患者女,43岁,右手拇指怕凉3年,多地医院未能确诊。查体:右拇指指甲局限性压痛,冷刺激过敏。局麻下拔甲,甲床切开,绿豆大小肿物,界限清晰,完整切除,术后症状消失,病理证实:血管球瘤。
跖间神经瘤又称之为“Morton 神经瘤”。与穿鞋及行走习惯、慢性损伤以及神经退变等因素有关;女性穿着较流行的前端较窄的鞋,是跖间神经瘤好发于女性的一个原因。前足的其他疾患,如弓形足、拇外翻等,会因为前足内侧第一跖趾序列的功能异常或丧失,引起足底负重区外移,使第二、三跖趾序列负重增加,而诱发跖间神经瘤。跖间神经瘤并不是真正的肿瘤,而是神经受到长期卡压等刺激后周围的纤维组织增生造成的瘤样病理变化。[疾病表现] 女性多于男性,多为单侧发病,最常见于第3趾蹼间隙,其次为第2趾蹼间隙。前足背部或足底部疼痛,部分人有足趾的疼痛。疼痛多为烧灼样,也可为刺痛、胀痛和压榨样疼痛。疼痛可向足趾放射,少数也可放射至足背。行走、穿窄小的鞋、高跟鞋可加重症状,而休息、脱去鞋或按摩局部可缓解症状。一般无夜间痛。部分病人自觉趾蹼间跖侧有肿物。部分病人可感足趾麻木。[治疗] 换穿宽松、低跟的鞋,于患处加用跖骨垫,症状缓解不满意者可行局部封闭注射(利多卡因和类固醇激素)。经过3-6个月的保守治疗,大多数患者症状可以消除。 对于经非手术治疗症状无明显改善的趾间神经瘤患者,应采用手术方法以使患者的症状得到持久解除。同时要积极治疗前足的其他疾患,如高弓足、拇外翻等。
小趾滑囊炎足小趾外侧向外突出,局部皮肤增厚,胼胝形成。穿窄小的鞋后常在局部引起疼痛。大部分病人合并有拇外翻畸形,但也可单独出现。部分病人小趾可有内翻。 穿不合适的鞋以及发育异常等都可使第五跖骨头向外突出。如穿窄小的鞋,局部皮肤被鞋面挤压并摩擦,产生滑囊炎症,引起疼痛。长期摩擦后局部皮肤增厚胼胝形成。 穿宽松鞋或用足垫,减轻局部受压。发生炎症时,可做理疗和使用消炎止痛药物。非手术无效时,可手术治疗。
鸡眼和胼胝鸡眼和胼胝均是皮肤由于长期受挤压或受摩擦而发生的角质性增生。[疾病表现]鸡眼好发于足趾,局部出现淡黄色圆锥形角质栓,其底部向上,尖端向下,像钉子一样楔入皮内,表面略高出皮面,外观呈黄豆粒大小,或略大一些,似鸡的眼睛。角质栓的核心深入皮内,尖端压迫神经,产生疼痛。鸡眼又分为硬鸡眼和软鸡眼两类。硬鸡眼通常发生于足趾背侧或外侧,与鞋子紧密接触的部位。而软鸡眼常发生于足趾间。胼胝,其产生的原因与鸡眼相同,是异常压迫所致的皮肤片状角化增厚,病变范围较大,为斑块状角质增生,没有中心核。多无症状,不影响功能,严重者可出现皲裂和疼痛。产生疼痛时称为痛性胼胝。总之,如果鸡眼和胼胝产生明显疼痛,均应引起注意,因其常为异常压迫的疾病引起,需明确病因后给予相应治疗。[治疗]通常鸡眼和胼胝是由于穿着不适当的鞋引起,因此解除摩擦和压力,换鞋是治疗的基础。在压力增大的部位加软垫,减少挤压与摩擦。也可用鸡眼膏或修脚等进行简单处理减轻症状。如鸡眼和痛性胼胝是由于足部畸形或骨性突起所致,极易复发,此时便要采取手术治疗的方法,矫正畸形、去除骨性突。
锤状趾锤状趾由足趾关节挛缩、畸形造成。畸形后趾背侧形成疼痛的鸡眼,是足趾与鞋相摩擦形成的皮肤增厚。皮肤干燥时形成硬鸡眼,湿润时常于趾间形成软鸡眼。锤状趾畸形后形成的鸡眼均由骨性隆起引起。鞋的摩擦挤压造成局部皮肤增厚。足部鸡眼与手部胼胝相似,都是抵抗摩擦、压力的皮肤增厚。锤状趾通常由鞋造成。尖头高跟鞋紧缚足趾,引起关节挛缩,压迫局部皮肤。某些足趾关节挛缩、肌肉萎缩。足趾的持续挤压将引起多种并发症。随着时间推移,可复性锤状趾变成难治的僵硬性锤状趾。发生跖趾关节脱位。鸡眼会发生破损,形成皮肤溃疡,导致感染。治疗包括换鞋,矫形垫保护与手术。鞋要有充分的空间适应足趾的活动。为消除足趾压力,鞋面由柔软材料制成。并且鞋跟应小于5cm。手术治疗也是比较好的选择,因为此类手术愈后效果好,很少复发,手术后休息时间较短,对生活影响较小。
