潍坊医学院附属医院消化内科科普号

肝囊肿概念：肝脏内一层薄壁细胞分泌产生囊液，即所谓的肝水泡，不含实体组织的空泡结构。肝囊肿一般来说与我们常听到的肿瘤是不同的。它的形成原因大多数并不知道，很可能是先天性的。但临床上随年纪增长会有较高的

患者，男性，27岁，因结肠镜发现回盲部多发溃疡住院，两次病理均显示嗜酸性粒细胞浸润。入院后曾给予抗结核治疗20天，无效，去北京就诊，正在随访中。最近复习文献，在Pubmed检索溃疡性结肠炎、炎症性肠病

我师傅亓刚一李姓朋友，30年前出现全身浮肿、腹胀，大量腹水，腹水检查为乳糜性，反复抽腹水，随抽随长，颇为棘手，后转至省立医院，确诊为肾病综合征，予大剂量激素治疗，浮肿腹水消失，唯一遗憾的是出现双侧股骨

（一）治疗原则。 临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。（二） 手术治疗。1．手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。（1）应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的肺组织。如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转上级医院进行手术。如身体状况不允许，则可以行局限性切除 [肺段切除（首选）或楔形切除]，此时亦可选择VATS术式。（2）肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，它优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T2，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转上级医院进行手术。（3）对肺癌完全性切除术后复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。2．下列情况可行手术治疗（手术适应证）（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1M0;T1-2N2M0可完全性切除的）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。①部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。②临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。3．下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）（1）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（三）放射治疗（如无放疗条件应转上级医院治疗）。肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1．原则（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科和/或呼吸内科共同研究和/或讨论后决定肺癌患者的治疗方案。（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。（3）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（4）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性等。应在毒性出现前对患者进行解释。（5）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（6）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。2．治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。3．防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（见附录E）。4．三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。（四）化学治疗。肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。1．治疗原则（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。2．治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。3．常用方案（1）小细胞肺癌一线化疗方案：PE方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan单药方案。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。（2）非小细胞肺癌一线治疗①对于晚期、不可治愈性疾病,含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗:可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10-15个百分点）。②化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者。③首选两药联合方案（含铂类药物）。④对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合（一般状况好的）治疗是合理的选择。⑤全身化疗不适用于PS为3或4 的患者。⑥对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。⑦顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。4个-6个周期，如：NVB+DDP （去甲长春花碱/顺铂），PTX+CBP（紫杉醇/卡铂），DDP+GEM（顺铂/吉西他滨），DDP+TXT（顺铂/多西紫杉醇）等。二线治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛可作为二线药物。肺癌术后辅助化疗方案参考如下：已广泛应用的化疗方案给药计划顺铂75mg/m2，dl（或总量分3天给予）长春瑞滨25-30mg/ m2,d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂75-80mg/m2，dl长春瑞滨25-30mg/m2,d1+8每21天重复，共化疗4周期顺铂100mg/m2，dl依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重复，共化疗4周期顺铂80mg/m2，dl、22、43、64长春花碱4mg/m2,d1、8、15、22d43以后每2周1次每21天重复,共化疗4周期存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案给药计划吉西他滨1,000 mg/m2,d1、8、15卡铂AUC5，d1每28天重复，共化疗4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡铂AUC6，d1每21天重复多西他赛75mg/m2卡铂AUC6每21天重复吉西他滨1,000mg/m2,d1、8多西他赛85 mg/m2 ，d8每21天重复，共化疗8周期其他可接受的含铂化疗方案给药计划顺铂80mg/m2，dl吉西他滨1000mg/m2,d1、8每21天重复顺铂75mg/ m2多西他赛75mg/m2每21天重复（五）肺癌分期治疗模式。1．非小细胞肺癌（1）Ⅰ期（T1-2N0M0）首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的ⅠA期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于ⅠB期肺癌，辅助化疗仍有争议，目前不建议行术后辅助化疗。（2）Ⅱ期（T1-2N1M0、T3N0M0）—N1Ⅱ期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N1Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。—T3Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完全性切除T3Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。（3）Ⅲ期分为ⅢA期和ⅢB期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N2）或侵犯纵隔重要结构（T4）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。 T3N1M0:治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。 可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。 T4N0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗，术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。 不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。（4）Ⅳ期 以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。 化疗方案参见化学治疗部分。 单发转移灶（脑或肾上腺）而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。2．小细胞肺癌(1)局限期分期为T1-2N0-1M0的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。不适于手术的局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。(2)广泛期以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。(3)复合性小细胞肺癌化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，建议手术治疗。十、随访对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每3个月1次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年1次。

