乳腺癌是危及女性生命健康的最常见的恶性肿瘤,乳腺疾病也严重威胁着妇女的身体素质和家庭幸福。为此应做好乳腺常见病尤其乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗,乳腺普查显得更为重要。疾病早期诊断最有效和可靠的方式是乳腺钼靶成像,目前基本实现大平板数字化钼钨双靶成像,甚至可同时进行乳腺断层摄影检查。美国癌症学会(ACS)癌症早期筛查指南规定40岁以上妇女需要每年定期作乳腺钼靶检查,成效显著。在美国和加拿大,虽然乳癌发病率呈上升趋势,但乳腺癌死亡率逐年呈下降趋势。近年国内也对乳腺钼靶普查越来越重视。有普查资料表明,乳腺增生病最常见,患病年龄高峰在30~50岁。乳腺增生是因为内分泌失调、雌激素增多或孕激素比例失调及乳腺组织中雌激素受体质和量异常所致。临床上乳腺胀痛与月经周期有关,增生腺体境界不清,范围广泛,主要位于乳腺外上象限,质地柔软。钼靶x线表现病变呈片状、团块状,范围广泛,密度增高,边缘不规则,有的也可表现为均匀一致的致密阴影。纤维瘤是小叶内纤维细胞对此雌激素的敏感性异常增高,可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关,雌激素是本病发生的刺激因子,所以,纤维腺瘤发生于卵巢功能期,主要发生在22~3O岁组,临床上乳腺扪及无痛性肿块,肿块光滑、质硬、活动性大。钼靶X线所示肿块大小与临床扪及相仿,多呈圆形、椭圆形肿块,边缘光滑整齐,密度等于腺体密度或高于腺体密度,肿块周围有透明晕环,肿块内可出现成堆粗大颗粒状钙化-3J。近年来,乳腺癌的发病率不仅越来越高,而且发病年龄也有提前趋势。早期检出、早期诊断、单期治疗是改善乳腺癌预后的重要因素。采用钼靶X线摄影进行普查是早期检出、早期诊断的关键因素,乳腺癌钼靶x线表现为不规则肿块或局限致密浸润,伴有毛刺、血管增粗和皮肤增厚。乳腺癌钙化发生率相当高,有时是唯一征象,簇状细沙样钙化有一定的特异性。
乳腺钼靶摄影—关爱女性健康的先行者——胶东在线—健康栏目—专家访谈录http://www.jiaodong.net/jiabin/system/2011/11/30/011437381.shtml随着社会的进步以及人们生活水平与知识水平的不断提高,人们的健康意识和健康需求水平也在不断提高,乳腺疾病尤其乳腺癌逐渐引起人们高度重视。乳腺癌目前已经成为城市妇女恶性肿瘤发病率的首位,且其发病率增长速度大于其它大部分恶性肿瘤。在我国有相当部分乳腺癌患者就诊时病期较晚,早期发现成为国际公认的降低乳腺癌死亡率的首要手段。今天,有幸邀请到烟台山医院影像科乳腺病专家唐小锋主任做客本直播间,就广大市民关心的热点问题进行解答。主持人:随着生活、医疗水平提高,国内乳腺癌发病率逐年增加趋势,引起了社会广泛关注,不少医院设有乳腺外科专科门诊。唐主任,能不能谈一谈我们烟台地区乳腺癌的发病情况如何?唐小锋:好的,国内一些沿海城市乳腺普查资料显示乳腺癌发病率约2-3‰;中国抗癌协会统计资料显示,乳腺癌发病率正以每年3-5%速度递增,成为城市中死亡率增长最快的癌症,现状是很严峻的。据我们资料,烟台地区乳腺癌患者发病高峰年龄40~49岁,以年轻患者居多。乳腺癌的防治关键是“三早”,就是常说的早发现、早诊断、早治疗。主持人:刚才提到乳腺癌防治关键是早期发现,那么如何早期发现乳腺癌?唐小锋:我想,应从两方面来努力。一方面是全社会应高度重视,包括科普知识的宣传如通过网络、报纸等媒体进行大力宣传;适龄女性乳腺筛查工作的推广,甚至政府投入人力、才力协助,关注妇女儿童,就是关注未来;加大医疗资源的投入,主要是医院舍得投资购置相关设施等等;另一方面作为女性朋友本身,从思想上也应引起足够重视、提高认识,学会自爱、懂得怎样自爱、舍得健康投资;落实到行动上,就应定期每月一次乳腺自检,如发现异常,可进行咨询或就医;其次,定期进行乳腺影像学筛查,尤其是乳腺钼靶摄影,经济可靠。目前国际公认为早期乳腺癌最佳检查方法是乳腺钼靶摄影,推荐每年一次钼靶摄影。国外资料显示,筛查组乳腺癌的死亡率明显低于非筛查组;国内统料显示,早期乳腺癌5年生存率几乎为100%,这是令人振奋的。由此看来,早期发现乳腺癌不仅提高了女性生存率,同时也提高了女性生存质量、保持女性躯体的完美,这对患者本人、家庭和社会,都非常重要。主持人:能否给介绍一下什么是乳腺钼靶摄影?有何优势?唐小锋:所谓的钼靶摄影是指采用钼靶进行摄影的检查方式,钼靶是指产生X线的球管靶面来说的;我们在中学物理中学到,真空中电子流撞击到靶面产生射线。靶面的材料不同,产生的能量也不同。钨靶射线能量高,能穿透骨骼等高密度组织,如大家所知道的日常X线摄影;钼靶射线能量低,其穿透力仅为中等密度的软组织和低密度组织。针对女性乳腺结构特点,设计了钼靶摄影成像系统。总体上讲,它具有操作便捷、图像清晰、能检出微钙化、辐射剂量低等优点,特别是微钙化显示有重要意义,因为80-90%早期乳腺癌是以微钙化为主要表现形式的。顺便介绍一下,我院早在1980年最先引进我市第一台乳腺钼靶X线摄影设备,到目前已经是第四台钼靶设备了,共为1万多位女性朋友进行了及时的诊断。自从我院与法国联姻挂牌中法友谊医院以及与烟台市妇幼保健院整合以来,院领导更加大了这方面的力度,今年春天引进德国产的当代国际一流乳腺钼靶摄影系统SIEMENS MAMMOMAT Inspiration,该系统具有这样几个优点:1.适用于乳腺筛查,智能化程度高,放射剂量最低,被检者感觉舒适。2.最新一代图像后处理软件能获取最佳质量图像,就连皮肤上的细小毛孔也能清晰显示,所以能更好地显示微小钙化(很关键,以往难)、肿块及假体植入后的乳腺,明显增加微小病变及早期乳腺癌检出率。有我们同事一朋友,春天时用老设备做乳腺目靶检查,发现伴有钙化灶的病变。手术切除后复查,用新设备发现在手术野外显示微细钙化,当然,经穿刺活检证实为良性。充分说明该设备对细节的显示能力。3.双层平板探测器极大地缩短曝光时间,同时24X30cm大尺寸平板探测器,可满足各种尺寸乳腺的摄影要求,完整显示整个乳腺及腋窝淋巴结部分。也就是说,现在讲究女性以乳腺丰满为美,采用以往18X24cm尺寸探测器检查,往往一次摄影包括不全、两次检查又增加受检者辐射剂量,容易造成漏诊。现在采用这种大平板,就不存在这种问题。4.具有全方位智能立体定位活检功能,可以简便高效的进行立体定位活检,可精细、精确到一个微小的钙化点的穿刺活检。这是高科技,也难能可贵的。5.可升级乳腺三维断层摄影,明显提高乳腺癌诊断率。主持人:那么,在什么情况下,可选用钼靶摄影?唐小锋:主要有以下三个方面情况,1.没有任何症状和体征的成年女性,以筛查为目的可以进行选择。在我们以往的万余例检查中,大概有11例无自觉症状,因周围人员、家人或陪同检查者自觉要求检查,偶然发现早期癌。2.自检发现或意外发现乳腺肿块或任何不适,以确定诊断或排除诊断为目的可以选择。这样的病例相对多一些,有的是女性朋友洗澡时自己发现、也有的是家人嬉闹或姐妹间嬉闹时发现、还有些是由配偶发现等。3.经检查确定为良性病变或可疑病变,以定期随访为目的也可以选择。这种情况主要是筛查过程中发现乳腺有异常情况,但并不能确定为恶性指征,多数提示为良性,而受检者本身又不愿意做穿刺活检。根据情况,定期复查,动态观察。总之,乳腺钼靶摄影为女性健康的忠诚的终身守护神。主持人:乳腺疾病检查有哪些常用的方法?唐小锋:常用方法主要有乳腺钼靶摄影、超声检查、CT检查、磁共振检查等。1.乳腺钼靶摄影辐射剂量低,清晰显示早期病变,尤其能有效检出微细钙化形态及分布状态,利于早期诊断,宜首选,每1-1.5年一次。2.超声检查简便快捷无创伤、可重复、无辐射,尤其适合妊娠、哺乳妇女检查及乳腺普查;超声检查提出问题时,再行乳腺摄影检查。3.乳腺CT检查比钼靶摄影能提供更多诊断信息,尤其乳腺外关信息,但仅平扫往往价值不大,常需增强扫描,致使检查费用高、辐射剂量大,不适合于哺乳期、妊娠期妇女检查,更不适合作为常规检查。4.核磁共振检查是近年新兴的检查方法,组织分辨力强及无辐射为其特点,且能进行弥散加权成像和波谱分析等功能成像,便于发现尚未引起形态学变化只有局部代谢异常的早期乳腺癌,因而应用前景非常看好,有些处于研究阶段;只是费用相对较高,需在高场强设备支持。总之,乳腺钼靶摄影、B超、磁共振是诊断乳腺病变的“黄金三组合”。B超、磁共振可检出以肿块为表现形式的乳腺癌;我院磁共振配有乳腺专用线圈,可检出隐匿性癌及多灶性癌。因此,当一种检查方法为阴性或与临床检查不符合时,可选择其他方法或进行活检。另外,乳腺癌的诊断是严格的,需要临床、影像及病理科共同判定。主持人:乳腺钼靶摄影在乳腺普查中的价值或意义是什么?唐小锋:众所周知,乳腺癌是危及女性生命健康的最常见恶性肿瘤,为此应做好乳腺常见病尤其乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗,乳腺普查显得更为重要。乳腺钼靶成像是早期诊断最有效和可靠的方式。目前大平板数字化钼钨双靶成像,甚至可同时进行乳腺断层摄影检查。美国癌症学会(ACS)癌症早期筛查指南规定40岁以上妇女需要每年定期作乳腺钼靶检查,成效显著。在美国和加拿大,虽然乳癌发病率呈上升趋势,但乳腺癌死亡率逐年呈下降趋势。近年国内也对乳腺钼靶普查越来越重视。由于不同的乳腺疾病,在微观上其发病机制与病理不同,在宏观上产生不同的影像学表现,从而能够早期发现、早期诊断、早期治疗。具有重要的社会意义。主持人:X线钼靶作为一种射线,是否会增加女性的辐射?唐小锋:这个问题提得非常好,也经常有女性患者咨询。钼靶作为一种“软射线”,其辐射剂量很小,一次照射剂量约0.01mGy,而乳腺最大耐受量是100 mGy,因此一次照射剂量是微不足道。我院新引进德国钼靶设备,采用低剂量技术,女性接受照射剂量更少,因此,不必过于担忧。主持人:那么,如何进行乳腺自我检查?唐小锋:常用三种方法:1.洗澡时检查:洗澡时尤其使用沐浴品后皮肤滑润,利于发现异常情况。用右手触摸左乳、用左手触摸右乳,注意有无局部增厚或肿块等。2.镜前检查:检查时两上肢举起,注意乳房有没有局部隆起、凹陷以及乳头有无改变;然后将两手叉腰,用力撑在腰髋部,使胸肌紧张后检查乳房有无变化;要特别注意两侧乳腺是否对称,不对称时应高度重视。3.平卧时检查:检查左乳时,用右手四指靠拢放平,轻轻触按乳房,手指按一定方向、顺序检查,做圆周运动。最后挤压乳头,注意有无液体流出;然后检查两侧腋窝,注意有无肿大淋巴结,这样就完成了乳腺的自我检查。主持人:早期乳腺癌有何症状?唐小锋:早期乳腺癌症状多种多样,可以表现为乳房肿块、乳头溢液、乳房疼痛、乳腺皮肤增厚、乳头回缩等等,部分患者可无任何临床症状和体征。主持人:有关乳腺癌的预防应注意那些方面?唐小锋:健康的身体,源于健康的生活方式。乳腺癌是多种致病因素共同作用的结果,对其预防要从多方面入手。例如,少食高脂、高蛋白食物,保持低脂、高纤维膳食;多吃白菜、豆制品;多食鱼类;少喝咖啡、少饮酒;慎用保健品;生育不要太晚,哺乳时间不要太短,一般超过8个月;保持乐观心情、避免压抑,适当体育锻炼等等。另外,有乳腺癌家族史女性在医生指导下定期做乳腺检查。主持人:刚才我们邀请影像专家唐小锋主任,向大家就乳腺钼靶摄影检查的相关知识包括早期筛查的意义、优势、适应症以及女性乳房自检方法等,进行了比较详尽的介绍。由于时间关系,暂到这里,如有检查及其他事宜,请与6602048、6602078联系。
