的生活习惯也可以缓解症状。如日常饮食增加新鲜蔬菜水果摄入量,喝一些绿茶,少吃甜食和蒜,戒烟戒酒。 作者:向建平主任医师 单位:湖南省怀化市第一人民医院内分泌科(国家代谢性疾病临床医学研究中心怀化分中心)学术带头人 湖南省怀化市糖尿病康复协会会长
十字花科蔬菜究竟能不能吃? 吴晞 医生 爱甲乐 3天前 作者:吴晞 来源:懒道人 最近隔壁老王又有了新的烦恼,因家里老伴和女儿都体检查出有甲状腺结节,而且医生告诉她们不能吃十字花科蔬菜,于是作为“家庭煮夫”的老王就开始四处打听: 哪些是十字花科蔬菜? 到底甲状腺疾病患者能不能吃? 1 常见的十字花科蔬菜有哪些? 十字花科可以算是植物分类中最多种类的一个科目了。 命名的起源是因为该科植物大多数的花瓣为四瓣,分布呈十字型。 国人常吃的十字花科蔬菜有: 各种大白菜、小白菜、圆白菜、白色菜花、绿色菜花(西兰花); 各种油菜(包括鸡毛菜、油菜苔、紫菜苔等); 芥蓝、芥菜、雪里蕻、榨菜头、苤蓝、各种绿叶野菜、各种萝卜等(但是胡萝卜不是十字花科的哦,而是伞形科的哎)。 由此可知,我们平时常吃的各种绿叶蔬菜基本都是十字花科的。 2 十字花科蔬菜对健康有什么好处? 众所周知,蔬菜水果普遍具有防癌抗癌的作用。十字花科蔬菜的防癌抗癌作用尤为明确和突出。 也正因如此,《中国居民膳食指南》在建议每天摄入的500g蔬菜时,其中特意推荐了十字花科蔬菜。 十字花科蔬菜具有的防癌抗癌作用是由于其含有植物化学物质——异硫氰酸酯和吲哚等,这些天然化合物已经被证实具有很好的抗癌作用。 有研究提示,生食蔬菜比加热食用能获得更多的异硫氰酸酯; 较长时间(30分钟)水煮可造成异硫氰酸酯的大量减少,比较而言,蒸(20分钟)、微波(3分钟)、炒(5分钟)则有利于保留更多的异硫氰酸酯。 流行病学研究也表明,十字花科蔬菜能降低一些癌症发生风险,如肺癌、结肠癌、乳腺癌等。 其中抗癌作用较突出(研究较多)的十字花科蔬菜有西兰花(绿菜花)、萝卜、甘蓝、卷心菜等。 当然,像其他蔬菜一样,十字花科蔬菜的抗癌作用很可能也是多种因素(如维生素、叶绿素、胡萝卜素、黄酮类等)共同作用的结果,而不仅仅靠异硫氰酸酯。 3 十字花科蔬菜和甲状腺有啥关系? 也恰恰是十字花科蔬菜中含有的异硫氰酸盐会竞争性抑制甲状腺细胞上的钠碘转运体(NIS)的活性。 进而抑制甲状腺碘吸收,从而导致人体内甲状腺激素生成障碍,导致甲状腺肿大。 但是这种作用只发生在血浆中硫氰酸盐浓度非常高的情况下(4.8-6.4mg/L),而我国绝大多数地区的人群硫氰酸盐浓度都是远低于此值的。 另外生活在缺碘地区的人群由于饮食中碘的摄入量不足,会导致硫氰酸盐/碘(SCN/I)排泄降低。 这样的低排泄比可使异硫氰酸盐致甲状腺肿的作用明显加强,所以采用加碘盐或者饮食中强化补碘是可以防止由于异硫氰酸盐所致的甲状腺肿的。 值得注意的是升高体内硫氰酸盐浓度的因素最明显的就是吸烟。 有研究表明,硫氰酸盐在吸烟者血清中明显升高,不吸烟者血浆中硫氰酸盐浓度为0.1-0.4mg/L,而重度吸烟者的浓度一般为5-20mg/L。 所以与其去避免十字花科蔬菜导致甲状腺肿,还不如戒烟来的干脆直接。 综上所述,传闻中所谓“十字花科蔬菜会导致甲状腺肿”其实话只说了一半。 只有在那些碘摄入量不足的人群中,并且每天大量(至少每天1kg以上,并且天天吃连续1个月)食用十字花科蔬菜的人,才会产生甲状腺肿这样的副作用。 所以我给老王的建议是不用纠结,吃着加碘盐,增加日常食用十字花科蔬菜不单不会甲状腺肿,而且还能防癌抗癌,“萝卜白菜保平安”的古话还是有道理的! 爱甲小测验 01 关于十字花科蔬菜说法正确的是( ) 多选 A.大白菜、包菜、白萝卜都是十字花科蔬菜 B.异硫氰酸酯,被证实具有很好的抗癌作用,但会间接导致甲状腺肿 C.只有在碘摄入量不足的人群中,且每天大量(至少每天1kg以上,并且天天吃连续1个月)食用十字花科蔬菜的人,才会产生甲状腺肿这样的副作用 D.与其去避免十字花科蔬菜导致甲状腺肿,还不如戒烟来的干脆直接.
