今天一开诊,病人又不少!虽然忙,但是不乱。一位16岁的小姑娘在妈妈的陪同下复诊。翻翻门诊病历,初诊时以“月经稀发”为主诉,身高165cm,体重90公斤,下腹正中长毛,BMI33。肝功能转氨酶高,尿酸高,甘油三酯高,空腹胰岛素高,超声提示双侧卵巢多囊状态!这姑娘就是个典型的“多囊卵巢综合征”合并“代谢综合征”的患者!当时和对其他同样情况的患者一样,我给这个姑娘的第一条医嘱就是:加强锻炼,控制饮食,减轻体重。并在这条医嘱前边标注了三个星号。面对姑娘和她妈妈的不解,我把这条医嘱的必要性跟她们一一讲清楚,虽然花的时间比较多,但是以往的经验告诉我如果讲不透彻,病人及家属不理解,医嘱就得不到充分的重视,也就不会被好好执行。我跟她们讲:1、咱们今天虽然是来看月经不调,但是经过系统评价后,我认为孩子的体重指数过大,目前化验结果诸多的指标不正常更应该受到重视。2、孩子的月经不调是一种妇科内分泌疾病,考虑为多囊卵巢综合征。她现在的肥胖,也是内分泌失调的表现。3、肥胖会对孩子造成什么影响呢?如果不减轻体重,在目前青春期的阶段她的月经不调情况就不能得到有效改善。等到她成人了,就要面临生育的问题,肥胖和胰岛素抵抗会使体内的雄激素水平升高,高雄造成的多囊和排卵障碍就会导致不孕。就是应用促排卵治疗,体重过大也会影响治疗效果。肥胖女性即使怀了孕,流产的风险也显著高于正常体重的女性。并且,怀孕期间也容易出现妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、巨大儿等并发症。好吧,过了怀孕和生育这些坎儿,等她到了40多岁,进入围绝经期后,随着体内雄激素分泌下降,月经回反而会逐渐变的有规律,但2型糖尿病、高血压病、冠心病及骨关节病的发病率出现较一般妇女明显增高。听到这里,妈妈和女儿的脸色都变了:“大夫,您别吓唬我们!”“你们别害怕,前边我说的是如果不能有效减轻体重才会发生的情况,”我继续和她聊:“正是因为将来可能会遇到以上的问题,所以咱们目前治疗上首先要做到的就是加强锻炼,控制饮食,减轻体重。要从生活方式的改变上入手,少吃热量高的垃圾食品和含糖饮料,选用低热量高纤维食物,避免熬夜,坚持规律的体育锻炼……。”一番谈话下来,母女俩都没有那么紧张了。在斟酌用药时,我把可以用的药物及药物可能出现的不良反应和母女俩说明,女儿和我要求:“阿姨,能不能先不用药,我有信心减体重!”。综合了姑娘的情况,我同意了她的要求,并交代如果在饮食和减重方面还有什么问题可咨询我院临床营养科,要及时回来验收成果。5个月时间过去了,母女俩回来复诊(其实早该复诊,她们因事耽误了),女孩的满月脸成了鹅蛋脸,体重减轻了30斤!再检查各项生化指标,都已经正常!真是成效满满!我严重表扬了小姑娘:“你真是太有毅力了!就你这个精神,干什么事情都能成!”小姑娘也很高兴,表示会再接再厉,继续奋斗,直到标准体重。根据姑娘现在的体重及生化指标,我给她开具了复方短效避孕药达英-35调节月经。“多囊”的小伙伴们,如果您的体重也超标,腹壁也有游泳圈,赶紧行动起来,执行好“加强锻炼,控制饮食,减轻体重”这第一条医嘱,“好孕”和长久的健康就会来临!本文系刘辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
早晨的妇产科候诊大厅里人群熙熙攘攘,有排队挂号的,有排队候诊的,还有的认真地看着专家介绍,正犹豫不决该挂哪个大夫的号。一位保洁阿姨利落的整理着排椅,还跟旁边一位壮实的姑娘唠着嗑:“你是月经不调,多囊吧?挂*大夫的号吧,她看这个看的好!*大夫也不错。”姑娘愣了,难道这就是传说中的“扫地僧”?她咋看我一眼就知道我月经不调,是“多囊”呢?保洁阿姨面色不改,心里笑开了花,我咋知道你是多囊?我会看啊!肥胖、痤疮、小胡子、黑脖子,又来看妇科门诊,那可不就是多囊嘛!确实,患有多囊卵巢综合征的部分患者有特征性的外观改变——肥胖、痤疮、多毛、黑棘皮症。超重或肥胖占PCOS患者中60%~80%,主要表现为中心性肥胖(也称腹型肥胖),即使体重正常的患者也可能在腹部、上臂、腰部呈现脂肪的过度蓄积。有的姑娘四肢纤细,伸手一摸,肚子上的游泳圈可不小。痤疮是高雄激素水平的表现。与青春期痤疮不同,PCOS的痤疮具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点,同时患者还会伴有皮肤粗糙和毛孔粗大。多毛也是高雄激素水平的表现。主要表现为在上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线、大腿内侧等一般女性体毛较少的部位出现较长的毛发。前面保洁阿姨能看到的是上唇或下颌的多毛,到了医生诊间,如果大夫怀疑是PCOS,常会多问一句”你乳晕或下腹正中有长毛吗?”在查体时也会着重注意这些部位的体征。黑棘皮症,这个名词一般人都不了解。它是多囊卵巢综合征患者合并胰岛素抵抗的一种皮肤表现。特点是在颈后、腋窝、腹股沟以及乳腺下方的皮肤表面有灰褐色至黑色的色素沉着,呈天鹅绒样或苔癣样增厚,触之柔软。病人就诊前可能就发现自己有这方面的皮肤改变,但不知所然,有人甚至认为是“没洗干净”!来找我就诊的病人,我常常会让她低一下头,拨开头发看看颈后的皮肤,就是要看看是不是有黑棘皮症。有的人看到这里,会问了:“上面的四个表现我一个都没有,大夫怎么也给我诊断为多囊呢?”其实,“肥胖、痤疮、多毛、黑棘皮症”只是部分PCOS患者的特征性外观改变,并不是诊断必需的条件。由于基因型的不同,有的PCOS患者并不具有这样的外观改变。但是PCOS患者都会有月经稀发、闭经或不规则子宫出血的临床表现。需要注意的是具备“肥胖、痤疮、多毛、黑棘皮症”特征的PCOS病人由于存在更多的内分泌及代谢方面的问题,更要重视健康生活方式,积极配合医生治疗。