摘要 目的:探讨先天性多发性关节挛缩症的影像学表现,提高对本症的认识水平。方法:回顾性分析16例经临床综合诊断为先天性多发性关节挛缩症的影像学表现。结果:16例患者均有足部受累共计28足,其中马蹄内翻足23足表现为跗骨及跖骨内旋内翻、第一跖骨轴线内翻偏离距骨中轴线,22足跟骨向后上移位。马蹄外翻足5足表现为中足及前足外翻、第一跖骨轴线外翻偏离距骨中轴线,伴有跟骨后上移位。有17足距骨呈垂直位,6足距舟关节半脱位,11足趾骨屈曲挛缩,3足跖趾关节半脱位,拇外翻2足。髋部受累3例6髋表现为髋关节脱位,伴髋外翻1例。膝部受累3例表现双膝关节反曲、双膝屈曲及单膝外旋反屈各1例。伴有上肢畸形3例表现为肘及前臂内旋、腕掌部呈掌屈尺偏畸形、掌指关节及指间关节呈屈曲挛缩畸形。患肢均有不同程度骨质密度减低和肌肉软组织密度减低,5岁以下患儿患肢骨骺大小形态基本正常,伴有脊柱异常6例。结论:先天性多发性关节挛缩症的主要影像学表现为踝部及中足多关节的对合关系异常,同时伴有前足和四肢其他关节多种不同组合类型的关节挛缩,少数可伴有脊柱的侧弯,结合临床容易做出准确诊断,准确把握投照技术并熟练掌握骨关节影像学测量方法与判定标准是关键。关键词 先天性;关节挛缩症;马蹄足畸形;X线The Imaging apperance of arthrogryposis multiplex congenita[Abstract] Objective: To study the imaging apperances of arthrogryposis multiplex congenita and raise the level of awareness of the syndrome.Method: Retrospectively review the imaging apperances of 16 patients with clinical diagnosis of arthrogryposis multiplex congenita. Results: Feet were involved in 16 patients .The total feet number is 28, of which 23 feet clubfoot showing tarsal and metatarsal varus internal rotation, the first metatarsal varus axis deviation in the axis of the talus, 22 feet calcaneal shift to the posterosuperior and 5 feet pes equinovalgus showing the middle foot and forefoot valgus, first metatarsal axis of the talus valgus deviation from the central axis, vertical talus and calcaneus shift to the posterosuperior vertical talus in 17 feet , toe flexion contracture in 6 feet, flexion contracture of 11 toe bones, metatarsophalangeal joint subluxation in 3 feet,metatarsophalangeal joint subluxation, pollex valgus in 2 feet. Hips of 3 patients were involved. Hip dislocation in 6 hips, with hip eversion in one hip.Knees of 3 patients were involved,showing recuvation of both knees, flexion in 1 both knee and External rotation wiht recuvation in 1 knee. 3 cases of upper limb have deformities associated with the performance of the elbow and forearm pronation, wrist and palm with partial palm deformity Cyuchih, metacarpophalangeal joint and interphalangeal joint with flexion contracture. The affected lims have different degrees’ reduction of bone density and muscle tissue density.The size of epiphysis in children under age 5 were normal, and 6 cases were associated with spinal abnormalities. Conclusion: The important imaging apperance of arthrogryposis multiplex congenita is the approximation relationship of the ankle and multiple joints of middle foot, accompanied by contracture of forefoot and other joints, a few associated with spinal scoliosis, and it’s easy to make a correct diagnosis. It’s important to take standard radiographs and apply the measurement and diagnosis criterion in articular radiogphs.[Key words] Congenital; arthrogryposis; lalipes equinus defomity; X ray先天性多发性关节挛缩症(arthrogryposis multiplex congenita,AMC)是一种少见的先天性疾病,往往伴发多种关节畸形而且严重,临床较为罕见。本症最常引起马蹄内翻足畸形,同时伴发其他多关节挛缩畸形,影像学表现未见详尽报道。我院做为民政部和卫生部确定的“残疾孤儿手术康复明天计划”定点医院,于2009年9月13日至26日,举办了“2009年烟台国际儿童脊柱与关节疾病慈善义诊”活动,收治了众多来自全国各地的各种骨关节畸形患儿,其中AMC共16例,临床资料及影像资料均较完整,现报道如下。 资料与方法一般资料 16例患者中,男9例,女7例;年龄6月至27岁,平均5.9岁,其中5岁以下10例、6-10岁4例、11岁以上2例;病程6月至27年,平均5.9年。主要临床表现:双侧上下肢畸形3例、双侧下肢畸形8例、单侧下肢畸形5例。上肢畸形表现为不同程度肘及前臂内旋屈曲,双侧腕掌部呈掌屈尺偏位、掌指关节及指间关节呈屈曲位挛缩畸形。下肢畸形表现为双足内翻畸形10例、双足外翻畸形2例,伴拇外翻1例;单侧足内翻畸形3例、伴拇内翻1例,单侧足外翻伴拇外翻1例。累及髋部致双髋脱位3例、伴髋外翻1例。累及膝部3例,表现为双膝反曲、双膝屈曲及单膝外旋畸形各1例;脊柱异常6例。均表现为2处以上关节挛缩畸形。所有患者神志清晰,智力发育正常,患肢肌腱紧张,皮肤感觉正常,数代家庭中均无类似患者。检查方法 16病例患者均行患肢足部及手部的正斜位数字化X线平片摄影检查,小腿包括踝部、大腿包括膝部、上臂包括肘部、前臂包括腕部的正侧位数字化X线摄影检查,同时均摄取全下肢力线X线平片以便临床手术矫形,尽可能按标准体位摆位投照;2例行脊柱CT检查,1例行脊椎MRI检查。分析方法 由2位具有中级以上职称资质的骨肌专业组影像医师共同阅片,分别从关节对合关系、骨骼本身改变及肌肉软组织几个方面进行观察。 结 果病变分布及发病情况:16例患者均有足部受累,共计28足,占87.5%(28/32),其中马蹄内翻足23足,占足部病变的71.9%(23/32),伴拇内翻1足。足外翻5足,占足部病变的15.6%(5/32),伴拇外翻2足。累及膝部3例5膝,占15.6%(5/32);累及髋部3例6髋,占18.8%(6/32);累及腕手部3例6手,占18.8%(6/32);肘内旋3例5肘;累及脊柱6例,占37.5%(6/16)。影像学表现:23足马蹄内翻足主要表现为足踝部关节对合关系异常(图1-7),跗骨及跖骨内旋内翻致第一跖骨轴线内翻偏离距骨中轴线23足,距骨长轴几乎与胫骨长轴相一致呈垂直位17足,距舟关节半脱位6足,趾骨关节屈曲挛缩9足,跖趾关节半脱位3足,跖舟角变小2足,跟骨向后上移位22足,几近与胫骨相接触19足。5足马蹄外翻足表现为中足及前足外翻(图8-11),第一跖骨轴线外翻偏离距骨中轴线,距骨略呈垂直位其长轴与胫骨长轴几近相一致,跟骨向后上移位;伴拇外翻及趾关节屈曲各2足。髋部受累3例6髋(图12),表现为髋关节脱位,双侧股骨头向外上方移位、髋臼浅、髋臼角增大,股骨头骨骺未萌出2例,股骨头骨骺较小1例;伴髋外翻1例,表现为股骨干颈角增大,干颈几乎呈直线状。3例5膝膝部受累表现膝部骨质结构无异常,膝关节呈反曲2膝、屈曲2膝、外旋反屈1膝。上肢畸形表现为肘及前臂呈内旋位(图13),即在肱骨正位像上尺桡骨呈现为侧位像,腕掌部呈掌屈尺偏位、指间关节呈屈曲位挛缩畸形(图14)。患肢均有不同程度普遍骨质密度减低,骨小梁结构纤细;10例5岁以下患儿患肢骨骺萌出时间及大小形态基本正常,未见明显数目及形态异常;6例6岁以上患儿距骨头相对小,而跟骨粗短、跟骨结节相对小,骨质密度减低更为明显。肌肉软组织稀疏、密度减低,皮下脂肪层相对肥厚且密度略高。脊柱异常表现为脊柱侧弯、后突畸形3例,脊膜膨出2例(图15、16)、脊髓拴系1例(图11)。 讨 论一.概述:先天性多发性关节挛缩症也称为多发性先天性挛缩症,是以四肢关节先天性僵硬畸形、肌群萎缩或缺失、关节囊和关节周围组织挛缩、关节脱位以及感觉与智力完好为特征的综合征。本症在出生时就表现为多关节挛缩[1-3],涉及两个或多个不同部位的关节[3,4],病因不明,一般认为关节的孪缩畸形与神经、肌肉及结缔组织病变有关[5],也有认为与宫内压迫等有关[6],Hall[7]则认为引起AMC的原因和遗传基础有150种以上不同情况。先天性多发关节挛缩症具有5大特征[8]:(1)肢体呈柱状或梭形,皮下组织薄,关节部位皮纹消失。(2)关节强直、僵硬,呈屈曲型或伸直型。(3)关节脱位。(4)肌肉萎缩或缺乏。(5)深反射偶可减弱或消失,感觉正常。四肢关节均可累及,多为对称性分布。最常见的下肢畸形是足内翻畸形,部分外翻畸形,伴有跖趾或趾趾关节的挛缩;膝关节僵硬为伸展或屈曲挛缩;上肢最常表现为肘关节挛缩、腕关节严重僵硬且掌屈畸形,掌指关节和指间关节挛缩;脊柱侧凸的发生率约占患者的10%-30%,婴儿发生率约为6.2/10万[3]。二.影像学表现AMC为多关节畸形,可发生于人体任何滑液性关节,往往下肢多于上肢,远侧关节多于近侧关节,且各关节挛缩的程度和所引起的畸形有多种不同组合类型。其发生频度基本是由肢体近端到远端逐渐增多,以足畸形最多见,约占下肢关节畸形的85%[9],本组资料占87.5%,与之相符。笔者总结本组资料AMC四肢影像学表现如下:1.多关节对合关系异常:在下肢各关节中,足踝部主要表现为中足及前足的关节内翻或外翻畸形、足踝关节跖屈背伸畸形以及前足小关节的挛缩。正常时足部标准正位平片显示第一跖骨中轴线几乎通过距骨中轴线,而本症表现为第一跖骨中轴线明显内翻或外翻偏离距骨中轴线,本组资料占87.5%;可伴发距舟关节半脱位和跖舟角变小,本组资料占25.0%;足踝关节跖屈背伸畸形表现为在踝部侧位片上跟骨向后上方移位,严重者跟骨结节与胫骨后踝相接触,距骨纵轴与胫骨轴线夹角增大甚至呈直线形连接,致使距骨几呈垂直位,本组资料占53.1%;前足小关节挛缩畸形可表现为拇内翻或拇外翻,不同数目与不同程度的趾间关节屈曲畸形,本组资料占34.4%,严重者可致跖趾关节半脱位。膝关节挛缩表现为屈曲畸形、伸直畸形和反屈畸形,可伴有外旋和外翻畸形。髋部表现为单侧或双侧的髋关节脱位或半脱位,可伴髋臼发育不良。在上肢关节中,最多累及腕手部,主要表现为腕掌部关节的尺偏掌屈畸形,指间小关节呈屈曲挛缩;肘部及前臂呈内旋位表现,本组资料肩部未见异常,所有病例均未见关节破坏。2.骨骼方面:主要表现为骨质密度普遍减低、皮质变薄、骨小梁纤细,均未见具体骨质破坏性改变及病理性骨折;患肢骨骺萌出时间及大小形态正常,未见明显数目及形态异常,由此可排除因骨骺发育异常所导致的关节畸形;年长儿及成人往往因生物力学的变化而继发骨骼外形异常。3.肌肉软组织改变:表现为患肢肌肉软组织密度减低呈稀疏状,与皮下脂肪层分界模糊。4.脊柱异常:本组资料16例患者中,有6例表现为脊椎异常,包括脊柱侧弯、后突畸形、脊膜膨出及脊髓拴系,但均未见半椎体及蝴蝶椎改变。三.体会与期望:本症为多关节挛缩畸形,因而没有出现关节破坏及原发性骨骺大小与形态的异常等表现,主要表现为两个或两个以上的多关节对合关系的异常。