方玉飞医生的科普号

颞下颌关节紊乱病是一组涉及颞下颌关节、咀嚼肌和所有相关组织的骨骼肌肉和神经肌肉障碍，其特征是面部和耳前区局部的急性或持续性疼痛，或是耳面部神经肌肉功能受限，如进食，打呵欠，言语受限等。主要表现为疼痛、张口受限和关节弹响/杂音。功能受限包括咀嚼、下颌活动、言语和情绪表达。 依据目前最为广泛使用的诊断方法和标准，据报道颞下颌关节紊乱病是美国第二常见的肌肉骨骼系统疾病，仅次于腰痛（Lipton et al.，1993；NIDCR，2014）。如果采取的标准非常严格，估算的患病率约低至10%以下，如果将标准放宽，估算的患病率高达60%。好发于25-44岁（Slade et al.,2013)，女性患颞下颌关节紊乱病的可能性是男性的1.5到2倍（Helkimo，1974；Plesh et al.，2011）。 颞下颌关节紊乱病的病因有：损伤、微创伤（过度使用）、行为因素（紧咬牙、磨牙等）；危险因素包括：年龄和性别、种族和民族、受教育水平和社会经济地位、体重和体力活动、其他部位疼痛共病、吸烟、职业因素、心理因素等。 颞下颌关节紊乱病的诊断应基于严格可操作的术语定义，包括临床检查的精确规范，而影像学检查应作为该诊断的参考标准。颞下颌关节紊乱病的诊断方法的主要原则包括生物-心理-社会模型的双轴系统；基于TMD临床体征和症状（轴I）的躯体诊断和患者所描述的心理-社会层面（轴II）构成，对疾病进行分类诊断。

颞下颌关节紊乱综合征（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome ，TMD）,也称为颞下颌关节紊乱病，是口腔颌面部多发的疾病之一，好发于青少年。主要的临床表现有颌面部酸胀或疼痛（张口痛、咀嚼痛）；关节弹响；张口运动功能障碍（张口受限或过大、张口时下颌偏斜）。 颞下颌关节紊乱病的治疗，包括保守治疗和手术治疗，对于TMD的治疗，需要多学科的协作，一般常采用非手术的保守治疗策略。常见的非手术治疗方法有矫正咬合关系、关节腔注射、药物治疗（口腔修复或正畸科）；物理因子治疗、手法治疗、运动治疗（骨科康复）；必要时可进行心理治疗以消除不利的精神和心理因素（心理咨询科）；如保守治疗无效，可考虑手术治疗（口腔外科）。 颞下颌关节紊乱病的康复治疗，无论是保守治疗还是术后康复治疗都是一种不可或缺的基础性治疗，通过理疗消炎镇痛、手法改善张口度（三个月内的关节盘前移位可尝试手法复位）、运动治疗不协调的张口运动，缓解颞下颌关节紊乱病的症状，可以取得良好的效果。 物理治疗是康复治疗技术手段中一个重要的分支，现代物理治疗可以用“3M原则”阐释， 物理治疗因其在治疗颞下颌关节紊乱病中疗效明确，成为了颞下颌关节紊乱病治疗的一种新选择。根据国外文献报道和临床经验显示，物理治疗对下述类型的TMD患者，包括关节周围肌肉功能紊乱、颞下颌关节囊炎，关节囊纤维化，关节盘可复性前移位、关节盘不可复性前移位，颞下颌关节骨关节炎早期，均达到70%左右的疗效。 颞下颌关节紊乱病的3M物理治疗： 1. Modality物理因子疗法，主要依靠仪器。对于TMD，常用的理疗有热敷，超声波，短波，低频电疗。目的是抗炎，镇痛。 2. Manual手法治疗，对于TMD来说，就是各种牵伸stretching和松动手法mobilization主要作用增加TMJ的mobility, 就是增加它的各个方向的活动度，包括张口度，下颌前伸和左右侧移。 3. Movement运动治疗，对于TMD来说，通过设计动作，在专业的指导下，重新训练神经肌肉的控制能力，改善关节动态稳定，重建本体感觉，改善和协调相关肌群运动，力图恢复颞下颌关节正常的运动学。 另外颈胸椎的不良姿势也会对颞下颌关节产生不利影响。 因此，积极的颈胸椎姿势调整和治疗也至关重要。

2024年3月25日起，每周一上午、每周三上午“骨科康复专家门诊”每周二上午“颞下颌关节紊乱病康复专家门诊”可关注“宁波市第二医院”公众号，“掌上医院”-搜索栏-搜索“方玉飞”-根据需求预约挂号！

时间很快，2010年上海九院康复科将“颞下颌关节紊乱病现代康复体系”引入中国，作为国内首批系统进修学习颞下颌关节紊乱病康复的学员，从2010年至今，积累了十余年的经验的心得，深切感受到“小关节，大学问”，需要持续学习，更新理念和技术以便帮助更多需要帮助的人。正逢上海九院骨科康复进修开班十五周年，第三届颞下颌关节紊乱病多学科综合治疗新进展学习班同期举办，学习、会友，共同进步。各自努力，顶峰相见!

