中华医学会结核病学分会 结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。4 结核菌素(PPD C5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。5 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2 病变可局限也可多肺段侵犯。3 X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4 易合并空洞。5 可伴有支气管播散灶。6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7 呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2 早期发现肺内粟粒阴影。3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6 囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断1 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48~72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法,BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。2 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3~6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 培养基内含药浓度(μg/ml)药 物 ――――――――――――― 耐药界限(μg/ml)高浓度 低浓度 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(INH,H) 10 1 1链霉素(SM,S) 100 10 10对氨基水杨酸钠(PAS,P) 10 1 1乙胺丁醇(EMB,E) 50 5 5利福平(RFP,R) 250 50 50氨硫脲(TB1) 100 10 1丙硫乙烟胺(1321TH,PTH,TH) 100 25 25卡那霉素(KM) 100 10 10卷曲霉素(CPM) 100 10 10环丝氨酸(CS) 40 20 20 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:一般认为INH1、RFP50、SM20、EMB5、KM100、CPM100、1321TH25、PAS1、CS40μg/ml完全耐药时,临床已无效。INH0 1、EMB2 5μg/ml浓度完全耐药时治疗效果显著降低;PZA临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法 应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。3 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。4 血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:1 典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2 抗结核治疗有效。3 临床可排除其它非结核性肺部疾患。4 PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5 痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6 肺外组织病理证实结核病变。7 BALF检出抗酸分支杆菌。8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1~6中3项或7~8条中任何1项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。1 免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。2 免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。3 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。4 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(-)等特点。5 糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类(1999年结核病分类标准)1 原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2 血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3 继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4 结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5 其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。七、肺结核常见并发症及处理1 咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药,可用5~10U加入25%葡萄糖40ml缓慢静注,持续10~15min。非紧急状态也可用10~20U加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10~20mg加入25%葡萄糖40ml静注,持续10~15min或10~20mg加入5%葡萄糖250ml静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。2 自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸,肺压缩空洞(尤其纤维空洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的?音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G 杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部X线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有气带且随体位移动,临床表现可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素或抗真菌治疗。八、肺结核的治疗原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directlyobservedtreatmentshort course,简称DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR TB)患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。1 初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者。初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:卫非特,RIFINAH:卫非宁)。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1个月,总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性,第6个月阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为HR方案6~9个月,总疗程为9~12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。2 复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。复治方案:强化期3个月/巩固期5个月。常用方案:2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。3 耐多药肺结核的治疗:对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR TB,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21个月为宜,WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR TB,一线药物中除INH和RFP已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①SM:标准化疗方案中,只在强化期的2个月使用,儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代,由于SM应用减少,一些地区耐SM病例可能也减少。②PZA:多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法),但目前国际上治疗MDR TB化疗方案中常使用它。③EMB:抗菌作用与SM相近,结核菌对其耐药频率低。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类:乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP菌株中部分对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ):是老药,但耐INH菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗MDR.TB。WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR TB时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合。强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3种以上。对病变范围较局限,化疗4个月痰菌不阴转,或只对2~3种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见表2,3。表2 常用抗结核药物剂量、副作用――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 每日剂量 间歇疗法药 名 成人(g) 儿童 成人(g) 主要毒副反应用法50kg >50kg (mg/kg) 50kg >50kg ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(INH、H) 0.3 0.3 10~15 0.5 0.6 肝毒性每日1次顿服链霉素(SM、S) 0.75 0.75 15~30 0.75 0.75 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应每日1次利福平(RFP、R) 0.45 0.6 10~20 0.6 0.6 肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日1次饭前2h顿服利福喷丁(RFT、L) 0.45 0.6 同利福平每日1次,饭前或饭后顿服吡嗪酰胺(PZA、Z) 1.5 1.5 20~30 2.0 2.0 肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症每日1次顿服或分2~3次 服用乙胺丁醇(EMB、E)0.75 1.0 15~25 1.0 1.2 视力障碍、视野缩小每日1次顿服丙硫异烟胺(PTH、TH)0.75 1.0 10~20 胃肠反应、口感金属味每日分3次服用对氨基水杨酸钠(PAS、P)8.0 8.0 150~250 10 12 肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日分3次服用阿米卡星(AMK、丁胺 卡那霉素)0.4 0.4 10~20 0.4 0.4 同链霉素每日1次肌注卷曲霉素(CPM) 0.75 0.75 0.75 0.75 同链霉素、电解质紊乱每日1次肌注氧氟沙星(OFLX、O)0.4 0.6 肝肾毒性、胃肠反应、过敏、光敏反应、中枢神经系统反 应、肌腱反应每日1次或分2~3次左氧氟沙星(LVFX、V)0.3 0.3 同氧氟沙星每日1次或分2~3次异烟肼对氨基水杨酸 盐(帕星肼、PSNZ)0.6 0.9 同异烟肼每日分2~3次 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――注: 每周2次, 间歇疗法指用药日表3 抗结核固定复合剂剂量和副作用―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――药 名 各药所含剂量(mg) 疗程(月) 每日用量 用法 毒副反应―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼利福平吡嗪酰胺 R120,H80 2 体重50kg4片 1/日 同异烟肼、利福(卫非特,RIFATER) Z502 60kg5片 顿服 平、吡嗪酰胺异烟肼利福平 R150,H100 4 3片1/日,顿服 同异烟肼、利福平 (卫非宁,RIFINAH)―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂,如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂,名称分别是卫非特、卫非宁,复合制剂的优点是有利于保证患者联合、足量的化疗,并便于督导管理 九、肺结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为:1 归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受系统培训,并有专人管理负责到底,直至痊愈。按我国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督导化疗与管理。2 督导化疗:结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务人员面视下进行,监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法,加强治疗管理。3 住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不住院化疗,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗,完成规定疗程。中华结核和呼吸杂志2001年2月第24卷第2期
