脑梗塞的病理基础是动脉硬化,是属于发病率高的不可逆性疾病,所以脑梗塞具有复发率高、致残率高等特点,预防脑梗塞包括一级预防和二级预防,这无论对脑梗塞患者或脑梗塞高发危险人群都十分必要。脑梗塞的预防应该是从饮食,锻炼,用药,危险因素控制等综合性的进行防治,尤其对已发生的脑梗塞患者而言,预防的目的就是改善症状,防止进展复发。脑梗塞的防治应该包括两个ABCDE,应贯穿在脑梗塞急性后期、恢复期、后遗症期的各个阶段,才能够有效的进行针对性的原发病症的治疗,有效的降低复发。1、ABCDEA、阿司匹林(Aspirine)主要是抗血小板凝集和释放,改善前列腺素与血栓素A2的平衡,预防动脉硬化血栓形成,从临床上看,每天常规服用拜阿司匹林肠溶片75—150毫克,能够防止脑梗塞的复发。B、血压血脂(Bloodpressurecontrol)高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度,血压越高发生脑梗塞或复发脑梗塞的机会越大;高血脂一方面使得血液粘稠,血流缓慢,供应脑的血液量减少;另一方损伤血管内皮,沉积在血管壁形成粥样硬化斑块,直接导致心脑血管疾病的发生和发展。都属于原发性高危因素疾病,有效治疗可预防心脑血管病的复发;C、中药防治(Chinesemedicine)大复方道地中药防治脑梗塞有确切而全面的临床效果,包括具有传统医药特色的活血化瘀、芳香开窍,降脂抗凝类中药天欣泰血栓心脉宁片,它是我国首个着眼二级预防进行二次研发的中药品种,还具有降血压、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗血栓、消除血瘀等作用,能够安全准确的防止脑梗塞进展,而尚没有发生脑梗塞,但已出现动脉硬化症状或脑梗塞先兆症兆的中老年人,天欣泰血栓心脉宁片也有较好的预防效果,从服用安全性以及治疗的针对性上都更胜一筹;D、控制糖尿病(Diabetescontrol)80%以上糖尿病导致脂质代谢异常,常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病,而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高,有利于脑梗塞形成。糖尿病患者应采用低热量低糖饮食,适当用降糖药;E、康复教育(Education)通过网络宣传、免费赠阅实用读物、定期康复指导等方式,加强脑血栓、冠心病、动脉硬化、高血压的预防知识普及。积极干预危险因素,让患者能耐心接受长期的防治措施,主动配合药物治疗。2、ABCDEA、积极锻炼(Accumulatesexercise)适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积,提高胰岛素敏感性,对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处,是防治脑血栓、脑栓塞、脑梗塞的积极措施。脑血栓患者应根据个人的身体情况选择,应进行适当适量的体育锻炼及体力活动,以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动,如跑步、登山等,可进行散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。B、控制体重(BMIcontrol)即保持或减轻体重,使BMI维持在18.5—24.9kg/m2,腰围<90cm,可有效预防冠心病;C、戒烟限酒(Cigarettequitting)香烟中含三千多种有害物质,烟中的尼古丁吸入人体内,能刺激植物神经,使血管痉挛,心跳加快,血压升高,血中胆固醇增加,从而加速动脉硬化;戒酒或限酒。D、合理饮食(Diet)食物多样,谷类为主;多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物,可降低血压,预防中风;缺钙可促使小动脉痉挛,血压升高,每天摄入1克以上的钙,可使血压降低;镁与钙的作用相似,应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物;多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物;每天吃奶类、豆类或其制品;常吃适量鱼禽蛋、瘦肉,少吃肥肉、皮、蹄和荤菜;食量与体力活动要平衡,保持适宜体重;吃清淡少盐、少糖膳食,应把食盐量降至每天6克左右。E、情绪稳定(Emotion)乐观、稳定的情绪,舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素,也是实现长寿的关键和秘诀。更多脑梗塞患者或高发人群的预防指导,请详阅本站免费赠书~-~ 如何预防脑溢血如何预防脑溢血,尤其是老年人对脑溢血的预防 脑溢血是指大脑内部血管破裂,血液直接进入脑组织,从而形成血肿,压迫周围的脑组织,使颅内压增高,进而出现一系列相应的症状。此病发病急,进展迅猛,可以几分钟至几小时之内意识完全丧失、肢体瘫痪,病死率甚高,位于诸病之首,是威胁人类生命最严重的疾病之一。 观察各个年龄段均有发病,其中约90%的脑溢血发生于长期患高血压的50~70岁中老年人群;最常见的原因为高血压动脉硬化;最易发病的时间,几乎都是病人在清醒状态下,突然活动、用力过猛或情绪激动时发病。老年人积极预防、治疗高血压和动脉硬化,减少患脑溢血的各种危险因素中,是低脑溢血的发病率和病死率的关键。凡患有高血压、动脉硬化 的病人;在经过积极治疗后,脑溢血的发病率和病死率均较未接受治疗或中断治疗者低。因此,预防脑溢血,首先要避免血压的骤然升高。 对于患高血压动脉硬化的中老年人,应特别注意以下几点: 1.积极控制高血压:必须长期、有效、积极地控制血压在正常范围内。因为,高血压是发生脑溢血的重要原因,约70%~80%的脑溢血是高血压引起的。 2.保持良好的精神情绪:当精神紧张、情绪不稳定或激动时,血压会突然升高,从而诱发脑溢血。当中老年人在生活中遇到外界的不良刺激时,要避免焦虑、烦躁、忧虑、悲伤等情绪波动,始终保持一个心境开阔、情绪乐观、幽默平和的心理状态,这样有助于调节大脑皮层的植物神经功能。 3.积极治疗易引起脑溢血的原发病:糖尿病所致的脂代谢异常易发生动脉硬化,糖尿病患者动脉硬化的患病率比无糖尿病患者高两倍。另外,高脂血症,特别是低密度脂蛋白的增高,是引起动脉硬化的危险因素,纠正高脂血症可明显降低脑血管病的危险。 4.增加自身保健意识:40岁以上中年人应每年定期体检一次,及时发现高血压及糖尿病等。不要因为工作繁忙而遗漏,即使错过体检机会,也应及时补上,至少要测血压,做心脏、血脂和血糖化验等项检查。 5.养成良好的生活习惯:中老年人要做到生活起居规律有序。每日保持充足的睡眠,晚间不要长时间沉溺于电视、麻将、舞会等娱乐活动中,防止大脑皮层过度兴奋而影响睡眠。合理营养,每日三餐选择新鲜蔬菜、蛋白质及豆制食品,少食过甜、咸和高脂食物,多食水果,晚餐不宜过饱,控制体重,以减少心脏负担。戒烟酒,常锻炼,动静相结合。中老年人可选择散步、体操、太极拳,这些活动对中老年人来说是一种极好的脑部软体操,对预防脑动脉硬化、脑萎缩是药物所不可替代的好方法。 此外,要养成定时排便的良好习惯,防止因便秘、排便时腹腔压力过大,造成血压升高。平时要尽量避免做猛然弯腰、低头、抬举重物等动作,尤其是有高血压的老年人,防止突然脑部血流压力过高,而发生脑溢血。
眩晕症 眩晕症是最常见的临床综合症,随着人口老龄化,本症发病率日益增高,受到国内外医务界广泛重视。Smith(1993)报道眩晕是门诊常见症状的第三位。它涉及多个学科,绝大多数人一生中均经历此症。据统计,眩晕症占内科门诊病人的5%,占耳鼻喉科门诊的15%。生活在家中的老人50-60%有眩晕症,占老年门诊的81-91%;其中65岁以上老人眩晕发病率女性占57%,男性占39%。 什么是眩晕? 眩晕是目眩和头晕的总称,以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩;以视物旋转,或如天旋地转不能站立为晕,因两者常同时并见,故称眩晕。 眩晕的原因 1.贫血 老人如有头晕、乏力、面色苍白的表现,应去医院检查一下,看是否贫血。老年人如果不注意营养保健,很容易患贫血。此外,消化不良、消化性溃疡、消化道出血以及慢性炎症疾病的老年患者均可继发贫血。 2.血粘度高 高血脂、血小板增多症等均可使血黏度高,血流缓慢,造成脑部供血不足,发生容易疲倦、头晕、乏力等症状。其中造成高血脂的原因很多,最主要的是平时饮食结构的不合理。 3.动脉硬化 患者自觉头晕,且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使血管内径变小,脑内血流下降,产生脑供血、供氧不足,引起头晕。 4.颈椎病 常出现颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、手指发麻、发凉,有沉重感。颈椎增生挤压颈部椎动脉,造成脑供血不足,是该病引起头晕的主要原因。 5.高血压 高血压患者除头晕之外,还常伴随头胀、心慌、烦躁、耳鸣、失眠等不适。 6.心脏病 冠心病早期,有的人可能感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中等。主要是因心脏冠状动脉发生粥样硬化,造成供血不足而引起头晕。 7.美尼尔综合症 美尼尔综合症是一种内耳疾病,眩晕是美尼尔综合症最主要的表现。 8.血液疾病 白血病、恶性贫血、血液高凝疾病等均可引起眩晕,通过血液系统检查可以确诊。 眩晕的分类:真性眩晕、假性眩晕 (1)真性眩晕(周围性、前庭外周性):呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感,症状重,多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状,持续时间短,数十秒至数小时,很少超过数天或数周者。因多见于前庭外周性病变 。 (2)假性眩晕(中枢性、脑性):为外物或自身的摇晃不稳感,或左右或前后晃动,注视活动物体时,或嘈杂环境下加重。症状较轻,伴发植物神经症状不明显,持续时间较长,可达数月之久,多见于脑部和眼部等疾患 。 病史和临床症状体征 1、眩晕发作前的情况 发病前有无烟酒过度、精神情绪不稳、劳累失眠等因素。 2、眩晕发作情况 (1)夜间还是晨起发病,突然发病还是缓慢发病, (2)首次发病还是反复发病; (3)何种情况下发病,体位改变、扭颈,或某种特殊体位发病; (4)眩晕的形式是旋转还是非旋转性的; (5)强度能否忍受,意识是否清楚; (6)睁、闭眼时眩晕是减轻还是加重,声光刺激、变换体位时眩晕是否加重。 3、眩晕伴发症状 (1)自主神经症状:血压变化,出汗,面色苍白,腹泻; (2)耳部症状:耳聋,耳鸣,耳闷; (3)眼部症状:眼前发黑,复视,视物模糊; (4)颈部症状:颈项部或肩臂疼痛,上肢麻木,活动受限; (5)中枢神经系统症状:头痛,意识障碍,感觉运动障碍,语言或构音障碍等。 眩晕应该做哪些检查? 前庭功能检查: (1)诊室或床旁前庭功能检查:包括直立倾倒试验、原地踏步试验、扭颈试验等; (2)眼球震颤 (3)眼震电图 (4)平衡姿势图 听功能检查: 影像学检查:头颅CT、MRI等以明确有无头部占位、缺血性或出血性疾患。 其他内科检查:包括血压、心电图、生化检查等。 伴眩晕的各种常见全身性疾病 1、脑血管性眩晕:突然发生剧烈旋转性眩晕,可伴有恶心呕吐,10-20天后逐渐减轻,多伴有耳鸣、耳聋,而神志清晰。 2、脑肿瘤性眩晕:早期常出现轻度眩晕,可呈摇摆感、不稳感,而旋转性眩晕少见,常有单侧耳鸣、耳聋等症状,随着病变发展可出现邻近脑神经受损的体征,如病侧面部麻木及感觉减退、周围性面瘫等。 3、颈源性眩晕:表现为多种形式的眩晕,伴头昏、晃动、站立不稳、沉浮感等多种感觉。眩晕反复发作,其发生与头部突然转动有明显关系,即多在颈部运动时发生,有时呈现坐起或躺卧时的变位性眩晕。一般发作时间短暂,数秒至数分钟不等,亦有持续时间较长者。晨起时可发生颈项或后枕部疼痛。部分患者可出现颈神经根压迫症状,即手臂发麻、无力,持物不自主坠落。半数以上可伴有耳鸣,62-84%患者有头痛,多局限在顶枕部,常呈发作性跳痛。 4、眼源性眩晕:非运动错觉性眩晕,主要表现为不稳感,用眼过度时加重,闭眼休息后减轻。眩晕持续时间较短,睁眼看外界运动的物体时加重,闭眼后缓解或消失。常伴有视力模糊、视力减退或复视。视力、眼底、眼肌功能检查常有异常,神经系统无异常表现。 5、心血管性眩晕:高血压病引起的眩晕通过血压测定可以明确诊断。颈动脉窦综合症可以导致发作性眩晕或晕厥。发病诱因大多是突然引起颈动脉受压的因素,如急剧转颈、低头、衣领过紧等。 6、内分泌性眩晕:低血糖性眩晕常在饥饿或进食前发作,持续数十分钟至1小时,进食后症状缓解或消失,常伴有疲劳感,发作时检查血糖可发现有低血糖存在。甲状腺功能紊乱也可以导致眩晕,临床以平衡障碍为主,对甲状腺功能的相关检查可以确诊。 7、血液病导致的眩晕:白血病、恶性贫血、血液高凝疾病等均可引起眩晕,通过血液系统检查可以确诊。 8、神经官能性眩晕:病人症状表现为多样性,头晕多系假性眩晕,常伴有头痛、头胀、沉重感,或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现,无外物旋转或自身旋转、晃动感。对于45岁以上的妇女,还应注意与更年期综合症鉴别。 眩晕的预防和治疗 患有眩晕的病人外出时应由家人陪伴,以防意外事件发生。 1、脑血管性眩晕:夏冬季节由于血液粘稠度增加,容易发生各种脑血管意外,导致脑血管性眩晕的发生。应注意多饮水,不要突然改变体位,如夜晚上厕所时猛起,都容易引发脑血管性眩晕。一旦发生,应尽快到医院就诊,经确诊后可以适当给以扩血管药物、抗血小板聚集药物(如阿司匹林)、抗凝药物等。 2、脑肿瘤性眩晕:此类眩晕发病多较缓慢,初期症状较轻,不易发现。对于逐渐出现的轻度眩晕,若伴有单侧耳鸣、耳聋等症状,或其他邻近脑神经受损的体征,如病侧面部麻木及感觉减退、周围性面瘫等,应尽早到医院诊治,明确诊断,早期手术治疗。 3、颈源性眩晕:应注意平时工作学习的体位,在长时间伏案工作后应适当活动颈部。枕头高度适宜,不能垫枕过高,以导致颈源性眩晕的发生。治疗上多采用康复方法,如颈椎颌枕吊带牵引、推拿手法治疗、针灸等,严重的需要手术治疗。 4、对于其他疾病引起的眩晕,如内分泌 性眩晕、高血压性眩晕、眼源性眩晕,应积极治疗原发病,如控制血压,治疗眼科疾病,在原发病恢复的基础上,眩晕可以自然缓解。 5、神经官能性眩晕:对于因精神因素导致的眩晕,首先应解除病人的焦虑不安情绪,可适当给以抗焦虑或抗抑郁药物,但要避免长时期使用镇静药物,以免增加药物的耐受性和依赖性。 