肖潇医生的科普号

自身免疫性肝炎（AIH）好发于20-30岁的女性,大多数患者都有生育的需求。AIH会对胎儿造成影响吗？怀孕会导致病情恶化吗？怀孕期间可以停药吗？已经怀孕了，应该怎么吃药？这些都是患者经常问的问题。下面就来和大家一起聊聊AIH女性患者怀孕的那些事。AIH患者如果维持病情稳定超过1年，可以正常怀孕和分娩。对于病情尚未得到有效控制或是已进展至肝硬化阶段的患者则建议采取避孕措施，待病情稳定后再怀孕。大部分AIH患者在怀孕期间可以维持病情稳定甚至缓解，但是分娩后容易出现复发。因此患者需要在妊娠后期及产后密切随访AIH的相关临床指标。然而，已有肝硬化或门脉高压的患者在孕期出现肝功能失代偿的风险明显增加，怀孕后需要在产科和肝病医生的共同监护下继续妊娠。AIH患者的妊娠不良事件发生概率较正常人群增加，如早产、流产等。但是维持病情稳定超过1年后再妊娠的患者发生不良事件的概率则明显降低。泼尼松属B类妊娠用药，因为难以透过胎盘而被推荐为AIH患者妊娠期间的首选。建议AIH患者妊娠期间在肝病医生的随访下将泼尼松减至最小剂量维持治疗。泼尼松经母乳排泄量少,小剂量服用时可以常规哺乳。但当剂量较大时(>20mg/天)，应在服药后4小时哺乳，以减少婴儿摄入量。虽然硫唑嘌呤是D类妊娠用药，但是目前尚无孕妇口服硫唑嘌呤导致胎儿畸形的报道。因此普遍认为当病情需要时仍然可以在妊娠期间口服小剂量硫唑嘌呤(<2mg/kg/天)维持治疗。

