佟庆医生的科普号

通过一个一个医案小故事，深入浅出地讲述了柴松岩教授的学术理论和妇科临床诊疗经验，不同于以往枯燥的病案分析，适合年轻医生、医学院校学生及中医爱好者阅读。

痛经，妇科再常见不过的一种疾病，可以说，差不多每个女性都有过这种疼痛经历，“痛经不是病，疼起来要人命”的观点还普遍存留在患者脑海里。每个人痛经程度不一，有的人感到下腹坠胀，有的人能感觉到胀痛、刺痛、隐痛、绞痛；有的人卧床休息就会缓解，也有人需要服止痛片，更有人每隔8小时必须服一次止痛片，否则彻夜难眠；更有甚者，痛到上吐下泻，坐立不安，疼到冷汗淋漓，满床打滚…… 医学上对“痛经”的定义是指妇女正值经期或经行前后出现周期性下腹疼痛，或伴有腰骶酸痛，影响正常工作及生活。有的痛经并没有器质性的改变，化验检查也没有明确的指标异常，而有的痛经是继发于其他相关疾病引起的症状，如：盆腔炎、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。这些疾病引起的痛经除了严重影响女性的生活质量，还会导致不孕。 其中，子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位，发病率高、复发率高，出现痛经、月经紊乱、不孕等症状。内膜如果出现在卵巢上，又称为“卵巢子宫内膜异位症”，因为内膜对性激素周期性的变化十分敏感，会随着月经周期生长剥落，然后局限在卵巢旁或卵巢内，形成囊肿，囊肿内含褐色黏糊状陈旧血液，形似巧克力，又称“巧克力囊肿”。 痛经是妇科常见疾病，奶奶治疗的痛经患者，有很大一部分是因为不孕来就诊，查出有子宫内膜异位症，甚至巧克力囊肿，经外院多次治疗，手术药物治疗未果或复发而来就诊的。 李某，31岁女性，来诊时自述是卵巢巧克力囊肿剔除术后，曾在西医院做过一次试管，未成功，还保存着2个囊胚。李某表现为月经周期较前略有提前，现在是3/24～26天，月经量也有所减少，为以往月经量的2/3，色偏暗。 因为手术的原因，痛经已经较术前有所好转，可最近一次查性激素六项，提示FSH 12.3mIU/ml，测基础体温提示有不典型双相。奶奶见她舌暗红、苔黄腻，虽说经历了卵巢的手术、试管取卵等创伤，卵巢功能已经下降，肾阴亏损，但体内仍有湿、热、瘀，为虚实夹杂，治疗当标本兼顾，重在祛邪扶正，于是给她开了20服益肾清热、活血止痛的药，并嘱咐月经后再来就诊： 川芎6g，野菊花10g，荷梗10g，丝瓜络10g，炒蒲黄10g，元胡9g，茜草炭12g，蒲公英10g，杜仲10g，月季花6g，地丁6g，川楝子6g，女贞子15g，蛇床子3g 奶奶认为，子宫内膜异位症可能因为人工流产、宫腔手术、经期不洁、不洁性交、生殖器官感染等因素诱发，主要是由于湿瘀互结、阻塞血海冲任所致。因为子宫内膜异位症具有疼痛进行性加剧、病灶持续增长、复发率高等特点，子宫内膜异位症从根本上说，多为热证、阳证、实证。 异位的子宫内膜可被视作离经之血，而离经之血为瘀血，瘀阻冲任胞脉，不通则痛，瘀阻日久，聚积成癥，此为实证；湿瘀日久化热，故为阳证、热证。当然用药时不忘子宫内膜异位症的特点就是容易形成盆腔粘连，结合中医的证型，治疗以化瘀、清热、通利为治疗大法。 奶奶常用茜草炭、炒蒲黄、三七粉等化瘀通滞；用野菊花、蒲公英、地丁、双花、连翘等清血分热，更可预防感染；用元胡、香附等行气止痛；用荷梗、丝瓜络利湿祛浊；若病灶较大的加生牡蛎、浙贝、夏枯草等消癥散结；若病久体虚者，当扶正以驱邪；常以瞿麦为引经药，有利尿通淋、活血通经的作用，走下焦。《神农本草经》有：关格诸癃结，小便不通，出刺，决痈肿，明目去翳，破胎堕子，下闭血。 而且，月经前后用药需因时制宜，一般经前期，奶奶用药更加注重清热养血，为下一次月经期做准备，月经期就要化瘀止痛，待月经后期就需因人制宜，根据不同证型来辨证论治，注重不同的治法。 另一个小张就是痛经的“资深”患者，28岁，月经周期和经期基本正常，就是痛经，“大姨妈”来访时疼痛难忍，每次都需服2片止痛药才能入睡，小张去医院检查发现是卵巢巧克力囊肿，就做了“巧囊”剥除手术，痛经缓解了。 但是2年后，她发现痛经又回来了，而且慢慢地加重，有之前的经历，她就去医院检查，果真，“巧囊”复发而且还是同一侧卵巢，结婚准备要孩子的小张整日愁眉苦脸的，经人介绍说奶奶的药效特别好，就想来调理一下，小张现BBT上升，脉细弦滑，舌淡。奶奶开了14服中药： 当归15g，阿胶珠10g，瞿麦9g，双花12g，夏枯草12g，连翘10g，百合10g，荷叶10g，菟丝子15g，杜仲10g，女贞子15g，蒲黄炭10g，三七粉3g 奶奶嘱咐小张：“给你开的药里有三七粉，先把三七粉留着，先喝其他的药，等你来月经时，就不用喝药，吃三七粉，用温水冲服就行。” 待小张离去后，我仔细看着奶奶开的方子，这方子依旧针对“湿”“热”“瘀”进行治疗，但与此前相比，利湿、清热的力量有所减弱，而是增加了当归、阿胶珠等活血养血之品，因为她的舌质是淡的，淡舌提示气血不足的虚证。 