程海民医生的科普号

颅内肿瘤分原发性与继发性。原发性脑瘤来源于颅内各种组织成分如脑膜、脑组织、颅神经、脑血管、垂体腺与胚胎残余组织等。继发性者则由身体其他部位如肺、子宫、乳腺、消化道、肝脏等的恶性肿瘤转移至脑部，或由邻近器官的恶性肿瘤由颅底侵入颅内。

1、明确肿瘤原发或转移，尽可能有Ⅰ级诊断（病理学，组织学，细胞学）；2、要求有近期的影像学资料；3、实测肿瘤在治疗时的活动度；4、CT机定位精度的保证：定位时酌情禁食、增强、口服或灌注造影剂；5、限制肿瘤在定位和治疗时的活动度，尽可能保证其一致性；6、定位时标出肿瘤的体表投影和肿瘤中心到体表的距离；7、定期的全身伽玛刀精度放射剂量学检测制度；8、每次照射时都要保持和定位时相同的条件；9、定位和治疗的全过程实行双检查监督制度；10、定期复查、随访、资料分析、疗效评估和经验总结。

伽玛刀并不是真正的手术刀，而是一种非常先进的放射治疗设备，其全称是：伽玛射线立体定向治疗系统。它将许多束很细的伽玛射线从不同的角度和方向照射过人体，并使它们都在一点上汇聚起来形成焦点。由于每一束射线的剂量都很小，基本不会对它穿越的人体组织造成损害，只要将焦点对准病变部位，就可以象手术刀一样准确地一次性摧毁病灶，达到无创伤、无出血、无感染、无痛苦、迅速、安全、可靠的神奇疗效。 伽玛刀的治疗原理类似于放大镜的聚焦过程。把放大镜置于阳光下，放大镜下面会形成一个耀眼夺目的光班即焦点。焦点以外的地方，人的感觉如常，但在焦点处却有很高的热度，足以使一些物体点燃。当然，要想在人体内聚焦，用太阳光线是不可能，而必须采用具有穿透力的高能射线如伽玛射线；同时，要让伽玛射线聚焦也不像放大镜聚焦那样简单，而要综合利用核物理、计算机、生物放射、机电等一系列现代技术才能实现。因此，伽玛刀是二十世纪末现代高科技的产物，作为一种崭新的无创伤治疗手段，它是医学治疗史上的一个革命性突破。 伽玛刀工作原理---旋转聚焦照射 武警总医院拥有的超级伽玛刀

程海民 杨远游 李广欣 宁健 曹京旭 黎功 王迎选 武警总医院肿瘤中心伽玛刀部【摘要】 目的 评价体部伽玛刀治疗原发性肝癌的疗效，并探讨其影响预后因素。方法 对52例原发性肝癌患者行体部伽玛刀治疗，按AJCC分期，T2期9例，T3期36例，T4期7例。合并有门脉癌栓（PVTT）者4例，无PVTT者48例。根据肝硬化Child-Pugh分级标准，A级18例，B级32例，C级2例。治疗前曾行TACE者12例，未行TACE者40例。选用SGS-1型全身伽玛刀，50%等剂量曲线包绕病灶，周边处方剂量40～50Gy，中心剂量80-100Gy。结果 总有效率（CR+PR）为76.92%，半年和1年生存率分别为73.07%和67.31%。Child-Pugh分级对预后的影响有统计学意义（p值＝0.008）。结论 体部伽玛刀治疗中晚期原发性肝癌有较好的近期疗效，Child-Pugh分级是相关预后因子。【主题词】 体部伽玛刀；肝肿瘤；预后Evaluation of immediate therapeutic response about advanced primary liver cancer treated by body gamma knife【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of primary hepatic carcinoma (PHC) treated by body gamma knife and investigate the prognostic factors. Methods Between June 2005 and September 2006, 52 PHC patients received body gamma knife. According to AJCC staging system, there were 9 T2 patients, 36 T3 patients, 7 T4 patients, with none of them having lymph node metastasis. 4 patients had portal vein tumor thrombosis (PVTT).18 patients had Child-Pugh Grade A liver cirrhosis,32 had Grade B and 2 had Grade C. 12 patients had received transarterial chemcembolization (TACE) before gamma knife. All patients received 300～600cGy per fraction and the median dose was 400cGy. Results The response rate (CR+PR) was 76.92%(40/52). The overall 6-month and 1-year survival rate was 73.07% and 67.31%, respectively. Child-Pugh Grade is correlated prognostic factor.