郎格汉细胞组织细胞增生症(Langenhans cell histiocytosis,LCH)也叫组织细胞增生症X,是一组原因不明的由突状细胞树突状组织细胞异常增生、临床表现多样、多发于小儿的增殖性疾病。男多于女。传统分为三种临床类型即勒-雪病,(Litterer-Siwe病,简称L-S病)、汉-薛-柯病(Hand-Schuller-Christian病,简称H-S-C病)及骨嗜酸肉芽肿(eosinphilicgranuloma of bone,EGB),病因不详,近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。病因目前病因尚不是很明确,虽然其遗传特征尚不清楚,但有一定的家族性,在同胞兄弟姐妹中的发病率比普通儿童高得多。也有认为本病具有肿瘤的性质。表现及诊断临床表现本病起病情况不一,症状表现多样,皮肤病变、单骨或多骨损害、伴或不伴有尿崩症者为局限性;肝、脾、肺、造血系统等脏器损害,或伴有骨、皮肤病变者属广泛性。可以分为3型,但是各型之间临床表现又可以互相重叠,出现中间型。1.勒-雪病发病年龄:多在1岁以内发病,起病急,病情重,病变广泛,可侵犯全身多个器官系统。发热:热型不规则,高热与中毒症状不一致。皮疹:皮诊常为首要症状,皮疹主要分布于躯干和头皮发际、耳后,开始为斑丘疹,很快发生渗出(类似于湿疹可脂溢性皮炎),可伴有出血,而后结痂、脱悄,最后留有色素白斑,白斑长时不易消散。各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起,在出疹时常有发热。慢性者皮疹可散见于身体各处,初为淡经色斑丘疹或疣状结节,消退时中央下陷变平,有的呈暗棕色,极似结痂水痘,最后局部皮肤变薄稍凹下,略具光泽或少许脱屑。皮疹既可与其他器管损害同时出现,也可作为唯一的受累表现存在,常见于1岁以内的婴儿。肝脾肿大:全身弥散性LCH常常侵犯肝脏,肝脏受累部位多在肝脏三角区,受累的程度可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的组织浸润,出现肝细胞损伤和胆管受累,表现肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原时间延长等,进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和肝功能衰竭。弥散性LCH常有脾肘肿大,伴有外周血一系或多系血细胞减少,其原因可能为脾脏的容积扩大,造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多,受阴滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡,故出血症状并非常见。淋巴结肿大:LCH的淋巴结病变可表现为三种形式。①单纯的淋巴结病变,即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿;②为局限性或局灶性LCH的伴随病变,常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变;③作为全身弥散性LCH的一部分。常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结,多数患者无发热,少数仅有肿大淋巴结部位疼痛。单纯淋巴结受累,预后多良好。骨髓:正常情况下骨髓内一般没有LC,甚至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有LC,而LC一旦侵犯骨髓,病人可出现贫血、白细胞减低和血小板减低,但骨髓功能异常的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比。仅凭骨髓内出现LC,不足以做为LCH的诊断依据。呼吸道症状:常有咳嗽、气促、青紫,但是肺部体征不明显。可合并肺大泡或自发性气胸等。可有喘憋症状,甚至导致呼吸衰竭而死亡。其他:胸腺是LCH常常累及的器官之一。贫血、中耳炎、腹泻、营养不良等。2.汉-薛-柯病发病年龄:多见于2-4岁,5岁以后减少。起病缓慢,骨和软组织器官均可受累。骨病变:骨病变几乎见于所有的LCH患者,单个的骨病变较多发性骨病变为多,主要表现为溶骨性损害。以头颅骨病变最多见,下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之,颌骨病变亦相当多见。在X线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解,颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变,形状不规则、呈圆形或椭圆形缺损,边缘锯齿状。初发或进展病灶边界模糊,且常见颅压增高,骨缝裂开或交通性脑积水,可伴有头痛。但于恢复期,骨质在于边缘逐渐清晰,出现硬化带,骨质密度不均,骨缺损逐渐变小,最后完全修复不留痕迹。其他扁骨的X线改变:可见肋骨肿胀、变粗、骨质稀巯或囊状改变,而后骨质吸收、萎缩、变细。椎体破坏可变成扁平椎,但椎间隙不变窄,很少发生角度畸形。椎弓破坏者易发生脊神经压迫,少数有椎旁软组织肿胀。颌骨病变可表现为牙槽突型和颌骨体形两种。突眼:因眶骨破坏而表现为眼球突出和眼睑下垂,多位单侧。尿崩症:丘脑和/或垂体脑组织浸润所致,个别患儿可见蝶鞍破坏。其他:有孤立、稀疏的黄色丘疹,呈黄色瘤状;久病者可导致发育迟缓。3.骨嗜酸性粒细胞肉芽肿发病年龄:各年龄组均发病,尤多见于4-7岁。骨骼破坏:本型的表现主要为单发病灶,常无软组织和器官损伤。病变局部肿胀微痛,无红热,有时可见病理性骨折。任何骨均可受累,但以扁平骨较多见,颅骨最常见,其他有下颌骨、四肢骨、骨盆骨和脊椎等。椎骨受累可出现脊髓压迫症状。其他:多发病灶者可伴有发热、厌食体重减轻等。偶有肺嗜酸性粒细胞肉芽肿。由于LCH可同时侵犯多个器官,各器官受累的标准如下:危险器官受累的标准1)造血功能受累(伴或不伴骨髓侵犯):凡符合以下≥2项:①贫血;②白细胞减少;③血小板减少。骨髓侵犯:骨髓图片证实有CD1a阳性细胞。2)脾受累:脾在锁骨中线肋缘下≥2CM。3)肺受累:符合以下≥1项:①肺高分辨率CT的典型表现;②LCH的组织病理学/细胞学诊断。特殊部位受累颈椎破坏导致脊髓压迫或病变波及可危及中枢神经系统的损害:长期的颅骨受累可累及垂体和下丘脑,导致发育迟缓或尿崩症。1)单系统LCH(single system LCH,SS-LCH),有一个脏器/系统受累(单病灶或多病灶):①单病灶或多病灶(>1个)骨骼受累;②皮肤受累;③淋巴结受累(不是其他LCH损害引流淋巴结);④肺受累;⑤下丘脑、垂体/中枢神经系统受累;⑥其他(甲状腺、胸腺等受累)。2)多系统LCH(multiple system LCH,MS-LCH):有2个脏器/系统受累,伴或不伴有“危险器官”受累。3)下列定位及病变程度分类是全身治疗的指证:包括:①SS-LCH伴有可危及中枢神经系统的损伤;②SS-LCH伴有多病灶骨骼损伤;③SS-LCH伴有特别部位损害;④MS-LCH伴或不伴危险器官损害。辅助检查(1)血象:全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血、网织红细胞和白细胞可轻度升高,血小板减低,少数病例可有白细胞减低。(2)骨髓检查:LCH患者大多数骨髓增生正常,少数可呈增生活跃或减低。少数LCH有骨髓的侵犯,表现贫血和血小板减低,故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。(3)血沉:部分病例可见血沉增快。(4)肝肾功能:部分病例有肝功能异常并提示预后不良。内容包括SGOT、SGPT、碱性磷酸酶和胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成试验减低等。肾功能包括尿渗透压,有尿崩症者应测尿比重和做限水试验。(5)影像学检查:①X线检查:骨骼X线改变溶骨改变。②CT:肺部CT多为肺纹理呈网状或网点状阴影,颗粒边缘模糊,不按气管分支排列。有的肺野呈毛玻璃状,但多数病例肺透光度增加,常见小囊状气肿,重者呈峰窝肺样。可伴间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿或气胸,不少患者可合并肺炎,此时更易发生肺囊性改变,肺炎消退后,囊性变可消失,但网粒状改变更为明显,久病者可出现肺纤维化。③MRI:对于累及中枢神经系统软组织损害的诊断更为准确。(6)血气分析:如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。(7)肺功能检查:肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全,多提示预后不良。(8)免疫学检查:鉴于此症常牵涉到免疫调节功能紊乱,如表现T淋巴细胞亚群数量异常和T辅助与T抑制细胞的比率失常,故有条件单位应进行T亚群的表型分析,淋巴母细胞转换试验和血清免疫球蛋白定量等。(9)有新出现的皮疹者,应做皮疹压片,如能做皮疹部位的皮肤活检则更为可靠;有淋巴结肿大者,可做淋巴结活检,有骨质破坏者,可做肿物刮除,同时将刮除物送病理,或在骨质破坏处用粗针作穿刺抽液,涂片送检。(10)免疫组织化学染色:如前所述,近年发现郎格罕细胞具有CDla的免疫表型,以抗CDla单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应。此外对以下四种酶也可呈阳性反应,即S-100神经蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。并发症慢性中耳炎和外耳炎:颞骨乳突和岩状部位受累所引起。眼眶部位肿块可引起突眼,视神经或眼球肌受侵犯导致视力减退或斜视。骨质侵犯最常见的部位是扁骨(如颅,肋,骨盆和肩胛骨)。长骨和腰椎,骶骨较少受累。长骨上的病损酷似Ew-ing肉瘤,成骨肉瘤和骨髓炎。腕,头,膝,足或颈椎骨侵犯属罕见,常有患儿家长陈述患儿早熟性出牙,实际上这是由于牙龈退缩,未成熟牙质暴露的缘故。胃肠道症状、尿崩症及甲状腺增大。诊断凡是原因不明的发热、皮疹、贫血、儿溢脓、反复肺部感染,肝脾、淋巴结肿大,眼球突出、尿崩、颅骨缺损、头皮肿物等均应考虑本病。诊断以临床病史体征、影像学检查和病理三方面。此症确诊的关键在于病理检查发现郎格罕细胞的组织浸润。因此应尽可能作活组织检查。治疗1、单系统LCH治疗,低危患儿>2岁,伴单一系统疾病,或一个部位骨质或多部位骨质损害,常给予局部治疗,不需全身性治疗2、多系统LCH治疗,应进行系统性的联合化疗。化疗药物包括长春碱、泼尼松、6-巯基嘌呤等。3、难治性的或者是复发的LCH,可以在原来方案基础上加用阿糖胞苷、依托泊苷、甲氨蝶呤、等。4、预后极差的患者在诊断时应作HLA配型,考虑进行骨髓移植,环孢菌素或实验性免疫抑制或其他免疫调节治疗。5、其他治疗,包括胸腺素、干扰素、环孢素的应用等。预后本病的预后和发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关系。年龄小、受累器官多,预后差。年龄>5岁,单纯损害有时可以自愈。痊愈患儿中少数可有尿崩症、发育迟缓等。
