上海嘉会国际医院生殖中心科普号

直播时间：2025年02月20日18:58主讲人：李志超主治医师上海嘉会国际医院生殖医学中心

前段时间，大家都被“南昌女子怀上九胞胎”吸引了眼球，网络上沸沸扬扬了一阵子，最终以实施了两次减胎手术，保留了二个胎儿暂告段落。关于这件事的最新进展，是多胎宝妈咨询促排卵后出现9胞胎是否属于医疗事故，说减胎花了4万多元，住院费用2.8万元，又引发网友一波热烈讨论。或许是这位多胎宝妈的医生没有做到促排卵的规范用药，也或许是这位宝妈自己没有遵守医生的医嘱，皆有可能，细节无处考证，孰是孰非我们不做评价。但是多胎妊娠我们要说一说，每位要生育的女性都应该了解。自然状态下，多胎妊娠的发生率的公式为1:89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数），也就是说双胎率差不多是百分之一，三胎率逼近万分之一了。   但是从上个世纪九十年代开始，随着促排卵和辅助生殖技术的越来越多的应用，多胎妊娠发生率越来越高。   用了促排卵药后可能会长出多个成熟卵泡，试管婴儿可能移植入子宫多个胚胎，都会直接导致多胎妊娠的发生。   我念书的时候多胎妊娠时归在病理妊娠那一章里的。   书里这样说：“多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破及早产、产后出血、胎儿发育异常等”。   医学教科书里的结论必然是很多患者的血泪史换来的，上述任何一个词发生在个体身上都不是小事儿，不能存有侥幸心理。即使没有这些医学上的并发症，多胎妈妈的正常吃饭、走路、睡觉都会成为大问题。多胎出生的孩子低出生体重的比率很高，想想就知道，一个人住单间和几个人合租条件能一样吗？更何况是肚皮里那么小的地方。二十多年前从我入生殖医学这一行开始，导师就耳提面命：“多胎妊娠是IVF的并发症”、“单胎、足月、健康婴儿出生是IVF的目标”。然而在试管婴儿刚起步的阶段，技术不像现在这么成熟，医生和夫妇第一关注的都是成功怀上，老百姓和媒体很是以双胎龙凤胎为喜，有些医疗机构也以此为荣，什么三胞胎四胞胎的新闻没少见。当时计划生育还是独生子女政策，想要多个娃儿的一次生出来更成了大喜事。但是多胎带来的危害和辛酸也只有这些当事人最清楚。国内的生殖医学专家们一直在研究制定各种规范和制度降低多胎妊娠的发生几率，胚胎移植胚胎数目的上限从2003年原卫生部制定文件中的3枚降到2018年中华医学会生殖医学分会专家共识中的2枚，并且制定了一系列建议单胚胎移植的指征，提倡选择性的单胚胎移植。同时技术也成熟了，在保证成功率的基础上，降低胚胎移植的数目渐渐成为共识。试管婴儿的多胎率也由最高的百分之四十多降到百分之二十以下，甚至有些生殖中心降至百分之十以下，而辅助生殖机构三胎以上胎儿的出生，从来都是禁止的。这其实仍然比自然妊娠的双胎率高不少。二胎放开，未来完全可以实现一次移植一个胚胎，一个一个生，妈妈和娃都健健康康的，不好么？体外助孕的多胎可以通过政策性地控制胚胎移植数目来实现，而促排卵后自然妊娠的多胎却相对比较难以控制，中华医学会生殖医学分会在2017年发表了促排卵用药的专家共识。其中关于诱导排卵取消标准是这样说的：诱导排卵的目标是获得一枚优势卵泡，如多卵泡发育需及时取消周期以降低多胎妊娠及卵巢过度刺激发⽣，如果诱导排卵时有多于3枚优势卵泡，建议取消该周期同时严格避孕。但是促排卵在门诊就可以施行，口服的促排卵药在网络上也可以买到，这个多胎的发生在监管上就比较难以实现。一旦多胎，尤其是三胎以上的妊娠，风险太大，一定要减胎。减胎手术的风险也不小，感染、出血、流产等。像九胎妈妈这种案例，一次减太多，全部流产的风险极大，必须分次进行。早期减胎手术要在孕12周以内进行，最好是在怀孕的50天到80天左右，流产风险相对比较小。阴道超声引导下，用穿刺针刺入被减胎儿的心脏跳动的部位，被减灭的胎儿会在子宫内被自行吸收。整个过程就是又遭罪风险又大，还有不小的经济花销。    所以，多胎还是应该从源头制止，不要刻意为了生多胞胎而滥用促排卵药，有排卵障碍的女性一定要到医院规范地应用促排卵药，并严密监测卵泡发育情况。    如果有多个卵泡生长，尤其是当卵泡数超过3个以上，就干脆避孕，放弃这个周期，不要存在侥幸心理，以身犯险。