但是我不明白：为什么要单独在月经期间服三七粉呢？我查询了，课本里说：三七又名“田七”“金不换”。药性是甘、微苦，温。归肝、胃经。有化瘀止血，活血定痛的功效。《本草纲目拾遗》也提到：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药中之最珍贵者。”我想既然三七有止血的效果，为何在月经期间用？不是违反了生理吗？ 奶奶在经期用药更强调疏肝行气、散结止痛，但患者虽有瘀血，却很少见她用破血的药物，如三棱、莪术、水蛭、蜈蚣等。有一次我问了奶奶，没想到奶奶一个中医，却把子宫内膜异位症的西医机制和学说讲得那么清楚！她说这些都是她以前在北大医学院上学时候学的，加上这些年每天都在补充新的知识，不禁让我肃然起敬。 奶奶认为子宫内膜在月经周期自然脱落，如果在正常情况下，经血可由阴道排出，而异位的子宫内膜却无出路，而离经之血为瘀血，阻止冲任、胞宫胞脉，若此时大量用活血药，虽然理论上说得通，但是细究起来，不难理解，加重了异位的内膜出血，使得瘀血更无出路，而加重病情，说不定病灶会更快增长。 因此，此时的治疗目的是在缓解疼痛的时候避免病灶的进一步增长。而所谓的化瘀，则可以在卵泡期加大力度，这样才可以促进病灶瘀血的吸收。 思索时，第三位患者，小郑来了，35岁，她的子宫让我记忆深刻，B超示子宫明显增大：7.0cm×6.8cm×6.9cm，肌层增厚，真的是“像球一样的子宫”，小郑也经历了2次巧囊手术，痛经症状在术后好转，但随着时间推移，痛经又回来了，复查就是刚刚的B超结果，提示子宫腺肌症。 这子宫腺肌症是一个很棘手的疾病，它是内膜腺体及间质侵入子宫肌层，周期性出血，在肌层淤积而成，表现为经量增多、经期延长，以及明显的痛经，常在经前一周开始下腹正中疼痛，直至月经结束。常常与多发性子宫肌瘤合并出现。西医学一般以子宫切除术根治，或者用激素类药物抑制排卵，造成假绝经，使患者恢复。 小郑已经做过2次巧囊手术，结婚5年，依旧未孕，小郑平时月经量就多，经期也要七八天才干净，每次来过月经后脸色都是蜡黄，想必是有些贫血的征象，她丈夫看她每次痛经痛苦的样子，就劝她用激素配合治疗，实在不行领养一个孩子算了。 小郑很感动，但更想自己孕育一个孩子，就想试试中医治疗，辗转多次找到奶奶。小郑来就诊的时候，刚好是月经第二天，进门时，是她丈夫用轮椅推进来的，小郑那苍白的脸色吓得我都想先给她送急诊了。 痛经让小郑有气无力，是小郑丈夫在诉说病史。奶奶摸脉时感觉她手冰凉冰凉的，一问，小郑平时就手脚冰凉，脉细弦滑，舌暗红，开了20服药，嘱咐她如果疼得厉害，可以暂时用止痛药物，经期可以配合三七粉3g早晚分冲，中药从月经第5天开始规律服药，一定要坚持治疗，不能只想着疼的时候才看病。具体药物如下： 生牡蛎15g，茜草炭10g，柴胡3g，大腹皮10g，女贞子15g， 炒蒲黄10g，瞿麦6g，川楝子3g，茵陈10g，月季花6g，百合10g， 丝瓜络10g，桃仁10g， 合欢皮10g，杜仲12g，三七粉3g 又有三七粉！我在心里敲了下好奇的警钟，奶奶好像很喜欢用三七粉。待患者走后，我伸过脑袋问奶奶：“月经期为什么要单用三七粉啊？” “你说三七粉有什么功效？” 我侧头想想：“化瘀、止血、止痛、消肿！” 奶奶顺手摸摸我的脑袋：“对啊，这是经验，月经期用单味三七粉冲服，缓解痛经疗效显著。经期用药更强调疏肝行气、散结止痛，在缓解疼痛的时候避免病灶的进一步增长，所以需要三七来止痛。三七止血而不留瘀，尤其是瘀血阻滞所致的出血。所以在治疗内异症、腺肌症所致痛经时，我比较喜欢用三七粉。 另一方面，患者住得都比较远，现在患者就诊的间隔时间也比较长，以前我们让患者每周复诊的时候，可以根据月经周期用药，现在很多患者是外地的，不可能每周过来，即使北京的患者也不一定能约到号，这样，我们只开月经期的药，对患者的治疗就达不到理想的目的。 所以，我们的治疗重点是在经后，这样药物作用的时间长，治疗效果更好，可以有效地缓解她下一次月经时的症状。” 我若有所思地点点头。 回去时，奶奶还特意从她房间里拿出资料，让我看： 三七粉是三七主根研磨而成的，具有活血止血、散瘀定痛的作用，止血不留瘀、活血不伤正。《本草纲目》：“止血散血定痛，金刃箭伤、跌扑杖疮、血出不止者，嚼烂涂，或为末掺之，其血即止。亦主吐血衄血，下血血痢，崩中经水不止，产后恶血不下，血运血痛，赤目痈肿，虎咬蛇伤诸病。”《本草从新》里说三七粉“散血定痛，治吐血衄血，血痢血崩。” 我想，奶奶不是所有的子宫内膜异位症、巧囊患者都用三七粉，还是需要辨证的。三七止血而不留瘀，是对瘀血阻滞所致的出血，而对于虚性出血，三七止血效果不大，因为三七本身无补益作用，所以需要根据情况来定，孕妇就更需要慎用了。 我把想法找奶奶分享后，奶奶笑眯眯地夸我：“我家宝贝真不错！”然后给我一颗她偷藏的巧克力，“还有，这三七粉，一般开3g就够了，特别严重的痛经开6g足矣，还要告诉患者，服用时，用温开水冲服三七粉比较好，不要用药汁冲服，不然混入药渣就浪费了。”