科普认识下肿瘤的免疫治疗 肿瘤免疫治疗,实际上分为两大类。一种把肿瘤的特征“告诉”免疫细胞,让它们去定位,并造成杀伤;另一种是解除肿瘤对免疫的耐受/屏蔽作用,让免疫细胞重新认识肿瘤细胞,对肿瘤产生攻击(一般来说,肿瘤细胞会巧妙伪装,逃脱免疫的监视)。 第一种情况,因为要利用机体自身的免疫细胞,因此,目前多为免疫细胞治疗;后一种主要是阻断被屏蔽的免疫信号,因此,多为小分子药物和抗体药物,如大家熟知的PD-1/PD-L1一类,当然,还有其它类别,甚至联合应用效果更好。 而在第一种情况(免疫细胞治疗)中,一直是研究的热点。包括LAK,DC,CIK,DC-CIK,CAR-T,TCR-T,NK,CAR-NK,肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs)等等。但是经过十数年的研究,大浪淘沙始到金,眼下有出色作用的是CAR-T,TCR-T这两种细胞治疗方法。而LAK,DC,CIK,DC-CIK基本被证明是无效的,或基本无效,虽然仍然有一些学者在艰苦研究DC相关的治疗策略。而NK,CAR-NK,TIL等技术还有待成熟,有待进一步完善。 目前有三种使用效应T细胞的过继细胞疗法(Adoptive cellular therap,ACT)正朝着注册审批的方向行进(图1)。肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs)虽发展缓慢,但数十年来一直进步,近期一项针对转移性黑色素瘤的国际III期随机试验已经完成(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00200577),这项研究前后经历十多年,最终结果还是不错的,不管在复发还是长期生存方面,TILs都是有效的。 那么,什么是CAR-T和TCR-T呢? CAR-T(Chimeric Antibody Receptor Engineered T Cell)和基因修改的T细胞受体(Gene Modified TCR)。事实上,基因修改的T细胞受体技术的研发也已经有相当长的历史。 这两种技术的一个共同点在于通过基因改造的手段提高T细胞受体对特异性癌症细胞抗原的识别能力和进攻能力。因此也都统称为“T细胞受体重新定向”技术(Tcell receptor redirection)。但两者所使用的方法是不同的。 嵌合抗原受体T细胞技术(CART)以及T细胞受体(TCR)嵌合型T细胞(TCR-T)作为当前过继性细胞回输治疗ACT技术两大最新的免疫细胞技术,因其能够表达特异性受体靶向识别特异性的细胞如肿瘤细胞,受到广泛的关注和研究,从最开始的基础免疫研究转变为临床应用。基于合成生物学,免疫学,遗传改造技术,使得合成改造的特异性功能加强版的T细胞成为可能。CD19抗原特异性CAR-T 细胞用于治疗B细胞白血病和淋巴瘤临床试验中,显示出持续的疾病缓解效果。由于CAR-T/TCR-T技术的优越表现,以及广阔的应用前景,从而使其进入了当前激烈的制药行业竞技舞台中与传统的制药业一较高低。 T细胞和T细胞受体 T细胞是我们肌体细胞免疫机制中非常重要的一类细胞。这类细胞之所以被称为T细胞是因为它们成熟和分化的过程是在胸腺(Thymus)里完成的。T细胞有一点像我们身体的“纪委巡视组”。它们在肌体内巡逻时,不断地和各种细胞进行“亲密”接触,以检查细胞内部是否正常。而这种接触和检查工作主要是通过一种称之为“T细胞受体”来进行的。细胞方面和“T细胞受体”交接的是一类被称为“MHC”(或者在人类被称为HLA)的表面蛋白。这类蛋白的功能就是把细胞内部蛋白分解后的片段呈现给T细胞。供T细胞检查。如果T-细胞发现其中有变异的蛋白片段,就可能对细胞发起进攻,摧毁变异的细胞。这也就是我们免疫系统如何能够长期保持我们无癌生活的主要原因。 但癌症还是会经常会发生。这里的原因固然很多,也很复杂。但总体来讲,癌症发生说明我们的T细胞已经失去了识别癌细胞以及摧毁癌细胞的能力。而提高T细胞的识别能力的关键就在于改进“T细胞受体”。从这个角度去思考,就产生了我们刚刚提到的这两种细胞免疫治疗技术:CAR-T和基因修改的T细胞受体。 CAR-T与TCR-T的区别 我们可以打一个简单的比喻。CAR-T是一种“换头”技术。它把TCR的“头”直接换成一个特异性的抗体。这样就可以让T细胞就在抗体的指引下直接进攻癌细胞。和CART这种大手笔的改动相比,基因修改的T细胞受体可以说只是简单地“理了理发”。 用来“理发”的T-细胞并非任何T细胞。这类T细胞通常会“侵入”癌组织。这说明他们对癌细胞有一定的识别能力。事实上,我们可以在这类T细胞中发现对癌细胞相关抗原(Tumor Associated Antigen, TAA)具有特异性识别能力的T细胞。这类抗原包括CEA,Her-2,CD19,gp100, MART-1, MAGA-A3, NY-ESO-1, 等等。这些TAA在不同的癌症中都有相对特殊性的表达。因而也成为免疫系统的攻击对象。尽管如此,这些天然(或者通过其他手段制造的)的“抗癌”T细胞的识别能力常常比较弱,因此不能形成对癌细胞的有利攻击。在这种情况下,可以通过部分基因修改的方法来提高这些TCR对相应TAA的“亲和力”和战斗力。“基因修改的TCR”技术也因此被称为“亲和力增强的TCR”技术(Affinity-Enhanced TCR)。 这次《自然-医学》杂志报道的就是由美国马里兰大学医学院,滨州大学医学院和目前免疫治疗的“当红炸子鸡”之一:Adaptimmune公司联合研发的一款“基因修改的TCR”。在修改了几个关键氨基酸以后,这些基因修改的TCR大大提高了和一种常见的癌症TAA,NY-ESO-1,的亲和力。从而可以用来进攻有NY-ESO-1过量表达的癌症,比如多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)。 在这次临床试验中,80%的多发性骨髓瘤患者有了很好的临床应答。其中70%的患者达到完全或接近完全应答。平均无进展生存期达到了19个月。这样的结果可以说是非常惊人振奋的。 目前这两种方法,发展都比较迅速,但是都不完美。 开发最佳的CAR设计 过去的20年中CAR的设计已经取得了长足的进展(图2)。1991年有3个实验室报道了第一代CAR的设计。Kuwana等人最先构造了嵌合受体,使T细胞不依赖于MHC-I类分子识别靶细胞。Roberts、Finney和 Lawson 率先构造了含有CD28或4-1BB共刺激分子的二代CAR。在临床前模型中,使用基于CD28的体外扩增体系,在异种移植瘤模型中 4-1BB比CD28对CAR的功效更有益。两种CAR模型都显示出临床前和临床疗效。Long等人的最近研究表明,基于CD28构造的CAR加强并加速T细胞衰竭,而基于4-1BB构造的CAR减缓了T细胞衰竭。我们的研究结果与其结论一致,并且发现CD28内切域能传递使效应T细胞终末分化的信号。从这些研究中得出的周密的结论并不是说某个人源内切域必然比另一个好,而是说CD28信号是生产有效的临床T细胞制品的关键,而4-1BB提升了CAR-T细胞的持久性。 为了进一步改良CAR的设计,许多研究组开始着眼于发展第三代CAR,不仅包括“信号1”、“信号2”,还包括了额外的共刺激信号。不同研究者们用不同材料开展的研究所得到的第二代CAR和第三代CAR的比较结果是矛盾的。不过,新一代CAR-T能有效控制毒性。 透视ACT毒性 十多年来,许多ACT临床试验表明各类工程化的细胞产品相当安全,但有效性相对缺乏。过去的4年里,ACT的疗效发生了一场革命性变化,体现在工程化的T细胞可以在体内大量扩增,甚至在某些情况下可以持续性存活。这彻底的改变了ACT的疗效,尤其体现在CAR-T细胞应用于癌症治疗,但是在显示出疗效的同时,伴随有毒性。 细胞因子释放综合征(CRS) CAR-T治疗骨髓源肿瘤最显著的毒性是CRS。高度增殖的T细胞能引起CRS,表现为高热和肌痛,不稳定的低血压和呼吸衰竭。这是一个意想不到的结果,因为在临床前动物模型中没有出现类似症状。从CRS观察中发现一个关键的点,除了预期的效应细胞因子INF-γ外,IL-6在CART治疗的细胞指数级增殖期间也会迅速提升。CRS可能直接与另一个毒性相关联,即巨噬细胞活化综合征。幸运的是,针对这些严重的CRS,寻找到了一种治疗方法,应用IL-6受体拮抗剂tocilizumab来阻断IL-6的作用。采用高度增殖的CART治疗ALL患者,确认了IL-6的出现和tocilizumab对严重CRS的疗效,并且我们观察到了双特异性T细胞衔接抗体blinatumomab引起的严重CRS具有类似机制。另一个重要发现是,严重的CRS几乎发生在高疾病负荷病人身上。这意味着将CAR应用于疾病早期患者身上,在疾病恶化之前使用CART来杀灭肿瘤,发生严重CRS风险将大大降低。 关于靶向毒性 T细胞增殖可直接导致CRS。它不依赖于改造的T细胞的抗原特异性,即使CAR是相同的,治疗不同的疾病有可能CRS风险和症状也会有所不同。例如在治疗CLL和弥漫大B时CRS较轻而治疗ALL时CRS相对较重。除了CRS,还存在由工程改造的T细胞的抗原特异性导致的“靶向”毒性。例如溶瘤综合征,它直接是由肿瘤细胞的裂解而导致的。当CARs靶向于B细胞表面表达的靶点如CD19时,会引起B细胞发育不良,这就是一个“靶向”毒性,但却错误的攻击了正常组织细胞的结果。只要CD19 CAR-T细胞长时间存在,B细胞发育不良的情况就不会改善,因此,B细胞缺乏可作为CAR-T疗效持续的标志。B细胞发育不良与CD20特异性单抗治疗一样会造成严重的低丙种球蛋白血症,需要静脉注射免疫球蛋白。不像CD20 单抗 rituximab引起的相对较轻的低丙种球蛋白血症,CAR引起的长期B细胞发育不良,静脉注射免疫球蛋白非常必要。最近报告了输注改造的T细胞引发致命毒性的2个案例,有一例患者接受了HER2-CAR治疗,两例患者接受了靶向MAGE-A3的TCR-T细胞治疗。在这2个案例中,均是因为正常组织表达这些靶点,导致急性不可逆的心肺毒性。所有的靶向毒性均是由于改造的T细胞无法区别表达靶向抗原的正常细胞和肿瘤细胞所致。高亲和力TCR改造的T细胞引起的毒性可能与亲和力成熟过程有关,因为“非肿瘤靶向”的高亲和力TCR的产生在生理条件下将受到限制。在设计TCR的过程中,小心筛选高亲和力的TCRs,并研究其对靶蛋白之外的其他抗原表位的识别显得十分必要。根据已有报道,输注HLA-A2/MAGE-A3特异性的TCR-T细胞能够产生神经毒性。 