周晓医生-肺结节诊断与治疗

1.肺结节的实性成分占比（CTR）的定义肺结节的实性成分占比，全称为（ConsolidationTumorRatio），缩写即CTR！需要注意的是，CTR为肺结节直径指标，不是面积，也不是体积。在临床上，CTR是目前最常用的对磨玻璃结节处理方式选择的重要指标。纯磨玻璃结节CTR=0，纯实性结节，CTR=1。需要注意：CTR并不是鉴别肺结节良恶性的指标，CTR仅仅适用于恶性肺结节，不适用于良性肺结节！2.CTR的来源IASLC肺癌8th的TNM分期中，对早期肺癌的T分期的规定可见，实性成分才被纳入浸润的范围。按照肿瘤的T分期，而磨玻璃成分是不算的。因此认为，肺结节的风险程度，主要和肺结节中的实性成分相关。而肺结节中的磨玻璃成分，被认为是贴壁样生长的肿瘤，并不发生浸润，不影响预后。所以得出结论，一个肺结节中的实性成分越大，风险越高。例如，一个30mm的低密度的肺部纯磨玻璃结节，CTR=0，仍然可能是原位癌，术后不会复发。而30mm的肺实性结节，CTR=1，属于IA3期，则小概率可能已经发生转移，术后复发概率也高达30%。3.CTR与病理亚型的关系以纯磨玻璃表现的肺结节，病理亚型多为原位癌或者微浸润腺癌。即使是浸润性腺癌，病理亚型基本为贴壁型和腺泡型，术后复发概率非常低。随着实性成分占比（CTR）的提高，不良病理亚型的概率进一步提高，比如实体型，顾名思义，几乎完全是实性成分为表现！4.CTR与肺泡间转移的关系CTR也可以用来预测肺泡间转移（STAS）的概率。这篇2018年发表在Radiology上的文章，统计了CTR与肺泡间转移的关系。文章显示，CTR小于0.4时，没有发现SATS的病例。而CTR位于0.6-0.8时，STAS的概率约为20%，CTR=1，那么STAS的概率高达60%以上。5.CTR对手术方案选择的影响由于CTR与病理亚型、STAS的可能以及肺结节的术后复发率密切相关，因此CTR是目前肺结节外科手术方法选择的最大参考指标。可以参考日本的三个研究JCOG0804，JCOG0802，和JCOG1211。2cm以下，CTR＜0.25的肺结节，可以做楔形或者肺段切除。3cm以下，CTR＜0.5的结节，可以做肺段切除。2cm以上，CTR＞0.5的，首选肺叶切除。2cm以下，CTR＞0.5的，标准仍然是肺叶切除，是否可以做肺段，尚有较大争议。6.CTR对于复发和预后的预测CTR=0，为纯磨玻璃结节，理论上认为基本认为不会复发。临床上复发概率确实极低几乎没有看到！CTR＜0.25，2cm以下，从JCOG0804研究结果看到314例肺癌患者切除后，7年内只有1例复发。复发率可以说非常低！CTR＞0.5，2cm以下，从JCOG0802的数据中，10年复发的概率在12%左右。对于OS，可以参考2020年发表于JCTVS的数据。7.结语肺结节的实性成分占比（CTR），是一个很容易临床测量的指标，可以用于判断恶性肺结节的病理亚型，恶性程度，预测STAS的概率，因此可以用来指导肺结节手术方式的选择和预后的判断。

