济南90医院血液病科科普号

工作单位：250031 山东济南， 济南军区总医院血液科[摘要] 目的 研究慢性粒细胞性白血病异基因造血干细胞移植后哪些相关因素影响移植后患者的生存及预后。方法 将43例慢性粒细胞性白血病进行异基因外周血造血干细胞移植，将可能影响生存时间的10个变量用逐步回归法，建立cox模型，筛选出相关危险因素。结果CD34细胞计数和cGVHD的发生、供体性别的回归系数（参数估计值）均为负值，aGVHD回归系数（参数估计值）均为正值。结论cGVHD，男性供体，CD34+计数为影响慢性粒细胞性白血病异基因造血干细胞移植预后的保护性因素，而aGHD为危险性因素，[关键词] 慢性粒细胞性白血病 造血干细胞移植 危险因素[Abstract] Objectives In the project, risk factors were screened in clinical setting of chronic myeloid leukemia (CML) patients after allo-PBSCT. Methods Patients between May 1994 and March 2004,43 cases of chronic leukemia patients underwent allo-PBSCT were analyzed. Cox proportional hazard regression model was used for the multivariate analysis of DFS. 10 Variables with P ＜0 .05 were included in the model using PHREG process. Results In multivariate analysis, the value of CD34+ ,cGVHD ,donor gender are positive,the value of aGVHD is negetive. Conclusions diagnosis of CML, male donor, CD34+ are protective factors ,while occurrence of aGVHD is risk factors of chronic myeloid leukemia (CML) patients after allo-PBSCT.Key words chronic myeloid leukemia allo-PBSCT risk factors慢性粒细胞性白血病是一种常见的恶性血液病，在成人白血病中发病率较高占20%。其早期的治疗主要是靠羟基脲、马利兰等化疗，虽然能够改善患者症状，但不能延长患者生存期；随着干扰素在慢粒中的应用，慢粒治疗效果得到改善，但也不能阻止疾病的急变；近年来格列卫的应用在慢粒治疗中开创了新的局面，但格列卫治疗是否能够停药目前没有定论。因此，异基因干细胞移植目前治愈慢粒的唯一手段。本文报告我院1998年3月以来进行的异基因造血干细胞移植的CML患者的相关资料，并对其移植后的预后因素进行了初步分析。表1 供受体临床资料影响因素 统计结果患者中位年龄33患者性别（男/女）35/8供体中位年龄35供体性别（男/女）23/20供体情况HLA-相合的亲属供体79%HLA-相合的无关供体21%疾病阶段 CP138 CP25 加速期3MNC数（108/kg）5.4ABO血型 相同20 主要不合9 次要不合11 主次要不合5诊断到移植时间预处理 清髓性CTX+TBI38非清髓性CTX+BUN5GVHD预防CsA+MTX19CsA+MTX+骁悉241．病例和方法1．1病例资料 病例为我科1994年3月～2003年8月共43例慢性粒细胞性白血病（CML）进行异基因造血干细胞移植（allo-PBSCT）的病例,随访时间均在1年以上(表1)。患者中位年龄为33 岁，其中男性 35 例，女性8 例。供体为HLA完全相合的亲缘占79 %，HLA完全相合的无关供者21%例。在移植前38 例患者为疾病慢性期，5例患者为加速期治疗后第2次进入慢性期，3 例患者为急变期。ABO血型不合的有26例，其中主要不合的占9例，次要不合的占11例，主次要均不合的5例。1．2预处理方案：我们主要采取以下几种预处理方案A方案：环磷酰胺（CTX）+足叶乙甙（VP-16）+全身照射（TBI），12例患者采用此方案。B方案：环磷酰胺（CTX）+全身照射（TBI）， 36例患者采用此方案。C方案：白消安（BU）+氟达拉宾（Flu），16例患者采用此方案，采用此方案的患者均为HLA完全相合的兄弟姐妹。