神经毒性 CAR-T治疗白血病会引起神经系统症状,这是一个预期之外且目前尚不清楚的现象。几个研究小组报道,这些症状具有多样性但可自行消退,如谵妄、语言障碍、运动障碍、缄默症和癫痫发作。虽然与全身CRS的发生有些时间上的关联,当然也与CAR-T存在于脑脊液中相关,但是使用tocilizumab这些症状不会有改变。这些症状的机制与靶组织仍有待确认。 其他毒性 输注活化的T细胞存在引起自身免疫性疾病的风险。靶向黑色素瘤的ACT治疗可诱发白癜风。输注活化的T细胞产生如皮疹、结肠炎、垂体炎等毒性的报道较少。CAR修饰的T细胞尚未出现这些问题。输注同种异体T细胞存在抗宿主移植病的潜在风险。这可能会引起曾接受同种异体造血干细胞移植的患者的担心。幸运的是,从受体采集已耐受供体来源的T细胞(而不是捐献者),抗移植物宿主病的风险会非常低。当然有一种方法是利用自杀系统来限制毒性,如经典的caspase-9 诱导表达系统,或包含特定表面靶点如CD20。在含有caspase-9诱导系统下,一种水溶性活化剂可激活Caspase系统导致T细胞凋亡。包含CD20基因修饰的CAR-T细胞,可用单抗如rituximab来清除“违规”的细胞。 该领域面临的问题 近期实验室研究正在解决在科学与工程方面遇到许多挑战。下面我们谈一谈当前面临的挑战。 细胞制品的构成 早期的细胞治疗主要是输注高分化的CD8+T细胞。这些CTL细胞具有很强的细胞毒性,但是输注后没有足够的复制能力,除了个别情况外,注入患者体内的T细胞持久性较差。目前普遍同时输注CD4+与CD8+T细胞,很可能是因为CD4+T细胞提供生长因子和其他信号以维持输注的CTL的功能和活性。另外,在小鼠中的研究有时候会误导处理人源T细胞的方法。例如,由于受到端粒退化的影响,人源T细胞的复制能力有限,在小鼠模型中却没有这个特点,而人CD4+细胞比小鼠CD4+细胞具有更强的细胞毒性。现在的问题是是否需要利用流式细胞术或其他的方法分离细胞亚群并进行独立培养。CD4+和CD8+T细胞最佳细胞培养条件不同,这因为CD4 +和CD8 + T细胞信号转导途径不一样。此外,细胞分离法可去除对效应T细胞疗法存在潜在危害的Treg细胞。况且,需要从输注的T细胞中去除肿瘤细胞,对白血病患者而言,这尤其具有挑战性。然而,在GMP生产中有些技术使细胞制备成本大大增加,如通过流式细胞术或磁珠分选细胞可使成本迅速增加10000美元甚至更多。 年龄问题 与上述问题相关,输注处于什么分化阶段的T细胞最佳?对小鼠和人类的研究结果表明,naive或中心记忆细胞是最好的。对只有少量naive T细胞的老年人而言,如何获取这类细胞是个挑战,且化疗或其他疾病通常会进一步放大难度。从我们采用CD19 特异性CAR-T治疗白血病患者的数据中表明,扩增能力是预测成功的最重要的生物学标志。一种方法是在全血淋巴细胞中分离中心记忆或naive T细胞。与此相反,一个更简便粗放的方法是使用大量T细胞在特定培养条件下维持naive或中心型记忆细胞的扩增。后一种方法基于特异性共刺激信号可以促使细胞定向分化的原理。如CD28的刺激可使CD4细胞保持中心记忆细胞状态,4-1BB可以促使CD8中心记忆细胞的增殖。相反ICOS共刺激分子可以促使和稳定Th17细胞的生长。利用T细胞的干细胞样特性是非常有希望的,Wnt信号通路的激活可以促进记忆干细胞的增殖。 是否存在统一的最佳细胞制品配方?抑或针对不同的肿瘤需要不同的配方? CD19 CAR-T治疗B细胞恶性肿瘤显示出的惊人且意想不到的疗效能否出现在治疗实体瘤患者身上还未可知。我们发现CAR-T在体外杀灭低分化腺癌细胞的效率类似于白血病。然而,仍然有待进一步确定是否需要修改细胞组成类型或细胞培养条件,用来优化实体瘤患者体内改造的T细胞的转运和持久性。与恶性血液疾病的散在分布不同,采用细胞工程的方法优化T细胞向实体瘤块转运,如成胶质细胞瘤和胰腺癌,可能会有所不同。已提出一种方法是利用靶向策略,如采用基因工程的手段,使用各种趋化因子或趋化因子受体促使T细胞向肿瘤部位富集。其他方法包括对肿瘤或患者进行预处理,如进行放疗,注射溶瘤载体以及在瘤内直接注射T细胞。 最优的共激活结构域在CD4+和CD8+ T细胞内是一样的吗? 以往研究表明不同亚群的T细胞培养条件是不同的。这就提出一个问题,不同淋巴细胞亚群的T细胞是否需要不同的信号分子进行武装呢?为着手解决这个问题我们对CD4+和CD8+T细胞胞内区CD28, 4-1BB和ICOS进行了评估。在异种移植腺癌的人源化小鼠中,我们发现采用ICOS信号域的CD4+ CAR-T细胞更为优越,而CD8+T细胞常优选4-1BB。如此增加细胞制备的复杂度是否能使临床实验受益尚有待进一步确定。此外,最佳的T细胞亚群比例和信号分子的构造在不同的肿瘤微环境中很可能会有差异。比如在一些临床前肿瘤模型中改造的Th17细胞比Th1细胞更优越。 生存与毁灭:自杀结构能否减弱非肿瘤靶向引起的毒性? 使用改造的T细胞最大的不确定性是利用生物合成技术诱导的新的、增强的细胞效应是否会引发意外的脱靶毒性。CAR-T细胞的非肿瘤靶向毒性和TCR细胞的脱靶毒性被格外关注。有多种方法可以缓解这些问题。我们发现利用编码CAR的mRNA转染T细胞,限制CAR仅在转染T细胞中表达,对评估出现的直接毒性有帮助。当出现毒性反应,停止细胞输注,毒性会迅速减弱。研究人员也提出了许多诱导基因修饰T细胞凋亡的方法。这些方法很可能都会被整合,以便按需清除T细胞,满足严格的安全需求。 总之 基于正在进行的试验,表达CARS和TCRS的T细胞已经为广泛的商业应用准备就绪。华尔街的资源正推动这个曾因投资不足而被限制的领域的进步。在输注的T细胞中引入或删除基因,提供了能克服肿瘤免疫抑制微环境的新细胞制品,并且最后可能不需要使用免疫检查点封闭抗体。ACT先进的基因工程技术的到来,将会使利用合成生物学原理进行癌症、慢性感染和自身免疫性疾病的治疗取得显著进展。
过敏性紫癜是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病,春秋季节多发,属于过敏性疾病的一种。除了必要的药物治疗配合卧床休息,饮食护理也是很重要的一环。那么,这些孩子们到底能吃些什么呢?一、以清淡、易消化食物为主,如米汤、稀饭、烂面条、软米饭、软馒头等。不吃生、冷、硬、油炸类等不易消化的食物。应禁食鱼类、海鲜类、奶制品、蛋类、豆制品、肉类、葱、蒜、辣椒、酒、饮料、花生、瓜子、核桃、坚果类、各种零食及各种零食。二、随病情缓解,先少量加一些普通蔬菜,如炒土豆、白菜、油菜、西红柿等,先给一种,以后逐步加量,增加多个品种。病情缓解后也可吃些普通的较新鲜水果,如西瓜、苹果,不要吃反季节水果、南方运来的稀罕水果(如荔枝、木瓜、龙眼、芒果、菠萝、榴莲等)和长期储存的水果。三、探视患者不要送鲜花,花粉吸入可加重病情。家中也不应有开花或有香味的花草,外出时也要避免接触。四、一般皮疹消退2~4周后,方可考虑添加少量新鲜的瘦肉类饮食,炒、炖、煮均可,油要少些。但不能吃腌肉、腊肉及火腿肠类。1-2周后无皮疹复发可逐步加量,增加品种。至3-4月后可添加鸡蛋,先水煮,1月后可炒。在病情稳定6个月后才能加牛奶。在1-2年后才能加海产品。
cart一直都想写一篇关于CAR-T治疗的文章,可是CAR-T的江湖太大,水太深。一眼望过去都有一种窒息的感觉,虽然它进入公众的视野也就短短3年左右的时间,但是因它而起的事件一点都不少。 CAR-T治疗的临床研究开始于2010年,当时CAR-T的发明人,宾夕法尼亚大学教授Carl H. June利用CAR-T治疗成功缓解了三位淋巴细胞白血病患者。其中有两位患者现在还很健康,没有复发的迹象。 2012年,June利用还处于临床I期的CAR-T治疗技术,成功挽救身患急性淋巴细胞白血病已经无药可医的7岁小姑娘Emily Whitehead。Whitehead 是第一个接受CAR-T治疗的儿童。至此CAR-T一战成名。 写到这里,我想起了今年发生的另一个CAR-T与小姑娘的故事,在CAR-T短短的治疗史上,有两件轰动的事件都标志着CAR-T治疗进入了一个新阶段。2012年June成功治愈了7岁小姑娘Emily Whitehead,开启了CAR-T治疗时代;2015年11月Waseem Qasim教授结合基因编辑与CAR-T技术,成功挽救了1岁小姑娘Layla的生命,开启了CAR-T治疗的新时代。开启这两个时代的是两家了不起的公司。 目前研究认为,癌细胞和人体正常细胞是有差别的,而且这种差别会体现在它们的“外表”上,“以貌取人”的免疫细胞就是靠这种方法保护我们的。 如果你是一个星座控,那你肯定玩儿过根据一个人的言行推测他(她)所属的星座。例如,公平客观、有正义感、多愁善感、犹豫不决是天秤座的特点;粗心大意、心直口快、行动力强、天生乐观是射手座的特点;意志不坚定、善变、八面玲珑、善于交际是双子座的特点,等等。当我们在一个人的身上发现上面的某一个标签时,我们就会把他们对号入座,对这个人就形成了一个大致的判断。 癌细胞自身也是携带有很多标签,例如血液肿瘤细胞的标签有CD19、CD22、CD30等,实体肿瘤的标签有HER-2、GD2、EGFR等。当然,跟星座的标签归类一样,癌细胞的标签分类也会出现对错号的情况。例如公平客观是天秤座的特点,但是射手座里肯定也有公平客观的人。同样CD19是急性淋巴细胞白血病(ALL)一个很好的标签,但是正常的B淋巴细胞表面也有CD19分布。实际上免疫治疗是一种权衡利弊之后的一种折衷手段。当然,如果你能找到一种特异性特别高的标签,对于治疗那种特定的疾病肯定是最好的。目前在免疫治疗技术中CD19是研究的最多,临床应用最多的靶标。 然而,由于各种原因患者体内的免疫细胞可能不具备识别这些标签的能力,所以人体的免疫系统在对抗癌细胞时就失灵了。这个时候,June团队的做法是,将能触知癌细胞标签的“小手”装到免疫细胞身上,CAR-T就此诞生。 CAR-T免疫治疗,全称为Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy,对应的中文为嵌合抗原受体T细胞免疫疗法,它是研究人员对人体免疫系统和癌细胞特性全面了解的基础上建立起来的。专业一点儿的表述是,将癌细胞表面的特异性抗原的受体嵌合到T淋巴细胞的表面。 作为一种癌症治疗手段,CAR-T物如其名,它就如同中国象棋中的“车”一样,横冲直撞,“见神杀神见佛杀佛”。CAR-T技术是对患者免疫系统的一次改造升级,将免疫细胞的“小米加步枪”,升级成具有精准制导功能的坦克大炮。 .CAR-T的最早践行者--诺华(Novartis) 如果说June教授是CAR-T的发明者,那么诺华堪当CAR-T的最早践行者。2012年8月诺华与宾夕法尼亚大学宣布联合开发CAR-T治疗,开启癌症细胞治疗的新时代。 2014年7月7日,诺华的ALL治疗方法CTL019(原名CART-19)获FDA“突破性治疗”称号。这大大的加快了CTL019治疗的进程。 2014年12月6日,诺华对外宣布了CTL019(原名CART-19)治疗儿童ALL的临床I期试验数据,39位难治或者复发性的ALL患者中有36位症状完全缓解,完全缓解率竟然超过92%,半年后仍旧有25位患者保持完全缓解。