肺结节做了微创手术，是不是就万事大吉了？并不是！实际上，不少患者被各种症状困扰，经常有肺结节术后患者及其家属来我的好大夫“网上诊室”向我咨询一些有关肺结节手术之后的咳嗽、胸痛、术后病理、基因检测、营养、康复、复查等待问题，这些问题涵盖范围太广，在好大夫问诊平台很难用一两句话说的清楚，所以，今天把肺结节术后需要重点关注的问题一起做个汇总。1.关注术后大病理术后病理对肺结节手术病人来说极其重要，病理诊断是肿瘤确诊的金标准，手术后的大病理可以判断肺癌细胞类型、细胞分级、肿瘤分期，是否有脉管侵犯、胸膜侵犯等高危因素，免疫组化中的一些指标也有助于判断预后。医生通常要根据大病理来判断术后要不要做辅助治疗。2.术后是否要做基因检测2021版NCCN指南推荐IB-IIIA期术后病人化疗或化疗后使用奥西替尼维持治疗3年。所以，总体上，IB-IIIA期的肺腺癌患者非常有必要进行基因检测。原位腺癌、微浸润腺癌、IA期肺癌病人术后无需任何治疗，也就没有必要进行基因检测。手术标本病理诊断为肺鳞癌，一般情况下不推荐做驱动基因检测（特殊情况除外）。3.术后常见症状的处理术后一个月之内常见症状：①反复的咳嗽：由于手术刺激后引发的咳嗽，轻度可以用一些枇杷露、甘草合剂、止咳糖浆等止咳化痰，剧烈干咳影响睡眠时，可以夜里预防性口服可待因。②切口疼痛：手术毕竟有较大的创伤，疼痛有可能持续半年或者更长时间，一般情况下会逐渐减轻，疼痛阈值低的人可以适当使用一些西乐葆（塞来昔布）之类的镇痛药。③痰中带血：术后两周内有可能出现咯血或少量痰中带血，陈旧血会随着咳嗽会逐渐排出体外，所以不必过分紧张。如果咳血时间长且颜色呈现为鲜红，可以先口服用一点云南白药胶囊。4.术后营养补充肺结节术后，体质虚弱，要不要吃一些补品调理身体呢？肺癌术后病人总的饮食原则是清淡、温软、优质蛋白饮食，食物选择多样化，营养均衡。具体就是补充鱼、精瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白，多吃蔬菜水果补充膳食纤维。实际上，西医并没有太多忌口一说，葱姜蒜熟的都可以吃，平时无辣不欢的人完全不吃辣，可能会觉得饭菜难以下咽，适当少量吃点辣也没有太大关系。油炸烧烤类食物尽量不要吃，人参、虫草、灵芝等补品不建议吃。5.术后肺功能锻炼手术之后一个月内患者应采取半卧位或坐位，上半身前倾，肩膀放松，用力深呼吸后，利用腰腹部力量通过咳嗽用力把分泌物咳出，这样才能达到有效排痰，促进肺复张。并需要循序渐进的进行肺功能锻炼，早期包括腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球，出院后可以进行爬楼梯、慢跑、快步走、游泳等锻炼，根据自身体力情况，逐渐增加活动量，促进肺功能恢复。6.戒烟及远离二手烟做了肺部手术，绝大多数人应该都不会抽烟了，除了自己戒烟，还要远离二手烟、三手烟，雾霾沙尘天尽量不出门，戴口罩，减少有毒有害物质对呼吸道的刺激。7.术后是否要用一些增强免疫力的药物术后可以适当吃一些增强免疫力的药物，比如胸腺肽肠溶片、参一胶囊、乌苯美司等，年龄偏大、体质不太好的话，也可以考虑注射胸腺法新（日达仙）。8.如何随访复查随访对术后病人来说同样重要，出院时医生会详细交代第一次复查的时间，按照这个时间去做一些检查。对于早期肺癌后面可以6-12个月随访1次，项目包括病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超、肿瘤标志物等等。

肺原位腺癌被剔除出“癌籍”，变成癌前病变。2021年3月WHO推出2021年肺肿瘤组织分类，其中最新的变化是将肺原位腺癌和非典型腺瘤样增生一样，归入腺体前驱病变范畴（也称为腺体损害前病变）。此次指南的变化是否意味着肺原位腺癌变成了一个良性病变呢？被诊断为肺原位腺癌后还需要手术处理吗？对于肺原位腺癌患者来说，又该注意哪些问题？将肺原位腺癌归类于腺体前驱病变，不再归类于肺癌，这对于患者来说是振奋人心的好消息，对于临床大夫而言，将极大的改变对肺原位癌的处理方式！之所以WHO指南会有如此的更新和变化，是基于很多的关于肺原位腺癌预后非常好的临床证据，统计数据表明：肺原位腺癌患者的术后5年无复发率为100%，在临床上肺原位腺癌术后被认为达到了治愈的水平。2021版WHO指南的变化带给患者最大的变化是什么？对肺原位腺癌患者来说，按照以往的诊治指南，既然被定义为癌症，过去我们是要积极手术治疗的。但2021年指南将其定义为前驱病变后，就不是癌症了，这就为原位腺癌的保守治疗（不过目前，现阶段没有针对肺原位癌的保守治疗方法，只能定期复查胸部CT，观察其变化）提供了依据，简言之，就是肺原位腺癌不一定非得选择手术治疗。临床大夫若对肺原位腺癌选择手术治疗，那要充分考虑手术的必要性、风险以及获益，同时与患者及家属进行充分的沟通交流。打个比方，如果一个高龄患者既有高血压，又有糖尿病，诊断肺原位腺癌后，按照以往的指南处理的原则是哪怕冒一些险也要尽量手术治疗，但是，现在按照新的指南就没有必要再像以前一样要选择冒险手术，而是可以有理有据的选择保守治疗了。这是本次指南更新带给患者的切实变化。不过需要特别强调的是，虽然新指南不再认为肺原位腺癌是“癌”，但凡事都不能矫枉过正，这并不意味着肺原位腺癌患者可以被认为和肺炎性结节、结核结节等良性结节患者完全一样，可以高枕无忧了。因为一个病变从正常组织到癌前病变再发展成癌症阶段，是需要一个过程的，临床上有一部分肺原位腺癌患者会随着时间的推移，最终发展成微浸润或者浸润型肺癌，此时，肺原位腺癌便变成了“癌”，就需要积极外科手术处理了。因此，对于肺原位腺癌患者来说，我们建议，初次发现后，需要定期随访，不能掉以轻心，要根据医生的建议制定相应的随访计划。一旦发现病变有微浸润或浸润性腺癌的表现，应该及时地就医，必要时手术处理。学习指南的新变化，遵循参照指南，结合患者的实际情况，个体化诊治每一位肺原位腺癌临床患者，这才是应用指南的正确方式，也是制定更新指南的目的和初衷。

