广州医科大学附属肿瘤医院中西...科普号

患者陈某，女性，70岁，住院号：101315。缘患者于20余年前在当地医院确诊为食管癌（具体病理不详），予放疗，经治疗后病情明显好转。多次复查未见肿瘤复发及转移。2018年9月中旬患者进食鸡时被蛋壳卡在食道，至当地医院就诊，行胃镜等相关检查，不排除食道癌复发可能。因症状呈进行性加重，遂于2018年10月底至我院就诊。 患者入院完善相关检查，2018-10-29颈胸上腹CT示：1、食管癌放疗后复查，食管中下段管壁稍增厚，请结合临床或与旧片对比。左上肺少许纤维灶。两侧胸膜增厚。2、脂肪肝，肝左叶内小结节，囊肿可能。3、两侧颈部未见明显异常。2018-10-31行胃镜并活检示：距门齿约22CM始见粘膜稍粗糙、糜烂，距门齿约25CM见肿物隆起，管腔狭窄明显，表面粗糙、糜烂，胃镜未能通过，2018-10-31活检病理示:（食管）鳞状上皮增生，局灶细胞有中度不典型增生，有少量坏死，细胞有挤压，癌的证据不足。2018-11-09行超声食管镜并活检，2018-11-09活检病理示:（食管）鳞状上皮增生伴局灶重度不典型增生，局灶癌变；累及肌肉。 患者一般情况可，经食管外科会诊后认为有手术指征，于2018-11-19行“胸腹腔镜三切口（左颈、右胸、上腹正中）三切口食管癌根治术”，术程顺利，术后予心电检测、吸氧、抗炎、雾化、祛痰、对症、支持治疗。2018-11-26术后病理示：:（食管+部分胃）食管神经内分泌癌，浸润全层，有脉管浸润，伴中度放化疗反应，胃粘膜下间质瘤（良性），胃组织未见癌，上下切缘未见癌。淋巴结见癌转移：食管裂孔旁淋巴结0/1，胸下段食管旁淋巴结1/3，贲门旁淋巴结0/2，总数1/6。（胃左动脉旁淋巴结+胃小弯）淋巴结未见癌转移（0/2），胃组织未见癌。（上切缘）未见癌。术后分期：胸中上段食管神经内分泌癌（pT3N1M0，IIIB期）。 患者术后1月余至门诊复诊，告知术后分期属于局限晚期，加之病理是神经内分泌癌，具有较高的复发和转移风险，按照NCCN指南须进行术后辅助放化疗。患者高龄，体质欠佳，拒绝行术后辅助放化疗，要求采用中医药治疗。刻诊：患者精神科，稍疲乏，吞咽功能稍差，可缓慢进食，眠一般，舌质淡暗，舌底脉络迂曲色紫，苔厚腻，脉沉濡。中医辨证为脾肾亏虚，气血不足，痰瘀互结，治法以补肾健脾，益气养血，化痰散结，祛瘀通络，遂开具围方并制丸。处方如下：生地300克、白芍150克、壁虎300克、地龙300克、水蛭300克、蜈蚣150条、阿魏200克、青礞石200克、炮山甲150克、龟甲胶150克、黄连300克、炮姜100克、法半夏200克、陈皮150克、薏苡仁300克、玄参200克、浙贝母150克、山药300克、山萸肉300克、蒲公英200克、金银花200克、白芷150克、丹参150克、 生晒参200克、北沙参150克、仙鹤草200克、麦冬150克、五味子150克、女贞子150克、菟丝子150克、枸杞子200克、大黄150克、酒黄精150克、醋鸡内金150克、砂仁100克、炙甘草300克，每次10克，每日3次，饭后半小时服用。现患者服用5月余，无诉任何不适。2019年6月14日至门诊复查CT提示：食管癌术后复查，吻合口未见异常。双肺少许纤维灶，两侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液，纵膈内稍大淋巴结，请结合临床。两侧颈部未见异常。2.肝左叶内小结节，囊肿可能。患者病情稳定，未见复发和转移征象。 按语： 患者术后病理显示胸中上段食管神经内分泌癌，属于小细胞癌范畴，恶性度极高，容易发生复发和转移。小细胞癌中医辨证病理因素以痰湿为主，但夹杂较多火的成份，一般多见于嗜好烟酒之人。本例患者居于潮州，平素有饮功夫茶的习惯，是诱发食管小细胞癌的一个重要病机。因此，中医在治标方面，要加强化痰祛湿散结，同时要加强清热解毒力度，在治本方面加强补肾健脾，益气养血， 同时结合患者阴阳、表里、寒热、虚实、脏腑等情况整体调治。

患者杨某，男性，53岁，住院号：105216，因“化疗后血小板重度骨髓抑制伴胸腹部皮疹1日”入院。患者于2019年3月初无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性，与时间、天气等变化无明显相关。由于病情呈进行性加重，2019年3月25日患者至湖南省黔阳县人民医院检查，CT显示左肺占位病变，考虑左肺癌可能性大，建议进一步检查。2019年3月29日广州中医药大学金沙洲医院PET-CT示：1、左上肺尖后段团块状局灶性高代谢灶，考虑为左肺癌；病灶周围癌性淋巴管炎。2、右上肺后段胸膜下结节伴代谢增高，考虑为早期肺癌可能性大，右上肺后段微小结节，糖代谢未见增高，不除外肺内转移可能。3、左肺门及纵膈内多个淋巴结伴糖代谢稍增高，考虑为淋巴结转移可能，右肺门及余纵隔内淋巴结炎性增生可能性大。4、鼻窦炎，前列腺钙化；颈胸腰多个椎体骨质增生。2019年4月初来我院就诊，2019年4月3日胸部CT：左上肺周围性肺癌并周围轻度阻塞性炎症，不除外左上肺多发转移瘤。双肺门、纵膈多发淋巴结，转移瘤可能。2019年4月4日头颅MRI:脑白质缺血。筛窦炎。2019年4月8日支气管镜检查，病理(病理号：94609)：病变符合鳞状细胞癌。 患者病理诊断明确，无绝对化疗禁忌，于2019年4月26日予“吉西他滨 1.7g d1，8+顺铂 60mgd1-2”方案化疗，过程顺利。2019年5月9日患者出现胸腹部严重皮疹伴瘙痒，遂至门诊就诊，查血常规显示血小板总数( PLT) 32*10E9/L 。患者血小板极低，有出血风险，遂收入院，立即予重组白介素-11刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，增加体内血小板的生成。患者入院后即完善中医辨证，刻诊：患者精神差，自觉心中烦热，间歇有咳嗽，咳黄色黏稠痰，咳时左侧胸部隐痛，口干、口苦，小便偏黄，大便偏硬结。查体显示，胸腹部大量红色皮疹，舌质红，苔黄腻，脉弦数，考虑热毒炽盛，中医治法主要以清热解毒、化痰散结为主，辅以补肾健脾、养阴益肺之品，处方如下：生地黄40克、白芍20克、太子参30克、北沙参15克、龙葵果 20克、生石膏40克、薏苡仁40克、鸡内金10克、山药30克、盐山茱萸30克、大黄15克、壁虎20克、乌梅30克、蝉蜕15克、僵蚕20克、紫草15克、紫花地丁20克、干姜10克、肉桂10克、玄参20克、茯苓40克、蒸陈皮10克、黄芩15克、黄连10克、甘草15克、炙甘草 15克、大枣15克，代煎，每次1袋，每日2次。