一次门诊三个医生！什么样的病人需要这样的“豪华”门诊？关节炎康复联合门诊如何开展？一次门诊多长时间？三个学科各自负责哪些诊疗工作？关节炎康复联合门诊如何根据病情给病人制定个体化治疗方案？   去医院看病，门诊都是一对一的模式，但在中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）有个门诊是三个学科的专家同时问诊一个病人。什么样的病人需要这样“豪华”的阵容？多学科联合门诊中三个学科的专家又分别发挥怎样的作用？    第85期“华美健康之声”放射科李峰主任医师、风湿免疫科朱梦雅主治医师、骨科康复组龚子悦治疗师做客FM92.0“名医来了”栏目，一起来聊聊关节炎康复联合门诊。Q：一次门诊三个医生！什么样的病人需要这样的“豪华”门诊？临床中，有许多出现关节、肌肉、腰背部疼痛的患者，但又无法明确诊断，辗转多个科室。患者花费大量精力时间，最后又耽误了治疗。针对这类情况，国科大华美医院风湿免疫科陈勇主任联合康复科方玉飞副主任团队、放射科李峰主任医师团队组建MDT团队，为患者打造了一站式的诊疗平台——关节炎康复联合门诊。该门诊主要针对三类患者：1.出现关节、肌肉、腰背部疼痛症状，但查不出原因，无法明确诊断的患者。2.已经确诊强直性脊柱炎、类风湿关节炎、反应性关节炎等相关疾病，使用药物治疗后，仍存在关节活动障碍的患者。3.希望进行一次多学科全面评估，以及详细的用药、康复指导的关节炎患者。病例01：   张先生今年30岁出头，7年前就出现颈背部、双膝关节疼痛，发病初期他并没有引起重视。随着症状逐渐加重，脖子无法正常转动，出现活动受限；两侧膝盖还时常出现肿痛。这时他才想到去骨科就诊，经过全面评估，发现他存在一个特别的基因HLA-B27，最终确诊为强直性脊柱炎。随后，张先生就在外院接受风湿免疫科专科治疗。   他尝试了许多药物，但效果并不理想——双膝关节肿痛有所缓解，而颈背部疼痛仍然存在。也正因为持续疼痛严重影响了正常的工作生活，他只能长期请假在家。张先生偶然间看到国科大华美医院开设关节炎康复联合门诊，于是慕名而来。Q：关节炎康复联合门诊如何开展？一次门诊多长时间？三个学科各自负责哪些诊疗工作？患者来到关节炎康复联合门诊就诊，首先三个学科的专家会进行详细的病史询问及检验、阅片及康复评估，这个过程需要花费15-20分钟。其中，放射科专家主要是通过影像资料，评估患者目前的临床体征是否与既往诊断符合，是否存在其他隐匿的疾病，也可以通过影像变化评估疗效。康复科专家会对患者进行体格检查和特殊检查，了解结构损害的程度和活动情况。风湿免疫科专家则需要结合相关检查结果以及放射科专家的分析、康复科专家的评估，共同为患者制定一套完整治疗方案，包括药物、康复等。门诊中，患者还会到治疗室接受康复治疗，包括理疗、手法治疗和运动训练。一般需要40分钟到1个小时。康复科专家还会教会患者相应的康复锻炼方法，方便患者居家康复。以张先生就诊经历为例，三个学科专家先查看了患者既往的病例资料，陈勇主任询问了患者病情和疼痛体征。李峰主任医师调阅了患者在本院、外院的既往影像资料，发现患者腰椎小关节已经有骨性融合的迹象。因患者存在呼吸不畅、胸廓活动受限，李峰主任医师考虑可能是强直性脊柱炎累及到胸椎小关节所致，就马上联系放射科，加做了胸椎CT来进行评估。