一、合理安排就诊时间:初婚夫妇无妊娠史,未避孕,同居1年以上还未妊娠者,就应该到医院就诊了。如果您是晚婚者,或曾经有妊娠史、结核病、盆腔炎、生殖器肿瘤、内异症、月经不调等病史,就应该适当提前诊治。过早诊治会造成不必要的浪费和麻烦,一味拖延又会延误治疗时机。女性初诊应该在非经期;如果要评价生殖内分泌情况,需在月经来潮的第2-5天进行抽血化验;如要检查输卵管是否通畅,应在月经干净后1周内;男方检查精液需要禁欲2-7天。二、选择合适的医院,看专科医生:目前在各种媒体中,治疗不孕症的广告铺天盖地,广大患者要提高警惕,识别真伪,以免上当受骗。不孕症病因常常很复杂,需要多次检查,初诊后医生一般会提出初步诊断意见,并约定下次检查项目及时间。某些不正规的民营医院往往拿一些模糊的检查结果来唬人,什么病毒感染了,抗体阳性了,初诊后马上给你治疗如静脉点滴抗生素,还有所谓的高科技治疗办法。其中很大一部分是骗钱的,不合适的治疗不仅仅花冤枉钱还会影响身体健康并延误治疗时机。正规医院一般检查项目都不是太贵,我院最贵的检查是子宫输卵管碘油造影(大约600多元),其次是生殖内分泌化验(六项共300多元),而这两种检查都不是随时就可以作的,受月经周期的限制。很多小医院并不具备这两项检查的条件。另外,选对了医院还要选择正确的医生。生殖医学是发展很快的一个学科,知识和技术在不断更新,传统的妇科已经不能满足不孕症的诊治。一般医院都设有生殖医学科或不孕门诊,患者就诊不仅要找对医院,还要找对医生。三、调整心态,持之以恒:不孕症的诊断和治疗周期是按月而不是按天来算的,所需的诊疗时间长,很多患者会在诊疗期间失去耐心,抱着有病乱求医的心态,四处奔波,这儿看西医,那儿看中医,不能持之以恒的坚持治疗,这是很普遍的现象。不孕症虽然并不影响人的寿命,但是长期的诊断和治疗往往令人心力交瘁,不孕夫妇在生理、心里、社会、经济方面都承受巨大压力。不良的情绪反应会影响不孕症的治疗。患者要尽可能调整心态,自我减压,处理好家庭关系,耐心坚持,大部分不孕症都是可以治疗成功的。
我国系乙肝病毒感染高发国之一,2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。近些年来随着健康知识的普及,国人对乙肝病毒的态度也由畏之如虎转为理性对待。但是,当“乙肝家庭”面临着孕育下一代这项头等大事的时候,常常深感困扰。下面是依据《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》第一版总结的相关临床常见问题,希望能给准妈妈们提供帮助。1、HBV感染女性什么时机妊娠合适?慢性HBV感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者,如果经治疗后恢复正常,且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。如在使用任何抗病毒药物期间妊娠,应咨询相关医师,以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。2、为什么在产前检查中需要检测乙型肝炎血清学标志物?HBV母婴传播,即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,主要发生在分娩过程中和分娩后。检测乙型肝炎血清学标志物,即“乙肝五项”,可判断有无感染或有无免疫力。HBsAg阳性,表明病毒在复制,有传染性;HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志,传染性强。抗-HBs是中和抗体,血清抗-HBs水平≥10mIU/ml,即具有保护力。3、如检测HBV DNA为阴性,新生儿就可以不进行免疫预防了吗?荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平,可反映病毒载量的高低。然而,30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳),甚至少数HBeAg阳性者(俗称大三阳),HBV DNA低于检测下限,即所谓“HBV DNA阴性”,但血液中仍有HBV,具有传染性。因此,孕妇HBsAg阳性时,无论其HBV DNA水平高低,甚至是“阴性”,其新生儿如不采取免疫预防,均有感染的可能性。4、慢性HBV感染者妊娠后应如何监测?除正常的产前检查外,慢性HBV感染者妊娠后,必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者,如无肝炎临床症状,每l~2个月复查1次;如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80U/L)、且无胆红素水平升高时,无需用药治疗,但仍需休息,间隔l~2周复查;如ALT水平升高超过正常值2倍(>80U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗,严重时需终止妊娠。