张诗杰医生的科普号

气管隆突重建，是肺外科中最复杂风险最高的一类手术。这是一位中年女性患者，隆突发现腺样囊性癌，伴憋气。在单操作孔胸腔镜下行隆突切除重建术，效果立竿见影，病人不憋气了，术后一周出院。

远离不靠谱的“他们说”从患者的角度看，健康出了问题，自然会到处打听，主动查一些资料，相关的医学词汇在耳朵里显得更加敏感，希望搜集到所有相关的信息，这是人之常情。于是乎，在门诊，医生在接诊的时候可能需要面对相当多的“具有一定医学知识”的患者，其“知识”主要从书籍或网络获得，当然也有热心人提供的，但这些知识真“靠谱”吗？“他们说照片子对身体不好．．．．．”“他们说一做化疗，人就垮了．．．．．”“他们说吃孢子粉管用．．．．．”．．．．．以上是患者经常提出来的问题。人往往会受到“先入为主”的影响，一旦脑子里出现了这些问题，就容易纠结在其中，把精力集中到一些不太重要的方面，而忽略了主要矛盾。面对这种情况，我往往会先问一下“他们是谁？”答案当然是亲戚、朋友、家人或网络、书报一类的，有些则含混不清，完全是凭想象得出。这样，问题来了，“他们”真了解你面临的问题吗？其实多数情况下，他们也是在听“他们说”。个别情况是身边可能有类似的病人，让你“依葫芦画瓢”。可是，疾病是如此复杂，多数疾病其相关内容收集起来都可以形成一部专著，“他们说”的内容如果还沾边的话最多也是个体现象，对于个体组成的群体会是什么样？比如同样诊断肺癌，病理类型、分期、身体状况、遗传、环境等等多种因素的差别可以导致患者的预后完全不一样，这些，“他们”都知道吗？做了20年的临床大夫，我越来越感到疾病的不确定性，说话也越来越谨慎，因为我确实无法对于一些问题给予确定的回答。我们能做到的是将掌握的专业知识加以运用，给患者在现阶段看来最恰当的指导。这些年医学发展很快，解决了一些问题，还有很多问题没有解决，而且还出现了很多新的问题，不是专科医生的话，其原来了解的知识恐怕早已经过了时。所以，对于身染疾患，还是建议到正规医院的相关科室咨询专业人士，接受个体化的指导，这是减少困惑，少走弯路的最佳途径，最靠谱！当然，由于医疗资源分配和分布的不平衡等因素，还有相当多的患者无法及时接受正规的指导，这就需要更多的专业人士加入到科普工作中来，让患者远离不靠谱的“他们说”。北京大学第一医院胸外科 张诗杰