【Key words】 Body gamma knife; Liver neoplasm; Prognosis体部伽玛刀与普通放射治疗相比，放疗精度更高，正常组织受量更小，能够更大限度地使病变区接受高剂量，杀灭肿瘤细胞，同时减少对周围组织的损伤,能达到高剂量、高精度、高疗效、低损伤的放射治疗目的。对于原发性肝癌（primary Hepatic cancer , PHC）患者，伽玛刀治疗能提高PHC的局部控制率和生存率。作者回顾分析了52例PHC患者的体部伽玛刀治疗的近期疗效，探讨其影响预后因素，为进一步临床应用提供依据。1 对象和方法1．1 研究对象 2005年6月～2006年9月武警总医院肿瘤中心应用全身伽玛刀技术治疗52例原发性肝癌患者，其中男性41例，女性11例，中位年龄56岁（29～80岁），根据AJCC 1997年的肝癌TNM分期， T2期9例，T3期36例，T4期7例。B超或CT提示有门脉癌栓（PVTT）者4例，无PVTT者48例。根据肝硬化Child-Pugh分级标准，A级18例，B级32例，C级2例。1．2 治疗方法 应用深圳市海博科技有限公司生产的立体定向伽玛射线全身治疗系统SGS-I型设备行γ刀治疗，真空体模固定患者体位，CT增强扫描定位，层厚5mm，范围自膈顶上3～5cm至右肾下极。由放射诊断科医师和放射治疗科医师共同勾画出大体肿瘤体积（GTV）和临床靶体积（CTV），CTV外放0.5～1.0cm为PTV，用50%等剂量曲线包绕病灶，周边处方剂量40～50Gy，中心剂量80-100Gy，照射次数8～12次，每日1次，每周5次，通过剂量体积直方图进行评估并优化治疗方案后实施治疗。感兴趣危及器官（organs at risk, OARs）包括正常肝组织、十二指肠、胰腺、肾脏、胃和脊髓等，照射剂量不超过各自的耐受剂量。治疗前和治疗中配合使用保肝药物治疗，治疗后亦不定期地行药物保肝治疗。1.3 疗效评估 按WHO实体瘤的疗效评价标准评定，在伽玛刀治疗结束后3个月行腹部CT进行评价，治疗后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。复查项目包括：血象、肝肾功能、电解质、AFP、腹部CT和腹部B超。近期疗效以肿瘤局部控制率作为评判标准：完全缓解（CR）为肿瘤完全消退至少4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）为肿瘤消退≥50%，至少4周且无新病灶出现；无变化（NC）为肿瘤消退＜50%或增大＜25%；病变进展（PD）为肿瘤增大≥25%或出现新病灶。远期疗效以1年生存率为评判标准。1.4 统计处理 采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。疗效观察指标为总生存率，Kaplan-Meier分析进行单因素分析。2 结果2．1 近期疗效 52例患者，在伽玛刀治疗结束后3个月行腹部CT进行评价，其中CR 5例，PR 35例，NC 9例，PD 3例，总有效率（CR+PR）为76.92%。2．2 总生存率 从体部伽玛刀治疗之日开始计算，随访期为9～18个月，中位随访期13个月，随访率100%，52例患者的半年生存率为73.07%（38/52），一年生存率为67.31%（35/52）.2．4 毒副反应 ①约20%-30%患者出现乏力、食欲减退、轻度恶心，对症处理后可恢复，一般不影响治疗的进行。②约10%患者出现白细胞及血小板下降，给予集落细胞刺激因子和TPO后，血象可恢复正常。③约5%患者出现肝区疼痛并发热，止痛降温处理后恢复正常。④慢性毒副反应：2例患者出现胃、十二指肠糜烂、溃疡，给予相应药物治疗症状缓解。3 讨论对于PHC的治疗，手术是首选方法，但手术只适用于I、II期PLC患者,肝脏功能较差，或者肿瘤与重要结构（门静脉、下腔静脉等）比邻无法手术切除时，临床多采用动脉导管化疗栓塞（TACE）或放射治疗作为主要治疗手段[3]。放射治疗应用于PHC临床上取得较好疗效，以立体定向放射治疗为代表的新一代放疗技术，因具有高精度、高剂量、低损伤的特点，逐渐被广大放疗工作者所采用。Park等[5]研究了158例接受立体定向放射治疗的肝癌患者，平均照射剂量为（48.2 ± 7.9）Gy，发现总照射剂量50 Gy的患者，肿瘤局部控制率分别为29.2%、68.6%、和 77.1%，Mornex等[6]做了与Park相似的研究，采用平均66.0 Gy的放疗剂量，结果患者的肿瘤抑制率为91.0%，由此可见，立体定向放疗治疗PHC的近期疗效十分显著。体部伽玛刀是立体定向放疗特殊技术，该技术在治疗过程中，可使高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤靶区的形状一致，在肿瘤内放射剂量较高，且剂量梯度变化较小，肿瘤外剂量下降迅速，在提高肿瘤组织照射剂量的同时，最大限度地降低正常组织受量，由此提高了肿瘤局部控制率，正常组织早期和后期的放射损伤下降，改善了患者的生存质量[7]。体部伽玛刀运用机头旋转技术，将60Co发出的γ射线在空间几何聚焦，使高剂量γ射线集中于病灶区，而周围正常组织剂量锐减，进而达到控制肿瘤而不引起明显正常组织损伤的目的。