510405 广州中医药大学第一附属医院八内科(风湿免疫科) 林昌松 陈纪藩 李小兵 强直性脊柱炎(AS)是一种是以中轴关节慢性炎症为主的原因不明的全身性疾病"目前对本病的发病机理尚未明确"我们既往研究表明[1],AS活动期患者白细胞介素-6(IL-6)!肿瘤坏死因子(TNF-)水平较健康对照组显著升高"本研究旨在进一步探讨AS的中医证型与IL26!TNF2A水平之间的相关性,为中医辨证提供客观依据"讨论:目前,细胞因子(IL26!TNF2A)在关节疾病发生发展中的作用日益受到重视,有关报道颇多,已确认它是关节炎症及破坏的重要介质"国内外及我们的前期观察均显示病变活动期AS患者血清IL26!TNF2A水平显著高于健康对照组"表明细胞因子IL26!TNF2A与AS的病情活动性密切相关"本研究通过对活动期AS中医证型的分析和细胞因子IL26!TNF2A水平的观察,表明本病活动期最常见的证型是湿热壅滞督脉型,而且多见于本病的早期患者,且年龄较小而IL26!TNF2A水平升高可以作为湿热壅滞督脉型的辨证依据"在临床观察中,湿热壅滞督脉型的AS患者病情多处于炎症急性活动期此时正盛邪实,邪正交争激烈,关节疼痛较甚;寒湿留着督脉型和肝肾阴虚!邪留督脉型患者病情多处于慢性活动期,疼痛较轻;脾肾阳虚型和肝肾精亏!督脉失养型则病情多趋于缓解阶段,疼痛不甚,且以脊柱强直为特点本研究与国内外的观察结果基本一致"本研究说明湿热壅滞督脉是AS病情急性活动的主要病理机制,IL26!TNF2A作为致炎因子直接参予了这一过程"同时提示清利湿热!活血通督法应是活动期AS的重要治疗原则"
林昌松 ,田敏,陈纪藩,等。[摘要] 目的:探讨HLA2B27的表达!亚型与强直性脊柱炎中医证型的相关性"方法:采用FCM方法分别检测25例AS患者活动期!缓解期HLA2B27的表达,同时对15例FCM确定为HLA2B27阳性的样本采用PCR2SSP方法进行HLA2B27亚型分型"结果:男性HLA2B27的表达与女性比较,具有显著性差异,男性高于女性(P0.05)"结论:HLA2B27的表达与性别有关,但与中医证型及病情活动无明显相关性;广东地区AS患者HLA2B27亚型以B2704为主,中医证型与各亚型的特异基因无明显相关性"[关键词] 强直性脊柱炎 中医证型 HLA2B27初步观察
林昌松 陈纪藩摘要:强直性脊柱炎病因病机以肝肾、气血亏虚为主,督脉失养,风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结为患。治疗分为湿絷热壅滞督脉,寒湿留着督脉,肝肾阴亏、邪留督脉,脾肾阳虚、寒留督脉,肝肾精亏、督脉失养5型,予以辨证论治;配合口服通痹灵片、通痹灵合剂,缓攻缓补,持之以恒,取得显著疗效。关键词:脊柱炎,强直性;辩证分型;中药疗法强直性脊柱炎(ankylosing spondility,AS)是一种好发于10-40岁,主要损害中轴关节,并可不同程度累及外周关节、内脏及其它组织的慢性进行性免疫性疾病。本病发病率高,国内调查患病率为0.3%,发病隐匿,病程漫长,晚期脊柱强直,关节畸形,导致不同程度的残疾,影响患者的生存质量。西医治疗尚缺乏满意的药物。笔者就治疗本病的心得,总结介绍如下:1 病因病机 AS属中医学痹证、骨痹、筋痹范畴。