上一篇文章说到女性的年龄和生育能力呈绝对负相关，最关键的因素就是由于随着年龄的增加，卵巢的功能衰退，包括卵子数目的减少和卵子质量的下降。   其中卵子质量的下降是非常公平的，大家都差不多，到了某个年龄段就是啥水平了，但是卵子数目的贫富差距就非常明显了，同样是到了40多岁，B超下看，有人卵巢上每侧还会有七八个小卵泡，有人则濒临啥都没了，虽然质量不好了，但是多总归比少好，俗称手里有粮心中不慌，即使质量不好，数量多了总归是好事情。那么，怎么知道自己的卵巢储备啥水平呢？   最简单粗略的判断方法，就是咱们女性朋友的亲密伙伴--大姨妈，大名月经。   每次大姨妈到访的第一天为月经周期的开始，两次月经第1天的间隔时间称为一个月经周期，月经周期一般为21-35天，经期2-7天，出血量20-60ml，大体说来要有1-2天的时间月经量是比较多的，（当然如果周期间隔、经期持续天数以及经量超出了这个范围，都可能是异常的子宫出血，需要跑医院找医生了，不在咱们此篇讨论范围）   那么如果月经周期相对较短的话（21-27天）说明卵巢功能降低了，如果超过35天，或者干脆不来了（闭经），或者不规则的出血，有可能是多囊卵巢综合症（PCOS），也要去医院就医。   顺便说一下，经量增多，经期延长，还可能是子宫肌瘤、子宫内膜异位症在做怪，另外严重的痛经（影响生活和工作的程度），也很有可能是子宫内膜异位症。   如果想准确的评判自己的卵巢功能，还是要跑医院找医生了，医生那里有两样工具：验血，和B超。   验血主要是基础性激素，抗缪勒氏管激素（AMH）现在也公认可以准确判定卵巢储备功能。基础内分泌要在月经第3-5天抽血，查基础卵泡刺激素（bFSH），促黄体生成素（bLH），基础雌二醇（bE2）水平，雄激素（T0）如果有以下指标出现，说明卵巢储备功能下降：    FSH>10IU/L    FSH正常，但是E2升高>60-80pg/ml    FSH/LH比值>2-3理想的AMH值在2.2-6.8ng/ml之间，如果低于1.1ng/ml说明卵巢储备功能非常低了，多囊卵巢综合症的AMH值会高于6.8ng/ml。B超要在月经干净后做，主要看卵巢大小和卵巢上直径2-10mm的卵泡数（AFC）的数目：月经刚干净时，测到的直径2-10mm卵泡数之和，AFC<3-4个，说明卵巢储备功能降低。   这么多数字不知大家是不是看得头晕，没关系，有需要的时候翻出来照着比对就可以了。   给大家讲这些的意义在于，如果还是有生娃的需求，但是又遇到了困难，在不同的年龄段，及时准确判断自己手里的存粮多少，对于行动决策有所帮助。30岁之前，卵巢储备功能还好，个人愿望不是太急迫，又不想医疗手段介入的话，可以等待；30岁之后，卵巢储备功能开始下降，要及时检查原因，采取相应对策，积极对待；35岁之后，卵巢储备功能留给大家的时间不多了，不要纠结，抓紧行动，时不我待；40岁之后，无论是自然妊娠还是助孕成功率都比较低了，要放松心态。任何年龄段，如果发现卵巢功能不好了，都不能再耽搁了，年龄，就是咱们要说三遍的重要事情。