体部伽玛刀具有如下特点：①可做到治疗区域的适形和调强，周围关键器官能得到较好保护；②治疗范围大，对直径大于15cm的肿瘤可实施治疗；③对于多病灶可同时治疗；④采用较高的分次剂量，生物学杀伤效应明显。 体部伽玛刀治疗中晚期肝癌，国内学者做了大量研究。张洪珍等[9]对27例PHC患者行体部伽玛刀治疗，治疗后三个月肿瘤局部控制率（CR+PR）为81.5%。康静波等[10]应用体部伽玛刀治疗152例PHC患者，近期疗效为80.9%，1年生存率为41.5%。 本研究对52例PHC患者行体部伽玛刀治疗，观察到总有效率（CR+PR）为76.92%，一年生存率为67.65%。本研究对52例肝癌患者的性别、年龄、肿瘤T分期、是否有HBV感染、PVTT、Child-Pugh分级以及是否合并TACE治疗进行Kaplan-Meier分析和Log rank检验，结果显示，Child-Pugh分级对预后的影响有统计学意义（p=0.008）。在对PHC患者行伽玛刀治疗时，治疗副反应不大，部分患者可出现不同程度的乏力、恶心、呕吐，白细胞及血小板下降，发热和肝区轻微疼痛等症状，一般经对症治疗后症状可缓解，不必中断治疗。当前很多肝癌患者就诊时，已处于中晚期，采用放射治疗和TACE等非手术治疗或者综合治疗的目的在于二期切除和延长带瘤生存。体部伽玛刀治疗适用于部分拒绝或不适合手术的中晚期肝癌患者，在接受体部伽玛刀治疗的众多患者中，绝大部分可以耐受。因此，体部伽玛刀为无手术及介入指征或者恐惧上述治疗的原发性肝癌患者提供一种有效的治疗手段。

程海民 李广新 杨远游 宁健 曹京旭 黎功 王迎选武警总医院肿瘤中心【摘 要】目的 观察体部伽玛刀联合健择治疗中晚期胰腺癌的近期疗效。方法 采用国产立体定向伽玛射线全身治疗系统：SGS-I设备对35例中晚期胰腺癌患者行体部伽玛刀治疗，放疗过程选择健择作为化疗增敏，UICC胰腺癌临床分期标准：III期23例，IV期12例。观察治疗后肿瘤反应率以及患者近期疗效。结果 29例患者临床症状明显改善，治疗总有效率（CR+PR）为74.3%，半年、1年和2年生存率分别为 68.6%、31.4%和8.6%，无严重副作用。结论 体部伽玛刀联合健择治疗中晚期胰腺癌有较好的近期疗效，副反应较轻，是有效的胰腺癌综合治疗方法。【关键词】体部伽玛刀；健择；胰腺肿瘤The Recent Effect about the Treatment of 35 Intermediate and Advanced Pancreatic Cancer Patients with Body Gamma Knife Combined Gemcitabine[Abstract] Objective To observe the efficiency for patients of intermediate and advanced pancreatic cancer treated by body gamma knife combined Gemcitabine. Methods 35 cases of intermediate and advanced pancreatic cancer were treated by body gamma knife, Gemcitabine was used as sensitizer during the period of radiotherapy. 23 of which was III stage, 12 was IV stage .To observe the reaction rate after the treatment and obtain the recent therapeutic effect. Results Clinical conditions of 26 cases were significantly improved and the objective response rate was 74.3%, 0.5 、1 and 2-year-survival rate were 68.6%、31.4% and 8.6%, respectively. Conclusions Body gamma knife combined Gemcitabine is a safe and effective way for the treatment of pancreatic cancer , which has better curative effect and tolerable side effect.[Key Wards] body gamma knife; Gemcitabine; pancreatic neoplasms胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，因早期症状隐匿，确诊时多属中晚期，手术切除率低，仅为5%～10%。单纯放疗或化疗虽已成为胰腺癌治疗的重要手段，但疗效同样不理想。同步放化疗作为胰腺癌的综合治疗模式，受到越来越多的关注。作者回顾分析了本中心2005年3月至2007年1月收治的35例中晚期胰腺癌患者行体部伽玛刀联合健择的治疗效果，以探讨放化同步在中晚期胰腺癌治疗中的价值。