糟了，起晚了！我一个激灵从床上蹦起来，动作麻利地洗漱，穿衣。 “妈，我走了！迟到了奶奶会生气的！” “快过来吃早点呀。” “不了，赶时间，来不及了！” 我趁机抓了块儿面包使劲往嘴里塞，然后夺门而出。 到了楼下，还听到妈妈说：“吃完饭再走，这孩子！” …… 赶到诊室，发现奶奶（柴松岩教授）和她的学生已经在看病了！外面坐着一排患者，都安安静静的。我大大地深呼两口气，在门口拿出笔记本，装作很平静的样子，蹑手蹑脚地从患者后面溜了进去。 奶奶抬起头，从眼镜缝里瞥了我一眼。我尴尬地笑笑，坐在奶奶旁边的凳子上，心扑通扑通地跳，心里暗想，糟了，又被发现了，永远都逃不过奶奶的火眼金睛。 我回过神来仔细打量这位患者，暂且叫她小爱吧，小爱跟其他患者不一样，不是坐下来之后就滔滔不绝地说自己哪里哪里不舒服，她无精打采地趴在桌子的一边，面容憔悴，嘴唇有点干裂，抬着头望着奶奶，跟我风尘仆仆喘气的样子形成了鲜明的对比。 经过奶奶详细的询问，才知道小爱怀孕7周了，妊娠反应很强烈，每天喝水吐、进食吐、闻到某些气味也吐，而且全身乏力、头晕。她在西医院看过，医生建议她终止妊娠，可是她好不容易怀上了，作为准妈妈，她舍不得打掉，就只好每天打吊瓶，补充营养和治疗，但还是吐。最近，小爱还发现阴道有少量出血，她开始各种求医问药，但每一个西医医生都建议她终止妊娠，小爱舍不得肚子里的宝宝，不得已来找中医求助。 奶奶看过舌脉之后，抬了抬眼镜，让我描述她的舌脉象。我不假思索地回答：“舌暗红，脉沉细弦滑。” “还有呢？”奶奶看了我一眼。 “苔薄白，不腻。” “还有吗？”奶奶转过头看着我。 “唔，舌有点儿瘦吧。” “还有吗？”奶奶还是看着我，让我有点紧张了。 我请患者再次伸出舌头仔细看了看，“还有……还有……舌……”我支支吾吾说不出来了，心想着下次万万不能迟到，都怨自己昨天晚睡，被奶奶抓到了。 奶奶看我有所悔悟，才转过头去，说：“看舌心。” “舌心颜色有发红，苔剥脱！”我恍然大悟，心想：也是，更何况患者小爱久吐伤阴伤津，舌苔为胃之根，久吐伤胃后，舌苔就会显现出胃气的损伤，由此舌苔是剥脱的样子，那么小爱是胃气损伤，治疗上定要和胃理气。对了，养胃降气的方子橘皮竹茹汤最妙。我心中得意，嘿嘿，别看我起得晚，方子还是能想到的。坐等奶奶开出橘皮竹茹汤的化裁方，而奶奶却写下了这样几排字： 覆盆子15g，菟丝子15g，女贞子15g，旱莲草12g，北沙参15g，白术12g，黄芩10g，玉竹10g，莲子心3g，莲须5g，椿皮3g，百合12g，竹茹6g，侧柏炭10g。共7剂，水煎分两次服。 奶奶写完方子，嘱咐患者回家之后熬浓浓的大米粥，喝上面的米油，小爱得了方子，说了句“谢谢”，就走了。 我不懂了，橘皮竹茹汤正是治疗胃虚有热，气逆不降所致的呃逆之证。该方用清补降逆之法，用橘皮、竹茹理气清热安胃，人参益气补虚，生姜和胃止呕，再加上甘草、大枣甘缓补虚，正对患者之证，可奶奶这药，也就是些补肾安胎滋阴之品，只有3g的莲子心是清热的，甚至都没有降逆的药，能管用吗？而且这些都是妇科常用药，也没什么特别的，怎么就能止吐呢？ 她离开之后，我问奶奶：“那个小爱的症状用橘皮竹茹汤可以吗？” 奶奶头也没抬，说：“你是怎么想的？” “患者受孕后血聚胞宫养胎，冲脉气盛，冲脉附肝，冲脉之气上逆，导致脾胃虚弱、肝胃不和，胃失和降，所以妊娠剧吐。久吐伤阴伤津，所以应该和胃理气，她舌暗红有热，脉弦滑明显，我觉得用橘皮竹茹汤清热和胃为佳。” 奶奶点点头：“是啊，她妊娠后冲气上逆，肝胃不和，那她阴道少量出血又是为什么呢？” “久吐气阴耗伤，冲任不固，胎元受损吧。”我咬了咬下嘴唇。 奶奶摇摇头，说到：“没那么严重，患者脉见滑象，孕脉明显，想必胎元尚未损伤，不过不及时正确处理，会发展成那样的，你也说了，病因在于冲气上逆、胃失和降，所以益肾安冲才是关键。舌心属脾胃，此处舌苔剥脱、少苔，舌质偏红，表明久吐而致胃阴损伤，更要滋阴益胃。别忘了固冲与清虚热止血并重，这样才能止吐安胎。而你说的橘皮竹茹汤中人参、干姜、橘皮多为温燥之品，恐用之更加灼伤阴液啊。” “哦。”我低下头，奶奶说的是很有道理，可我还是有点不服气，不是说急则治其标，缓则治其本嘛，都吐成这样了，不应该先止吐么？ 7天之后，小爱又来了，这次看起来精神多了，她笑着说自己吐得没以前厉害了，只是早晨会起来干呕，但也没吐出东西来，奶奶换了换方子，她连连感谢，高兴得离开了。 我找出来她初诊时奶奶开的方子，参照着自己记下来的症状舌脉，再一次端详着，确实，奶奶说得没错，小爱多次呕吐，营养少，而且是孕妇，一个人的气血两个人使用，是应该以健脾补肾安胎为主，我恍然大悟，也羞愧当时自己得意洋洋的想法。 奶奶似乎看出了我的心思，给我讲了一个故事： “那时的我跟你差不多大，也是青春洋溢，自信满满的小大夫，那天我第一次独立值夜班，一个人坐在敞亮的诊室里，面前是老专家的大写字台，可神气了，但也是第一次独立值班，心里难免有些惴惴不安，心里祈求上苍不要太为难自己，然后又沉浸在自豪之中，欣赏着只有我一个人的专家诊室。” “这时诊室的门开了，进来一个男人，满脸的焦急，心急如焚地嚷着叫大夫，我说：‘我就是，您有什么事？’