口服降糖药应用总结,重点全在这! 2018-07-11来源:医脉通 医脉通编译撰写,未经允许请勿转载。 有效的糖尿病管理需要多种方法,包括生活方式的改变,药物治疗,饮食和运动以达到个性化血糖目标。随着2型糖尿病的进展,胰腺β细胞功能的下降和胰岛素产生的持续减少,生活方式的改变必须与口服降糖药相结合才可达到最佳的血糖控制效果。 口服降糖药分类 目前已经批准多种口服降糖药,具体如下: 磺脲类降糖药(格列吡嗪、格列苯脲、格列齐特、格列美脲等) 双胍类(二甲双胍) 噻唑烷二酮类药物(罗格列酮、吡格列酮、恩格列酮等) α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖) DPP-4抑制剂(西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀) SGLT2抑制剂(达格列净、恩格列净等) FDA批准口服降糖药应用适应证为2型糖尿病。一些降糖药的应用并非是FDA批准适应证,如二甲双胍用于预防2型糖尿病、伴月经不规则多囊卵巢综合征的治疗、体重减轻及用于妊娠糖尿病治疗和卵巢过度刺激综合征的预防。 作用机制 磺脲类降糖药:与胰腺β细胞中的三磷酸腺苷敏感钾通道(K-ATP通道)结合。这导致通道的阻断并改变细胞膜静息电位,导致钙的流入细胞,刺激胰岛素分泌。 双胍类:通过不同的胰岛β细胞受体发挥其作用,同样可通过调节胰岛β细胞中的三磷酸腺苷敏感钾通道,从而导致胰岛素分泌增加。 噻唑烷二酮类药物:可与过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)结合从而促进外周葡萄糖的摄取并降低肝脏葡萄糖生成。 α-葡萄糖苷酶抑制剂:竞争性地抑制肠道中的α-葡萄糖苷酶,从而抑制多糖的再吸收以及减慢食物中的碳水化合物分解成葡萄糖并延缓肠道葡萄糖的吸收。 DPP-4抑制剂:抑制酶二肽基肽酶4(DPP-4),延长胰高血糖素样肽的作用。增强胰岛素分泌,抑制胰高糖素分泌,延缓胃排空,从而降低血糖水平。 SGLT2抑制剂:抑制肾小球近端小管中的钠-葡萄糖协同运蛋白2(SGLT-2),抑制90%的葡萄糖再吸收,促进尿葡萄糖排泄,从而达到降低血糖作用。 应用剂量 磺脲类降糖药:格列吡嗪为2.5 mg-10 mg片剂,可单次或分两次服用,早餐前30分钟服用。格列美脲为1mg、2mg和4mg的片剂,随早餐每天服用一次或随餐每日两次。对于低血糖风险高的患者(如老年人或伴有慢性肾脏疾病患者),初始剂量可低至每天0.5mg。格列本脲有1.25mg、2.5mg和5mg片剂,可单次或分两次服用。 瑞格列奈:给予0.5mg、1.0mg、2.0mg片剂。每日口服两次或三次。 二甲双胍:是2型糖尿病的首选治疗药物。口服500-1000mg片剂,每日两次。 α-葡萄糖苷酶抑制剂:给予25mg、50mg、100mg片剂,餐前服药,每日三次。 吡格列酮每日给予15mg、30mg或45mg片剂;罗格列酮:每日给予2mg、4mg和8mg片剂。服药与进食无关。 DPP-4抑制剂:利格列汀成人推荐剂量为5mg,每日一次;维格列汀推荐剂量为50mg,每周一次或2次;西格列汀给予25mg、50mg和100mg剂量,每日一次;沙格列汀给予2.5mg和5mg剂量,每日一次。 