处方以苦寒清热解毒之品为主，佐以小剂量干姜、肉桂，防止苦寒败伤脾胃，兼有引火归元之意。 2019年5月10日早晨血常规提示：血小板总数( PLT) 24*10E9/L ，继续白介素-11治疗，并申请输注机采血小板1个单位。中午中药房将所煎中药送至病房，遂叮嘱患者按时服用中药治疗。 2019年5月11日早晨血常规提示：血小板总数( PLT) 50*10E9/L，考虑与输注机采血小板一个单位有关。 2019年5月12日早晨血常规提示： 血小板总数( PLT) 54 *10E9/L ，考虑患者自身骨髓造血功能有所恢复，血小板缓慢开始上升。查体，患者胸腹部皮疹全部消退，皮肤光洁如常。 2019年5月13日早晨血常规提示： 血小板总数( PLT) 89*10E9/L ，提示血小板在大幅度上升，同时停止注射白介素-11，共连续使用3日。 2019年5月14日早晨血常规提示： 血小板总数( PLT) 155*10E9/L，显示血小板已经完全恢复正常。 按语：本例患者有长期大量吸烟病史，病理类型为左肺鳞癌。病史结合病理，目前中医病机考虑热毒炽盛为主。此外，绝大多数化疗药具有一定的寒热属性，其中吉西他滨在化疗药中属于热药，在使用吉西他滨的过程中常见有便秘、口腔溃疡，甚至头面部出现脓疱疹等毒副反应，可推测吉西他滨属于热药，因此，吉西他滨有可能加重体内热毒。 本例患者是中年男性，外形强壮，采用吉西他滨+铂类化疗，仅仅完成第一周期化疗，即出现血小板Ⅳ度骨髓抑制，比较罕见。对于大多数病例而言，血小板重度骨髓抑制非常难处理，将血小板升至正常，多需要一周甚至更久时间。但本例患者虽然血小板Ⅳ度骨髓抑制，但仅仅3天左右血小板即接近正常，这与正确使用中药治疗有关。患者症状、体征辨证为热毒炽盛，因此方中使用了较多的清热解毒中药，使用两日后皮疹全部消退，血小板迅速上升，这与中医的“热迫血流”、“热伤营阴”理论密切相关，也就是说热毒很有可能是导致血小板降低的一个重要病理因素，同时热毒也是引起皮疹的重要病理因素。浏览中医肿瘤学家黄金昶教授文章，其多用生地、桑叶、白茅根类结合刺血拔罐提升血小板，其机理亦是通过清热解毒取效，与本人的临床实践不谋而合，今后可在临床进一步探索。 最后，再来看白介素-11的副作用，其中最常见的是水肿，甚至有患者会诱发心衰，不难看出，白介素-11从中医角度而言，其属于寒药的范畴，即具有清热解毒的功效。由此可见，中西理论在多数情况下具有异曲同工之妙，其理论和实践并非背道而驰，而是可以相融并相互促进。

治疗法则尪痹的治疗大法是补肾祛寒为主，辅以化湿散风，强壮筋骨，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋且能祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。治瘀通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇有已化热者，则宜暂投以补肾清热法，俟标热得清后，再渐渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。经验方药根据治疗法则，拟定了以下五方，随证加减，进行治疗。1.补肾祛寒治尪汤川续断12～20克，补骨脂9～12克，熟地黄12～24克，淫羊藿9～12克，制附片6～12克（15克以上时，需先煎25分钟），骨碎补10～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～12克，独活10～12克，防风10克，麻黄3～6克，苍术6～10克，威灵仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，松节15克，炙山甲6～9克，地鳖虫6～10克，炙虎骨（已禁用，代用药品写在后面）。水煎服，每日1剂，分两次服。虎骨、豹骨、熊骨现为禁用品，我常用透骨草20克，寻骨风15克，自然铜（醋淬、先煎）6～9克，三药同用，以代虎骨，有时能取得类似效果，仅供大家参考。本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳、祛寒邪，熟地黄填精补血、补肾养肝为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肾阳、强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋、缓急舒挛为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，山甲通经散结，地鳖虫活瘀壮骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节为佐药。牛膝下行引药入肾为使药。其中赤芍、知母、地鳖虫又有反佐之用，以防温热药助化邪热。加减法：上肢关节病重者，去牛膝，加片姜黄10克，羌活10克。瘀血症明显者，加红花10克，皂刺5～6克，乳香、没药各6克或苏木15～20克。腰腿痛明显者，去松节、苍术，加桑寄生30克，并加重川断、补骨脂用量，随汤药嚼服胡桃肉（炙）1～2个。肢体关节蜷挛僵屈者，可去苍术、防风、松节，加生薏米30～40克，木瓜10～12克，白僵蚕10克。脊柱僵直变形、屈曲受限者，可去牛膝、苍术，加金狗脊30～40克，鹿角胶9克，羌活9克。关节疼痛重者，可加重附片用量，并再加制草乌6～9克，七厘散1/3管，随药冲服。舌苔白厚腻者，可去熟地，或加砂仁3～5克或藿香10克。脾虚不运、脘胀纳呆者，可去熟地，加陈皮、焦神曲各10克。本方最常用，主治肾虚寒盛证。2.加减补肾治尪汤生地15～20克，川续断15～18克，骨碎补15克，桑寄生30克，补骨脂6克，桂枝6～9克，白芍15克，知母12克，酒炒黄柏12克，威灵仙12～15克，炙山甲9克，羌、独活各9克，制附片3～5克，忍冬藤30克，络石藤20～30克，地鳖虫9克，伸筋草30克，生薏米30克本方主用于治疗肾虚标热轻证。本方仍以上方减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏清之品，但未完全去掉羌活、独活、桂枝、附片等祛风寒湿之药。在临床上，本方虽较补肾祛寒治尪汤稍少用，但较下方尚属多用。3.