对髋部和膝部关节对合关系的异常容易被发现,而在足踝部及腕手部小关节的对合异常,有时容易被忽略或被误认为是投照体位不准确所致。这使检查方法显得至关重要,一方面要求影像技师按标准化的投照技术进行摄影检查,并及时根据病情拟定投照技术方案,如膝或肘关节的屈曲型挛缩,就应分别摄取该关节最大伸直位和屈曲位侧位平片,以便影像诊断医师与临床医师能够准确评价关节功能状态以及关节挛缩程度。做为影像诊断医师应熟识各关节的正常对合关系、评价方法与判定标准等,尤其熟练掌握骨关节影像学测量[10]方法对诊断本症具有重要意义。当发现某一关节对合关系失常时,应深入地观察组成关节的骨骼变化、软组织变化、周围或其他关节的变化等,以便更好地明确是否为多关节的异常及其原因,必要时应亲自查看病人。由于笔者当时的认识水平所限以及患者的特殊情况,未能选择性地对患者患肢进行MRI检查及颅脑MRI检查。患肢MRI检查,可能发现挛缩关节的韧带及软组织异常表现;颅脑MRI检查有助于明确本症是否伴有颅内脑组织异常或两者之间关系,这些有待于广大同仁进一步共同探讨。总之,先天性多发性关节挛缩症的主要影像学表现为踝部及中足多关节的对合关系异常,同时伴有前足和四肢其他关节多种不同组合类型的关节挛缩,少数可伴有脊柱的侧弯,结合临床容易做出准确诊断,准确把握投照技术并熟练掌握骨关节影像学测量方法与判定标准是关键。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 唐大夫您好!我的核磁共振片子是垂体瘤还是垂体瘤卒中??感谢您! 烟台山医院放射科唐小锋:你好!从你提供图片来看,还不够完整,只有平扫冠状面T1WI和增强扫描矢状面图像,基本符合垂体瘤影像表现,并且左侧海面窦有受累及,至于是否合并卒中,还要结合其他有关图片。患者:唐大夫您好!这是三个月后拍的核磁片,中间没有任何治疗。现在是否还有垂体瘤?或是还有其它的病症?谢谢您!烟台山医院放射科唐小锋:这个病例比较有趣,能详细介绍一下吗?患者:唐大夫您好!我因食品引起感冒剧烈头痛,吐,复视,左眼皮下垂,左眼视力下降,门诊五天是按细菌性感染治疗无效才转入神经内科,当时住院时医生用西米替丁,地塞米松和抗病毒药物治疗立即好转。上述症状逐渐消失。出院诊断:动眼神经麻痹和考虑垂体瘤。 住院的第二天核磁共振查出鞍区占位,等T2等T1信号,呈束腰状,肿块边界清楚,大小为1.5X2.5X2.2CM,蝶鞍扩大,鞍底左下陷,视交叉受压上移。诊断考虑为垂体腺瘤。 著名神经外科医院收治准备垂体腺瘤手术,因床位紧张等了近二个月,中间没有任何治疗,住院后术前检查时发现情况有变停止了手术。已做为特别病例随访。焦点是从症状看是垂体卒中,但感冒引起剧烈头痛,吐,复视,左眼皮下垂,左眼视力下降二,三天后才拍的核磁片,如果是垂体瘤出血核磁片应看见吧,但核磁医生没这么说。所以请您指导!我想知道从片子看垂体瘤是缩小了还是没有了??是空蝶鞍吗??谢谢您指导!!烟台山医院放射科唐小锋:你好!你确实很幸运,也很特殊。作为医务工作者应该对你这种情况进行必要探讨和研究,而作为你自己来说,只需要关注病情进展,也就是将来会有什么情况及自己应该注意问题等。如果你目前自觉没有什么异常症状、临床检查没有异常体征、实验室检查指标也正常、理学检查也正常的话,完全可以定期随访与复查观察。至于空蝶鞍,从复查片来看,略有部分,这也不足以顾虑。综合来看你的资料,垂体瘤合并出血的可能性很小,最大可能是淋巴细胞性垂体腺炎。本症与自身免疫及病毒感染有关,影像学主要表现为垂体肿大与垂体占位不易鉴别。以往认为仅发生于女性,与生产有关;近年来大量资料表明,本症主要发生于女性,少数发生于男性,约占15%。从你临床情况看,发病前有重感冒,且当时MRI图片也显示蝶窦炎性表现,临床也曾用激素和抗病毒治疗明显好转的经历,3月复查鞍区占位病变消失,蝶窦也恢复正常,如果临床各种异常也恢复了的话,就很符合淋巴细胞性垂体腺炎。祝健康快乐!患者:唐大夫您好!去北京天坛医院准备手术,停止手术出院前科主任也认为垂体腺炎可能。也与我住地(桂林)医院核磁主任诊断一致。第一次出院后半个月门诊检查了甲状腺功能。三碘甲状腺原氨酸,甲状腺素,超敏促甲状腺激素,游离T3,游离T4检测结果都正常。烟台山医院放射科唐小锋:非常希望你能把这2次平扫的其他图片也传上几份。患者:因片子被医院借走了,还回来立即就传给您。烟台山医院放射科唐小锋:谢谢!最好能够显示垂体形态的冠状面和矢状面T2WI图片,想让资料完整一点,然后组织科室工作人员一并讨论学习,是一个非常好的资料。非常感谢你!
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2009年4月初做的关节镜手术,手术是外侧半月板部分切除,内侧滑膜皱襞切除。 术后本来还可以的,术后两个月的时候重重的摔了一下,摔的时候膝盖是向内侧倒的,自从摔完之后就大不如原来了 现在外侧后角疼得厉害,有时候用手按压膝关节后面时,感觉刺痛(个人怀疑软骨碎屑),内测髌骨后面也疼(按压的情况下)。不负重的情况下膝关节回弯自如,走路瘸腿,膝盖用不上力,全凭腿骨支撑着.... 请唐教授您给看看MRI片子,看看我的左膝关节到底怎么了烟台山医院放射科唐小锋:你好!详细了解了你的病历资料并仔细阅读了提供的图片。虽然提供的图片质量不是太高且不完全,但基本能说明一些问题。一是内外侧半月板均有损伤,尤其是外侧半月板体部受损,是在有负荷的状态下症状更明显;内侧半月板体部游离缘也有损伤,只是目前症状不明显,当损伤累及外2/3时也会出现症状。二是关节腔内没有发现明显的游历体,如果日常没有关节绞锁现象,基本可排除可能性。三是交叉韧带和内外侧副韧带基本正常。其实,半月板主要是起和谐膝关节的作用,原来的平衡打破了,还会漫漫建立新的平衡。所以,建议你日常注意无负荷的功能锻炼,避免加重其损伤。患者:谢谢唐教授您详细的回复!非常感谢!您说的内侧半月板稍微有损伤,说的太正确了!核磁报告单:印象:1.左膝外侧半月板术后改变,外侧半月板后角撕裂可能 (医生说可能3度撕裂伤)? 2.左膝前方滑膜皱壁增厚 3.左髌骨后方小结节,术后改变?请结合临床。(怀疑游离体,读片的大夫又用CT给扫了一下) 4..左膝内侧半月板后角退变 5.左膝关节见少量积液 1)您说的——内侧半月板体部游离缘有损伤,怎样能够预防和治疗?现在内侧感觉不舒服.........(还能恢复吗)?? 2)“左髌骨后方小结节”是什么?用手按压内侧膝眼上部,感觉扎的疼.... 3)您说软骨碎屑有可能在肌肉中吗?(用手按压膝关节后面时,有时候明显感觉像用刀割肉一样的痛) 4)外侧后角是几度损伤?需要手术吗??我们这里实在是太偏远落后了,大夫看不懂MRI的片子,更不要说作出诊断了........ 给您添麻烦了!谢谢您!祝您工作顺利!烟台山医院放射科唐小锋:你好,从你提供的图片看不到髌骨后方异常结节影。肌肉间有肌间膜,可以化生为软骨,形成关节外滑膜软骨瘤病,你的图片没有这些表现。半月板III度伤应属于撕裂伤,你提供的图片看不出。日常应注意避免受凉、受潮、过度负荷等。患者:谢谢唐教授百忙之中的回复!您的“日常应注意避免受凉、受潮、过度负荷等”这几句话,充分体现了您对患者严谨踏实的工作作风,感觉有您这么好的大夫是我们患者的福音! 还想向您咨询一下,从您的专业角度来看 : 我的外侧半月板前角损伤已经部分切除、成型术,后角再手术的话,术后效果是否会大打折扣? (我知道这事情不应该问您的,毕竟您在这方面权威,麻烦您告诉我) 另外,我的内侧半月板后角处,偶尔像针刺一样的疼痛,就是您说的——“内侧半月板体部游离缘有损伤”,目前还不是那么太厉害,怎样能够预防和治疗?请您帮帮我.......... 万分感谢!烟台山医院放射科唐小锋:事实上,半月板就是膝关节股骨与胫骨之间的半月样纤维软骨盘,起到活络或和谐关节的作用,这如同机械轴承内的滚珠。半月板部分切除,临床上能够缓解一些症状,相对残余半月板功能也受影响;这如同轴承内的滚珠,在众多滚珠中去除1-2粒其功能不受影响,但随着数目的增加,其功能将不同程度受影响。这个比如不很贴切,但两者有着异曲同工之处。患者:唐教授您好!向您咨询一下,您说的——“内侧半月板体部游离缘有损伤”,内侧半月板体部游离缘的位置在哪儿??现在内侧半月板的里面“咯”着疼,(尤其是在静蹲的时候),感觉大脚趾头和二脚趾头中间有东西向外顶,是不是内侧半月板的“里面”又有损伤了?请唐教授能够告诉我.....烟台山医院放射科唐小锋:脚趾头这种感觉应该与半月板无关,建议在当地医院仔细检查一下。至于半月板游离缘的解剖位置,通过网络上很难跟你说明白,举个生活中的例子可能对理解有所帮助。膝关节内侧半月板是半月形的纤维软骨盘,基本可把它想象成橘子瓣样或楔状西瓜片样,其体部大约相当于外侧比较厚的部分,而其游离缘就是其对应的很薄的锐利缘。患者:感谢唐教授您耐心、细致的回复! “内侧半月板体部游离缘损伤”了,(现在感觉后面“别”了一根针似的)能够通过关节镜手术治疗吗?如果能治疗的话,是“早治疗”好还是“保守治疗”较好呢? 其治疗效果怎样?? 系统仅允许该大夫回复您1次——不知您能否赋予再次咨询的权利.!———我们这里实在是太偏远落后了,大夫看不懂MRI的片子,更不要说作出诊断了........给您添麻烦了!谢谢!谢谢烟台山医院放射科唐小锋:关于关节镜我不在行,我们医院关节科毕海勇主任在这方面作了大量工作、积累了丰富经验,做得很优秀,建议你跟他联系一下,必要时我可先跟他打个招呼,你说呢?患者:唐教授您好 !毕海勇主任个人网站也没有开呀?就您知道的告诉我,好吗?谢谢您耐心、细致的回复!一次次的打扰您,给您添麻烦了!非常感谢您!您说的“内侧半月板体部游离缘”是不是就是这个位置??我损伤的位置在哪儿??烟台山医院放射科唐小锋:差不多,再往中央点。患者:唐教授您好!由于疼痛,我前些天又做了磁共振,还得麻烦您给看看,现在感觉是个碎片在内侧后面,时隐时现的,感觉有点“咯”关节后面,不敢迈步,总是直腿行走,我怀疑是手术后又脱落的碎片,有时候卡住,躺下时疼痛明显,坐下弯曲时疼痛减轻,外侧后面损伤是肯定有的了,请唐教授结合上次的片子对比一下,着重内侧后面,图片有些多,辛苦您了!万分感谢! 祝您国庆愉快!!!烟台山医院放射科唐小锋:您好!图片已阅,基本没有什么新变化。不知你那里关于关节方面的医疗条件怎样?我们这里做得很好,必要时我可帮你联系一下。患者:唐教授您好! 非常感谢您的关心,我们这里很偏远落后,在地图的鸡冠子上,离您那里实在是太远了.....您的联系方式?以备后用。这个片子还是在北京做的,可是报告单上只是说术后改变,连外侧后角损伤的文字表达都没有,感觉大医院的机器是好的,但是操作机器的人的水平很一般的....... 这次的片子唐教授您已经看过了,能否判断出内侧后角是碎片还是损伤?很像您说的“关节外滑膜软骨瘤病”.感觉游离于髌骨内侧和腘窝关节中,有时用手在关节后面能摸到。 http://www.fx120.net/yxlw/lcgk/zxwkx/200607261648016568.htm 和他的症状差不多的,如果能够确诊,我不远千里也要治疗并当面道谢!!!!请唐教授再详细的看看片子。术前内侧后角滑膜皱襞,滑膜增生您说有可能吗??还有,我的外侧半月板切除了大约百分之多少? 再次深深的感谢唐教授您的关心、帮助!!!好人一生平安!!!烟台山医院放射科唐小锋:你好,非常感谢你的花篮。首先,碎片也是半月板损伤的一部分,如果半月板撕裂并脱落,与其附着缘脱离关系,则为碎片。从你目前提供图片来看,没有发现碎片。滑膜皱襞是胚胎滑膜隔退化不全的结果,正常人都有不同程度滑膜皱襞,这也是为了适应关节的复杂活动而存有。不过,不能过长,超过限度并出现临床症状和体征,才视为异常。这和我们穿的裤子膝部出现的小皱缬差不多一个道理。从你提供图片,没有发现过长的皱襞。至于半月板切除部分的定量,目前我给不出具体答案。一个是没有具体的评价计算公式,再者也没有对侧关节参考对比。可以明确的是内侧半月板有损伤,外侧残留半月板也有损伤。我的联系电话13305353080,目前正在杭州进行学术活动,明天返回烟台,可电话联系。患者:谢谢唐教授您详细、耐心的回答!我感觉内侧半月板没有损伤,我现在主要用内侧走路的,外侧肯定是损伤了,现在的主要原因是内侧后角有时疼痛,不动的时候也疼,时隐时现的,位置还不一定,有时候跑到膝眼上方,有时候跑到后面,刀割、刺骨的疼痛.....膝关节造影能看清膝关节里面的东西是什么吗?? 膝关节造影技术安全吗? 谢谢!烟台山医院放射科唐小锋:膝关节磁共振造影可以考虑,而且是安全的,这个尽管放心!