近日，喜见老友管shangshou同志经综合治疗后获得良好疗效，留病历在此，以飨读者。希望肿瘤患者革新除弊，勇敢地在与病魔的斗争中取得最终胜利。以下按时间顺序提供CT资料，经过治疗，原发肺癌和转移性肝癌病灶均消失。2011-03-15肝转移癌2011-03-15原发性肺癌2011-07-31原发性肺癌明显缩小2012-03-11肺原发病灶消失，肝转移癌消失通过本病例活生生的例子，提示即使到了肿瘤晚期仍有长期生存的希望，我们的目标可不止生存这么简单，我们要求的是长期健康的生存。从这么多年的实践来看，医生的观念影响大众的健康观念，我们医生应该坚信、并且倡导肿瘤就是象“高血压”、“慢性支气管炎”、“糖尿病”一样的慢性病，尽管不能根治，但可以长期控制。不要小瞧观念的变化，这是最深刻的变化，也是最直接影响患者预后和生存质量的变化。希望人类及早控制肿瘤。

一、概念及概述肠系膜上动脉血栓形成(superior mesenteric arterial thrombosis)多发生于老年人，其形成是在严重动脉硬化性闭塞的基础上逐渐发生的，故起病隐匿。因长期慢性肠系膜动脉缺血导致侧支循环的建立，所以临床上急性缺血症状较轻，但随病情恶化可逐渐出现少尿和代谢性酸中毒，当出现腹膜炎症状和体征时，患者多已发生肠坏死和穿孔。二、发病原因肠系膜上动脉血栓形成多发生在动脉粥样硬化的基础上，这类病人常合并弥漫性动脉硬化，如冠状动脉硬化，严重外周动脉疾病和腹主动脉与髂动脉粥样硬化疾病等，此外，肠系膜血管移植术后，血管创伤，血液凝固状态的改变亦可促使血栓形成。三、发病机制动脉粥样硬化发生于肠系膜上动脉的起始部，病程逐渐发展，血管逐渐狭窄变细，血流缓慢，血栓形成，由于病程缓起，肠系膜上动脉，腹腔动脉，肠系膜下动脉在这个过程中，可形成侧支循环，避免了肠管的即刻坏死，但在维持消化功能需要更多的血液供应的过程中会出现肠缺血的症状，在血栓形成后，肠坏死即可发生，特点是肠坏死的范围广泛，自十二指肠至左半结肠均可累及，病死率高四、临床表现及诊断临床表现肠系膜上动脉血栓形成起病缓慢，发病前多存在慢性肠功能不全或伴有动脉粥样硬化性疾病，如腹主动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化等。1.腹痛 发病前在很长一段时期，进食后出现弥漫性腹部绞痛，可从上腹向后背放射，20%～50%病人的腹痛发作与进食量呈正相关，一次发作可持续2～3h之久，但亦有表现为进食后胀满不适或钝痛。2.恶心，呕吐，腹泻 有时剧烈绞痛可伴发恶心呕吐，随症状进行性加重，发作日益频繁，疼痛持续时间也逐渐延长，病人往往因惧腹痛而不敢进食，肠道供血不足可有慢性腹泻，粪便量多，呈泡沫状，粪便中有大量的脂肪丢失。