要知道,这些参与临床试验的患者都是被现代医学判了死刑的。CAR-T这种起死回生的疗效也为它获得了“最有效癌症治疗技术”的美誉。 2015年12月7日,CTL019临床II期试验结果出炉,在59位难治或者复发性的ALL患者中有55位症状完全缓解,完全缓解率为93%,1年生存率为79%,1年无复发生存率为55%。让人震惊的是,CTL019临床II期表现跟I期几乎相同,这意味着CTL019获得FDA的上市批准是板上钉钉的事情。据诺华预计,CTL019有可能于2017年面市。 为了全面支持CTL019的商业化和临床研究,诺华在新泽西州莫里斯平原建立了先进的细胞治疗药物生产设施,这是首个获得FDA批准的符合药品生产质量管理规范(GMP)质量标准的细胞治疗中心。CTL019的成功也极大的鼓舞了诺华的信心,目前诺华已经将CART项目已扩大至二十多个,这些项目都处于早期研究阶段。 在2014年底到2015年初诺华频频与基因编辑领域的Intellia Therapeutics和Caribou Biosciences互动。首先是2014年11月,诺华共同出资,与Caribou Biosciences建立了Intellia;紧接着2015年1月7日,诺华对外宣布,正式与Intellia达成合作协议,双方共同使用Caribou的CRISPR基因编辑技术开发新药;2015年4月2日,诺华以投资人的身份参与了Caribou的A轮融资。 CRISPR技术强大的编辑基因能力,肯定会加快诺华在CAR-T领域的步伐。但我认为诺华开始涉足基因编辑领域,还有另外一个重要的原因,受到了新兴对手的严重威胁。这一威胁来自于Cellectis。 .CAR-T的搅局革新者--Cellectis 实际上,Cellectis这家位于法国的公司是少有人知的,即使前不久它还做了一件惊天动地的事情,而且这个事情预示着高效而廉价的免疫治疗时代开启。 这件事情就是,2015年11月Waseem Qasim教授结合基因编辑与CAR-T技术,成功挽救了1岁小姑娘Layla的生命。在本次治疗过程中,Qasim使用的T细胞株来自于Cellectis。但是由于基因编辑技术今年实在是太火热了,以至于几乎所有媒体的报道都是围绕基因编辑展开的,而忽略了CAR-T本身和Cellectis。 我们都知道,当外源的物质进入人体之后,会激发人体强烈的排异反应,最明显的例子就是器官移植。实际上将T淋巴细胞输入人体同样会激发人体的排异反应。所以在CAR-T免疫治疗中,最好的办法就是收集患者自身的免疫细胞,体外改造后再输回患者体内,这样做基本可以避免排异反应。这正是诺华的做法,名字叫个性化CAR-T免疫治疗。但是这种治疗方法的花费是非常高的,因为对于任何一个患者都需要制作一次CAR-T细胞株。据估计,目前CAR-T的治疗费用大概在40万美元左右。显然,如果不降低治疗费用,普通患者很难接受这么高昂的价格。 Cellectis的做法是用TALEN基因编辑技术“关闭”导致人体排异反应的基因,将CAR-T制成UCART(Universal Chimeric Antigene Receptor T-cells,即通用CAR-T)。UCART疗法的好处是显而易见的,由于这种CAR-T的排异相关的基因被关闭,因此在理论上是可以输入到所有患者体内的,不需要做配型,只要遇到同类疾病,UCART可以用于所有患者的治疗。看上去这似乎是个一劳永逸的办法。另外,由于所有同种疾病的患者可以使用同一种UCART,这就更有利于CAR-T治疗的标准化。因此,Cellectis的这种做法推广起来要相对较简单,治疗成本肯定也更低。这大概就是诺华频繁与掌握CRISPR基因编辑技术公司开展合作的重要原因。 2015年3月24日,Cellectis在美国启动IPO,共募集2.28亿美元。成为CAR-T治疗领域第二大IPO公司,第一大的为Juno Therapeutics的2.65亿美元。 以CAR-T为核心业务的公司IPO 尽管CAR-T治疗的结果振奋人心,但是它也存在自身的问题和局限。 一,从目前的临床试验结果来看,CAR-T并不能彻底根治癌症,即使是已经获得FDA“突破性”称号的诺华CTL019。从CTL019的临床数据看,治疗结束后,患者的完全缓解率较高,但是在1年的时间之内会有四分之一左右的患者出现复发的现象。如果在更长的时间段内观察,这一比例会不会继续上升?还有待观察。 二,治疗流程的标准化。从诺华的CAR-T治疗不难看出,目前的CAR-T治疗是一人一种CAR-T细胞,面对任何一个患者的治疗都是不一样的,这一特点大大的增加了CAR-T治疗的不确定性。同时也是CAR-T治疗成本居高不下的主要原因。其实,这种缺乏标准化流程的治疗手段还会严重阻碍CAR-T的发展。当然,关于这个问题我们从Cellectis身上看到了解决的希望。 三,对实体肿瘤疗效不好,甚至束手无策。从上面的两家公司也可以看出,目前CAR-T的治疗主要集中在血液癌症。血液系统癌症的治疗是近距离“拼刺刀”的肉搏战,只需要干掉血液中的癌细胞就可以了;实体肿瘤是长在固定组织或者器官上的肿块,这种战役是更像攻城略地的“攻坚战”。因此实体瘤的治疗难度要大得多。 四,筛选更加高效的靶点。上文已经介绍过,不同的癌症类型表面分布的靶点是不一样的。而且在正常的细胞表面也会存在我们选中的靶点。因此,一个好的靶点应该是尽可能不出现在正常体细胞上,或者很少出现在正常体细胞上。只有这样才能降低CAR-T的毒性。 据悉目前我国CAR-T免疫治疗在发展势头上也跻身世界前列。这主要得益于CAR-T治疗的可复制性。从我国临床试验数量上看,目前只居美国之后(美国50余项,中国20余项)。从质量上看,也有2014年在美国挂牌的西比曼生物科技有限公司(NASDAQ: CBMG),西比曼目前主要与中国人民解放军总医院(301医院)合作,开展CAR-T治疗血液肿瘤以及及实体肿瘤的临床试验,但是从实验数据上看,与西方CAR-T巨头之间还存在较大的差距。 对于CAR-T治疗而言,诺华的临床数据绝对给了市场很大的信心。从专注于CAR-T治疗公司IPO的情况来看,资金对CAR-T的研究已经没有障碍;基因编辑技术的加入,也为CAR-T治疗助力不少。从目前各大公司的发展方向和布局来看,CAR-T与CRISPR双剑合璧是必然的趋势,也只有这种结合才能让CAR-T改头换面。至于CAR-T究竟能不能有效的提高患者的生存质量,恐怕只是时间的问题。
3岁的东东最近得了一种“怪病”,头上长了一个枣子大小的包,硬硬的,疼痛不明显,刚开始比较小的时候家长也没在意,但随着这个包越长越大,家长带他到当地医院做了检查,结果提示骨质缺损,并且还有肋骨、胸椎体等骨骼的病变,为了进一步治疗来到了郑大三附院,经过病理活检,确诊为“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”。同时来的还有一位8个月大的小朋友飞飞,反复的发热、身上出皮疹,到我院血液科检查发现贫血、肝脾、淋巴结肿大,通过进一步检查,也诊断为“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”。那么,这到底是一种什么病呢,为什么不同的临床表现却诊断为同一种病?朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)是一组病因不明、临床表现多样、多发于小儿的疾病,男多于女,根据临床主要表现分为三型:勒-雪病(Letterer-Siwedisease,LS),韩-薛-柯病(Hand-Schuller-Christiandisease,HSC)及骨嗜酸细胞肉芽肿(eosinophilicgranulomaofbone,EGB),但各型之间临床表现又可相互重叠而出现中间型,其共同的组织学特点是朗格汉斯细胞增生、浸润,并伴有嗜酸性粒细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生,目前多认为他们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。勒-雪病多在1岁以内发病,病情重,病变广泛,临床表现主要有发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大、呼吸道症状、贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等,韩-薛-柯病多见于2-4岁,表现为骨质缺损、突眼、尿崩等,骨嗜酸细胞肉芽肿各年龄组都可发病,尤多见于4-7岁,主要表现为单发病灶的骨骼破坏,任何骨骼均可受累,颅骨最常见,另外还有混合型和单一器官损害型。因此,凡有原因不明的发热、皮疹、贫血、耳道流脓、反复肺部感染、肝脾淋巴结肿大、眼球凸出、尿崩、颅骨缺损、头部肿物等均应怀疑本病,诊断需临床表现、影像学和病理学三方面结合,病理检查后做免疫组化是本病最可靠的诊断依据。由于本病变化多样、轻重悬殊,治疗方案应视具体临床情况而定。主要方法是化疗,常用药物有泼尼松、长春新碱、依托泊苷、环磷酰胺等,其他还有免疫治疗、放射治疗等,局部EGB可以手术刮除。朗格汉斯细胞组织细胞增生症不是恶性肿瘤,通过治疗,是可以得到缓解和控制的,其预后与发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关。郑大三附院血液科在这方面有着丰厚的治疗经验,有着技术一流的医疗团队,通过我院血液科王西阁主任医师和赵雪莲副主任医师、梁宇主治医师等精心的治疗,东东的病情渐稳定,没有出现进一步的发展,小飞飞的体温也逐渐稳定,皮疹消退,肝脾都缩小了,孩子们的脸上又露出了灿烂的笑容。本文系王西阁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近,细心的妈妈发现5岁的强强动不动就发烧,平常红扑扑的小脸总是黄黄的,孩子总是说自己没劲儿,吃过饭后一直肚子胀胀的。带着一颗忐忑的心,妈妈带强强来到了郑大三附院血液科,做过检查,妈妈吓了一跳:血象明显增高,腹部彩超提示脾脏明显肿大。有点医学常识的妈妈顿时想起来了白血病,不禁惊慌失措、痛哭流涕。血液科主任王西阁教授安慰强强妈妈:孩子生病不要害怕,母亲是孩子的精神支柱,我们要坚强!尽快完善骨髓检查,等结果出来再说!焦急的3天过去了,骨髓报告提示强强患有“慢性粒细胞性白血病”。一听到“白血病”三个字,孩子妈妈的眼泪夺眶而出,这不是不治之症么?孩子是不是活不了多久了?耐心的王西阁主任安慰孩子妈妈并向她积极解释:慢性粒细胞白血病是儿童中不多见的一种白血病,但是现在有了一种特殊的药,孩子经过前期有效的化疗并长期服用一种叫“伊马替尼”的药就可以获长期无病缓解,若第一代的“伊马替尼”无效还可以换成第二代的“(达沙替尼)达希纳”,最后若控制不理想再考虑骨髓移植。