从本病的临床特点来看,与一般的痹证表现有所不同,或可命名为“脊痹”。本病的发生,以肝肾亏损为内因,风、寒、湿、热诸邪为诱因,这与现代医学对AS的发病与遗传、体质、环境、感染等多因素相关非常接近。随着病变的发展变化、虚实演变,可表现为肝肾、气血亏虚,督脉失养,风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结,筋挛骨损,导致虚实错杂、寒热相兼的复杂证候。2 辨病辨证论治 以《金匮要略》桂枝芍药知母汤原方为基础,组方配制成通痹灵制剂,以利病人坚持服用。以通痹灵治疗同时,结合辨证施治,以祛除新的病理因素作用。据强直性脊柱炎的诸多表现,临床主要有以下几种类型:2. 1 湿热壅滞督脉 多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期,阳盛邪实,邪正斗争激烈,气血壅滞。症见腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻,甚则不能活动,或伴下肢关节肿痛、灼热,身重发热,口干口苦,胃纳呆,小便黄赤,大便干结,舌红或暗红,苔黄腻或黄燥,脉弦数、滑数或濡数。治宜清热解毒,化湿通络,活血止痛。方以四妙丸加味。处方:黄柏、苍术、姜黄各15g,薏苡仁、萆薢、宽筋藤各30g,怀牛膝18g,泽兰12g,生甘草10g。加减:湿重关节肿胀、苔厚腻者加茵陈、威灵仙各15g,泽泻、野木瓜各12g以除湿消肿;热盛关节灼热、或有发热者加忍冬藤、白花蛇舌草各30g,赤芍、生地黄各15g,柴胡、黄芩各12g以清热凉血解毒;风盛血瘀,症见多关节肿痛、游走痛、恶风者,加防风15g,羌活、川芎各12g,鸡血藤30g以活血祛风;疼痛剧烈、瘀阻明显者,加三七(先煎)、蜂房各10g,丹参20g以活血通络止痛。2.2 寒湿留着督脉 多见于强直性脊柱炎早、中期,病情呈慢性活动性,素体阳虚,风寒湿邪内侵,邪留督脉。症见腰骶部冷痛或重着,骨节酸痛,得温则舒,身重,转侧不利,晨起尤甚,活动后减轻,阴雨天加剧,口淡不渴,舌淡红,苔白,脉濡缓或弦紧。治宜散寒除湿,通督止痛。方以麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。处方:麻黄、桂枝、制附子(先煎)、泽泻、泽兰、独活、川芎、当归各12g,细辛、炙甘草6g,白术、白芍各15g,桑寄生30g。加减:寒邪束表,头痛恶寒者,加羌活12g,防风15g以疏风散寒解表;湿重,苔腻脘闷者,加砂仁(后下)10g,苍术、厚朴各15g以燥湿健脾;瘀血阻滞,痛有定处,反复发作者,加三七(先煎)、桃仁(打碎)各12g,制乳香、制没药各6g以逐瘀止痛。2. 3 肝肾阴亏,邪留督脉多见于强直性脊柱炎中、晚期,呈慢性活动性,邪去阴伤或余热未清。症见腰背强直,屈伸不利,腰酸腿软,肌肉萎缩,伴烦热盗汗,失眠易怒,目睛干涩,咽干,大便干少,小便黄,舌质偏红,苔薄或少苔,脉细弦或弦细数。治宜滋养肝肾,祛湿止痛。方以六味地黄汤加减。处方:生地黄、熟地黄、牡丹皮、姜黄各15g,山萸肉、泽泻、泽兰各12g,茯苓、山药各20g,生甘草6g。加减:若阴虚内热,咽干口燥,舌偏红、苔根腻者,加知母12g,黄柏15g以滋阴清热燥湿;咽痛不适者加岗梅根30g,桔梗12g,土牛膝15g以利咽止痛;阴虚盗汗、筋脉拘急者,加女贞子、旱莲草各15g,玉竹30g以养肝肾,滋养筋脉。