5、HBV感染者妊娠后孕晚期应用HBIG(乙肝免疫球蛋白)可以预防母婴传播吗?既往有学者提出,HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染,我们在临床上也这样操作过。但近些年的相关研究发现孕晚期应用HBIG并不能减少母婴传播。因此,对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。6、HBV感染者孕期需要进行抗病毒治疗吗?孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时,其新生儿经正规预防后,保护率已达98%~100%。因此,对HBeAg阴性的感染孕妇,无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后,仍有5%~15%发生慢性HBV感染,对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播,目前尚无定论,有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。7、剖宫产分娩能够减少乙肝病毒的母婴传播吗?既往认为,自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘,促使母体内病毒进入胎儿,引起宫内感染,故而理论上剖宫产能减少HBV的母罂传播。但近期的研究证明,慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后,剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此,不能以阻断HBV母婴传播为为目的而选择剖宫产分娩。8、足月儿如何预防HBV母婴传播?接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施,新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%~100%,保护期可达22年以上。孕妇HBsAg阴性时,无论HBV相关抗体如何,新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗,不必使用HBIG。孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内(理论上越早越好)使用。如果孕妇HBsAg结果不明,有条件者最好给新生儿注射HBIG。9、早产儿如何预防HBV母婴传播?早产儿免疫系统发育不成熟,通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿,如果生命体征稳定,出生体质量≥2000g时,即可按O、1、6个月3针方案接种,最好在1~2岁再加强l针;如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g,待体质量到达2000g后接种第1针(如出院前体质量未达到2000g,在出院前接种第1针);l~2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行。HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,在12 h内必须肌内注射HBIG,间隔3-4周后需再注射一次。如生命体征稳定,无需考虑体质量,尽快接种第1针疫苗;如果生命体征不稳定,待稳定后,尽早接种第1针;1~2个月后或者体重达到2000 g后,再重新按0、1、6个月3针方案进行接种。10、HBV感染孕妇的新生儿可以进行母乳喂养吗?虽然,HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA,而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。即使无免疫预防,母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明,即使孕妇HBeAg阳性,母乳喂养并不增加感染风险。因此,正规预防后,不管孕妇HBeAg阳性还是阴性,其新生儿都可以母乳喂养,无需检测乳汁中有无HBV DNA。11、如家庭其他成员为HBsAg阳性,应如何避免新生儿感染?如有乙型肝炎家族史,强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性,但新生儿父亲HBsAg阳性时,虽然精液不能引起胎儿感染HBV,但通常因父亲照料新生儿与其密切接触,增加其感染的风险,因此,新生儿最好注射HBIG。同样,其他家庭成员HBsAg阳性,如果与新生儿密切接触,新生儿最好注射HBIG。12、接种乙肝疫苗期间妊娠如何处理?因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响,所以若在接种期间妊娠,无需特别处理,且可完成全程接种。