他问还有没有其他大夫，我说没有，就我一个人，我那时心想，他瞧不起年轻大夫，我还有点愤愤不平呢。他环顾四周，犹豫了一下，然后转头望向身后。原来他背着一个女人，女人趴在男人背上，她点了点头，男人就把她放在凳子上。” “我打量着她，她衣冠不整、蓬头垢面，精神萎靡地趴在写字台上，只露个侧脸，透过散乱的头发，隐约可见她苍白的面色。听他叙述，女人是她的妻子，怀孕之后就不停地呕吐。我摸了摸她的手，手还是挺热的，又摸了摸脉，洪大滑数，我心里一惊，这么虚弱的身体，脉象竟如此洪大有力。在我的追问下，男人说女人两个月之前因为胃穿孔做了手术，术后觉得虚，家里亲戚长辈也觉得应该好好补补，加上她又怀孕了，就鸡汤排骨汤什么的，天天没断地吃了两个月。问到大便，男人语塞了，女人想了想，说她大便秘结，好几天没排了，肚脐周围巴掌大的地方挺疼的。” “我想到《伤寒论》中述：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之；患者不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也；大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。刚好对症，她家属给她天天进补，不大便五六日，绕脐痛，定是有燥屎内结，加上脉象洪大滑数，正气不虚，用大承气汤再合适不过，不过我也没敢多开，就开了一剂，男人拿了方子，看着就几味药，只有一服，皱着眉头问这方子行不行啊，我就说：‘没问题，你拿回去吃吧。’” “他们走了之后，我心里一直在打鼓，虽说是‘有故无殒亦无殒也’，而且辨证没有错，方证对应，理当见效，可是妊娠病汗吐下禁用，患者肚脐周围疼，虽然位置明确，但是会不会是妇科妊娠腹痛，会不会是胎动不安呢。我又心里直犯嘀咕，就这样一直胆战心惊地挨到天亮。第二天，那个女人来了，精神状态好多了，脸上也有了血色，她自己走进诊室，告诉我她昨晚吃了半剂药后，排出半桶污秽之物，顿时觉得神清了许多，肚子也不疼了，昨晚好好睡了一觉，今天也有精神了。听到这些，我这颗悬着的心才算放下了。” “所以啊，以后开药，即使坚定自己没错，也再不敢意气用事，每次开药都反复思量。其实，妊娠呕吐症的治疗，顺法是很好用的，后来我也吸取了教训，加上现在的医患关系比较紧张，大承气汤这峻猛之品几乎不用，改为小承气汤，再后来呢，又变成调胃承气汤，最后化裁成一味瓜蒌了。这瓜蒌的用法，我也是在近些年的使用中，总结出了一些心得体会，以后慢慢给你讲。” 我点点头，想起一件事：“对了，奶奶，米油是什么呀？” 她笑着说说：“米油就是煮滚的大米粥上的那一层浮沫。你看，胃阴伤的、久病的患者，我会嘱咐他喝大米粥上面的米油，为什么呢，大米本来就是百姓家常吃的食物，作为日常主食，它具有滋养胃阴、补中气的作用，米油更有濡润之性，能滑肠通便厚肠胃，患者病后肠胃功能较弱，吃这个最好啦。” 我回去后又查了查资料，王士雄的《随息居饮食谱》记载：补液填精，有裨羸老，说明米油可以补肾抗衰老，还有治疗精少不孕的说法。《本草纲目拾遗》说：大米味甘性平，滋阴长力，肥五脏百窍，利小便通淋。 大米有多种氨基酸，其中蛋氨酸可以在人体内合成人体必需的八种氨基酸之一甲硫氨酸，甲硫氨酸可以缓解毒性，保护肝脏和心肌，还有抗抑郁的效果。有研究显示大米中的黄酮和脂肪酸等物质有很好的抗氧化的功能，可以延缓衰老，大米中的蛋白质和维生素含量也很多，有民间特效秘方就是用淘米水洗脸，可以美白抗衰老，所以大米的美白作用是不容置疑的。 这里为大家提供米油的两种做法：一是熬浓稠的大米粥，稍凉后，取其上面的浓汤；二是取滚烫米粥上的浮沫。前者健脾增肥，后者养肾填经。我其实没那么喜欢喝大米粥，今天特意煮了，喝起来觉得特别香，所谓“药食同源”，喝完感觉自己美美哒。嘿嘿，这个就是药膳了吧，自己在家都可以做。 我开始期待下一次跟诊。奶奶，什么时候才能听你讲瓜蒌啊？ 【本文选自《家传妇科习医记——柴松岩祖孙俩门诊实录》，人民卫生出版社，主编：佟庆，主审：柴松岩。人卫中医编辑整理。】

一、HPV的分型：目前已分出100余种HPV DNA，其中30多种与宫颈感染和病变有关。根据其致病力的大小分为高危型和低危型两种，国际癌症研究协会对9个国家11次病例对照研究资料分析，将HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6 108等12种归为低危型，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CINI), 多呈一过性，可自然逆转；高危型主要为HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82等15种，主要导致CINII-III级病变和宫颈癌的发生, 持续高危型HPV感染的CINⅠ级易进展为CINⅡ～ Ⅲ[1]。