药物具体剂量：CTX：50～60mg.kg-1.d-1×2d；VP-16: 20mg.kg-1.d-1×2d；TBI:6.5～9.0Gy. 剂量率为9～10cGy/min。肺:7.0Gy以下。Flu：30mg.m-2.d-1×4d；BU：4mg.kg-1.d-1×3d1．3 GVHD预防：大部分患者采用：环孢素（CsA） +短程氨甲喋呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）预防GVHD 部分患者采用：环孢素（CsA） +短程氨甲喋呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）+抗胸腺球蛋白（ATG）CsA：2～3mg-1.kg-1.d-1，-1天开始，改口服时加倍，+90天起每周减量10%。MMF：1g，1/q12h，+1～+28d。MTX：15mg（+1d），10mg（+3、+6、+11d）。ATG：3mg-1.kg-1.d-1×4d。1．4GVHD诊断和治疗：GVHD诊断和分级标准采用西雅图[1]诊断标准。aGVHD根据皮疹程度、肝功指标、腹泻量分为0－Ⅳ度，Ⅰ°aGVHD的治疗主要是强地松1mg/kg/d;较严重的GVHD主要采用甲强龙、CsA 、MMF联合治疗。慢性GVHD(cGVHD)的诊断主要是根据皮肤改变、口腔粘膜累及程度、肝功指标、四肢关节累及情况以及病理诊断。cGVHD的治疗主要是采用甲强龙、CsA 、MMF联合治疗，对于广泛难治性cGVHD给予反应停治疗1．5干细胞采集：干细胞采集：供体给予rhG-CSF 5ug/kg/d，于动员第4天开始用CS3000plus（美国百特公司）或SPECTRA（德国COBE公司）自动血细胞分离机采集MNC，连续采集2-3次，每次循环血量为2-3倍血容量。1．6HLA-配型：采用血清学微量淋巴细胞毒实验检测A、B位点，采用PCR-SSP和PCR-SSO检测DR位点。1．7诊断标准： 临床复发：骨髓细胞形态学检查幼稚细胞比例＞20％，5％－20％为早期复发。细胞遗传学复发：ph’染色体阳性，bcr-abl融合基因阳性1．8移植后支持治疗：自粒细胞缺乏开始应用G-CSF150－300ug/d,至造血恢复，中位应用时间为 天。血小板＜20×109/L,给予间断输注血小板；血红蛋白＜70g/L,间断输注少浆血；血制品输注前均经60钴25Gy照射。移植后5－10天给予人血丙种球蛋白10g/d输注。1．9统计学方法：（1）中位生存时间：用乘积极限法进行生存率估计。 （2）cox模型以生存时间为应变量，未死亡的为截尾数据，死亡的为完整数据，将可能影响生存时间的变量：性别（xb）、年龄（nl）、诊断日期和移植日期之差（date）、单个核细胞数（mnc）、CD34细胞数（cd34）、供体性别（gtxb）、供体年龄（gtnl）、血型关系（xuex）、aGVHD分度（agvhd）、cGVHD(cgvhd)，共10个变量作为自变量，用逐步回归法，入选和剔除标准均为0.05，用PHREG过程，建立cox模型。2 结 果2．1生存分析中位生存时间：中位生存时间为53月，中位生存时间95%的下限为45个月，95%的上限为72月，生存曲线如下图所示 生存时间（月）2．2结果入选变量有6个，如下表： 表1 cox模型筛选结果入选变量回归系数的自由度参数估计值标准误Chi-SquareP值相对危险度CD34计数1-0.341240.142145.76310.01640.711aGVHD12.061680.825786.23320.01257.859cGVHD1-2.854740.8502911.27180.00080.058患者年龄10.069900.045782.33140.12681.072MNC计数10.484350.343101.99280.15801.623供体性别1-0.887250.785611.27550.25870.412CD34细胞计数和cGVHD的发生、供体性别的回归系数（参数估计值）均为负值，其取值越大，相对危险性越小，病人的生存时间延长，如CD34细胞数每升高1个计量单位，相对危险度下降1/0.671=1.49倍，约1.5倍。aGVHD分度（agvhd）的回归系数为正值，其分度越高，相对危险性越大，病人的生存时间缩短，aGVHD分度每提高1度，相对危险度增加约3.3倍。2．3GVHD：在43例病人中有 22例未发生GVHD,aGVHDⅠ°发生率为21％ ，Ⅱ°发生率为12％，Ⅲ°－Ⅳ°发生率为16％，HLA-相合的兄弟姐妹，无关供体aGVHD的发生率分别为 47％ ，56％。