跖痛症是指前足跖趾关节跖侧的疼痛。跖痛症不是一个诊断,它可由多种原因引起。由于拇趾和小趾的跖痛都有其特有的诊断,所以通常所说的跖痛症是指2-4跖趾关节跖侧的疼痛,又称为中间跖痛症。一、病因(一)各种原因引起的前足生物力学的改变,使中间跖骨承受较大应力。1,各种拇趾病变引起拇趾负重能力的降低,使负重向外侧足趾转移。如拇外翻、拇僵硬、第1跖趾关节关节炎等。2,中间三个跖骨活动性较少,比较稳定。如果足的内外侧柱过度活动,将使中间跖骨承受更大应力。3,各种原因引起的足趾锤状趾等畸形,使近节趾骨背伸,向跖侧挤压跖骨头,使跖骨承受较大应力。4,跟腱或腓肠肌腱挛缩,使足在步态推进时,不能足够地背伸,前足将承受更大应力。(二)解剖结构的变异或改变1,第1跖骨先天性过度短缩。又被称为Morton足。拇趾负重能力较低,应力向外侧足趾转移。2,第2跖骨先天性过长。在步态的推进期,过长的第2跖骨成为“杠杆”,承受较大应力。3,高弓足。僵硬的足的结构,使足不能很好地吸收、缓冲应力;跖骨头常成为应力的集中点。4,先前的创伤和手术,过度短缩或抬高了第1跖骨。5,中间跖骨的降低。如骨折或跖骨头病变的增生。(三)跖趾关节的炎症1,类风湿关节炎。滑膜病变可损伤关节周围的韧带和肌腱,晚期跖趾关节常出现背侧脱位,跖骨头突向跖侧,引起疼痛。2,其他原因引起的滑膜炎。3,跖趾关节骨性关节炎。(四)损伤1,跖骨头软骨损伤。2,跖骨头缺血性坏死。3,跖趾关节不稳定。(五)其他原因1,跖间神经瘤。趾总神经受到挤压,引起跖骨头周围的疼痛。2,跖骨疲劳骨折。3,皮肤过度角化症。二、临床表现与诊断 患者感觉前足跖侧疼痛,行走加重,非负重后多可缓解。不能穿穿薄的硬底鞋或高跟鞋。有时,可有跖趾关节的肿胀。多伴有跖骨头跖侧的疼痛性胼胝。 检查应注意有无锤状趾,前足过度旋前、内外侧柱的不稳定,足弓状况、跟腱及腓肠肌腱挛缩等。跖趾关节肿胀,关节的活动度和稳定性。压痛的部位,大部分患者压痛位于跖骨头跖侧。肌腱和跖板的损伤,压痛可位于跖趾关节远方。跖间神经瘤压痛位于跖骨头之间。跖骨的直接压痛,应怀疑疲劳骨折的可能。类风湿关节炎患者的前足一般表现为拇趾外翻,其它足趾锤状趾畸形。对于跖趾关节的不稳定者,跖趾关节的Lachman试验表现阳性。 X线对于诊断有重要意义。可了解跖骨的长度以及跖趾关节有无病变及损伤。对于有些患者不能明确病变部位,可在疼痛部位放置标记,再照X线,以帮助确定病因。对于跖骨的疲劳骨折,症状出现的头2周内常在X线上无表现,需要再次复查。 化验检查:血沉、类风湿因子、C反应蛋白、血尿酸等。 跖痛症不是诊断,应仔细检查,确定引起跖痛症的原因。三、治疗1,非手术治疗(1)减少活动。避免穿薄底的鞋在硬的路面长时间行走。(2)对单纯疼痛性胼胝,可到浴池或自己用专用修剪刀切削或磨去增厚的胼胝,可以减轻疼痛。但不能根治跖痛症,只能缓解症状,每2-3月修剪一次。(3)足垫。对于大多数跖痛症,以由于足底局部应力增加所至。使用软的足垫可缓冲局部应力。另一种足垫是将跖骨头近端撑起,从而达到减少跖骨头所受到的应力。(4)穿硬的、弧形底的的鞋,鞋内衬软的鞋垫。在行走时可减少前足所受到的应力,减轻症状。