随着交通运输与高层建筑等行业的迅猛发展,交通伤与坠落伤等严重创伤愈来愈多[1],骨盆骨折发生率也逐年增多。4%-9.3%创伤患者存在骨盆骨折[2,3],多发创伤患者发生率升至25%。骨盆骨折易伴多发骨折及多脏器损伤[4],其中血管损伤最严重,易导致失血性休克,是骨盆骨折早期死亡的首要原因[5],死亡率高达36.4%-54%[6]。骨盆骨折并血管损伤越来越引起国内外学者关注,笔者就其解剖基础及影像学诊断综述如下。一.骨盆解剖: 骨盆[7,8]是由左右髋骨和骶尾骨以及其间的骨连接构成的环形骨性结构。髂骨、耻骨和坐骨组成髋骨,三骨会合于髋臼。骨盆环无内在稳固性,主要依赖于耻骨联合、骶髂关节连接及韧带支持。骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成,关节面凹凸不平,彼此结合十分紧密,关节前后方有骶髂前后韧带加强,关节后上方尚有骶髂骨间韧带充填和连接,从而加强了骨盆后环的稳定性。骨盆前方由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨联合,以及耻骨联合上下方的耻骨上韧带和耻骨弓状韧带进一步加强其稳定性。文献[9]报道,骨盆环前部的耻骨联合和耻骨支对骨盆环稳定作用只占40%,而后部结构占其稳定作用的60%。此外,还有三条韧带在骨盆的稳定性方面也起着重要的加强作用:(1)起自第5腰椎横突横行放散至髂嵴后上部的髂腰韧带;(2)骨盆后方起自骶尾骨的侧缘,呈扇形集中附着于坐骨结节内侧缘的骶结节韧带;(3)位于骶结节韧带前方起自骶尾骨侧缘呈三角形止于坐骨棘的骶棘韧带。 骨盆是躯干与自由下肢骨之间的骨性结构,从生物力学角度分析,起着传导重力的作用。人体直立时,体重自第5腰椎、骶骨经两侧的骶髂关节、髋臼传导至两侧的股骨头,再由股骨头向下到达下肢;坐位时,重力由骶髂关节传导至两侧坐骨结节,这种弓形力传递线称为股骶弓。骨盆前部还有两条约束弓,一条连结两侧耻骨上支,防止股骶弓被压挤;另一条为两侧坐骨支和耻骨下支连成的耻骨弓,能约束坐骶弓散开。外伤时耻骨上支较下支更易骨折[7]。二.盆腔动脉解剖国内外学者主要利用尸体解剖、断层标本及血管铸型等方法对盆腔血管的解剖形态进行研究[10-12],由于上述方法存在样本量小、可重复性差、耗费高等缺点难以大样本进行研究,此外与活体解剖可能存在一定差异。Yoon等[5]运用CT增强扫描技术研究了CT横轴位盆腔动脉走行及其与骨盆壁的关系,但显示血管与骨盆壁的关系缺乏立体感,需要连续多个层面观察,往往不便于临床医师所接受,因为他们更需要最为直观的图像。高成杰等[13]运用螺旋CT血管成像容积再现(VR)和最大密度投影(MIP)等后处理技术,初步立体直观地研究了盆腔动静脉的出现率,但并未进一步具体探讨血管走行、变异及其与骨盆壁的关系。因此,研究生理状态下盆腔动脉与骨盆壁的解剖关系,对预测骨盆骨折并血管损伤或损伤程度的判定具有一定临床意义。髂总动脉自骶髂关节处分为髂内外动脉。髂外动脉沿腰大肌内侧缘下行,然后斜跨骶髂关节走行,因此骶髂关节脱位伴骨盆移位时,可能会受到牵拉损伤。由于髂外动脉距离骨盆壁相对较远,骨盆骨折时骨折片直接刺伤血管的可能性较小。 髂内动脉为供应骨盆壁及盆腔脏器的主要血管,在髂外动脉内后方沿骨盆侧壁向外下方斜行,在骶髂关节前方下降并斜越骶骨翼近外缘处,达骶髂关节下缘与坐骨大孔上缘交界处附近或上方分为前干和后干。于骶岬平面左右侧髂内动脉距骶髂关节的水平距离分别为(2.4±0.08)cm和(3.52±0.09)cm[14];右侧髂内动脉发出壁支及脏支,可见左右髂内动脉并不完全对称。有研究[15,16]表明,在侧方暴力造成骨盆骨折时,髂内动脉壁支损伤发生率高达60%。 髂腰动脉为髂内动脉最高位的分支,主干在腰大肌后方紧贴骶骨翼横跨骶髂关节前方,是位于骶髂关节前方的主要血管。于骶岬平面左右侧髂腰动脉距骶髂关节骨壁距离短,分别为(2.18±0.11)cm和(2.77±0.10)cm[14]。当骶髂关节骨折脱位伴骨盆移位时,最易受到挫伤及牵拉伤,髂骨侧骨片有可能直接刺伤血管。闭孔动脉自髂内动脉发出后,沿小骨盆壁走向前下方,到达闭孔上部,并经闭膜管出骨盆。闭孔动脉距离骨壁最短距离约1.39±0.2mm,侧方暴力造成骨盆骨折时,耻骨支骨折造成闭孔动脉损伤出血率最高[15,16]。 臀上动脉自髂内动脉发出后,向外下斜行,末端于坐骨大孔上缘最高处钩向上外方至臀部,分为浅深两支。左右侧臀上动脉起点处距骨壁的垂直距离分别为(4.65±0.23)cm和(4.77±0.19)cm,而臀上动脉钩向外上的最低点与坐骨大孔上缘的位移关系未见文献描述报道,有待于进一步研究。当发生半骨盆移位或髂骨骨折移位时,易牵拉该动脉造成损伤[17]或嵌顿。 骶外侧动脉发出后沿骶前孔向外下方走行,距离骨壁较近,左右侧骶外侧动脉起点处距离骨壁的垂直距离分别为(4.44±0.17)cm和(4.17±0.18)cm,骶骨骨折时易导致其损伤。三.骨盆骨折影像学诊断骨盆前后位X线片是骨盆创伤的首选检查方法,骨盆骨折多为复合伤,骨盆前后位容易遗漏细小骨折,为了能直观清楚显示骨折位置、多方位了解骨盆移位情况,进行骨盆平片检查时还应摄取骨盆入口位、出口位,必要时加照髂骨位和闭孔位。(1)骨盆前后位,此位置可以看到耻骨上下支、骶髂关节、骶骨翼、骶孔、腰椎横突,可用来评估耻骨联合有无分离,耻骨支是否骨折。Young等[18]提出前后位骨盆平片能够对94%的骨盆骨折/脱位作出正确及时诊断,后来有学者提出前后位对后环损伤漏诊率为47%,对整个骨盆损伤漏诊率为34%[19]。(2)出口位,有助于观察骨折上下移位,能观察骨盆在矢状面的旋转,可以观察前环的半骨盆移位,却无法观察后环移位情况,此位置能清楚看到通过骶孔的骨折,同时能清楚显示骶骨体骨折,尤其横行骨折。(3)入口位,显示骨盆后环向前或后移位最清楚,髂骨骨折也能清楚显示。当暴力作用于股骨头和髋臼之间导致髋臼骨折时,需要摄取髂骨斜位及闭孔斜位,髂骨斜位能显示从坐骨切迹到坐骨结节的整个后柱骨折及移位,闭孔斜位能显示自耻骨联合到髂前下棘的整个前柱骨折及移位情况。 X线片虽然对部分骨盆骨折能够做出诊断,但骨盆骨折往往创伤程度重且多发,同时受到摄片条件、体位、骨骼重叠、软组织阴影、肠内容物等诸多因素干扰[20],致使复杂部位骨折在X线片上不能全面显示,尤其是骶尾骨、骶髂关节、髋臼和髂骨翼等处的骨折容易漏诊[21]。不同观察者对骨盆骨折诊断也存在一定差异,特别是骨盆后环损伤,放射科医生通过X线诊断骨盆创伤敏感性为67%,而创伤科医生为78%[22]。此外,骨盆平片无法直接评价盆腔血管是否受损,只能根据骨折部位和类型预测是否伴有血管损伤[23]。盆部创伤仅靠骨盆X线平片检查是远远不够的,不能满足临床需要和病人需要。随着多层螺旋CT的飞速发展,时间分辨率明显提高,达到0.33秒/转,检查时间明显缩短,CT在骨盆创伤诊断中的作用越来越重要。CT横断面图像避免了组织重叠对骨折线的干扰,能够清晰显示骨折线及骨碎片前后、左右方向信息。文献报道[21,22],CT发现521处骨盆骨折,而X线片漏诊116处,CT对骨盆后环损伤诊断率显著提高。常规CT横断面图像虽然能提供定性诊断的基本信息,但无法从多方位立体观察,对于骨折上下关系以及多发、粉碎性骨折的准确定位存在一定局限性,需要CT图像后处理技术多平面重组(MPR)、表面阴影遮盖显示(SSD)及容积再现(VR)重组图像加以弥补。通过后处理技术可任意角度清晰、准确显示骨折线,骨折断端的分离、移位、有无碎骨片,以及是否伴有周围软组织损伤,具有X线片无法比拟的优势。VR是目前显示骨盆骨折术后形态的最佳方法[24],可立体直观显示术后金属内固定物及螺钉固定的形态、位置、骨折块复位的效果、骨痂形成情况等,结合术前重组图像可评价手术效果及复位满意度。但,盆部CT平扫仍不能准确判定骨盆骨折是否伴有血管损伤或嵌钝。四.骨盆骨折分型 许多学者根据骨盆骨折发生部位、稳定性、损伤机制及外力方向提出了各自的分型方法,目的在于指导临床评价伤情、了解损伤机制、选择治疗方式、判断预后等。临床通常依X线片对骨盆骨折进行分型,由于常规X线片难以准确显示细小骨折[25],对骨盆后环及髋臼部位骨折漏诊率较高,因此X线平片常不能准确分型,而MSCT更有优势[26]。另有学者认为,在评价髋臼或小骨折线时,CT比X线平片更敏感,但X线平片能够充分早期评价骨盆骨折稳定性[27]。关于骨盆骨折的分型,目前比较常用的有Tile[28]、Young-Burgess[29]等分类方法。Tile基于垂直面的稳定性、后方结构完整性及外力作用方向,从骨盆环稳定性角度将骨盆骨折分为A、B、C三型,每型又分为三亚型:(1)A型,骨盆环稳定型损伤。A1型骨盆边缘撕脱骨折,不累及骨盆环。A1.1,髂前上棘骨折;A1.2,髂前下棘骨折;A1.3,坐骨结节骨折。A2型为单纯髂骨翼骨折或移位微小的骨盆环稳定性损伤。A2.1,髂骨翼骨折;A2.2,仅前环骨折;A2.3,骨盆环稳定、无移位或轻微移位。A3型为骶骨或尾骨横断骨折,不累及骨盆环。(2)B型为旋转不稳定型损伤。B1型开书式损伤、外旋损伤,即前后方向挤压暴力或外旋暴力造成耻骨联合分离,使骨盆呈翻书样张开。B1.1,单侧骨折;B1.2,骨折移位小于2.5cm;B1.3,骨折移位大于2.5cm。B2侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,可分为单侧型和对侧型、B3型双侧B型损伤。(3)C型为旋转及垂直均不稳定型损伤。C1型单侧损伤,后方可为髂骨、骶骨骨折或骶髂关节脱位。C2型双侧不稳定性损伤,其中一侧为C型损伤,另一侧为B型损伤。C3型双侧C型损伤或合并髋臼骨折。Tile分型反映了骨盆骨折后的稳定性和损伤部位,能够指导医生是否进行固定。Pennal将损伤力及方向作为分类依据,将骨盆环骨折分为前后挤压型(ABC)、侧方挤压型(LC)及垂直剪力型(VS)。Young 和Burgess等对Penmal分型进行了进一步修订,除了将前后挤压型及侧方挤压型又分别分为三个亚型外,又提出了复合应力型骨盆骨折。前后挤压型:Ⅰ型,耻骨联合分离<2.5cm伴有或不伴有骶髂关节轻度分离,前、后韧带拉长但结构完整;Ⅱ型,耻骨联合分离>2.5cm,或耻骨支纵行骨折,伴有骶髂关节分离,其前部韧带断裂,后部韧带完整;Ⅲ型耻骨联合分离或耻骨支纵行骨折,伴有半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂,骶髂关节完全性分离。侧方挤压型3个亚型均有耻骨支横行骨折,不同是Ⅰ型伴有伤侧骶骨压缩骨折,Ⅱ型伴有髂骨翼新月样骨折,Ⅲ型伴有对侧开书式损伤。垂直剪力型,耻骨联合分离或耻骨支纵行骨折,伴有骶髂关节分离并纵向移位。复合应力型,骨盆环前/后部、纵/横行骨折,即各类骨折的组合形式。该分类法反映了骨折局部及其伴发伤的存在,可作为判断骨盆骨折严重程度的参考标准。据文献报道[30]42例骨盆骨折患者中,前后挤压型导致的骨盆前后环联合损伤发生率和死亡率分别为47%和39%,而垂直剪力型分别为37%和0。五.骨盆骨折分型与血管损伤的关系血管损伤是骨盆骨折的严重并发症,以中小动脉损伤出血最多见。盆腔动脉损伤直接与骨折损伤机制及严重程度密切相关,以Young-Bergess骨盆骨折分类标准,国外有学者认为前后挤压型Ⅱ和Ⅲ型中血管损伤比例最高、出血最多[31],LC型骨折血管损伤机会最小。潘进社等[23]同样认为前后挤压型Ⅲ型血管损伤几率最大,其次为垂直剪力型、复合型及前后挤压型Ⅱ型。根据盆腔动脉解剖特点,前后挤压型以臀上动脉、髂腰动脉及骶外侧动脉损伤最多见,侧方挤压型及闭孔动脉和骶外侧动脉损伤多见,垂直剪力型以臀上动脉和骶外侧动脉损伤多见,复合型以臀上动脉、骶外侧动脉及髂腰动脉损伤多见。此外,骨盆动脉损伤机会还与骨盆骨折稳定性有关,不稳定性骨折更易引起血管损伤出血,50-69%稳定性骨折患者,平均每人输血需要4单位以上,36-55%不稳定性骨折患者,每人需输血10单位以上[32]。按照Tiles分类标准,A2型、B3型和C2型等3型骨盆骨折易引起闭孔动脉和阴部内动脉损伤,C型髋臼骨折及B3、C1型骨盆骨折易引起髂总及髂外动脉、闭孔动脉损伤,B1、2、3、C型骨盆骨折及C型髋臼骨折易引起臀上动脉、骶外侧动脉及髂腰动脉损伤[33]。 从骨盆骨折部位来看,前环骨折时耻骨支重叠移位,移位的骨片主要刺伤邻近的闭孔动脉。前环骨折阴部内动脉损伤占23.8%,其次为闭孔动脉占12.7%。后环骨盆骨折时,移位的髂骨及骶骨骨折片主要刺伤髂腰动脉、骶外侧动脉及臀上动脉。髋臼骨折时常可引起臀上动脉及闭孔动脉损伤。了解了骨盆骨折分型与盆腔动脉损伤的关系后,可通过X线平片间接推断动脉损伤的几率,从而有利于临床治疗及评价预后。六.骨盆骨折动脉出血的诊断骨盆骨折出血早期诊断、治疗是挽救生命的主要措施,出血可能来源于骨折断端、盆腔静脉丛损伤、大的盆腔静脉或者髂动脉及其分支。