二、HPV与宫颈癌的关系及流行病学统计宫颈癌位于我国女性恶性肿瘤发病和死亡率的第二位，每年有465000的新发癌患者。研究发现在90%左右宫颈癌患者中可检测到HPV ，其中高危型HPV与宫颈癌密切相关[2]。李昭等[3]用聚合酶链反应（PCR）对253例不同宫颈病变进行HPV DNA分型中，按慢性宫颈炎、假性湿疣、疣样病变、尖锐湿疣,CIN及宫颈癌顺序，HPV阳性率呈依次递增趋势，分别为16.7%，29.8%，37.5%，61.7%，79.7%及90.9%。且HPV6/11型阳性率在尖锐湿疣组和CINI组明显高于CINII-III组，而HPV16/18型刚好相反。袁莉云等[4]对158例宫颈涂片异常患者进行阴道镜下宫颈多点活检同时行宫颈PCR-HPV-DNA检测，结果表明慢性宫颈炎、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)和宫颈癌的HPV16/18感染率分别为8.66%,34.69%,68.89%和83.33%，HSIL的HPV16/18感染率明显高于LSIL(P

不孕症始见于《内经》。《素问骨空论》云：“督脉者……此生病……其女子不孕。” 中医对不孕症的研究源远流长，通常将原发不孕称为“无子”、“全不产”、“无嗣”、“绝嗣”，将继发不孕成为“断续”或“断绪”。古医籍中将女性先天生理缺陷和畸形造成的不孕归纳为“五不女”，其中除脉以外，均非药物治疗所能奏效，故非本节讨论内容。病因病机王宇泰说：种子之道有四，一曰择地。地者，母血是也；二曰养种。种者，父精是也；三曰乘时。时者，精血交感之会合也；四曰投虚。虚者，去旧生新之初是也。天人合一的整体观乃中医学基础理论之一。所谓天地生物，必有氤氲之时，妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，必乘此时阴阳交合方能有子。也就是现代医学中的排卵期。而适时有度而女子不孕者，必因六淫七情之邪困扰而致。清代陈士铎《石室秘录卷之五论子嗣》中概括“女子不能生子有十病。……一胞胎冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾水衰也，一任督病也，一膀胱气化不行也，一气血虚而不能摄也。” 明代薛已《校注妇人良方求嗣门》“窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任，或宿疾淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任……各当求其源而治之。”总结各代医家，将临床最常见病因列于下，以供参考。1、肾虚：《素问》曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。故男女有子，主要本于肾气充实与否，肾气充则天癸至，太冲脉盛方能有子。先天禀赋不足，或房事不节，或挥霍太过，或年岁已高，肾气损伤，冲任虚衰，不能系胞，胞宫胞脉失养，则不能摄精成孕。肾阳亏虚，命门火衰，或外感寒邪，客于胞宫，而致宫冷不孕。《圣济总录》：妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。《女科经纶》中提到“妇人不孕属风寒袭于子宫。……虚则风寒乘袭子宫，则绝孕无子。非得温暖药，则无以去风寒而资化育之妙，惟用辛温剂，加引经至下焦，走肾及心胞，散风寒，暖子宫为要也。”反之肾阴不足，精亏血少，阴血同源，血海不充，天癸乏源，子宫干涩，或阴虚内热，热扰冲任，亦不能成孕。女人以血为本。朱丹溪曾指出：“夫不孕由于血少，血少则热，其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯，故不孕。”又云：“人之育胎，阳精之施也，阴血不能摄之。精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人无子，率由血少不足以摄精也。血少固非一端，然欲得子者，必须补其精血，使无亏欠，乃可成胎孕。”何松庵：“有瘦弱妇人不能成胎者，或内热多火，子宫血枯，不能凝精，尺脉洪数而浮者，当滋阴降火，顺气养血为主。”《脉诀》：血旺易胎，气旺难孕是也。故欲摄精受孕，必肾气充实、血海充盈为之根本。2、脾肾不足：肾为先天之本，主生殖，脾为后天之本，气血生化之源。《景岳全书》有云：“阳明者，五脏六腑之海主润宗筋……，冲脉者，经脉之海，……与阳明合於宗筋，阴阳总宗筋之会……可见冲脉之血，又为阳明水谷之所化，而阳明胃气又为冲脉之本也。”而后天不足，无以养先天，无肾中水气，亦不能使脾胃之气升腾不降，故往往出现脾肾均不足之象，应脾肾双补。《付青主女科》中指出：“饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡，一经房事，呻吟不已，人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎！”