手术为肺结节的主要治疗方式，而术后标本的病理报告是了解肺结节病灶性质、疾病预后的关键。现在就为大家介绍下如何看懂肺结节术后病理报告。一.标本名称显示了切除部位：肺叶、肺段或楔形切除标本；如图1表明手术切除的部位为左肺下叶。二.大体表现描述了切除肺组织大小，肺结节病灶的位置、大小和外观。其中的结节大小决定了肺癌TNM分期中的T分期。如图2显示，共两结节。其中结节1位置：距支气管切缘5.5cm、脏层胸膜0.7cm；大小：直径0.6cm；外观：灰白、质中、界清；三.镜下表现微观描述了结节病灶的额外性质。组织学分类：肺腺癌分为非典型性腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IAC）等。一般认为肺腺癌的发展遵循AAH-＆＃62;AIS-＆＃62;MIA-＆＃62;IAC的过程，其中AAH、AIS为肺腺癌的侵袭前病变，通俗地讲就是早期肺腺癌中的早期，手术切除的预后很好，MIA尽管已出现微小浸润，但其预后几乎与AIS一致。浸润性腺癌（IAC）按照其生长模式主要可分为：贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实体型。其中贴壁型预后最好、腺泡型次之，乳头型预后中等，实体型和微乳头型预后较差，其中微乳头型预后最差。除了肺腺癌，一小部分的恶性肺结节可能为肺鳞癌等。另外，部分肺结节为良性病变，如病理结果显示的错构瘤、肉芽肿病变、上皮轻度增生、血管瘤等。组织学分级：表明肿瘤细胞与正常细胞分化的接近程度，反映了肿瘤的恶性程度，一般恶性程度低分化＆＃62;中分化＆＃62;高分化。如：高分化说明肿瘤细胞与正常细胞比较相似，这意味着肿瘤的恶性程度相对较低。其他危险因素：包括了脉管内癌栓、神经侵犯、胸膜浸润、支气管切缘阳性等。以上情况的存在则提示了肿瘤的恶性程度相对较高。·例图3中结节2为中分化腺泡型浸润性腺癌（IA）。不存在脉管内癌栓、神经侵犯、胸膜浸润、支气管切缘阳性等危险因素。其恶性程度低，预后良好。四.淋巴结病理淋巴结病理部分一般单独罗列。主要关注淋巴结是否存在转移，淋巴结转移程度决定了肺癌TNM分期中的N分期。淋巴结病理（N）分期越差则肺癌预后越差。图4显示手术中清扫的所有淋巴结均未见癌转移。五.免疫组化免疫组化结果为组织学结果的补充，进一步验证肿瘤的性质。如肺腺癌的标志物TTF-1、NapsinA，肺鳞癌的标志物P63、P40、CK5/6。Ki67表明了肿瘤细胞的增殖活跃度。PD-L1表达值提示部分患者是否适合免疫检查点抑制剂进行后续治疗。（如图5）六.基因检测该项目主要检测肿瘤是否存在驱动基因，以及是否有对应可用的分子靶向药物。这对于肿瘤恶性程度较高、需要进行后续辅助治疗的患者是十分有意义的。（如图6）总结：对于肺结节患者，需要看懂病理报告中的关键点：1）结节是否为恶性。2）恶性结节的病理类型、病理分期（包括肿瘤大小、淋巴结转移）、是否存在高危因素。3）恶性程度高者，需要后续辅助治疗，基因检测可提示是否存在可用药的突变靶点。本文为大家粗略介绍了肺结节病理报告的解读，具体专业解释需咨询胸外科或相关科室医生。肺结节手术后，患者需要在门诊进行定期随访，进行相关随访检查，这是肺结节治疗过程不容忽视、重要的一环。