以为溃疡小毛病竟是危症天疱疮2014年09月12日 星期五 北京青年报人的心脏紧贴脊柱，可小宋的肿瘤偏就长在二者之间，凶险无比25岁的小伙子得了怪病外地小伙小宋今年25岁，刚当爹的喜悦还没过去，烦恼来了。口腔里出现了几个小泡泡，以为是溃疡，过几天就好了，也没去理会。没想到泡泡越来越多，范围也越来越大，舌头、口腔黏膜全开始溃烂，吃饭都成了问题，体力也越来越差。这下小宋害怕了，赶紧到当地的医院看看，当地的大夫也不能确定是啥毛病。正好赶上北京的专家在当地义诊，小宋很幸运地遇到了来自北京大学第一医院皮肤科的朱学骏教授。作为全国研究大疱性皮肤病的顶级专家，朱教授诊断小宋得了天疱疮，一种特殊的皮肤病，而且建议他做一下胸腹部的CT检查，因为可能小宋身体里长了肿瘤，而肿瘤才是小宋怪病的元凶。经过检查，果然在小宋的胸部发现了肿瘤。肿瘤已经悄悄地长到了十几厘米，由于位置特殊，在当地无法手术。确诊为罕见疾病副肿瘤性天疱疮，手术是唯一出路由于在当地无法手术，小宋来到北京。在北京大学第一医院胸外科门诊，接诊的医生看过片子，询问了病情后，确诊小宋得的是一种比较罕见的疾病，叫副肿瘤性天疱疮。这是一种在国外1990年才命名的疾病，国内1999年才有首例报道。研究证实是肿瘤产生的一些物质破坏了皮肤黏膜，换句话说，肿瘤不切掉，小宋的病不可能好。北大医院以前接诊过几例类似的病人，但小宋的情况太特殊了，因为肿瘤长在了心脏的后方。通常，人的心脏是紧贴脊柱的，周围连接数根粗大的血管，心脏后方基本没有空间。可小宋的“瘤子”偏就长在了这个地方，生生将心脏顶了起来，连同周围的大血管也被牵拉压扁了。肿瘤的最大径已经超过了心脏，长了这么大才被发现，大概是小宋年轻，心肺功能代偿能力强的原因。这个位置的肿瘤手术太危险了，周围没有足够的操作空间，势必要牵拉心脏和大血管。而且，从CT片子看，肿瘤血供极其丰富，整个瘤体简直就是一个“大血包”，术中大出血，心脏停搏的可能性非常大，也就是通常说的“撂台子上”的可能性非常大，这可是25岁的年轻人啊。合并症闭塞性细支气管炎更加重了手术风险在现在的医疗环境下，医生不敢太冒险。于是，医生劝小宋一家多看几家医院，听听其他专家的意见。结果，反馈回来的意见差不多，没有人愿意冒险做这个手术。所以，小宋又回到北大医院。看到其家人的诚恳，以及小宋的病情在逐渐加重，经过与家属的充分沟通，家属对手术的风险给予了充分的理解，这也使得经治医生建立了很大的信心，打消了之前的顾虑。于是，小宋终于住进了北大医院胸外科病房。经过重新评估，还发现小宋已经合并出现了副肿瘤天疱疮患者可能伴随的另外一种凶险疾病，即闭塞性细支气管炎。这是一种致命的不可逆的阻塞性肺部疾病。通俗地讲，我们吸进的空气已经无法进入到有效部位充分进行气体交换了。小宋目前还不用吸氧，但活动耐力已经明显变差，肺部CT已经有闭塞性细支气管炎的表现。这点更加重了手术风险，也就是说即使手术将肿瘤安全切除，患者也可能因为术后呼吸衰竭致命。闯过层层难关，小伙子康复出院再次交代病情后，家属坚持希望“闯一下”。事不宜迟，经过充分准备，手术如期进行。术中的情况如术前判断一样，出血相当凶猛，好在小宋的心脏本身没有问题，没有出现心脏停搏的情况。手术做了10个小时，过程也相当惊险。在麻醉科与手术室的强力配合下，终于安全将肿瘤切除。小宋带着呼吸机回到了重症监护室。与术前判断一致，经过手术的打击，小宋的肺无法自行开展工作，只能靠呼吸机支持，而且参数一直减不下来，这可让医护人员陷入了困境，因为文献报道术后呼吸情况不好的患者多数预后很差。由于带呼吸机不能说话，小宋清醒时多次写下“我能好吗？”这样的文字。家属也一度想放弃治疗，将患者接回老家。但北京大学第一医院的医护人员并没有放弃，在胸外科李简主任的带领下，多次组织呼吸科、风湿免疫科、皮肤科等相关科室医生来到监护室出谋划策。终于，小宋的病情有了转机，对呼吸机的依赖在逐渐减轻，于术后3周终于脱离了呼吸机，他的肺功能已经恢复到能让他在病房缓慢行走的程度。小宋和家人终于能够正常交流了。几天前，小宋已经顺利出院，估计已经能够抱起他的小宝宝了。文/张诗杰（北京大学第一医院胸外科）本来以为只是常见的口腔溃疡，没想到竟是一种罕见肿瘤，多亏遇见了医生中的高手，及时确诊，手术后病除，捡回一条命。有时候看似常见的小毛病还真得多留心，也许它后面隐藏的就是要命的大病，这可真的不是吓唬你。