一、概述原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示,2005年,肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。河南省肿瘤医院胸外科秦建军为进一步规范我国肺癌诊疗行为,提高医疗机构肺癌诊疗水平,改善肺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等,年龄在45岁以上者,是肺癌的高危人群。(二) 临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过两周,经治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:(1)癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)癌肿侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。(4)癌肿侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四) 影像检查。1.胸部X线检查:胸片是早期发现肺癌的一个重要手段,也是术后随访的方法之一。2.胸部CT检查:胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可大致区分其良、恶性,是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌,而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查:MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值,特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查:不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五) 内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术(TBNA)和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA):经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA)更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据,但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查:胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期,对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可以明确诊断。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的细胞学检查,为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六) 其他检查技术。1.痰细胞学检查:痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一,连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术(TTNA):TTNA可以在CT或B超引导下进行,在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可以进行胸腔穿刺,以进一步获得细胞学诊断,并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术:对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者,如果伴有浅表淋巴结肿大,应当常规进行浅表淋巴结活检,以获得病理学诊断,进一步判断肺癌的分期,指导临床治疗。(七) 血液免疫生化检查。1.血液生化检查:对于原发性肺癌,目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查:目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断,故不作为常规检查项目,但有条件的医院可以酌情进行如下检查,作为肺癌评估的参考:(1)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE):是小细胞肺癌首选标志物,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。(3)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。(4)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC):对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八) 组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时,应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定病理诊断时,建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案,必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。(九)肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点,若与恶性肿瘤不易区别时,应当考虑手术切除。2.结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗(以下简称放疗)或化学药物治疗(以下简称化疗),但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢,症状轻微,抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他:包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤,如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等,术前往往难以鉴别。三、病理评估(一)肺癌的标本固定标准。1.固定液:推荐使用10%中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量:必须为所固定标本体积的10倍或以上。3.固定温度:常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态,可有两种选择:(1)标本直接放入10%中性福尔马林固定。(2)必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液,结扎或钳住支气管,固定过夜。5.固定时间:活检标本:≥6小时,≤48小时;手术标本:≥12小时,≤48小时。(二) 取材要求。1. 活检标本。(1)核对临床送检活检标本数量,送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 手术标本。(1)局部肺脏切除标本(肺段切除和肺楔形切除标本)。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块,描述肿块的大小、切面情况(伴有/无出血/坏死/空洞形成)及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织,切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。(2)肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构:气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小,以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本,查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态,可有两种选择:一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支,以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本,每隔0.5-1.0cm切开,切面应为额平面,垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况(伴有/无出血/坏死/空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围(局灶或转移)以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材(常规4块),并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织(常规2块)。⑥切取非肿瘤部位肺组织。(3)淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式(N)对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组,因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结,应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结,查找到的全部淋巴结均需取材,记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(4)推荐取材组织块体积:不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后标本处理原则和保留时限。(1)剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。(2)剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,由医院自行处理。4. 病理类型。(1)肺癌的大体类型:直接描写肿瘤的部位,记录肿瘤距隆突的长度。(2)肺癌的组织学类型:参照2004版WHO肺癌组织学分类(附件1)。5.病理报告内容。(1)活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。③如有癌变,区分组织学类型。(2)手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况:测量肺的大小,描述其他附带的结构;描述肿瘤与肺叶、肺段和(或)主气道和胸膜的关系;描述肿瘤距支气管切缘的远近,必要时说明距其他切缘的远近(即胸壁软组织肺门血管);描述肿瘤大小,是否有卫星结节;描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容:一是肿瘤部位:肿瘤位于哪一侧肺、肺叶,如果可能,说明具体的肺段。二是手术类型:即肺段切除、肺叶切除、肺切除,包括部分肺切除。三是组织学类型,具体包括以下几个方面:组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目:鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63;肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l;肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目:HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期(一)非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。(1)原发肿瘤(T)。TX :原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 :没有原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径≤2cm。T1b:肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。(2)区域淋巴结(N)。NX:区域淋巴结不能评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。(3)远处转移(M)。MX:远处转移不能评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。M1b:胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液(或心包积液)是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或心包积液)又是非血性或非渗出性的,临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。2.肺癌TNM分期(IASLC 2009)。肺癌TNM分期(IASLC 2009)分期TNM隐形肺癌Tx,N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0IBT2a,N0,M0IIAT1a,b,N1,M0T2a,N1,M0T2b,N0,M0IIBT2,N1,M0T3,N0,M0IIIAT1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0T4,N0,M0T4,N1,M0IIIBT4,N2,M0任何T,N3,M0IV任何T,任何N,M1a,b(二)小细胞肺癌。小细胞肺癌分期:对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即:根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围(临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。(二)外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行最终的病理TNM分期,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则:(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查)均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除;同时尽量保留有功能的健康肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)是近年来发展较快的微创手术技术,主要适用于I期肺癌患者。(4)如果患者身体状况允许,应当行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行局限性切除:肺段切除(首选)或楔形切除,亦可选择VATS术式。(5)完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行取样或行淋巴结清除,尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为:2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织;左胸清除范围为:4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。(6)术中依次处理肺静脉、肺动脉,最后处理支气管。(7)袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘(包括支气管、肺动脉或静脉断端)阴性的情况下,尽可能行保留更多肺功能(包括支气管或肺血管),术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(8)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(9)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者,可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。(1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除)非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌(T1-2N0~1M0)。(2)经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期非小细胞肺癌。(3)部分Ⅲb期非小细胞肺癌(T4N0-1M0)如能局部完全切除肿瘤者,包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。(4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(5)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可考虑手术探查。3.手术禁忌证(1)全身状况无法耐受手术,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌,以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。(三)放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。(1)对根治性放疗适用于KPS评分≥70分(Karnofsky评分见附件2)的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者,对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加临床研究。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。(6)放疗通常联合化疗治疗肺癌,因分期、治疗目的和患者一般情况的不同,联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。(7)接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知患者;放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护;治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8)建议采用三维适型放疗(3DCRT)与调强放疗技术(IMRT)等先进的放疗技术。(9)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌(NSCLC)放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者,放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2),除了常规接受术后辅助化疗外,也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。