眩晕的临床表现: 梅尼埃病 过去称为美尼尔病,为最典型的内耳病引发的眩晕,其病理改变是内淋巴积水,发病以中年人多见,10岁以下小儿少见,老年以后发作逐渐减少。该病特点是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状,可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉等症状;耳聋多为单侧,早期有听力波动,可恢复正常,约15-20%患者耳聋可波及对侧耳;耳鸣多在眩晕发作前加重,早期伴随眩晕缓解 耳鸣可消失,反复眩晕发作后耳鸣会经久不息。前庭功能检查温度试验一般为患侧半规管功能低下或消失。听力测试为感音神经性聋,早期典型者为低频感音神经性聋。如做耳蜗电图,典型者应记录到一个基底增宽的负相和电位,发作期患者-SP/AP≥40%。 前庭神经元炎 前庭神经元炎 此病为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生,持续数日或数月,活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变,即无耳鸣及耳聋的主诉。多数患者两三个月后症状完全缓解,仅少数病例有反复发作的现象。检查时可见有向健侧的自发眼震,患侧前庭功能低下或半规管麻痹。无其它颅神经受损症状。 突发性聋伴眩晕 突发性聋伴眩晕 30~50岁多见,可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。患者突发一侧耳鸣、耳聋,其中部分病例伴眩晕呕吐,病情似梅尼埃病,但眩晕持续时间较长,以后无反复发作。听力检查呈重度感觉神经性聋(多大于60dB),伴眩晕者前庭功能可有损害。 迷路炎 迷路炎 患急性或慢性化脓性中耳炎者,感染扩散可波及内耳迷路,发生浆液性或化脓性迷路炎,此时患者除耳漏外,会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下降,可出现向患侧的自发眼震,迷路有瘘孔时,外耳道加压可引起眩晕,眼震更加明显,即瘘管试验阳性。当病情进展为化脓性迷路炎时不仅眩晕严重,持续存在,听力可下降为全聋,自发眼震转向健侧,前庭功能检查患侧反应消失。上述情况发生时,应拍耳乳突X线片,最好做颞骨CT扫描,明确是否存在乳突炎、胆脂瘤、迷路瘘管。病毒性迷路炎多因疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。继病毒感染后,患者出现眩晕、步态不稳,明显的恶心呕吐,多伴有重度耳聋。前庭功能检查患侧功能低下或消失。眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常,经1~3个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。 迷路震荡 迷路震荡 多由于头外伤引起,常与脑震荡同时存在,因爆炸后产生强大的空气气浪冲击,同样可引起内耳迷路震荡。创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。耳科检查时部分可见伴有鼓膜外伤,鼓膜出现破裂或出血。听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变,重者可全聋,有的声导抗测听可提示有听骨链损伤,患侧前庭功能低下。在诊断脑震荡患者时,特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者,应注意到同时可有迷路震荡存在。 病例评析 病例一: 白某,男,48岁,住址:福建省闰候县白少镇马坑村 初诊:2000年2月3日 主诉:患者于10年前突感眩晕、耳鸣、听力减退、恶心呕吐、面色苍白、心慌出汗、闭目卧床,不敢翻身,经某医院诊断为内耳性眩晕症,服谷维素及镇静药物后,症状稍有减轻,但10年来发作频繁,每1-2日发作一次,工作受影响,此次因劳累,情志不舒而出现上述症状。 检查:观其无质淡,苔薄白,诊其脉沉滑 诊断:内耳性眩晕病(美尼尔氏综合症) 治疗情况:1疗程药后症状减轻,由原来的1-2日发作1次减为6日发作1次,又服1疗程,自诉本月眩晕未发作,耳鸣缓,听力如常,观舌正常,脉束缓和,又服2疗程以巩固疗效,6个月后随访未再复发 评析: 本病为内耳病变,系内耳淋巴积水,亦称美尼尔氏综合症,其表现为发作性眩晕,耳鸣及波动性听力减退,确切的病因尚不明确,一般认为可能是由于植物神经功能失调引起迷路动脉痉挛,局部缺氧,导致内耳淋巴产生过多或吸收障碍,引起内耳膜迷路积水。我们则认为本病属“眩晕”之范畴。《素问,至真要大论》有“诸风掉眩,皆属于肝“等病因论述。《丹溪心法·头眩》则偏主于痰,有“无痰不作眩”的主张,提出“治痰为先”的方法。患者由于劳倦伤脾,健运失司,以致水谷不能化精微,聚湿生痰,痰湿中阻,则清阳不升,浊阴不降,加之气郁化火,使肝阴暗耗,风阳升动,匕扰清空,则发眩晕,故我们采用平肝潜阳,燥湿祛痰之法,恰合机宜,其证咸安. 病例二: 田某,女,69岁,住址:湖北省五峰县农牧局特产技术推广中心 初诊:04年10月6日 主诉:头晕10余年,近2个月来反复发作,伴泛力,消瘦,曾在某医院门诊服六味地黄汤加味40余剂,效果不佳,经人介绍来我院治疗 诊断:椎基底动脉供血不足引起的眩晕 治疗情况:服药6天,眩晕发作减轻,精神好转,呕吐消失,能进食,仍有轻度恶心、乏力。连续服用3个疗程(3个月)后,眩晕一直未再发作,精神恢复,食欲增进。面色红润,体重增加3公斤,诸症皆除,随访至今未复发。 评析:眩晕一证,原因至为复杂,必须审因论治,我们采用“病因为本,症状为标,必伏其所主,而先其所因”的治疗方案,故取效甚若。特色疗法:最后加一段眩晕一证,原因至为复杂,必须审因论治,我们采用“病因为本、症状为标,必伏其所主,而先其所因。”《素问·至真要大论》有“诸风掉眩,皆属于肝”。等病因论述。《丹溪心法·头眩》则偏主于痰,有无痰不作眩“的主张,提出”治痰为先的疗法。故我们采用平肝潜阳,健脾益气,化痰降逆,益气养阴等方法治疗眩晕病,疗效显著,一般3天既可解除眩晕症状(1-3个)疗程即可达到治愈的目的。 病历三: 马某,女,54岁,住址:四川省成都市龙泉驿区洪河乡土桥村三组 初诊:03年8月10日 主诉:眩晕伴有头痛、咽痛、口干、耳鸣、尿赤已4年,症状逐渐加剧。 诊查:患者来诊之时,面红而光,腰酸而痛,舌绛苔少,脉象细数。 辩证治法:此乃阴虚火旺之证,当以泻南补北治治之 处方:浓缩丸6瓶,汤剂6付 二诊:9月10日,症前明显好转,纳食亦佳,血压降至160/80mmHg。仍照前方加减,再服一疗程(1个月) 三诊:10月9日,前方药服2个疗程后,诸症消失,继续巩固一疗程,至今年余无恙。 评析:本例子乃壬癸不足,丙丁炽张之象,益肾亏则精血难生,故腰酸而痛,且其面赤,舌绛,脉细数等象,皆由阴虚火旺所致,治遵泻南补北之法,标本兼顾,庶几取效 病例四: 刘某,女,45岁,住址:青海省贵德县财政局家属院 初诊:97年3月11日 主诉:眩晕1月有余,过去也曾有过,但为时短暂,今作不愈,左耳鸣叫,能接收外来噪音,有时突有沉重感,伴以泛恶 检查:有轻度眼球震颤,无白腻苔,脉细而弦 诊断:耳源性眩晕症 治疗情况:服用本中心药物三疗程(3个月) 治疗结果:眩晕症消失,随访2年未复发 评析:耳源性眩晕症,多与膜迷路积水有关,为一种内耳的非炎性疾病,临床表现为眩晕,自觉身体四周物体旋转一侧耳鸣,听力下降,眼球震颤,恶心呕吐,不平衡感,发病突然。我们对本病的治疗,从“痰、肝、肾”三者的论治,痰有痰火与痰湿之分,方中半夏、天麻、钩藤、白术具有祛痰火平肝熄风,滋阴潜阳之功效。 结语: 眩晕症临床表现复杂多样,涉及到多种学科,几十种疾病。患者应积极预防,控制原发病;一旦出现症状应尽快到医院诊治,以免耽误病情。
`糖尿病的流行现状与趋势随着社会的发展,人民经济水平和生活水平的提高,社会人口老龄化的增加,糖尿病的患病率正以惊人的速度增加。06年我国的发病率5%,约5000万,预计到2010年增到8000-10000万,糖尿病前期的人数不低于患病人数,糖尿病前期经过5-10年约有1/3转变为糖尿病。糖尿病并发症的高致残率、致死率已使糖尿病成为心脑血管病、恶性肿瘤之后危害健康的第三大疾病。目前我国糖尿病的现状是:(1).大量无症状的病人未被发现,这些人群无三多一少症状,但高血糖对机体各脏器的损害正在逐渐形成。(2).确诊的糖尿病患者,血糖的达标率低,故足以形成各种严重的并发症。(原因:治疗方法不合理,乱投医、乱吃药、过度相信医药广告及偏方,结果延误病情)(3).预防糖尿病的知识的患者少,甚至不知道。今天我们学习的目的:让更多的糖尿病患者、糖尿病高危人群了解糖尿病知识,能及早发现糖尿病、糖尿病并发症,使血糖控制达标,预防并发症的发生以及延缓并发症的进展,避免或减少致残、致死率,提高生活质量,还你一个与正常人一样健康的身体和寿命。糖尿病定义、分型、诊断、症状一、糖尿病定义是一组有遗传和环境因素相互作用的代谢性疾病,由于我们体内胰岛素分泌缺乏和作用缺陷导致的以高血糖为特征的代谢性疾病。他是一个长期慢性过程常伴有高血脂、电解质、蛋白质代谢障碍,这种慢性过程常导致眼、肾、心脑和外周血管的损害及功能衰竭。二、糖尿病分型1.1型糖尿病:占糖尿病发病率的5%-10%,儿童、青少年多见,特点为胰岛素绝对不足。2.2型糖尿病:占到90%,特点为胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗。3.妊娠期糖尿病:妊娠期或妊娠期首次诊断。4.其他类型糖尿病。三、糖尿病的诊断标准正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L、餐后2小时﹤7.8mmol/L,如果(1)空腹血糖7.0mmol/L、餐后2小时11.1mmol/L或随机血糖11.1mmol/L伴有糖尿病症状即可诊断糖尿病。(2)空腹6.1-7.0mmol/L或餐后2小时7.8-11.0mmol/L属于空腹血糖受损或糖耐量受损,也可称为糖尿病前期。四、糖尿病的症状1.高血糖及尿糖多的症状:(1)三多一少:多尿、多饮、多食,体重及体力下降。三多症状部分患者可有,但一少症状大部分均有。(2)餐前低血糖:饥不择食,原因:治疗前患者胰岛功能分泌胰岛素延迟(正常人1小时最高、2小时基本恢复到空腹状态,但糖尿病及糖尿病前期患者胰岛素分泌延迟到进餐后3小时。)2型糖尿病早期多无症状,多在查体时发现2.糖尿病并发症的症状:(1)眼睛,早期血糖控制不佳时可有视物不清,后期可患白内障及青光眼眼底出血以致失明。(2)皮肤,皮肤瘙痒,可为全身,会阴部常见,多有高血糖刺激末梢神经及尿糖引起的泌尿系感染。皮肤疥痈及伤口不易愈合常见。(3)手足麻木及针刺感。(4)中年男性性功能下降。糖尿病是怎样得的一 糖尿病的病因1. 遗传因素:国外报道糖尿病患病率,有家族史的比没有家族史的发病率高4-10倍。但遗传不是糖尿病本身遗传,而是糖尿病的易感性。2型糖尿病遗传倾向较明显。2. 环境因素:(1) 肥胖:发生糖尿病的机会要比体重正常高2-3倍(腹型肥胖)。评估方法:身高—100=正常体重。(2) 饮食习惯及体力活动减少:不健康的饮食习惯和活动量的减少使体重增加肥胖,不良饮食习惯及活动减少与糖尿病发病明显相关。随着社会的进步,经济收入高了,生活水平不断提高,以前的缩衣节食的日子过怕了,现在不再为温饱而愁,也就养成了不良的饮食习惯,科学技术的进步,以车代步用,机械化代替了大部分劳动力,使我们不知不觉变得懒惰了——肌肉少了,脂肪多了。(3) 精神因素:社会的进步,经济的发展,贫富两极化,促使我们的工作节律变得高速化,有人暗使劲,勾心斗角,总处于精神高度紧张和抑郁状态,使得升糖激素增加——血糖升高——在不加注意——糖尿病。(4) 人口老龄化的增加:糖尿病患病率明显与年龄相关,随着人们的保健意识及医学的发展使得我们人均寿命明显延长。二 糖尿病的危害1. 生活上的不便,肉体和精神上的痛苦(关心和爱心)2. 资金和资源的浪费3. 急性慢性并发症糖尿病本身不可怕,可怕的是它的并发症。(一). 急性并发症1.酮症酸中毒:是糖尿病并发症中最常见的一种并发症,如不及时治疗死亡率很高。早期可表现为糖尿病症状加重,逐渐出现食欲不振、恶性呕吐,随病情的进展出现周身乏力、倦怠、嗜睡、全身疼痛(腹痛、胸痛)、意识模糊甚至昏迷。化验:血糖16.7-——33.3mmol/L尿酮体阳性。发病多有诱因:(1)糖尿病治疗不规范,(2)糖尿病合并感染,(3)伴发急性疾病应激,(5)伴有大量失水或脱水。故如果出现以上情况或症状应提高警惕、及早就医避免该并发症的发生。2.高渗性昏迷:该并发症发生率低,但致死率高。以严重高血糖、高渗透压、低血压及伴有不同程度神经精神系统表现为特征。多发生于2型糖尿病。脱水;口唇及口腔黏膜干燥,少尿、体重减低、血压降低精神萎靡。血糖高:尿糖↑——尿量↑——失水↑,因为老年人口渴中枢的反应降低——口渴不明显——失水↑——渗透压↑——脑细胞水肿而受损——精神症状。故老年糖尿病患者或无糖尿病患者出现(1)糖尿病症状加重(2)神经精神症状伴脱水(3)一次大量进食糖或含糖食品及饮料后出现多尿和意识障碍的(4)合并急性感染、心脑血管病时出现多尿和意识障碍的应及时就诊。3.低血糖症:是糖尿病降糖药物和胰岛素治疗常见副作用,多因为治疗不规范或饮食无规律造成的。低血糖的危害比较大,可以造成中枢神经系统不可逆的损害甚至危及生命。低血糖症状:早期大汗、颤抖、乏力、饥饿感,后期意识模糊或精神错乱、昏迷。如有上述症状及时就医或马上进食含糖食物或糖果。(二).慢性并发症长期慢性血糖增高,促使血管内膜增生增厚、渗透压增加,动脉出现动脉粥样硬化,引起高血压、冠心病、脑血管病及外周血管病,严重影响生活质量及生存时间。1. 血管并发症:糖尿病5-10年就有不同程度的血管并发症,大血管并发症:主要是心脑血管及外周血管,如冠心病、脑梗塞及脑出血、下肢动脉硬化闭塞。小血管并发症:主要见于眼视网膜病变及肾脏病。 2. 神经病变:发生率高达60%-90%,以周围神经和自主神经损害常见。周围神经指的是四肢的感觉和运动神经,以感觉神经损害常见。发生原因:血糖控制不理想引起血管病变——神经营养不良、高血糖直接刺激神经末梢导致神经传导功能障碍。周围神经:指的是四肢的感觉和运动神经(1)感觉障碍:四肢麻木感、冷热不敏感、痛觉减退,这些症状呈对称性分布,如手套及袜套样改变。(2)感觉异常:蚁走感、烧灼感、踩棉花感、手脚发热发冷及刺痛感。(3)自发性疼痛:由于气温和湿度的改变可产生自发性疼痛,夜间比白天明显。(4)运动神经:活动后易疲乏、肌力减退自主神经:指的是内脏的感觉和运动神经。自主神经病变时糖尿病的常见并发症,发生率40%。(1)体位性低血压:尤其老年糖尿病患者或合并高血压及降压治疗时。(2)心脏:表现为心率增快,并且与活动没有相关性。冠心病心肌缺血时无典型的心绞痛症状,发生心肌梗死时症状也不典型。