2. 4 脾肾阳虚,寒留督脉多见于强直性脊柱炎中、晚期,病久阴损及阳,或久服苦寒攻伐之剂损伤阳气。症见腰背强直,屈伸不利,腰酸腿软,肌肉萎缩。伴形寒肢冷,面色无华,气短神疲,自汗懒言,形体瘦小,胃纳少,大便溏泻,夜尿频,舌淡或淡暗体胖,边有齿印,苔薄白,脉沉细。治宜温补脾肾,散寒通督。方以金匮肾气丸加减。处方:熟地黄、怀山药、桂枝、续断、狗脊、杜仲、怀牛膝各15g,山萸肉、丹皮、泽泻、制附子、独活各12g,茯苓、伸筋草各20g,炙甘草6g。加减:脾胃不和、胃脘不适者加砂仁(后下)、陈皮各10g,,法半夏、鸡内金各12g,海螵蛸20g,麦芽、谷芽各30g以行气开胃消滞;肝肾不足见腰腿酸软,加续断、生地黄、女贞子各15g,桑寄生30g以滋补肝肾;夜尿频者加益智仁20g,淫羊藿15g以补肾固涩。2. 5 肝肾精亏,督脉失养 多见于强直性脊柱炎中、晚期,风寒湿由经络附着于筋骨,正气日耗,由气血而及于肝肾,肝肾精血亏虚,筋骨失养,风寒湿痰瘀胶着难去而筋挛骨损。症见腰背强直、屈伸不利、晨僵、腰酸腿软、肌肉萎缩、精神萎糜、头晕健忘、耳鸣耳聋、夜梦多、男子阳痿早泄、妇女月经量少、舌淡苔白、脉沉细弱。治宜补益肝肾,强筋养督。方以独活寄生汤加减。处方:独活、桂枝、当归各12g,桑寄生30g,茯苓20g,熟地黄、白芍、怀牛膝、杜仲、续断各15g,炙甘草6g。加减:兼血瘀或疼痛较甚,加三七(先煎)、泽兰各12g,姜黄、丹参各15g活血止痛;梦遗、滑精者,加金樱子15g、桑螵蛸20g补肾固涩;女子月经不调者加益母草、鸡血藤各30g,菟丝子20g以补肾调经活血。3 临证用药心得风湿病宜缓攻缓补,随证时应知常达变,以变应变,始能提高疗效。治疗AS亦如此,下列药物药性平和,随症选用1-2味可提高疗效。如需加强祛风湿药力者,可选加威灵仙、羌活、苍术、防风、独活;若加强通经络药力者,可选用枝藤之品,如络石藤、宽筋藤、鸡血藤、桑枝、海风藤、雷公藤;如需加强补肝肾,强筋骨药力者,可选加川断、牛膝、杜仲、桑寄生、五加皮;如有肌肉萎缩者,则可重用黄芪、白术、生地黄、淫羊藿;如久病或痛甚,即使无明显瘀阻征象,也应加用化瘀药物,可选用活血化瘀之缓品,取宿邪宜缓攻之意,如川芎、当归、丹参、姜黄、赤芍、田七、泽兰、桃仁、红花;对腰背强直、僵硬、屈伸不利者,应加用虫类搜风剔络之品,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、乌梢蛇,虫蚁之类具迅速飞走之灵,可祛浊开凝,宣通气血;如见肢体麻木不仁,关节肿久不消,可酌加胆南星、白芥子、白芷、贝母、法半夏以祛除痰凝;如见咽部红肿,咽干不适,可选加玄参、麦冬、桔梗、岗梅根、射干、火炭母等利咽解毒之品;大便干结者,加枳实、何首乌、肉苁蓉以行气润肠;腹痛、腹泻者加黄连、木香、萆薢、车前草以前后分消;久服搜风通络之品,易破气耗血伤阴反而不利筋脉的濡润,若见筋脉拘急,此时可加玉竹、山药之类以润养筋脉。4 病案举例江先生,男性,28岁,印度尼西亚商人。于2002年4月16日入院,住院号:146877,X线号:DSI-2450。因腰骶部疼痛10个月,双膝、双踝关节肿胀疼痛8个月,加重伴行走困难2周入院。