3.小细胞肺癌(SCLC)放疗的适应证。局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解,但是如果不加用胸部放疗,胸内复发的风险很高,加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率,而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。如果病情许可,小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑先采用2-3周期的化疗,然后尽快开始放疗。4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下,加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准(附件3)或RECIST疗效评价标准(附件4)。7.防护。采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准(附件5)。(四)肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗(EGFR-TKI治疗)。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。化疗的适应证为:PS评分≤2(附件6,ZPS评分,5分法),重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。(1)一线药物治疗。含铂两药方案为标准的一线治疗;EGFR突变患者,可选择靶向药物的治疗;有条件者,在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制(CR+PR+SD)的患者,有条件者可选择维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂(EP/EC)与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC,推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始。新辅助化疗:对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整,无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌(SCLC)的药物治疗。局限期小细胞肺癌(II-III期)推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌(IV期)推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康(IP)或加伊立替康(IC)。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。(1) KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化疗。(2) 白细胞少于3.0×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L,红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。(3)肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值的2倍,或有严重并发症和感染、发热,出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案,酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级,对患者生命有明显威胁时,应当停药,下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症,应当停药,下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。(6)化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。(五)非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术,可采用开胸或VATS等术式。(2)对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。(4)完全切除的IB期患者,不推荐常规应用术后辅助化疗。(5)切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。(2)对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中:(1)可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①T3N1的NSCLC患者,首选手术治疗,术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例,推荐行术前纵隔镜检查,明确诊断后行术前新辅助化疗,然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者:a)相同肺叶内的卫星结节:在新的分期中,此类肺癌为T3期,首选治疗为手术切除,也可选择术前新辅助化疗,术后辅助化疗。b)其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌,可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,术后行放疗和含铂方案化疗。④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者,建议先行同步放化疗,然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤,行放疗加化疗。(2)不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①影像学检查提示纵隔的团块状阴影,纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者,新分期已经归类为M1,不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前,建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(EGFR)是否突变的检测,根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段,治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。(1)孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌,推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌,如果功能状态评分为PS=0~1,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者,可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗,但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌,推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌,可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。(六)小细胞肺癌分期治疗模式。1.I期SCLC。手术+辅助化疗(EP/EC 4-6周期)。2.II-III期SCLC:放、化疗联合。(1)可选择序贯或同步。(2)序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。(3)经过规范治疗达到疾病控制者,推荐行预防性脑照射(PCI)。3.IV期SCLC:化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访(一)肺癌诊疗流程。肺癌诊断与治疗的一般流程见附件8。(二)随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访一次,5年后每年随访一次。附件:1. 2004年WHO肺癌组织学类型2. Karnofsky评分(KPS,百分法)3. WHO实体瘤疗效评价标准4. RECIST疗效评价标准5. 急性放射性肺损伤RTOG分级标准6. Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS,5分法)7. 常用的NSCLC一线化疗方案8. 肺癌诊疗流程附件12004年WHO肺癌组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌,乳头状亚型鳞状细胞癌,透明细胞亚型鳞状细胞癌,小细胞亚型鳞状细胞癌,基底细胞亚型小细胞癌复合性小细胞癌腺癌腺癌,混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌,非黏液性细支气管肺泡癌。黏液性细支气管肺泡癌,黏液及非黏液混合性或不能确定伴黏液产生的实性腺癌胎儿性腺癌黏液性(胶样)腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌典型类癌不典型类癌唾液腺肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病变原位鳞状细胞癌不典型腺瘤样增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生附件2Karnofsky评分(KPS,百分法)1009080706050403020100健康状况正常,无主诉和明显客观症状和体征。能正常活动,有轻微症状和体征。勉强可进行正常活动,有一些症状或体征。生活可自理,但不能维持正常生活或工作。生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作。生活大部分不能自理,经常治疗和护理。生活不能自理,需专科治疗和护理。生活完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗。病情严重,必须接受支持治疗。垂危,病情急剧恶化,临近死亡。死亡。附件3WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解(CR):肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR):肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。3.病变稳定(SD):病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。4.病变进展(PD):病变两径乘积增大超过25%。附件4RECIST疗效评价标准目标病灶的评价:完全缓解(CR):所有目标病灶消失。部分缓解(PR):目标病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。病变进展(PD):目标病灶最长径之和与治疗开
An Introduction to Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011) 柳涛 蔡柏蔷 中国医学科学院 北京协和医院呼吸内科(北京 100730)自从2001年颁布第1版慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断、处理和预防全球策略以来,已经整整10年了,10年中COPD的研究取得了相当大的进展。2011年底颁布的“Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2011)”[1](以下简称全球策略修订版)在原版本的基础上,根据COPD临床研究的最新进展进行了重大修改 。 一、“COPD诊断、处理和预防全球策略”出台的背景资料 ? 在介绍COPD全球策略修订版之前,首先需要澄清两个基本含义: ①GOLD:GOLD的英文是“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease”的缩写,GOLD是一个组织机构,于1998年成立,译为“COPD全球倡议”;②“COPD诊断、处理和预防全球策略”,即“Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”,则是GOLD发布的共识文件,故本文将GOLD发布的这一文件简称为“COPD全球策略”,而不再简称为“GOLD”。? 2001年COPD全球策略首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。这一报告并不旨在强调教科书上关于COPD的内容 ,而是概括了这一领域的当前诊疗状况。对于呼吸内科专科医师和其他临床医师而言,COPD全球策略提供了有关COPD的综合资料。对于其他相关人员来说,COPD全球策略可以作为资料来源进行信息交流,其中包括执行概要(Executive Summary),健康保健人员袖珍指南和患者指南。? 2001年COPD全球策略发布后不久,GOLD委员会指定成立了一个科学委员会,以保证COPD 全球策略能够汇集发表的研究资料,评估和推荐这些研究结果对于COPD全球策略文本的影响,并且每年在GOLD网站上对COPD全球策略进行年度更新。根据2001年1月至2002年12月发表的文献,2003年7月COPD全球策略进行了第一次更新。第二次更新是在2004年7月,第三次在2005年7月。2005年1月GOLD科学委员会着手进行 COPD全球策略的修订,并于2006年发布修订版,这是COPD全球策略的第一次重大修订。每年年度文本的更新以及2006年的修订版的修改方法,都在每年的COPD全球策略文本中加以阐明。2009年GOLD科学委员会认识到近来COPD临床和基础研究方面已经有不少新发现,尤其是COPD 的诊断和处理方面获得许多重要进展,需要对COPD全球策略进行更新。2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会(APSR )上发布了COPD全球策略(2011年修订版)。? 二、COPD全球策略修订版修改的重点? 2011年COPD全球策略修订版对COPD的定义进行了更新。COPD的新定义:“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”COPD的新定义较前简洁明了,并首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。COPD全球策略修订版重申:COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病,造成严重的经济和社会负担,而且这种负担在不断增加。吸烟和其他有害颗粒的吸入,例如生物燃料所致的肺部炎症,是发生COPD的重要原因。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏(产生肺气肿),损伤正常的修复和防御机制(造成小气道纤维化)。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限,诱发呼吸困难和COPD的其他症状。? 本次修订的重点之一是COPD治疗的目标。COPD的治疗目标包括两个方面:其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;其二是降低患者未来健康恶化的风险,例如反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。? 修订的重点之二是关于COPD严重程度的分期,原来旧版本的全球策略应用简单、直观的方法对COPD的严重程度进行分期,也就是根据FEV1进行COPD分期, 因为当初认为大部分COPD患者的疾病进展是与气流受限的严重程度相关。而现在已经进一步认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关,例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每一个COPD患者的FEV1,相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言,并不是一项可靠的标志物。这一修订版保留了COPD的分级系统,因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但是2011年颁布的COPD全球策略修订版中,不再应用术语“分期(Stage)”,取而代之为“分级(Grade)”。? 在原有COPD全球策略旧版本中,临床症状的减轻和健康状态的改善是治疗的目标,但是临床症状的评估对于治疗方案的选择并未产生直接影响。由于健康状态的评估是一个复杂的过程,既往仅仅局限于临床药物研究。目前已经有了简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用,而且有了多种语言的版本(包括中文),在此基础上形成了一种新的评估系统,能够根据患者的症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情。