动脉出血是骨盆骨折最严重并发症,是导致患者死亡的首要原因[34]。动脉造影术是早期诊断外伤性血管损伤和出血唯一可靠的检查方法,可以准确发现损伤的部位及范围。对临床可疑血管损伤的病人,应及时行血管造影检查,及时做出可靠诊断,尽早进行相应治疗,降低骨盆骨折患者死亡率。但动脉造影术具有创伤性、检查费用高、并发症多,不能立体直观显示骨折与血管损伤的关系,难以作为常规筛查骨盆骨折是否伴有血管损伤的首选方法。CT增强扫描能够同时评价骨折和血管的结构关系[25]。一些学者探讨了CT增强扫描技术在骨盆骨折血管损伤中的应用价值,结果显示CT增强扫描是一种准确、非侵袭性检查方法,能够判断骨盆骨折是否合并血管损伤,增强CT发现血管周围对比剂外渗是动脉出血强有力证据[35-38]。增强CT诊断动脉出血灵敏度为66-90%,特异性为85-98%,对比剂“外渗征”预测值为80%。Pereira等[37]采用动态CT发现骨盆骨折患者的对比剂外渗部位,与动脉造影具有高度一致性[5]。动态CT确定患者需要行栓塞术的敏感性、特异性和准确性分别为90.0%、98.6%和98.3%,因此CT增强扫描发现对比剂外渗高度提示有明显动脉出血,需要早期行导管栓塞术以恢复,同时可以指导介入放射科医师对出血动脉进行快速选择性导管栓塞术。需要注意的是,骨盆骨折患者行CT增强扫描之前,不能进行逆行尿路造影或逆行膀胱造影。倘若患者存在尿路损伤,对比剂将从尿路渗到盆腔,影响动脉损伤对比剂外渗早期诊断[39]。CT血管成像(CTA)已广泛应用于头颈部动脉和冠状动脉病变检查,部分或基本取代传统血管造影,是目前无创性血管成像的主要手段。同样,动脉造影术诊断盆腔血管损伤的地位也受到CT血管成像挑战。与DSA比较,CTA具有无创性、并发症少,一次CTA检查,可任意重组MPR、VRT及SSD图像等多方位成像,精确显示骨盆与周围血管的三维解剖结构。VR重组图像通过旋转从不同方位立体直观显示骨折改变,尤其是血管和骨折断端之间的关系,使手术者术前细致了解骨折与大血管的关系,减少术中以及术后血管损伤和出血。根据术前CTA检查,若发现骨折与血管关系极为密切时,手术中应首先处理血管损伤,再行骨折复位及固定,以免术中血管再损伤。此外,骨盆骨折术前CTA可指导选择合适的手术入路。CTA确定血管损伤后,也可指导高选择性动脉栓塞,节省时间和提高患者生存率。 小结:骨盆骨折并盆腔动脉血管损伤比较常见,X线平片、DSA及CT平扫任何单项检查均不能明确诊断,而盆部CT增强扫描血管成像有助于诊断。如果盆部CT平扫后再行血管成像,势必增加患者的经济负担及盆部的射线辐射剂量。因此,对于盆部创伤患者,如果X线平片发现骨盆骨折,有必要直接行盆部多层CT增强扫描及血管成像,以便及时明确骨折情形及是否伴有血管损伤或损伤程度,帮助临床医师拟定正确的治疗计划和术中操作。再者,骨盆骨折伴盆腔动脉血管损伤及损伤程度往往与骨折类型有关,如将盆部增强CT扫描所见的骨折与血管的解剖关系和X线平片对照研究,有望提高X线平片预测骨盆骨折并血管损伤的能力,当然这还有待于人们进一步研究。
摘要 目的:探讨64层CT颈部动脉与静脉分期成像的可行性及初步临床意义。方法:选择来院行头颈部CTA检查的28例患者,采用头颈部CTA优化方案,一次注射对比剂、分期采集数据,行颈部动脉与静脉分期成像。分别对动脉期及静脉期所形成图像的血管显示情况进行主观评价和客观测量,数据经SPSS 12.0软件处理,以p<0.05为有统计学意义。结果:动脉期各动脉血管显示良好,优良率达98.81%,平均CT值大于280HU,而伴行静脉平均CT值小于70HU,左右双侧比较差异均无统计学意义,能突显动脉强化的优势;静脉期各静脉血管显示总体优良率为82.14%,颈内静脉平均CT值大于170HU,伴行动脉平均CT值小于100HU,双侧比较差异亦均无统计学意义,能体现静脉强化的优势;头臂静脉显示略差,因锁骨下静脉血液层流导致的密度不均及左头臂静脉跨越主动脉弓处明显狭窄所致。结论:64层CT头颈CTA优化方案能有效实现颈部动脉与静脉分期成像,具有一定临床意义。关键词:多层面螺旋CT;颈动脉;颈静脉;血管造影术;分期成像preliminary study of cervical angiography imaging during arterial phase and venous phase with 64 MSCT[Abstract] Objective To evaluate the feasibility analysis and clinical significance(diagnostic value) of the cervical angiography imaging during arterial phase and venous phase with 64 MSCT. Methods Twenty eight patients undergone the optimization plan for cephalic and cervical angiography with 64 MSCT were carried out the cervical angiography during arterial phase and venous phase with a single constrast medium injection. To evaluate Subjectively and measure objectively the display information of cervical blood vessel on the images aquired during arterial phase and venous phase and process the information data with SPSS 12.0 statistic analysis software, P≤0.05 was considered as statistically significant. Results Arterial phase: 98.81% of all the arterial blood vessels are displayed well. The average CT value is larger than 280HU while the accompanying veins’ average CT value is smaller than 70HU. Statistical difference was not existed in bilateral arteries as well as bilateral accompanying veins. The arterial phase can make the advantage of arteries’ reinforcement prominent; Venous phase: 82.14% of all the venous blood vessels are displayed well. The average CT value of internal jugular vein is larger than 170HU while the accompanying arteries’ average CT value is smaller than 100HU. Statistical difference was not existed in bilateral veins as well as bilateral accompanying arteries. The venous phase can make the advantage of veins’ reinforcement prominent, yet brachiocephalic vein are displayed badly,mainly because of inhomogeneous density caused by laminar blood flow in the subclavian vein and obvious stenosis in the left brachiocephalic vein that spans aorta arch. Conclusion The optimization plan for cephalic and cervical angiography with 64 MSCT can effectively accomplish cervical angiography imaging during arterial phase and venous phase. The optimization plan has certain clinical value in the diagnosis of cervical and cephalic vascular lesion.[Key words] 64 multi-slice spiral CT, Computed tomography angiography (CTA), cervical arteries, cervical veins, arterial phase, venous phase多层螺旋CT血管成像(multi-detector CT angiography,MDCTA)作为一种快捷有效的无创性影像学检查技术已经广泛应用于临床[1-3],尤其头颈部动脉血管成像技术已经取得很大进展,但有关颈动脉与颈静脉分期成像的研究文献未见报道。笔者运用MDCT单圈覆盖范围大、时间分辨力高的特点,结合头颈CTA优化方案[4],对颈部动脉与静脉分期成像进行了初步研究并取得了满意效果,现报告如下:材料与方法1.一般资料:选择我院2007年7月至2008年9月来院行头颈CTA检查的患者28例,其中男15例,女13例,年龄30-83岁,平均61.8岁;心率60-102次/分,平均72.6次/分。采用64层螺旋CT头颈部CTA优化方案,一次小剂量注射对比剂、两次采集数据,行颈部动脉和静脉分期成像的前瞻性研究。2.扫描方法:应用Philips Brilliance 64层螺旋CT,120kv,250-300mAs,0.625x64,重建层厚1.00mm,间隔0.5mm,FOV:220mm,自主动脉弓下1.0cm至颅顶包括Willis环,使用自动触发技术,阈值设为120Hu,扫描方向动脉期自足向头侧、静脉期自头向足侧。采用优化扫描方案,Pitch为1.1,转速为0.5秒/转,扫描时间约3.8-4.3秒,ROI设在肺动脉主干,动脉期延迟8.5-11.0秒,平均延迟9.3秒;静脉期延迟18-22秒,平均20.4秒。3.对比剂注射方案:采用双筒机械注射器(Steland Medrad USA),非离子型碘对比剂(优维显370mgI/ml),20G静脉留置针自肘静脉注射,注射速率为4.0ml/s,对比剂用量32ml-38ml,对比剂注射完毕后即时以同样的速率注射0.9%的生理盐水30ml-35ml。4.图像评价与分析:由2位主治以上资历的影像医师在工作站行曲面重组(Curved planar reformatting,CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、容积再现(volume rendering, VR)图像后处理。并参照横轴面资源图像采用主观评价和客观测量相结合的方法对图像进行评价。动脉期图像分别评价左右侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉血管显示情况及伴行静脉显影情况;静脉期以颈动脉分叉为参照将颈内静脉分为近段和远段,分别评价左右侧头臂静脉、颈内静脉近段、颈内静脉远段血管显示情况及伴行动脉显影情况。颈动脉期血管评价分3级:1).优:动脉血管轮廓清晰、光整锐利,与周围组织对比好,CT值>200HU;无或略有静脉污染,CT值<100HU。2).良:动脉血管轮廓显示清晰,与周围组织对比好, CT值>150HU;有静脉污染,CT值界于100HU-150 HU之间。3).差:动脉血管轮廓较模糊,与周围组织对比欠佳,不能满足诊断需要;或动脉CT值<150HU,静脉污染严重,CT值>150HU。颈静脉期血管评价也分3级:1).优:颈静脉血管轮廓清晰锐利,与周围组织对比好,静脉强化显著高于动脉强化且CT值>150HU。2).良:颈静脉血管轮廓显示清晰,与周围组织对比较好,CT值界于100HU-150 HU之间,静脉强化略高于动脉强化。3).差:颈静脉血管轮廓模糊,不能满足诊断需要; 或颈静脉血管轮廓显示较清晰,但静脉强化CT值<100HU或静脉强化低于动脉强化。