1 材料与方法1．1 研究对象 2005年3月至2007年1月武警总医院肿瘤中心应用全身伽玛刀技术联合健择治疗35例胰腺癌患者，其中男性23例，女性12例，中位年龄62岁（36～74岁），卡氏评分均≥60分。全部病例行腹部CT检查，肿瘤位于胰头者24例，位于胰体尾部者11例，单个肿瘤直径3.0cm者8例。临床表现多为：腹部疼痛，梗阻性黄疸、食欲下降、消瘦、皮肤瘙痒等。其中病理证实21例。根据UICC胰腺癌临床分期标准：III期23例，IV期12例。1．2 治疗方法 应用深圳市海博科技有限公司生产的立体定向伽玛射线全身治疗系统：SGS-I设备行体部伽玛刀治疗，真空体模固定患者体位，进行CT增强扫描定位，病变部位层距5mm，病变两端分别以10mm层距扫描，范围自膈顶上3～5cm至右肾下极。由放射诊断科医师和放射治疗科医师共同勾画靶区。由于治疗目的多为姑息性，所有病例均不外放，以减少周围正常组织受照体积。感兴趣危及器官（organs at risk, OARs）包括肝脏、十二指肠、肾脏、胃和脊髓等，照射剂量不超过各自的耐受剂量。通过剂量体积直方图进行评估并优化放射治疗方案。治疗方案为350cGy/次×12次或400cGy/次×10次，每周3次，隔日1次。放疗过程中应用健择(Gemcitabine)作为化疗增敏，方法：1000mg，每周1次，从伽玛刀治疗第1天开始使用，共4～7次。1.3 疗效评估 在伽玛刀治疗结束后3个月行腹部CT进行评价，治疗后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。按WHO实体瘤的疗效评价标准评定，近期疗效以肿瘤局部控制率作为评判标准：完全缓解（CR）为肿瘤完全消退至少4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）为肿瘤消退≥50%，至少4周且无新病灶出现；无变化（NC）为肿瘤消退＜50%或增大＜25%；病变进展（PD）为肿瘤增大≥25%或出现新病灶，总有效率为CR+PR。远期疗效以1年、2年生存率为评判标准。2 结果2. 1 近期疗效 治疗结束后3个月复查CT评价近期疗效。结果：CR 3例，占8.6%； PR 23例，占65.7%；NC 7例，占20.0%。总有效率(CR+PR)为74.3%。2. 2 生存期 本组研究病例中，半年生存率为68.6%（24/35）、1年生存率为31.4%% (11/35)， 2年生存率为8.6%(3/35)。2. 3 症状缓解情况 合并有上腹部疼痛的31例病例中，11例疼痛完全消失， 18例明显减轻，4例部分缓解，2例无变化。黄疸病例共17例，在行伽玛刀治疗之前，均放置支架，黄疸消退，故无法评价伽玛刀治疗症状缓解情况。2. 4 副反应 治疗过程中均有不同程度胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐等，对症处理后缓解。此外还包括疲乏无力，骨髓抑制（WBC、PLT下降）等。2例于治疗后3个月左右出现腹痛，胃镜证实有十二指肠溃疡存在，考虑为放射性损伤，给予对症治疗后症状缓解。3 讨论胰腺癌国内发病率较低，约占全身癌的1%～2%，早期无特异症状，且首发症状易与胃肠、肝胆疾病混淆，故确诊时多为中晚期，5年生存率极低。目前胰腺癌首选治疗方法仍然是手术切除，但仅有10%～15%的患者有手术切除的机会。而且即使是早期胰腺癌的患者接受手术后其5年生存率仍不足16%[1]。常规放疗或化疗的效果同样值得商榷。Mohiuddin等[2]报道对不能手术的胰腺癌患者常规放射治疗，中位生存期仅为5.5个月，2年生存率为0。廖泉等[3]指出，胰腺癌对化疗不敏感，大部分药物近期疗效为20%～30%，且毒副作用大，临床上不能达到满意疗效。同步放化疗作为胰腺癌综合治疗的手段之一，无论是在不可切除的，还是在可切除的胰腺癌的治疗上都体现出较高的临床应用价值，因而逐渐受到广泛关注。影像科学和计算机技术的发展，为精确放射治疗技术提供了一种疗效可靠的手段。其中，立体定向放疗是精确放疗的重要组成部分。在治疗胰腺癌的过程中，立体定向放疗设备在螺旋CT的精确定位下，运用立体定向等中心非共面旋转照射技术，将射线精确聚焦于胰腺病灶区，使胰腺周围正常组织器官仅受到可以耐受的小剂量照射，而病灶区得到根治剂量的照射，因而最大限度地增加对肿瘤的杀伤能力。体部伽玛刀即属于立体定向放疗这一范畴，该技术在治疗过程中，可使高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤靶区的形状一致，在肿瘤内放射剂量较高，且剂量梯度变化较小，肿瘤外剂量变化迅速，这样，在提高肿瘤组织照射剂量的同时，极大限度地降低正常组织受量，克服了常规放疗对正常细胞和肿瘤细胞选择性较差的缺点，由此提高了肿瘤局部控制率，正常组织早期和后期的放射损伤并发症下降，改善了患者的生存质量，达到了像外科手术那样“切除了肿瘤”的目的[4]。体部伽玛刀运用机头旋转技术，将60Co发出的γ射线在空间几何聚焦，使高剂量γ射线集中于病灶区，而周围正常组织剂量锐减，进而达到控制肿瘤而不引起明显正常组织损伤的目的。