康复科方玉飞副主任团队为患者进行了体格检查和特殊检查，发现患者由于膝关节疼痛、腰痛，行走受限，即走不远、走不快。其次，由于胸椎的问题，导致呼吸模式紊乱，存在呼吸受限的情况，即无法进行深呼吸。再者，患者胸椎部肌肉紧张、上肢神经张力非常高，导致脊柱活动受限，无法正常的点头、抬头、转头。种种症状均提示患者既往的治疗效果并不理想，所以专家团队为患者调整了治疗方案。除了药物治疗之外，还包括康复锻炼、理疗以及居家康复训练指导等等非药物治疗方案。经过一系列的治疗，患者颈部、胸椎的疼痛明显好转，已经重返工作岗位，对联合门诊提供的诊疗服务非常满意。Q：关节炎康复联合门诊如何根据病情给病人制定个体化治疗方案？药物治疗是关节炎患者治疗的重中之重，但切不可因此而忽视非药物治疗。在联合门诊中，影像科可为疾病炎症和结构损害的程度和占比提供相关依据；而风湿免疫科则结合相关检测结果进行衡量，并根据不同治疗药物的特性，为患者选择合适的药物；康复治疗师精细评估后记录患者的症状、活动度、功能损害程度。三个学科综合意见后，根据患者的疾病分期、结构损害程度、活动度和日常生活能力，共同制定个体化药物+康复治疗策略，更好地将药物与非药物治疗相结合，以达到更优的治疗效果。多学科联合门诊有利于提供患者以更全面、专业的知识和技能，改善其自我管理效能。病例02：   小李两年前一次搬抬重物时出现腰背部疼痛，当时他没有引起重视。7个多月前，小李的腰背部疼痛突然加重，睡觉时翻身都很困难，早上起床时出现明显的晨僵，需要活动后才能缓解。小李到风湿免疫科陈勇主任处就诊，确诊为强直性脊柱炎，存在骶髂关节炎症、水肿明显。经过一个多月的口服药物治疗，效果并不理想；随后又采取生物制剂治疗，虽然腰背痛、晨僵有所缓解，但久坐或弯腰时疼痛仍然存在。   于是，小李选择到关节炎康复联合门诊接受全面的评估与治疗。康复科专家在查体时发现患者右腿存在放射性疼痛、麻木，无法站直走路，直腿抬高试验中右腿只能离开床面30cm，考虑存在神经卡压。李峰主任医师在读片时也发现患者除了骶髂关节存在炎症外，部分腰椎也存在问题，但患者既往没有做过腰椎的专项检查，于是，门诊期间小李立刻加做了腰椎磁共振，明确了椎间盘突出。强直性脊柱炎合并腰椎间盘突出，经过三个学科专家的联合诊疗，终于明确了困扰患者多年的顽疾。   针对患者骨盆错位的情况，康复师进行了复位整骨，包括活动度的改善、肌肉的牵伸等等。治疗前，患者弯腰只能摸到膝盖；现场治疗后，当场就能摸到脚踝上方。患者后期还坚持接受康复治疗，现在直腿抬高试验中腿已经能抬高到80°，接近正常水平。来源丨FM92.0名医来了栏目

“感谢市第二医院的康复师，虽然康复训练很累，但是没想到这么累。要不是你们盯着，我就不做康复了，感谢你们严格康复我，让我还能扣篮......”近期，中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）骨科中心康复治疗部门收到了一位95后患者送的锦旗，锦旗上轻松的语调，让康复师们都会心一笑，这锦旗背后的故事也很励志。爱打篮球的小伙突然受伤网上查了伤情他心里咯噔了一下小马是一位95后篮球爱好者，去年年底单位的一场篮球赛，他在上篮的时候不小心扭伤了左膝关节，当时就疼得不行。