认证: 李永奇 主任医师 中山三院 耳科
“眩晕也能做手术?” 这是3个月前门诊接诊的一个梅尼埃病患者的疑问。 她十多年前就确诊患有梅尼埃病,刚开始发作次数不多,大约每年2-3次,每次眩晕持续时间在半小时到1小时,感觉左耳听力轻度下降,每次在当地医院药物对症治疗后眩晕很快就停止了。患者和家属以为治好了没有引起重视,也没有进一步检查和治疗。2年前开始眩晕发作次数逐渐增多,去年一年发作性眩晕有6次,每次眩晕持续时间多在1小时以上,并逐渐感觉到左耳听力明显下降。到当地医院就诊后,开始按医嘱服用治疗眩晕的常见几种药物。但连续服用近1年药物,眩晕仍控制不佳,近半年眩晕总次数就达到7次,尤其是就诊前一个半月内接连3次眩晕发作,每次症状严重,有一次发作时摔倒在地,幸亏旁边家人及时扶助,才避免的摔伤。对于眩晕,患者和家属已经到了恐惧、担心的地步,每天焦虑情绪严重。 很快患者的听力检查和前庭功能检查出来了,左耳耳蜗电图比值显著增高,左耳半规管功能低下,左侧重度感音神经性聋。右耳前庭功能未见明显异常。诊断左耳梅尼埃病四期,左耳为眩晕发作的责任耳。根据以上检查依据,我才确切的告诉患者“你的眩晕较顽固,如果继续接受药物治疗,其效果很可能依然不好,这种情况最好手术治疗,该手术总有效率能达到90%以上”。 在得到我肯定的答复:“是的,你的眩晕疾病适合手术治疗“”后,患者就在家属的陪同下办理了住院手术。 入院后,我们医护团队再次对患者的病情进行了详细的分析和讨论,一致同意患者适合行左耳半规管阻塞手术。术前我们和患者及家属详细讲解了手术的必要性和可能风险,消除了其对于手术的担心和焦虑,患者和家属同意手术治疗。 入院后第三天中午,由我主刀用了一个小时多时间就完成了显微镜下左侧三个半规管阻塞术,术程很顺利。 术后当晚和我们预计的情况一样,患者因内耳手术后剧烈的前庭反应而出现眩晕和呕吐,术后第1天眩晕次数和程度减轻,术后第2天眩晕就只在转头时短暂发作了,在医护人员和家属的鼓励下,患者坚持按医嘱要求逐级进行静态和动态平衡康复训练,术后第3天在家人的保护下能主动下床活动,术后第4天可独立行走,随之开始前庭康复训练,到术后第6天时已经可以轻松地在病房走廊边走边练习各种平衡动作。术后7天,患者患者迈着轻松和欢快的步伐出院了。 术后1月、术后3月,患者均按时从外地赶来复诊,其精神状态显著改善,生活完全自理,并能完成一些基本的家庭工作,就诊后她自己完成缴费和复查平衡功能等,术后影像学和前庭功能检查结果均显示手术左耳三个半规管腔内已无淋巴液流动,手术治疗效果得到了功能检查结果的确切支持。 耳源性眩晕临床常见,反复发作性眩晕严重影响患者的日常起居,对于规范药物治疗半年后,眩晕仍反复发作,而患耳听力重度下降的顽固性眩晕,尤其是梅尼埃病、迟发性膜迷路积水患者,半规管阻塞手术是目前国内外最新并且最有效的治疗方式,能做到刀到晕除的效果。我们的临床经验表明95%以上的顽固性眩晕患者手术后几年了眩晕未再发作,患者的生活起居和日常运动均恢复正常。 显微镜下三个半规管阻塞术
在门诊,常常会遇到很多中耳炎的患者,他们一进诊室就说“医生,我得中耳炎很多年了,每次一感冒、耳朵一进水就耳痛、流脓,这次也是一样,已经快2周了,买了滴耳液用了也没见好,你赶快给我看看”。通过详细的专科检查和耳内镜检查,诊断为慢性化脓性中耳炎、鼓膜穿孔。于是,在经过局部清理、滴药和口服抗菌素等治疗一周时间,患耳不流脓了。复诊时患者很开心,接连说“谢谢医生把我的中耳炎又治好了”。 那他的中耳炎是不是就真的就治好了吗? 答案是:不是。他的诊断是慢性化脓性中耳炎急性发作,经过局部清理和抗感染等药物治疗后,虽然耳痛消失,流脓停止,但他的中耳炎只是控制好了急性感染。体查仍见鼓膜穿孔,听力检查结果患耳有明显的传导性听力下降。