曾先后在上海某医科大学附属医院及美国某专科医院诊为强直性脊柱炎,分别用过激素、甲氨喋呤、肿瘤坏死因子拮抗剂等治疗,病情反复。入院时症见腰骶部疼痛,翻身转侧不利,双膝、双踝关节肿痛,不能行走,无发热,精神一般,胃纳可,二便如常,舌边尖红赤瘀暗、苔薄黄腻,脉滑数。检查:形体肥胖,板状腰,骨盆分离试验(+),Schober试验3cm,胸廓扩张度2cm,双膝、双踝肿胀Ⅱ度,疼痛拒按,触之稍热,屈伸受限。实验室检查:血沉(ESR)113mm/1h,类风湿因子<20U /ml,C-反应蛋白70.3mg/L, HLA-B27(人类白细胞抗原)(+)。 X线摄片示:双膝关节间隙稍窄,关节面光滑,各骨骨小梁清晰,周围软组织稍肿胀,双踝关节面光滑,关节间隙正常,未见骨质破坏X线征,周围软组织肿胀。双侧骶髂关节间隙显示模糊,关节面尚光滑,未见骨质破坏征象,椎后小关节间隙模糊,腰2、3椎体缘稍变尖,椎间隙无变窄,腰椎序列曲度尚存在。临床诊断:中医诊为脊痹(湿热夹瘀痹阻);西医诊为强直性脊柱炎。治疗:通痹灵片,每次6片;通痹灵合剂,每次20ml,均每天3次,饭后口服。中药处方:黄柏、苍术、姜黄、茵陈各15g,淮牛膝18g,川萆薢、生苡仁、宽筋藤、忍冬藤各30g,田七片10g(先煎),生甘草10g。水煎服,每天1剂。穿琥宁0.6g,加入5%GS250ml;香丹注射液20ml,加入5%GS250ml,均静脉滴注,每天1次。配合双柏散水蜜外敷双膝关节,中药汽疗腰骶部30分钟,每天1次。按上述治疗方案,共住院21天,诸症消失,复查血沉51mm/1h,类风湿因子<20U/ml,C-反应蛋白11.7mg/L。因患者工作忙而要求出院。嘱其出院后坚持功能锻炼,继续服通痹灵片,每次6片;通痹灵合剂,每次20ml,均每天3次。患者于2003年9月19日复诊,精神体力如常人,各肢体关节及脊柱活动功能正常。ESR、C—反应蛋白正常,肝肾功能无异常。X线摄片复查示:双侧骶髂关节面密度增高,边缘毛糙,关节间隙尚存,未见明显狭窄,腰1、腰4椎体边缘骨质增生,腰3、腰4椎小关节间隙模糊,腰椎生理曲度尚存,与2002年4月25日摄片对比无明显改变。
林昌松 陈纪藩 类风湿关节炎(RA)是一种原因不明的以关节组织慢性炎症性病变为特点的全身性自身免疫性疾病。目前尚无特效治疗。本病属中医学“痹证”范畴,根据其临床表现,与中医古籍所记载的“历节病”、“白虎历节”、“骨痹”、“顽痹”等相似。1 病因病机 根据中医理论和RA的临床特点,认为肝肾、气血亏虚是本病发生的内因,而风寒湿邪侵袭则为发病的诱因。在病变的发展和转归中,一方面,正虚招邪,邪恋损正,如此反复,虚实相兼;另一方面,随着体质偏胜、药食等因素的影响,风湿之邪或从阳化热,或从阴化寒,或阴损及阳,或阳损及阴,表现为寒热错杂、阴阳两虚的证候。终则脏腑功能失调,湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损,肢体畸形废用。由是正虚有邪,寒热错杂,湿瘀互结,病情缠绵,经久不愈是本病的基本病理。从RA发病中的遗传背景和感染因素的触发作用,病理过程表现的多种复杂因子参与的免疫功能紊乱状态,以及RA患者多出现不同程度的贫血、低蛋白血症、血液呈高粘、高凝状态,血清过氧化脂质升高,抑制性T细胞低下等均反映了RA的这一病因病机特点。