现代医家，如夏桂成教授，尤为重视扶植脾胃，夏教授认为，此类疾病即使无显著脾虚症状者，也应加入一二味健脾药，以弥补阴药滋腻碍脾的缺点。3、肝郁：肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。《万氏女科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”《付青主女科》中提到“嫉妒不孕”的说法，“妇人有怀抱素恶，不能生子者，……谁知是肝气郁结乎！”而早在《素问阴阳别论》中就有“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”的记载，指出月经与脾胃功能和情志因素的关系。《济阴纲目》有云：“人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不一，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳，血海无余，所以不月也”描述了肝郁克脾，而致二阳病。《付青主女科》中也提到：“肝木不舒，克于脾土，而滞塞脾土之气，……，必不能通冲任而达带脉，……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭。”故当“疏其气血令其调达而致和平”（素问至真要大论），“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为主”（证治汇补郁论）。4、痰湿：《女科经纶》中有妇人不孕属脂膜闭塞子宫项：“妇人肥盛者，多不能孕育。以身中有脂膜闭塞子宫致经事不行……肥人无子宜先服二陈汤……。”又妇人不孕属湿痰闭塞子宫项，朱丹溪：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。宜燥湿去痰行气……。”又引何松蓭曰“有肥妇人，不能成胎者，或痰滞血海，子宫虚冷，不能摄精，迟脉沉滑而迟者，当温其子宫，补中气消痰为主……。”慎斋序“妇人不孕，有痰饮、积血，脂膜为实邪有余之病也。”以上所引文中均已谈到妇女肥盛与痰湿、脂膜闭塞胞宫所致不孕之说。痰湿内盛，阻塞气机，冲任失司，躯脂满溢，闭塞胞宫，损伤脾气，脾失健运，痰湿更加无以运化，流注下焦，滞于冲任，壅于胞脉，而致不能成孕。5、血瘀：经期产后，余血未净之际，或不禁房事，或涉水感寒，邪与血结，瘀血内阻，或肝气郁结，血行不畅而成瘀，瘀滞冲任、胞宫、胞脉，以致不能成孕，亦可成 瘕。《女科经纶》中提到妇人不孕属于积血项。陈良甫曰：“妇人有全不产育，及二三十年断绝者，荡胞汤主之，……必下积血及冷赤脓，如豆汁。”当代很多知名医家也将血瘀考虑到不孕的病因当中，治疗中以活血化瘀为主。如乔仰光治疗不孕症，多从血虚和血瘀入手；王子喻教授对子宫内膜异位症、慢性附件炎、模样痛经所致不孕的病因病机的认识，多为瘀血内阻胞宫；朱葆初治疗不孕症则以通为用，祛瘀为重。

一、输卵管性不孕输卵管在女性生殖活动中起着重要的作用，不仅是运送精子、卵子的通道，也是胚胎早期发育的场所。输卵管不通或功能障碍成为女性不孕的主要原因。（一）输卵管炎症和盆腔炎症 输卵管因素造成的不孕最多见由于生殖器炎症造成，与人工流产、药物流产、放置宫内节育器、不洁流产或分娩、不洁性生活等密切相关。炎症使输卵管粘连阻塞，造成输卵管蠕动、纤毛运动受到影响，从而影响精子与卵子的相遇和运输，以致不孕。输卵管炎症由上行感染造成，也可继发于阑尾炎或其他盆腹腔炎症。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、衣原体、支原体、淋球菌等。（二）输卵管结核 生殖系统结核占不孕原因的10％左右，极易造成输卵管阻塞，也可累及卵巢、子宫内膜及宫颈。生殖器结核往往为继发性，多数是由肺结核、腹膜结核通过血行或淋巴转移至生殖器，多为双侧受累。输卵管结核占生殖器结核的85－95％，结核菌首先感染肌层或粘膜下层，然后向粘膜及浆膜层发展。感染的输卵管早期仅表现为充血、水肿，不易发觉，病情迁延发展，后期可出现粘连和渗出。粘连型表现为输卵管增厚，粗大僵直，官腔狭窄，呈串珠样改变，有干酪样坏死组织，与周围组织粘连紧密，纤毛破坏，蠕动异常。而渗出型则以渗出液为主，腹腔广泛散在粟粒样结节，输卵管肿胀、增厚，输卵管粘膜破坏严重，腹水量可达到500－800ml。（三）子宫内膜异位症 子宫内膜异位症引起不孕的原因是多方面的，对输卵管的影响是其中之一。异位的子宫内膜引起出血、粘连，使输卵管与周围组织粘连，同时异位子宫内膜产生过多前列腺素，干扰输卵管节律性蠕动，导致输卵管蠕动异常，拾卵障碍。（四）淋菌及支原体、衣原体感染 近年来支原体、衣原体感染率逐年上升。淋菌、支原体、衣原体可沿粘膜上行感染，经宫颈内膜、子宫内膜、输卵管内膜至盆腔腹膜，引起宫颈粘液异常，输卵管粘膜上皮细胞损伤，输卵管内疤痕，粘连不通，输卵管伞与周围粘连、闭锁，导致不孕。