同事见状立即将他送到附近的医院拍片，医生说骨头没事，建议先回家制动观察。但之后的几天，他觉得不对劲，走路感觉膝关节在打晃，更别提跑步和打篮球了。“我专程到市二院骨科来看，医生让我做了个磁共振，说是前交叉韧带和侧面的韧带断了，还有半月板、软骨都有损伤。”看到检查结果，小马第一反应就是，我以后还能打篮球吗？他赶紧上网查了查，心里咯噔一下，原来不少篮球明星的运动生涯都葬送于此，这让他心里凉了半截。不过随后骨科医生的话让他看到希望：手术之后通过专业系统的运动康复，很多人都能顺利重返运动场。说起手术，很多人都有恐惧，小马第一反应是能不能不手术。医生给出的答案是，如果不手术，晃动的膝关节会加重磨损和退变，以后想打篮球肯定就不行了。想到自己热爱的篮球运动，想到自己最爱的扣篮，他最终还是下定决心接受手术。坚持康复3个月后小伙子如愿重返运动场因为小马本人有强烈的术后运动需求，手术前查房，康复师就来到了病床前。“围手术期康复从患者手术前就要开始准备，前期我们会告知术后康复的进程以及注意要点。”宁波市第二医院骨科康复师方玉飞介绍，骨科中心有专属的康复团队，践行“功能至上，早期康复，重返运动”的骨科运动医学宗旨，积极推动骨科康复一体化发展，让患者享受高质量的康复医疗服务。从手术后第一天开始，康复师就来到小马病床前帮助他一起康复。刚做完手术，小马的膝关节还不能弯曲，康复师指导他从抬腿开始锻炼，从抬高30度，到60度，再到90度，一点点进步。“刚做完手术的腿感觉用不上劲，哪怕抬高一点点也挺不容易的。”小马说，住院一个多星期，康复师每天两次来到病床前进行康复治疗和功能锻炼，出院后，他一周三次来医院门诊做康复。“我之前查过资料，知道手术后的康复是挺累挺苦的，但没想到这么累。”小马说，每次2小时的康复做下来，背上的汗都能湿透，好几次累得想停一下，歇几天再锻炼，但康复师们都建议他坚持，否则前功尽弃。小马说，是康复师们的陪伴和鼓励让他坚持了下来。“我们不知道患者承受了多少压力，但看他每次康复锻炼的时候表情都是很坚定的。所以我们常常会和他聊天，给他解压和鼓劲。”实习康复师应宇涛说，帮小马康复的几个月里，他们说得最多的就是加油。“小马的康复目标是重返篮球场，这对我们的要求也更高了。”方玉飞说，手术后重建的韧带、缝合的半月板都在缓慢恢复期，这期间一方面要帮助患者通过锻炼来加强肌肉力量，另一方面还要避免动作过大带来损伤，康复师会一边评估一边康复，逐级增加康复锻炼的强度和难度。术后1个月，小马的脚可以踩地，2个月后可以自如地行走和上下楼梯，如今，小马已经能在球场开始恢复训练了。“汗水没有白流，医生说，要像以前一样打对抗激烈的比赛可能还需要一段时间，不过我已经很开心了。”小马说，锦旗上写的就是自己的心里话，正是骨科医生和康复师的帮助，让他还能重返心爱的篮球场。