(3)消化系统:经常饱胀感,餐后不适、易有恶心呕吐、上腹痛,下消化道表现为便秘或与腹泻交替出现。(4)泌尿和生殖系统:容易患泌尿系感染,排尿异常:尿急、尿不尽、排尿无力、尿潴留,少数尿失禁。男性可有性功能障碍。(5)出汗异常:头颈及上身多汗,下身少汗或无汗(自主神经损害以下肢大腿及脚明显,上身多汗为代偿。)。表现为进餐或活动后及高温气候是满头大汗,大汗淋漓。(6)缺乏低血糖的反应:低血糖时无症状易引起严重低血糖昏迷。有人会问每个人都要患并发症吗? 不一定,约20%-25%的患者终身不出现并发症而得以享受正常的寿命。原因:与(1)糖尿病的病程及血糖的控制有关,糖尿病10年以上就可能合并眼及肾疾病,许多糖尿病在诊断数年或确诊当时即可发现有视网膜及肾脏疾病(可能是患病多年但未被发现而已,糖尿病患病3—5年一般不可能发生糖尿病的慢性并发症)。(2)糖尿病合并高血压、高血脂并且有吸烟嗜酒的不良嗜好。(3)遗传因素因遗传基因使某些患者更易或不易受长期高血糖的影响。所以你不要存在侥幸心理,把不发生并发症的可能性押在遗传因素上。 如何防范糖尿病一. 健康的生活方式患糖尿病的原因与遗传及环境因素有关,其中遗传因素我们是不能左右和选择的,环境因素中的经济发展、社会的进步是改变不了的,但是不良的生活习惯是可以该变。因此健康的生活习惯应做到以下四点:1. 多懂点:对糖尿病的知识多了解一点。2. 少吃点:每天吃的总量要少点,包括主食和副食,饭要七分饱,少量多餐,粗细结合。3. 多动点:多锻炼、持之以恒。坚持每天30分钟以上的活动(切忌空腹),每周至少5天,这样以来可以保持体形和健康的身体。4. 放松点:保持平和的心态,必须做到心情乐观避免情绪激动。二.糖尿病的高危人群因为糖尿病的症状个体差异较大,症状明显的可能发现要早,那么没典型症状的可能会被个人和医生忽视,高血糖会对你造成慢性的损害。有的空腹血糖正常,但饭后血糖异常也没有临床症状,所以提醒大家若出现一下情况时要及时去医院检查。1.肥胖,特别是腹型肥胖,有反应性低血糖者(中午及晚饭后)。2.体重减轻或消瘦,找不到消瘦的其它原因,特别原来肥胖,近来明显体重减轻者。3.年龄﹥40岁有糖尿病家族史的或﹥50岁以上,既往有过血糖升高,后来正常的。4.有高血压、高血脂、高尿酸、高脂肪肝发生率的,高胰岛素血症的。5.有皮肤症状:伤口不易愈合、皮肤瘙痒、经常长疖子,经常患牙周病。6.早发、多发的脑梗死、冠心病、无痛性心绞痛及心肌梗死。7.中年女性:分娩巨大儿史,多饮、流产、宫内死胎或无名原因不孕者。以上几种情况都是易患糖尿病的高危人群。糖尿病怎么治疗如果我们有患糖尿病的遗传因素及不良的生活习惯,但没能建立健康的生活方式,有糖尿病的高危诱因却没能积极控制,不幸患了病怎么办。糖尿病能治愈但不能去根,须要终生治疗。所以我们应该:1.正确的态度:乐观的去面对,既来之则安之的心态,不要恐惧也不要任其发展,“今朝有酒今朝醉”轻率的态度。2.积极的学习糖尿病知识:科学合理、持之以恒的治疗控制血糖达标。很多患者急于求好,求去根的心态,让你有病乱投医,过于相信去根特效的广告、偏方降糖中药而延误病情。一.糖尿病的治疗原则和目的 1.糖尿病治疗包括:饮食治疗、运动治疗、药物治疗、健康教育、自我监测五部分,其中饮食治疗是糖尿病治疗的基础,科学健康的饮食利于血糖的稳定控制。不论是哪种治疗都应持之以恒,控制血糖达标消除症状的前提下,保障正常生长发育、维持良好的学习,保障生活和工作能力,预防急性、慢性并发症的发生和进展,降低致残率及致死率,提高生存质量而延长寿命。2.血糖控制目标:(1)理想:空腹血糖4.4——6.1mmol/L、餐后2小时4.4——8.0mmol/L,HbA1c﹤ 6.5%。(2)良好:空腹血糖≦7.0mmol/L、餐后2小时≦10.0mmol/L,HbA1c≦6.5——7.5%。(3)差:空腹血糖﹥7.0mmol/L、餐后2小时﹥10.0mmol/L,HbA1c﹥7.5%。二.饮食治疗1.目标和原则:(1)采用科学的和健康的饮食维持正常的生理需要,保持平衡有规律的饮食有利于控制血糖和体重,以利于预防和减少并发症的发生和进展。(2)配合药物治疗来获得理想的代谢控制——血压、血脂血糖达标。(3)饮食治疗应个体化——根据不同的工作和一般情况选择。(4)营养均衡:糖、脂肪、蛋白质三大营养物质分配合理。2.具体方法:(1)每天摄入总量不超过身体需要的热量。保持理想体重,记住健康生活方式。饭吃七分饱、多吃青菜少吃肉、烹调炒菜少用油、饭后不忘千步走(饭后1小时)、戒掉烟和酒、延年益寿九十九。3.注意事项:未经药物或已经药物治疗的糖尿病患者应注意:定时、定量、少量多餐,粗细结合、加工要粗、烹饪时间要短、细嚼慢咽吃的要慢。4.饮食建议:一、二、三、四、五,红、白、黄、绿、黑。一.指每日一袋奶(250g),有助于补钙及蛋白质。二.指每日250g碳水化合物,相当于6两主食。三.指每日三份蛋白质食品,每份相当于瘦肉一两、2两豆腐、1个大鸡蛋、2两鱼虾。四.指每日有粗有细、不甜不咸、少量多餐、七分饱。五.指每日进食400g蔬菜、100g水果。红.指每日饮50﹣100ml红葡萄酒,白.指每日进食碳水化合物以燕麦粉和燕麦片。黄.指每日多食黄色蔬菜:胡萝卜、南瓜、玉米、西红柿。 绿.指每日多饮绿茶。黑.指每日适量进食黑木耳。三.运动疗法有规律的运动是治疗糖尿病的一项重要措施1. 意义:急性运动有利于控制血糖和消耗血糖,中等运动降糖作用可持续12-17小时。长期运动增强组织对胰岛素的敏感性,加速脂肪的分解、降低血脂,有利于体重的控制,改善心肺功能促进全身代谢。改善糖耐量使糖尿病前期不发生糖尿病或晚发生,增加血管弹性、降压、增强体能改善精神提高生活质量。2. 运动的适应症和禁忌症(1)适用于2型糖尿病,因此型患者肥胖和胰岛素抵抗对发病起重要作用,而运动能提高胰岛素受体功能,又能控制体重、只要安排运动是适宜的,对病人不会增加危险。(2)1型糖尿病发病与2型不同故运动无特殊意义,因病情不稳定,血糖波动大,只能做轻度运动改善运动不足的状况。对于空腹血糖﹥14以上的有严重并发症的不适宜采用运动。3. 运动的原则:力争个体化,要因人而异,且不断的调整,使运动的内容更适合于患者。适应患者的体制基础(3)保持运动的强度,既要达到疗效又要注意安全。4. 运动量的判断自我感觉判断法(1) 恰当:运动后感有微汗,、轻度的肌肉酸痛、休息后即可缓解,次日精力充沛,有运动欲望,食欲和睡眠良好。(2) 过大:大汗淋漓、喘息、易激动、不思饮食、脉搏在运动后15分钟尚未恢复,次日周身乏力、酸痛应及时减量。(3) 不足;运动后身体无发热感、无汗、脉搏无任何变化或在2分钟内很快恢复。为了保证运动疗法的顺利进行、一般宜从低运动量开始,循序渐进,如何确定运动强度是否适当,简单方法:运动脉搏=170-年龄。5. 运动项目的选择需因人制宜,选择自已感兴趣的简单、方便、有利于长期坚持、尽量使全身肌肉参与活动,并且不借助特殊的设备。6. 运动时间(1) 尽可能在饭后1小时尤其是早餐后最佳,因为这时是一天中血糖最高的时候。(2) 不要在空腹或胰岛素及降糖药物药效最强的时候,有可能诱发低血糖避免服药运动后吃饭。(3) 运动期间胰岛素注射部位尽量不选择大腿肌肉运动剧烈活动的部位。(4) 早餐前血糖6.6mmol/L可进行运动,如血糖6.1左右运动前进食15g糖,低于6.0以下进食30g糖。7. 运动要持之以恒,才能发挥治疗作用,因为运动所产生的积极作用在运动后1-2周内即可表现出来,但若不坚持运动,再经1-2天就会很快消失。每周至少5天,每天在30-60分钟。8. 注意事项:运动前必须进行检查,外出时应告知家人你的路线及地点,并应随身携带糖果及糖尿病卡,注明如果你发生意外他人应该怎么救治。运动时穿着要舒适,如果运动中出现胸闷、气短、大汗、周身乏力应立即停止运动。四. 药物治疗开始药物治疗的时间:发现1型糖尿病后,即可开始胰岛素治疗,而2型糖尿病则不同,新发现时,如果合并急性并发症,在饮食控制的基础上开始胰岛素治疗。带急性并发症控制后,改用口服降糖药,依据血糖,调整药物剂量,直至血糖控制良好,有没有低血糖发生,此时药物剂量就是最佳剂量。空腹血糖低于9.0mmol/L首先选择饮食及运动疗法一个月,如不能控制血糖,在加用口服降糖药。空腹血糖大于9.0mmol/L在单纯饮食及运动疗法的基础上,同时酌情加用单个口服降糖药最大剂量的1/6-1/5,每周复查血糖直至合适为止。新发现的2型糖尿病有慢性并发症及肝肾功能受损的应立即胰岛素治疗。在饮食及运动治疗后血糖仍不能达标者应进行药物治疗。治疗糖尿病的药物大致分为四大类(一)刺激胰岛分泌的药物:优降糖、美吡达、达美康、糖适平、格列美脲、瑞格列奈类。1.特点:刺激胰岛素分泌,降糖效果比较好,但也可引起低血糖。另外,胰岛素分泌增加后,病人食欲增加,因此必须认真控制饮食。2.服药时间:因为优降糖、达美康、美吡达、糖适平及格列美脲这些药物,促进胰岛素分泌起效时间为服药后30分钟,因此一般饭前30分钟效果最好,最好安排同一时间服药。瑞格列奈促分泌作用快,维持时间短,模拟生理胰岛素分泌,起效时间5-10分钟,高峰1小时,维持2.5-3小时,故应餐前即刻服用。3刺激胰岛素分泌药物的适应症及禁忌症。(1) 适应症:主要适用于2型糖尿病,胰岛尚存在较好的储备功能者、非肥胖患者经饮食及运动等基本疗法后血糖及糖化血红蛋白未达标者、空腹大于11.1,且没有明确并发症者。(2) 禁忌症和副作用:合并急性并发症及应激时,严重肝肾功能不全及妊娠时。副作用:低血糖、胃肠道反应高胰岛素血症、肥胖,优降糖的低血糖发生率高且较重,持续时间长,故目前少用。副作用的发生率与药物剂量及药物种类有关。应为药物均有肝代谢、肾清除,所以用药前后应检测肝肾功能。(二)胰岛素增敏剂:二甲双胍、罗格列酮、比格列酮。1.特点:该类药物不刺激胰岛分泌胰岛素,(1)二甲双胍增加周围组对葡萄糖的利用,增加胰岛素的敏感性,抑制胃肠排空和延迟小肠活动延迟糖的摄取。且可控制食欲维持体重,降低甘油三脂和总胆固醇水平。(2)罗格列酮增加胰岛素受体,增加胰岛素敏感性而改善胰岛素抵抗的作用,服药后1小时达峰值,最大药效在2-4周。2.服药时间:两种药物均可在饭后或饭前服药。3.胰岛素增敏剂的适应症及禁忌症。(1)适应症:经饮食和运动疗法仍未控制的2型糖尿病患者、糖尿病前期、代谢综合征,尤其肥胖患者,二甲双胍对空腹血糖越高降糖效果越好,可以增加其他降糖药物的药效,罗格列酮对肥胖较非肥胖患者效果好,和二甲双胍一样可以增加胰岛素敏感性,减少胰岛素用量,预防糖尿病前期患者发展为糖尿病,控制代谢综合征等更好的控制血糖达标。(2)禁忌症:禁用二甲双胍A老年患者肝肾功能减退或不全,心肺功能不全(急性期)低氧血症、消瘦营养不良及贫血时。B合并急性并发症或严重的慢性并发症时。C孕妇、大量饮酒老年人,尤其大于80岁以上时。D在使用造影剂前后48小时和外科手术时。因为以上情况可使其代谢降低在血中蓄积造成乳酸酸中毒。禁用罗格列酮A老年肝肾功能减退及不全时。B心功能不全急性期有明显水钠潴留的。因为罗格列酮可造成不同程度的水潴留加重心衰症状。(3)不良反应:二甲双胍主要的不良反应是胃肠道反应,发生率与计量有关,建议小剂量开始。乳酸酸中毒二甲双胍发生率较少。但用时不产生低血糖,但与其他降糖药物合用时可诱发。罗格列酮 除有胃肠道的不良反应外,还可引起体重增加、贫血,与水钠潴留有关,一般不影响治疗。但用不引起低血糖。(三)a-葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖(拜糖平)、倍欣()1.特点:不刺激胰岛素分泌也不增加胰岛素的敏感性,它减缓食物在肠道的消化和吸收,延迟和降低餐后血糖,减少低血糖的发生。2.服药时间:与每餐的第一口饭同时嚼碎服下,否则起不到降低餐后血糖的作用。3. a-葡萄糖苷酶抑制剂的适应症及禁忌症。 (1)适应症:经饮食和运动疗法仍未控制的2型糖尿病患者,尤其肥胖患者,为糖耐量减低病人药物干预的首选药,还是用于空腹血糖正常或偏高,以餐后高血糖为主的2型糖尿病。(2)禁忌症:少年儿童的疗效和耐受性不明,故不用于18周岁以下的患者,有明显消瘦、有营养吸收障碍的慢性肠功能紊乱者禁用,肠梗阻、肠溃疡等肠道疾病者禁忌,孕妇和哺乳期的糖尿病患者不用。(3) 不良反应:对肝肾功能无影响,常见副作用有消化道反应,腹胀、腹泻、痉挛性腹痛、顽固性便秘、偶有头痛、眩晕、乏力、皮肤瘙痒。(四)胰岛素治疗;胰岛素不是药,而是我们机体分泌的一种激素,他不是止痛药和大烟,用上了就停不下来了,这给糖尿病胰岛素治疗带来很大障碍。应用时间的长短要看我们胰岛的功能恢复情况,1型糖尿病因胰岛素绝对不足需终身用药,2型糖尿病因胰岛素相对不足或胰岛素抵抗引起,可根据胰岛功能恢复的情况应用或停用。降糖药的作用就是刺激胰岛素分泌,所以是缺什么补什么,缺多少补多少,不能多也不能少,不需要就停掉,因此糖尿病患者,当确实需要胰岛素治疗时,拒绝胰岛素就是拒绝生命。1什么样的病人必须胰岛素治疗(1)1型糖尿病患者(2)妊娠及妊娠期糖尿病(3)2型糖尿病在大量副降糖药治疗后效果不满意。(4)出现急性并发症或严重的慢性并发症(5)合并严重感染,须进行大型手术或伴其他急性疾病。2.胰岛素的选择按来源可分为动物、人胰岛素及胰岛素类似物。按作用时间分为短效(30分钟起效、高峰2-4小时,维持不足8小时),超短效(5-10分钟起效,30-60分钟高峰,维持2-3小时)、中效(2-4小时起效,高峰6-12小时,维持24小时)、长效(4小时起效,维持36小时)超长效(类似物甘精胰岛素无明显高峰维持24小时)3.胰岛素治疗的副作用及并发症;(1)全身反应;A低血糖反应:常见于剂量过大、注射后未按时进食或活动量大。所以应用胰岛素的病人应随身携带糖块或寒潭食物。B过敏反应:真正的过敏反应较少,多表现为荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜,极个别出现过敏性休克,多见于应用动物胰岛素患者,人胰岛素和胰岛素类似物很少有以上表现。C胰岛素性水肿:多见于面部及四肢,多与胰岛素的类型有关。D产生胰岛素抗体:动物胰岛素多见,表现为胰岛素用量越用越大,血糖控制不满意。E肥胖:注射后体重可增加,尤其是老年人,易出现腹部发胖。原因是补充胰岛素后糖的利用改善了,饮食控制不满意、运动量少。(2)局部反应;A注射部位:红肿热反应,皮肤发痒,皮下硬结,多发生在应用24小时后可以热敷,以后经常改变注射部位,即可自行消失。B皮下脂肪萎缩或增生:经常变换注射部位,并采用室温的胰岛素注射,可预防或减少发生,人胰岛素或类似物就很少发生。4.胰岛素注射方法及注意事项;(1)要将胰岛素注入皮下组织(2)注射部位 有七个部位:两上臂外侧、脐周、两大腿前外侧、臀部两侧。以三角肌下缘常用。腹部最快,其次为上臂外侧和大腿前外侧、臀部最慢,局部运动加速吸收,注入萎缩的脂肪则吸收慢。(3)减少疼痛的方法:采用室温胰岛素,从冰箱取出放至室温5-10分钟,皮肤消毒后待酒精蒸发后,经常更换针头,穿刺皮肤时要快。