孩子妈妈听了王教授详细的解释,心情慢慢好了些,并开始配合医生及护士给孩子进行了正规的继续检查和正规治疗,现在强强精神状态很好,血常规正常、脾脏缩小,住了近一个月的院就出院回家,长期口服“伊马替尼”,定期来院检查骨髓、及血常规。慢性粒细胞白血病(chronicmyelocyticleukemia,CML)是一种造血干细胞克隆增生性疾病,骨髓以髓系增生,外周血白细胞增多及脾脏肿大为主要特征。90%以上患者骨髓细胞中存在特征性的费城染色体(Ph染色体)和(或)BCR/ABL融合基因。经过前期有效化疗后长期口服一种叫“伊马替尼”的药就可以缓解病情并长期无病生存,必要时可选择骨髓移植。慢粒患儿最常见也是最早的临床表现是血象升高并且以中性粒细胞升高为主,白细胞总数多可达40×109/L以上,病情急性进展期白细胞可达100-800×109/L,所以发热不易退、血象明显升高的患儿家属不要麻痹大意,必需听大夫意见,必要时给予患儿做骨髓穿刺,以明确是否存在白血病,避免漏诊。郑大三附院为首批河南省农村大病救助定点医院(低危、中危组急淋;急非淋M3;血友病甲;慢粒),同时也是卫生部小天使基金定点救助医院。本院血液科在王西阁主任医师的带领下发展迅速,涌现出以赵雪莲副主任医师、梁宇主治医师为代表的许多优秀青年医师,并培养了数十位硕士、博士研究生,在儿童白血病的诊断治疗方面达到国内先进水平。2011年起,慢性粒细胞白血病已被纳入农村儿童重大疾病医疗保障范围,2015年1月1日,国家重新调整救治政策,为农村户口患儿提供更好补偿措施,扩大及时结报特定药品范围,除了补偿“伊马替尼(商品名:格列卫)”费用,还补偿“伊马替尼(商品名:昕维)”费用,同时还补偿“尼洛替尼、达沙替尼”费用,并可在定点救治医院实施门诊即时结报。此项措施更大限度的为患儿提供医疗救助,缓解众多患儿家庭经济负担,使更多患儿得到了及时有效的治疗,提高生活质量。王西阁主任及时给患儿强强开据了诊断证明,让家长回当地农合办办理转诊手续至我院门诊,在门诊开取“伊马替尼”回家口服,这样政府可以直接报销绝大部分药品费用。 郑大三附院 小儿血液病区
初生时白细胞总数为15 ~20× 10 9/L,生后6~12小时达 21 ~28 × 109/L,然后逐渐下降,1周时平均为12 × 109/L;婴儿期白细胞数维持在10 × 109/L左右;8岁以后接近成人水平。白细胞分类 出生时NC0.65,LC0.30 , 4~6天相等、之后LC0.60,NC0.35, 4~6岁出现共两个交叉。7岁后分类与成人相似(化验单上显示的正常值)。
发表在《中国小儿急救医学》杂志王西阁 张晓莉 栾斌 张冬梅(郑州大学第三附属医院儿科 ,河南 郑州450052)[摘要] 目的:探讨郎格罕组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH )的临床特点,提高临床诊治水平。方法:对近15年来我院38例LCH进行临床回顾性研究分析。结果:38例患者中发病年龄为3月~13岁,男女比例为1.92:1。主要症状为发热、皮疹、骨损害、肝脾淋巴结肿大、突眼、尿崩、耳溢脓等,不同分型、组在器官受累范围和程度指标上有明显不同。按分型分级给予不同方案化疗18例,好转15例,有效率83.33%。结论:LCH临床表现复杂多样,诊断依靠病理活检。提高诊断率的关键在于加深对LCH特点的认识和多部位多例次的活检。国际组织细胞学会LCH分型分级对于选择合理的治疗方案、判断预后有指导意义。[关键词] 组织细胞增生症 郎格罕细胞 临床分析郎格罕组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH ),是一组病因不明的疾病。根据1997年WHO组织细胞增生症现代分类,它属于树突状细胞相关的疾病,以多器官组织细胞浸润为特点,病灶内浸润的组织细胞中含有病理性的朗格罕细胞(LC)为确诊依据。我院1990年1月至2004年8共收治LCH患儿38例,现就此病例进行回顾性分析。1 资料及方法1.1 一般资料我院1990年1月~2004年8月经临床和/或病理诊断LCH患儿38例,男25例,女13例;男女比例为1.92:1。年龄3月~13岁,(<1岁14例,≥1岁24例)。 方法诊断:按照LCH国内诊断标准(1)。检测指标:①三大常规,肝肾功能+胆红素,蛋白电泳,T、B淋巴细胞亚群,免疫球蛋白,病原学测定;②影象学检查:胸部及骨骼X线、CT,腹部B超;③组织病理学检查:组织化学染色,免疫组织化学染色;临床分组:按1981年SWOG分组系统(2);治疗方案:采用VP方案(长春新碱加激素),或辅以环磷酰胺、足叶乙甙联合应用;疗效标准:按照国际组织细胞协会1991年制定的疗效标准(3)。2 结果2. 1 临床表现(1)发热31/38例,占81.58%;(2)皮疹24/38,占63.16% 可呈红色或棕色斑丘疹、湿疹脂溢性皮炎等,分布常见于躯干、头部,皮疹高出皮面,且与发热程度相关,高热时皮疹增多,热退后有色素脱失。其中黄色瘤样皮肤病变2例,出血性皮疹2例;(3)骨骼病变26/38例,占68.42%,其中头部肿物19/38例,局部肿痛7/38例,共占71.05%。其中以下颌肿块伴疼痛首发5例,以髋关节活受限伴疼痛首发2例;(4)肝、脾和/或淋巴结肿大34/38例,占89.47%大多为轻到中度肿大,其中1例患儿,1岁7个月,重度脾肿大,脾脏左侧肋缘下8cm达盆腔,质硬,肝脏右侧肋缘下6.5cm,质硬,边钝,后经外科脾脏大部切除病理活检有LC浸润,并做S-100蛋白检查阳性;(5)突眼4/38例;(6)尿崩7/38例;(7)咳嗽、咳痰呼吸困难26/38例占68.42%;(8)面色苍白28/38例占73.68%;(9)其他器官改变:心包积液1例,外耳道反复溢脓1例,牙龈肿胀1例。 辅助检查(1)血液检查:贫血31/38例,27例Hb轻至中度贫血,4例达重度,血小板<100109/L者6例,其中最低1例为12109/L,白细胞数大多在正常范围,有10例<4109/L,Hb/pt下降5例, Hb/pt/wbc下降8例;(2)免疫学测定:检测T、B细胞亚群10例,CD4+/CD8+比值下降6例(CD19+下降3例);CD4+/CD8+比值升高3例(CD19+升高1例);CD4+/CD8+比值正常1例(CD19+亦正常)。所有患儿CD56+/CD16+标记阳性细胞值明显下降;免疫球蛋白检测13例,正常5例,6例IgG升高、IgM下降,IgE、IgA下降各1例;(3)肝功能:所有患儿均查肝功能,其中有10例ALT、AST、γ-GT、胆红素升高或白蛋白下降;(4)病原学检查:10例以肝脾大待查做了相关的病原学抗体检测,阳性6例,其中EBV-IgM(+)1例,支原体及衣原体IgM(+)1例,CMV-IgM(+)1例,CMV-IgG(+)1例,CMV-IgG 及CMV-IgM均阳性1例,TOX-IgM(+)1例。 组织病理学检查38例中4例临床诊断Hand-Schuller-Christion病。12例皮肤印片见网状细胞,其中7例做皮肤活检:S-100阳性2例,组织细胞来源3例;5例行骨病变刮除术,见大量组织细胞和嗜酸粒细胞(其中2例见LC,3例S-100阳性);7例骨髓穿刺细胞学检查见大量LC,S-100阳性,CD1a阳性,同时可见泡沫细胞;1例巨脾者行脾大部切除并活检示组织细胞增生及慢性肉芽肿,S-100阳性,CD1a阳性。2.4 影象学检查(1)胸部30/36例(83.33%)有双肺纹理增多增重及轻度网状或网点状间质病变。1例9个月患儿为典型的弥漫性间质浸润,双肺透亮度减低似毛玻璃状,考虑为肺LC浸润。胸部CT示前上纵隔占位1例,胸膜反应2例。(2)骨骼26/34(76.47%)见低密度骨质破坏灶,多见的部位依次为:颅骨、脊椎骨、股骨、髂骨、肩胛骨和肋骨。大多数为骨骼多部位受累,仅1例为单纯颅骨受累。(3)腹部26/30例B超示肝脏不同程度增大,部分肝区光点粗密,回声不均匀(门脉增宽,肝门区淋巴结肿大各2例);脾大24/30例(2例脾门区淋巴结肿大);2例肝脾内多发结节影(1例大部切除证实为LC肉芽肿性病变);腹膜后多发性淋巴结肿大4例;胆囊壁增厚1例。2.5临床分级与治疗结果LCH-Ⅰ级6例接受VP方案化疗均好转(100%),好转后失访1例;LCH-Ⅱ级9例,接受VEP方案化疗7例,其中6例好转(85.71%),好转后失访1例。死亡1例。未接受化疗的另外2例自动出院。LCH-Ⅲ级7例,因病情严重自动出院3例死于败血症1例。4例接受化疗(VEP方案2例VCP方案2例),好转2例(50%),1例无效自动出院,1例化疗不能耐受而自动出院。LCH-Ⅳ级4例,诊断明确后自动出院3例,1例接受VEP方案化疗,好转,现病情稳定存活1年2个月。总计化疗18例,好转15例,好转率83.33%,随访13例,病情稳定3例,其中有2例目前仍坚持化疗。3 讨论LCH可发生于任何年龄,但婴幼儿最多,15岁以下的儿童年发病率约为二十万分之一,男性患者居多。本组男25例,女113例;男女之比为1.92:1;年龄3月~13岁;多数表现为隐匿的多器官受累,依次以肝、肺、骨骼、皮肤受累常见,其次为淋巴结、软组织、心脏,属多灶型或弥漫型LCH。LCH患者肝肿大,常伴肝功能异常,部分可出现硬化性胆管炎及肝硬化,脾肿大可由组织细胞浸润所致,也可继发于门脉高压,肝脏受累导致的黄疸和骨髓受累导致的血象抑制预后不良,本组有3例明显黄疸、肝脾肿大者治疗中病情反复并加重而死亡。LCH的肺部受累可见于任何年龄的患者,其临床症状并非特异,胸部影像学检查有利于早期发现LCH的肺损害病变(4),常见的影像学表现为:①肺泡壁增厚;②微结节(较少见);③毛玻璃壮浑浊;④间质增厚。本组患儿放射影像学检查大多为肺间质性病变,有1例肺浸润,2例胸膜反应。本组骨骼损害76.47%,与文献报道基本相符(5)。LCH的确诊目前依赖于病理学诊断,病灶内浸润的组织细胞中含有病理性的LC是确诊依据。这些LC的特点为在光镜下可见到有邹折的不规则囊状核,在电镜下可见胞浆内Birbeck颗粒。免疫组化染色示膜表面CD1a抗原、CD68抗原、S-100蛋白、1a样抗原和膜结合的ATP酶等阳性。本组病例未做电镜检测,但病理组织形态学表现为较为典型的LCH形态学改变,如见大量的组织细胞和嗜酸性粒细胞及泡沫细胞。本组病例免疫学测定结果表明,无论CD4/CD8值下降/升高与否,NK细胞值全下降,说明LCH机体内存在免疫失调。建议加强检测并辅以免疫调节治疗。本组资料显示接受化疗的患者,总的治疗好转率为83.33%,与文献报道基本一致(6),并显示联合化疗对肝、脾、淋巴结、胃肠道、皮肤病变及软组织的治疗反应较好。对中枢性尿崩及骨骼损害则反应较差。参考文献1 张之南主编.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京:科学出版社,1998,402~403.2 Komp DM,Herson J,Starling KA,et al .A staging system for Histiocytosis X: a Southwest Oncology Group Study[J]. Cancer,1981,47(4):798-800.3 Ladisch S,Gadner H,Arico M,et al.LCH-Ⅰ:a randomized trial of etoposide vs .vinblastine in disseminated Langerhans cell histiocytosis[J].Med Pediatr Oncol,1994,23(2):107-110.4 张孔,梁国庆.朗格汉斯细胞组织细胞增生症肺损害临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(4):226-228.5 芮耀耀. 郎格罕组织细胞增生症42例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2000;(2):99-100.6 陈艳波,刘华,王华,张孔. 郎格罕组织细胞增生症43例临床分析[J].实用医学杂志,2004,20(8):935-936.