临床上通过应用这一新的评估系统,能够指导COPD患者的治疗,使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。新的评估处理系统适用于世界上任何医疗机构,使 COPD的治疗成为个体化医学,即患者的治疗更加贴近其病情的需要。? 三、COPD的诊断、鉴别诊断和评估? 1.COPD的诊断 :任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑COPD的诊断(表1)。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限,即可诊断COPD。? 应用支气管扩张剂后测定肺功能, FEV1/FVC<0.70定义为气流受限。已经认识到应用这一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中导致诊断过度。 因为正常情况下随着年龄的增长,肺容积和气流可能受到影响,从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD,相反,年龄<45岁的成人有可能导致COPD的诊断不足。 表1 考虑诊断COPD的主要关键线索 年龄在40岁以上人群,如存在以下情况,应考虑COPD,并进一步进行肺功能检查。以下线索并不是诊断COPD所必须的,但如 果符合越多,COPD的可能性越大。确诊则需有肺功能检查结果。 呼吸困难 进行性加重(逐渐恶化) 通常在活动时加重 持续存在 慢性咳嗽 可为间歇性或无咳痰 慢性咳痰 可为任何类型慢性咳痰 接触危险因素(尤其是) 吸烟(包括当地大众产品) 家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘 职业粉尘和化学物质 COPD家族史 ? 2.COPD的鉴别诊断 :全球策略修订版指出,“COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”(表2)。对于有些慢性哮喘患者,用目前的影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。这些患者可能同时共同合并COPD和哮喘,目前的治疗方案包括抗炎药物的应用和其他治疗需要个体化。 表2 COPD的鉴别诊断 诊断 鉴别诊断要点 COPD 中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史;活动后气促;大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹;哮喘 家族史;气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 胸部X线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张 大量脓痰;常伴有细菌感染;粗湿啰音、杵状指;胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影;微生物检查可确诊;流行地区高发 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻,且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史,CT在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎 主要发生在亚洲人群中,大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;胸部X线片和HRCT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 ? 3.COPD的评估 :2011全球策略修订版中,COPD评估是一个全新的概念。COPD的评估是根据 患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。COPD评估的目的是决定疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度,患者的健康状况和未来的风险程度(例如急性加重、住院或死亡),最终目的是指导治疗。COPD的评估包括4个方面, 即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并症的评估。? (1)症状评估:评估症状采用改良英国MRC呼吸困难指数(modified british medi cal research council,mMRC)或COPD评估测试(COPD assessment test,CAT)。当前已经有数种评估COPD症状的问卷。全球策略修订版选用mMRC(表3)或者CAT问卷进行评估。COPD评估测试(CAT)包括8个常见临床问题,以评估COPD患者的健康损害。评分范围0 ~40分,CAT与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)相关性很好,其可靠性和反应性均较满意。请参见网站(http://www.catestonline.org)。? 表3 改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC) mMRC分级 mMRC评估呼吸困难严重程度 mMRC分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC分级2 我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 (2)肺功能评估:气流受限程度仍采用肺功能严重度分级,即FEV1占预计值80%、50%、30% 为分级标准。COPD患者的气流受限的肺功能分级分为4 级(Grades),即:GOLD 1—轻度,GOLD 2—中度,?GOLD 3—重度,GOLD 4—非常严重。COPD分期(Stage)的概念已经被废除,因为单纯基于FEV1进行COPD分期是不恰当的,而且分期系统缺乏循证医学证据。此外,本次全球策略修订版中已不再将 “合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD 4的一个指标( 表4 )。 表4 COPD患者气流受限分级(吸入支气管扩张剂后的FEV1) GOLD分级 患者肺功能FEV1/FVC<0.70 GOLD 1:轻度 FEV1%pred≥80% GOLD 2:中度 50%≤FEV1%pred<80% GOLD 3:重度 GOLD 4:非常重度FEV1%pred<30% (3)急性加重风险评估:采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险,上一年发生2次或以上的急性加重或 FEV1%pred<50%提示风险增加,需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。? (4)合并症评估:COPD患者常常伴有合并症, 包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中,并且分别影响患者的住院和死亡,应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。? (5)COPD的综合评估:临床上要了解COPD病 情对患者本人的影响,应该综合症状评估、肺功能分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目,从而达到改善COPD的疾病管理的目的,综合评估示意图( 图1 )及表格( 表5 )如下。图1 COPD的综合评估如上所述,临床上推荐mMRC或者CAT分值作为症状评估,mMRC分级≥2或者CAT分值≥10 表明症状较重。全球策略修订版推荐应用CAT分值,因为CAT能够提供较为准确临床症状评估,如果无CAT分值评估,mMRC分级也能提供呼吸困难的影响评估,但是没有必要同时使用两种评估方法。? 现在有两种方法评估AECOPD的风险。第一种常用的方法是应用GOLD的肺功能分级,即:GOLD 3或者4级表明具有高风险。第二种方法是根据患者急性加重的病史进行判断,在过去的1年中有2次或2次以上的急性加重次数,表明具有高风险。如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时,则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。? 应用图1进行COPD的综合评估时,首先应用mMRC或者应用CAT评估症状。如果患者在方格的左边一侧则为症状较轻的患者(mMRC 0~1或CAT<10:A或C);如果患者在方格的右边一侧则为症状较重的患者(mMRC≥2或CAT≥10:B或D)。下一步是评估患者急性加重的风险,如果患者在方格的下半部分为低风险;而在上半部分为高风险。这时有两种方法进行判断:①应用肺功能测定气流受限的程度(GOLD 1和GOLD 2分级表明低风险,而GOLD 3 和GOLD 4分级表明高风险 );②应用过去12个月中急性加重的次数进行评估(0或1次为低风险,而2次或2次以上则表明高风险)。举例:假如患者CAT分值为18,FEV1为45%预计值;既往12个月有3次急性加重。应用CAT进行症状评分表明患者症状较重(CAT≥10),则症状评分提示患者属 于B组或D组。肺功能检查为GOLD 3级(严重气流受限)患者属于高风险,而且患者12个月内有3次急性加重,故患者归类于D组。?? 总之,COPD患者的评估可以概括如下( 表5 ):? ①A组患者:低风险,症状少。典型的患者其肺功能分级为GOLD 1或 GOLD 2(气流受限 属于轻或中等程度)和/或每年有0~1次急性加重以及mMRC分级0~1或者CAT分值<10。 ②B组患者:低风险,症状较重 。典型的患者其肺功能分级为GOLD 1或GOLD 2(气流受限属于轻或中等程度)和/或每年有0~1次急性加重以及mMRC分级≥2或者CAT分值≥10。 ? ③C组患者:高风险,症状少。典型的患者其肺功能分级为GOLD 3或GOLD 4(气流受限属于严重或非常严重)和/或每年有≥2次急性加重以及mMRC分级 0~1或者CAT分值<10。? ④D组患者:高风险,症状较重。典型的患者其肺功能分级为GOLD 3或GOLD 4(气流受限属于严重或非常严重 )和/或每年有≥2次急性加重以及mMRC分级≥2或者CAT分值≥10。 表5 COPD的综合评估 患者 特征 肺功能分级 每年急性 加重次数 mMRC CAT A组 低风险,症状少 GOLD 1~2 ≤1 0~1 <10 B组 低风险,症状多 GOLD 1~2 ≤1 ≥2 ≥10 C组 高风险,症状少 GOLD 3~4 ≥2 0~1 <10 D组 高风险,症状多 GOLD 3~4 ≥2 ≥2 ≥10 全球策略修订版指出新的评估系统的循证医学证据如下:①急性加重风险较高的患者,其肺功能常常是GOLD分级3和4,也很容易从患者本人的过去病史中获得线索。②急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低,以及健康状态的迅速恶化。③CAT评分≥10的患者健康状态显著恶化。即使某些患者并无频繁的急性加重,但肺功能 属于GOLD 3级和4 级,同样有较高的住院率和死亡率。? COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性,明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期,其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。? 四、治疗? 1.治疗概述 :COPD全球策略修订版中增加了关于治疗概述的新章节(第3章)。内容包括COPD药物治疗和非药物治疗的相关资料,以及药物不良反应的识别。COPD的治疗包括在以下章节内:COPD 稳定期的处理(第4章),COPD急性加重期的处理(第5章),以及COPD与合并症(第6章)。? 关于COPD稳定期的处理,推荐COPD药物 治疗和非药物治疗。吸烟仍然被认为是COPD最为危险和最为重要的危险因素,排除这些危险因素是预防和控制COPD的最重要的措施。但识别COPD的其他危险因素也相当重要,其中包括职业粉尘和化学烟雾,燃烧生物燃料所致的室内空气污染,厨房通风不佳等。这些因素在女性COPD患者的发病中尤为重要。对于继续吸烟的患者,戒烟非常重要。药物治疗和尼古丁替代治疗可增加戒烟的成功率。? 戒烟干预步骤:推荐戒烟干预的5个步骤( 表6 ),对志在帮助患者戒烟的医务人员提供了有用的策略。指南强调烟草依赖是慢性疾病,同时告诫医师应认识到烟 草依赖和成瘾的慢性特征,复发是很常见的。 表6 帮助患者戒烟的五步策略 1.询问(ASK):系统地对所有吸烟者进行询问。建立一个相应的办公系统,保证每个吸烟者每次随访时的 吸烟状态都能得到详细的询问和记 录。 2.建议(ADVISE):强烈建议每个吸烟者戒烟。态度要明确、坚定、有针对性,鼓励其戒烟。 3.评估(ASSESS):确定患者有无戒烟意愿。询问每个吸烟者是否愿意在近期(如30 d内)进行戒烟尝试。 4.帮助(ASSIST):帮助患者戒烟。帮助吸烟者制定戒烟计划;提供实用可行的咨询服务;提供治疗范围内 的社会支持;帮助获得治疗范围外 的社会支持;推荐使用仅在某些特定场合下批准的药物;提供辅助措施等。 5.安排(ARRANGE):安排随访计划。通过患者本人亲自来诊或电话联系,安排随访。 2.COPD的治疗药物:在既往COPD全球策略中,COPD的治疗仅基于肺功能分类。然而,已经有证据表明 FEV1不足以完全反映疾病的严重程度。因而COPD稳定期的处理还需要考虑疾病症状的影响和活动能力的受限,以及未来疾病进展的风险(尤其是急性加重)。适当的药物治疗能够减轻患者的症状,降低急性加重的频率和程度,改善健康状态和运动耐力。但研究证实现有的药物治疗并不能缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势。每一项药物治疗措施的实施需要因人而异,并根据疾病严重程度,现有的药物和患者的治疗反应综合考虑。目前常用治疗COPD的药物见表7。? 表7 2011年COPD全球策略修订版推荐 COPD常用药物的类型和推荐剂量 药物 吸入(μg) 雾化溶液(mg/mL) 口服 注射剂(mg) 作用时间(h) β2激动剂 短效β2激动剂 非诺特罗(Fenoterol) 100~200(MDI) 1 0.05%糖浆剂 4~6 左旋沙丁胺醇(Levalbuterol) 45~90(MDI) 0.21,0.42 6~8 舒喘灵(Salbutamol) 100,200(MDI & DPI) 5 5 mg(片) 0.024%糖浆剂 0.1, 0.5 4~6 特布他林(Terbutaline) 400,500(DPI) 2.5,5 mg(片) 4~6长效β2激动剂 福莫特罗(Fomoterol) 4.5~12(MDI & DPI) 0.01 12 阿福莫特罗(Arformoterol) 0.0075 12 茚达特罗(Indacaterol) 75~300(DPI) 24 沙美特罗(Salmeterol) 25~50(MDI & DPI) 12 妥洛特罗(Tulobuterol) 2 mg(经皮肤) 24 抗胆碱能药物 短效抗胆碱能药物 异丙托溴铵 (Ipratropium bromide) 20,40(MDI) 0.25~0.5 6~ 8 氧托品(Oxitropium bromide) 100(MDI) 1.5 7~9 长效抗胆碱能药物 噻托溴铵(Tiotropium) 18(DPI),5(SMI) 24 短效β2激动剂和抗胆碱能药物联合制剂 非诺特罗/异丙托溴铵(Fenoterol/Ipratropium) 200/80(MDI) 1.25/0.5 6~8 复方异丙托溴铵气雾剂(Salbutamol/Ipratropium) 75/15(MDI) 0.75/0.5 6~8 甲基黄嘌呤(Methylxanthines) 氨茶碱(Aminophylline) 200~600 mg(片) 240 变化,最高至24 h 茶碱〔Theophylline(SR)〕 100~600 mg(片) 变化,最高至24 h 吸入糖皮质激素 倍氯米松(Beclomethasone) 50~400(MDI & DPI) 0.2~0.4 布地奈德(Budesonide) 100,200,400(DPI) 0.20,0.25,0.5 氟替卡松(Fluticasone) 50~500(MDI & DPI) 长效β2激动剂/吸入糖皮质激素联合制剂 福莫特罗/布地奈德(Fomoterol/Budesonide) 4.5/160(DPI) 9/320 (DPI) 沙美特罗/氟替卡松(Salmeterol/Fluticasone) 50/100,250,500(DPI), 25/50,125,250(MDI) 全身性糖皮质激素 泼尼松(Prednisone) 5~60 mg(片) 甲基泼尼松龙(Methylprednisolone) 4,8,16 mg(片) 磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂 罗氟司特(Roflumilast) 500 μg(片) 24 注:MDI=定量吸入器;DPI=干粉吸入器;SMI=精确雾化吸入器 ? (1)支气管扩张剂 支气管扩张剂是用来改善肺功能FEV1或改善其他肺功能参数的药物,其主要是通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管,而不能改善肺弹性回缩力,因而这类药物称为“支气管扩张剂”。支气管扩张剂可以在休息和运动时改善肺的排空,减少肺动态充气过度。但有时这些改善难以通过FEVl反映出来,尤其是在重症和严重COPD患者中。