(4)胰岛素的储藏:胰岛素开启后可保存在室温下,但应在一个月内用完,也可保存在冰箱内(2-8℃),使用前需预热,保存期可达3各月。未开启的应保存在冰箱内(2-8℃),并在规定的保质期内使用。在室温下保存应避免阳光照射。外出时应随身携带,避免放于行李箱内。糖尿病的自我监测糖尿病控制的好坏预期并发症和严重程度密切相关。糖尿病患者学会自我监护,就可以及时准确地获取血糖和代谢方面的有关的数据,从而调整药物、饮食和活动量,降血糖控制在理想范围内,减少并发症的发生,提高生活质量。糖尿病监测主要包括血糖监测、尿糖监测、糖化血红蛋白监测及各种慢性并发症的监测。一. 血糖监测正常人及糖尿病患者24小时血糖不是恒定不变的,随时间、活动、饮食、情绪波动、气候等因素波动,所以一次(一个点)血糖的监测不能代表你一天的血糖水平,尤其是糖尿病患者应该一天多点监测才能真实反应你饮食控制和运动量及药物治疗的效果。(一) 血糖检测方法血糖仪:小巧玲珑,易携带,简单易学。(1)检查试纸是否过期,专机专用,试纸的编号不一样,确认试纸与仪器的编号一致。(2)调好取血针,深浅适当,不要用力挤压手指,由于酒精可损伤皮肤,可以不消毒。从手指末节侧面取血不疼,出血充足。()末梢血教静脉血低10-15%。如末梢血糖6.0,那么静脉血约为6.6~6.9mmol/L.。(二) 血糖监测的时间点依据血糖控制的情况及选择治疗的方法而定。空腹血糖、餐后血糖、餐前血糖、睡前血糖、凌晨3点的血糖。1. 空腹血糖什么时间测空腹血糖指的是晨空腹状态下的血糖,应在前一天禁食8-12小时。意义,反应患者前一天晚上所用的要物对整个夜间乃至清晨血糖的控制情况。2. 餐后血糖如何测 餐后血糖指的是餐后2小时血糖,应从吃第一口时计时,测定必须和平时一样进食,和平时一样打针或吃药。餐后2小时血糖反应饮食及运动和药物治疗的综合疗效。3.什么是餐前血糖 指的是午餐和晚餐前血糖,用于调整将要吃入食物的量和餐前注射胰岛素或药物的量,餐前血糖建议在餐前半小时测量。4为什么要测定睡前血糖 为了指导夜间用药或注射胰岛素剂量,避免夜间发生低血糖,要在睡前加餐前测量。5.测凌晨3点血糖的意义 测凌晨3点血糖有助于鉴别空腹高血糖的原因。若血糖大于3.9毫摩尔,表示有黎明现象(黎明时出现高血糖)与药物剂量不足或作用时间不够,睡前加餐不当有关。若小于3.9毫摩尔,表示为苏木吉反应(低血糖后高血糖反应)与药物剂量过大或作用时间太长,睡前为加餐有关。(三) 血糖监测的次数1.血糖稳定患者: 每隔1-2周选择1天,查空腹及餐后2小时血糖或选择两天,如第一天查早空腹及餐后2小时血糖、第二天查晚空腹及餐后2小时血糖。2.血糖尚不稳定的患者:每个3-4天监测一次全天的血糖(4-8个时间点),以便准确了解全天血糖波动情况。(四)那些属于血糖不稳定患者1.新近诊断的糖尿病患者,2.计划妊娠或妊娠期的糖尿病患者,3.血糖控制不达标或病情不稳定、血糖忽高忽低者,4. 经常发生无症状性低血糖的糖尿病患者,老年患者或合并严重神经病变者,5.处于应激状态(感冒发烧、严重感染、急性心脑血管病严重创伤及围手术期)的糖尿病患者,6.日常生活习惯有所改变(旅游、运动、饮食习惯改变),7.调整治疗方案期间的患者。(五) 血糖控制多少合适控制血糖达标:根据患者的具体情况不同而不同,青壮年要求要严格,老年及合并有慢性疾病的患者要适当放宽。血糖空腹 餐后2小时理想 4.6-6.1 4.4-8.0尚可 小于7.0 小于10.0差 大于7.0 大于10.0老年及合并有慢性疾病的患者要适当放宽,空腹7.0-8.0, 餐后10.0-12.0就可以。二.糖化血红蛋白HbA1c = 与葡萄糖结合的血红蛋白/血红蛋白总数,糖化血红蛋白值越高,就表示和葡萄糖结合的血红蛋白数量越多,也就意味着血红蛋白结合氧的能力就越差,细胞就容易缺氧,血红蛋白一旦与糖结合,就不再分离,只有当红细胞破坏才能消失。而红细胞的寿命是2~3个月,因此糖化血红蛋白可以反映近2~3个月内血糖的平均水平, 糖化血红蛋白反映了餐后血糖和空腹血糖的整体水平,两者中任何一个的短暂波动都可以在糖化血红蛋白的水平上体现出来。在家中检测血糖就好比拍照片,只能表现瞬间的情况,糖化血红蛋白检查仿佛是拍了一段3个月的录像带,血糖经常波动,空腹和餐后血糖便于及时调整治疗,糖化血红蛋白检测用于长期治疗效果的观察和判断,以便为以后的治疗方案的制定提供依据。1.平均血糖换算方法=(30.9*%-60.6)*0.055或/182.控制范围:理想小于6.5%,一般6.5-7.5%,差大于7.5%3.缺点:不能反映血糖波动情况,不能替代血糖监测。4.三个月检测一次,血糖达标患者一年不少于两次。5.预示可能患并发症的可靠指标:如果大于7.0%以上,心脑血管患病率增加50%。三、尿常规检查内容:尿糖、酮体、蛋白、细胞(白细胞)特点:易取、低廉、无创、简单,无法提示低血糖,受肾功能及膀胱残余尿量的影响。1. 尿糖:血糖在9mmol/L以上时尿糖才出现,老年人可能更高时才出现,故用来估计血糖不是很精确。尿糖不反映即时血糖,尿糖控制目标应该是阴性。第一段尿 早上7:00点排尽尿液不要,此后一直到中午12:00点的尿收集在一起。混匀后测定尿糖 初步反应上午的平均血糖水平。 第二段尿 中午12:00点之后到下午16:00点的尿液收集为第二段尿。反应下午的平均血糖水平。 第三段尿 16:00点到晚21:00点的尿液收集为第三段尿。反应晚间睡前平均血糖水平。 第四段尿 晚21:00点到次日7:00点的尿液收集为第四段尿。反应夜间平均血糖水平。 2. 尿酮体(1)酮体由体内脂肪大量分解产生,并由尿液排出体外。目前还没有很好的方法来测定血中酮体浓度,一般通过测定尿酮体反映人体是否产生了过多的酮体。糖尿病患者体内胰岛素严重缺乏,人体在饥饿情况下可出现酮体。(2)在什么情况下应及时测尿酮体感到全身不适时,如感冒、发烧时。 出现恶心、呕吐、腹部疼痛时。 血糖明显高于平时,>13.0~14.0mmol/L 妊娠期间需常规检测。 长期饥饿、血糖低时。 应激、感染、创伤、手术等意外情况。(3)尿中出现酮体时的对策饥饿性酮体:进食是最好的处理方法。糖尿病酮症:大多由于胰岛素严重缺乏引起,此时血糖明显升高,首先需要补充一定量的额外胰岛素。然后是大量饮水,补充体内水分不足,加快酮体等有害物质的排泄。需指出的是,患者出现尿酮体时,应告诉医生或医院就诊,在医生的指导下进行治疗和处理。3. 尿蛋白常规尿蛋白检查:阳性表示已有明显的肾病,尿微量白蛋白增高意味着肾脏可能有问题,但需要排除影响因素,如感染应激等情况。具体测定方法会有不同。 尿白蛋白排泄率 尿白蛋白/ 肌酐 mg/24hr mg /min mg /mg正常白蛋白尿 <30 <20 <20微量白蛋白尿 30~300 20~200 20~200大量白蛋白尿 >300 >200 >200正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2 mg /min4. 白细胞糖尿病患者多因血糖控制不好,尿中血糖高易发泌尿系感染,易复发,造成慢性泌尿系感染,且多无尿频尿急症状,尿检时多有白细胞。四、血脂检查血脂紊乱时心、脑血管病发生的重要原因,而糖尿病合并血脂异常及心、脑血管病变的比例要明显高于正常人。如果正常,以后可每半年检查一次;异常,应该先控制血糖,定期复查血脂。(一)血脂的种类包括:胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)。血脂的成分分析:促进动脉硬化:甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白抑制动脉硬化:高密度脂蛋白(二)血脂控制的目标好一般差胆固醇(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2低密度脂蛋白(mmol/L)<2.62.6-4.0>4.0五、体重标准体准:身高-105,在标准体重的±20%范围内都是正常的,每个月要测一次体重,根据体重的变化来调整每天热量的摄入,1。体重增加是糖尿病控制和病情改善的表现,当药物或胰岛素治疗时,随血糖控制体重会有不同程度的增加,2.体重增加会降低药物疗效,增加胰岛素抵抗,影响胰岛素的效果,不利于血糖的控制,3.肥胖是心脑血管病患病率增加的危险因素,所以在控制血糖达标的同时注意避免体重增加。腰围“腰带越长,寿命越短”腰围越长,越容易并发新脑血管疾病所以要经常测量腰围控制标准男:85cm以下,女:80cm以下。六、慢性并发症的预防早期发现糖尿病不可怕,可怕的是糖尿病并发症,定时检查是早期发现并发症的唯一手段。(一) 大血管并发症:血压和心脑血管病病患者约有50%合并糖尿病,75%合并糖耐量减低,目前尚无检测临床前期大血管病变的简便方法 ,但我们可以加强对大血管病危险因素如血脂、血压血流变、吸烟、肥胖等的监测并加以积极治疗和纠正十分重要。定期心电图检查可发现一些患者的无痛性心肌缺血,甚至无痛性心肌梗死。正常血压130/80mmHg以下,高血压一般控制在140/90mmHg以下即可,合并高血压的糖尿病病人控制在130/80mmHg以下获益更多。微血管并发症:主要包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变,可以通过定期尿蛋白测定和眼科检查已达到早期诊断。1.尿蛋白测定;建议所有糖尿病患者和3年以上的1型糖尿病患者应每年进行尿蛋白检查增高者应在3-6个月内复查 mg/24hr mg /min mg /mg正常白蛋白尿 <30 <20 <20微量白蛋白尿 30~300 20~200 20~200提示早期肾病大量白蛋白尿 >300 >200 >2003. 眼科检查:简单的眼底镜检查可满意的发现早期糖尿视网膜病变对指导治疗有重要意义。糖尿病是导致视力下降和失明的重要原因,但患者在视力明显下降或失明之前早期采用激光治疗可阻止或延缓病情进展保护视力,所以糖尿病患者应每年进行眼底检查。(三)神经病变糖尿病视网膜病变可以致盲,糖尿病肾病可以导致尿毒症,糖尿病大血管病变可以引起冠心病、卒中等等非常严重的后果,然而,有这样一个糖尿病的并发症,虽然它很长见,后果同样也非常严重,却常常被我们忽视。那这个并发症是什么呢?-----糖尿病周围神经病变,说到这里,在座的各位可能会说这个并发症有什么严重的,最多就是手脚有点麻,有点痛而已,它不会让我心肌梗塞也不会让我中风,有什么严重的!我也相信大部分的糖尿病患者可能都是这样想的。神经病变的阳性症状: 麻木、疼痛蚁走感、烧灼感、针刺痛、痛觉减退或消失。有的患者因为丧失了感觉,在电疗时足部皮肤被烧伤了,也有的患者感知不到鞋中的异物而继续行走,结果使足底溃烂,冬季有人喜欢热水袋暖脚,睡着了第二天脚上起了大水泡,感染后不易愈合。上述的这些情况是引起糖尿病足的主要原因之一。讲到这里,相信各位对糖尿病周围神经病变的严重危害已经有了进一步的了解了,这时候我们考虑的问题可能就是如何才能更好的早期发现糖尿病周围神经病变,早期治疗糖尿病周围神经病变,以避免出现上述严重的危害。那第一件事情就是请大家每天检查一次你的足部,看看是否有异常。这些异常包括有无足部的损伤、有无感染、水疱、胼胝等,重点检查一下自己的足部感觉是否正常,痛觉是否存在。比如用大头针刺刺足部,左右、上下对比一下,是否足部的痛觉有减退,再比如让别人上下抬你的足趾,在你看不到的情况下你是否知道它的位置是在上还是下。如有异常请及时向你的医生咨询。(四)糖尿病足糖尿病足是致残的重要原因约占50%,常未受到重视,血管病变和神经病变是其发生的基础。足部触诊有助于判断血管搏动和温度改变,如难触到动脉搏动,可进一步血管超声检查,应定期对每一位患者的足部进行检查,检查内容包括痛觉、温度觉、触觉、振动觉感受的程度,观察足的外形,因多大80%的糖尿病足溃烂可通过找出高危人群和给予适当的护理教育而预防。(五)肝功能肾功能检查糖尿病多合并脂肪肝及痛风肾功能异常,因为患者大多服用多种药物,需要观察药物对肝脏的影响,如降糖药、高血压药等,二甲双胍在肾功能不全时,可在体内蓄积,诱发乳酸酸中毒,当肾功能不全时知道我们择药,如格列奎酮适用于肾功能不全患者,因为他主要经肝代谢。自我护理护理的内容:足部护理、皮肤护理、口腔护理 一、足部护理 1. 每日检查足部有无异常。2.每日温水洗脚(水温40度为宜,避免烫伤、忌浸泡太长时间),保持足部卫生、 保持皮肤润滑3.修除胼胝、鸡眼(最好到医院诊治)、 修剪过长的趾甲4. 预防外伤、烫伤和冻伤5、 注意体位变化,增加下肢运动(1)糖尿病患者鞋袜讲究多 穿合脚的鞋袜、每天换干净袜子 、 穿脱袜子要轻柔 、 穿低跟或厚底的鞋 、 袜子不要有接缝、破洞或不平整的部分(2)糖尿病患者鞋袜讲究多 冬天的鞋袜要保暖、舒适、新买的鞋要先试穿,每次只穿几小时,然后脱掉、穿鞋前要注意检查里面是否有异物或凸起部分 、 鞋垫要常晾晒或清洁、鞋垫起褶、不平整,要及时更换二、皮肤护理 勤洗澡、勤换衣,女性使用化妆品时要防止毛孔堵塞,引起疖、痈。男性刮脸时要防止刮破皮肤造成感染,对于已经感染的部位,要做好局部清洁和消毒三、口腔护理 每天至少刷两次牙,或者每餐之后都刷一次 每隔3~4个月更换一次牙刷。要用软毛牙刷 3~6个月定期做口腔检查 有问题及时看牙医,并告诉牙医您患有糖尿病