补肾清热治尪汤生地15～25克，川断15克，地骨皮10克，骨碎补15克，桑枝30克，赤芍12克，秦艽20～30克，知母12克，炒黄柏12克，威灵仙15克，羌、独活各6～9克，制乳、没各6克，地鳖虫9克，白僵蚕9克，蚕沙10克，红花10克，忍冬藤30克，透骨草20克，络石藤30克，桑寄生30克本方主用于肾虚标热重证。本方较上两方均为少用，但遇邪已化热者，须先用本方治疗，故主用于肾虚标热重证。标热消退后，仍需根据辨证论治的原则，渐渐以补肾祛寒法为主治其本。4.补肾强督治尪汤熟地15～20克，淫羊藿9～12克，制附片10～12克，骨碎补15～20克，羌活12克，独活10克，桂枝15克，赤、白芍各12克，知母15克，地鳖虫6～9克，白僵蚕9～12克，防风12克，金狗脊20～40克，鹿角胶9克（烊化）或鹿角霜10～12克，川断15～18克，杜仲15克，麻黄3～6克，炙山甲9克，怀牛膝12～15克，生薏米30克，伸筋草20～30克本方主治肾虚督寒证。加减法：腰胯疼痛、大腿伸屈不利、下蹲困难者，可加泽兰12～15克，白芥子6～9克，苍耳子6～9克，苍术9克，五加皮9克。汗多可减麻黄，一般不减也可。腰痛明显而以腰脊强痛为主者，可加补骨脂12克，制草乌3克，干姜3～6克。略见热象（上火）者，改熟地为生地，加炒黄柏12克，秦艽12克。骨关节见损者，可加寻骨风15克，自然铜9克（先煎）。5.补肾清化治尪汤骨碎补15～20克，川断10～20克，怀牛膝9～12克，黄柏9～12克，苍术12克，地龙9克，秦艽12～18克，青蒿10～15克，豨莶草30克，络石藤30克，青风藤15～25克，防己10克，威灵仙10～15克，银柴胡10克，茯苓15～30克，羌、独活各9克，炙山甲6～9克，生薏米30克，忍冬藤30克，泽泻10～15克本方主治湿热伤肾证。加减法：四肢屈伸不利者，加桑枝30～40克，片姜黄10克，减银柴胡、防己。疼痛游走不定者加防风9克，荆芥10克，去地龙。痛剧难忍者，可加闹羊花0.3～0.6克。肌肉痛者，可加晚蚕砂9～15克本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_61e9c95f0102xvik.html

布加综合征由各种原因所致肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。急性期病人有发热、右上腹痛、迅速出现大量腹腔积液、黄疸、肝大，肝区有触痛，少尿。慢性期患者多表现为肝脾肿大、腹水、静脉曲张、下肢水肿、少尿等情况。（一）发病原因主：要包括：①先天性大血管畸形；②高凝和高粘状态；③毒素；④腔内非血栓性阻塞；⑤外源性压迫；⑥血管壁病变；⑦横膈因素；⑧腹部创伤等。（二）临川表现：单纯肝静脉血栓形成急性期病人有发热、右上腹痛、迅速出现大量腹腔积液、黄疸、肝大，肝区有触痛，少尿。数日或数周内可以因循环衰竭、肝衰竭或消化道出血死亡。单纯肝静脉血栓形成非急性期的表现是门静脉高压，肝脾大，顽固性腹腔积液，食管静脉曲张破裂出血。单纯下腔静脉阻塞，则有胸腹壁及背部浅表静脉曲张（静脉血流由下而上）及下肢静脉曲张、水肿、色素沉着和溃疡。因肝静脉和下腔静脉阻塞，心脏回血减少，病人可有气促。依血管受累多少、受累程度和阻塞病变的性质和状态等而殊不相同。可分为急性型、亚急性型和慢性型。1.急性型多为肝静脉完全阻塞而引起，阻塞病变多为血栓形成。多始于肝静脉出口部，血栓可急剧繁衍到下腔静脉。起病急骤，突发上腹部胀痛，伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻，酷似暴发型肝炎，肝脏进行性肿大，压痛，多伴有黄疸、脾大，腹腔积液迅速增长，同时可有胸腔积液。暴发性者可迅速出现肝性脑病，黄疸进行性加重，出现少尿或无尿，可并发弥漫性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭（MOSF）、自发性细菌性腹膜炎、（SBF）等，多数在数日或数周内可以因循环衰竭（休克）、肝功能衰竭或消化道出血而迅速死亡。2.亚急性型多为肝静脉和下腔静脉同时或相继受累，顽固性腹腔积液、肝脏肿大和下肢水肿多同时存在，继而出现腹壁、腰背部及胸部浅表静脉曲张，其血流方向向上，为布加综合征区别于其他疾病的重要特征。黄疸和肝脾肿大仅见于1/3的病人，且多为轻或中度。不少病例腹腔积液形成急剧而持久，腹压升高，膈肌上抬，严重者可出现腹腔间隔室综合征（ACS），引起全身性生理紊乱。出现少尿和无尿。胸腔容积及肺顺应性下降，心排出量减少，肺血管阻力增加，出现低氧血症和酸中毒。3.慢性型病程可长达数年以上，多见于隔膜型阻塞的病人，病情多较轻，但多有引人注目的体征，如胸腹壁粗大的蜿蜒的怒张静脉，色素沉着见于足靴区，有的出现慢性溃疡。虽可有不同程度的腹腔积液，但多数趋于相对稳定。尚可有颈静脉怒张，精索静脉曲张，巨大的腹股沟疝、脐疝、痔核等。晚期病人由于营养不良、蛋白丢失、腹腔积液增多、消瘦，可出现典型的"蜘蛛人"体态。（三）检查1.实验室检查血液学检查，急性期病例可有血细胞比容和血红蛋白增高等多血征表现，血常规检查可有白细胞计数增高，但不具特征性。慢性型的晚期病例，若有上消化道出血或脾大、脾功能亢进者，可有贫血或血小板、白细胞计数减少。肝功检查，急性型者可有血清胆红素增加，ALT、AST、ALP升高，凝血酶原时间延长和血清白蛋白减少，慢性型病例，肝功能检查多无明显变化。腹腔积液检查，若不伴有自发性细菌性腹膜炎，蛋白浓度常低于30g/L，细胞数亦不显示增加。免疫学检查，血清IgA、lgM、IgG、IgE和C3等无明显特征性变化。2.B超检查腹部B超可对多数病例做出初步正确诊断，其符合率可达95%以上。可在膈面顶部、第二肝门处探测肝静脉及下腔静脉阻塞的部位和长度以确定是否隔膜型。急性布加综合征时肝脏肿大和腹腔积液多是突出的表现。多普勒超声对具有很高的诊断价值。因此，腹部超声探查是布加综合征首选的、有价值的、非创伤性检查。3.肝静脉、下腔静脉、门静脉及动脉造影血管造影是确立B-CS诊断的最有价值的方法，常用的造影有以下几种：①下腔静脉造影及测压；②经皮肝穿肝静脉造影（PTHV）；③经皮脾穿刺门静脉造影（PTSP）；④动脉造影。4.CT扫描在布加综合征急性期，CT平扫可见肝脏呈弥漫性低密度肿大且伴有大量腹水。CT扫描的特异性表现是下腔静脉肝后段及主肝静脉内出现高度衰退的充盈缺损（60～70Hu）。增强扫描对Budd-Chiari综合征的诊断具有重要意义。5.