5月26日，由我院胸外科主任李简教授指导、张诗杰副主任医师主刀完成了我国首例“单操作孔全胸腔镜左肺下叶切除及左第二肋骨部分切除术”，手术患者为一名肺癌患者，术后患者恢复良好，一周后于6月2日顺利出院。这是位中年女性患者，（一周前）体检时发现左肺下叶直径2cm肿物，无任何不适主诉。从普通CT扫描结果看肿物形态，医生们高度怀疑为恶性肿瘤，为患者安排了分期检查；PET-CT结果支持“左下肺癌”的诊断，同时发现左第二前肋可疑转移。为了制订治疗方案，胸外科主任李简教授手术小组做了详细的讨论，根据2014版《肺癌骨转移诊疗专家共识》的指导意见，认为该患者有手术指征，手术方式采用“左肺下叶切除、纵隔淋巴结清扫及左第二肋骨部分切除术”。尽管我院开展单操作孔肺叶切除术多年，技术已成熟，但此次在单操作孔下实施肋骨切除术却是第一次尝试，由于第二肋（特别是前肋）所处位置解剖复杂，风险极大，而且术者需要克服手术器械的不匹配的困难，因此胸腔镜下肋骨切除乃至胸壁切除手术有相当的难度。在国内著名胸外科专家李简教授的指导下，张诗杰副主任医师主刀进行了手术，手术过程顺利，术后病理证实了术前的判断。微创手术即胸腔镜手术一直是胸外科的热点话题，也是患者更加关注的内容。现在，全胸腔镜下操作在胸外科手术治疗中的比重在逐渐增加，开展的单位也越来越多。随着技术的发展，胸腔镜下的高难度手术也成为学界关注的热点之一，其中就有“胸腔镜肋骨切除术”的相关内容。今年召开的第94届美国胸心外科年会(AATS)中，美国同行报道的案例中涉及胸腔镜第一肋切除；国内于2013年报道过为一例原发肋骨肿瘤患者行“双操作孔胸腔镜下肋骨切除术”，尚无“单操作孔全胸腔镜下肋骨切除术”的报道。以往认为对于胸壁受侵犯的肺癌不适用于胸腔镜手术，本次手术经验表明，胸腔镜手术同样适应于该类肿瘤的治疗。在李简教授的带领下，我院胸外科多年来一直坚持微创手术方面的探索，在没有任何先例可借鉴的情况下以微创方式开展了很多探索性的手术，在国内有很高的影响力。而这次完成的“单操作孔全胸腔镜下肋骨切除术”充分利用胸腔镜的优势，以常规器械操作顺利完成，标志着国内胸腔镜微创手术又迈上了一个新的台阶。

背景 说起胸透大家都不陌生，相信每个人都不是透过一次两次了，尤其是在拍胸片还不普及的时候，胸透更是普遍。近年来，由于恶性肿瘤的高发，人们更加关心这种x射线检查的安全性。日前，腾讯微博发起了关于胸透的话题讨论；南方某报也就儿童健康体检有胸透项目做了相关报道。记者就此话题采访了北京大学第一医院胸外科副主任医师张诗杰医生，他说，在升学、入职和常规的健康体检中应该取消胸透，而一些特殊的检查和治疗目前还无法绕开胸透。 胸透与胸片 胸透X射线剂量比较大，不出片子，价格便宜；胸片X射线剂量比较小，价格稍贵，有片子。 张诗杰医生指出，胸透在常规体检中应取消，像升学体检中，发育期的孩子做透视，必要性有多大，准确性有多高，值得人们重视。因为除了一些先天疾患，年轻人胸部发生肿瘤的机会相对较低。但是作为体检，胸部检查是必要的，只是胸透的弊端更多，应采用胸片，尤其是针对年轻人的健康体检。 现在很多人混淆胸透与胸片，张诗杰医生说：“通俗来讲，胸透就是X线一直照着你，在透视下看有没有长肿块或其他病变，必须要有比较大的放射线剂量，因为需要时间让医生判断。胸片是很短的时间照一张X线片子，由于先进的数字成像技术，现在的胸片放射线剂量比原来低很多。如果觉得这个医院的水平值得怀疑，可以拿着片子去别的医院会诊。而且作为自己的健康资料，可以永久保存，便于以后对比。” 胸透价格便宜的几块钱透一次，胸片大概一次100元左右。 用途 胸部检查仅靠大夫的望、触、叩、听是不够的，比如说肺部肿瘤，是听不出来的，照个胸片是现阶段便捷、经济的。胸透是透视检查的一部分，腹部脏器、心血管都可以透，胸片是X射线检查的一个类型，是对疾病进行初筛，发现有怀疑的地方进行下一步检查，如CT等。通过胸透和胸片发现最多的是胸部肿瘤和心血管的畸形。 剂量 放射剂量胸片大概是胸透的1/10，机器的型号不同、拍摄的部位不同，放射线的剂量也会不同。现在数字成像技术比传统X线成像技术所需放射线剂量要低。 根据国家标准规定，普通公众接受的除了天然辐射和医疗辐射外的年有效剂量当量不超过1mSv（毫西弗）。美国国家科学院2005年发表的报告认为，低剂量的辐射也有致癌风险，就算可能性很小。对X光检查，如FDA建议的，除非必要，还是不要随便用。 防护 作为放射专业确实有这方面的管理条例。射线可能有散射，在不影响检查效果的前提下，发育期的孩子应该遮住甲状腺等关键部位。没有证据证实偶尔一次透视所需的放射线剂量会对人体造成伤害。而从业人员必须做好防护是因为放射线是有累积效应的，长期接触放射线却没有认真防护，肿瘤的发生率要比一般人群高得多。 绕不过去透视 腹部透视检查、消化道透视检查，冠心病的病人要放支架需要做动脉血管造影，都是要在透视下完成。张诗杰医生说：“医生需要在这样的透视检查过程中看得非常仔细，放射线的剂量还是比较大的，但目前没有更好的替代方法，希望随着科技的进步，能够出现更先进的医疗设备。”文/本报记者 郑淑华