张丽萍等[5]对16例晚期胰腺癌患者行体部伽玛刀治疗，病变部位完全缓解率为18.8%，部分缓解率为81.2%，未出现严重并发症。刘才兴等[6]对48例中晚期胰腺癌患者行体部伽玛刀治疗，肿瘤消失5例，缩小30例，治疗后6个月、1年、18个月生存率分别为77.1%、37.5%和10.4%。在放化同步治疗胰腺癌的治疗模式中，化疗多扮演放疗增敏的角色。所选用的化疗药多为5-Fu和健择。5-Fu是治疗胰腺癌常用的化疗药物，由于其可增加胰腺癌细胞对放射线的敏感性，含5-Fu的同步放化疗方案相对于单用放疗或化疗能明显提高无法切除胰腺癌患者的生存率及生活质量。Hiroyuki Shinchi等[7]对31例无法切除且无远处转移胰腺癌患者进行了同步放化疗治疗，结果显示治疗组中位生存时间为13.2个月，1年生存率为53.3%；PR达到31%，56%患者影像学证明无进展。与5-Fu相比，健择治疗胰腺癌的疗效更佳，是有效的放疗增敏剂。健择是阿糖胞苷类似物，属抗代谢类抗癌药，更易穿透细胞膜和被细胞摄取，药物在细胞内潴留时间较长,能更好地发挥抗肿瘤作用。它在体内的代谢产物可抑制DNA的合成。目前已逐步取代5-Fu成为一线标准抗胰腺癌药物。Li CP等[8]对34例患者进行了健择与5-Fu分别合并放疗之间疗效的前瞻性随机对照研究，结果健择组中位生存期及中位进展期分别为14.5个月与7.1个月，5-Fu组为6.7个月与2.7个月；在生存期内生活质量改善，健择组为11.2±0.5个月，5-Fu组为6.0±0.3个月；健择组有效率50%，5-Fu组为13%，差异均有显著性，该结果显示健择合并放疗组要优于5-Fu合并放疗组。含健择同步放化疗方案中，健择的剂量仍存在争议，Thomas B.Brunner等[9]认为接受健择300mg/m2和DDP同步放化疗方案的胰腺癌患者是安全的方案，而高于该剂量的方案会出现严重而频繁的毒性反应。我中心应用健择1000mg，每周1次，从行体部伽玛刀第1天开始使用，共4～7次，给药次数视患者的耐受情况而定。所有患者在治疗过程中均有不同程度的食欲下降、恶心、呕吐等胃肠道反应，但可耐受，对症处理后可缓解。随着健择与放疗联合用于胰腺癌的治疗的研究[10，11]的不断深入，该种治疗模式的局限性也逐渐显现。由于胰腺位于腹腔深部并且其胰腺癌放疗致死剂量高于周围正常组织如胃、小肠、肾、肝等的放射耐受剂量，因此常规外照射无法达到肿瘤照射致死剂量。而分次立体定向放射治疗技术的发展，使这一难题得到解决[12]。体部伽玛刀精确性高，在保证胰腺肿瘤获得高剂量照射的同时，边缘剂量低于周围正常组织的耐受剂量，如：十二指肠受量可控制在40Gy以下，从而避免了十二指肠的放射性损伤。因此健择联合伽玛刀治疗不能手术的中晚期胰腺癌理论上具有可行性。在入选本组研究的35例中晚期胰腺癌患者中，半年、1年、2年生存率分别为68.6%（24/35）、31.4%% (11/35)和8.6%(3/35)；近期疗效评价，CR 3例，占8.6%； PR 23例，占65.7%，总有效率(CR+PR)为74.3%。本组患者无病例发生穿孔、坏死等严重的不良反应，仅有2例出现十二指肠溃疡，且症状较轻，对症治疗后，症状缓解。在症状缓解方面，该组病例中，共有31例病人合并有上腹部疼痛，其中11例治疗后疼痛完全消失，18例明显减轻，4例部分缓解，2例无变化。合并黄疸的病例共17例，在行伽玛刀治疗之前，均放置支架，黄疸消退，故无法评价伽玛刀治疗症状缓解情况。研究结果提示健择单药联合伽玛刀治疗不能手术的晚期胰腺癌具有较好的耐受性和疗效，值得在晚期胰腺癌非手术治疗中使用。同步放化疗作为胰腺癌综合治疗的手段之一，在不可切除的胰腺癌的治疗上总体疗效确切，对提高患者生存率、改善患者生活质量大有裨益，有较高的临床应用价值。对于那些失去手术机会的胰腺癌患者，含健择的同步放化疗方案显示出极好的前景。体部伽玛刀治疗中晚期胰腺癌，既可严格保护病灶周围重要器官，又可以使病灶受到毁损性照射。其副作用小、并发症少，能迅速改善症状、减轻痛苦、提高生活质量，起到准确、安全去除病灶的目的。在放化同步治疗中，较常规放疗有更为明显的优势。尽管体部伽玛刀联合健择治疗中晚期胰腺癌近期疗效较好，但尚缺少以大宗病例为基础的随机对照研究，同时在伽玛刀时间、剂量的分布以及化疗药物的使用剂量等方面缺乏较为明确的标准，诸类问题尚需进一步摸索。参考文献1 Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2006[J].CA Cancer J Clin, 2006, 56(2):106-130.2 Mohiuddin M, Cantor RJ, Biermann W, et a.l Combined modality treatment of localized unresectable adenocarcinoma of the pancreas. [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1988, 14(1): 79-84.3 廖泉，赵玉沛.胰腺癌化学药物治疗现状及其发展方向，中华普通外科杂志2000，15(5)：441-443.4 Hanlon AI, Pinover WH. Pattems and fate of PSA bouncing following 3D-CRT.