降压治疗的策略 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平,这样对远期事件的减低有益。降压治疗的选择 不同类别降压药除降低血压外,有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用,即类作用,同一类药的各药物之间作用有不同,即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。五类主要降压药,都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。·降压药的选用应根据治疗对象的个体状况,药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用,并参考以下各点做出决定。对象有否心血管危险因素? 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病? 对象有否受降压药影响的其他疾病? 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用? 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度? 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力?病人以往用药的经验和意愿? 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势一些研究提示·预防卒中:ARB优于b阻滞剂,钙拮抗剂优于利尿剂;·预防心衰:利尿药优于其他类;·延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全:ACEI或ARB优于其他类;·改善左心室肥厚:ARB优于b阻滞剂;·延缓颈动脉粥样硬化:钙拮抗剂优于利尿药或b阻滞剂;·可乐定对于戒烟有效。降压药的联合应用 为了最大程度取得治疗高血压的效果,单药治疗常力不能及,单药增大剂量易出现不良反应。大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药。合并用药时每种药的剂量不大,药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用,其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多,以避免复杂的药物相互作用。因此,药物的配伍应有其药理学基础。现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:▲ 利尿药和b阻滞剂;▲ 利尿药和ACEI或ARB;▲钙拮抗剂(二氢吡啶)和b阻滞剂;▲ 钙拮抗剂和ACEI或ARB;▲ 钙拮抗剂和利尿剂;▲ a阻滞剂和b阻滞剂。■采用固定配比复方,其优点是方便,有利于提高病人的依从性。如复方降压片、降压0号等,以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分,因其有一定降压效果,服药方便且价格低廉而广泛使用。同时也使剂量依赖性不良反应最小化。特殊人群的降压治疗考虑 老年人:降压治疗同样受益。应逐步降低,尤其体质较弱者。注意体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病,须结合考虑选用药物,常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难,舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。治疗相关危险因素降脂治疗:高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠脉事件的效果是相似的。一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降15%和30%。抗血小板治疗:抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低15%,心肌梗死减少36%;对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。血糖控制:高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白(HbA1c)与心血管危险增高具有相关性。可明显减低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。◆药物治疗开始后病人的随诊及注意事项·减药:高血压病人一般须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药,其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长期控制,可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗,密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种“逐步减药”时,应十分仔细地监测血压。·如新发现血压升高 则预约病人重复测量,如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊为高血压。·如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的 本次测量血压<140/90mmHg,则诊断写为原发性高血压(已用降压药治疗)。·如高血压伴其它危险因素或把器官损害的 则可将危险因素或把器官损害列出,如高血压;高胆固醇血症;左室肥厚等。·如高血压伴其它临床疾患的则并列出其它临床疾患,如高血压;冠心病、心绞痛;脑梗塞后遗症;糖尿病肾病等。·门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写门诊病历一般不主张将危险分层(如高危、很高危)写在高血压诊断中。住院病历,是否将危险分层(如高危、很高危)写在高血压诊断中尚无明确规定。★ 特殊人群高血压的处理◆老年人高血压:欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会提出的老年界限为>60岁。大量随机化临床试验均证实无论是收缩/舒张期高血压,还是单纯收缩期高血压降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。降压治疗可使脑卒中事件下降33%,冠心病事件下降23%。◆妊娠高血压:妊娠高血压综合征:(PIH)妊娠20周后,孕妇发生高血压,蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。高血压:血压≥140/90mmHg,或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg,至少二次,间隔6小时。妊娠高血压:仅有高血压,伴或不伴有水肿,不伴有蛋白尿。先兆子痫:是多系统受累的情况,主要的是母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统,由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。轻度先兆子痫:有高血压并伴有蛋白尿的存在。重度先兆子痫:血压≥160/110mmHg;蛋白尿≥3克/24小时;伴有头痛,视物不清,恶心,呕吐;眼底不仅有痉挛还有渗出,或出血;肝,肾功能异常,或有凝血机制的异常;伴有心衰或/及肺水肿的存在。子痫:妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。妊娠高血压综合征的处理:依据血压水平,妊娠年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案,包括研究管理,限制活动,建议正常饮食,同时加强母儿监测。治疗:三项原则:镇静防抽搐、止抽搐;常用的药物有:①硫酸镁:剂量取决于体重及尿量。尿量<600ml/24小时;呼吸<16次/分;腱反射消失,需及时停药。硫酸镁预防子痫和治疗癫痫发作的疗效是明确的。镇静剂:常用有冬眠1号1/3量肌肉注射,6小时一次;或安定10mg肌肉注射,或静脉缓慢推注,6小时一次。② 积极降压。③ 终止妊娠:轻度妊娠高血压综合征:在严密的母、儿监测下,至妊娠37周,若病情仍不好转,可根据产科情况决定终止妊娠的方法。重度妊娠高血压综合征:胎龄>37周,及时终止妊娠,胎龄<35周促胎肺成熟后,终止妊娠。终止妊娠的方式取决于产科的情况。降压药的应用:虽然治疗高血压目的是为了减少母亲的危险,但必须选择对胎儿安全的有效药物。当血压升高>170/110mmHg时,积极降压,以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适,目前尚无一致的意见。常用于紧急降压的药物:硝苯地平(Nifedipine):10mg口服,60分钟后必要时再给药。拉贝洛尔(Labetolol):25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml,静脉推注。15分钟后可重复。肼苯达嗪(Hydralazine):5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注,每5分钟测血压一次,20分钟后,若血压仍>160/110mmHg,可重复给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下则停药。常用缓慢降压的药物:阿替洛尔(Atenolol):100mg,1次/日,长期使用b-受体阻断剂,有引起胎儿生长迟缓的可能。依拉地平(Isradipine):2.5mg,2次/日,注意钙拮抗剂不能与硫酸镁合用,(潜在的协同作用可导致低血压)。孕期不宜使用的降压药:ACE-I:可能引起胎儿生长迟缓,羊水过少,或新生儿肾衰,亦可能引起胎儿畸形。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1受体拮抗剂):副作用同上。利尿剂:可进一步减少血容量,使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少,除非存在少尿情况,否则不宜使用利尿剂。妊娠高血压综合征的预后:胎儿可发生宫内生长迟缓,胎死宫内,出生时发生新生儿窒息:孕产妇可发生胎盘早期剥离导致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭;心衰、肺水肿;HELLP综合征(溶血性贫血,肝酶升高,血小板减少,肝包膜下出血,肝破裂),子痫抽搐后发生脑血肿,脑出血及脑疝,甚至引起孕产妇死亡。◆脑血管病:◆冠心病:◆高血压合并心力衰竭:长期的高血压,特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者,易发生心力衰竭。◆高血压合并糖尿病:糖尿病常合并高血压,我国高血压在糖尿病人群中的患病率大约是40%-55%,(高血压患者常有““代谢综合征””表现:胰岛素抵抗,中心性肥胖及血脂异常。这些对象更容易发展成为糖尿病。高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群,高血压人群的糖尿病患病率为4%-36%。高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病合并高血压的心血管风险是非糖尿病人高血压的2倍。◆慢性肾脏疾病:肾脏是血压调节的重要器官,同时又是高血压损害的主要靶器官之一。若高血压一旦对肾脏造成损害,又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍,加剧了高血压的严重程度,造成肾损害与高血压之间的恶性循环,并进一步导致心脑血管病。 肾脏疾病(包括糖尿病肾病)应严格控制血压(<130/80mmHg),当尿蛋白>1g/d时,血压目标应<125/75mmHg;并尽可能将尿蛋白降至正常,首选ACEI/ARB,常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、b-受体阻滞剂联合应用。当血肌酐>2mg/dl时,推荐用袢利尿剂。应逐渐增加用药品种和剂量,避免使血压过急地下降,同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。◆难治性高血压:定义:在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上,,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压。难治性高血压的原因:可能的原因包括未查出的继发原因;降压治疗依从性差;仍在应用升压药(口服避孕药,肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等);改善生活方式失败(体重增加,重度饮酒);容量负荷过重(利尿剂治疗不充分,进展性肾功能不全,高盐摄入).处理原则找出原因处理后,仍无效果时,基层医生应把难治性高血压病人转至高血压专科进行治疗。在所有努力失败后,在进行严密观察下停用现有降压药,重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。◆ “代谢综合征” :“代谢综合征”是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象,这些异常包括肥胖,血甘油三酯升高,HDL-C低下,血压升高,血糖异常,微量白蛋白尿,高尿酸血症等。2004年公布的中华医学会糖尿病分会建议”代谢综合征”的诊断标准:符合以下4个组成成分中的3个或全部者:1.超重或肥胖:体重指数≥25.0kg/m2。2.高血糖:空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖负荷2h血糖≥140mg/dl(7.8mmol/L);及/或已确诊为糖尿病并治疗者。3.高血压:收缩压/舒张压≥140/90mmHg,及/或已确诊为高血压并治疗者。4. 血脂紊乱:空腹血甘油三酯≥150mg/dl(1.70mmol/L);及/或空腹血HDL-C:男性<35mg/dl(0.9mmol/L),女性<39mg/dl(1.0mmol/L)。随着我国居民生活方式的变化,”代谢综合征”患病率呈增长趋势;人群”代谢综合征”患病率为17.3%。”代谢综合征”增加了糖尿病和心血管病发生的危险。“代谢综合征”的临床处理主要是改变不良生活方式。超重或肥胖者减轻体重;适当增加体力活动;适当减少脂肪摄入量;必要时调节血脂及血糖。积极的改善生活方式,有助于”代谢综合征”有关成分的改善,有利于预防糖尿病和心血管病的发生。◆高血压危象:高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症的特点 :是血压严重升高(BP>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症:是血压严重升高但不伴有靶器官损害。高血压危象的处理: 高血压急症:这类病人应进入加强监护室,持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药,1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,在以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾,脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定,在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外:急性缺血性卒中——没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗;主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右(如能耐受)。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益,如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。急症常用降压药有硝普钠(静脉),尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪,肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。