微生态制剂对急性淋巴细胞白血病患儿化疗所致免疫抑制及胃肠功能紊乱的影响赵雪莲 王西阁 宋丽丽 梁宇 李四保【摘要】目的探究微生态制剂对急性淋巴细胞白血病患儿化疗所致免疫抑制及胃肠功能紊乱的影响。方法选取2015年1月-2018年6月在我院小儿血液科收治的急性淋巴细胞白血病(低危)患儿125例作为研究对象,按随机数字表法将其分为对照组(n=62)及观察组(n=63)。两组患儿确诊后均进行常规化疗,化疗6个疗程,对照组在化疗过程中仅给予口服安慰剂,观察组在对照组的基础上口服双歧杆菌四联活菌片,直至6个化疗疗程结束。检测两组患儿化疗前后全血T细胞亚群、血清炎性因子水平及胃肠功能变化情况。结果化疗6个疗程后两组全血CD3+、CD4+、NK比例及观察组全血CD8+、CD4+/CD8+较化疗前有显著差异(P<0.05或P<0.01),两组血清IL-6、hs-CRP水平及对照组血清TNF-α水平较化疗前显著升高(P<0.01),且观察组血清各炎性因子显著低于对照组(P<0.01);化疗前-化疗6个疗程后两组血浆胃动素、胃泌素、D-乳酸、内毒素水平有显著差异(P<0.01),且化疗2、6个疗程后两组上述各项指标差异显著(P<0.05或P<0.01);两组双歧杆菌、乳杆菌数量、肠球菌、大肠埃希菌较化疗前差异显著(P<0.01),且两组间存在显著差异(P<0.01)。结论微生态制剂可显著改善急性淋巴细胞白血病患儿化疗所致的免疫功能抑制,减轻化疗所致的炎性反应,调节肠道菌群失调及胃肠功能紊乱,提高胃黏膜通透性。【关键词】急性淋巴细胞白血病患儿; 微生态制剂; 化疗; 免疫抑制; 胃肠功能紊乱Effects of microecological agents on immune response inhibition and gastrointestinal dysfunction caused byacute lymphoblastic leukemia child patients chemotherapy ZHAO Xuelian , WANG Xige , SONG Lili , LIANG Yu , LI Sibao. Dipartment of Pediatrics, the third affiliated hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,ChinaCorrespondingauthor:ZHAO Xuelian, Email:xueliana7829@163.com【Abstract】 ObjectiveTo explore the effects of microecological agents on immune response inhibition and gastrointestinal dysfunction caused by acute lymphoblastic leukemia child patients chemotherapy. Methods 125 cases acute lymphoblastic leukemia(low-risk) children chemotherapyadmitted to the hematology department of our hospitalfrom January 2015 to June 2018were selected as the research objects, and divided randomly into the control group (n=62) and the observation group (n=63) according to random number table method. The children of the two groups received conventional chemotherapy, treated total for 6 courses of chemotherapy, the control group was given an oral placebo during chemotherapy without any microecological preparation, the observation group was given bifidobacterium quadrangle live tablets on the basis of the control group, until the end of chemotherapy. The changes of T-cell subsets, serum inflammatory factors and gastrointestinal function in the two groups of patients before and after chemotherapy were detected. Results The whole blood CD3+, CD4+, CD8+, NKproportion in the two groups and CD4+/CD8+in the observation group after 6 courses of chemotherapy were significantly different than those before chemotherapy (P<0.05 or P<0.01), and the difference between the two groups was significant (P<0.01), serum IL-6 and hs-CRP levels in the two groups and serum TNF-αlevels in the control group were significantly higher than those before chemotherapy (P<0.01), and serum inflammatory factors in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01), there were significant differences in the levels of plasmamotilin, gastrin, D-lactic acid and endotoxin between the two groups before chemotherapy-after 6 courses of chemotherapy (P<0.01), and the difference between the above indicators in the two groups were significant after 2, 6 courses of chemotherapy (P<0.01); the number of bifidobacteria, lactobacillus, enterococcus and escherichia coli in the two groups were significantly different than those before chemotherapy (P<0.01), and there was significant difference between the two groups (P<0.01).ConclusionMicroecological agents can significantly improve the immune function inhibition caused by acute lymphobastic leukemia children chemotherapy, reduce the inflammatory reaction increased caused by chemotherapy, regulate the intestinal bacilli illness and gastrointestinal dysfunction, and improve gastric mucosal permeability.【Keywords】:Acute lymphoblastic leukemia;Microecological agents; Chemotherapy; Immunosuppression; Gastrointestinal dysfunction急性白血病是儿童时期最为常见的恶性肿瘤,以急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)为主,约占70 %~ 85 %[1]。随着化疗方案不断完善、白血病危险度分级日趋精准、个体化用药以及支持治疗不断加强,其 5 年无事件生存率(EFS)可达85 %以上[2]。化疗可杀死白血病细胞,但同时也会损伤正常细胞,降低机体免疫力,增加感染的几率,严重影响治疗及预后效果。有研究称[3],60%-70%血液肿瘤患儿死于内源性感染,其中以大肠杆菌为主,患儿感染后出现肠道功能紊乱及炎症反应,降低其对化疗的耐受性。微生态制剂能够补充或刺激正常菌群的生长繁殖,使肠道菌群恢复平衡,进而调节机体免疫功能,降低炎性因子水平,从而保证化疗的顺利进行,延长患儿的生存期[4-5]。因此本研究旨在探讨在急性淋巴细胞白血病(低危)患儿化疗过程中应用微生态制剂,以观察其对患儿免疫应答及胃肠功能的影响,现报道如下。资料与方法1 病例资料及诊断标准 选取2015年1月-2018年6月在我院小儿血液科收治的急性淋巴细胞白血病(低危)患儿125例作为研究对象。