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001,50(4):451-459.5 张丽萍，聂青，康静波等，伽玛刀治疗晚期胰腺癌的临床研究，海军总医院学报，2004，17（2）：93-95.6 刘才兴，徐达宇，黄鹤光等，体部伽玛刀治疗中晚期胰腺癌48例近期疗效观察，中国医学科学院学报，2005，27（5）：637-639.7 Hiroyuki Shinchi, Sonshin Takao, Hidetoshi Noma, et al. Length and quality of survival after external-beam radio-therapy with concurrent continuous 5-fluorouracil infusion for locally unresectable pancreatic cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,53(1):146-150.8 Li CP, Chao Y, Chi KH, et al. Concurrent chemoradiotherapy treatment of locally advanced pancreatic cancer: gemcitabine versus 5-fluorouracil,a randomized controlled study [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,57(1):98-104.9 Thomas B Brunner, Gerhard G Grabenbauer, Peter Klein, et al. PhaseⅠtrial of strictly time-scheduled gemcitabine and cisplatin with concurrent radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,55(1):144-153.10 Ben-Josef E, Murphy JD, Adusumilli S, et al. 1074:Local control in patients with unresectable pancreatic cancer treated with radiation and concurrent full-dose gemcitabine [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3):S172.11 Small W, Talamonti M, Normolle D, et al. 1075:A phaseⅡ trial of full-dose gemcitabine with concurrent radiation therapy in patients with resectable or unresectable non-metastatic pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006,66(3):S172-S173.12 Chang ST, Goodman KA, Quon A, et al. 2153:PhaseⅡstudy to assess the efficacy of gemcitabine chemotherapy followed by stereotactic body radiotherapy(SBRT)in patients with locally advanced pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3):S295-S296.附:作者:程海民单位:北京武警总医院肿瘤中心伽马刀部地址:北京海淀区永定路69号邮编:100039电话:010-88276850e-mail:chmly@sina.com

全身γ刀是由我国多学科先进技术集成创新的、具有完全自主知识产权的立体定向放射治疗设备,可用于全身实质器官肿瘤的治疗。从1998年10月首台全身γ刀开始应用于临床至今,已研发生产了各种不同类型的设备,其中有的已应用于临床多年,有的还处于临床验证阶段。据初步统计,我国现已有近100台不同类型的全身γ刀应用于临床,治疗各种癌症患者10万余例,已成为我国重要的立体定向放疗手段之一。我院在应用全身γ刀的临床研究中,治疗患者4000多例,提出了独特的剂量分布特点和剂量分割模式,制定了临床应用及操作规范,在肿瘤治疗上获得了局控率高、副作用小的较好结果,并与设备研发单位共同荣获2005年度国家科技进步二等奖。一、主要技术内容与自主创新点 全身γ刀研发以提高放疗疗效、降低放射损伤和拥有自主知识产权为目的,立足技术和系统集成创新,通过多学科密切合作和交叉协同攻关,研制具有我国特色的γ射线立体定向全身放射治疗设备(简称全身γ刀),并通过广泛深入的临床应用研究,使之能安全有效地治疗各种肿瘤。 