(5)锤状趾畸形,可使用矫形器纠正趾间关节屈曲和跖趾关节背伸。以减轻近节趾骨对跖骨头的挤压。(6)肌腱、关节囊、韧带损伤后引起的炎症和关节的滑膜炎,可使用理疗和封闭治疗。(7)使用非甾体消炎止痛药物。(8)跖间神经瘤还可使用激素注射至两个跖骨头间的趾总神经周围。(9)疲劳骨折时,穿前足免负荷鞋2月。2. 手术治疗如果非手术无效,症状有较重,影响生活和工作,可以考虑手术治疗。(1)由于局部应力增加引起的跖痛症,最多采用的手术是将相应跖骨截骨,使跖骨头抬起或短缩跖骨。如跖骨头颈部的Weil截骨。(2)对于锤状趾需要松解跖趾关节周围软组织,如延长伸趾肌腱,侧副韧带和跖板松解。趾间关节的屈曲畸形需要行成形术,或行关节融合、人工关节置换。(3)由于跖骨头软骨损伤引起的关节滑膜炎,可清理滑膜、碎裂的软骨。跖骨头严重的变形需要切除跖骨头,行人工关节置换。(4)跖间神经瘤可行趾总神经的松解或切除。(5)严重类风湿关节炎的前足常有明显的跖痛症,常需要行前足重建手术。第1跖趾关节融合或关节置换,2-5跖骨头切除。
1. 病史和症状:女,54岁,因双足拇趾外翻畸形于2004年在外院行“小切口拇外翻畸形矫正术”,术后一个月即出现双足第2、3跖骨下疼痛,症状逐渐加重,并在第2、3、4跖骨头下方出现胼胝,不能穿皮鞋行走。因疼痛加重于2007年在外院第二次手术将右足第2、3跖骨短缩,术后右足行走时跖骨头下疼痛部分减轻,但症状不能完全缓解。 2. 查体:负重位左足第1、2趾分趾畸形,右足第3趾骑跨于第2趾。左足2、3趾及右足3、4趾锤状趾。双侧第一跖趾关节僵硬,拇趾主动背伸20°,被动背伸60°,主、被动跖屈均10°。右足2、4趾跖趾关节活动受限,双侧2、3、4跖骨头跖侧胼胝较明显,以2、3跖骨头跖侧压痛为明显。 3. X线表现:第一次术前第1跖骨无明显短缩,第一次手术后拇外翻纠正的还令人满意,但第一次手术后第1跖骨与第2跖骨比较有明显短缩。第二次手术与第一次手术相比右足2、3跖骨有所短缩,但与第一跖骨相比仍显得比较长。 4.临床诊断: (1)双足跖骨痛(左2,3,右2,3,4) (2)双拇外翻(1.矫形术后,右2,3跖骨Weil截骨矫形术后) 5. 治疗 在足踝部神经阻滞麻醉下,右足2、3跖骨Weil截骨,2、3、4近侧趾间关节融合术,左足2、3、4跖骨Weil截骨,2、3近侧趾间关节融合术。 术后X光平片 6.术后处理及结果 术后患者在前足免负重情况下可以下地行走,术后2周拆线,6周时拔出固定趾间关节的克氏针。6周后可部分负重行走。二、病例分析 拇外翻是前足常见的疾病,一般都需要采用手术才能根治。由于拇外翻的病理变化的多样性,没有一种手术可以完美的解决拇外翻的所有问题。现在的手术方案基本多要采取软组织松解结合第一跖骨截骨手术。如果手术方案选择不当不仅不能达到纠正畸形的目的反而有可能会造成患者新的畸形出现。 目前拇外翻的小切口手术比较流行,具有非常广泛的市场,由于其切口相对较小,术后就可以下地的优点因而更容易被患者接受。但是小切口手术并不适用于所有拇外翻患者,在做小切口截骨时,由于使用磨钻截骨,有可能造成跖骨短缩,引起转移性跖骨痛。本例患者由于手术后第1跖骨短缩,足部在行走负重时的重心外移,更多的应力集中到相对较长的2、3跖骨上,使2、3跖骨的负重增加,进而导致跖痛症的发生。第二次手术后右足2、3跖骨有所短缩,但与第1跖骨相比仍显得过长,因而2、3跖骨的过度负重并没有完全缓解,因此术后仍有跖骨痛。治疗时可供选择的方案无非就两种,一个是做第1跖骨延长的手术,另一种是做第2、3跖骨短缩(weil截骨)手术。第一跖骨延长手术可以恢复足的正常形态,但需要在跖骨植骨,需要长时间卧床,恢复时间比较长。而2、3跖骨短缩手术术后就可以使患者在前足免负重的情况下下地行走,对患者而言可以缩短恢复时间,更容易被患者接受。(请注意第一次手术前和第一次手术后X线后变化:第一跖骨明显短缩,造成第一跖骨负重减少,负重外移第二跖骨负重增加,形成第二跖骨头下顽固性胼胝、疼痛)