★ 血压的定义与分类◆高血压的定义高血压的定义为:在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,按血压水平将高血压分为1,2,3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。血压水平的定义类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压:≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。◆高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平,还要根据以下诸方面:①其它危险因素;②靶器官损害;③并存临床情况如心,脑血管病,肾病及糖尿病;④ 患者个人情况及经济条件等。进行危险分层计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响。表5按危险分层,量化地估计预后其它危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危现在增加的和强调的危险因素:“腹部肥胖” 突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一;糖尿病被列在单独一栏,主要是为了强调它作为危险因素的重要性(与非糖尿病病人相比,至少使危险增加了1倍);微量白蛋白尿 也被视为靶器官损害的征象之一,而蛋白尿是肾脏疾病(并存临床情况)的表现之一;血清肌酐轻度升高是靶器官损害的特征之一;C-反应蛋白亦被列为危险因素;靶器官损害中 删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄,因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍,但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。按危险度将患者分为以下4组:低危组男性年龄<55岁、女性年龄<65岁,高血压1级、无其他危险因素者,属低危组。典型情况下,10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15%。中危组 高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素,病人应否给予药物治疗,开始药物治疗前应经多长时间的观察,医生需予十分缜密的判断。典型情况下,该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%~20%。高危组高血压水平属1级或2级,兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下,他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20%~30%。很高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害,或高血压1~3级并有临床相关疾病。典型情况下,随后10年间发生主要心血管事件的危险最高,达≥30%,应迅速开始最积极的治疗。★ 高血压的治疗◆治疗目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况。降压目标:普通高血压患者血压降至<140/90mmHg,年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg,老年人收缩压降至<150mmHg,如能耐受,还可进一步降低。◆治疗策略按低危、中危、高危或很高危分层检查病人及全面评估其总危险谱后,判断病人属低危、中危、高危或很高危。高危及很高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗;中危病人:先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解情况,然后决定是否开始药物治疗。低危病人:观察患者相当一段时间,然后决定是否开始药物治疗。◆非药物治疗非药物治疗包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,具体内容包括:减重 建议体重指数(kg/m2)应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的,如在人群中平均体重下降5~10公斤,收缩压可下降5~20mmHg。高血压患者体重减少10%,则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。采用合理膳食根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议:★减少钠盐WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品,因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料,少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半,南方居民减少1/3,则基本接近WHO建议。★减少膳食脂肪补充适量优质蛋白质特别是鱼类蛋白质,有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比,冠心病发病率减少28%。建议改善动物性食物结构,蛋白质占总热量15%左右,动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为:奶、蛋;鱼、虾;鸡、鸭;猪、牛、羊肉;植物蛋白,其中豆类最好。★ 注意补充钾和钙:中国膳食低钾、低钙,应增加含钾多含钙高的食物,如绿叶菜,鲜奶,豆类制品等。★ 多吃蔬菜和水果增加蔬菜或水果摄入,减少脂肪摄入。素食者比肉食者有较低的血压,其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主,适当肉量最理想。★ 限制饮酒尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险,但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关,大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病,提倡高血压患者应戒酒,因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒,建议每日饮酒量应为少量,男性饮酒精不超过30克,即葡萄酒小于100-150毫升(2-3两),或啤酒小于250-500毫升(半斤-1斤),或白酒小于25-50毫升(0.5-1两);女性则减半量。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是:酒,越少越好。增加体力活动运动强度必须因人而异,按科学锻炼的要求,常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180(或170)减去年龄,如50岁的人运动心率为120-130次/分,如果求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率,需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次,每次持续20-60分钟即可。减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一,对于高血压患者,这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式,如酗酒、吸烟等,并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人,应减轻精神压力和改变心态,要正确对待自己、他人和社会,积极参加社会和集体活动。◆高血压的药物治疗:药物治疗意义 降低血压使其达到相应病人的目标水平,通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。降压药治疗高血压患者,可使脑卒中相对危险减少42%,冠脉事件减少14%,总死亡减少14%。降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益,可明显降低脑卒中再发危险。 降压药物治疗原则 ▲ 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小,如有效而不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。▲ 为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。此类药物还可增加治疗的依从性。▲ 为使降压效果增大而不增加不良反应,用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。降压药的种类 当前常用于降压的药物主要有以下5类,即利尿药、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下。
★血压与心血管病危险血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者,因此,高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平,还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。◆高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是:超重、高盐膳食及中度以上饮酒。体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数(BMI:kg/m2)为19~24,体重指数≥24为超重,≥28为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。腹型肥胖:中国成人”代谢综合征”腰围切点的研究表明,我国中年人随着腰围增大,腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系。以男性腰围≥85cm、女性≥80cm为切点,”代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低。我国24万成人数据汇总分析表明,BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3~4倍,患糖尿病的危险是体重正常者的2~3倍。BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍,其患病尿病的危险为2.5倍,其中有2项及2项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的4倍以上。最近,国际糖尿病联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算,我国中年男性人群饮酒率约30~66%,女性为2~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12-18g,南方为7-8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性,北方人群血压水平高于南方。◆血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素我国为脑卒中高发国,研究表明,血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每升高10mmHg,脑卒中发生相对危险增加49%;舒张压每升高5mmHg,脑卒中危险增加46%。血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素血压升高是冠心病的独立危险因素,研究证实,收缩压120~139mmHg时,冠心病相对危险比<120mmHg者增高40%,血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg,可使发生终末期肾病的危险减少1/4。脉压对老年人心血管发病的影响脉压增大是反映动脉弹性差的指标。60岁以上老年人基线脉压与总死亡,心血管性死亡,脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。◆心血管病发生的其它危险因素:心血管发病的其它危险因素如下:年龄:心血管发病随年龄而升高。年龄每增长10岁,冠心病发病率增高1~3倍,脑卒中发病率增高1~4倍;性别:男性心血管发病率高于女性。吸烟:吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。研究表明,吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍,缺血性卒中危险增高1倍,癌症死亡危险增高45%,总死亡危险增高21%。血脂异常:血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。说明血TC作为冠心病发病的危险因素,没有最低阈值。