3.体重减轻 因慢性腹泻，营养大量丢失，病人可体重减轻和营养不良。4.急腹症表现 一旦血栓形成，供应肠管的血液中断，即可出现剧烈的腹痛，可伴有频繁的呕吐，呕吐物为血性物，肠蠕动增强;血性便较肠系膜动脉栓塞少见，进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状，甚至导致休克。5.体征 早期营养不良是主要体征，有时在上腹部可听到有动脉狭窄导致的收缩期血管杂音，临床上无特殊诊断意义，因为正常人有时也可以听到，后期发生肠管坏死，出现腹膜炎体征及休克的征象。检查1.白细胞计数可升高，红细胞比容升高及酸中毒等。2.腹部X线片 早期可见大小肠有轻度或中度扩大充气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液可呈普遍密度增高。3.选择性腹腔动脉造影 可在该动脉起始部3cm以内发现血管的完全闭塞，因为存在侧支循环，故梗阻远侧动脉可有不同程度的充盈。4.CT扫描+CT动静脉造影 在增强和灌注动态图上可显示肠系膜上动脉血栓形成，表现为小肠肠管扩张，肠管环形增厚，呈“晕圈样”改变，又称为双晕征，严重肠缺血时，肠壁界限不清，模糊，肠腔或腹腔内合并高密度血性腹水。诊断要点1.病史 老年病人，既往患有冠状动脉或外周动脉的粥样硬化性疾病，或有肠系膜血管移植手术史，血管创伤史，或有血液高凝状态等。2.临床表现 进食后腹部绞痛，慢性腹泻，营养不良或消瘦。3.辅助检查 腹腔动脉造影显示肠系膜上动脉起始部粥样硬化，血栓形成，是诊断的重要依据，CT检查可为诊断提供帮助。五、鉴别诊断1.肠系膜动脉栓塞 当肠系膜上动脉血栓完全阻塞血管时，临床上与肠系膜动脉栓塞难以区别，动脉血栓形成多见于动脉粥样硬化的老年人，而动脉栓塞常见于风湿性心病伴心房纤颤的病人;两者起病的部位不同，动脉血栓形成常发生在肠系膜上动脉的起始部，而动脉栓塞则多见于肠系膜上动脉入口处;腹腔动脉造影可予以鉴别。2.尚须与胃肠穿孔，急性肠梗阻，急性胰腺炎等急腹症相鉴别。六、常见并发症：肠坏死，急性腹膜炎和中毒休克等。七、治疗1.非手术疗法 症状轻者可用抗凝治疗。2.手术治疗由于肠系膜上动脉起始部狭窄，很难进行选择性动脉插管局部输入溶栓剂，故腹腔动脉和肠系膜动脉出口处已有明显狭窄变化，病人一般情况较好，应积极手术治疗。手术方法有：①血栓内膜剥脱术;②用自体静脉或人造血管行搭桥转流术;③将肠系膜动脉狭窄段切除，然后将该动脉再植入腹主动脉;④其他，尚可采用分期球囊导管扩张和放置支架的方法。3.手术后处理 严密观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后形成血栓。