SGLT2抑制剂:坎格列净每日给药100mg和300mg;达格列净每日给药5mg和10mg;恩格列净每日给药10mg和25mg。 不良反应 以下为各种降糖药的不良反应: 磺脲类降糖药:昏厥(<3%)、头晕(2%~7%)、紧张(4%)、焦虑(<3%)、抑郁(<3%)、感觉迟钝(<3%)、失眠(<3%)、疼痛(<3%)、感觉异常(3%以下)、嗜睡(2%)、头痛(2%)、发汗(<3%)、瘙痒(1%~3%)、低血糖(低于3%)、乳酸脱氢酶升高、腹泻(1%~5%),肠胃胀气(3%),消化不良(<3%)、呕吐(<3%)。 瑞格列奈:低血糖(16%~31%)、体重增加、头痛(9%~11%)、上呼吸道感染(10%~16%)、心血管缺血(4%)。 二甲双胍:肠胃不适如腹泻(12%~53%)、恶心和呕吐(7%~26%)、气胀(4%~12%),胸部不适、潮红、心悸、头痛(5%~6%)、头晕、味觉障碍、发汗、皮疹、维生素B12缺乏。少于1%的患者会出现二甲双胍引起的胆汁淤积和乳酸酸中毒。 噻唑烷二酮类药物:水肿(≤27%)、低血糖(≤27%)、心力衰竭(≤8%)、头痛、骨折(≤5%)、肌痛(5%)、鼻窦炎(6%)和咽炎。 α-葡萄糖苷酶抑制剂:肠胃胀气(74%)、腹泻(31%)、腹痛(19%)和血清转氨酶升高(≤4%)。 DPP4抑制剂:西格列汀副作用包括低血糖(1%)、鼻咽炎(5%)、血清肌酐升高、急性胰腺炎(包括出血或坏死)和急性肾功能衰竭;沙格列汀副作用包括外周水肿(4%)、头痛(7%)、低血糖(6%)、尿路感染(7%)、淋巴细胞减少症(2%)和急性胰腺炎;利格列汀副作用包括低血糖(7%)、尿酸增高(3%)、血清脂肪酶升高(8%;正常上限三倍以上)、鼻咽炎(7%)和急性胰腺炎。 SGLT2抑制剂:血脂异常(3%)、高磷血症(2%)、低血容量(1%)、恶心、真菌性阴道病(7%~8%)、尿路感染(6%)、尿量增加(3%~4%)、排尿困难(2%)、流感(2%~3%)、骨折(8%)和肾损伤。 禁忌证 以下为各种降糖药的禁忌证: 二甲双胍:对此类药物过敏、严重肾功能不全(eGFR<30 mL/min/1.73 m2)和代谢性酸中毒(包括糖尿病酮症酸中毒)。 磺脲类药物:对此类药物或磺酰胺衍生物过敏、1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒。 吡格列酮:对此类药物过敏、纽约心脏协会心衰分级III或Ⅳ级、严重肝损害、膀胱癌、肉眼血尿史和妊娠。 α-葡萄糖苷酶抑制剂:对阿卡波糖过敏、糖尿病酮症酸中毒、肝硬化、炎症性肠病、肠溃疡、部分肠梗阻及存在消化和吸收问题。 SGLT2抑制剂:对此类药物过敏、终末期肾病(ESRD)和透析患者。对于eGFR<40 mL/min/1.73 m2患者,沙格列汀剂量为2.5 mg,每日一次。对于肌酐清除率低于30的患者,西格列汀每日25 mg且禁用于血液透析或腹膜透析患者。 利格列汀:无需调整剂量。 监测 对于血糖控制良好的患者应每半年监测一次空腹血糖、餐前血糖和HbA1c,而血糖不达标的患者每季度测定一次。 对于服用二甲双胍的患者,在开始治疗前应测定血红蛋白RBC指数和肾功能,治疗后每年测定一次。如果患者肾小球滤过率介于45~60 mL/min/1.73 m2,应每3~6个月测定一次,如果患者肾小球滤过率介于30~45 mL/min/1.73 m2,应每3个月进行测定一次。如果患者长期服用二甲双胍应测量维生素B12和叶酸水平以排除巨幼细胞性贫血。 对于服用吡格列酮的患者,治疗前应测定天门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶和总胆红素水平并且在治疗后周期性监测。