测量方法:动脉期取颈动脉分叉上下各约2.5cm层面为标准层面,测量左右侧颈内动脉、颈总动脉、椎动脉及颈静脉的CT值;静脉期静脉血管分别测取左右侧头臂静脉、颈内静脉近段、颈内静脉远段及相应段伴行动脉CT值,颈内静脉近远段仍然以颈动脉分叉为参照标准,分别测取其上下各2.5cm层面的CT值,ROI均为1.5mm2-3mm2。分别计算动脉期与静脉期血管显示优良率,测量数据经SPSS12.0软件处理,以p<0.05为有统计学意义。结果动脉期成像各段血管显示情况及CT值测量结果见表1和表2。本组28例共168段动脉血管,其中166段动脉血管轮廓清锐利、对比良好(图1-2),无伪影干扰,优良率为98.81%。7例经左肘静脉注射对比剂,有2例左头臂静脉跨越主动脉弓处狭窄(图3)致颈内静脉对比剂返流,其中1例产生高密度伪影而影响同侧颈总动脉和颈内动脉显示(图4)。客观测量各段动脉平均CT值均大于280HU,两侧比较差异无统计学意义,而伴行静脉CT值平均值小于70HU,双侧比较差异也无统计学意义。主观评价及客观测量均能突显动脉强化的优势。表1:动脉期成像各段血管显示情况统计结果比较 颈总动脉 颈内动脉 椎动脉 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 合计 优 24 22 25 23 26 26 146 良 4 5 3 4 2 2 20 差 0 1 0 1 0 0 2 合计 28 28 28 28 28 28 168 优良率 100% 96% 100% 96% 100% 100% 98.81% 表2:动脉期各段血管CT值测量结果比较(x±s) 颈总动脉 颈内动脉 椎动脉 伴行静脉右侧 291.91±68.85 286.29±71.18 283.64±60.08 65.15±27.62左侧 291.71±74.12 284.75±71.81 281.53±67.20 66.45±41.26 t值 0.10 0.81 0.87 0.130P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05静脉期成像各段血管显示情况及CT值测量结果见表3和表4。静脉血管显示总体优良率为82.14%。颈内静脉显示佳(图5,6),表现为静脉血管轮廓清晰锐利、对比良好,平均CT值均大于170HU,伴行动脉平均CT值小于100HU,差异均无统计学意义。影响颈内静脉图像质量的因素包括对比剂返流层流4段,伪影2段,显影较淡4段,显著变扁或变窄3段。主观评价及客观测量也能突显静脉强化的优势。影响头臂静脉质量的因素包括锁骨下静脉血流导致层流或混合不均5段,管腔密度较淡及左头臂静脉跨越主动脉弓处狭窄各4段,其轮廓清晰仍可见。双侧头臂静脉平均CT值均大于100HU,比较差异有统计学意义,主要是由左头臂静脉跨越主动脉弓处狭窄所致,而伴行动脉差异无统计学意义。表3:静脉期成像各段血管显示情况统计结果比较 头臂静脉 颈静脉近段 颈静脉远段 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 合计优 17 5 21 19 22 21 105良 5 12 4 6 3 3 33差 6 11 3 3 3 4 30合计 28 28 28 28 28 28 168优良率 79% 61% 89% 89% 89% 86% 82.14%表4:静脉期各段血管CT值测量结果比较(x±s) 颈内静脉段 头臂静脉段 颈内静脉 伴行动脉 头臂静脉 伴行动脉右侧 179.81±64.74 88.55±20.91 162.39±83.43 95.07±18.92左侧 175.44±67.16 87.19±20.68 125.42±42.18 98.77±15.09t值 0.244 0.676 2.873 0.808P值 >0.05 >0.05 <0.01 >0.05讨论一. 概述:脑血管疾病以其极高的发病率、死亡率和致残率成为威胁人类生命的主要疾病之一,及时治疗的关键在于早期诊断。随着MDCT技术的不断发展和完善,CTA技术在头颈部动脉血管病变方面得到了很好的应用。一方面,运用减影CTA能有效去除骨结构产生的容积干扰,更好地显示头颈部血管结构[5-7];另一方面,由于64层CT进一步提高了采集信息的时间分辨率[8],为我们分期显示颈部动脉与静脉提供了有利条件,能分别显示动脉及静脉[9、10],故而又为头颈部CTA技术开辟了新的研究领域。二. 颈部动脉与静脉分期成像的可行性颈部CTA和其他部位CTA比较有所不同,主要表现为对比剂到达颈动脉的速度快、头颈部动静脉循环速度快、颈静脉回流速度也快,供选择的时间窗非常窄[11],而常规采用的扫描方案,其扫描采集时间多在10秒以上,远远超过头颈部的动静脉循环时间。因此,常规扫描方案难以实现颈部动脉与静脉分期成像。因为常规方案扫描时间相对长、对比剂用量相对大。扫描时间长就不能在头颈部动静脉循环时间内完成动脉期的数据采集,往往伴有严重的静脉强化及周围软组织包括甲状腺的明显强化,不能突显动脉强化优势;对比剂用量大,将使动脉期采集数据时于注射侧头臂静脉内仍有对比剂残留,容易产生伪影干扰颈总动脉及椎动脉起始段的显示,同时在静脉期数据采集时过量的对比剂使动脉持续强化,不能突显静脉强化优势。理想方案是在首次血液循环的对比剂峰值时间内将主动脉弓至颅顶完整采集下来[12]。故,笔者采用64层螺旋CT头颈部CTA优化方案[1,9]进行颈部动脉与静脉分期成像研究,由于扫描时间短,能够在头颈部动静脉循环时间内完成动脉期的数据采集,使采集数据主要包含动脉强化而很少或不包含组织及静脉强化信息,突显动脉强化的优势;同时,由于对比剂用量少,使注射的对比剂有效进行动脉成像,在动脉期数据采集时于注射侧头臂静脉内无或很少残留对比剂,避免伪影干扰。经过短暂的动静脉循环时间间隔和设备间歇,在静脉峰值时间内快速完成静脉期的数据采集,使静脉期采集的数据主要包含静脉强化信息而淡化动脉强化,突显静脉强化的优势。本研究动脉期动脉血管显示优良率达98.81%,能突显动脉强化的优势;静脉期静脉血管显示优良率达82.14%,也能突显静脉强化的优势。影响静脉期成像质量的主要因素是来自锁骨下静脉的层流导致的头臂静脉密度混杂不均,以及左头臂静脉狭窄所导致的静脉返流等,但其轮廓仍然可见,进一步研究有望改善图像质量。三.颈部动脉与静脉分期成像的初步临床意义由于颅内动脉血管疾病的多发性和严重性,使头颈部动脉CTA成为国内外学者研究的热点,相对忽略了静脉成像方法及疾病的研究。就本组资料而言,虽然样本量较少,但已初步显现颈部动脉与静脉分期成像的临床意义。在动脉期能获取优质的颈部动脉及颅内动脉的图像,显著提高了颈总动脉起始段及椎动脉起始段的显示能力,对检出该段动脉血管斑块及狭窄具有重要意义。静脉成像的重要意义在于:1.静脉期能够清晰显示颈部静脉解剖结构,将有利于静脉本身相关病变的诊断及其与周围组织分界关系的判定等;2.对于颈部肿瘤患者,有利于进一步明确颈部静脉与肿瘤浸润、推压关系等;3.解剖变异在手术中也有着非常重要的提示作用;4.关于左头臂静脉跨越主动脉弓处管腔迂曲狭窄,对日常工作也有重要指导意义,包括宜常规推荐选择右肘静脉作为CTA或增强扫描的静脉通道,以避免对比剂返流导致的伪影干扰及扫描失败、提高CTA的血管成像质量及增强扫描的图像质量。另外,提醒我们在行经外周中心静脉置管(PICC)时应尽量选择右臂,可避免因左头臂静脉狭窄致插管困难或意外静脉损伤,在介入治疗方面也有一定指导意义。四.小结受样本量的限制,本研究只是前瞻性地进行了颈部动脉与静脉分期成像及临床意义的初步探讨,表明64层CT头颈CTA优化方案能有效实现颈部动脉与静脉分期成像,动脉期能突显动脉强化优势;静脉期也能突显静脉强化优势,深远的临床意义还需要更大样本量和进一步的研究。至于左头臂静脉跨越主动脉弓处狭窄的原因,是否与先天变异、年龄、退变或主动脉迂曲等因素有关,以及其他方面包括静脉本身病变、肿瘤、变异等,还需广大同道们的共同探讨研究。
1、辐射剂量参数由于CT与传统的X线机成像方式的不同,不再使用传统的用于表示患者辐射剂量的表面入射剂量(ESD)。在实际应用中人们总结了CT剂量参数,主要有以下几种[9-10]。1.1 CTDI(CT dose index),CT剂量指数的概念,目前国际上应用最广泛的一种是由欧共体定义的。CTDI值表示沿着z轴方向单层辐射的剂量值。式中T表示标称层厚,D(z)表示沿垂直于断层平面的z轴方向的剂量分布曲线, 是用笔形电离室测量的,积分区间恒定为100 mm,表示单层扫描的剂量。1.2 CTDIW,为了解决X射线剂量在体内的不均匀性,反映人体接受的真实剂量,人们又提出了加权剂量指数(CTDIW)的概念,是电离量在测试模体中心和边缘测量值的加权平均。CTDIw= (边缘)+ (中心)(mGy)1.3 CTDIvol:容积剂量指数,通常一次CT扫描由很多层组成,且实际中单层扫描所产生的剂量区域由于X线的扩散性,在z轴方向上层的边缘产生“尾部区域”,这就使得多层扫描的剂量并非多个 的简单相加,在“尾部区域”会产生剂量的叠加,因此人们提出容积剂量指数的概念。CTDIvol= ×CTDIw (mGy)1.4 DLP(dose-length product):剂量长度乘积,一次完整的CT检查患者所接受的辐射剂量。DLP=CTDIvol×Scan length (mGy) 1.5 ED(effective dose):有效剂量,是相对于全身平均辐射剂量来说,反映了身体不同部位接受的非均匀性的辐射剂量,根据不同部位的权重因子(W)得出(表2)。E=DLP×W (mSv)表2 不同部位的转换系数身体部位权重因子(mSv·mGy-1·cm-1)头0.0023颈0.0054胸0.017腹0.015骨盆0.0192、kV;管电压代表X线的质,即X线的穿透力。管电压的增加,可增加空间分辨率,但忽视了kV对辐射剂量的影响。盲目的增加kV,在不考虑其他扫描条件时,会使辐射剂量同步增加;在保证一定穿透力的情况下降低kV,不但可以有效降低患者的辐射剂量,还可以增加组织的密度分辨率。一般检查在80、100、120、140 kV范围内调整。由于kV值的极小变化,可能引起CT值的较大改变,而影响图像质量,因此通常检查中,设为120 kV。3;mAs代表X线的量,增加mAs,即增加了X线光子到达探测器的数目。mAs值与图像噪声是一对矛盾,而图像噪声又是使图像劣化的一个重要原因。CT图像噪声是指在均匀物质的影像中,给定区域的CT值相对平均值的变化量。其大小可用感兴趣区中均匀物质CT值的标准差(standard deviation,SD)来表示[11,12],其单位用HU来表示,主要包括X线量子噪声、电气元件及测量系统所形成的噪声以及重建算法等造成的噪声。对于双源CT来讲,量子噪声起着主要作用。量子噪声有由于收集到的X线光子数的统计不确定性引起的,因此受扫描参数变化的影响较大。已有实验证明,量子噪声的平方分别与mAs、扫描层厚成反比。