磁共振（MRI）布加综合征时，MRI可显示肝实质的低强度信号，提示肝脏淤血，组织内自由水增加，MRI可清晰显示肝静脉和下腔静脉的开放状态，甚至可将血管内的新鲜血栓与机化血栓或瘤栓区分开来；MRI还可显示肝内侧支循环呈现的蛛网样变化，同时对肝外侧支循环亦可显示。6.肝脏核素扫描肝脏尾叶的静脉血由肝短静脉直接回流至下腔静脉。单纯肝静脉阻塞时肝短静脉通畅，同位素扫描检查可见肝区放射性稀疏，而尾叶放射性密集。核素扫描对布加综合征的诊断不具特异性，仅部分病例于尾状叶放射性吸收相对增加，在鉴别海绵状肝血管瘤时有重要参考价值。7.内镜检查胃镜对布加综合征的诊断帮助不大。但在慢性病例，特别是对曾有消化道出血者，可进一步了解出血原因、部位；对可疑的或鉴别困难的病例，直视下取活检，更可明确诊断。腹腔镜下活检有更安全、可靠的优点。8.肝穿刺活组织检查单纯肝静脉血栓形成急性期，肝小叶中央静脉、肝窦和淋巴管扩张，肝窦郁血，肝弥漫性出血。血细胞从肝窦漏入窦周间隙，与肝板的细胞混在一起。中央静脉周围有肝细胞坏死。隔一段时间，肝板细胞被红血细胞替代。晚期肝小叶中央区坏死的肝细胞被纤维组织替代，形成肝硬化，其余部位肝细胞再生，肝静脉和肝窦均扩张。（四）诊断急性布加综合征多以右上腹痛、大量腹腔积液和肝大为突出症状；慢性病例多以肝大，门-体侧支循环形成和持续存在的腹腔积液为特征。无创的实时超声和多普勒超声及CT扫描可对95%以上的病例提示布加综合征的临床诊断。（五）治疗1.介入手术治疗布加综合征首选介入手术治疗，创伤小，效果好。下腔静脉或肝静脉合并血栓者，可先插管溶栓治疗，待血栓完全溶解后可行球囊扩张治疗，将狭窄段血管扩开。球囊扩张效果差者可行肝静脉和或下腔静脉支架置入治疗。2.内科治疗内科治疗包括低盐饮食、利尿、营养支持、自体腹腔积液回输等。对于起病1周内单纯血栓形成的急性期患者，可以用抗凝剂治疗，但大多数病例于血栓形成后几周或几个月才获确诊。对于大多数病例，保守治疗虽可以赢得侧支循环形成的时间，但患者最后仍需手术治疗。布加综合征患者，特别是晚期患者，常有顽固性腹腔积液、严重营养不良。作为手术前的支持疗法，内科治疗可以改善患者全身情况，减少手术死亡率，有利于患者术后康复。3.外科治疗（1）隔膜撕裂术经右心房隔膜撕裂术：方法是经右前第4肋外胸切口或经胸骨切口进入胸腔，于右膈神经前纵行切开心包。（2）下腔静脉-右心房分流术。（3）肠系膜上静脉-右心房分流术。（4）根治性手术根治手术虽然直接去除了原发病灶，但在同时伴有下腔静脉炎症的病例中仍有复发的可能。（五）布加综合征的中医药治疗布加综合征的急性和亚急性，中医药治疗以汤剂为主，可采用药专力宏模式，或单独治疗，或配合介入、溶栓等模式，方剂可选择血府逐瘀汤、补阳还五汤、抵挡汤等，以中药重剂为主，包括虫类药如水蛭、地龙、土鳖虫等的大剂量使用。布加综合征的慢性型，西医治疗主要以低盐饮食、利尿、营养支持、自体腹腔积液回输等为主，临床效果不佳，一般很难控制病情进展。本人近3年遇见5例布加综合征，慢性型，治疗思路和方法均是根据患者具体病情，然后开具围方制成水丸，缓攻缓调缓治，5例患者均取得显著疗效，临床体征和临床表现明显改善，可正常工作和生活。慢性型布加综合征，以血液高凝和高粘为主，属于中医的本虚标实，其标是实表现为典型的血瘀症候，临床表现为肝脾肿大，甚至弥漫性肝硬化、胸腹壁、下肢静脉曲张，包含蜘蛛痣、下肢水肿等，本虚主要表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚、脾肾亏虚、肝肾亏虚，因此慢性型布加综合征的中医病机比较复杂，一般多种虚证并存，在这种情况下，汤剂治疗，往往不能速效，而且慢性型布加综合征的服药周期一般需要3月余以上，服用汤剂往往不能坚持，如果使用贵重药品，患者经济压力巨大。因此，根据一人一病一方原则，结合患者阴阳、气血、表里、寒热、虚实、脏腑，开具围方制成水丸或者蜜丸等剂型，缓攻缓治缓调，一般情况下患者服药1月余即会表现出明显疗效。需要特别强调的是，虫类药，如水蛭、地龙、黑蚂蚁、蜂房、炮甲珠、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、龟甲胶等在慢性型布加综合征的治疗中具有不可替代的作用。虫类药纳入围方，且生用，可明显提高疗效。总之，对于慢性型不佳综合征，治标和治本同样重要，在治疗的第一阶段可以治标为主，可加强活血化瘀的力度，在治疗的第二阶段，以扶正为主，可将气血、阴阳、寒热、脏腑、表里诸多虚证融为一体。无论治标为主，还是扶正为主，虫类药的使用贯穿全程。

我们学经方的目的是为治病的，所以张仲景的是经方，孙思邈的也是经方。我研究生是学伤寒的，我研究生毕业十年以后，就把精力转到《千金方》上。1998年出了一本书《120首千金方研究》，最近几个月，自进入微信群以后，好多人通过微信来买这本书，说明大家有一个共同感觉，学术是一脉相承的。孙思邈六千多首方剂，被我们真正用的并不多。我当时采取的方法是，凡是孙思邈见到文献用过的，自己用过的，或是后代医家用过的，只要有文献就找出来，所以从六千多首中找出了120首进行整理。给我带来最大用处的是两个方子，先讲一个独活寄生汤。它是我治疗肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤的基本方。表面上看独活寄生汤也没有什么抗肿瘤药，但它针对的病机是肝肾亏虚、气血不足、风寒入中、痹阻不通，符合肿瘤骨转移的基本病机，更主要的是根据现代药理学研究，它的十五味药中有十一味药都有抗肿瘤作用。这是我当时从《千金方》的研究走入肿瘤领域的开篇之作。我在第四军医大学带的第一个研究生张若楠，就做的是独活寄生汤抗肿瘤作用的实验研究。实验证明在离体的条件下该方对肿瘤细胞也有杀伤作用，大大出乎我们意料。不是毒药才能毒死肿瘤，糖就能毒死肿瘤。多糖类物质是我们发现最早的中药抗癌的有效成分。我除“风邪入里成瘤说”以外提出了“寒热胶结致癌论”。我们古代医家比如说对食道癌、胃癌争论不休，各自主张不一样，站在我们现代的观点来看，古代医家由于多种原因，诊断不明确，患者医疗需求也不高，像我们现在这样连续治疗几年的机会比较少，所以古代医家看到的肿瘤往往是片段的，有说寒有说热。事实上，单纯的寒、单纯的热都不足以造成肿瘤，这是寒热胶结的结果，难分难解。到明代张景岳的时候已经看到了，所以他举出的一些例子，一些药实质上也是寒热并用的，他说“皆属良法美意”等等，但是他没有提出理论。我提出“寒热胶结致癌论”的具体证据也是以经方做支撑的。比如说半夏泻心汤就是胃癌的基本方，寒热并用、补虚泻实、辛开苦降，非常符合胃癌的基本病机，我在其基础上加了瓦愣子、浙贝母、海螵蛸等组成基本方。