全身γ刀通过多源动态旋转聚焦技术使γ射线高度聚焦于局部区域,其剂量分布特征为: 1.类似于质子线Bragg峰,表现为剂量高度集中,焦点处剂量最大,可形成高剂量平台,周边剂量下降陡峭。 2. 类似于放射性粒子置入,通过多源动态旋转聚焦形成的高剂量焦点类似一粒放射性粒子,在肿瘤内将多个焦点填充叠加形成高剂量区,周边高剂量范围较小,中心剂量层层递增,类似于放射性粒子置入的剂量分布特征,可治疗1~10 cm左右的肿瘤。 3. 呈同心圆状层层递增的剂量分布,适宜采用高分次剂量治疗模式。以50%剂量线5 Gy/次×10次(总剂量50 Gy)为例,将剂量换算成生物等效剂量(BED)[BED=nd(1+d/α/β),α/β值取10],其剂量分布为:计划靶区(PTV)的BED=75 Gy(相当于常规放疗的62 Gy),临床靶区(CTV)与大体肿瘤靶区(GTV)间的BED=100 Gy(相当于常规放疗的84 Gy),GTV内的BED为119~131.3 Gy(相当于常规放疗的100~110 Gy)。这样的剂量分布既满足了GTV的高剂量要求,又保证了PTV外的正常组织在可耐受剂量以下。 4. 比三维适形放疗(3D-CRT)有更好的剂量聚焦优势。γ刀利用多源多线束旋转聚焦,线束数量多达几百束以上,剂量分布高度集中,30%~50%剂量线的范围较小,可用50%剂量线作为处方剂量线。3D-CRT通过多个野的射线在肿瘤内叠加形成高剂量区,但照射野数量有限,剂量聚焦性不如γ刀,30%~50%剂量线的范围较大,多用90%以上剂量线作为处方剂量线。 5. 适形度差和剂量分布不均匀,这是全身γ刀与3D-CRT和调强放疗的明显区别之一,因此,它的适应证应严格限制在实质器官肿瘤。二、临床应用 适应证 全身γ刀的适应证为实质器官肿瘤。在临床上主要用于肺癌、肺转移癌、肝癌、肝转移癌、胰腺癌、腹腔淋巴结转移、直肠癌术后复发、胆管癌、腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤等实质器官肿瘤的治疗。我院全身γ刀治疗病例按比例高低依次为周围型肺癌、肺转移癌、肝癌、肝转移癌、胰腺癌和腹腹后淋巴结转移等。 禁忌证 在以下一些情况时应避免采用全身γ刀治疗:①肿瘤位于腔道器官或邻近腔道器官,如食道癌、胃癌、贲门癌、结肠癌等(直肠癌术后局部复发除外);腹腔内肿瘤与肠管有粘连等,这些部位的肿瘤采用高分次剂量治疗易造成正常腔道器官的放射损伤,如穿孔、狭窄和出血等;②肿瘤巨大且伴有广泛转移,全身衰竭;③伴有大量胸水或腹水。 治疗方法 用真空成形袋将患者仰卧位或俯卧位固定,CT扫描确定靶区范围和邻近器官的关系,通过网络直接传送CT图像,按不同部位要求分别勾画GTV、CTV和PTV,根据病灶大小采用单靶点或多靶点照射。病灶<3 cm采用孔径适当的单靶点照射,病灶>3~10 cm采用孔径不同的多靶点组合照射。处方剂量根据靶区大小和治疗目的决定。 根治性治疗:治疗肺、肝等实质器官肿瘤时:小靶区(肿瘤<3 cm),50%剂量线处5~10 Gy/次,40~50 Gy/4~10次;中靶区(肿瘤3~5 cm),50%剂量线处4~8 Gy/次,48~56 Gy/6~14次;大靶区(肿瘤6~10 cm),40%~50%剂量线处3~4 Gy/次,40 Gy后缩野追加剂量10~20 Gy/次;肿瘤位于实质器官,但与放射敏感器官较近时(如胰腺癌和腹膜后肿瘤等),应适当降低分次剂量或总剂量。 姑息性治疗:根据患者全身情况和治疗目的,在根治性治疗基础上适当降低分次剂量和总剂量,以减轻症状和延缓肿瘤生长。 临床分期和疗效评估 患者通过胸部CT、头部MRI和骨扫描诊断进行临床分期,PET/CT用于部分病例的检查。治疗第1年每2~3个月随访1次,以后每6个月1次。随访期为12~54个月(中位时间为27个月),随访内容包括病史、物理学检查和胸腹部CT。第1年内在治疗后1、3、6、12个月进行CT检查,以后的CT检查根据当地医生的判断进行。进一步的随访通过电话、信件或当地医院的诊断报告了解患者的复发、毒副作用和生存情况。 肿瘤局部反应以完全缓解(CR,肿瘤完全消失)、部分缓解(PR,肿瘤缩小>最大径的50%)、进展(PD,肿瘤增大>最大径的25%或出现新病灶)和稳定(SD,介于PR和PD之间)作为疗效判断标准,治疗后3~6个月通过CT进行影像学评价。放射损伤按RTOG早期和晚期放射损伤的分级评价。 统计学方法 应用SSPS 12.0软件包,采用Kaplan-Meier法计算生存率及局部控制率。随访时间从治疗结束到最后随访时患者生存或死亡的时间,生存率和局部控制率从治疗开始日算起。三、临床效果 非小细胞肺癌:123例不能手术的Ⅰ~Ⅲ期非小细胞肺癌,Ⅰ/Ⅱ期原发灶CR为63%,总有效率为95%,1、2、3年肿瘤局控率均为95%,总生存率Ⅰ期分别为100%、91%和91%,Ⅱ期分别为73%、64%和64%,Ⅰ/Ⅱ期分别为88%、78%和78%,肺早晚期反应较轻,Ⅲ级放射性肺炎仅有1例,占2%;Ⅲ期病例CR为37.5%,总有效率为70%,中位生存时间20个月,1、2、3年总生存率分别为61.3%、41.5%和20.7%,肺的早晚期反应较轻,未见Ⅲ级放射性肺和食管反应。 