支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物,短期按需应用可缓解症状,长期规律应用可预防和减轻症状(表8)。临床上可用FEV1作为衡量支气管扩张剂药效的指标,各类支气管扩张药物的剂量-反应曲线相对比较平坦。药物的毒性也与剂量相关。在急性加重期,增加β2激动剂或抗胆碱能药物剂量,尤其是在使用雾化吸入时,效果会更好。但在稳定期不一定有多大帮助。 表8 支气管扩张剂在COPD稳定期中的应用 支气管扩张剂是控制COPD症状的主要治疗措施 首选吸入疗法(μg) 如何选择β2激动剂、抗胆碱能药、茶碱类或联合使用,取决于药物是否可以获得以及不同个 体的反应(包括症状是否能控制、 不良反应等) 短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状,长期规律使用可预防和减轻症状 吸入长效支气管扩张剂更为方便,而且效果更好 与应用一种支气管扩张剂的剂量相比,联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效,减少不良反应 ①β2激动剂:短效β2激动剂药效通常可维持4~6 h。?规律和按需使用短效β2激动剂能够改善FEV1和症状。如果患者已经使用长效支气管扩张剂治疗,不推荐应用高剂量的短效β2激动剂进行按需治疗,这主要是考虑到药物不良反应。对COPD患者,左旋沙丁胺醇并不优于传统的支气管扩张剂。 长效β2激动剂福莫特罗和沙美特罗吸入能够显著改善FEV1和肺容积,缓解呼吸困难,改善生命质量,减少急性加重的频率,但是对死亡率和肺功能降低的速率无影响。茚达特罗是一种新型长效β2激动剂,作用时间达24 h,能够显著改善FEV1,缓解呼吸困难和改善生命质量。? 不良反应:β2激动剂刺激β2受体后可引起静息时的心动过速。某些易感患者有时可诱发心律失常,但使用吸入剂型时很少见。某些老年患者应用大剂量β2激动剂,无论是吸入还是口服, 都可能引起骨骼肌震颤,这在一定程度上限制了药物的使用剂量。β2激动剂还可引起低钾血症(尤其是在与噻嗪类利尿剂合用时),另外,静息状态下可使机体氧耗量增加,但这些代谢效应在使用一段时间后会逐渐减弱或消失。尽管目前β2激动剂在治疗哮喘中的安全性受到高度关注,但在COPD治疗中尚未发现应 用β2激动剂与急性加重增多和死亡率增加之间的关系。? ②抗胆碱能药:吸入短效抗胆碱能药比吸入短效β2激动剂作用时间要长,一般可维持8 h以上。吸入长效抗胆碱能药噻托溴铵,药效可持续24 h以上。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体,能够降低急性加重和相关的住院率,改善症状和健康状态,并可以有效地提高肺康复治疗的效果。噻托溴铵加上其他常规治疗并不能延缓肺功能下降的趋势,噻托溴铵在减少急性加重方面优于沙美特罗,但差别较小。? 不良反应:抗胆碱能药如异丙托溴铵、氧托溴铵以及噻托溴铵 ,与阿托品相比,由于吸收少,全身不良反应很少见,在较大的应用剂量范围内 也是相对安全的。主要不良反应是口干。每天吸入18 μg噻托溴铵干粉制剂,对纤毛清除黏液的能力无影响。尽管有报道吸入抗胆碱药可引起 前列腺症状,但并未得到证实。还有研究表明,吸入异丙托溴 铵后可出现口苦和口中金属味道。COPD患者规律应用异丙托溴铵治疗,有报道出现心血管事件的少量意外增加。目前尚未发现噻托溴铵导致心 血管危险的证据。使用Respimat装置与应用Handihaler装置吸入噻托溴铵的潜在 的不良反应需要进一步进行比较研究。应用面罩雾化吸入抗胆 碱能药液可诱发急性青光眼,这可能是由于药液直接对眼睛的刺激作用。? ③甲基黄嘌呤类:目前,关于甲基黄嘌呤类药物的具体作用还存在争议。甲基黄嘌呤是非选择性的磷酸二酯酶抑制剂,除支气管扩张作用外,还有其他一些非支气管扩张剂的作用,但仍有争议。在COPD 治疗时,对甲基黄嘌呤类药物的作用时间,无论是常规制剂或缓释制剂, 均缺乏资料。? 茶碱是一种最为常用的甲基黄嘌呤类药物,其代谢清除随着年龄的增加而降低,许多因素和药物调节茶碱的代谢。给予茶碱治疗后,可改变患者吸气肌功能,但这些能否反映在肺功能改善上或者反映在肌肉的效应上,目前尚不清楚。现在茶碱在COPD的治疗效 应的证据都来自缓释制剂。与吸入长效支气管扩张剂相比较,茶碱的治疗效果差且耐受性不佳。如果可以获得和应用长效支气管扩张剂,则不 推荐应用茶碱。当然,如果与安慰剂相比,茶碱仍然有改善症状的证据。低剂量茶碱能减少COPD患者急性加重发作,但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能。? 不良反应:不良反应与剂量相关。甲基黄嘌呤类药物的治疗浓度很窄,大部分治疗效应仅仅在接近中毒剂量时才能够获得。不良反应包括:房性或室性心律失常(有时可能是致命的)、 癫痫大发作(既往无癫痫史的患者也可能出现)。其他比较常见的不良反应还有头痛、失眠、烧心等,这些不良反应可能发生在茶碱的血清治疗剂量范围内。这类药物与其他常用药物也有显著的交叉反应,例如:洋地黄和华法林等。与其他支气管扩张剂不同,黄嘌呤类衍生物剂量也可能累积药物过量的风险。? ④支气管扩张剂的联合应用:联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管扩张的程度,并可以减少药物不良反应。与各自单用相比,联合应用短效β2激动剂和抗胆碱能药可使FEV1获得更大、更持久的改善。联合应用β2激动剂、抗胆碱能药和/或茶碱类可进一步改善肺功能和生命质量。短期联合应用福莫特罗和噻托溴铵与应用单一制剂相比,对FEV1有较大的改善。? (2)糖皮质激素 ①吸入糖皮质激素:目前有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。现有的临床研究均选用中-大剂量吸入激素。在哮喘治疗时,吸入糖皮质激素的效应和不良反应取决于糖皮质激素的剂量和剂型。但在COPD的治疗中是否也是如此,现在尚不清楚。对COPD患者,糖皮质激素是否能够抑制肺部炎症和全身炎症存在争议。 ? 在治疗稳定期COPD患者时,吸入性糖皮质激素局限应用于有一定指征的患者。在FEV1%pred<60%的COPD患者中,规律吸入糖皮 质激素治疗可以改善症状、肺功能和生命质量,降低急性加重的频率,在某些患者中停用吸入糖皮质激素治疗可能导致急性加重。规律吸入糖皮质激素治疗不会改变FEV1长期下降的趋势,也不能改善COPD患者的死亡率。? 不良反应:吸入糖皮质激素伴有 较高的口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤淤斑的发生率,同时伴随肺炎发生率增加的风险。曲安西龙(triamcinolone)长期治疗可能伴发骨密度降 低的风险增加,吸入其他糖皮质激素的资料 还有争议。一项长期研究表明,布地奈德对骨密度和骨折的发生率均无影响。在骨质疏松高发的众多COPD患者中,应用500 μg氟替卡松,每日2次单用或者联合应用沙美特罗,未发生骨矿物质密度的下降。? ②联合吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗:在中度至非常严重的COPD患者中,联合吸入糖皮质激素和长效β2激动剂比各自单用效果更好,可以有效地改善肺功能和健康状况,并减少急性加重的 发生。一项前瞻性的临床试验未证实联合治疗对于降低死亡率有显著的统计学意义。联合吸入糖皮质 激素和长效β2激动剂可能增 加肺炎发生的风险,但无其他不良反应。长效β2激动剂/糖皮质激素联合噻托溴铵吸入治疗可以改善肺功能和生命质量,也可能进一步减少急性加重,但是对于三联疗法需要进行更多的研究。? (3)磷酸二酯酶-4抑制剂: 磷酸二酯酶-4抑制剂的作用原理是通过抑制细胞内cAMP的降解来抑制炎症反应。磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特在某些国家已经获得批准应用。每日1次口服罗氟司特无直接的支气管 扩张作用,但在已经应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者中,有资料显示能够改善FEV1。在已经应用糖皮质激素治疗的慢性支气管炎,以及严重、非常严重和伴有急性加重史的 COPD患者中,罗氟司特能够减少15%~20%的中等和严重的急性加重。长效支气管扩张剂治疗时加用罗氟司特也显示有改善肺功能的效应,而对于患者的预后尤其是对急性加重的影响仍然有争议。现在尚无罗氟司特和吸入糖皮质激素的比较研究。? (4)其他药物治疗? ①疫苗:COPD患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性,并使病死率降低。推荐应用含有灭活病毒的疫苗。因为对老年COPD患者更为有效。年龄≥65岁或<65岁伴FEV1%pred<40% 的COPD患者建议接种肺炎球菌多糖疫苗,以 减少COPD患者社区获得性肺炎的发生率。? ②α1抗胰蛋白酶补充疗法:严重的遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏症患者,且被证实有肺气肿的年轻患者,可试用α1抗胰蛋白酶补充治疗,但较昂贵且不易获得。对于和α1抗胰蛋白酶缺乏不相关的COPD 患者,不推荐用此疗法进行治疗 。? ③抗生素:持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效。近期应用阿奇霉素每日1次治疗,表明有减少急性加重的效果。然而,考虑效应和不良反应的关系,现在不能推荐这种治疗。因此,基于目前的资料,除用于治疗COPD感染性加重以及其他明确细菌性感染,COPD稳定期不推荐常规应用抗生素治疗。? ④祛痰药(黏液溶解剂,如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等):对于有些痰液黏 稠的患者,祛痰药可能会有一定作用,但仍然有争议。因此,目前对COPD患者不推荐常规应用祛痰药。抗氧化剂 药物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应,可用于反复发生急性加重的患者。已有证据表明,未经吸入糖皮质激素治疗的患者应用祛痰药如 羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨 酸治疗,有可能减少急性加重。? ⑤免疫调节剂:免疫调节剂对降低COPD急性加重程度、减少急性加重频率可能有一定的作用,但需 要进一步的研究证实其长期效果,因此目前尚不作为常规推荐用药。? ⑥镇咳药:虽然咳嗽有时很麻烦,但咳嗽有明显的保护性作用 。因此,在COPD稳定期,常规应用镇咳药是禁忌的。? ⑦血管扩张剂:肺动脉高压与COPD预后较差相关,既往曾试图降低右室后负荷,增加心排出量,以改善氧供和组织氧合。已经对很多药物进行了评估(包括吸入NO),但结果均令人失望。在COPD患 者中,对于那些低氧血症主要是由通气-灌注失衡引起,而不是由肺内分流增加(如非心源性肺水肿)引起的患者,吸入NO后由于改变了低氧血症调整后的通气- 灌注平衡,可能会使气体交换恶化。因此,在COPD稳定期NO是禁忌使用的。同时,治疗肺动脉高压的指南不推荐应用内皮素调节制剂治疗COPD合并肺动脉高压。? ⑧麻醉药品(吗啡):治疗非常严重COPD患者的呼吸困难,口服鸦片(opioids)是有效的。但 尚无充分的资料说明雾化鸦片是有效的。一些临床研究提示,吗啡用于控制呼吸困难可能带来严重的不良反应,其益处仅局限于少数敏感的患 者。 ? ⑨其他:奈多罗米、白三烯调节剂及其他治疗在COPD中的研究还不充分,因此,目前尚不推荐作为常规治疗。? 3. COPD稳定期的处理? (1)COPD稳定期处理的基本观点:COPD的预防和治疗中,识别和降低风险因素是重要的步骤。FEV1的水平作为单一指标来判断疾病的严重程度是不适当的,COPD稳定期的处理需要综合评估患者的症状和未来的风险。应用药物治疗可以减少症状,降低急性加重的频率和程度,改善健康状态和运动耐力。研究证实,现有的COPD药物治疗并不能缓解肺功能长期下降的趋势,这是COPD的特点。? 长效支气管扩张剂β2激动剂和抗胆碱能药物两者均优于短效支气管扩张剂。基于疗效和不良反应的考虑,吸入支气管扩张剂优于口服制剂。长期吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂的治疗,推荐应用于具有急性加重风险的患者。COPD患者不推荐长期单一使用口服或吸入糖皮质激素的治疗。磷酸二酯酶抑制剂—罗氟司特,对于FEV1%pred<50%、慢性支气管炎和反复加重患者,可能能够减少急性加重 。? COPD患者中,流感疫苗能够降低重症患者的风险(例如因下呼吸道感染所致的住院)和死亡。应该给每一位COPD患者提供流感和肺炎链球菌疫苗,这对于老年患者、重症患者和合并心脏病的患者更为有效。目前,在COPD患者稳定期治疗中无使用抗生素的指征 ,除非治疗感染性AECOPD和其他细菌感染。? COPD患者在居室平地行走出现呼吸困难时,康复治疗是有益的。应该维持生理活动,改善运动耐力和生命质量,减轻呼吸困难的症状和疲劳。? (2)稳定期治疗:COPD的治疗目标包括缓解症状,改善运动耐力,改善健康状态,阻止疾病进展,预防和治疗急性加重,降低病死率。其中前3项主要针对缓解症状,后3项主要是降低风险。现有药物治疗的证据都是基于 气流受限 严重程度(FEV1%pred)获得的。然而,FEV1水平并不能很好的反映疾病状态,因此稳定期COPD的治疗应基于症状和急性加重情况综合制定治疗策略。? COPD的稳定期治疗分为两大部分:非药物治疗和药物治疗,概括如下。? ①COPD稳定期的非药物治疗:可以根据患者的症状评估和急性加重评估推荐应用非药物治疗(表9),非药物治疗包括康复治疗、氧疗、通气支持和外科治疗等,COPD全球策略修订版中改动不大,请参阅原文。?? 表9 COPD稳定期的非药物治疗 患者 基本措施 推荐 根据当地指南决定 A组 戒烟(可以包括药物治疗) 体育活动 流感疫苗 肺炎疫苗 B、C、D组 戒烟(可以包括药物治疗) 肺康复 体育活动 流感疫苗 肺炎疫苗 ②COPD稳定期的药物治疗:在开始药物治疗之前,应该对患者进行症状和急性加重风险的评估。详见表4中 COPD的综合评估。根据评估结果 选择适当的药物治疗( 表10 )。? 表10 COPD稳定期的药物治疗 患者 首选(First choice) 第二选择(Second Choice) 备选(Alterna tive Choice) A组 SAMA必要时 或SABA必要时 LAMA或LABA或SAMA和SABA 茶碱 B组 LAMA或LABA LAMA和LABA SABA和/或SAMA;茶碱 C组 ICS/LABA或LAMA LAMA和LABA PDE-4抑制剂;SABA和/或SAMA;茶碱 D组 ICS/LABA或LAMA ICS和LAMA;或ICS/LABA和LAMA;或ICS/LABA和PDE-4抑制剂;或LAMA和LABA;或LAMA和PDE-4抑制剂 羧甲司坦;SABA和 /或SAMA;茶碱 注1:SABA:短效β2激动剂;SAMA:短效抗胆碱能药物;LABA:长效β2 激动剂;LAMA:长效抗胆碱能药物;ICS:吸入糖皮质激素;PDE-4抑制剂:磷酸二 酯酶抑制剂。注2:备选药物可单用,或与首选和第二选择药物联合应用。注3:表格中的药物按英文字母顺序排列。 A组患者:症状少和低风险。特别的证据提示,患者 FEV1%pred>80%(GOLD 1)时药物治疗的效果不明显。然而,所有的A组患者可以在有呼吸困难症状时用药,首先推荐使用短效支气管扩张剂,第二选择是联合使用短效支气管扩张剂或者使用一种长效支气管扩张剂。? B组患者:症状多,但急性加重的风险较低。 长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂。目前无证据表明某一种长效支气管扩张剂优于另外一种长效支气管扩张剂。在患者个体化治疗中,应该根据症状的缓解情况选择药物。对于症状较重的患者,第二选择是联合应用长效支气管扩张剂,但需要密切随诊。其他备选包括短效支管扩张剂和茶碱,如果没有吸入型的支气管扩张剂制剂,则可以选用茶碱。 C组患者:症状少但有较高的急性加重风险。首选推荐吸入糖皮质激素和长效β 2 激动剂联合治疗,或者吸入长效抗胆碱能药物 。第二选择为两种 长效支气管扩张剂的联合应用,或者联合吸入糖皮质激素和长效抗胆碱能药物。长效抗胆碱能药物和长效β 2 激动剂均能减少急性加重的风险,可以联合应用这两种药物。如果没有吸入的长效支气管扩张剂,备选药物包括短效支气管扩张剂和茶碱。如果合并有慢性支气管炎,可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。? D组患者:症状多且伴有急性加重的高风险。首选治疗与C组相同,这是合理的 。因为减少急性加重是最重要的治疗目标。第二选择推荐联合应用三种药物(吸入糖皮质激素+长效β 2 激动剂+长效抗胆碱能药物)。如果有慢性支气管炎,也可以加用磷酸二酯酶抑制剂作为首选药物。在长效支气管扩张剂应用的基础上,加用磷酸二酯酶抑制剂是有效的 。备选药物包括短效支气管扩张剂,如果没有长效支气管扩张剂,可应用茶碱或者羧甲司坦。? ③药物治疗的推荐:β2激动剂和抗胆碱能药物的长效制剂均优于短效制剂。如果单一制剂不能控制症状,则联合应用短效β2激动剂或长效β2激动剂和胆碱能药物。吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂。基于茶碱类药物疗效差和不良反应多这一现实,一般不推荐使用茶碱,除非缺乏其 他长期应用的支气管扩张剂。? 目前无证据表明使用短期口服糖皮质激素可以预测患者对吸入糖皮质激素或其他治疗的效果。长期吸入糖皮质激素推荐用于严重和非常严重的COPD患者,以及经常发生急性加重且长效支气管扩张剂不能良好控制症状的患者。目前不推荐长期单一口服糖皮质激素治疗,也不推荐长期单一吸入糖皮质激素治疗,除非与长效支气管扩张剂联合应用,单一吸入糖皮质激素治疗效果较差。