（五）其他 女性输卵管绝育术后、输卵管切除术后、先天性输卵管发育不良或异常、宫外孕保守治疗后输卵管粘连不通、输卵管功能障碍（如间质部或峡部痉挛）等。二、排卵障碍性不孕女性正常排卵是由下丘脑－垂体－卵巢轴控制的。下丘脑脉冲式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），作用于垂体，刺激垂体前叶促性腺细胞分泌促卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（LH），FSH、LH又作用于卵巢，在卵泡的发育、成熟、排卵、黄体形成和卵巢类固醇激素的分泌中起调控作用。而卵巢分泌激素又对上一级中枢起着反馈作用。因此，无论下丘脑－垂体－卵巢轴的哪一个环节出现问题，都可以导致排卵障碍，进而引发不孕。（一）下丘脑功能障碍 多发于青年女性，与精神紧张、工作压力大、突然精神刺激、过度运动、忧虑有关，另外很多年轻女性提倡节食减肥，导致神经性厌食发生，以及长期服用避孕药等均可造成下丘脑GnRH脉冲变化，导致垂体促性腺激素分泌异常，造成排卵障碍。Kallmann综合征患者表现为青春期后无性征发育，原发性闭经，为一种遗传性疾病，是以低促性腺素、性激素为主，伴有嗅觉减退或缺失。（二）垂体功能障碍 各种原因造成的垂体促性腺激素分泌低下，导致排卵障碍。如：垂体肿瘤，最常见为泌乳素微腺瘤，当肿瘤压迫垂体前叶，导致垂体前叶激素分泌紊乱。空蝶鞍综合征为先天性蝶鞍横隔缺损，脑脊液流入鞍内压迫垂体前叶。席汉氏综合征多继发于大量失血后，垂体缺血坏死，失去合成促性腺激素的能力。临床最多见为特发性高泌乳素血症，过高的PRL反馈性抑制下丘脑分泌GnRH，并减弱或阻断卵巢对GnRH的反应，不能形成排卵前的雌激素及LH峰，并抑制FSH诱导的雌激素生成及LH诱导的孕激素生成。原发性甲状腺功能低下者TRH分泌增加的同时也使PRL升高。另外，任何干扰多巴胺合成代谢重吸收，阻断多巴胺与受体结合的药都可使PRL升高，继而影响排卵，导致不孕。（三）卵巢功能障碍 下丘脑、垂体分泌促性腺激素释放激素和促性腺激素功能正常，卵巢对促性腺激素发生反应合成性激素障碍，导致无排卵。临床最常见多囊卵巢综合征（PCOS），表现为闭经或月经稀发，高雄激素血症或高雄激素表现如多毛、痤疮、肥胖，B超下卵巢一个切面卵泡数10个，无优势卵泡。近年来卵巢早衰（POF）和卵巢不敏感综合征（ROS）人群增多，表现为月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的女性在40岁以前因某种原因引起的持续性闭经、不孕不育、围绝经期症状，并伴有雌激素降低，FSH和LH升高为特征的一种疾病，前者卵巢萎缩，基本无卵泡，而后者卵巢外观正常，有多个始基卵泡及初级卵泡。一些轻度的卵巢性排卵障碍，如：卵泡发育不良、黄体功能不全、黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）等也是导致不孕的原因。卵泡发育不良为卵泡直径明显小于正常周期卵泡，张力欠佳，生长慢，发育至一定程度即停止，排卵前卵泡最大径线多为12－15mm，此时排出的未成熟卵子没有受孕能力。黄体功能不全是指黄体分泌的雌、孕激素不足，子宫内膜的分泌性变化不充分，导致黄体期出血、孕卵着床障碍。LUFS卵巢有卵泡发育成优势卵泡，但排卵期后颗粒细胞发生黄素化而卵泡未破裂，给人造成排卵的假相。卵巢炎及卵巢肿瘤等亦可导致卵巢排卵功能障碍。另外一些染色体异常，如：特纳综合征、单纯性腺发育不全通常以原发性闭经和不孕为主要症状。三、免疫性不孕免疫性不孕是指夫妇双方各项不孕症检查指标均正常，但有抗生育免疫证据存在。发生最多的为抗精子免疫。当女性生殖道炎症或损伤时，精子抗原进入女性生殖道会发生局部和全身的免疫反应，干扰精子的获能及顶体反应，还影响精子穿透卵子透明带，引起不孕。20世纪50年代有研究表明，无排卵的发生与抗卵巢抗体有关，卵巢内闭锁卵泡增多，生长卵泡、成熟卵泡减少。此外，某种情况下有抗透明带抗体的产生，阻碍精子与透明带结合；抗子宫内膜抗体造成子宫内膜组织细胞生化代谢及生理功能损害，影响到受精卵着床与胚囊发育。四、其他原因的不孕宫颈性不孕主要分为两部分，一方面是宫颈的生理解剖和位置的异常，如先天性的宫颈闭锁或狭窄，由于宫腔操作或感染等引起的宫颈粘连或狭窄，又如子宫过度曲屈造成精子不易进入宫颈管等。另一方面是宫颈粘液的异常，比如排卵期宫颈粘液分泌过少或性质异常，其中包括宫颈急慢性炎症造成的分泌物中吞噬细胞和炎性细胞增多，大量吞噬杀伤精子；支原体、衣原体感染造成的宫颈粘液PH值及葡萄糖含量异常；应用克罗米芬等药物后宫颈粘液性状的改变；宫颈粘液抗精子抗体阳性等。临床上仍有一些患者，经过各项检查，证实卵泡发育正常、排卵正常、激素水平无明显异常、输卵管检查通畅、抗体及染色体检查均无异常，爱人精液正常，但仍不能受孕。此种不明原因的不孕不超过不孕症患者的5％。有研究表明，此种人群不孕原因可能与精神因素、环境因素、心情、压力等有关，可试图通过心理辅导、受孕辅导以及辅助生殖技术帮助受孕。