纳入标准:所有入组患儿均符合CCLG-ALL2008[6]急性淋巴细胞白血病(低危)的诊断标准;年龄1-10岁者;化疗前两周内未服用微生态制剂及抗生素者;化疗前大便常规及肾功能检查无异常者;化疗前两周内无腹泻及其他胃肠道疾病者;患儿家属均知情同意。排除标准:患儿资料不完善者;入组前接受过其他抗肿瘤治疗者;合并心、肝、肾等脏器功能不全者等。本研究已得到本院医学伦理委员会审批。将所有患儿按随机数字表法分为对照组(n=62)及观察组(n=63),对照组男32例,女30例;年龄1.5-10岁,平均(6.53±3.26)岁。观察组男30例,女33例;年龄1-10岁,平均(6.74±3.37)岁。两组患儿性别、年龄等一般资料经统计学分析无显著差异(χ2=0.199,t=0.354,均P>0.05),组间可以比较。2 方法2.1 化疗方法 两组患儿经MICM分型确诊后均给予诱导缓解(VDLD)、早期强化(CAM)、巩固治疗(HD-MTX 2g/m2*4):诱导缓解(VDLD):长春新碱(VCR)1.5 mg/(m2·d),静脉注射,d8、d15、d22、d29;柔红霉素(DNR)30 mg/(m2·d),静脉滴注,d8、d15;左旋门冬酰胺酶(L-ASP)5 000 U/(m2·d),肌肉注射或静脉滴注,d8、d11、d14、d17、d20、d23、d26、d29;地塞米松(Dex)6-10 mg/(m2·d),口服,d8~28,d29起每2天减半,1周内减停;早期强化(CAM):环磷酰胺(CTX)1 000 mg/(m2·d),静脉滴注,dl;阿糖胞苷(Ara-C)75 mg/(m2·d),静脉滴注,d3~d6、d10~d13;6-巯基嘌呤(6-MP)60 mg/(m2·d),口服,dl~d14;巩固治疗(HD-MTX 2g/m2*4):大剂量MTX,2 g/(m2·d),),静脉滴注,d8、d22、d36、d50;6-MP25 mg/(m2·d),口服,d1-56;水化、碱化,足量四氢叶酸钙(CF)解救:每次15 mg/m2,静脉注射3次,分别于42、48、54 h;或者42 h按每次15 mg/m2解救,48 h及以后按MTX血药浓度解救。共化疗6个疗程。对照组在化疗过程中仅给予口服安慰剂;观察组在对照组的基础上口服双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司,国药准字S20060010,0.5 g/片),1~6岁,每次1片,每日3次;7~10岁,每次2片,每日3次,双歧杆菌制剂与化疗药物间隔2~3 h服用,若WBC<2.0×109/L即停用。2.2 观察指标 (1)采集两组患儿化疗前及化疗1、2、6个疗程空腹静脉血6 mL,分成3份,1部分经3 000 rpm离心15min后取血清,另1部分经抗凝处理后离心后取血浆,剩余部分取全血,于-70℃保存备用。采用Epics XL流式细胞仪检测两组患儿全血CD3+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞及NK比例,并计算CD4+/CD8+。(2)采用ELISA检测两组患儿血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6),采用免疫比浊法测超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。(3)采用ELISA测定血浆胃动素及胃泌素水平,采用改良酶学分光光度法检测血浆D-乳酸水平,采用微量鲎试剂酶反应显色法检测血浆内毒素水平;于化疗前、化疗6个疗程后取两组患儿无菌新鲜粪便,连续稀释至10-9倍,涂布培养,培养后计算粪便中菌落形成单位对数值。2.3 统计学分析 数据处理采用SPSS 21.0软件,计数资料及计量资料分别以百分比(%)及均数±标准差()表示,分别采用χ2检验及t检验,计量资料多组间比较采用F检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果1 两组患儿化疗前后免疫功能变化化疗6个疗程后对照组全血CD3+、CD4+、NK比例较化疗前降低,观察组各指标较化疗前及对照组升高,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01);化疗6个疗程后对照组全血CD8+比例较治疗前升高,观察组较化疗前及对照组降低,观察组全血CD4+/CD8+较化疗前及对照组升高,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表1。表1 两组患儿化疗前后免疫功能变化()组别时间CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+NK(%)对照组(n=62)化疗前63.27±4.7641.76±4.0732.17±5.941.29±0.9317.03±1.25化疗6个疗程后51.18±3.1433.62±3.1834.48±6.290.97±0.5813.18±0.86t16.69412.4092.1022.24619.980P0.0000.0000.0380.0650.000观察组(n=63)化疗前63.42±4.9541.81±4.0332.08±6.011.30±0.8916.94±1.21化疗6个疗程后65.17±4.83*45.19±3.97*28.46±5.17*1.59±0.62*19.84±1.69*t2.0084.7423.2242.12211.074P0.0470.0000.0020.0360.000注:*与对照组比较,P<0.01。2两组患儿化疗前后血清炎性因子比较化疗6个疗程后两组血清IL-6、hs-CRP水平及对照组血清TNF-α水平较化疗前升高,且观察组血清各炎性因子低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。表2两组患儿化疗前后血清炎性因子比较()组别时间TNF-α(ng/mL)IL-6(pg/mL)hs-CRP(mg/L)对照组(n=62)化疗前34.19±4.819.38±0.645.36±0.93化疗6个疗程后46.28±8.6717.15±1.389.85±1.26t9.60140.21922.276P0.0000.0000.000观察组(n=63)化疗前33.97±4.769.41±0.665.27±0.88化疗6个疗程后35.43±4.65*10.74±1.01*7.08±1.02*t1.7418.74910.664P0.0840.0000.000注:*与对照组比较,P<0.013 两组化疗前后胃肠功能变化比较3.1 两组患儿化疗前后胃肠指标变化化疗前-化疗6个疗程后对照组血浆胃动素、胃泌素水平及观察组D-乳酸、内毒素逐渐降低,且化疗2、6个疗程后观察组D-乳酸、内毒素水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),化疗前-化疗6个疗程后观察组血浆胃动素、胃泌素水平呈先降低后升高的趋势,且化疗2、6个疗程后观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。表3两组患儿化疗前后胃肠功能变化()组别时间D-乳酸(μg/ml)内毒素(EU/ml)胃动素(pg/ml)胃泌素(ng/L)对照组(n=62)化疗前4.81±0.340.23±0.07212.79±26.2179.56±8.73化疗1个疗程后4.72±0.310.22±0.07187.58±20.7672.35±7.16化疗2个疗程后4.70±0.310.24±0.08123.56±17.1269.84±6.52化疗6个疗程后4.73±0.320.22±0.0687.69±9.7463.59±5.27F1.4111.148543.60954.718P0.2400.3300.0000.000观察组(n=63)化疗前4.75±0.310.24±0.07214.01±26.3079.81±8.89化疗1个疗程后4.69±0.290.22±0.06183.84±21.0374.16±7.51化疗2个疗程后3.76±0.21*0.19±0.04*184.59±22.43*76.59±7.85化疗6个疗程后2.63±0.17*0.15±0.02*210.68±25.75*80.21±9.04*F933.48836.80029.1117.387P0.0000.0000.0000.000注:*与对照组比较,P<0.01;与对照组比较,P<0.05;3.2 两组患儿化疗前后肠道菌群变化情况观察组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前升高,对照组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前下降,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);观察组肠球菌、大肠埃希菌数量较化疗前下降,对照组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前升高,观察组对于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表4。表4两组患儿化疗前后肠道菌群变化情况(,lg CFU/g)组别时间双歧杆菌乳杆菌肠球菌大肠埃希菌对照组(n=62)化疗前8.39±0.767.67±0.658.13±0.727.81±0.67化疗6个疗程后7.24±0.536.43±0.477.89±0.658.43±0.82t9.77312.1721.9644.610P0.0000.0000.0520.000观察组(n=63)化疗前8.35±0.747.76±0.728.07±0.747.83±0.69化疗6个疗程后9.01±0.88*8.46±0.68*6.24±0.49*7.51±0.74*t4.5565.61016.3662.510P0.0000.0000.0000.013注:*与对照组比较,P<0.01讨论近年来儿童急性淋巴细胞白血病较为常见,已成为严重威胁儿童生命健康的主要疾病之一,给患儿及其家属带来严重伤害[8]。化疗是治疗儿童急性淋巴细胞白血病的重要手段,可明显提高患儿缓解率和长期生存率,有研究称,化疗后白血病5年无病生存率可达85%以上[9],部分患儿可长期生存。但化疗药物可损伤肠黏膜,使肠道菌群紊乱,诱发肠道细菌和内毒素易位,极易引起各种感染,此外菌群失衡可导致细菌发生移动,使机体产生炎性反应,进一步导致机体细胞、体液免疫及非特异性免疫功能下降,因此化疗过程中调整肠道菌群十分关键[10-11]。化疗药物会对患儿消化道上皮细胞造成损伤,诱发机体产生炎症反应,导致肠道通透性发生改变,使肠道菌群失衡,进而造成患儿水电解质紊乱,肠黏膜屏障功能受损,导致其免疫功能下降;免疫功能降低,肠道易产生内源性感染,刺激相关炎症细胞释放大量炎性因子,加重感染,形成恶性循环[12-13]。