磷 酸二酯酶抑制剂罗氟司特对合并支气管炎的COPD患者、严重和非常严重的患者、经常发生急性加重且长效支气管扩张剂不能适当控制症状的患者,也能减少急性加重。? 4.AECOPD的处理? COPD全球策略修订版中AECOPD的定义:AECOPD是指一种急性起病的过程,其特征是患者呼吸系统症状恶化,超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。AECOPD的诊断唯一依靠患者急性起 病和症状加重的临床表现(呼吸困难、咳嗽、多痰),这些变化超出了正常的日间变异。AECOPD可由多种因素所致。最为常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。AECOPD的治疗目标是减少当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。? (1)AECOPD的评估:急性加重的评估是基于患者的病史和临床症状的严重程度(表11)。评估AECOPD的实验室检查基本同前。?? 表11 AECOPD的评估 病史 根据气流受限的程度判断COPD 的严重程度 病情加重或新症状出现的时间 既往加重次数 合并症 目前稳定期的治疗方案 既往应用机械通气的资料 体征 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸壁矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 精神状态恶化 (2)AECOPD的治疗? ①药物治疗:急性加重 的药物治疗包括三大类:支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。单一吸入短效β2激动剂,或短效β2激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,通常在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善症状和FEV1,使用MDI和雾化吸入没有区别,但后者可能更适合于较重的患者。急性加重时长效支气管扩张剂合并吸入糖皮质激素是否效果更好尚不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,不良反应较常见。? 全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间,改进肺功能(FEV1)和 动脉血氧分压(PaO2),并降低早期复发的危险性,减少治疗失败的概 率和缩短住院时间。推荐口服泼尼松30~40 mg/d,使用10~14 d,也可以选用雾化吸入布地奈德。? 当AECOPD具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物,如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用,包括病情危重需要机械通气的患者。抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程为 5~7 d。旧版COPD 全球策略中关于“COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗”的推荐表格已经被删除。氧疗是急性加重住院的重要治疗,根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88%~92%。无创通气可以改善二氧化碳潴留,降低呼吸频率和呼吸困难程度,缩短住院时间,减少死亡和插管。其他治疗包括维持液体平衡,特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症、改善营养状况、积极戒烟。 ? AECOPD是可以预防的。应用戒烟,流感疫苗和肺炎链球菌疫苗,现有疗法包括单独应用长效支气管扩张剂吸入,或长效支气管扩张剂和糖皮质激素联合吸入,可降低急性加重的次数和减少住院。? ②治疗原则:见表12 。? ③呼吸支持:包括氧疗和机械通气 等。氧疗是急性加重的重要治疗,根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88%~92%。一旦氧疗开始,30~60 min 后应该进行动脉血气分析检查。Venturi 面罩(高流量装置)与鼻导管給氧相比较,可以提供较为准确的氧流量和控制氧气的释放,但是耐受性较差。?? 无创通气:可减轻二氧化碳潴留,降低呼吸频率,减轻呼吸困难,减轻合并症和减少住院天数 。降低死亡率和减少气管插管。总之,大多数情况下,临床上可以试用无创通气,有益无害。无创通气(NIV)的指征见表13 。? 有创通气:降低呼吸频率,改善PaO 2 、PaCO 2 和 pH,降低死亡率,减少治疗失败的风险,但是需要气管插管和延长 住院治疗。有创通气指征见表14 。 ④AECOPD的其他治疗:维持液体平衡,特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。 表12 重症AECOPED(但无生命危险)患者的治疗 病史 评估症状的严重程度、血气分析、胸片 氧疗和系列测定动脉血气 支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效β 2 激动剂和抗胆碱能药物 应用储雾器或气动雾化装置 加用口服或静脉糖皮质激素 当有细菌感染,考虑应用抗生素(口服,或偶尔静脉应用抗生素) 考虑无创通气 随时: 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症(心力衰竭、心律不齐) 密切监护患者 ? 表13 无创通气的指征 至少符合以下一个条件: 呼吸性酸中毒(动脉血 pH≤7.35 和/或PaCO 2 > 45 mm Hg 严重呼吸困难合并临床症状,提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加;例如应用辅助呼吸肌呼吸,出现胸腹矛盾运动;或者肋间隙肌群收缩 表14 有创通气的指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV) 呼吸或心脏暂停 呼吸暂停伴有意识丧失 精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制 大量吸入 长期不能排出呼吸道的分泌物 心率<50次/min伴有意识丧失 严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反应 严重的室性心律失常 威胁生命的低氧血症,不能耐受NIV不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV) 五、COPD和合并症 “COPD和合并症”是全球策略修订版中的全新章节,重点提及心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。 COPD常常和其他疾病合并存在, 可对疾病的进展产生显著影响。存在合并症不需要改变COPD的治疗。COPD患者无论病情轻重,都可以出现合并症,鉴别诊断有时很困难。例如,如果患者同时患有COPD和心力衰竭,则心力衰竭恶化可影响AECOPD。? 1.心血管疾病 :心血管疾病(CVD)是COPD的主要合并症,是与COPD共存的最为常见和最为重要的疾病。CVD常见四种类型:缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。 ? (1)缺血性心脏病(IHD):COPD患
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种炎症细胞和结构细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。全球约有哮喘患者1.6 亿,患病率1%~13%;我国约有患者3千万,患病率1%~4%;儿童高于轻壮年,城市高于农村,发达国家高于发展中国家,40%有家族史。哮喘患者典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。 严重患者可表现为被迫采取坐位或呈端坐呼吸、干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫绀等。部分患者以咳嗽为唯一症状,称为咳嗽变异型哮喘。哮喘的治疗关键是要在专科医师的指导下规律的治疗。哮喘的治疗药物主要分为两类:一类为缓解哮喘发作(支气管舒张药),包括β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类等;另一类为控制哮喘发作(抗炎药),包括糖皮质激素、白三烯(LT)调节剂、色苷酸钠及尼多酸钠等。而我们哮喘患者接诊过程中经常遇到患者在治疗过程中存在下列误区。误区一:只使用支气管舒张药作为哮喘长期维持治疗。人们在选择药物的时候,因为支气管扩张剂能迅速改善患者症状,患者愿意使用这类药物,而抗炎药治疗效果没有支气管扩张剂那么快,很多患者认为治疗效果不好而不愿意使用,其实这是一种错误的选择。哮喘的本质是炎症,因此对哮喘的治疗最重要的是使用抗炎药。误区二:把抗感染治疗当作抗炎治疗。抗炎和我们老百姓所说的抗感染是两个不同的概念;抗感染治疗是指使用抗微生物药物针对某些特殊的病原体进行治疗,以达到清除病原体,治愈感染性疾病的目的。而哮喘的炎症是一种非特异性的炎症,糖皮质激素是目前最强的抗炎药物。只有患者的哮喘急性发作时是由于感染所致时,才需要使用抗感染治疗。误区三:担心糖皮质激素的副作用,不愿意使用任何剂型的糖皮质激素。很多患者因为害怕全身使用糖皮质激素出现的副作用而拒绝使用任何剂型的糖皮质激素。的确长期全身使用糖皮质激素时可以出现一系列的副作用,例如满月脸、水牛背、抵抗力下降、高血压等等副作用,这也是为什么我们现在不允许长期全身使用糖皮质激素进行哮喘治疗的原因。但是糖皮质激素吸入治疗是一种非常安全的治疗方法,可很大程度上有效的避免全身糖皮质激素的副作用。吸入治疗后药物直接进入肺部起作用,使用的糖皮质激素的剂量较全身用药量明显减少;而且随着哮喘患者的治疗好转,药物剂量将会逐渐减少,则进一步减低了糖皮质激素的副作用。当然规范的吸入治疗是取得良好疗效的关键,患者应在专科医师的指导下正确的使用吸入装置,而且吸入治疗后应漱口,减少药物在口腔的残留,进一步避免糖皮质激素的副作用。误区四:听信小广告,长期服用外购粉末药。很多患者因为患病多年,而又没有规范的诊治,觉得哮喘的治疗效果不好,心急乱投医。轻信某些报纸或者电视的小广告,购买一些所谓的中成药,大多是些粉末样药物。初次服用后哮喘症状的确很大程度的改善,于是患者就长期使用这种粉末状药物,而最后的结局是哮喘控制越来越不理想,急性发作时病情很重,治疗效果很不好,而且会出现一系列糖皮质激素药物的副作用,因为这类粉末样药物大多混有糖皮质激素。误区五:不坚持规范治疗,随意停减药物。患者经过治疗一段时间后,症状能够得到很快的好转,一些患者因为多种原因(例如考虑治疗费用、担心药物副作用、觉得自己已经完全好了不需要继续治疗、不愿意到医院排队挂号看医师等等)自行停用或减少治疗药物。哮喘的治疗是升降阶梯的治疗方案,患者必须达到完全控制并维持3月以上后才考虑按照指南的要求减少治疗药物,不能随意的停减药物,否则很容易出现哮喘的复发。而是否到达哮喘完全控制需要专科医师进行判断,有时候还要进行肺功能检查,所以强烈建议患者不要自行停减治疗药物,随意更改治疗方案。目前治疗哮喘的方案是成熟的,也有很多优秀的治疗药物,很多名人也是哮喘患者,包括一些奥运会的金牌获得者。早在2004年的GOAL研究结果显示沙美特罗替卡松可使大多数患者达到并维持哮喘控制水平。哮喘患者应该对哮喘的治疗有信心,只要合理使用哮喘的治疗药物,按照专科医师的指导规范的治疗,绝大多数哮喘患者是可以达到哮喘完全控制,哮喘患者可以像别人一样的正常的生活和工作。(部分内容发表在2012年8月9日衡阳晚报)
【启动临床思维的必要前提】1.概述咳嗽能清除呼吸道的分泌物,排出吸入的致病物及异物,是一种重要的防御机制。然而频繁、剧烈的咳嗽,影响患者的呼吸、睡眠和日常工作,是最常见的一种症状。引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化因素或肿瘤等。咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。胸片阴性的慢性咳嗽称不明原因的慢性咳嗽,简称慢性咳嗽。2.现病史(1)起病急缓和病程长短 急性咳嗽多见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等;慢性咳嗽缓慢起病,多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。(2)咳嗽的性质与音色 短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后;犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛;低声嘶哑咳嗽,多见于声带肿胀、声带麻痹;金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫支气管;咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中;百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声。(3)咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响 晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张;夜间咳嗽见于左心衰竭和哮喘;进食时咳嗽见于食管-气管瘘;体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。(4)痰量 干咳常见于咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和胸膜炎等;咳少量痰见于早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等;咳痰较多者见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。(5)痰的颜色和性质 白粘痰见于支气管炎;脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘;铁锈色痰见于大叶性肺炎;砖红色胶冻样痰提示肺炎克雷伯杆菌肺炎;巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿;黄绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌感染;白色黏稠且牵来成丝难以咳出提示真菌感染;粉红色泡沫样痰提示左心衰竭;暗红色血痰多为二尖瓣狭窄或肺梗死所致;鲜血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死;烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病;灰色或黑色痰见于肺尘埃沉着病;脓臭痰见于厌氧菌感染。(6)伴随症状 大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等;少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。高热见于感染性肺炎、肺脓肿等,低热见于肺结核等。3.相关病史(1)年龄和性别 幼年或年轻发病,考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等;老年人应考虑慢性支气管炎和肺癌;年轻女性应考虑结缔组织疾病引起肺部病变。(2)既往史 重点查询有无麻疹、百日咳、支气管肺炎(迁延不愈)、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病史;有无心脏病病史;有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤的病史;有无过敏性疾病史。(3)生活和工作环境 吸烟及被动吸烟与慢性支气管炎及肺癌关系密切;长期粉尘接触者,应考虑尘肺;接触有毒、有害气体及油烟者,慢性咳嗽可能与工作环境有关;初入高原或登山者出现咳嗽,应注意高山病。(4)用药及治疗措施 应用血管紧张素转换酶抑制剂降血压出现咳嗽,停药后咳嗽缓解,咳嗽为药物反应;应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起药物性肺损害;胸部放射治疗者,应考虑放射性肺炎。4.体格检查体温升高见于感染性疾病、结缔组织疾病或恶性肿瘤等;消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等;气急见于慢性支气管炎、肺气肿和肺间质纤维化;咽、喉充血见于咽喉炎;上腔静脉阻塞征见于肺癌并纵隔淋巴结肿大;锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核;大叶性肺炎可出现肺实变体征;肺癌可有肺不张体征;肺癌、结核性胸膜炎、胸膜间皮瘤等可有胸腔积液体征;COPD 患者可有肺气肿体征;局限性肺上部湿性啰音,提示肺结核,局限性下肺野持续存在中等量湿性啰音,提示支气管扩张;弥漫性干湿啰音见于慢性支气管炎;局限性喘鸣音,提示肺癌可能;两肺哮鸣音,提示支气管哮喘或喘息型支气管炎;心脏扩大、奔马律,提示心力衰竭;杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。【选择实验室及辅助检查的思维程序】1.必要的实验室检查项目胸部X线透视和摄片可发现有无肺部疾病及其部位、范围与形态,有时也可凭籍胸片确定其性质,如肺结核、肺脓肿、肺癌、肺囊肿等。