还应留意心衰症状和体征,体重增加,膀胱癌(血尿、排尿困难和尿急)。另外应定期行眼科检查。 服用磺脲类药物的患者应留意低血糖(疲劳、过度饥饿、大量出汗、肢体麻木)症状和体征及肝功能异常、体重变化(可能导致体重增加)。 对于服用阿卡波糖的患者,治疗的第一年应每三个月测定一次血清肌酐和血清转氨酶水平。此后定期监测。 对于服用SGLT2抑制剂的患者,应监测肾功能(基线和治疗期间周期性监测)和LDL水平。 医脉通编译整理自:Ganesan K,Sultan S.Oral Hypoglycemic Medications.StatPearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2018 Jan. 赞(2) 为您推荐 降糖药处方调查,新药接受仍需时间 各类降糖药物优缺点及“黄金搭配”,常用知识全在这! 掌握口服降糖药联用注意事项,别让药效打折。
亚临床甲亢诊疗,不要错过NEJM总结好文! 2018-07-03来源:医咖会 病例简介 患者,女,65岁,有阵发性房颤和骨质疏松病史,接受双膦酸盐治疗。无甲状腺疾病史,无甲亢症状。心率80次/分。甲状腺左叶增大,其余体格检查正常,心电图正常。血清促甲状腺素为0.2mU/l(参考范围为0.5-4.5),游离甲状腺素(T4)为1.2 ng/dl(参考范围为0.8-1.8)。问:下一步检查和治疗该如何开展呢? 临床问题 临床甲状腺功能亢进(甲亢)患者,常出现血清游离T4和三碘甲状腺原氨酸(T3)升高或仅T3水平升高,血清促甲状腺素水平降低。亚临床甲亢患者,血清游离T4和T3水平往往正常,促甲状腺素水平降低,甲状腺素水平处于正常范围的中位和上限之间。 碘摄入量充足人群,甲亢患病率为0.7%-1.8%,轻度碘缺乏人群的患病率为2%-15%。65%-75%亚临床甲亢患者的血清促甲状腺素在0.1-0.4mU/l(为轻度亚临床甲亢),其余患者的促甲状腺素低于0.1mU/l(重度亚临床甲亢)。 病因 亚临床甲亢与甲亢的病因相同。常见的内源性原因包括毒性结节性甲状腺肿或毒性腺瘤和Graves病,后者占碘摄入量充足人群的40%。外源性亚临床甲亢的原因包括过量摄入左甲状腺素、碘塞罗宁或甲状腺片,多由于无意识的过度治疗、(人为)过度服用或者有意地抑制促甲状腺素水平引起。外源性亚临床甲亢比内源性更常见。 内源性患者的血清T3水平通常维持在正常或参考范围内偏高的部分,服用左甲状腺素患者的T3水平维持在参考范围中间或较低的部分。内源性和外源性亚临床甲亢的甲状腺激素水平存在差异,但还不清楚该差异是否会对心血管和骨骼系统造成影响。 可能的临床结局 亚临床甲亢可能进展为甲亢,或引起心血管疾病、骨质流失、骨折和痴呆。本文将对这些可能的临床结局逐一进行介绍(表1)。 1. 进展为甲亢 亚临床甲亢进展为甲亢的最佳预测指标是基线血清促甲状腺素水平,而不是病因。轻度亚临床甲亢患者的血清促甲状腺素水平,在随访期间多能恢复正常,若促甲状腺素水平低于0.1 mU/l,多提示患者处于持续患病状态或已进展为甲亢。结节性甲状腺病和亚临床甲亢患者服用大量碘剂后,进展为甲亢的风险会明显增加。用甲巯咪唑进行预处理可以降低这种风险,但疗效尚不确定。 2. 心血管疾病 窦性心动过速、房性早搏和室性早搏及舒张功能障碍,与重度亚临床甲亢具有相关性。既往人群研究、前瞻性观察研究和Meta分析结果显示,重度亚临床甲亢患者比其他人更容易出现房颤、心衰、冠心病死亡、全因死亡以及严重心血管不良事件。一些研究表明,促甲状腺素水平越低,患者罹患心血管疾病,尤其是发生房颤的风险越大,绝对风险随年龄增长而增加。 