40岁白领啃了甘蔗又吃了硬蚕豆，突然下巴罢工了，嘴巴怎么都张不大17岁女生，考前复习紧张，突然感觉嘴巴张不开，打个哈欠都困难吃东西还感觉咔咔响......每个月，中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）口腔科、骨科康复门诊总能接诊到几十位出现类似症状的患者，这种叫颞下颌关节功能紊乱的疾病是口腔颌面部常见疾病之一。17岁高中生张不开嘴、吃不下饭不久前，17岁的小丽患上了怪病：原来她突然感觉自己嘴巴张不大了，吃东西时经常听到“咔嚓”的响声，打哈欠也困难，还会感觉耳朵前方疼，有时还会出现不明原因的头痛。因为嘴巴张不大，小丽说话变得别扭，别人总觉得她嘴里含着东西说话，让她十分苦恼。而且小丽吃饭也受影响，只能吃稀软的东西或是小口吃，这严重影响了她的生活和学习。在口腔科，医生诊断小丽患的是颞下颌关节紊乱病，检查发现，小丽的颞下颌关节盘前移位了，导致她的嘴巴只能张开一指宽，为了不影响学习，医生建议她立刻进行康复治疗。“我们先通过复位手法帮她纠正了前移位的关节盘，然后通过理疗消炎镇痛，关节松动和筋膜手法增加张口度，运动治疗改善不协调的张口运动，在减轻和消除症状的同时有效地改善和增强了颞下颌关节的功能。”骨科康复师方玉飞介绍，通过2次治疗，小丽的嘴巴就能正常张开，重返校园。不过他和小丽的父母约定，高考后，还要继续进行康复，否则很可能复发。女白领连吃几天甘蔗、蚕豆也中招了在骨科中心康复治疗部，每天都能遇到像小丽一样张不开嘴前来治疗的患者。40岁的张女士就因为头几天连续吃了甘蔗和蚕豆，当时感觉面部肌肉有点酸胀，没想到过几天就张不开嘴了，同样被诊断为颞下颌关节紊乱病。什么是颞下颌关节紊乱病？1、颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部多发疾病之一，好发于20-40岁的中青年，以女性多见，近年来研究发现青少年也不少见，其中以20-30岁年龄段人群患病率、就诊率最高。2、颞下颌关节主要是负责人们的张口闭口动作，参与咀嚼、言语、吞咽、面部表情等。罹患此病的患者，多会出现耳前方关节区及颌面部肌肉酸胀或疼痛、关节弹响、张口受限或张口偏斜，部分人甚至会出现头痛、耳鸣等。3、虽然发病原因目前尚未完全阐明，但发病因素很多，与精神紧张、焦虑等有关；与颌面部外力撞击，常咬硬食，夜磨牙以及单侧咀嚼，手托下巴和颈椎不良姿势具有相关性；此外口腔咬合紊乱也是常见的发病因素。张女士突发颞下颌关节紊乱病，就与吃了太多硬的食物会导致肌肉疲劳、颞下颌关节负荷过重有关。到底如何防治颞下颌关节紊乱病？首先，要对疾病引起足够重视。如果颞下颌关节这个地方出现一些关节的弹响，就要提高警惕，这很可能是疾病的前兆。其次，即便确诊颞下颌关节紊乱病，也不要过度焦虑和不安。因为它属于自限性疾病，也就是说很多人不需要过多干预，一段时间后症状会慢慢减轻或消失。对于症状较重并且有功能影响的人，需要及时就医，及时处理。目前，颞下颌关节紊乱病的治疗以保守治疗为主，康复治疗是重要的手段之一，通过积极的康复治疗，大部分病人均可取得良好的效果。另外，有一些办法可以预防这种疾病的发生，比如平时少吃太硬、太有韧劲或需要长时间咀嚼的食物，吃饭时不要总用一侧的牙齿咀嚼，注意大笑、打哈欠等动作，避免把嘴张得太大等。