2.酌情选择的检查项目(1)感染性疾病病原体检测 痰涂片革兰染色、抗酸染色;痰涂片找寄生虫;痰普通细菌培养,厌氧菌培养、结核杆菌培养等。(2)CT检查 胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物,对早期渗出性病灶、小病变有较高诊断意义,并可避免胸片检查的盲区。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。疑有上气道咳嗽综合征,必要时应作CT检查。(3)肺功能测定 对阻塞性肺疾病、哮喘等有重要诊断意义;通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等;通过激发试验诊断咳嗽变异性哮喘。(4)内镜检查 疑为喉炎或喉癌,应做喉镜检查;胸腔镜对胸腔积液或胸膜病变者有较重要的诊疗意义;支气管镜对下呼吸道及肺部疾病,尤其是支气管异物、呼吸道感染性疾病、中央型肺癌及支气管结核等,有普遍的诊疗意义;疑有上气道咳嗽综合征,应作耳鼻喉科和咽喉镜检查。(5)病理检查 疑为肺癌者应痰中找脱落的癌细胞,必要时活组织检查;胸腔积液或胸膜病变者,除抽胸水做有关检查外,必要时胸膜活检;有极少情况下患者在手术后确诊。(6)咳嗽敏感性检查 咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。(7)其他 胸腔积液或胸膜病变者,应抽胸水做常规、生化及病原体等检查;疑有胃食管返流性疾病应作24小时食管pH监测;外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病;疑有咳嗽变异性哮喘,应作气道反应性的测定、过敏原皮试和IgE定量测定。【诊断的思维程序】根据病程分为急性/亚急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽则根据初查X线胸片分为阳性和阴性两大类考虑。X线胸片阳性者根据病变特征,结合临床特点选择相关检查明确诊断;X线胸片阴性者则按慢性咳嗽诊断程序进行检查明确病因。1.急性/亚急性咳嗽的诊断急性/亚急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。2.慢性咳嗽的诊断慢性咳嗽的病因诊断应重视病史,根据病史选择有关检查,由简单到复杂;先考虑常见病,后考虑少见病;诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。简单的诊断流程为(图1):(1)先询问患者是否有正在使用ACEI,如果是则予停用;如果不是或停药1周无效,则予胸部X线检查。(2)胸片阳性者常见原因有肺炎、肺结核、肺癌等。根据病变特征,结合临床特点选择相关检查,不难作出诊断。(3)胸片阴性者常见病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃-食管反流性咳嗽、慢性支气管炎、变应性咳嗽、感冒后咳嗽、支气管内膜结核、ACEI诱发的咳嗽、心理性咳嗽等。先通过肺通气功能+激发试验及诱导痰检查建立上述可疑诊断,再选择相关性检查和针对性治疗明确诊断;治疗无效时再进一步做相关性检查和针对性治疗。【鉴别诊断的思维程序】1.引起咳嗽的病变部位和性质(1)上呼吸道疾病 短促的刺激性干咳,或有咽喉痛或声嘶,尤其是教师、演员等,要考虑咽喉炎;活动性肺结核,咳嗽伴发声嘶或失音,要考虑喉结核可能;犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛;低声嘶哑咳嗽,多见于声带肿胀、声带麻痹。(2)支气管疾病 长期反复咳嗽、咳大量脓臭痰,伴或不伴有反复咯血,查体肺部有固定的湿罗音,伴或不伴有杵状指,X线有卷发样改变或双轨征,要考虑支气管扩张的可能,进一步做胸高分辨CT检查或行支气管造影可诊断;有刺激性干咳、血痰,尤其是中老年男性吸烟者,要考虑支气管肺癌的可能,进一步做肺CT、脱落细胞学检查和纤支镜检查可明确;间断发作性喘息,双肺可闻哮鸣音,有过敏史,要考虑支气管哮喘的可能。(3)肺部疾病 咳嗽、咳痰、发热,肺部实变体征,胸片见大片或斑片状阴影,边缘模糊,应考虑肺炎,病原体检查可资鉴别不同病原体引起的肺炎;咳嗽、咳大量脓臭痰、发热,X线胸片空洞及液平,血象白细胞增高,要考虑肺脓肿;干咳,呼吸困难进行性加重,听诊有velco音,X线示弥漫性双肺网格状小结节阴影,血气示低氧血症,肺功能为限制性通气功能障碍,要考虑弥漫性肺间质纤维化;咳嗽,痰少量,或带血丝,伴低热、盗汗,要考虑肺结核。 (4)胸膜病变 干咳,胸闷痛,患侧胸膜摩擦音,要考虑干性胸膜炎;干咳、胸闷、气急,查体气管向健侧移位或一侧呼吸音减低,叩诊浊音或实音,要考虑胸腔积液。应抽胸液检查,明确是漏出液还是渗出液,漏出液常见于心力衰竭;渗出液可见于炎症、结核、肿瘤等;血性胸水除胸外伤外,常以恶性肿瘤为原因,如胸膜转移瘤或胸膜间皮瘤等。(5)心脏疾病 阵发性咳嗽常于夜间发生,坐位或立位时可减轻,活动后明显气急和胸闷,睡觉需高枕卧位,夜间有阵发性呼吸困难,要考虑慢性心衰。(6)从纵隔疾病分析 阵发性干咳,咳嗽带金属音,晨起体位改变时咳嗽加剧,考虑纵隔肿瘤。2.是否多因素引起慢性咳嗽可能由几种疾病引起,多中心前瞻性研究结果显示慢性咳嗽32%~82%为单因素所致,18%~62%为多因素引起。【制定治疗原则的思维程序】1.病因治疗去除或治疗病因是关键。感染性疾病应予积极抗感染治疗;过敏性疾病应脱离变应原;药物所致的咳嗽应予停药;气道异物应予去除;心衰、上气道咳嗽综合征和胃-食管反流性咳嗽等都应积极处理原发病。2.对症处理对咳嗽的患者是否采取镇咳应慎重,尤其不要轻易使用中枢性镇咳药物。干咳患者休息、睡眠受影响时可以适当镇咳;多痰及咯血时不得采取镇咳措施,而应注意祛痰、排痰。嗜酸性粒细胞支气管炎应予糖皮质激素疗。变应性咳嗽及哮喘患者,除予糖皮质激素治疗外,应予β2激动剂治疗等药物解痉平喘。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。心衰和低氧血症患者应予输氧。【误诊的思维原因分析】胸片阴性的慢性咳嗽病因多而复杂,临床症状、体征缺乏特异性,误诊率较高。误诊原因主要与医务人员缺乏认识、病史采集不详、体格检查不全面有关;未作或不能开展相应的实验室检查,如诱导痰检查、24小时食管pH监测、支气管镜检查导致误诊率进一步提高。
中国临床戒烟指南——解读 中国是WHO《烟草控制框架公约》的签署国,公约明确提出,每一缔约方应考虑国家现状和重点,制定和传播以科学证据和最佳实践为基础的适宜、综合和配套指南,并应采取有效措施以促进戒烟和对烟草依赖的适当治疗。为了履行公约,WHO烟草或健康合作中心等推出了《中国临床戒烟指南》。该指南可供各级各专业临床医生特别是全科医生、护士以及公共卫生医生在实践中使用。2008年新版《中国临床戒烟指南》的制定正在进行中。 要点1烟草依赖是一种慢性病 ·WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类,确认烟草是目前对人类健康的最大威胁。 ·烟草依赖是一种慢性高复发性疾病,只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉,大多数吸烟者均需要多次尝试才能最终戒烟。 要点2控烟是医生义不容辞的责任 ·医生与烟草是不相容的。 很多国家的医生没有把烟草控制当做职业责任的一部分,而只是单纯治疗因吸烟引起的各种疾病。 ·医生,应该首先不吸烟。 但在高吸烟率的国家,医生甚至比一般公众吸烟更严重,这与医生的责任和形象明显冲突。 要点3烟草是医生职业生涯中面对的最大的可预防的致病因素 ·医生帮助降低烟草危害的最直接方法就是帮助患者戒烟。 ·医生劝导戒烟的效果与劝导的程度成正比。 ·医生要帮助每个吸烟者朝着戒掉最后一支烟的目标努力,每次至少解决吸烟者戒烟中的一点问题。 要点4要宣传吸烟之害戒烟之益 ·早戒比晚戒好,戒比不戒好。 30岁前戒烟能使肺癌风险减少90%;戒烟5年后由吸烟所致的口腔和食管肿瘤风险减少一半;戒烟后心脏病风险降低更为迅速,1年内吸烟所致的死亡就将减半,15年内绝对风险与从未吸烟者类似;戒烟能轻度升高肺功能,逆转肺功能降低的速度。 ·无论何时戒烟,戒烟者的寿命都长于持续吸烟者。 一项对英国男医生为期50年的随访队列研究发现,吸烟者与不吸烟者相比平均早死亡约10年,60、50、40或30岁戒烟分别可赢得约3、6、9或10年的预期寿命。 ·尼古丁最大的危害在于它的成瘾性,且作用极为迅速,吸烟者只需7.5秒就可到达大脑(静脉注射需13.5秒)。它还是一种抗焦虑药物,过量吸入可引起抑制或麻痹作用。 要点5对愿意戒烟者采取5A法 ·询问(ask)询问吸烟者的基本情况,执行问诊制度,最好使用统一的记录系统。 ·建议(advice)强化吸烟者的戒烟意识,用清晰的、强烈的、个性化的方式,敦促吸烟者戒烟,让他们知晓吸烟的危害,并走出误区。 ·评估(assess)明确吸烟者戒烟的意愿。 ·帮助(assist)包括帮助吸烟者树立正确观念、审查戒烟的理由、确定开始戒烟日期、签署戒烟协议、选择适当的戒烟方法、使用戒烟药物、处理戒断症状、提醒持续戒烟者防止复吸、提供戒烟科普材料和电话咨询等。 ·随访(arrange)在吸烟者开始戒烟后安排长期随访,随访时间最好6个月。 要点6掌握适宜的戒烟方法 ·治疗生理依赖(躯体依赖)方法:戒烟药物。 ·治疗心理依赖方法:心理支持。 ·烟草依赖治疗最佳方案:药物和行为治疗结合。 要点7鼓励使用戒烟辅助药 ·WHO建议:一线戒烟药物包括尼古丁替代疗法的相应制剂,如尼古丁贴片、咀嚼胶、鼻喷剂、吸入剂和舌下含片以及盐酸安非他酮。伐尼克兰(Varenicline)在美国已被列为一线用药。 ·在一线药物无效的情况下,临床医生可采纳二线药物,如可乐定等(但现临床基本不用)。 尼古丁替代疗法(NRT) ·治疗原理:以非烟草形式提供部分原来从烟草中获得的尼古丁,而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量。既减轻戒断症状,提高戒烟成功率,又避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害。 ·疗效:NRT经广泛临床研究证实能有效控制烟瘾,缓解戒断症状,戒烟成功率是安慰剂的2倍。 ·使用方法:要参照烟碱依赖量表进行评估。 盐酸安非他酮是一种具有多巴胺和去甲肾上腺素能的抗抑郁剂,于1997年被用于戒烟。它是口服药,在戒烟前1~2周开始服用,疗程为7~12周。副作用有口干、易激惹、失眠、头痛和眩晕。可降低癫痫发作阈,故癫痫患者禁用。 伐尼克兰(Varenicline酒石酸盐)在美国和欧洲上市,用于帮助成年烟民戒烟。是一种选择性尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂,可减轻烟瘾和戒断症状。在治疗期间,它的拮抗性又可以减少吸烟时的满足感,从而减少复吸的可能性。在戒烟日之前的1~2周开始治疗,疗程2周,也可再治疗12周,同时考虑减量。副作用有失眠、恶心、胃肠胀气及便秘等。目前我国已完成该药的三期临床试验,近期有望上市。 (摘自中国哮喘联盟网站戒烟专栏,关注戒烟请登陆该网站,网址为:http://www.chinaasthma.net/smoke/show.asp?id=72)
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
前 言慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位,世界银行/世界卫生组织公布,至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国,COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20 245成年人群进行调查,COPD患病率占40岁以上人群的8.2%,其患病率之高十分惊人。为了促使社会、政府和患者对COPD的关注,提高COPD的诊治水平,降低COPD的患病率和病死率,继欧美等各国制定COPD诊治指南以后,2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD),GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照GOLD于1997年制定了《COPD诊治规范》(草案),并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治,提高医务人员对COPD的诊治水平,促进COPD的研究,从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。 定 义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等,均不属于COPD。发病机制COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加,部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质,包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症;吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏;COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程,从而导致COPD的发生。病 理COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道(气管、支气管以及内径>2~4 mm的细支气管),炎症细胞浸润表层上皮,黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征严重程度分级COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症(呼吸衰竭、心力衰竭)等确定,其中反映气流受限程度的FEV1下降有重要参考意义。根据肺功能有COPD严重性分为4级(表2)。表2 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别特征I级(轻度)FEVl/FVC
创伤后脂肪栓塞综合征是骨折(特别是长管骨骨折)引起的严重并发症,也可发生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等。已往报告发病率为1%。由于骨折死亡病理检查中高达90%~100%而引起重视,提高了诊断和认识水平,目前在各类骨折中,平均发生率为7%左右,死亡率为8%。如与创伤性休克、感染等并发,死亡率高50%~62%。一、概 念创伤后脂肪栓塞综合征是严重创伤(特别是长管状骨骨折)后,以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。二、病 因(一) 原发因素 1.骨折 主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折,尤以股骨干为主的多发性骨折发病率最高。且闭合性骨折的发病率是开放性骨折发病率的15倍,闭合性骨折为30%,开放性骨折仅为2%。2.骨科手术 在髋和膝的人工关节置换术中,由于髓内压骤升,可导致脂肪滴进入静脉。有报告发生率为6.8%~8%。3.软组织损伤 各类手术累及脂肪含量丰富的软组织时均可发生脂肪栓塞综合征。但远远低于骨折后的发生率。4.其他原因 烧伤、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血症、胶元性疾病,但发生极为罕见。(二)继发因素1.休克 低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子的机会。2.播散性血管内凝血 常与脂肪栓塞并存。播散性血管内凝血必然加重脂肪栓塞的病理改变,但脂肪栓塞综合征是否一定会导致播散性血管内凝血,尚不能肯定。3.感染 特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓塞综合征。三、病理生理(一)脂肪栓子的来源1.血管外源 这是创伤后脂肪栓塞综合征的主要来源。骨折后局部骨路损伤破裂,脂肪细胞释出脂肪滴,通过静脉系统入肺,在肺毛细血管中不能滤过者,形成肺脂肪栓塞;在肺毛细血管能滤过者,经血液循环散布全身到脑、眼、肾、皮下等处。2.血管内源 创伤后机体的应激反应,使血内脂类的稳定性发生改变。在正常情况下,脂肪在血中成为0.5~1.25μm直径的乳糜微粒,其中的中性三酸甘油脂与蛋白和磷脂结合。血内稳定的肝素成分使它们不产生聚集。在损伤情况下,乳糜微粒的乳剂形态的稳定性消失,微粒可产生融合,形成直径l0~20μm的大脂肪滴,足以阻塞肺毛细血管。(二)脂肪栓塞形成时间及转移途径1.形成时间 一般在创伤后24小时内发生明显的肺脂肪栓塞,1~2天后栓子数量减少,至第5天可以明显从肺内消失。这是由于机体在应激状态中动员体内脂肪,在局部脂酶的作用下,使含有个性脂肪的性子水解产生甘油与游离脂肪酸,使栓子逐渐从肺中消失。2.循环途径 脂肪栓子转移可经以下四种途径①栓子经右心到肺,未滤过者形成肺栓塞,滤过者进入大循环;部分栓子还可通过因肺循环受阻而开放的动、静脉交通支进入大循环,引起脑、心、肾、肝等的栓塞。②在胸腔、腹腔压力增高时,肺静脉栓子可不经心脏而经Batson脊椎静脉丛直接入脑致脑静脉栓塞,但较少发生。③先天性心脏畸形病人,因种种原因右心压力高于右心时,栓子可通过房室间隔缺损或未闭的动脉导管等异常通道,由有心直接进入大循环,或经肺-支气管前毛细血管的交通支进入体循环,引起脑及其他器官的栓塞。这种栓塞被命名为反常栓塞。④进入体循环的栓子,极少量可经肾小球滤过排出。(三)关于脂肪栓塞的机械和化学学说1.