微生态制剂是一种对宿主有益的活性微生物,可使益生菌在肠道内定植、生长及繁殖,可通过增加巨噬细胞的活性、杀伤性细胞及T细胞的数量,提高机体的免疫功能,抑制炎症反应,降低感染率;此外其代谢产物可调节肠道pH值,增强机体对钙、铁等吸收能力,促进体内多种维生素的合成与吸收,提高机体营养状态,进而增强其免疫力[14]。本研究结果显示,化疗6个疗程后对照组全血CD3+、CD4+、NK比例较化疗前降低,观察组各指标较化疗前及对照组升高,差异具有统计学意义,化疗6个疗程后对照组全血CD8+比例较治疗前升高,观察组较治疗前及对照组降低,观察组全血CD4+/CD8+较化疗前及对照组升高,差异具有统计学意义;化疗6个疗程后两组血清IL-6、hs-CRP水平及对照组血清TNF-α水平较化疗前显著升高,且观察组血清各炎性因子显著低于对照组,提示血液肿瘤患儿化疗过程中应用微生态制剂可有效提高免疫力,减少化疗所致炎性因子的升高。肠道菌群除具有调节肠道及其免疫功能外,还可以维持肠道正常结构及生理功能,双歧杆菌、乳酸菌等能与肠黏膜上皮表面特异性受体结合,形成稳定的菌膜结构,构成生物屏障,抵抗致病菌侵袭机体,调节肠道菌群,促进胃肠蠕动,有利于有害菌、毒素等物质排出体外[15]。化疗药物会使肠黏膜损伤,减少黏膜吸收面积,破坏胃肠黏膜的通透性,造成肠道菌群失调,继发内源性感染。本研究结果显示,观察组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前升高,对照组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前下降,观察组高于对照组,差异有统计学意义;观察组肠球菌、大肠埃希菌数量较化疗前下降,对照组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前升高,观察组对于对照组,差异有统计学意义,提示微生态制剂可调节血液肿瘤患儿化疗所致的肠道菌群失调,保护益生菌,降低有害菌含量。推测微生态制剂可通过菌膜产生亲脂分子,进而对肠皮上粘附和定植的致病菌产生抑制作用,还可以促进宿主肠道内益生菌的生长及繁殖,进而发挥调节肠道菌群的作用[16-17]。此外微生态制剂可刺激肠黏膜乳糖酶的活性,对毒素和肠黏膜受体结合过程产生阻断作用,其对神经肌肉活性也具有调节作用,增加肠道蠕动功能,从而起到改善肠道功能的作用[18]。有研究称,微生态制剂可加强肠道菌群动态平衡[19],减少化疗所致的毒副作用,预防及减轻化疗后的内源性感染,提高化疗效果。本研究结果,化疗前-化疗6个疗程后对照组全血胃动素、胃泌素水平及观察组D-乳酸、内毒素逐渐降低,且化疗2、6个疗程后观察组D-乳酸、内毒素显著低于对照组,化疗前-化疗6个疗程后观察组全血胃动素、胃泌素水平呈先降低后升高的趋势,且化疗2、6个疗程后观察组显著高于对照组,提示微生态制剂可显著改善血液肿瘤患儿化疗所致的胃肠功能紊乱,调节胃黏膜通透性。综上,微生态制剂可显著改善急性淋巴细胞白血病患儿化疗所致的免疫抑制,减轻炎性反应,调节肠道菌群失调及胃肠功能紊乱,提高胃黏膜通透性,值得临床推广应用,但需同时监测其对白血病患儿化疗过程中的安全性。参考文献[1]王凯玲 , 梅妍妍 , 崔蕾 , 等 . 两种化疗方案对于 TEL/AML1 融合基因阳性儿童急性淋巴细胞白血病的疗效比较 [J]. 中国实验血液学杂志 , 2014, 22(2): 285-290[2]Tasian SK,Loh ML,Hunger SP. Childhood acute lymphoblastic leukemia: Integrating genomics into therapy [J]. Cancer, 2015, 21(20): 3577-3590[3]Frazier A L, Grier H E, Green D M. Treatment of endodermal sinus tumor in children using a regimen that lacks bleomycin[J]. Pediatr Blood Cancer, 2015, 27(2): 69-73.[4]杜淑旭, 任思其, 唐泓, 等. 微生态制剂对髓母细胞瘤患儿化疗所致胃肠功能紊乱和免疫炎性反应的抑制作用[J]. 中国微生态学杂志, 2016, 28(11): 1264-1268.[5]张霖, 赵明敬, 赵威. 微生态制剂对慢性肝衰竭患者肠道菌群与血浆内毒素及细胞因子的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(2): 262-264.[6]中华医学会儿科学分会血液学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)[J]. 中华儿科杂志 , 2014, 52(9): 641-644[7]WHO. WHO handbook for reporting results of cancer treatment[M]. Geneva, Switzerland: World Health. rgnaization, 1979: 480-487.[8]Mussa A, Pagliardini S, Pagliardini V, et al. α-Fetoprotein assay on dried blood spot for hepatoblastoma screening in children with overgrowth-cancer predisposition syndromes[J]. Pediatr Res, 2014, 76(6): 544-8.[9]鲍亮,吴南海,吴敏媛,等. CCLG-ALL2008方案治疗儿童急性淋巴细胞白血病单中心疗效分析 [J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2016,21:66-72[10]Servaes S, Khanna G, Naranjo A, et al. Comparison of diagnostic performance of CT and MRI for abdominal staging of pediatric renal tumors: a report from the Children’s Oncology Group[J]. Pediatr Radiol, 2015, 45(2): 166-172.[11]Muszynski J A, Frazier E, Nofziger R, et al. Red blood cell transfusion and immune function in critically ill children: a prospective observational study[J]. Transfusion, 2015, 55(4): 766-774.[12]孙晓非, 甄子俊, 朱佳, 等. 改良NHL-BFM-90方案治疗儿童青少年淋巴母细胞淋巴瘤患者远期疗效分析[J]. 中华血液学杂志, 2014, 35(12): 1083-1089.[13]Sondhi V, Sharma A, Taneja M, et al. L-asparginase administration reduces white blood cell count and prevents tumor lysis syndrome in children with hyperleukocytic acute lymphoblastic leukemia.[J]. Acta Haematol, 2014, 133(1): 6-9.[14]李霞, 吴嘉婴, 周小建. 王氏保赤丸联合微生态及锌制剂治疗对小儿迁延性腹泻血清及结肠灌洗液相关指标的影响[J]. 世界中医药, 2017, 12(6):1350-1353.[15]杜淑旭, 任思其, 唐泓, 等. 微生态制剂对髓母细胞瘤患儿化疗所致胃肠功能紊乱和免疫炎性反应的抑制作用[J]. 中国微生态学杂志, 2016, 28(11): 1264-1268.[16]李东正, 周建农. 肠道微生态制剂对结直肠癌患者术后免疫功能及并发症的影响[J]. 中国医药导报, 2016, 13(35): 106-109.[17]Alsultan A, Alharbi M, Aldandan S, et al. High-dose Chemotherapy With Autologous Stem Cell Rescue in Saudi Children Less Than 3 Years of Age With Embryonal Brain Tumors.[J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2015, 37(3): 204-208.[18]李峥, 许东强, 韩晓颖. 微生态制剂联合氟喹诺酮对改善乙型肝炎后肝硬化患者免疫功能的影响[J]. 国际消化病杂志, 2017, 37(4): 246-248.[19]杨林, 杨金云. 结直肠癌围术期肠道微生态制剂应用对术后炎症反应及感染性并发症影响的临床研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(11): 1302-1304.
1. 休息与活动:卧床休息,减少氧耗,活动量以不感到疲惫、不加重症状为度。避免让孩子串门或串床,预防交叉感染。避免去拥挤的公共场所。减少外来人员探视。 2. 保持皮肤清洁,勤换内衣裤,勤晒毛巾、衣服、口罩,特别在出汗后及时擦洗更换,同时注意保暖,避免着凉。 3. 预防感染:进食和服药前、如厕后勤洗手。血小板正常时,早晚用软毛牙刷刷牙,餐后用漱口水清除食物残渣和刺激物,多饮水保持口腔清洁湿润。保持大便通畅,便后用温开水清洗外阴,预防肛周感染。 4. 血小板计数低于10*109/L,绝对卧床,避免可造成孩子受伤和出血的活动,不抠鼻,避免用力排大便,避免剧烈哭吵,避免使用肛表和其他肛门栓剂。 5. 饮食与营养:温软易消化、新鲜不隔夜、煮熟为原则,避免坚硬、油炸及刺激性食物,进食速度宜慢,可少量分餐。水果应选择当季当地盛产,易洗净去皮后进食。父母与孩子分开进食。避免在外进餐。 不宜进食寿司、沙拉、凉拌菜、干货、坚果。 6. 体温超过38℃或1小时内两次测量均大于或等于37.5℃,即为发热。需保持房间空气流通,多饮水,松解衣被,处于凉爽但不寒冷的环境中。禁止酒精擦浴,孩子情绪不安或发抖不止时暂缓冰袋或擦浴。 7. 孩子居住房间内不可摆放植物,易滋生真菌。温湿度适宜,以体感舒适为佳。 8. 避免接触传染患儿及新近预防接种的孩子。 9. 用药指导:严格遵照医嘱,不滥用、乱用、错用药物,切忌私自停药服药。 院外居住地尽量靠近医院单程不超过2小时。