从临床来看，胃癌的寒热胶结证型占到十分之七八。我现任徒弟周婷写的—篇文章“王三虎治疗胃癌的常与变”，“常”指半夏泻心汤，“变”就是四神丸、麦门冬汤等，虽然比例非常少，但是在临床上还是能见到。这篇文章入选2013年“全国名老中医经验总结及优秀论文评选大会”。300篇文章中选60篇获奖，这篇是一等奖的第一名，随即在《中国中医药报》整篇予以报道。可以看出理法方药，理要先行，理法方药要成体系。大家知道黄土汤是治疗阳虚便血，试问有多少人是用黄土汤治疗阳虚便血的？阳虚便血究竟是什么病？如果不从寒热胶结理解，大家可能认为类似痔疮一类，但痔疮一类基本上造成不了阳虚便血。黄土汤本身也并不仅仅是温补脾阳止血的，其中的黄芩、生地被我们忽略了，因为大家往往没有寒热胶结的概念，所以只能说这是温脾阳的，黄芩、生地用来制约温燥之性的。有用两味药来制约那两三味药的吗？这明明是两两相对。所以我认为黄土汤就是寒热并用的，治疗大肠癌晚期出血，因为出血多了，阴损及阳了，寒热胶结的一个好方子。如果没有寒热胶结这个概念，我们经方没法学，黄土汤就是例子。用以经解经的方法倒是好方法，就在黄土汤这条上面有条文“吐血者，柏叶汤主之”。如果用我的“寒热胶结”的观点看，柏叶汤治疗的是胃癌吐血，所以干姜、艾叶、侧柏叶寒热并用止血，下面的条文不言而喻也是寒热并用的，如果我们站在这个角度讲柏叶汤就有用了，要不我们的柏叶汤也不被大家理解。年前，融安县一个退休副书记，是食道癌，在我这里治疗了三年，突然大出血，禁食，他老伴到柳州找我开药，我说也不能长期禁食下去，不用药瘀血不除啊，旧血不去，新血不生。我采取简单的柏叶汤方法：艾叶、人参、炮姜、大黄。结果出乎意料的好。还有一个方子可能大家没有想到，薏苡附子败酱散。用我的观点看，它就是治疗肠道肿瘤寒热胶结的一个方剂，薏苡仁的有效成分被提取出作为康莱特大行其道，疗效确实。其中附子和败酱草寒热并用，就是针对肠道肿瘤的一种特殊设计，至少我临床上就是这样用的。没有寒热并用的观点我们还解决不了温经汤的问题。温经散寒的汤剂中为什么有麦冬、丹皮？张仲景的条文中哪一条是寒，“手掌烦热，唇口干燥”恰恰说的是热。实际上张仲景在《金匮要略》中正是这种“略于常而详于变”的风格。温经汤虚寒的那一套不用说了，热的这一套他倒说了。大家再看看妇科肿瘤，张仲景在温经汤前早就说过“寒入胞门”，几十种妇科病都与风寒有关。现在我们一说癌症就是环境污染，环境固然污染，但是我们不能以偏概全。超短裙也好，穿的单薄也好，经期受寒也好，都是造成寒邪从下而入造成肿瘤的一个重要原因。我提出的“寒热胶结致癌论”也好，“风邪入里成瘤说”“燥湿相混致癌论”也罢，都是站在肿瘤医生角度看问题的，实际上是好多疑难病的基本病机。说到这里还有个例子，我的一个老乡是教练，小便频数找到我，我用的清热利湿的栀子豉汤一类，因为能从老家找到西安，都是把常规的补肾缩尿方法用的不能再用了才找我，我如果还开补肾缩尿，不是重蹈覆辙吗？所以在这种情况下我多半是清热利湿的或通大便邪热的方法，用这个方法多次有效。在去年前半年，他给我发微信说现在又犯了，用以前的方子也不行怎么办，我改用当归贝母苦参丸。三味药，效果竟然出奇的好。我和女儿今年过年回到老家，初六在我们县城义诊一天，看了一百三十多个病人，就与他推波助澜有关，当然也有我平时患者群的原因。我不仅从《千金方》中学到了独活寄生汤，还学到了三物黄芩汤。三物黄芩汤实际上在《金匮要略》中就用了，是被宋代林亿等选录《金匮要略》中，补充其不足的，就像千金苇茎汤，虽然不是张仲景的方子，编入《金匮要略》才叫千金苇茎汤，可见经方尽管非常伟大，但是也需要发展，历代医家功不可没。三物黄芩汤就是我拾到的一个宝贝，生地清热凉血解毒滋阴，黄芩既能清实热又能清湿热还能清虚热，也能清血热，再加上苦参清热燥湿，苦参的燥性被生地纠正，所以三物黄芩汤是治疗大肠肿瘤的基本方。大肠癌的基本病机用我的话说是大肠热毒，阴伤、湿邪下注同时并见。有几个病例，一个是亲戚的亲戚，是个农民，直肠癌手术后没有做净，化疗一次没做完，要求中药治疗，既要在家伺候八十岁老母，也没有钱，我就用了最基本的三物黄芩汤，略有加减，他一次来总是抓几十副药，前后来了几年，现在这个老头还在，他母亲早已过了百岁。我们抓住了基本病机，用药就能简练，不抓住基本病机用药就简练不了，经方就是这么奇妙。比如说肠癌做了手术后，舌苔黄厚，舌面干燥，大肠热毒，阴液内伤的基本病机就会持续好长时间。西安有个肠癌病人是大学教授，在我这治了十年以上，一次药也不多就是三物黄芩汤，他也坚持的好，没有复发，他非常满意。方剂是中医理论体系中的精华，上接理论，下接临床，有方有药，是实实在在的中医宝库中现成的武器，我们拿起来就能用。当然要熟悉武器的性能，也要扩展性能，如果没有方剂做基础，就像进了宝库现成武器不拿，反拿些矿石回去自己炼，效果就打折扣了。经方尤其是张仲景的方剂，是方剂中的精华，值得我们重视，抓住了经方就是抓住了中医的根。可惜多种原因，现在我们中医做得很不够，尤其是我自己。以上是我边学习边临床边感悟的一些零零散散的东西，和国内像黄煌教授、仝小林教授、王琦教授等经方大家相比那就差远了。

患者卢某，男性，63岁，住院号：93985。缘患者于2017年11月初无明显诱因下出现大便性状改变，伴少量便血。初起以为是痔疮，未予重视。2017年12月初，患者自觉便血较前明显加重，遂至惠州市第一人民医院就诊，12月6日CT提示：1.乙状结肠肠壁节段性增厚，考虑结肠癌并肠旁转移、肝脏多发转移。12月8日肠镜提示：直肠与乙状结肠交界距肛门约15cm处，见环周结节样肿物，管腔狭窄，内镜无法通过，质硬脆，易出血，活检。12月12日病理（病理号：068984）：（直-乙交界肿物）中分化腺癌。2017年12月中旬患者在我院确诊为结肠中分化腺癌并肝多发转移，患者病属晚期，一般情况尚可，于2017年12月20日、2018年1月6日、1月26日、2月9日、2月28日、3月17日予奥沙利铂+亚叶酸钠+5-Fu方案化疗6个周期，过程顺利。化疗期间西医配合护肝、免疫营养支持及对症处理。中医药以汤剂为主，处方以六君子汤合归脾汤为主，酌情运用壁虎、蜈蚣、全蝎等虫类药入煎剂。患者2017年12月中旬入院后完善相关检查，2017年12月19肿瘤标志物提示：癌胚抗原测定(CEA)159.90ng/ml、糖类抗原测定CA19-9(CA-199)1289.000U/ml。化疗2个周期后，2018年1月24日复查肿瘤标志物提示：癌胚抗原测定(CEA)77.69ng/ml、糖类抗原测定CA19-9(CA-199)265.300U/ml，呈明显下降趋势，患者便血、腹痛完全消失，提示化疗有效。