机械学说 骨折后发生脂肪栓塞必须三种情况同时并存:①骨髓或软组织的脂肪细胞必须破裂;②静脉系统必须有裂口;②骨髓腔的压力必须暂时高于静脉压。损伤后的骨髓或局部软组织的脂肪滴由破裂的静脉进入体循环,机械性地栓塞于小血管和毛细血管,形成脂肪栓塞。而肺栓塞主要表现为肺间质的"化学性"炎症反应和肺血管机械性梗阻,引起类似肺梗塞的病变,低氧血症和急性肺心症致急性有心衰竭。 2.化学学说 创伤后应激反应通过交感神经系统的神经-体液效应,释放大量儿茶酚胺,使肺及脂肪组织内的脂酶活性升高,作用于含中性脂肪的栓子并水解产生甘油及游离脂肪酸,造成过多的脂酸在肺内积累,其毒性作用会导致以水肿、出血、不张和纤维蛋白沉积为特点的肺病变--化学性肺炎。此时,由于栓子被水解,肺机械性梗塞已降为次要矛盾,上升为主要矛盾的是肺通气/血流比例失调出现的气体弥散障碍,最终导致低氧血症、呼吸窘迫综合征。(四)脂肪栓塞的器官分布因素脂肪栓子进入主动脉后,其在各个器官的分布取决于两个因素:当时心排出血液的分布情况和各器官血流供应的生理特点。由此决定脂肪栓塞累及脏器的程度及发生机率,依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝由于门脉系统供血且血流丰富,故伤害机会大大减少。 四、临床表现(一)临床分型1.暴发型脂肪栓塞 伤后短时间清醒,很快进入昏迷,常伴有全身痉挛、四肢抽搐等症状。往往于伤后即刻或12~24小时内突然死亡。有类似右心衰竭和肺梗塞的表现。由于皮下点状出血及肺部x线病变表现尚未出现而极难诊断,常由尸检证实。2.非典型脂肪栓塞(或不完全脂肪栓塞征候群)在创伤骨折后1~6天,出现低热、心动过速、呼吸加快等非特异症状。仅有轻度至中度的低氧血症,其他临床症状及实验室检查阳性指标均未出现。经妥善处理大多数自愈,且有少数发展为脂肪栓塞综合征。由于病人缺乏明显症状而容易漏诊。3.典型脂肪栓塞(或完全脂肪栓塞征候群)伤后潜伏期为12~4小时,多于48小时内出现高热、昏迷、心跳及呼吸加快、皮下点状出血等典型症状。(二)临床表现1.呼吸系统 胸闷、胸痛、咳嗽、气促等肺炎、肺不张、肺梗塞症状;发组、呼吸困难进行性加重等肺水肿、呼吸窘迫综合征症状。肺脂肪栓塞具有典型的x线表现,胸片肺脏呈"云雾状""暴风雪状"影象。要注意再灌流损伤和肺栓塞损伤的区别:再灌流损伤导致的肺水肿和呼吸衰竭,常伴有两肺广布湿啰音和血性泡沫痰。而脂肪栓塞引起的呼吸困难是以肺小动脉痉挛引起肺动脉高压为特点。2.神经系统 脑脂肪栓塞多呈弥漫性,因此极少出现定位体征,可有斜视、双侧瞳孔不等大、偏瘫体征及尿崩症出现。主要表现为烦躁不安、谵妄、朦胧、嗜睡、昏迷等进行性意识障碍。并伴有头痛、头晕、呕吐、尿失禁、抽搐、痉挛、去大脑强直、体温调节障碍(高热)等脑缺氧和植物神经功能紊乱症状。意识障碍持续时间可数小时至数天不等,清醒后尚遗留不同程度的失语、反应迟钝、痴呆、精神分裂或变态人格。重症者可于数日内死亡。要注意创伤性休克被纠正且神志清醒后,再次出现颅脑创伤以外的脑症状,常表明脑脂肪栓塞的存在,但应与颅内血肿鉴别诊断。脑脂肪栓塞可引起脑电图典型改变,表现为正常节律消失,代之以弥散性高波幅多形θ波和δ波,于额颞部更为明显。 3.循环系统 常表现为脉搏突然增快(每分钟增加20~100次),继而心律不齐、心音遥远、血压骤降并伴有心绞痛,心电图表现为Q-T间期延长,S-T段电压低,T波低平、倒置,束支传导阻滞及心律紊乱等心肌缺血性改变,要注意肺动脉高压及冠状循环脂肪栓塞引起的心率、心律变化和低血容量性休克引起的变化的区别。4.泌尿系统 肾脂肪栓塞时可在尿内检出直径l0~20μm的脂肪滴(在血液及痰液中也能检出)。由于脂肪比重小而具有悬浮性,故应留取终末尿提高阳性率。严重的肾脂肪栓塞可引起肾功能衰竭。5.发热和出血点 这是诊断脂肪栓塞综合症的两个重要依据。发热多在38℃以上,发生在创伤后48小时内,并与脑症状同时出现。凡超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热,常提示有脂肪栓塞发生。出血点多在伤后24~72小时或7~8天内发生。但出现率不一,最低20%,最高50%以上。多出现于肩、颈、前胸、腋、腹、前大腿等部位皮肤,尤以下眼险结合膜和眼底为显见。出血点呈针尖大小,形圆,色红,且逐渐变色。持续几小时或数天后消失,不融合成片,可呈一过性或分批出现。(三)发病人群特点脂肪栓塞综合征的发病年龄自婴儿至80岁老人均有报告,但以青壮年居多。因为男性受到创伤的机会多于女性且发病的男女比例为3:1。在致死的病人中老年人占较大比例。本病80%在伤后48小时内发病,而伤后l周发病者较罕见。过去认为14岁以下儿童因骨髓内脂肪含量不大及脂肪成分与成人不同而不易发生脂肪栓塞,目前认为儿童3~11岁时,骨髓内脂肪已趋向成熟。有报告儿童尸检脂肪栓塞发病率分别为70%和90%,几乎与成人相仿。发病的人群特点提高临床表现的覆盖性及广泛性。五、诊断标准(一)主要指标1、 点状出血。2、 呼吸道症状及胸片。3、 头部外伤以外的脑症状。(二)次要指标1、 动脉血氧分压低于8.0kPa以下。2、 血红蛋白低于100g/L。(三)参考指标1、 脉博>120次/分。2、 体温>38度3、 血小板减少。4、 血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。5、 血沉>70mm/h。6、 尿中出现脂肪滴。 上述指标中,如主要指标超过2项或仅1项,而次要或参考指标超过4项即可确诊。如无主要指标成立,仅有次要指标1项或参考指标超过4项者应疑为非典型型。六、防治原则(一)预防1.纠正休克 恢复呼吸、循环功能,有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等的功能。有效地止血、包扎,防止、减少脂肪滴的入血机会。2.履行正确的骨折处理原则 在骨折病人搬运和复位的过程中,强调有效的制动和轻柔的操作,以防止局部脂肪滴不断和再次入血的机会。骨折肢体肿胀期应抬高患肢、持续牵引。股骨干骨折的早期血气分析大多偏于低值,7天后逐渐稳定,因此不能急于手法复位,以免引起暴发型脂肪栓塞发作。骨折后切开复位及有效的内固定,可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。3.抑肽酶的预防使用 可降低创伤后的一过性高脂血症,防止创伤后血液的高凝状 态,并能够稳定血压。(二) 治疗治疗重点应放在提高动脉血氧,使病人能安然渡过急性期。1、纠正休克 在休克未纠正前应妥善固定骨折伤肢,切忌进行整复。扩容时应警惕再灌流损伤。2、支持呼吸 按Murray意见,每个病例均按轻、重两型治疗方案进行。(1)轻型:轻型为心动过速、发热与动脉血氧降低,但无意识障碍与肺水肿x线表现。治疗方案为经鼻导管或面罩给氧,维持动脉血氧于9.31kPa以上。每日作动脉血气分析3~4次,每日摄胸1张,直至不需再吸氧为止。如鼻管或面罩给氧不能维持动脉血氧于9.31kPa以上,或出现肺水肿x线表现者则应再列入重型处理。(2)重型:列入重型的应有意识改变(往往为第一出现症状)与动脉血氧低于6.65kPa。早期不一定有肺水肿x线表现,数小时后再发生。重型的病死率高。治疗原则为提高动脉血 氧,务必维持于7.98kPa以上。可按下述要点使用机械性辅助呼吸:① 镇静剂:地西拌10~15mg或吗啡10-15mg静脉注射,或合用。② 插管:有气囊的气管内插管。③ 呼吸:用容量控制呼吸器,频率12次/min,潮气量1L。④ 呼气末期正压:控制在0.98kPa。⑤ 给氧:吸入40%氧最为合适。⑥ 利尿剂:依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射。⑦ 目标:维持Pa02>7.98kPa。以吸入40%氧最为合适。如果动脉血氧仍低于7.98KPa,可用正压终末呼吸辅助,使压力高至0,98kPa。Murray认为液体积聚于肺泡壁与肺泡内可以使肺泡-动脉氧递减度下降。容量控制扶助呼吸捕以呼气末期加压可以抑制肺水肿形成,还可使原已形成的肺水肿减轻,Ashbaugh等的动物实验已证实了这一点。于治疗后4日如仍需控制呼吸,应作气管切开,插入有囊的气管插管以防损伤声带。动脉血氧已恢复正常而病人仍处于昏迷状态,提示有外伤后脑水肿或脑脂肪栓塞。Gossling主张最先应试用50%氧气面罩给氧。如果能维持动脉血氧于9.3lkPa,而无C02滞留和明显呼吸率增加,单纯吸氧和间歇性正压呼吸已经足够。已有呼吸衰竭者上法已不能奏效,应采用持续性机械性扶助呼吸。Gossling认为使用扶助呼吸时,肺泡内压力不可超过0.34kPa,高于此水平,气体即进入问质内,在此种情况下最好用容量循环呼吸器。如果动脉血氧低于7.98kPa,Gossling亦主张于呼气末期时正压给氧,但如果肺内出现炎症过程时,正压终末呼吸辅助的压力应减少0.196kPa。辅助呼吸时间应尽量缩短以防止出现肺部感染并发症。应该从呼吸器应用中寻找呼吸功能已恢复的指标。这些指标是:呼吸频率降至20次/min以下,肺泡-动脉氧递减度下降,胸片情况有好转。此时病人可暂时脱离呼吸器15-30分钟,但仍应继续从气管内插管吸入40%湿化氧气。呼吸率转快与C02滞留(PaCO2增高)提示仍有呼吸功能不全。如果增加离开呼吸器的时间而病人仍能耐受,即可以拔管,吸入40%形湿化氧气并间断加压呼吸,逐渐延长间歇期,3、液体 为了减少肺内液体的堆积,最初24小时内入水量应限制于每日20~25m1/Kg体重(即成人为1000~1500ml/24h)。钠的进入量也应限制,可用5%葡萄糖水或5%葡萄糖和0.25%氯化钠混和液。4、利尿剂 用利尿剂处理肺水肿。依他尼酸与呋塞米可改变血管内渗透压,使肺水肿液回收。临床上应用利尿剂后亦常见到动脉血氧提高。使用利尿剂者必须收缩压维持在10.64kPa以上才有效。血容量不足病例在大量利尿后会突然产生低血压。这类病例应给氯化钙以增加心输出量,或给全血、血细胞以恢复血容量,晶体液亦宜少给以防肺水肿复发。Murray推荐首次剂量依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射,如无改变或仍有肺水肿可隔12小时重复1次。5、皮质激素 Petey和Fischer认为大量应用皮质激素可以改善对辅助呼吸的反应。使用的剂量可以与脓毒性休克的治疗相比拟,甲泼尼龙每日30mg/kg体重。激素具有抗炎症性能,它还有抗血小板粘着作用。激素可以减轻脑水肿,但对肺水肿的改善激素不能起主要作用,控制肺水肿主要依赖控制呼吸与快速利尿。6、其他治疗方法 大多数作者不主张静脉内应用乙醇、肝素、右旋糖酐40以治疗脂肪栓塞。乙醇具有抑制脂蛋白-脂酶的作用,可以降低血中游离脂肪酸的含量,但动物实验和临床应用结果并不能说明其有效。肝素的作用比较复杂,它可以降低血中乳糜微粒的数量。但小剂量肝素反可激活脂蛋白-脂酶,使血中游离脂肪酸含量上升。脂肪栓子直径约:0~40μm,没有证据可以证实肝素能廓清如此大粒的脂肪。而游离脂肪酸的释放反可引起一系列连锁反应。由于临床上与药理学有冲突,故不宜用肝素来治疗脂肪栓塞综合征。右旋糖酐40可以减少红细胞凝集,降低血液粘度与降低血容量。在低血容量情况下使用右旋糖酐40可以引起急性肾功能衰竭,不宜用于治疗脂肪栓塞综合征。7、有肺部感染时,使用敏感抗生素。8、有充血性心力衰竭与心律不齐者用洋地黄类。 9、文气管痉挛有呼吸道阻力时可用文气管扩张剂。 七、护 理(一)病人间题病人在刚刚经历了突如其来的严重创伤打击之后,又陷入脂肪栓塞所引起的呼吸窘 迫、低氧血症、意识障碍等各种痛苦的折磨。日趋危重的病情不仅加剧了躯体生理性痛苦承受,同时,使已经发生剧烈的应激心理反应向更消极方向转化,加重临床治疗护理的难度。(二)护理目标1.判断、去除创伤后脂肪栓塞的病因。2.掌握创伤后脂肪栓塞综合征的防治救护原则。3.明确创伤后脂肪栓塞综合征的临床表现分型和发病机理。4.密切观察病情变化,在严密监护的同时给予心肺支持疗法并提供救治护理的详实依据。(三)病情观察1.意识水平 如无脑外伤的骨折病人,突然出现昏迷、抽搐、复视、颈项强直、偏瘫或肌力下降、瞳孔大小不等,括约肌麻痹等,均提示脂肪栓塞引起脑缺氧、脑水肿的可能。2.呼吸 脂肪栓塞发生于肺部的占loo%,均存在缺氧证候。无胸、脑外伤的病人如发现呼吸困难,呼吸频率为每分钟25次以上并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。3.出血点 脂肪栓塞病人因皮肤毛细血管被脂肪栓堵塞,血小板减少、毛细血管脆性增加,可引起皮肤点状出血。在护理操作时应重点观察下眼险、颈、前胸、腋等部位。 4.体温、脉搏 如病人无其他感染迹象,而体温突然升至38℃以上,脉搏达120~200次/分,即提示脂肪栓塞的可能。(四)病人的一般护理1.严密观察病情变化并根据临床表现提示鉴别诊断的依据。及时测量体温、脉搏、呼吸、血压并联系其他病变综合分析,在条件较好的医院及时送入ICU监护。2.注意骨折肢体安全有效的制动,正确固定、牵引伤肢。在搬运翻身、更换床单、皮肤护理时动作须轻柔。经常观察伤肢血运情况,及时处理过紧的石膏夹板及包扎物,抬高肿胀肢体。3.保持呼吸道通畅,按病情需要分别给予吸痰、给氧、高压氧疗、气管切开、人工呼吸器等护理,加强口腔、会阴及皮肤护理,防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。4.准确及时采取并送检各化验标本。5.给予低脂饮食,禁食脂肪餐,昏迷病人应禁食。(五)常见护理问题及措施护理问题1:气体交换障碍护理措施:(1)正确执行抗脂酸医嘱,注意配伍禁忌以确保疗效。(2)建立口腔、呼吸道、肺部卫生措施,防止继发感染。(3)采取积极有效的改善组织缺氧措施如给氧、吸痰、高压氧、人工呼吸器等。护理问题2:组织灌流异常脂肪滴入血引起。护理措施:(1)在24小时内补足血容量以纠正休克。(2)正确使用抗脂栓药物并注意合理配伍。(3)保暖、抬高伤肢,减少各压力点压力以促进血液循环。(4)严格24小时液体出入量统计,应根据病情和各项监测指标掌握输血输液速度,制定输液计划防止再灌流损伤。在血液动力学稳定后,早期达到出入量的负平衡。护理问题3:高热由于脑缺氧体温中枢失衡引起。护理措施:(1)给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧。(2)保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度。(3)及时更换汗湿被褥,定期口腔及皮肤护理防止继发感染。护理问题4:有发生营养失调的可能护理措施:(1)正确使用抗脂栓药物。(2)注意防止因再灌流和药物反应引起的水、电解质失衡。(3)合理制订营养配膳计划,满足身体营养元素的摄入。(4)昏迷病人禁食期间应及时给予鼻饲,神志清晰的病人应争取经口进食。护理问题5:躯体移动障碍由骨折及并发脂肪栓塞引起。护理措施:(1)运送、搬动、固定病人时切忌动作粗暴。(2)维持伤肢与各管道之间的良好功能关系。(3)抬高伤肢,减轻肿胀及各种增加压力的因素…(4)定时翻身、拍背、协助排痰。定时按摩受压部位,防止褥疮发生。(5)对昏迷、癫痫持续状态的病人,应加强特殊护理。安设床栏、约束带等,防止坠床或其他意外伤害发生。护理问题6:烦躁、恐惧、依赖由脂肪栓塞引起。护理措施:(1)脂肪栓塞发病极为突然,病人往往在短暂的烦躁和恐惧后迅速昏迷,护理人员往往因实施急救措施而顾不上安慰病人即病情恶化,护理人员应迅速调整、适应病情突变的紧张,集中精力,镇定自若地投入到抢救中。以自己紧张有序、沉着自信的工作行为影响病人的心理情绪。(2)由于脂肪栓塞的昏迷期较之创伤后其他并发症引起的昏迷长。病人在昏迷期间,完全处于人事不知的依赖状态,应严格按昏迷常规处理。(3)病情转归后,往往因为脑部后遗症使病人限于依赖之中不能自拔,应研究病人个性发展的背景及过程,帮助病人重新树立战胜疾病的信心,并逐渐完成自我护理.
病例 湖南省衡阳市23岁的何某于11月23日被送入南华大学附属第二医院。患者是危重甲流病人,经过该院十多天的紧急救治,目前患者生命体征平稳,一般情况良好。 患者6天前无明显诱因出现发热,体温最高达39.9℃,伴咽痛,全身肌肉疼痛。11月21日胸部X线正常。11月22日出现呼吸困难,并逐渐加重,为进一步治疗收入院。 T:39.9℃,BP:110/70mmHg,SpO2:84%。体胖,达160kg,双肺可及湿啰音。心率98次/分。实验室检查:入院后查血气分析,PH7.48,PO254mmHg,PCO231mmHg。肝功能:ALT80u/L,AST89u/L;胸部CT:两肺大量散在分布的斑片状密度增高影,边缘模糊,部分病灶内可见充气征;少量胸腔积液。ECG:窦性心动过速,T波改变。入院后气促逐渐加重,血氧饱和度(SPO2)逐渐下降,考虑甲型流感可能转隔离病房。气管切开,呼吸机辅助呼吸,呼吸机参数很高,吸入氧浓度80%,SPO2可上升至90%以上。送咽拭子H1N1核酸检测阳性,确诊为甲型流感。 予以奥司他韦150mg2次/日抗病毒治疗,甲强龙160mg抗炎治疗,丙种球蛋白30G冲击治疗,哌拉西林舒巴坦抗感染,护胃、化痰、提高免疫力、对症支持治疗。治疗后,患者症状改善,肺内病变继续进展;继续予以奥司他韦225mg 2次/日 抗病毒治疗、抗炎治疗、对症支持治疗,患者症状逐渐改善,肺内病变好转。治疗10天后予以停呼吸机,拔气管插管,复查H1N1核酸检测仍为阳性。目前生命体征平稳,患者一般情况良好。 分析 目前甲流治疗指南主要针对普通人群,对特殊危重甲流病人,在特殊情况下可以采取个性化治疗。患者何某的病情有几个特殊之处: 体重达160公斤,用药剂量不好估计,目前尚没有奥司他韦在肥胖患者中使用剂量的标准可循,增大药物剂量后抗病毒药物的副作用亦不好估计。体重增加出现限制性通气功能障碍,气管插管和气管切开难度很大,护理难度很大,外出CT检查等需要6人以上陪同,并有血糖增高等代谢性疾病。 病情变化进展迅速。11月21日胸片正常,23日出现呼吸衰竭表现,双肺大量散在分布斑片状阴影;26日进展为双肺广泛病变,呈“白肺”样改变。治疗有效后肺内病变好转亦较快。 临床症状改善后H1N1核酸检测持续为阳性,奥司他韦用药剂量达6盒(常人剂量6倍)核酸仍为阳性。出院前查H1N1核酸阴性。(本文发表于12月28日健康报,张秀峰提供病例及分析,健康报颜秋雨记者整理)