2 辨病治疗-通痹灵的研制早在东汉医家张仲景所著的《金匮要略中风历节病》篇中,就详述了“历节病”的发生是由于肝肾气血亏虚、复感风寒湿邪所致,并且其中所记载的桂枝芍药知母汤证与现代类风湿关节炎的临床表现颇为相似。该方由“桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚(炮)”九味药组成,具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热的作用。治疗风寒湿痹阻,渐次化热伤阴的历节病。药理研究亦揭示本方具有发汗降温,抗炎镇痛及调节免疫的功能。针对RA的病因病机特点,治疗当采取祛风除湿,温经散寒,滋阴清热,活血通络之法。通痹灵即以桂枝芍药知母汤原方易附子加制川乌、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣组成。方中桂枝、麻黄、乌头通阳宣痹,温经散寒;麻黄得白术可除表里之湿,麻黄配乌头可散表里之寒。白芍合知母以益阴清热,配甘草以酸甘化阴,伍白术则益气和阴养血;玉竹得白芍相助,养阴生津,以滋润筋骨;蜈蚣性善走窜,内走脏腑,外达经络,凡气血凝聚之处皆能开之,尤能透骨搜风、剔络除邪;乳香、没药相须为用,能宣通脏腑,透达经络,活血化瘀,舒筋活络止痛;防风善祛风消肿;马钱子通络消肿止痛,可散血热;生姜、甘草和中调药。全方共奏祛风散寒,除湿清热,和营益气,化瘀通络之效。临床观察表明:通痹灵对类风湿关节炎、强直性脊柱炎具有消炎止痛,调节免疫功能,改善体质的作用,且能稳定和改善骨质损害,加速关节损害的修复。长期观察无明显毒副作用。实验表明:通痹灵可明显抑制滑膜成纤维细胞的增殖,降低基质金属蛋白酶(MMP-2,-3,-9)mRNA和蛋白表达。通痹灵合剂由南蛇藤、鸡血藤久煎而成,配合通痹灵片适用于RA病情较重者。3 辨证论治在服用通痹灵治疗的同时,当根据病程中患者脏腑气血阴阳的盛衰、寒热虚实的多寡,给予中药汤剂辨证治疗以匡扶正气,祛除病邪,迅速控制病情。一般可分如下几种证型来治疗。3. 1 寒湿痹阻主证:肢体关节疼痛、肿胀或重着,局部皮色不红,触之不热,晨僵明显,关节屈伸不利,遇冷则痛甚,得热则痛减,或见恶风发热、汗出、肌肤麻木不仁,舌淡或淡红,苔薄白或白厚,脉弦紧或浮缓。治法:祛风散寒,除湿通络。方药:乌头汤加减。制乌头12g 白芍15g 黄芪15 g 防风15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 独活15g 海风藤30g加减法:若风盛关节游走性疼痛、恶风者,加白芷12g,桑枝30g, 白花蛇1条以祛风止痛;寒盛关节疼痛剧烈,得温则舒者,加制附子12g,细辛6g以温阳散寒止痛;湿盛关节肿胀重着、肌肤麻木不仁者加萆薢30g,泽泻15g,茯苓皮30g以利湿消肿。3. 2 湿热痹阻主证:关节红肿热痛有积液,晨僵,肢体酸楚沉重,关节屈伸不利,或伴发热、口苦,口渴不多饮,食欲不振,舌质红或暗红苔黄腻,脉弦或弦数。治法:清热解毒,利湿祛风,活血通络。方药:四妙丸加味。黄柏15g,苍术15g,薏苡仁30g,川牛膝15g,姜黄15g,泽兰12g,萆薢30g,银花藤30g,防风15g,羌活12,独活12g。