“鼠标手”---又一个新名词。在医学上叫“腕管综合症”。是一组腕部正中神经受压引起的症状,包括:腕部不适、酸痛、无力、拇示中指麻木,严重可导致拇外展无力、大鱼际肌萎缩,需手术切开腕横韧带去除压迫,松解神经。
需要工具 电脑、相机(高像素手机)、透明胶带、剪刀。 1 确定片子的正反顺序 片子只有方向和左右是对的,诊断时才不会出现错误。 ① 正面方向的片子“右上角”有个豁口(最易辨别) ② 片子的左右方向是标明的(在图像两侧) 片子上的“R”(右right)要放在左侧,片子上的“L”(左 left)要放在右侧。 ③ 片子上的信息(一般右上角)如姓名、医院和日期信息顺序是正的,不是反的或颠倒的。 2 电脑屏幕变“阅片灯” 打开电脑,新建一个空白PPT文档,点击“幻灯片放映”按钮,这时电脑屏幕就可以当阅片灯用了 3 固定片子 确定好片子正反后,把片子贴在电脑屏幕前,用胶带固定在电脑显示器的四角上(以保证片子的平整),使要拍摄的部分全部都在白色背景内。 4 拍摄技巧 1. 相机(高像素手机)关掉”闪光灯“,使用”原片模式“,不要使用任何滤镜。 2.拍摄建议将手肘放在桌子上,以防手抖,模糊的片子会严重影响咨询效果。 3.手机尽量与屏幕平行,使拍摄图像最接近原始图像。 4.为使影像亮度足够,可将周围环境的灯关掉或者调暗。 5 顺序拍摄影像 1.X线片可选择单张单幅拍摄;CT/MR片一般一张分成了20个小格,推荐1-4格为单位拍成一张照片(拍摄图像越大,影像越清晰),拍摄时一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片,包括图像四周的文字。 2.给文件命名时一定要遵循一定的规律,这样方便医生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍摄的是一组片子,一定要在照片名上区分出来,比如“1张1行左”、“2张2行左”等。 3.注意拍摄时片子不要有倒影或者反光出现。
鸡眼和胼胝鸡眼和胼胝均是皮肤由于长期受挤压或受摩擦而发生的角质性增生。[疾病表现]鸡眼好发于足趾,局部出现淡黄色圆锥形角质栓,其底部向上,尖端向下,像钉子一样楔入皮内,表面略高出皮面,外观呈黄豆粒大小,或略大一些,似鸡的眼睛。角质栓的核心深入皮内,尖端压迫神经,产生疼痛。鸡眼又分为硬鸡眼和软鸡眼两类。硬鸡眼通常发生于足趾背侧或外侧,与鞋子紧密接触的部位。而软鸡眼常发生于足趾间。胼胝,其产生的原因与鸡眼相同,是异常压迫所致的皮肤片状角化增厚,病变范围较大,为斑块状角质增生,没有中心核。多无症状,不影响功能,严重者可出现皲裂和疼痛。产生疼痛时称为痛性胼胝。总之,如果鸡眼和胼胝产生明显疼痛,均应引起注意,因其常为异常压迫的疾病引起,需明确病因后给予相应治疗。[治疗]通常鸡眼和胼胝是由于穿着不适当的鞋引起,因此解除摩擦和压力,换鞋是治疗的基础。在压力增大的部位加软垫,减少挤压与摩擦。也可用鸡眼膏或修脚等进行简单处理减轻症状。如鸡眼和痛性胼胝是由于足部畸形或骨性突起所致,极易复发,此时便要采取手术治疗的方法,矫正畸形、去除骨性突。