于是,我接着告诉患者:“你这次是慢性中耳炎急性感染,目前治疗效果良好,已经没有流脓了。但中耳炎引起的鼓膜穿孔和鼓室内慢性炎症感染还继续存在。建议你过段时间再来住院手术治疗,修补好鼓膜,以防止中耳炎再次发作”。 但患者却不以为然,说我的耳朵不流脓就算好了,接着就拿药回家了。 几个月后,果不其然,患者的耳痛、流脓再发,不得不再次就诊,又是继续治疗了2周,耳流脓停止了,再次告知中耳炎长期反复流脓可能引起很多并发症,听力会逐渐下降,再次建议其做手术,但患者还是说要再等等看看,就回去了。 这样的中耳炎患者几乎每天门诊都能遇到,而患者老刘就是其中的一位。他从十20年前一次左耳痛、流脓开始,之后几乎每半年就发作一次,一直在门诊找我诊治,每次药物治疗的效果也不错,治疗1周后流脓就停止了。每次问他左耳听力有没有下降,他都说没有。5年前才听了我的建议做了第一次纯音听阈检测,结果显示左耳为轻度传导性听力下降,于是建议他做左耳中耳手术,但他说自己听得清,只是耳朵流脓很麻烦,而每次只要找你看了用了药就很快好了,所以不想做手术。此后的几次复诊时也建议手术治疗,但他总是说再等等看。3年前,老刘又因耳流脓到门诊找我看,此时我才发现他的患耳听力下降了很多,陪同他的家人说经常叫他时反应很慢,特别是在左侧或身后叫他时,多数时候都没有听到。于是,给他再次做了详细的听力测试,结果显示患耳的听力下降已经到了较重的混合性聋,骨导听阈升高到了45分贝,气导更高,到了70分贝。患者自己也说近1年来开始感到听力变差,常听不清别人讲话,打电话也是要很大声,问我有没有什么办法提高听力?我只能有些遗憾的告诉患者和家属,目前你的中耳炎已经引起内耳感音神经性损伤,并且时间有1年多,药物治疗效果很有限,而手术治疗主要针对鼓膜穿孔和听骨链破坏引起的传导性听力下降,对内耳损伤导致的感音神经性听力下降改善作用不大。但我还是建议你要做手术。你此次手术治疗的主要目的是清除病变,修复穿孔鼓膜,使中耳鼓膜的屏障作用恢复,以后就没有那么容易出现反复感染流脓了。术中同时需要松解听骨链或重建听骨链,使声音能从外耳道经过鼓膜-听骨链,一直传到内耳。手术后等鼓膜愈合后,你的左耳还可借助助听器来听到和听清晰声音信号,从而改善听力。这次患者听了我的建议,住院完成中耳手术,术后1月鼓膜愈合完整,1月后验配助听器,现在经过2年多的随访,他没有再发耳痛、流脓,经过坚持佩戴助听器后言语交流能力大大改善,又可以和以前一样参加各种社交活动了。 为什么中耳炎会引起耳聋?简单说,化脓性中耳炎引起的耳聋可分为两种情况,一种是由于鼓膜穿孔或听骨链破坏引起的传导性聋,多见于中耳炎早期,可以通过中耳手术治疗,修补鼓膜穿孔,重建听骨链,术后大部分患者听力提高效果良好;另一种情况是由于鼓膜穿孔后中耳就少了鼓膜这一屏障,体外的病原体进入外耳道,再通过穿孔的鼓膜引起鼓室内反复感染,这些病原体产生的毒素可通过圆窗膜或卵圆窗膜进入内耳,从而导致内耳听觉细胞如毛细胞和螺旋神经节细胞等受损,出现感音神经性或混合性听力下降。所以,对于化脓性中耳炎患者,如早期发现并及时用药和手术治疗,不仅能很好的控制炎症,也能防止听力进一步下降。但如忽视中耳反复流脓的危害,不及时治疗,多数患者的听力呈渐进性下降,因这种听力下降的速度很慢,大约每年2-5分贝左右,所以多数患者早期自己并不容易觉察,而等到他自己或家人发现其听力变差时,其听力损伤已经到了中重度以上。 综上所述,对于慢性化脓性中耳炎患者,就诊后药物治疗后耳朵不流脓并不是代表中耳炎已经治疗好了。长期鼓膜穿孔可引起反复感染、鼓室硬化和听力逐渐下降等慢性病变。因此,对于这些患者,应在积极治疗感染的基础上,及时清除病灶,通畅引流,并修补鼓膜穿孔,同时重建中耳传音结构,这样才能使患者获得一个较长期的满意的治疗效果。