加减法:关节肿甚者,加泽泻15g,猪苓15g,防己12g以利水消肿;热甚发热者,加柴胡15g,水牛角50g,白花蛇舌草30g以清热解毒;中焦湿胜纳呆便溏,苔厚腻者,加绵茵陈20g,砂仁10g(后下),土茯苓30g行气化湿;关节疼痛剧烈者,加三七片10g以活血止痛;咽喉肿痛者,加桔梗12 g,岗梅根30 g,甘草10 g以利咽解毒。3. 3 寒热错杂主证:寒热证均不明显,肢体关节疼痛或肿胀,活动受限,或见恶寒恶风,舌质淡或淡红,舌苔黄白相兼,脉弦细。治法:祛风散寒,除湿清热。方药:桂枝芍药知母汤加减。桂枝15g,赤、白芍各15g,知母12g,防风15g,白术15g,炙甘草6g,姜黄15g,泽兰12g,丹参15g,蜈蚣2条。加减法:若上肢关节病重者,加桑枝18g,羌活12g,威灵仙12g以祛风通络止痛;下肢关节病重者,加独活12g,牛膝15g,防己12g,萆薢30g通经活络,祛湿止痛。3. 4 痰瘀阻络主证:周身关节疼痛剧烈,部位固定不移,关节屈伸不利,周围可见硬结,肌肤甲错,肢体瘀斑,口渴不欲饮,或见午后或夜间发热,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,舌苔白或薄黄,脉细涩。治法:活血化瘀,祛风胜湿。方药:桂枝茯苓丸加味。桂枝15g,茯苓20g,牡丹皮12g,赤芍15g,桃仁12g(打),当归12g,川芎12g,威灵仙15g,续断15g,牛膝15g。加减法:瘀血凝滞较甚者,加穿山甲10g,地龙12g,全蝎6g以加强活血通络之功;关节局部肿胀经久不消,按之如棉絮或囊状,加浙贝母15 g,白僵蚕12 g,白芥子12 g以消痰散结。3. 5 肝肾不足主证:关节疼痛日久,腰膝酸冷,关节屈伸不利,或手足拘急,或见关节畸形、强直,头晕耳鸣,心悸不宁,肌肉瘦削,舌质淡红苔薄白,脉沉。治法:补益肝肾,祛风通络。方药:独活寄生汤加减。独活12g,桑寄生30g,茯苓20g,桂枝15g,白芍15g,熟地15g,当归12g,白术15g,防风15g,细辛6g,牛膝15g,杜仲15g,续断15g,秦艽12g,党参20g。加减法:若舌质暗红或有瘀点瘀斑者,加桃仁10g,红花10g以活血化瘀;手足筋脉拘急者,加木瓜12g,伸筋草15g以舒筋活络。3. 6 气血亏虚主证:肢体关节酸痛,肌肤麻木不仁,入夜尤甚,活动后疼痛减轻。伴有神疲乏力,面色少华,头晕耳鸣,心悸气短,自汗,舌质淡,苔薄白,脉沉细弱。治法:益气补血,活血通络。方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪30g,桂枝12g,白芍15g,熟地15g,生姜3片,大枣10枚,当归12g,牛膝15g,鸡血藤30g,党参20g,白术15g,茯苓20g,炙甘草6g。加减法:血虚明显,面色萎黄,唇甲淡白者,加阿胶15g(烊服),紫河车15g以补益精血;痹久肢体麻木不仁者,加乌梢蛇12g,地龙12g以搜风通络。4 治疗用药心得4.1 扶正与祛邪 RA在整体上表现为气血、肝肾不足,在关节局部又多表现为湿痰瘀痹阻。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪,标本兼顾。如何做到扶正不留邪、祛邪而不伤正,这是提高疗效的关键。通过察舌按脉,结合全身与局部的情况有助判断虚实的多寡,决定攻补的尺度。