叫到号就诊的弄不清医嘱折返询问的拿着检查报告找医生看......在门诊诊室里，病人比医生多这样的情况早已是司空见惯可有一种门诊，医生比病人多多名医生对着一名病人问诊如果忽略白大褂活脱脱的“面试”场景，阵仗颇大△三大“精锐部队”联合组成关节炎康复联合门诊近日，在新挂牌成立的、位于中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）北院区的关节炎康复联合门诊，3名医生和他们的2名学生一起正对着1名病人问诊。这3名医生分别是我院风湿免疫科主任陈勇主任医师、骨科中心骨科康复专业组组长方玉飞主管康复治疗师和放射科骨关节组组长李峰主任医师，这三个科室的三大“精锐部队”共同组成了关节炎康复联合门诊。■关节炎康复联合门诊：每周五上午，北院区214诊室，风湿免疫科、影像科、骨科康复团队联合出诊；（可提前预约/每周限5个号）■风湿康复门诊：每周二、周四、周五上午，北院区206、208诊室，风湿免疫科及骨科康复团队联合出诊。24岁的小洋（化名）穿着一身深蓝色的运动装，体格健硕。1997年出生的他已加入消防队伍5年之久，是一名我们常说的“逆行者”，被腰骶部疼痛困扰也已长达4年。小洋回忆，大约是2017年的秋冬季节，有一次深夜出勤救火后，因为精疲力竭，穿着湿透的衣服就在马路边睡着了。“就是那次之后，开始断断续续出现疼痛感，以前训练强度再大，都没有痛过。”经检测，小洋的HLA—B27基因呈阳性，该基因阳性与强直性脊柱炎发病密切相关。该基因呈阳性的人，有约4.5%强直性脊柱炎发病的可能性，强直性脊柱炎的患者90%以上该基因阳性。小洋那晚湿冷的状况有可能成为他强直性脊柱炎发作的诱因，另外外伤、感染等都是常见诱因。这类疾病的发生发展往往包括炎症和结构损害两大部分。风湿免疫科药物治疗可以控制炎症，但结构损害则需要康复治疗，而评估疾病中炎症和结构损害的占比就需要靠影像学来提供依据。此前，小洋去医院就诊，都会首选挂风湿免疫科的门诊号，而非选择康复治疗科。△放射科骨关节组组长李峰主任医师正在查看病人的片子经过李峰读片，小洋的结构损害尚不明显，体内的部分旧炎症也有所吸收，但新炎症还在不断出现。以小洋的工作特性，高强度的训练和出勤不可避免，目前主要靠每周一针生物制剂来控制炎症、缓解疼痛。经诊断，小洋的强直性脊柱炎其实还不算严重，除了靠针剂和药物消炎，康复训练也会对改善炎症有帮助。“我们希望通过康复治疗的介入来降低他生物制剂的使用频率。”这就到了方玉飞的专业领域。问诊后，方玉飞便对小洋进行了康复治疗评估。之后，一套由三大科室联合制定的治疗方案便产生了。全程耗时数十分钟，却免去了小洋在不同科室间的奔波。△骨科康复专业组组长方玉飞主管康复治疗师对病人进行康复治疗评估关节炎疾病发病原因各不相同，患者往往弄不清去哪个科室就诊最适合自己。以前患者挂错科室或者需要多科室诊断，我们就要重新引导。好的情况是患者去了，但增加了来回奔波；坏的情况是，很多时候患者可能听听过就算了，并没有去相关科室就诊，会增加漏诊或误诊风险如今设立关节炎康复联合门诊，就是要一方面打造一站式服务平台，提高诊疗效率，让患者获得便利；另一方面促进关节炎患者的精细化、个体化治疗，提高关节炎患者的疾病缓解率和生活质量。联合门诊的目标患者是相对早期、还没有明显畸形、强直的患者，希望通过“药物+康复治疗“控制病情，防止进一步造成结构损害。像出现关节、肌肉、腰背部疼痛症状，但无法明确诊断的患者，已经确诊关节炎相关疾病，但用药后仍存在关节活动障碍的患者，以及希望进行一次全面评估及详细用药及康复指导的患者，都比较适合联合门诊。