超重和肥胖:超重和肥胖是高血压发病的危险因素,同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数(BMI)水平虽低于西方,但近年来增长较快。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。糖尿病和胰岛素抵抗:糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素,也是冠心病的等危症。缺少体力活动:体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一。心血管其它危险因素也显著增高。缺少体力活动可增加高血压患者心血管病发生危险。心血管病病史:有心血管病家族史,均可增加心血管病发病危险。★诊断性评估◆家族史和临床病史:家族史:病程:症状及既往史:生活方式:药物致高血压:心理社会因素:◆体格检查:仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量血压,测量体重指数(BMI),测量腰围及臀围,检查眼底,观察有无Cushing面容、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿,听诊颈动脉、甲状腺触诊,全面的心肺检查,检查腹部有无肾脏扩大、肿块,四肢动脉搏动,神经系统检查。◆实验室检查:常规检查:血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)全血细胞计数,血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图;糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。◆血压测量:由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体要求如下:⑴选择符合计量标准的水银柱血压计或电子血压计。⑵使用大小合适的袖带,袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm,应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带;肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带;儿童使用小规格袖带。⑶被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。⑷被测量者取坐位,最好坐靠背椅,裸露右上臂,上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量左、右上臂血压。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。⑹测量时快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg,然后以恒定的速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。在心率缓慢者,放气速率应更慢些。⑺在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第IV时相(变音)定为舒张压。⑻应相隔1-2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。◆寻找靶器官损害及某些临床情况靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的,故应仔细寻找靶器官损害的证据。心脏:心电图检查旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左室肥厚。超声心动图诊断左室肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时(如诊断冠心病)可应用。胸部X线检查也是一种有用的诊断方法(了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况)。血管:超声探测颈动脉内膜中层厚度(IMT)和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值。收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为大动脉顺应性的诊断工具。肾脏:高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高,肌酐清除率降低和尿蛋白(微量白蛋白尿或大量白蛋白尿)排泄率增加。微量白蛋白尿强烈提示1型和2型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病,而蛋白尿常提示肾实质损害。眼底镜检查:高血压眼底改变分为四级。其中1级和2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78%,故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症,故眼底发现出血,渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。脑:头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法。◆继发性高血压的筛查成人高血压中约5%~10%可查出高血压的具体原因。以下线索提示有继发性高血压可能:⑴严重或顽固性高血压;⑵年轻时发病;⑶原来控制良好的高血压突然恶化;⑷突然发病;⑸合并周围血管病的高血压,对这种病人须进行以下特异性诊断程序。肾实质性高血压肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。(以慢性肾小球肾炎、多囊肾最为常见)。腹部超声检查,有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等,有助于了解肾小球及肾小管功能。肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致(尤其在老年人)。我国,大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压,尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。原发性醛固酮增多症检测血钾水平作为筛查方法。血浆肾素活性显著低下(<1ng/ml/h),且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。柯氏综合征柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平,>110nmol/L(40ng)高度提示本病。药物诱发的高血压升高血压的药物有:甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。◆遗传学分析高血压病人常有家族史,提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是一种多病因的多基因疾病。
前言《中国高血压防治指南》在广泛征求各学科专家意见的基础上,根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展,并借鉴了国外最新研究成果和指南建议,由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会编写完成。近年来,由于社会经济的快速发展和人们生活方式的改变,我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。据2002年全国调查资料显示,我国成人高血压患病率为18.8%, 全国有高血压患者约1.6亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外,还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。因此,在高血压的定义与分类中,除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg;根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外,还根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病,将高血压患者分为4层(组),即低危、中危、高危和很高危,依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素,并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg以下,而对于合并糖尿病的病人,血压应降至130/80mmHg以下。在初始用药的选择方面,主要根据个人情况,结合社会经济情况,根据我国的现状,尽可能在一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物,首先提高治疗率,然后在此基础上逐步提高控制率,大多数高血压病人需要两种或两种以上降压药联合应用。强调改善生活方式对高血压的防治是十分重要的,不仅对高血压患者有益,而且对血压正常高值人群也有好处。高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略,必须转变观念。从以疾病为主导,转向以健康为主导。从以患者为中心,转向以人群为中心,将工作的重心前移,普遍提高人群的保健意识和健康水平。从以医疗为重点,应转向以预防保健为重点。目前,我国有高血压患者1.6亿、血脂异常人群1.6亿、糖尿病患者2000万、肥胖人口6000万、烟民3.3亿、被动吸烟者9亿;全国平均每15秒钟就有1人被心脑血管病夺去生命,每22秒钟就有1人因此失去工作能力;许多人因此“脱贫三五年,一病回从前”。而据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示,我国人群高血压的知晓率仅为30%,治疗率为25%,控制率仅为6%,处在极低水平。目前,高血压的防治还存在着“三个一半”的规律:即在高血压患者群中,有一半的人不知道自己有高血压;知道自己有高血压的人群,有一半的人是不吃药的;吃药的人群里面,又有一半的人高血压得不到控制。存在“三个一半”的最主要原因,是对高血压的防治重视不够,宣教不广,措施不力;尤其是广大的基层医生,对高血压病的诊断、治疗的基础知识,以及实际处理高血压病例的能力还处于较低的水平。面临高血压的高发病率及其所带来的严重危害,而目前我国对高血压的控制和防治还没有受到足够的重视。高血压防治需要‘战线前移’的核心思想,有三点值得中国借鉴。其一,防治高血压不仅要针对高血压本身,而且要针对高盐、肥胖、血脂异常等引发高血压的危险因素进行干预,教育公众纠正不良生活方式,着重预防高血压的发生和保护心、脑、肾等靶器官,杜绝或减少心梗、脑卒中等心血管终点事件。其二,通过选用不同的药物治疗策略,达到全面干预危险因素的治疗目标。★高血压流行病学高血压的确定:高血压是一种古老的疾病,一百多年前发明了袖带血压计后医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识。20世纪50-60年证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素。研究高血压的流行特征,首先要解决的问题是高血压诊断标准的确定。如何确定高血压和正常血压的分界点(cutoff point) 一直是高血压流行病研究的重点。从理论上讲,分界点的确定是人为的,但从临床角度看,这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。经过多年的观察、研究和论证,现在比较一致的看法是收缩压140 mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地(敏感性和特异性最好)预测高血压所导致的心血管病的分界点。但是,是采用收缩压还是舒张压,各家有不同的意见。由于收缩压测定(根据柯氏音第一音)比较准确,故最初推荐使用收缩压。以后研究发现舒张压的临床意义更大,故又推荐使用舒张压。经过多年争论和研究后,现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。因此“收缩压≥140 mmHg及/或舒张压≥90 mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。高血压流行的一般规律★ 高血压患病率与年龄呈正比;★ 女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性;★ 有地理分布差异。一般规律是高纬度(寒冷)地区高于低纬度(温暖)地区。高海拔地区高于低海拔地区★同一人群有季节差异,冬季患病率高于夏季;★与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高,平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者;★与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压,经济文化越发达,人均血压水平越高;★患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关;★高血压有一定的遗传基础。我国人群高血压患病率及其变化趋势我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。1958-1959年第一次调查平均患病粗率为5.1%。1979-1980年第二次全国抽样调查,高血压患病粗率为7.73%。1991年第三次全国抽样调查,完全采用了当时的国际标准(收缩压≥140 mmHg及/或舒张压≥90 mmHg或两周内服降压药者),结果总的患病粗率为13.58%。 我国人群流行病学调查表明,脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病。有研究提示脑卒中发病率约250/10万人,而冠心病发病率约50/10万人。脑卒中发病是冠心病的5倍。因此,我国心血管病防治的重点是预防脑卒中。脑卒中的主要危险因素是高血压,积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。 近年来,由于社会变革和人们生活方式的变化,我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据2002年全国调查资料显示,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数1.6亿多。我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%。我国成人血脂异常患病率为18.6%,我国成人超重率为22.8%,肥胖率为7.1%,儿童肥胖率已达8%,应予以重视。调查表明,膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关,高盐饮食与高血压患病密切相关,饮酒与高血压和血脂异常的患病密切相关,脂肪摄入多且体力活动少的人,人民生活改善和生活节奏的加快带来的一系列不健康生活方式所致,心理压力增加,患上述慢性疾病的机会多。我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗(服药)率和控制率都很低。此外,农村的相应各率明显低于城市,男性低于女性。我国人群高血压知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率为6.1%。美国2000年以上三率分别达70%,59%和34%。心脑血管病成为中国人首位死因,高血压是第一危险因素随访结果表明我国≥40岁,总死亡率为1345.2/10万人-年。前三位死亡的原因分别为心脏病(296.3)、恶性肿瘤(293.3)、脑血管病(276.9)。总死亡的危险因素第一位是高血压,此后是吸烟和缺乏体力活动。心脏病占总死亡的23.1%,恶性肿瘤占22.3%,脑血管病占21.3%。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。