    人的一生，是和压力相伴的一生。   我小的时候，父亲就跟我说过一句话“事大事小，到时候就了”，这句话在他那么多年的教育语录中最为普通，却帮助我在后来几十年的生命中，化解了很多焦虑不安。   压力的产生来源于各种挑战和需求超过个人的应对能力，触发了大脑“战斗或逃跑”的应急响应，促使肾上腺素和皮质醇等应激激素分泌，使身体能更好的对付带来压力的任务。   于是心率加快，肌肉紧张，出汗，可能还伴随着血压的上升。   挑战结束或者任务完成后压力会消失，这是急性压力。    而有些压力来源短期内解决不了，长时间持续的存在的时候，就成为慢性压力。    持续高水平的应激激素对身体健康造成负面影响。    难以入睡和早醒、记忆力减退、注意力难以集中、生活中越来越多问题难以应对，人像一个高压锅，积聚了越来越多的负面情绪，各种疾病慢慢都找上门来：高血压、肥胖（压力肥）、消化系统紊乱，甲状腺功能失调等等，女性朋友还会出现月经不调、男性精子质量下降，长期的免疫能力下降还会导致癌症高发。    对于面临不孕的困扰的夫妻，尤其是走上做试管婴儿助孕道路的夫妻来说，常常伴随着这样一种长期的慢性压力。——来自失败的打击，原本以为怀孕是一件自然而然简单的事情，一次又一次大姨妈的到来使人失望、挫败，让人怀疑这是老天对自己的惩罚。特别是很多学历高工作好的优秀的女生，习惯了努力即有回报，而在怀孕这件事上，超出了自己的能力可控，对自我的打击和怀疑更加严重。——来自亲友尤其是自己爸妈和公婆的过度关心和催促，更加加重了自责和没有完成“任务”的孤立感和羞耻感。——来自治疗的花费给家庭带来额外的财政压力，加剧焦虑和自责。——来自夫妻间由此引发的争吵、疏远，有时甚至质疑彼此的爱和承诺。——来自年龄的焦虑，害怕越来越难，恐惧不能最终达成目标。    压力带来的焦虑，对怀孕有百害而无一利，它的负面影响甚至于超出了医学上界定的不孕原因。   在应对不孕的道路上，压力是要尽力搬除的绊脚石。    这个网络发达的时代，大家也会搜集很多信息如何管理压力，比如规律运动、充足睡眠、多与家人朋友交流寻求支持等等。    但是，这些听起来貌似很有道理的措施，很多真正实施起来却似乎并不奏效，早早上床却根本睡不着，越运动感觉越累，和家人朋友交流却常常不欢而散。因为导致压力的原因还在盘踞在那里，这些措施隔靴搔痒，反而可能更加焦虑。   解铃还须系铃人，解决不孕带来的压力，我们还是要正视不孕：——搞清自己的情况。和自己的医生多交流，了解自己的不孕的原因和治疗方法，清楚自己的年龄和问题解决的概率。比如对于一位年轻的、单纯输卵管因素的女性来说，医生会告诉你怀孕是早晚的事情，必然有个确定性结果，由此减少对于不确定性的恐惧。——建立底线思维，降低预期。如果确定年龄大了，或者存在其他不确定性因素导致妊娠困难，那么将预期降低。比如你现在42岁，卵巢功能已经降低了，或者宫腔黏连，不确定是否能恢复到适合胚胎着床的状态，那么就把预期放到最低，俗称“躺平”，把自己该做的都做到，尽人事，听天命，不孕不是一件要命的事情，即使最终没有孩子，也可以以另一种自己接纳的状态生活。——隔离负面信息的输入。无论是什么情况，在努力生娃的道路上，尤其是做试管的过程中，必定会有很多节点是让人惴惴不安的，即使心态已经做到躺平，也会被身边各种各样的信息扰乱心境，如果这些信息给你带来的是负面的影响，就屏蔽它们，每个人的情况都不一样，不要被别人的优势或困境扰乱了自己的节奏。如果网上的信息使你焦虑，那么就把网络关掉，如果家人的关心使你压力更大，那么暂时和家人远离。——用辩证思维看待不孕。不孕是生命旅程中可能遇到的一个部分，它和你生活中发生的任何困难一样，不代表你的失败，也不是你付出了一分努力就一定会有一分收获。既然发生了，就尽量心平气和地面对它，找办法解决它，解决这个问题的过程是对心性的磨练，让你更加成熟、更加平和，更加适合做一个妈妈。   以上秘笈送给正在应对不孕的你，也送给正在应对其他压力的各位，道理都一样的。完全卸掉压力是件基本不可能的事情，将它力所能及降到最小，带来问题反倒更容易解决。