2．4总生存率：经统计显示1年总的生存率为95％；2年总的生存率为82％；3年总的生存率为78％；4年总的生存率为68％。在RFS的多因素变量分析中，我们得到 7个相关指数在0.3水平以上因素与5个在 0.15 水平以上的因素。其中cGVHD，男性供体，CD34+计数较多有较好的预后。3．讨论慢性粒细胞性白血病是成人常见类型白血病，异基因造血干细胞移植是目前治愈慢性粒细胞白血病的唯一手段[1，2]，但移植后的并发症严重影响患者的生存和预后，我科自94年以来进行了43例异基因外周血造血干细胞移植，随访中位时间为53月，4年总生存率为78％，我们对影响患者预后的相关风险因素进行筛选。我们发现，cGVHD的发生对于CML异基因移植患者是一保护性因素，并发cGVHD的患者具有较好的预后（P值＝0.0008）,这些患者可能在并发GVHD的同时伴发了GVL效应，虽然患者增加了GVHD的相关死亡，但GVL的产生使复发死亡明显降低，具有明显延长的生存期和较好的预后[3-5]。aGVHD是CML异基因移植后的危险因素，aGVHD的发生率较高，达到49％，无关供体患者aGVHD的发生率达到56％，而aGVHD较高的发生率，并没有带来较好的预后和生存，因此，aGVHD与cGVHD可能是不同的病理过程，aGVHD并没有同 cGVHD一样，通过产生GVL效应减低复发，却明显增加了相关死亡[6]。 我们还发现输注CD34+数量越多，患者预后越好，具有显著的相关性，(P值＝0.016)。输注CD34＋[7]的数量增多，造血重建迅速，相对的感染机会及血制品的应用明显减少，患者并发症减少，减少相关死亡。另外，MNC计数、供体性别、患者年龄对于移植预后没有较明显的统计学意义，其P值均＞0.05。但将相关指数水平增加到0.3后，均被筛选出来，因此，可能随着病例数的增加，及随访时间的延长，可能会发现MNC计数、供体性别、患者年龄对移植预后的更明确的影响意义。同时，有学者发现，ABO血型的不合科明显的影响患者的预后，不相合的血型具有较好的预后，但我们的统计结果显示，ABO血型的不同，并没有明显的影响预后。参考文献：1. Champlin R, Khouri I, Kornblau S,et al. Reinventing bone marrow transplantation: reducing toxicity using nonmyeloablative, preparative regimens and induction of graft versus- malignancy. Curr Opin Oncol. 1999;11:87- 95.2. Champlin R, Khouri I, Shimoni A, et al. Harnessing graft-versus-malignancy: non-myeloablative preparative regimens for allogeneic haematopoietic transplantation, an evolving strategy for adoptive immunotherapy. Br J Haematol. 2000; 111:18-29.3. Bostr L, Ringdén O, Jacobsen N, Zwaan F, Nilsson B. A european multicenter study of chronic graft-versus-host disease.Transplantation. 1990;49: 1100-1105.4. Gérard Socié .Chronic Graft-versus-Host Disease:Clinical Features and Grading Systems. International Journal of Hematology，2004，1：216－2205. Carlens S, Ringdén O, Remberger M, et al. Risk factors forchronic graft-versus-host disease after bone marrow transplantation:a retrospective single centre analysis. Bone Marrow Transplant.6. 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