3. 骨质流失和骨折 重度内源性亚临床甲亢患者的骨折风险显著增加。一些研究表明,轻度患者的骨折风险也会增加。在血清促甲状腺素水平低于0.03 mU/l的患者中,外源性亚临床甲亢也与骨折和骨折相关死亡风险增加有关。在65岁以上的男性患者中,亚临床甲亢也与骨折风险增加有关。 4. 痴呆 亚临床甲亢与认知障碍或痴呆之间存在关联。一项包含70-80岁人群的前瞻性队列研究显示,与甲状腺功能正常者相比,重度亚临床甲亢患者的痴呆风险更高,轻度亚临床甲亢患者不显著。 治疗策略与证据支持 评估 老年亚临床甲亢患者通常无症状,而年轻患者可能出现轻度的肾上腺素能症状。体格检查可能发现甲状腺肿大、结节性甲状腺或Graves眼病,但可能没有心动过速、震颤以及其他甲亢引起的肾上腺素能症状。亚临床甲亢的诊断主要基于实验室检查结果,但也要考虑与其他疾病的鉴别诊断 (表2)。 对于血清促甲状腺素水平低于0.1mU/l的患者,应及时测量血清游离T4、T3水平,排除甲亢的可能。即使检测结果提示不是甲亢,也应在2-3个月之内重复检测。高达50%的患者,尤其是轻度患者,会出现血清促甲状腺素水平短暂降低的情况。如果血清促甲状腺素水平持续低于正常值,患者应进一步检查来确定病因。表3对诊断亚临床甲亢和评估潜在并发症的检查进行了总结。 治疗 针对未接受过治疗的亚临床甲亢患者,缺少探讨治疗效果和副作用的随机试验。非对照研究的结果提示,治疗后多种心脏相关检查结果会有所改善(如,抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗或 β-肾上腺素能阻断对早搏和运动能力改善有积极影响)。正在服用左甲状腺素的甲状腺癌患者,如果有症状,应考虑使用β-受体阻断剂进行治疗。一些非随机研究表明,绝经后的亚临床甲亢女性,如果接受治疗,骨密度比未接受治疗的患者更稳定,但在绝经前女性患者中没有类似发现。 如果启动治疗,目标是恢复血清促甲状腺素水平。虽然目前尚没有针对治疗益处的有力证据,但出于对持续亚临床甲亢不良作用的考虑,权威机构建议对≥65岁的重度和部分轻度患者开展治疗(图1)。甲减患者以及甲状腺癌发病风险低的患者,应降低左甲状腺素的剂量。而对于甲状腺癌患者,应平衡治疗的益处和医源性甲状腺毒症的发生风险。 如果绝经后女性或65岁以上患者的血清促甲状腺素水平低于0.1 mU/l,则应进行治疗。如果老年患者的血清促甲状腺素水平为0.1-0.4 mU/l,则应考虑治疗。绝经前女性或年轻患者的血清促甲状腺素水平低于0.1 mU/l,且出现甲亢症状或伴发骨量减少、骨质疏松和心血管疾病,则应考虑治疗。如果年轻患者的血清促甲状腺素水平位于0.1 mU/l及以上,且没有伴发症状,则不考虑治疗。上图中象限之间的模糊界限提示,是否治疗亚临床甲亢,年龄和促甲状腺激素的标准尚不是十分明确。 内源性亚临床甲亢可以采用甲巯咪唑(丙基硫氧嘧啶由于其罕见的肝毒性,已不再是一线治疗药物)、放射性碘或者手术治疗 (图2)。甲巯咪唑可用于治疗65岁及以下成人的Graves病;一般来说,治疗12-18月后,患者病情可减轻,且轻度患者比重度患者更容易得到缓解。 对于65岁以上的Graves病患者而言,病情缓解可能不能终身维持,复发多无症状且不易识别,一些专家明确推荐对这类患者进行治疗。放射性碘是毒性结节性甲状腺肿或毒性腺瘤引起的亚临床甲亢患者的首选疗法。手术主要用于甲状腺肿大严重、存在压迫症状、合并甲状旁腺机能亢进或者疑似甲状腺癌患者的治疗。 图2. 内源性亚临床甲亢的管理 ATD,抗甲状腺药物;RAI,放射性碘治疗;TFT,甲状腺功能检测 甲巯咪唑的不良反应包括:粒细胞缺乏症(