脑动脉硬化也是脑血管病的危险因素,脑动脉硬化是指动脉壁弹力层增厚,管壁变硬,内膜粗糙,管腔狭窄。其发病与高血压、高脂血症、糖尿病等因素有关,是一种脂质代谢障碍性疾病。由于脂质代谢障碍,使脂质沉积在动脉内膜上,形成粥样斑块,这些斑块向管内凸出,使管腔狭窄或闭塞。脑血管因脂质沉积,血流缓慢,血液粘稠度增高,就容易发生脑血栓形成。另外,脑血管壁由于脂质积聚,内膜受损,结缔组织增生,变得脆弱,易形成微小动脉瘤,当血压骤升时,又易破裂出血,发生脑出血。可见,不论是缺血性脑血管病,还是出血性脑血管病,都是在脑动脉硬化的基础上发生的,所以,脑动脉硬化也是引起脑血管病的重要危险因素。吸烟、饮酒及精神等因素: 吸烟亦是脑中风非常重要的危险因素,仅次于年龄和高血压,抽烟可提高血浆纤维蛋白质含量,也可引起脑血管瘤等,脑中风危险性与吸烟数量相关,有研究表明,吸烟能增加动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的发生率,吸烟量的增加可使高血压及动脉硬化进一步恶化。吸烟作为脑卒中的独立因素,及时戒烟对脑中风有预防作用,尤其是对60岁以下的高血压患者,或伴有心肌病、糖尿病及高脂血症等其他合并症的患者,更应该进行切实有效的戒烟。尼古丁主要作用是兴奋交感神经,使肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加,导致血压升高。直接作用于动脉壁使之脂肪变性并增加血小板的黏附性和聚集性等;大量吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量,增加血黏度及血管壁损伤,刺激交感神经使血管收缩、血压升高,从而减少脑血流量,促发缺血性脑血管病。长期慢性饮酒或酒精中毒可引起高血压动脉硬化,可引起血小板功能和活性异常。长期大量饮酒或酒精中毒可增加血小板聚集和血流凝固,从而使脑局部血流量减少;过量饮酒卒中危险增加,酗酒和高血压协同致卒中骤升。因此吸烟、饮酒、精神之间同样是缺血性脑血管病的主要促发因素。戒烟、限酒,嗜酒者男性每日饮酒<20-30克,女性<15-20克;因此我们要提倡戒烟、酒,并宣传不吸烟、少饮酒的好处。超重:腹部肥胖;腹围与腰臀围比(WHR)男性大于4.1女性大于2.5是缺血性脑卒中的独立危险因素。调查中发现女性特别是绝经期后女性超重大大高于男性,是造成女性脑血管病的重要因素之一。女性脑血管病患者中轻重度高血压患病率明显高于男性,且缺血性脑血管病发病率也明显高于男性。减重,腹部肥胖比体重指数BMI(kg/㎡)保持在20-24;减少膳食脂肪,每日食用新鲜蔬菜400-500克,水果100克,肉类50-100克,鱼虾类50克,奶类250克,食油20-25克,蛋类每周3-4个,少吃糖类和甜食;保持适当的体力活动。妊娠和避孕药:认为妊娠可增加中风的危险性,产后状态是中风的危险因素。高浓度的雌激素可促进血小板的粘附和增殖,导致某些凝血因子如内皮素及血管壁的改变,可能是导致中风的主要原因。女性患者在服用避孕药后发生脑卒中增多尤其缺血性卒中。钠盐负荷高与钙摄入不足(高钠低钙) :无论是实验室或流行病学研究均表明,高钠盐摄入易导致脑卒中的危险增加。如果在人群中鼓励限钠、补钙、补钾的饮食,可降低高血压,减少脑卒中的危险性。我国普遍每天每人的食盐摄入量是10-15g/日,健康教育专家建议国人食盐的摄入量应该是6g/日。限盐,每天控制在6克以下。其他相关因素:脂肪酸;分析表明胆固醇酯、ω-3不饱和脂肪酸、α-亚麻油酸与中风危险度相关。研究表明抗心肌磷脂抗体升高可影响中风的发生。地理分布和种族;世界卫生组织调查结果表明,中风平均发病率为东方高于西方,东欧高于西欧,中国和日本等亚洲国家脑血管发病率位于世界较前位。某些药物;与中风相关的常见药物有:鸦片制剂、苯丙胺、可卡因等,中风可能是药物的直接作用或用药的并发症所致。放射性物质;在口腔癌、咽癌和喉癌的治疗过程中,发现全面的放疗可加速脑动脉壁内的脂质沉积,从而成为脑出血的一个危险因素。血中红细胞比积、血小板浓度、血液动力学改变和血红蛋白水平、镰形细胞病、阿朴脂蛋白、类胰岛素生长因子、纤维蛋白原、狼疮抗体等均逐渐被证实为中风的危险因素。家族倾向;临床实践中发现,有相当比例脑血管病患者有家族倾向性,与该家族中高血压病,糖尿病和心脏病的发病率呈正相关。身高者比低者死亡率低,研究证实身高≥172cm比≤162cm者死亡率低。家庭生活满意度低和经济状况不佳及教育水平低等因素皆于脑卒中有关。潜在的慢性病如慢性支气管炎,肺气肿和肺心病及重大手术及外伤史。季节交替,气温变化都有可能会造成脑卒中的发病,特别在一些气温低的地区,脑卒中发病率高。还有一些全身系统性疾病;如无症状性颈动脉杂音、眼底动脉硬化及视网膜动脉异常、血液病、血黏度增高、胶原性血管病等,外向型性格;妇女生育多胎均可增加脑卒中危险性。年龄和性别;脑血管病基本上是一种老年性疾病,随着年龄的增长发病率而上升,55岁以上,年龄每增加10岁,发病率增长一倍,就性别而言,男性比女性发病率高50%;心理因素怒、喜、思、悲、恐是心理活动的表现及劳累过度是最常见的诱因。长期紧张、情绪激动、失眠等精神因素使血管的收缩与舒张失衡,导致脑血管痉挛及血压升高。饮食不节就是过分地贪吃、多食,摄入高脂肪、高胆固醇、高盐饮食,这样就容易引起动脉粥样硬化、高血压、冠心病和糖尿病,这些疾病又是脑血管病最重要的致病危险因素;健康的生活方式对预防高血压非常重要。脑卒中是威胁人类最重要最突出的疾病之一,但一直缺乏有效的治疗措施。目前认为预防是最好的措施,而要想切实有效地预防卒中的发生,就需要大力宣传,加强全民防病意识,加强对全民普及脑卒中的危险因素的教育,才会真正获得有效的防治效果,降低脑卒中的发病率,确保人民群众的身体健康。
脑血管病是目前全世界公认的威胁人类生命和健康最重要的三大疾病之一。世界卫生组织统计,全世界每年因患心脑血管疾病而死亡者约为1200万人,我国每年心脑血管疾病患者的死亡人数高达60万,50%-70%的中风存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾,给家庭和社会带来了沉重的负担。脑血管疾病的主要危险因素很多,目前我国人群中促发心脑血管疾病的危险因素迅速攀升,且出现多种危险因素叠加现象。研究已证实高血压、糖尿病、血清胆固醇水平及吸烟等与心脑血管病多发有直接关系,但值得重视的是,到目前为止,这些主要危险因素在我国人群中不仅没有下降,反而以“触目惊心”的速度上升,积极控制各种危险因素至关重要。近年来,随着诊断技术日新月异,已使某些不明原因及危险因素日渐明朗,然而若想降低脑中风的发病率及病死率,最理想举措乃是预防各种危险因素。脑中风的危险因素很多,现将近年来的研究进展综述如下。脑血管病的危险因素分为不可干预性危险因素和干预性危险因素的两种;年龄和性别、种族、天气是不可干预的危险因素,但高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常等危险因素是可以干预的。高血压:目前高血压病已经被公认是缺血性脑血管病首要的危险因素;高血压的危险性是其导致脑血管发生脂质透明变性的结果,高盐饮食亦是通过高血压而发生作用。因此,有效地控制血压升高可减少脑中风的发生。长期高血压可促使脑动脉硬化,血压持久增高可引起血管壁机械性损伤,胶原纤维暴露伴随二磷酸腺苷(ADP)浓度升高,儿茶酚胺类物质释放,血小板大量聚集,血黏度增高,血小板聚集于微循环中激活补体,释放超氧自由基等,可进一步损伤血管内皮,使前列环素(PGI2)生成减少,而血小板释放血栓素A2(TXA2)增加,导致脑血管收缩,脑血栓形成。文献认为,脑血管病的发生与收缩压、舒张压和平均动脉血压呈直线关系。高血压的治疗目标主要是提高控制率,以减少脑卒中等合并症的发生,患者收缩压与舒张压的达标同等重要,建议控制在血压水平<140/90mmHg为宜;积极防治高血压对预防缺血性脑血管病是非常重要的。高血压是公认的、独立的、最重要的危险因素;特别是无症状或没有控制好的高血压患者更是值得警惕。一般高血压者发生脑卒中的危险性是正常人的4~7倍。糖尿病:糖尿病患者有内分泌、免疫以及糖、脂、蛋白质代谢紊乱;高血糖可引起微血管弥漫或局限性基底膜增厚,进而阻塞管腔,高血脂则加重大动脉存在的硬化病变,使全身大、中、小血管均受累,导致远端小血管营养障碍、管壁变性、坏死及纤溶系统功能障碍,最终导致多部位脑梗死。由于糖尿病患者血黏度增高,血中有形成分增加,红细胞聚集性增强,变形能力下降及甘油三酯、低密度脂蛋白增高,使之处于高凝状态,加重微循环障碍,导致缺血性脑血管病发生率增加。糖尿病是缺血性脑血管病的重要危险因素。有学者统计,糖尿病患者脑卒中发病率比正常人高5倍,故积极防治糖尿病可减少缺血性脑血管病的发生。糖尿病是脑卒中的重要危险因素;42%的脑卒中病人有糖尿病史。脑卒中急性期高血糖可加重脑损害和增高死亡率。脑卒中兼有糖尿病者死亡比例更高。各种心脏病:是公认的脑卒中的重要危险因素,心脏病变并发心力衰竭或心律失常,从而导致心排血量减少,血流减慢,循环血量下降,进而导致脑低流量灌注,脑供血不足,诱发缺血性脑血管病。心房颤动者,脑卒中的危险性也增加5倍,且随年龄增长而增加;心房纤颤导致左心房内血流淤滞,心房肌失去收缩力,容易产生附壁血栓,一旦栓子脱落,即有可能导致脑栓塞。加强对心脏病变的积极防治也是降低缺血性脑血管病发病率的重要措施之一;若房颤持续时间超过48小时未经抗凝复律者约7的患者发生栓塞并发症;若房颤时间超过48小时或未知,在复律之前应采用华法令抗凝治疗(INR≥2.0连续3周)。研究表明;无论血压水平如何,伴有心脏病的患者,脑卒中的危险性增加;有心脏损害的病人要注意是否存在脑卒中的发病危险性,如冠心病、风心病、心房纤颤、心功能衰竭、左心室肥厚、心脏扩大、房室传导阻滞等,均可增加脑卒中发生的危险性。高脂血症:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、载脂蛋白B(Apo-B)、LDL-C/HDL-C、比值增高与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A1(Apo-A1)/Apo-B比值降低均是诱发脑血栓形成的重要危险因素。高脂血症可以使血小板聚集性增强和血液凝固性增高,血流变异常,使血液向浓、黏、聚、凝方向发展;由于血液的流动性和变形性降低,导致微循环障碍发生及血栓形成;高血脂是缺血性脑血管病的危险因素之一。假如与其他危险因素(高血压、糖尿病、吸烟)并存则患缺血性脑血管病的机会更多。高血脂则加重大动脉存在的硬化病变,使全身大、中、小血管均受累,导致远端小血管营养障碍、管壁变性、坏死及纤溶系统功能障碍,最终导致多部位脑梗死。血流变学异常:血液黏度是衡量血液流动和变形的重要指标,血液黏度与红细胞压积、红细胞的变形能力、红细胞的聚集性、血浆黏度、白细胞数、血液温度和pH值、血管壁平滑度、血管的弹性以及血管张力有关。血浆黏度的高低是和蛋白质、糖类以及脂类等高分子化合物的含量和浓度成正比关系的;血液黏度增高是缺血性脑血管病的危险因素之一。全血黏度分高切黏度和低切黏度,全血黏度增高分为高切黏度增高和低切黏度增高。高切黏度增高提示红细胞变形性降低,也就是红细胞刚性增加。血小板聚集率超过50,给予抗血小板药物至少一周。血浆纤维蛋白原浓度增高是卒中危险因素之一,如合并高血压者危险更大。血液粘滞度增高;降纤治疗已广泛应用于缺血性卒中的治疗中。脑动脉炎:脑动脉炎致缺血性脑血管病则是血管浸润、渗出、增殖、坏死等炎性改变,并由此而致血管管腔狭窄、闭塞、血栓形成。脑供血动狭窄及低血压:由于低血压,血流循环缓慢无力,远端毛细血管缺血,长期低血压引起脑低灌注;严重低血压持续数分钟就会发生脑损伤,尤其是在灰质。另外,分水岭区特别易受缺血损害。缺血中心部分的细胞由于缺氧而死亡,缺血半暗带的细胞由于继发的代谢改变而损伤从而导致缺血性脑血管病。大动脉粥样硬化斑块大于或等于4 mm,并伴颈动脉狭窄会使再发脑中风及其他血管病的危险性增高。高龄和长时间的多重狭窄可独立预测脑中风的进展过程;此外,无症状颈动脉狭窄人群中,在颈部可听到血管杂音,超声波检查可确诊,脑中风发生率增加。短暂性脑缺血发作(TIA)或既往脑卒中病史:是缺血性脑卒中发病的重要危险因素;短暂性脑缺血发作是一种反复发作的局部脑供血障碍导致的短暂性神经功能缺损,是急性脑血管病的一个特殊类型,其本质上不是独立的疾病,而是变化复杂的一种综合征。临床显示,约30%完全性脑卒中患者既往有短暂性脑缺血发作,且约有1/3的TIA患者迟早要发展或再发生完全性脑卒中;在既往有脑卒中史者,脑卒中的复发率比一般人群高4倍。高同型半胱氨酸血症:高同型半胱氨酸血症是脑卒中发病的重要危险因素,空腹半胱氨酸血浆水平在515umol/L之间正常大于16为异常;治疗时可叶酸、B6、B12联合应用。