患者完成第4周期化疗后，行影像学评价疗效。2018年2月26日全腹部CT提示:乙状结肠癌治疗后改变，乙状结肠壁增厚程度较前明显减轻，边缘见条索状强化较前亦明显减少，与膀胱后壁分界变清。病灶较前明显缩小。肝内多发转移瘤，较前缩小。前列腺增生。化疗6个周期后，于2018年4月6日行肿瘤标志物检测提示：癌胚抗原测定(CEA)10.56ng/ml、糖类抗原测定CA19-9(CA-199)29.490U/ml。2018年4月8日全腹部CT提示:乙状结肠癌治疗后改变，病灶较前略缩小。肝内多发转移瘤，较前略缩小。前列腺增生。患者完成第6周期化疗后，肿瘤标志检测CEA、CA19-9接近正常，影像学评价疗效为稳定。从西医的角度而言，目前化疗方案疗效已经达到最大化，继续采用原方案化疗有可能出现耐药，且会增加身体毒副反应。患者病情稳定，未见肿瘤进展，亦不需要采用新的方案化疗。那么，进一步治疗方案可从中医入手。遂与患者及家属沟通，由于患者本身为晚期结肠癌，发病之初即出现肝多发转移，没有治愈的机会。目前治疗的方向即是稳定病情，尽可能延长病情进展的时间，而且要争取让患者具有较好的生活质量，可在密切观察病情变化的基础上，根据患者病情，按照一人一病一方原则，结合阴阳、气血、寒热、虚实等情况，开具围方，制成药丸长期服用。遂处方如下：熟地150克、白芍100克、壁虎200克、全蝎150克、蜈蚣150条、僵蚕100克、乌梅150克、生大黄150克、山药150克、法半夏150克、黄连150克、黄芩150克、薏苡仁200克、炮姜100克、泽泻100克、当归100克、木香100克、仙鹤草150克、苍术100克、白术100克、茯苓100克、党参150克、陈皮100克、砂仁100克、炒鸡内金100克、山萸肉150克、枸杞子150克、葛根100克、黄精100克、炙甘草150克。制水丸，每次12克，每日3次，饭后服用。结直肠癌初次化疗，NCCN指南推荐一线化疗方案多为FOLFOX(奥沙利铂+亚叶酸钠/左亚叶酸钙+5-Fu)为主的化疗方案。为什么要以此方案为主，西医多考虑循证医学的结论，中医则很好回答，因为结直肠癌发病之初，中医证型多为湿热蕴结为主，伴有脾肾不足。热则寒之，因此化疗方案也要偏寒偏燥为主，而FOLFOX则是一个偏寒偏燥的化疗方案。理由如下：在FOLFOX方案中，奥沙利铂是寒药，在使用奥沙利铂化疗的过程中，严禁患者接触冰冷的物体，如铁器或者冷水，大部分患者在完成全部化疗周期后会出现恶寒，指趾麻木、冰凉，感觉减退以及小便清长，大便溏泻等症状，同时伴有舌质淡胖，舌苔滑腻，脉沉迟等证候特点。从中医六淫邪气的角度分析，寒邪伤阳，阳气损伤，尤其四肢末端，则容易出现手脚麻木的症状，恶寒更是阳气损伤的直接表现。在FOLFOX方案中5-Fu是燥药，其常见的副作用是口腔黏膜炎症，中医讲“燥胜则干”，氟尿嘧啶通常使用化疗泵，持续48小时甚至96小时，由于“湿性黏滞”，因此持续使用更容易达到燥湿化湿的目的。本例患者在使用FOLFOX方案化疗6个周期后病情明显改善，趋于稳定，继续化疗未必获益，因此采用围方制丸作为后期主要治疗手段。围方的用药思路如下：第一，改善和稳定内环境，杜绝肿瘤生长的土壤，这是预防肿瘤复发、进展的最重要途径。第二，结直肠癌发病初期证型一般以湿热蕴结为主，运用偏寒偏燥的FOLFOX方案化疗后，其病机有可能逐渐变成阳虚寒湿偏盛情况，因此围方要寒温并用，一方面要继续采用清热燥湿化湿之品继续清除余毒，另一方面要酌情使用温阳补肾健脾之品，防微杜渐。第三，任何肿瘤的发生皆与正气不足有密切关系，用药要区分邪正之胜负，邪气盛则加强祛邪抗癌，正气亏虚，则加强扶正抗癌。第四，加强虫类药在围方中的使用，一方面，虫类药有助于扶正，另一方面，虫类药可明显加强攻坚破积之效。患者完成6个周期的化疗，从2018年4月分至今坚持服用围方药丸治疗。期间，于2018年7月31日复查肿瘤标志物，提示：癌胚抗原测定(CEA)10.64ng/ml、糖类抗原测定CA19-9(CA-199)39.330U/ml。8月2日复查全腹部CT提示：:乙状结肠癌治疗后改变，病灶较前略缩小。肝内多发转移瘤，较前缩小。前列腺增生。随访，患者无任何不适症状，生活状态与常人无异。

放射性肠炎有放射性小肠炎，有放射性结肠炎，有放射性直肠炎，以放射性直肠炎最常见。因为直肠位置比较固定，直肠癌适合放疗；同时盆腔肿瘤放疗、宫颈肿瘤放疗等均可引起放射性肠炎。放射性直肠炎最主要的症状就是里急后重，为什么里急呢？放疗属火邪，放射线损伤肠粘膜致使肠道有热，肠道有热就要从魄门外排，产生里急；便后火稍泻，里急就会缓解一点。后重即下坠的感觉，这个症状跟湿有关，湿性趋下内置魄门，产生后重。就里急后重是肠道湿热所致。现代医学对放射性肠炎没有较好的治疗方法。放射性肠炎的肠镜表现跟慢性非特异性溃疡性结肠炎非常相似，肠镜可见血管走形紊乱、上面附有白苔粘液、有小溃疡出血点，还有肠粘膜水肿。慢性非特异性溃疡性结肠炎现在西医主要有两种治疗方法，一种是磺胺类抗菌药柳氮磺胺嘧啶，第二个就是激素，腹泻止不住时就多用激素，效果不错但不除根。慢性结肠炎形成病因是什么呢？吃油炸的、不好消化的、过食饮冷腹部着凉常会发生结肠炎。治疗结肠炎和放射性直肠炎我喜用清理肠道方，清理肠道方是印会河前辈的方子，清理肠道方就是以葛根芩连汤为基础方加上清理肠道湿热毒邪的，如马齿苋、败酱草、红藤等，治疗肠道的肠管的疼痛，红藤比其他药都好使；还有活血的，它里面用了桃仁，桃仁即可活血又可通便，是针对其血管走形紊乱而设。很多人用了这个方子之后大便次数会增多，比没吃中药前还多，但大概三四天以后，大便次数会减少，里急后重症状会减轻。为什么大便会多呢？是因为这个处方中有很多泻火除湿通便药，有薏米、桃仁、败酱草、马齿苋、黄芩、黄连，通过这些药物把里面的火与湿去掉了，大便就正常了。很多大夫看见患者腹泻次数多，就用思密达、易蒙停等止泻药物，腹泻未止患者反更加痛苦，所以治疗放射性直肠炎不能见泻止泻，中药也不要收敛固涩药，收敛固涩则闭门留寇，后患无穷。临床根据情况可以用温补的药，对于虚寒的患者我常用黄土汤治疗。接下面就是对症治疗，首先是便血，肠道放疗很容易便血，有时便血特别多，我见过最多的是每天约300毫升，常伴肠粘膜脱落，放射性肠炎引起的便血止血药口服和灌肠都不好用，只有烧干蟾能治疗放射性肠炎出血，前段时间有一位重庆来的男性放射性直肠炎患者，便血都两年了看了全国许多医生还是没办法止住，用烧干蟾半个月就止住了。