(1)舌质淡或淡暗,苔薄白者,以扶正为主兼以祛邪。如见消瘦、少气乏力,面色无华,胃纳少,关节肿大变形,甚至肢体浮肿,脉细弱者,为脾胃虚弱,运化无力,气血亏虚,当以补中气以运四旁,宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减;体虚易感冒者,可与玉屏风散加味以益气固表;若见腰膝酸软,关节肿痛不甚,或伴头晕耳鸣,夜尿频数,小便清长,脉沉者为肝肾不足,治宜补肝肾,强筋骨,佐以祛瘀通络,予独活寄生汤加减;(2)舌质偏淡或淡红而苔厚者,宜祛邪为主,兼顾阴阳气血。如关节肿痛,晨僵,屈伸不利,苔白,脉弦细者宜桂枝芍药知母汤化裁以祛风除湿,通阳和营;苔黄者,合二妙丸佐以清热燥湿。舌淡暗苔白厚,关节肿痛畏寒,脉弦细或沉紧者,宜乌头汤加减以散寒除湿,益气固表。若伴咳嗽气喘,关节肿胀,或肢体浮肿,形体壮实,脉弦者,可予麻杏苡甘汤加味以宣肺散寒,除湿通络。(3)舌质红或暗红苔少或剥苔者,以扶正为主兼以祛邪,可予六味地黄汤加味以滋补肾阴,化湿通络;若见口干咽燥,苔根黄腻,宜知柏地黄汤加味以养阴清热,燥湿通络;若见耳鸣头晕,目赤口苦,宜杞菊地黄丸加味以清养肝肾,佐以填精和络。(4)舌质红、红绛或暗红,关节局部红肿热痛,晨僵明显,无论舌苔厚薄均宜祛邪为主。若苔黄厚者,为湿热俱盛,宜四妙丸加味以清热祛湿,凉血通络;若见中、高度发热,口干渴饮,脉弦数,舌苔不厚者,为热重于湿,以白虎加桂枝汤加味清泄阳明经热;低中度发热,或往来寒热,伴口苦咽干目眩,或胸胁苦满,脉细数或弦细者,以小柴胡汤加减以和解少阳。RA活动期,虽正虚亦不能过补,否则易留邪而病情难于缓解。扶正药多选用健脾补气药,如北芪、党参、太子参,但见脉弱气羸者,均可选用。5.3 祛湿与祛瘀风寒湿邪是导致RA不可缺少的因素。其中以湿邪为寇首。湿性阴柔,重浊粘滞,最易留滞经络关节肌肉,痹阻气血,久则湿聚为痰,痰湿胶着,气血停滞而成瘀。无湿则无痰,无痰则少瘀,故除湿为治疗之第一要务,理应贯彻本病治疗的始终。祛湿药的使用,宜以淡渗利湿为主,如茯苓、薏苡仁、泽泻、萆解、茵陈蒿等,当慎用辛燥之品,因辛燥走窜之品易燥伤筋脉,以致湿虽去而津亦伤,不利于关节功能的恢复。在化瘀药物的使用上,少用破血逐瘀之峻剂,一般选用活血化瘀之缓品,取“宿邪宜缓攻”之意,常用的有当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、丹皮、三七、泽兰、乳香、没药、鸡血藤、益母草、桃仁、川红花等。病久关节肿胀不消、反复疼痛者多为湿痰瘀深入筋骨关节,难以祛除。此时可选用虫类搜风剔络之品,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲、露蜂房等。叶天士云:虫蚁之类有“迅速飞走之灵,俾飞者升,走者降,血无凝者,气可宣通”;“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。但虫类药物多有毒,多服久服,易破气耗血,故临证选用宜1~2味,不宜繁杂、过量。大毒治病,衰其大半则已,用之有效,应适可而止。可配以黄芪党参之属补气助其搜剔逐邪,玉竹、淮山之类防其伤阴,相互配合彰显疗效。4.3 顾护脾胃“脾健湿邪可去,气旺顽麻自除”。