颈胸结合部的肿瘤由于周围结构复杂，术后容易出现多种并发症，所以手术风险很高。经过慎重选择切口，术中的精细操作，熟练的解剖知识，可以最大限度的降低手术风险。笔者一年来做了2例此种手术，效果满意。

男性，48岁，左肺上叶开口肿物，病理鳞癌。侵及肺动脉，行左肺上叶袖式切除及左肺动脉袖式切除，即“双袖切”，术后经过平稳。

“单位每年都体检，去年什么事都没有！”王女士因为咳嗽刚拍了胸片，报告上写着“左肺阴影”，胸外科医生接下来建议做一系列的化验检查让王女士隐隐感觉到自己得了肺癌，可是她实在没法接受这个事实。 类似王女士这种情况实际在临床工作中经常会遇到。随着生活水平的提高，现在老百姓自身保健的意识明显增强，大多数单位也都会安排职工进行每年一次的体检，这对于全民健康起到了很积极的作用。但是由于是普查性质，各单位经济状况不同，检查的手段相对简单。对于胸部检查，往往选择透视，殊不知透视在普查当中存在极大的弊端。最大的问题就是由于射线剂量的限制，使得体检医师不可能仔细观察照射野，加上医生经验上的差别，使得一些不明显的问题被忽略掉，并且由于没有资料保存导致无法让其他医师会诊，也无法与以后的检查对比。 与此形成极大反差，摆在我们面前的严酷事实是现在国内外的数据都表明，肺癌已经成为发病率和死亡率最高的肿瘤，所以提倡“早发现、早诊断、早治疗”的“三早”原则，而透视的弊端成为“早发现”的最大障碍。前面提到的王女士去年做的就是胸透，怎么证明她去年一定没有问题呢？ 现在数字化影像技术已经很普及，数字化照相具有射线剂量低，图像清晰的特点，而且价格已经能够普遍接受，资料容易保存，所以面对关系到自身健康的体检，你还会选择胸透吗？

女性，29岁，气管隆突肿瘤，气道梗阻症状明显。行右肺上叶加隆突切除，隆突重建术。术中术后经过顺利，术后10天出院。

男性，55岁，2年前在外院因肺癌行右肺中下叶切除术，术后局部复发，放化疗无效，患者憋气，间断发热。肿瘤已侵及隆突，二次手术，放化疗后，高风险。行右残肺切除，心房部分切除。手术经过顺利，发热、憋气症状缓解，术后1周出院。