肺结节长在身体里悄无声息，没有任何症状，几乎所有发现肺结节的病人都是体检发现，或者因其他原因检查时无意中发现。不少肺结节患者会向我咨询：我肩膀疼会不会是肺结节引起的？我胸闷不舒服是不是肺结节引起的？我胸痛半个月了是不是肺结节导致的？可以肯定的说，这所有的症状与肺结节都关系不大。但值得一提的是，肺结节手术之后却有可能出现一些症状，而且有些症状会持续较长时间。肺结节微创手术可能出现的后遗症：1.胸痛有些肺结节手术后病人来门诊找我咨询，“医生，我这以前引流管位置很痛，手术的伤口附近很痛，为什么微创手术也很痛？”甚至有些患者在术后好几年仍然反映有胸壁慢性疼痛的情况。虽然肺结节手术都是腔镜下微创手术，但手术仍然会损伤壁层胸膜及肋间神经，患者术后会产生明显疼痛感，并且深呼吸时或活动时加重。有个医学概念叫“术后慢性疼痛”，是指接受外科手术后2个月以上，病人手术切口已愈合而切口部位仍持续存在疼痛或疼痛症状再次出现。术后慢性疼痛的主要原因就是肋间神经受损伤。临床上肺结节手术以后的疼痛一般维持3～5个月，少数病人时间更长，尤其是一些耐受程度较差，疼痛阈值低的人，会表现痛感较为强烈。2.呼吸不顺畅肺结节术后呼吸不顺畅，甚至胸闷气短的感觉，这也是很常见的。不少病人因肺结节手术切除了一个肺叶，即便是做的是部分肺叶切除：肺楔形切除、肺段切除，都会损失了一部分肺泡，肺功能多少会受一些影响。一般术后三个月左右，随着肺部功能的恢复，其他肺起到代偿功能，胸闷、气短症状会消失。老年患者、既往长期抽烟患者以及有慢性的肺基础疾病患者肺功能恢复较慢，症状会相对明显。所以术后肺功能锻炼非常重要。此外，部分病人术后较长时间会合并胸腔积液无法吸收、肺部感染等，也会加重呼吸不畅。3.痰中带血术后的一周内，如果出现咳嗽伴有少量咳血，咳黑色或暗红色血块大部分为正常现象。肺结节术后痰中带血会逐渐减少，一般不超过两周。这种现象与手术造成的肺损伤有关，而手术后支气管粘膜充血、水肿，导致咳嗽时引起充血的毛细血管破裂，也会出现痰中带血的现象。如果术后数月发现痰中带血则要考虑其他问题，及时到医院复查CT。4.咳嗽很多肺结节手术病人比较疑惑，手术前完全不咳嗽，怎么手术后却咳个不停。术后咳嗽属于术后常见并发症。术中淋巴结的清扫对气道的刺激，全麻病人气管插管也会刺激气道。而且切除的肺叶残留的断端，在吸入和呼出气流时更容易受到刺激，诱发咳嗽。术后咳嗽往往要3～4个月，有的患者会持续半年甚至更长时间，有很大的个体差异，而且这种咳嗽以刺激性干咳为主。

直播时间：2024年11月26日19:28主讲人：周晓主任医师上海市第一人民医院（北部）胸外科

直播时间：2024年11月24日19:29主讲人：周晓主任医师上海市第一人民医院（北部）胸外科

肺部磨玻璃结节目前没有什么特殊药物，可以治疗，只有定期观察随访。

因为短期内长这么大实性的结节，不符合恶性肿瘤的规律，大概率是炎症，观察！

直播时间：2024年11月19日19:25主讲人：周晓主任医师上海市第一人民医院（北部）胸外科