原发性肝癌:123例不能手术的Ⅰ~Ⅲ期原发性肝癌,原发灶CR为25.7%,总有效率为81.1%。Ⅰ/Ⅱ期的中位生存期为36个月,1、2、3年总生存率分别为81.2%、79.0%和49.6%;Ⅲ期病例中位生存期15个月,1、2年总生存率分别为58.7%和23.9%。Ⅰ/Ⅱ期和Ⅲ期的1、2年总生存率存在显著性差异。肝功能影响与治疗前肝功能状态有显著关系。不能手术的Ⅰ/Ⅱ期肝癌Child-Pugh A级的1、2、3年生存率分别为90.3%、85.6%和58.3%,Child-Pugh B级分别为71.3%、71.3%和35.7%,而Child-Pugh C级分别为50%、0和0。 胰腺癌:111例不能手术的Ⅰ~Ⅲ期胰腺癌,原发灶CR为23.9%,总有效率为84.5%。Ⅰ/Ⅱ期的中位生存期为17个月,1、2、3年总生存率分别为69.9%、35.8%和30.7%;Ⅲ期的中位生存期为8个月,1、2年总生存率分别为29.6%和14.8%,Ⅰ/Ⅱ期和Ⅲ期的1、2年总生存率存在显著性差异。治疗期间胃肠道反应Ⅰ~Ⅱ级为72.9%,Ⅲ级为3.2%,经对症处理可完全缓解。 同时治疗肺转移、肝转移和纵隔及腹膜后转移癌的1年局控率达90%以上。四、小结和展望 我国独创的全身γ刀技术有较大的剂量聚焦优势,在治疗实质器官肿瘤如肺癌、肝癌和胰腺癌等方面获得了令人鼓舞的结果,其局控率和生存率都远高于常规放疗,且放射反应相对较轻。全身γ刀技术是一种安全有效的立体定向放疗手段,值得进一步深入研究和推广应用。全身γ刀技术具有完全自主知识产权,符合我国“十一五”计划的科技自主创新的要求;与国外同类技术和设备相比,价格低廉,操作简便,治疗费用低,易于推广应用,能更好地满足目前我国多数地区经济条件相对落后的实际需要;进一步提升软件性能、完善设备,除了能节约外汇之外,还为我国放疗设备的产业化发展开拓了广阔前景;开展临床多中心协作研究和推进临床应用的规范化进程对促进放射肿瘤专业发展具有重要意义

伽玛刀又称伽玛射线立体定向放射治疗糸统，包括头部伽玛刀系统和体部伽玛刀系统两大部分。体部伽玛刀是在头部伽玛刀的基础上发展起来的，90年代末期，在我国科学家的努力下，将头部伽玛刀与体部伽玛刀合二为一，研制出超级伽玛刀，使肿瘤的精确放疗又向前大大的迈进了一步。 头部伽玛刀是利用立体定向技术对颅内靶灶行精确定位，再用窄束伽玛射线精确的聚集照射以毁损靶灶组织，毁损灶边界锐利如刀割，类似于外科手术的效果。故俗称伽玛刀，头部伽玛刀的问世是神经外科学的一次革命，它以其微创、安全及独特的疗效令医学界注目。八十年代后期，随着立体定向放射外科技术在全球范围内的广泛应用，伽玛刀已成神经外科治疗的一个重要手段，受到学术界的推崇和患者的青睐。 伽玛刀的研究是瑞典神经外科学家Leksell教授的杰作。长期从事神经外科研究及临床工作的Leksell教授首先提出了放射外科治疗的设想，即用立体定向技术将靶灶精确定位，再用高能射线聚集照射使之发生放射性坏死，而靶区外剂量递减迅速，对正常组织的损伤很轻，从而达到治疗疾病的目的。基于此原理，1968年在核物理学家、放射治疗学家等的共同努力下，设计并产生了世界上第一台伽玛刀。它将179个钴60放射源呈半球状排列，179条很细的g-射线向心性聚焦照射靶组织，使被照射组织形成一个边缘整齐的盘状坏死灶，起初主要用于在脑深部白质功能区或神经核团制造小的毁损灶以治疗功能神经外科疾病。1974年改进生产的第二代伽玛刀采用201个钴60源，可在脑内产生近似球形的毁损灶，位置误差进一步缩小，同时采用4mm、8mm、14mm几种准直器头盔可改变照射野的大小使之应用范围扩大到颅内肿瘤和脑血管畸形，80年代计算机技术、医学影像技术的迅速发展促进了立体定向放射外科的变革。CT、MRI等无创影像检查技术用于定位，极大的减少了患者的痛苦，且使定位更准确和直观，同时利用计算机强大的数据及图像处理功能使剂量计划更加简便、准确，大大提高了自动化程度，同时也使治疗更加精确、安全。90年代中国在国际上又率先研制出旋转式伽玛刀。旋转式伽玛刀和超级伽玛刀采用了30个钴60放射源，30束g射线绕靶点中心作锥面旋转运动，由于射线束不是以固定路径穿越周围组织，每个单位体积的周围组织仅受到瞬时、分散的照射，对健康组织的损伤更小；其自动变换准直器的功能使得治疗操作更简便省时，自动化程度更高，同时增强了对患者和医生的防护性能. 体部伽玛刀是立体定向伽玛射线全身治疗系统的简称，是我国科学家在头部伽玛刀基础上开发的新技术，是一台可对全身各部位肿瘤实施立体定向放射治疗、具有适形功能的国产化的大型医疗设备。1998年10月开始试用于临床，在体部恶性肿瘤的精确放射治疗方面发挥着重要作用。 目前，超级伽玛刀已研制成功并投入临床试用，超伽治疗系统是在现有的头部伽玛刀系统和体部伽玛刀系统成熟技术基础上，研制开发的一种新型立体定向全身放射治疗设备。符合放射治疗的高精度、高剂量、高疗效、低损伤“三高一低”的发展趋势。超伽治疗系统广泛吸收了现有的立体定向放射治疗设备（如头部伽玛刀、体部伽玛刀和X刀等）的技术优点，实现了真正意义上的立体定向伽玛射线“全身”治疗系统。

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