亚急性病毒性脑炎的早期MRI表现摘要 目的:探讨亚急性病毒性脑炎的早期MRI表现,提高认识水平及诊断水平,改善患者预后。方法:对17例经临床综合确诊为亚急性病毒性脑炎的早期MRI表现进行回顾性分析。结果:17例亚急性病毒性脑炎中16例脑部MRI有异常表现,其中15例多发,1例单发。MRI表现为:1).病变分布:16例均有皮层脑质受累,分别为局限于脑皮质者2例,皮质及皮质下白质均受累者14例,伴半卵圆中心区多发性病灶者3例。2).病变形态:病变皮层脑质肿胀呈脑回样或点片状异常信号者6例,皮质及皮质下白质区同时受累融合呈斑片状异常信号者9例,半卵圆中心区腔隙性病灶呈“串珠”样分布者2例;皮质及皮质下白质融合呈大片状异常信号者1例。3).病变信号:所有病例在DWI像上均呈异常高信号,T2WI及FLAIR序列呈略高或高信号,T1WI呈等或低信号。4).增强扫描:6例行增强扫描均无异常强化。结论:亚急性病毒性脑炎的早期MRI表现具有一定特征性,根据病变分布、形态及信号等特点,结合临床容易做出准确诊断。关键词:病毒性脑炎,磁共振成像The early MRI features of subacute virus encephalitis[Abstract] Objective To investigate subacute virus encephalitis early MRI features so as to improve the diagnostic level of the disease. Methods To retrospectively analyze 17 cases clinical final diagnosis subacute virus encephalitis early MRI features。Results 16 of all 17 cases brain MRI had abnormal appearance, in which 15 cases had multi-focus, 1 case had single focus. the MRI finding:1).Affection disposition: brain mantle involved,2 cases located in brain mantle,14 cases located in brain mantle and subcortical white, 3 cases located in centrum ovale.2). Affection form:6 cases had gyrus-like or spot film abnormal sigal in swelling substantia corticalis, 9 cases had abnormal patching sigal in both brain mantle and subcortical white, 2 cases had beading lacouna focus in centrum ovale, 1 case had largely lamellar abnormal signal in both brain mantle and subcortical white.3). Affection signal:DWI showed high signal, T2WI and FLAIR sequence showed light high or high signal, T1WI showed equal or low signal.4). Enhancement scanning: 6 cases enhancement scanning had no abnormal enhancement. Conclusion Subacute virus encephalitis early MRI features had some characteristic, and final diagnosis was based on affection disposition,form,signal and clinical manifestation.[key words] virus encephalitis; magnetic resonance imaging病毒性脑炎(Virus encephalitis,VE)是指病毒感染所引起的急性脑实质炎症,常呈急性起病,其临床表现与影像学表现均较典型而容易准确诊断;部分患者呈亚急性起病,临床症状及体征轻微,往往由于认识不足而延误最佳诊治时机,直接影响患者愈后。自2006年12月至2008年2月我院共收治VE患者31例,其中17例为亚急性,均有完整的MRI资料与临床资料,现总结分析如下:材料与方法1.一般资料:17例患者中男性5例,女性12例;年龄18~69岁,平均37.3岁,中位年龄38岁,其中40岁以下11例。自出现轻微症状至MRI检查时间为1~3天。主要临床症状:轻微头痛、头晕7例,肢体麻木、无力6例,视物模糊2例,言语不流利及听力下降各1例,伴有恶心、呕吐3例,均无意识丧失。6例有前驱感冒史,均无近期预防接种史及疱疹病史,无低血压及严重心脏疾患。体征:反应迟钝2例,视野缺损2例,腱反射(+++~++++)7例,巴氏征阳性1例,无明显阳性体征5例。实验室检查:脑脊液检查WBC增高 (16~58个/L) 4例,蛋白定量增高(0.5~1.2g/L) 3例,免疫蛋白IgG增高5例,所有病例血沉、血dsDNA等均在正常范围内。先期5例认识不足,治疗过程中病情加重,其中死亡1例,未愈1例;其余病例经正规抗病毒与应用激素治疗,治愈6例,好转9例。 2.诊断标准:参照文献[1]拟订病毒性脑炎诊断标准:1).临床上有发热、头痛、脑实质的局灶性症状;2).脑脊液有或无炎症性改变,均查不到细菌(包括结核、毒菌等)感染的证据;3).脑MRI表现多发或单发性病灶,主要累及双侧大脑半球皮层及基底节区,亦可累及脑干和小脑,但无占位性病变征象;4).经过抗病毒药及激素等治疗,病情好转。3.扫描方法:使用GE Signa 1.5T 超导MR扫描仪,头颅正交线圈。常规行颅脑横断面FSE T2WI(TR 4000ms,TE 104ms)、T1FLAIR(TR 2250ms,TE 7.5ms,TI750 ms)、FLAIR(TR 8000ms,TE 133ms,TI2000 ms)及DWI(b=1000)序列扫描,矩阵320x256,FOV:240mmX180mm,层厚5mm,间隔1.5mm,4次激励。辅以冠状面或矢状面FSE T2WI序列扫描,6例同时进行MRI增强扫描。4.分析方法:由3位有经验的影像科医师对17例经参照以上标准综合确诊为亚急性VE的早期MRI表现,分别从病灶的分布、形态、信号及强化特点方面进行分析。结 果17例亚急性VE中16例脑部MRI有异常表现,占94.1%,其中15例为多发(图1-14),1例为单发(图15、16)。MRI表现为:1).病灶分布:皮层脑质受累16例,占94.1%(16/17),局限于皮质者2例,皮质伴皮质下白质受累者14例,伴有半卵圆中心区多发病灶者3例。2).病灶形态:表现为多发性多样性病灶15例,占88.2%(15/17),其中局灶性皮质肿胀呈脑回样或点片状异常信号者6例,局部脑沟变浅;皮质与皮质下白质同时受累者9例,表现为病变脑皮质肿胀,皮质与皮质下白质融合呈斑片状异常信号,最大径小于3.0cm,边缘清晰,无明显占位效应(图1-4,图9-14);仅1例为皮质及皮质下区融合呈大片状异常信号,最大径达5.3cm(图15、16);3例半卵圆中心区散在分布点片状异常信号,其中2例病灶前后纵向排列呈“串珠”样外观(图1-12);均未见沿血管走行分布的楔形或扇形病灶,动脉血管流空良好。3).病变信号:所有病例在DWI像上均呈异常高信号,FLAIR序列呈略高或高信号,T2WI呈略高或等信号,在T1WI呈略低信号,少数呈等信号。DWI显示病灶最清晰,有时对比才能于T2WI及T1WI发现病灶,未见短T1高信号者。4).增强扫描:6例患者同时进行了增强扫描,脑实质及脑膜均未见异常强化。5).6例进行了MRI复查,其中5例因临床表现进行性加重于7~10天复查,见病灶数目增加、范围扩大,并出现不规则形或斑片状短T1出血信号(图5-8),另1例半年后复查仍有异常信号。讨 论一.概述病毒性脑炎是指病毒感染所引起的急性脑实质炎症,由于发病2周内血清和脑脊液病毒抗体浓度仍可正常,致使许多病例不能获得病毒学和免疫学证据,故其诊断主要依赖临床、辅助检查[2]和抗病毒治疗等证实[3]。随着影像学的快速发展,磁共振成像 (magnetic resonance imaging,MRI)越来越成为诊断病毒性脑炎的重要检查方法。以往认为VE预后差,死亡率高[4],主要与对其早期认识不足、检查不够继而治疗不及时等因素有关。亚急性VE如若治疗不及时,很可能转为重症爆发型并带来不良后果;若能在亚急性早期得到及时准确诊断,将能显著改善患者预后。本组先期5例患者因认识不足病情加重,其中1例进行性加重最终死亡;此后提高了认识水平,所有病例治疗及时、进展顺利。二.病毒性脑炎的发病机制与早期MRI表现 病毒性脑炎的发病机理不甚明了,一般认为有两个病理过程即:早期病毒直接侵犯脑组织引起脑实质炎,表现为局灶性或弥漫性神经元变性、坏死,淋巴细胞和浆细胞浸润,血管周围炎性反应等[5,6];继而发生病毒感染后的自身免疫反应导致脑白质脱髓鞘性损害,此期影像学表现及临床表现均较典型,容易确诊。目前公认MRI是诊断VE的最佳影像学方法[7],且是首选的检查方法[8]产生影像学改变的病理基础是局部水分的增多。总结本组资料,亚急性VE早期比较有特征性的MRI表现为:1).病变分布:皮层脑质受累为主,表现为皮质肿胀呈脑回样、点片状异常信号,本组资料累及皮质者占94.1%。大脑额、颞、顶、枕叶及小脑均可受累,共同的特点是皮质受侵犯。2).病变形态:多发性多样性病灶为主,表现为皮质及皮质下区散在分布的多发性脑回样、点片状或斑片状异常信号,本组资料占88.2%。病灶的形态往往与其所在的部位及数目有关,位于皮质病灶多呈迂曲脑回样或点片状;位于半卵圆中心区的病灶呈多发性点片状影,有时呈前后走向的“串珠”样排列,本组出现2例,其形成机制目前尚不能确定,分析可能与血管走行及周围炎有关;而皮质及皮质下白质同时受累者多呈斑片状,分布在几个脑叶或分别累及大脑与小脑,未见局限于白质区的斑片状影。本组资料均为病后3天内首次来诊,病灶最大径几乎小于3.0cm,明显小于文献[9]报道的大片状异常信号,可能与VE不同演变过程所致的脑损害程度不同有关。早期脑损害轻或主要为脑实质炎,因而病变局限于皮质或皮质下,病灶小而少;如病情进展则脑损害相应加重,病灶数目增加且融合成大片状或因自身免疫反应导致较广泛的脱髓鞘改变。因此,进展期病变范围较广,多呈大片状异常信号,此时容易准确作出影像学诊断,但往往延误最佳诊治时机。3).病变信号特点:所有病例在DWI均呈异常高信号,在FLAIR及T2WI序列呈略高或高信号,在T1WI呈低或等信号。4个成像序列相对而言,以DWI和FLAIR序列显示病灶最为清晰且明确,有利于检出早期小病灶[9-13]。主要是由于VE早期导致细胞毒性水肿引起弥散障碍所致;随着细胞毒素水肿演变为血管源性水肿,DWI信号将逐渐减弱。4).增强扫描无强化,本组资料6例同时进行了增强扫描,脑实质及脑膜均未发现异常强化病灶。笔者认为病灶强化与否,与进行MRI检查的时机及血脑屏障破坏程度等因素有关,在VE早期尚未引起血脑屏障破坏因而无强化,而随着病情的进展可呈不同程度、不同形态强化。另外,本组亚急性VE早期MRI表现异常率为94.1%,说明MRI无改变不能完全否定VE的诊断,只是检查时机过早或病变尚未引起MRI信号的变化,若短时复查可能有阳性表现。三.诊断与鉴别诊断 亚急性VE多见于中青年女性,皮质与皮质下白质同时受累呈多发性脑回样、点片状或斑片状异常信号,半卵圆中心区病灶可呈“串珠”样;DWI病灶呈异常高信号,增强扫描无强化,短期复查病灶数目增多、范围扩大,伴有局灶性出血,结合临床容易作出准确诊断。主要与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、分水岭脑梗死、大块脑梗死等相鉴别。多发性硬化多见于青年女性,多发生于侧脑室周围白质区,病灶与侧脑室相连或呈垂直状,DWI呈等或略高信号,皮质几乎不受累,病灶出血少见,可同时伴有视神经及颈髓脱髓鞘改变。急性播散性脑炎是一种病毒感染后或疫苗接种后引起的中枢神经系统脱髓鞘疾病,多见于儿童与青年,脑型主要表现为两侧大脑半球白质区尤其是半卵圆中心区呈弥漫性异常信号,TIWI呈低信号,T2WI呈高信号,边缘呈波浪状,可挤压脑室使脑室系统变小,皮质受累相对少见。分水岭脑梗死一般有脑血流灌注不足或低血氧引起脑组织损害的病史,MRI见沿大脑前、中、后动脉供血的分水岭区呈条带状或斑片状分布的异常信号影,基底节区及上矢状窦旁脑质也可有类似病变,其信号没有特异性,沿分水岭分布及详询临床病史很重要。大块脑梗死常按血管供血区分布,起病急骤,具有脑卒中的症状和体征,而且患者年龄偏大,与病毒性脑炎的临床表现明显不同。总之,亚急性VE早期MRI表现具有一定特征性,根据病灶分布、形态及信号等特点,结合临床早期容易作出准确诊断,为临床提供有价值的诊断信息,以便及时治疗改善患者预后。参考文献1.彭娟,罗天友,吕发金,等.病毒性脑炎的磁共振成像、扩散加权成像和质子MR波谱表现[J].第三军医大学学报,2009,31(3):257-260.2.Romero JR,Newland JG.Viral meningitis and encephalitis:Traditional and emerging viral agents[J].Semin Pediatr Infect Dis,2003,14(2):3. 曹丽华,庞保东,刘 寅,等.小儿急性病毒性脑炎EEG、头颅CT、 MRI与临床的关系[J].实用医学杂志 ,2006,22(1):52. 4.潘晓玲,梁国栋.病毒性脑炎.中华实验和临床病毒学杂志,2006,3:288-291.5.Sener R N,Subacute sclerosing panencephalitis finding at MR imaging,diffusion MR imaging,and proton MR spectroscopy [J]。AJNR J Neuroradiol,2004,25(5):892-894. 