然RA患者在治疗过程中往往出现胃脘胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退,甚至大便隐血等消化道症状。究其原因,多为久服损脾伤胃之药,如非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药、雷公藤等,又因病势缠绵,气血暗耗,情志不遂,肝郁脾虚,或苦寒攻伐,损伤中阳,或调摄不当,误补多忌,造成脾胃功能受损。脾胃为后天之本,气血生化之源,肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养。脾胃健,气血旺,一者气血畅行,营卫调和,邪无所附;二者,肝肾精血充盛,筋骨关节得以滋养强壮。若脾胃受损,则药、食皆拒而不纳。故顾护脾胃,不容忽视。临证之时,当问饮食二便情况,谨察胃气之盛衰;处方之时,即使无明显的消化道症状,亦当加用化湿开胃、制酸止痛如砂仁、乌贼骨等;一旦出现脾胃受损的症状,即应以顾护脾胃为主,如见脘闷纳差,恶心腹胀,大便或结或溏,气少倦怠,舌淡苔薄白,脉细等脾气虚弱者,可予四君子汤加味;胃脘嘈杂易饥,舌边红,苔少,脉弦细或细数胃阴虚者可用麦门冬汤加减;若胃脘痞闷不适,食不消化,恶心嗳气,面色少华,大便或溏或硬,舌胖淡红苔薄黄为脾虚胃热、寒热错杂,可用半夏泻心汤加减;如见脘闷不舒,胸闷嗳气,精神抑郁,月经量少属肝郁脾虚者,可用逍遥散加减。调补脾胃,不仅可以改善患者的全身情况,同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用,使患者能够坚持服药治疗。5 结语 RA为慢性反复发作性疾病,病程长。治疗的目的主要是为了减轻症状,阻止不可逆的骨损害,尽可能地保护关节肌肉的功能,从而改善患者的生存质量。因此,治疗重点应当着眼于控制风湿活动,减轻诱发因素的影响,保护尚存关节,改善病变关节功能。病变活动期,应以祛邪为主,选方用药宜平和,切忌温燥、苦寒攻伐太过以急于求成,要注意守方取效。处方用药以平调阴阳为期、兼顾气血津液。病情缓解,仍应坚持治疗,调补肝肾脾胃,补益气血,加强防护,以减少复发。
林昌松 陈纪藩 黄仰模 关 彤 刘晓玲 李小兵 刘丽娟 广州中医药大学第一附属医院八内科(风湿免疫科)(510405) 摘 要:目的:分析强直性脊柱炎中医证型分布及与病情、病期的关系,总结其病机特点,指导临床辨证治疗。方法:对就诊于广州中医药大学第一附属医院风湿专科门诊和住院的强直性脊柱炎患者199例,认真填写问卷调查表,内容包括性别、年龄、病程、家族史、诱因、症状、体征、腰椎及骶髂关节X线照片等。结果:强直性脊柱炎的中医证型分布依次是湿热型(58.3%)、肾阴虚型(20.1%)、肝肾亏虚型(10.6%)、肾阳虚型(6.0%)和寒湿型(5.0%),早期与中晚期AS患者均以湿热型为主(分别占68%、52.4%),但中晚期患者本虚证(肾阴虚型、肾阳虚型、肝肾亏虚型)较突出(占42.7%),与早期患者比较(26.7%)有显著性差异,P
林昌松 田 敏 陈纪藩(广州中医药大学第一附属医院风湿免疫科,广东广州510405)摘要:目的观察桂枝茯苓丸加减治疗颈椎病的疗效"方法应用桂枝茯苓丸加味配合外治法治疗神经根型颈椎病60例"结果痊愈21