近来，一篇提倡为原发性胆汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis，PBC）更名的文章同时在《Gastroenterology》、《Hepatology》、《JournalofHepatology》等8家著名期刊发表，引发了热烈讨论。这篇文章由12位国际著名的PBC专家共同撰写，其中也包括来自中国的马雄教授。文章建议将PBC这一疾病的全称由“原发性胆汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis）”更改为“原发性胆汁性胆管炎”（Primarybiliarycholangitis）。从“肝硬化”到“胆管炎”，究竟有何意义？更名将对临床工作产生什么影响？且让我们先来回顾这一疾病命名的由来与发展。原发性胆汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis，PBC）是一种由自身免疫介导的，主要累及肝内胆管上皮的慢性胆汁淤积性肝病。临床特征包括血清抗线粒体抗体（Anti-mitochondrialAutoantibody,AMA）阳性、肝内胆汁淤积的生化表现和非化脓性破坏性胆管炎的病理表现。1851年Addison和Gull最早通过4例慢性胆汁淤积性黄疸的中青年女性病例描述了这一疾病。100年后，MacMahon和Thannhauser提出用“黄疣性胆汁性肝硬化”来命名这种疾病，原因是他们发现PBC患者大部分合并典型的睑黄疣。但是，后来的研究者发现睑黄疣在PBC患者中的发病率并不算高，所以这一名称并未被广泛认可。1950年，Ahrens等人报道了18例进行性黄疸、伴有瘙痒及肝脾肿大、主要累及女性的肝病，并将此疾病命名为“原发性胆汁性肝硬化”。自此，这一名称被大多数医学专家所接受，并一直沿用至今。名称中的“原发性”代表这种疾病的发病原因不明，“胆汁性肝硬化”则概况了这种疾病的临床特征，患者均具有胆汁淤积的表现，且无一例外地出现了肝硬化。经过半个多世纪对该疾病的探索，无论在诊断和治疗上都取得了令人瞩目的成果。抗线粒体抗体的发现揭示了PBC病因谜团的一角，极大得提高了PBC的早期诊断率。PBC的临床病程可分为临床前期、无症状期、症状期及失代偿期四期。PBC在病理上也被分为四期，仅病理IV期的患者存在肝硬化，I至III期的患者表现为不同程度的慢性非化脓性胆管炎和纤维化。随着诊断水平和医师意识的提高，通过常规生化筛查和血清血检测发现的无症状和无肝硬化的PBC患者日益增多，仅少部分患者初诊时即有肝硬化。自80年代后期，应用熊去氧胆酸（UDCA）治疗PBC以来，PBC患者的长期预后也发生了翻天覆地的变化。UDCA不仅能使PBC患者的肝功能复常，还能减轻组织炎症、延缓病情进展，已成为PBC的标准治疗药物。约2/3的患者对UDCA应答完全，可以长期保持病情稳定而不发展至肝硬化，其生存期与普通人群无异。虽然PBC发病机制的谜题尚未完全解开，但是研究者在揭示其遗传学、免疫学、病理生理的分子机制等方面均取得了巨大进展。如今这些研究进展催生出的新的治疗手段已经进入了临床试验阶段，有望进一步提升患者的生存期和生活质量。早在1959年DameSheilaSherlock便对“原发性胆汁性肝硬化”这一疾病名称提出了异议。因为她认识到部分患者在诊断该疾病时并无肝硬化。1965年，Rubin、Schaffner和Popper联合发表文章建议按照病理特点，将PBC更名为“慢性非化脓性破坏性胆管炎”。虽然这一名称对疾病的特征描述得更为精准，但是由于名称复杂，未得到足够的支持和推广。2014年5月，在米兰召开的欧洲肝病学会（EASL）第二届PBC专题会议上，来自英国和德国的PBC患者代表提出了修改“原发性胆汁性肝硬化”这一名称的建议。这一提议由国际PBC患者联盟产生，得到了超过1200名PBC患者投票赞成和欧洲肝病学会专家的支持。这一提议旨在纠正疾病名称的不准确性，去除“肝硬化”的标签，消除针对PBC患者的误解和歧视。PBC专题会议后，通过全球医学专家邮件投票达成了以下共识：（1）“原发性胆汁性肝硬化”这一名称应该被修订；（2）PBC这一首字母缩写应该被保留；（3）因为PBC的发病机制尚不明确，所以不存在完美和精确的疾病命名，应该在不完美的替代名称中选择较为简短的。在EASL委员会和EASL胆汁淤积性肝病指南编委中进行的调研结果显示：所有专家均同意PBC更名并保留PBC这一首字母缩写。60%的专家支持“原发性胆汁性胆管炎”，20%支持“原发性胆汁性胆管病”，20%则支持其他名称。在美国肝病学会（AASLD）、亚太肝病学会和日本专家等其他专家群体中进行的调研也得到了类似结果。绝大部分专家均同意为PBC更名并保留PBC这一首字母缩写。在候选名称中，“原发性胆汁性胆管炎”获得了最广泛的支持。将PBC更名为“原发性胆汁性胆管炎”的提案在2014年11月被EASL委员会通过，在2015年4月被AASLD委员会通过。下一步，WHO将在医学专家的协助下更改疾病的诊断和症状编号（ICD-11编号）。来自“PBC更名倡议”组织的医学代表和患者代表将负责提交这份来自全球专家的联合提案，建议将“原发性胆汁性肝硬化”更名为“原发性胆汁性胆管炎”。更名首先是为了纠正原有名称的不准确性描述。由于越来越多患者初诊时并没有肝硬化，且通过治疗可以长期稳定不发展至肝硬化，“原发性胆汁性肝硬化”便不再能准确代表这种疾病的临床特点。但是，“原发性胆汁性胆管炎”这一名称也并非完美。“原发性小胆管炎”、“原发性小胆管病”、“原发性周围性破坏性胆管炎”等其他候选名称可能在某种程度上与疾病的本质更加接近。然而，Rubin试图更名为“慢性化脓性胆管炎”的失败经验告诉我们，一个简单并保留“PBC”缩写的命名才能得到广泛推广。更名将促进对PBC疾病机制的进一步探究。有评论者认为“胆汁性”和“胆管炎”表达相似的意思，存在同意反复。事实上并非如此。“胆管炎”描述了受损的小叶间小胆管周围炎症浸润的状态。最近的研究证据认为胆管内大量疏水性胆汁酸的存在可能在PBC炎症的起始阶段扮演了重要角色。未来对PBC发病机制的研究将会继续回答我们，这是否是一个简单并且合理的名称。通过更名，临床医师将更深入地认识PBC。由于我国临床医师对PBC认识不足，以往的漏诊率与误诊率极高。近年来，随着我国临床医生对这一疾病认识的加深，见诸报道的PBC检出率明显上升。为PBC更名正好是一个促进临床医师关注和学习这一疾病的绝佳机会。提高临床医生的诊疗水平将提高疾病的早期诊断率和改善患者预后。从“肝硬化”到“胆管炎”，这一改变还有重要的人文关怀意义。随着诊断提前，越来越多的前临床期、无症状期患者被诊断出来。但是，“肝硬化”这一词对众多非肝硬化阶段的PBC患者的精神和物质生活产生了许多不利影响。例如，被告知该疾病诊断的患者常常因为“肝硬化”这一名称而长期承受巨大的心理压力。在日常生活中，PBC患者可能被贴上“肝硬化”的标签而受到歧视，在职业和社会生活中受到负面影响，他们可能需要在健康、旅行保险中支付更加昂贵的保费，在贷款申请中遭到限制。“原发性胆汁性胆管炎”则更容易被患者所接受，使患者对自身疾病有更准确的认识，同时去除不必要的压力，提升他们的自信，改善生活质量。 综上，从“肝硬化”到“胆管炎”，不仅体现了对这一疾病探索和了解的过程，也展现了从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的现代医疗模式的转化。在此，我也倡议我国的临床医师用“原发性胆汁性胆管炎”来命名这一疾病，继续为提高我国PBC患者的生存期、改善他们的生活质量而努力。