不孕症是涉及全球各个地区或国家育龄夫妇的问题，是妇科常见的疾病之一。不孕症的发生往往给患者及家属带来诸多生理和心理上的痛苦，严重影响到患者的生殖健康和家庭幸福。有统计，不孕夫妇的离婚率是正常人群的2.2倍。不孕症发生率平均占生育年龄妇女的10％左右。80年代中末期WHO在25个国家的33个研究中心组织了一次采用标准化诊断的不孕症夫妇调查，结果表现发达国家约有5%-8%的夫妇受到不孕的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%。90年代后期据WHO报告，世界范围内不孕症的发生率己达10%-20%。在美国，每7对夫妇中就有一对在其生殖期的某些时候有受孕困难。有资料显示，近年不孕症在国外的发生率约为15％－20％，在我国的发病率为5％左右。赣州市人民医院妇产科王建中等人统计出赣州市不孕不育症患病率为5.17%，其中原发不孕率为3.91％，继发不孕率为1.26％。青海省通过对5000例育龄妇女的调查后统计出，不孕症患病率10.08％，城市患病率为11.14％，农村调查为10.31％，牧区为8.19％。唐立新等通过对广东省自然人群抽样代表性的19595个已婚育龄家庭进行问卷调查，统计广东省不孕症的发生率高达14.7%。总体来看，我国女性不孕症的发病率，西部山区、贫穷地区高于东部经济发达省市。随着人们医疗健康意识的加强和生活质量的提高，人们对生殖健康的重视也在逐渐提高，因不孕而寻求诊治的人数呈非常明显的上升趋势。这也使得世界各地的医务工作者对不孕症倍加关注，加大了对此病的研究力度。不孕症的发生与很多因素相关，如年龄、初次性交年龄、性伴侣人数，甚至地区、环境、饮食、工作等。不言而喻，随着年龄的增长，生育能力逐渐下降，40岁后33％的女性不再生育，45岁以后，87％的女性不再生育。Larsen报道在20-40岁不孕症患者中初次性生活年龄小于13岁的占15%，初次性生活年龄在19岁之后的仅占4%。我国人口计划生育委员会1988年对全国2‰已婚妇女抽样调查分析，结果发现：随结婚年龄推进，不孕率不断下降；结婚年龄在20-29岁不孕症发生率最低；文盲妇女不孕率为10.8％，初中文化程度为5.04％，大学文化程度为8.37％，即大学与文盲接近，高于中学；城市低于农村；月经初潮年龄越大，不孕症发生率越高；西北地区发病率高于东南沿海地区；汉族人群低于少数民族。值得注意的是，近几年随着人们对健康意识的提高，更多的人注意到心理健康的重要性，因此，心理因素对不孕症的影响也逐渐成为人们关注的课题。研究表明，约有5％的不孕症是由心理因素引起的。随着社会的发展，人们的生活节奏越来越快，工作压力也逐渐加大，使得很多人生活在一种忙碌、紧张的生活气氛中。精神紧张必然刺激肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多，进而儿茶酚胺、内啡肽、泌乳素等合成和释放也会增加，最后干扰卵巢激素的分泌，使得女性内分泌失常，导致不孕。而不孕症患者又承受着自身与外界的更大的精神压力，如此恶性循环。李少琴等采用90项症状自评量表对27例不孕症患者和29例已婚已育的正常健康者进行评定和测试中得出，不孕症患者SCL-90评定总分、总均分和阳性项目数均高于正常健康者，说明不孕症患者总体心理健康状况较差，具有情绪不稳定、焦虑、紧张、易怒、掩饰的个性特征。Hillary Klonoff-Cohen研究发现多数处于压力下的妇女在5年内的治疗结束时怀孕的可能性比完全放松的妇女要低93%。因此，在治疗不孕症患者本源疾病的同时，应注意观察患者的心理状况变化，并给予相应的心理治疗。临床上不孕症涉及的病因很广，常常是多种疾病同时存在。有研究表明，造成不孕的最主要病因为生殖器炎症。由于盆腔炎症、结核、子宫内膜异位症等原因造成输卵管粘连、阻塞、积水，盆腔组织粘连形成隔断，使输卵管捕捉和吸取卵子的功能丧失，进而不孕。第一次性交年龄早、第一次妊娠年龄早、有婚前性行为、有婚前妊娠、有多个性伴侣、以往有阴道炎、不明原因的慢性腹部疼痛而未进行治疗及有结核病历史的病人患输卵管性不孕的比例明显升高。多项流行病学调查显示，在女性不孕中，输卵管性不孕约占40％，甚至更多，排卵因素约占40％，不明原因的约占10％，其他不常见因素约占10％。排卵障碍是女性不孕的第二原因，此类往往与女性内分泌疾病有关系。卵巢发育不良、卵泡成熟障碍、黄体功能不足、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高泌乳素血症、卵巢肿瘤等，均可导致排卵障碍，而影响受孕。其中最常见的为多囊卵巢综合征，其次为高泌乳素血症，而有25％甚至更多的PCOS患者同时伴有PRL的升高。随着医学科学的进展，不孕夫妇的怀孕率可达30﹪～50﹪以上。