第二个症状就是疼痛，肛门疼痛，许多患者放疗后肛门疼痛，不能平坐在椅子上，或坐在椅子的一角肛门部位悬着；或骑在椅子上抬着屁股睡觉，目前国内外对此没有治疗方面的报道，而我们有很多行之有效好办法，一个就是天突周围压痛点及结节放血，我们是利用的生物全息疗法，天突和大椎环形部位对应肛门的12点，针刺天突周围可以治疗肛门疾病；再一个是百会合谷刺，百会属督脉，远端取穴可以治疗同经病变；这两个都不行的话，比如耿XX，肿瘤压迫肠管产生的疼痛，那就在会阴和长强放血或针刺，交通督脉会迅速缓解疼痛。第三症状是腹胀，对于放射性肠炎引起的腹胀许多理气消胀药不好用，只有马齿苋效果好，马齿苋量大可用到50g，它能清肠道湿热，肠道湿热清除后胀满自然消失。皮肤科也常用马齿苋治疗湿疹，用香油调马齿苋粉敷在湿疹上，有一定疗效；在上巨虚、下巨虚刺血拔罐治疗腹胀效果也很好。第四个症状是肛门瘙痒，这是肠道湿热引起的，可用蛇床子、苦参、当归、马齿苋、夏枯草水煎外洗肛门处，效果很明显。放射性肠炎饮食要特别注意，首先要注意忌辣的和凉的，为什么忌辣的，因为直肠偏火，辣的会刺激直肠病变，大家吃过重庆辣火锅，吃完后有人热邪往上走出现口腔溃疡，有的往下走出现便秘肛门灼热，所以放射性肠炎要忌辣。为什么还要忌凉的呢，寒凉伤脾阳，脾伤则湿邪内生，湿邪下趋肠道，引起后重感，所以也要忌凉，而且要注意腹部保暖。最后要说饮食不要过甜，甜食滋腻脾胃容易生湿，也会加重后重。以上是老师黄金昶教授的经验，本人在临床治疗放射性肠炎一般是在老师经验基础上采用围方制丸治疗放射性肠炎，具有较好的疗效。对于腹盆腔放疗的患者，建议在放疗前即开始服用中药，或汤剂或丸剂，多数患者可避免放射性肠炎的发生，即便发生症状也轻微，很少有血便等情况。如果是在放射性肠炎尤其是经常血便的放射性肠炎发生后才服用中药，疗效较放疗前用药会欠佳。

患者李某，女性，62岁，住院号：71911。缘患者于2017年8月底无明显诱因下出现阴道不规则流血，初起未予重视。2017年8月30日患者因阴道不规则流血较前增多，遂至河源市妇幼保健院就诊，行液基细胞学检查发现腺癌细胞。2017年9月4日行电子阴道镜检查取活检，病理提示：宫颈腺癌。2017年9月中旬患者至我院就诊，盆腔MRI诊断结论:考虑宫颈癌，并阴道上端侵犯可能。完善检查未见明显手术禁忌症，于9月19日在妇瘤科行III型全子宫、双附件切除术，盆腔淋巴结清扫术，术程顺利，术后病理:1.（全子宫及双附件）镜检为宫颈管腺癌，普通型，浸润宫颈管间质约4.0cm，未累及子宫下段，未见明确脉管侵犯；阴道残端未见癌。2.（右侧盆腔淋巴结）镜下见淋巴结10枚，未见癌；3.（右侧髂总淋巴结）镜下见淋巴结3枚，未见癌；4.（左侧盆腔淋巴结）11枚，未见癌；5.（左侧髂总淋巴结）镜下为脂肪纤维组织，未见癌。患者术后恢复情况好，于2017年10月12日、11月4日、11月28日、12月21日予多西他赛+奈达铂方案辅助化疗4个周期，过程顺利。化疗结束后序贯辅助放疗，DT46Gy/23次。经治疗后患者病情明显改善。2018年1月28日放化疗结束后复查盆腔MRI提示：宫颈癌术后改变，子宫术后缺如。阴道残端未见异常占位信号，未见明确肿块。盆腔两侧多发淋巴管囊肿。 患者确诊宫颈管腺癌，予根治性手术，术后予辅助化疗，在此阶段患者病机多变，治疗以汤药配合化疗为主。患者完成化疗后，予辅助放疗，在此阶段病机稳定，适合围方制丸配合放疗以减毒增效，尤其以预防放射性肠炎作为主要治疗目标。与患者沟通后遂开具围方制丸。处方如下：金银花150克、生地150克、白芍100克、莪术100克、山萸肉150克、山药150克、生大黄100克、壁虎100克、蜈蚣100条、炮甲珠100克、白芷100克、当归100克、黄芩100克、黄连100克、蒲公英100克、乌梅100克、僵蚕100克、炮姜炭100克、大黄炭100克、仙鹤草150克、露蜂房100克、葛根100克、泽泻100克、炒薏苡仁150克、陈皮100克、砂仁100克、车前子100克、茯苓100克、炙甘草150克，制丸，每次12克，每日3次。患者顺利完成辅助放疗，无论放疗期间还是放疗后都未见明显放射性肠炎的发生。2018年6月15日返院复查，盆腔MRI提示：与2018年1月28日片对比：宫颈癌术后改变，子宫术后缺如。阴道残端未见异常占位信号，未见明确肿块。盆腔淋巴管囊肿明显减少、缩小。患者病情稳定，未见肿瘤复发及转移，予丸剂治疗后盆腔淋巴管囊肿较前明显减少、缩小，有助于减少盆腔淋巴结清扫术后下肢水肿的发生，建议调整围方处方后继续制丸调治。 按语：宫颈癌多见宫颈鳞癌，少部分患者病理为宫颈腺癌，二者在辨病与辨证方面有一定区别。宫颈鳞癌以湿毒为主要病因，且伴有火热的成份，宫颈腺癌以湿浊为主要病因，多伴有寒邪或有寒包火的情况存在，因此在治疗方面，宫颈鳞癌要加强清热解毒利湿力度，宫颈腺癌则需要加强温阳散寒祛湿力度。两种类型的宫颈癌治疗都可以运用虫类药加强通络散结、消肿解毒的力度，可明显提高疗效。

患者纪某，女性，27岁，患者因胃脘部隐痛伴消瘦半年余，于2017年12月20日至广州医科大学附属第二医院就诊，行胃镜提示：胃窦蠕动一般，局灶充血、水肿，红白相间花斑样病变，遂取胃窦灰白组织一粒，共直径0.1cm，包全。病理诊断（病理号：182005）：重度慢性浅表性胃炎。萎缩（-）肠化（-）瘤变（-）。 2018年2月初患者至我出诊的国医馆就诊。刻诊：患者精神一般，面色稍萎黄暗淡，消瘦明显，诉时有胃脘部隐痛，空腹尤甚，偶有反酸，进食后症状稍缓解，纳欠佳，眠一般，小便可，大便稀烂。舌质淡，苔滑，边有齿痕，舌底脉络色紫，曲张，脉沉细。患者年轻女性，确诊重度胃炎，未行治疗。中医辨证为：脾肾不足，胃气虚弱，脉络瘀阻，告知可采用围方制丸治疗。遂处方如下：熟地150克、白芍100克、莪术150克、黄芪150克、炮甲珠100克、蒲公英100克、败酱草100克、炒鸡内金100克、乌梅100克、僵蚕100克、山药150克、炒白术100克、凤凰衣100克、千层纸100克、鸡血藤100克、黄连100克、炮姜100克、红参100克、太子参100克、三七100克、酒大黄100克、北沙参100克、仙鹤草100克、白芷100克、当归100克、陈皮100克、砂仁100克、炙甘草100克，制丸，每次10克，每日三次，饭后半小时服用。 患者按时服药，大约2周后胃脘部隐痛消失，无明显反酸，服药期间体重增减6斤，精神、体力较治疗前明显改善。2018年5月28日患者复查胃镜提示：食管各段形态及粘膜色泽正常。贲门开闭好，齿状线清晰。胃底粘膜光滑，粘液湖清亮。胃体部粘膜及形态正常，小弯、大弯及胃角未见溃疡。胃窦蠕动正常，局灶粘膜轻度充血，无水肿，未见溃疡。胃镜诊断：轻度慢性浅表性胃炎。患者经围方制丸治疗后，重度慢性胃炎明显改善。建议微调处方后继续制丸善后。 按语：慢性胃炎，多以虚为主，久病成瘀，涉及脾、肾、胃及大小肠等脏腑，病机复杂，治疗着眼于胃腑，兼顾脾肾、气血、阴阳、虚实、寒热、燥湿等情况，采用围方制丸治法，可将所有问题融为一体，缓调缓治，坚持服药，同时养成良好的生活习惯，调摄身心，一般可获得显著疗效。