6.Akasaka M,Sasaki M,Ehara,et al.Transient decrease in cerebral white matter deffusivity on MR imaging in human herpes virus-6 encephalopathy[J].Brain Dev,2005,27(1):30-33. 7.严志汉,虞志康,毛传万,等.小儿流行性乙型脑炎的MR成像及其扩散加权成像特征.中华放射学杂志,2007,6:633-636.8.李富康,钟春梅,郭 毅,等.CT、MRI和 EEG对病毒性脑炎的诊断价值[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):7-9.9.Prakash M,Kumar S,Gupta R K.Diffusion-weighted MR imaging in Japanese encephalitis.J Comput Assit Tomogr,2004,28:756-761. 10.Kiroglu Y,Calli C,Yunten N,et a1.Diffusion-weighted MR imaging of viral encephalitis [J].Neuroradiology,2006,48(12):875-880.11.Trlvedi R,Gupta RK,Agarawal A,et a1.Assessment of white matter damage in subacute sclerosing panencephalitis using quantitative diffusion tensor MR imaging[J].AJNR,2006,27(8):1712-1716.12.Tokunaga Y,Kira R,Takamoto M,etal.Diagnostic usefullness of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in influenza Associated acute 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[提要]:将我院60例头颈动脉成像患者随机分为两组各30例,分别采用常规方案和优化方案成像,对所形成图像进行评价。优化方案组能有效消除头臂静脉高密度伪影干扰、显著提高颈部动脉起始段及颅内动脉的显示能力,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。该优化方案可行,是比较理想的64层CT头颈动脉成像方案。关键词:螺旋CT;血管造影术The Analysis of 64-MDCT Brain and Neck CTA optimizing program[Abstract] Brain and Neck CTA cases(n=60) were randomly divided into two groups:conventional program group(n=30) and optimizing program group(n=30).The images were evaluated respectively. The optimizing program group can avoid the artifact disturbance of the brachiocephalic vein effectively and greatly improved arteria carotis communis and arteria vertebralis initial segment imaging quality,and had statistical significance compared with conventional program group(P<0.05).The optimizing program is reasonable and prosperous program of 64-MDCT Brain and Neck CTA.Key words:Helical Computed Tomography,Angiography 随着多层螺旋CT硬件与软件技术的飞速发展,头颈CTA逐步成为脑卒中原因筛查的首选检查方法。目前头颈CTA常规方案普遍存在注射对比剂侧头臂静脉高密度伪影干扰、影响颈部动脉起始段显示,以及颅内静脉过度显影而影响Willis环显示的弊端。笔者通过合理匹配扫描参数和改良对比剂注射方案,研究64层CT头颈动脉成像的可行性优化方案。一、对象与方法1.研究对象:选择2006年9月至2008年6月来我院行头颈CTA检查的患者60例,随机分为常规方案组和优化方案组各30例。常规方案组:男17例,女13例,年龄39-81岁,平均62.2岁,采用常规扫描方案及常规对比剂注射方案成像。优化方案组:男19例,女11例,年龄24-87岁,平均58.9岁,采用优化扫描方案及优化对比剂注射方案成像。2.扫描方法:应用Philips Brilliance 64层螺旋CT,120kv,250-300mAs,0.625x64,重建层厚1.00mm,间隔0.5mm,FOV:220mm,自主动脉弓下1.0cm至颅顶包括Willis环,扫描方向自足向头侧,自动触发技术,阈值设为120Hu。常规方案组采用仪器内设扫描参数,Pitch为0.8,转速0.75秒/转,扫描时间约7.8-10秒。优化方案组重新配置扫描参数,Pitch为1.1,转速为0.5秒/转,扫描时间约3.8-4.6秒。3.对比剂注射方案:采用双筒机械注射器(Steland Medrad USA),非离子型碘对比剂(优维显370mgI/ml),20G静脉留置针自肘静脉注射。常规方案组触发兴趣区(ROI)设在主动脉弓降部,延迟时间3.1秒,以4.0ml/s的速率注射对比剂70ml-80ml,不追加注射生理盐水;优化方案组ROI设在主肺动脉,延迟时间8.5-11.5秒,以4.0ml/s的速率注射对比剂35ml后以同样的速率注射0.9%的生理盐水35ml。4.图像评价与分析:在工作站行CPR、MIP及VR图像后处理,由2位有经验的影像医师在不知情的情况下对图像进行评价。分别对每例注射对比剂侧头臂静脉、颈部动脉起始段、远侧段、颅内动脉及静脉包括静脉窦进行主观评价和客观测量。主观评价标准:(1).注射侧头臂静脉显示情况分3级:Ⅰ级:无强化或略有强化;Ⅱ级:有强化但不伴有硬束伪影或略有硬束伪影但不影响动脉起始段显示;Ⅲ级:显著强化并有硬束伪影,影响动脉起始段显示。(2).颈部动脉起始段显示情况分3级:Ⅰ级:与远侧段同样强化或显影略淡,血管轮廓清晰。Ⅱ级:较远侧段显影淡,血管轮廓略模糊,无或略有头臂静脉伪影但不影响诊断。Ⅲ级:起始段显影淡,硬束伪影使血管边缘呈锯齿状、节段变窄或缺失,影响诊断。(3).颈部动脉远侧段显示情况分3级:Ⅰ级:轮廓清晰锐利,与周围组织对比好;Ⅱ级:显示较清晰,与周围组织对比可,满足诊断要求;Ⅲ级:显示差,与周围对比欠佳。(4).颅内动脉以Willis环为评价对象,参照颈动脉远侧段分级标准。(5).颅内静脉分3级:I级:较少的静脉充盈,浓度较低、密度淡;Ⅱ级:较多静脉充盈,浓度较高但不影响Willis环的观察;Ⅲ级:更多静脉充盈且背景密度高,影响动脉环的观察。客观测量:测量并详细记录Willis环及静脉窦汇的CT值,ROI约5mm2-6mm2。所有数据经SPSS12.0软件处理,主观评价采用两独立样本等级资料秩和检验、客观测量采用t检验,均以p≤0.05为有统计学意义。二、结果注射对比剂侧头臂静脉、颈总动脉起始段及椎动脉起始段统计结果见表1,显示注射对比剂侧头臂静脉在常规方案组普遍存在干扰伪影(图1、2),严重影响颈总动脉起始段及椎动脉起始段的显示及诊断;在优化方案组几乎不产生伪影或略有伪影而不影响诊断(图3-5)。表明优化方案能消除或显著降低注射对比剂侧头臂静脉伪影干扰,提高颈部动脉起始段的显示,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。表1 注射侧头臂静脉、颈总动脉起始段、椎动脉起始段统计结果注射侧头臂静脉(例数) 颈总动脉起始段(例数) 椎动脉起始段(例数) Ⅰ Ⅱ Ⅲ 平均秩次 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 平均秩次 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 平均秩次常规方案组 0 3 27 45.40 2 12 16 44 19 8 3 42.47优化方案组 28 2 0 15.60 30 0 0 17 30 0 0 18.53U值 3.0 45.0 91.0P值 0.000 0.000 0.000颈部动脉远侧段、颅内动脉及静脉显示情况见表2,显示对颈部动脉远侧段显示能力及其与周围组织的对比,优化方案组略优于常规方案组(图6、7),但差异无统计学意义(P=0.531);优化方案组能显著降低颅内静脉的强化程度(图8-11),提高颅内动脉的对比,与常规方案组比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明优化方案能进一步降低颅内静脉的强化程度并提高颅内动脉的显示能力。表2 颈部动脉远侧段、颅内动脉及静脉统计结果颈部动脉远侧段(例数) 颅内动脉(例数) 颅内静脉(例数) Ⅰ Ⅱ Ⅲ 平均秩次 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 平均秩次 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 平均秩次常规方案组 28 0 2 31.03 16 14 0 36.27 3 17 10 43.67优化方案组 29 1 0 29.97 29 1 0 23.52 29 1 0 17.33U值 434 247.0 55.0P值 0.531 0.000 0.000客观测量结果:颅内静脉窦CT值:常规方案组平均243±67,优化方案组平均132±45,差异有统计学意义(t=-7.42,P<0.05);颅内动静脉密度差值:常规方案组平均52±72,优化方案组平均97±65,差异也有统计学意义(t=2.56,P<0.05)。客观测量表明:优化方案能降低颅内静脉的充盈程度,提高Willis环与颅内静脉及其背景的对比度。三、讨论国内外有关头颈CTA的研究较多,对比剂量多为80-120ml[1-3],扫描时间在8-10秒以上。大剂量碘对比剂易引发肾脏功能损害,已引起国内外学者高度关注[4-6],正趋向低剂量[7]化。现行头颈CTA成像方案普遍存在注射侧头臂静脉高密度伪影干扰和颅内静脉过度显影、以至于影响颈部动脉起始段和颅内Willis环的观察与病变诊断,究其原因,主要是对比剂用量大和扫描时间长,因此,研究64层CT头颈动脉成像优化方案具有重要意义。头颈CTA的理想目标是在接近一次血液循环的峰值时间内将主动脉弓至Willis环完整采集下来[8]。64层CT单圈覆盖范围大、时间分辨力及空间分辨力高,为我们研究头颈CTA的可行性优化方案奠定了基础。合理配置扫描参数:常规扫描方案采用仪器内设头颈CTA的扫描参数:即Pitch为0.8,转速为0.75秒/转,完成头颈CTA的计划扫描时间约7.8-10秒,采集数据中包含了动脉、组织及静脉强化信息,从而降低了动脉强化的对比度。优化方案重新合理配置扫描参数,即把Pitch调为1.1,转速调为0.5秒/转,适当加快扫描速度但仍慢于颈部动脉内对比剂的行进速度。由于扫描速度加快而使扫描时间缩短到3.8-4.6秒即可完成数据采集,使采集数据仅包含动脉强化信息而不包含或很少包含组织及静脉强化信息,明显提高动脉对比度。本组资料表明:优化方案能加快扫描速度、缩短数据采集时间,为获取头颈部动脉优质图像奠定了基础。优化对比剂注射方案:常规方案之所以产生注射侧头臂静脉高密度伪影干扰,主要是由于对比剂使用量大,即在开始扫描时于上腔静脉、注射侧头臂静脉甚至针筒内仍有对比剂存留。这些对比剂不仅无助于动脉成像反而在数据采集时产生伪影影响动脉起始段的显示,同时增加了患者的机体代谢与经济负担。优化方案以生理盐水取代无助成像的对比剂,在数据采集时于上腔静脉与头臂静脉内无或极少存有对比剂并不产生干扰伪影,仅需用35ml对比剂就完成头颈部动脉血管成像。配合优化扫描方案,既保证了优质动脉成像,又避免了注射侧头臂静脉高密度伪影的干扰。需要注意的是:尽可能选择右肘静脉注射并将ROI设在主肺动脉远离上腔静脉的位置,以确保触发扫描的准确性,避免左头臂静脉或上腔静脉高密度伪影误导提前触发。总之,64层CT头颈动脉成像优化方案,能有效消除注射侧头臂静脉高密度伪影干扰、提高颈部动脉起始段及颅内动脉的显示能力,减少对比剂用量以避免不良肾病事件的发生,是目前比较理想的成像方案。