直播时间：2022年12月13日20:02主讲人：肖潇主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）消化内科

直播时间：2022年03月20日18:57主讲人：肖潇主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）消化内科

自身免疫性肝病是一组由于自身的免疫系统攻击自身的肝脏组织而造成的慢性肝胆损伤疾病。通常情况下，免疫系统是机体的护卫队，帮助机体抵抗和清除外来物。当身体的免疫系统发生故障，错误地将自身肝脏组织当成了外来物识别为外来入侵者，并攻击它们，出现“自己人打自己人”的情况，就会发生自身免疫性肝病。根据攻击的具体对象不同，自身免疫性肝病可以分为以肝细胞损伤为主的自身免疫性肝炎（AIH）,以肝内小胆管损伤为主的原发性胆汁性胆管炎（PBC）和以肝内外大胆管损伤为主的原发性硬化性胆管炎（PSC）。此外，如果这三种疾病中同时发生两种则称为重叠综合征，主要以PBC-AIH重叠综合征多见。诊断自身免疫性肝病首先需要排除其他因素的肝损伤，如病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、肝豆状核变性等等。其次，需结合临床表现、肝脏生化检查、自身抗体及免疫球蛋白、影像学检查和肝脏组织病理表现进行综合分析后才能得出诊断。只有诊断正确，并且明确是自身免疫性肝病中的哪种类型，才能选择对患者最有利的治疗药物。AIH的标准治疗药物包括糖皮质激素（泼尼松/泼尼松龙）和免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等），分为诱导治疗和维持治疗两个阶段，药物剂量遵循个体化原则。由于AIH具有易反复发作的特点，治疗疗程一般需持续3年以上。使用糖皮质激素时，应注意补充钙剂，定期监测血压、血糖。使用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂时应注意监测白细胞计数等。PBC的一线治疗药物是熊去氧胆酸，治疗剂量为13-15mg/kg/天。PBC目前无法治愈，需要终身服药。如果在疾病早期得到确诊，大部分患者通过口服熊去氧胆酸治疗可以恢复肝功能正常，不影响患者寿命。熊去氧胆酸的安全性非常高，副作用较少。部分PSC患者口服熊去氧胆酸可以改善肝功能指标。如果出现胆管的显著狭窄，则需要进行内镜下扩张或支架治疗。合并有溃疡性结肠炎的PSC患者还需要同时服用肠道治疗药物，并且定期行肠镜检查。大部分自身免疫性肝病经正规治疗后可获得明显改善和维持疾病稳定。在疾病早期确诊、对治疗应答良好的患者的生存期与健康人群无差别。如果延误诊治、治疗应答不佳或随意停药，则可能进展至肝硬化和肝衰竭。长期大剂量糖皮质激素可导致血压、血糖升高，骨质疏松，消化道出血、满月脸、毛囊炎等副作用。但治疗自身免疫性肝病所需的激素剂量较小，因此以上副作用也较少。在激素治疗时注意监测血压、血糖，保护胃黏膜，同时辅以维生素D、钙剂及抑酸剂可进一步减少副作用发生。肝活检术是一种能直接了解组织的病理变化，做出较精确诊断的检查方法，是公认的“金标准”。肝活检术对于生化、免疫、影像表现不典型的自身免疫性肝病的诊断尤为重要，而且对于评估疾病严重程度，制定治疗方案和判断预后也有着不可替代的作用。虽然自身免疫性肝病也会导致肝脏炎症，但是这种炎症是由于免疫紊乱所致，并不存在肝炎病毒感染，因此不会传染。患者应该保持对免疫系统有益的健康生活方式，包括戒酒、合理均衡膳食、适量运动、保持乐观和愉悦的心情。尽量避免对肝脏有损伤的中西药和保健品，尤其是来历成分不明的补药、土方等。