冠心病属于中医的胸痹、心痛的范畴，为本虚标实之证。祝氏认为，目前有人主张用芳香温通法或活血化瘀法治疗本病，虽可收一时之效，但容易造成忽视辨证论治的倾向。倘若是冠心病虚证，仍然一味温通或活血，只会徒伤正气，而犯虚虚之戒。即使应用芳香温通和活血化瘀治疗，方药选择亦应根据病情灵活掌握，知常达变。总之，通过辨证则疗效满意，单用一药则不如辨证为佳。（一）脉律不整燮理阴阳气血 文献论述胸痹心痛多主阳虚，如《金匮·胸痹心痛病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”祝氏认为，阴阳互根，气血相关，在冠心病发展过程中，阳虚者有之，阴虚者亦复不少，然更多见为气阴两虚或阴阳两虚证。心主血脉有赖于心气推动和心血充盈。心气不足则血行不畅，心血亏损则心失所养，故治疗冠心病虚证宜气血并治、阴阳平调，或补阴顾阳、补阳护阴，或补气兼养血通脉、调血兼益气行气，通过燮理阴阳气血而达扶正祛邪之目的。 据祝氏临床经验，冠心病虚证以气阴两虚兼瘀血阻络最多，每以心悸怔忡为主诉，其脉律不整，或结或代，或数或迟；常伴有乏力、神疲、气短，甚则动则气喘，不耐小劳，口干、心烦、舌淡或红，边有齿痕等症，治疗以生脉散为主方，酌加柏子仁、当归、白芍、丹参、菖蒲、郁金、羌活、菊花等药益气生津，养血复脉。方中一般用党参，若气虚重，脉细弱无力则用人参；阴虚为主则易以西洋参或北沙参；心悸明显加珍珠母、生牡蛎重镇安神；后背畏寒加桂枝、炙甘草温通心阳；胸闷不畅，隐隐作痛加全瓜蒌、薤白头通阳散结、宣痹止痛。《医方集解》释生脉散方名说：“气充脉复，故名生脉。”药理研究本方具有强心作用，能改善左室功能，降低心肌耗氧量。祝氏亲身尝试过生脉散加味对脉律不整的疗效。他于数年前患脉律不整，脉搏每分钟停跳十几次，自觉心慌气短，稍行路加速或上二层楼即气喘嘘嘘，难以自持。因思年老体衰，心脏气阴不足，心血似阻，乃拟生脉散用人参，加西洋参、柏子仁、当归、川芎、赤芍、生山楂、葛根、丹参等药研为细末，每日分两次冲服，数日后脉搏规则有力，心慌气短均消失，迄今未发。若气阴两虚进一步发展为阴阳两虚，证见脉结代，心动悸者，祝氏主张用炙甘草汤加麦冬、五味子，或加全瓜蒌、薤白头治疗。（二）心痛频发，活血化瘀通络活血化瘀是冠心病重要治则之一。 气虚血瘀或气滞血瘀是冠心病心绞痛发作的主要原因。若心绞痛发作频繁，呈刺痛或闷痛，心慌、气短、唇黯、舌质淡黯或有瘀点，舌下络脉瘀张，脉弦细者，多属心脉瘀阻。本着急则治其标的原则，常用自拟葛红汤（葛根15克、红花10克、当归10克、川芎10克、赤芍15克、丹参30克、羌活10克、菊花10克、党参10克、麦冬10克、五味子10克）治疗。方中以葛根通络化瘀、升津润筋为君；红花、丹参活血养血为臣；当归、赤芍、川芎、羌活、菊花养血和营，通督脉，熄肝风为辅；生脉散益气生津固本。全方既有化瘀定痛、益气养阴之功，又无耗气伤阴之弊，较单用活血化瘀为优，适宜于长期服用。方中葛根、川芎、丹参、羌活、菊花等经药理研究证实，均有扩张冠状动脉，改善心肌供血的作用。曾治赵某，女，70岁。因患冠心病8年，心绞痛频发2月，于1992年2月28日就诊。自诉心痛彻背，每日发作，活动尤甚，口服消心痛、心痛定不能缓，伴心慌、胸闷、后背燥热、口苦、腹胀、大便干结，舌质黯红，脉沉弦。辨证为心阴不足，心血瘀阻，用葛红汤去生脉散加柏子仁、菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白养阴活血，通络定痛。经治半月，心绞痛程度明显减轻，发作次数亦减少，夜能安卧，大便畅通。守方再服半月，心绞痛控制，停服消心痛，仍用前方加生脉散、木香、陈皮等固本缓缓图治。（三）痰阻气机心胃同治为要冠心病。 心绞痛经常表现在胃脘部，容易被误诊为胃痛。这是因为心与胃相比邻，经络相连。胃之大络，名曰“虚里”，为心尖搏动之处，可察宗气盛衰。祝氏认为，此种类型大多由平素恣食肥甘、少劳多逸而成，脾虚失运，痰湿内生，气机不畅，以致痰浊与瘀血互结，阻塞心脉，不通则痛，形成心胃同病，常见胸闷不舒，胃脘部疼痛或胀满，嗳气则舒，餐后脘痛加剧，纳差恶心，苔白腻，脉沉滑。治疗用香砂六君子汤加菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白健脾化痰、通阳活血，随着消化道症状的改善，心绞痛也会继之而定。 从调脾胃功能着手治疗胸痹心痛，古人早有论述。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中所用瓜蒌、薤白、半夏、枳实、陈皮、生姜、薏苡仁、桂枝等实际上均是调理脾胃之药，尤其是治疗胸痹虚证用人参汤（理中汤的异名），更是以温中健胃治疗心痛的典范。后世治疗瘀血胃痛用丹参饮（丹参、檀香、砂仁），现代常用其治心绞痛，亦属心胃同治之法。故祝氏说：“健脾胃，补中气，脾胃健旺则痰湿自化，脉道通畅。如只执化瘀通络，不审证求因，效果很难理想。” （四）用药配伍经验介绍 祝氏治疗冠心病，积累了丰富的用药经验，尤其重视药物配伍后的相互协同作用，常用药对如下：葛根配丹参：葛根甘平，入胃、脾经，能解肌退热，生津止渴，滋润筋脉，扩张脑、心血管，改善血液循环，降血糖；丹参苦微寒，入心、肝经，活血祛瘀，镇静安神，降血糖。二药合用，逐瘀生新，生津止渴，通脉止痛，用于糖尿病合并冠心病心绞痛效果极佳。羌活配菊花：羌活辛温，善散头项脊背风寒，通太阳经与督脉之阳而治心痛彻背；菊花甘寒，清热明目，《日华子本草》载其能“利血脉，治四肢游风，心烦，胸膈壅塞”。两药的药理研究皆有扩冠定痛作用，寒温配伍，互取其长，故凡冠心病心痛彻背者咸用之 。菖蒲配郁金：菖蒲开窍豁痰，醒神健脑，化湿开胃；郁金凉血清心，行气解郁，祛瘀止痛。菖蒲开窍，郁金解郁，二药配伍共奏豁痰行气、宣痹止痛之效，常用于治疗气滞血瘀、痰湿内阻之胸痹心痛者。丹参配生山楂：丹参养血活血，祛瘀生新；生山楂破气散瘀、消食降脂，二药配伍，能祛瘀止痛，常用于治疗心绞痛伴高血脂者。