淋巴管瘤是由扩张的及内皮细胞增生的淋巴管和结缔组织所共同构成的先天性良性肿瘤，内含淋巴液、 淋巴细胞或混有血液。是一种淋巴管的良性过度增生。临床及病理上按照构成组织的淋巴管腔隙有大小不同，可分为单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤三型。大多数在出生时或1岁以内发病，但也有迟发者或老年发病。临床上虽可分为上述三型，但常混合存在。海绵状与囊性者需要区分，因两者治疗不一样。现分述如下：（一）单纯性淋巴管瘤表现为群集、深在、张力性水泡，组成斑片状，可发生于身体各个部位，但常见于颈、上胸、肢体近端等处。单个水疱大小在1～3mm，一般不超过1cm，内容似粘液。有时带有血性水疱，呈淡紫色和暗红色。水疱下方的皮下组织有轻度的弥散性水肿，偶见整个肢体肿胀。有些水疱间甚至顶部皮肤可呈疣状外观，如破后流出浆液性液体。损害的范围变异很大。也可发生在海绵状淋巴管瘤之上方。皮肤多发，口腔粘膜发病也多见。常如黄豆大小，色淡黄透明，破损时有粘液样液流出，有时混有小血管而呈淡红或紫红色，多为成群聚集。未破损淋巴管瘤表面光滑柔软具有压缩性。（二）海绵状淋巴管瘤这是淋巴管瘤中最常见的一种，主要由扩张迂曲的淋巴管组成。发生在皮肤、皮下组织及肌间结缔组织间隙中。表皮颜色多无变化，有压缩性，很柔软，多房性囊肿彼此相通，结构如海棉。发病以头颈最多，其次为下肢、臂、腋及躯干。可以很小，但也可很大，甚至侵及一个肢体。病损为境界不清、海绵状皮下组织肿块或弥漫性肿胀，质软，硬度如脂肪瘤。除非伴有血管瘤，一般表面无颜色改变。据统计，52％的损害侵犯头颈部，30％在下肢，16％在臂及腋部，20％在躯干。发生在颊部及舌部者多为单纯海绵状淋巴管瘤，而颈、腋、口腔底部及纵隔者以合并囊性者为多见。（三）囊性淋巴管瘤又名水瘤，是一种充满淋巴液的先天囊肿。与周围正常淋巴管不相连，主要来源于胚胎的迷走淋巴组织。好发于颈部后三角区，但可延伸至锁骨后、腋下及纵隔等多部位，向上可延及颌下、口底等，腹股沟及腘窝也可发生。常似拳头般大，缓慢生长，由于与皮肤无粘连，肿物表面皮肤无变化。性质柔软，囊性，分叶状结构，能透光，轻微压缩性。用针穿刺可抽出草黄色结晶、液性、透明，很快凝固，与淋巴液性质相似。无肿大压迫时没有临床上任何自觉症状，体积过大时视囊性淋巴瘤生长部位而产生相关的症状。继发感染，弥漫性肿可加剧压迫症状。通常为多房性、张力性皮下组织肿块，但不能压缩，大多发生于颈部，尤其是颈后三角，偶有发生于腋、腹股沟及腹膜后区者。通常进行性增大，膨胀性扩大，但也可不变大，很少数病例还可自然消退。起源于颈后三角者有向颊、耳下腺区域发展倾向，或下达纵隔。在颈前三角者，则倾向于侵犯舌部及口腔底部。淋巴管瘤一般不会自行消退，通常继续生长而扩大。病理生理淋巴管瘤是由淋巴内皮排列的腔隙而构成，其中含有淋巴液。在单纯淋巴管瘤，腔隙位于真皮上部，表皮可萎缩或增生，有些腔隙可在表皮内，类似血管角化瘤，角化过度可有可无。海绵状淋巴管瘤则在皮下组织中含有大而薄壁的淋巴管，不规则的管腔，有丰富的结缔组织间质。囊性则含有大的囊腔。壁厚，内含胶原，有时还有平滑肌。往往位于真皮深部，并可延伸至下方的肌组织或其它结构，以上各型均可合并有血管瘤成分。诊断检查单纯性淋巴管瘤，临床上有一定特征，可以诊断，其它两型则需作病理检查。治疗 目前为止常规淋巴管瘤的治疗方法很多，手术室唯一有可能彻底清除淋巴管瘤的办法。但是由于病灶可能范围广泛或无明确边界，导致手术效果大多是姑息性的，所以治疗效果的关键是淋巴管瘤的范围和部位。在选择治疗方案时，要做到一定避免“杀敌一千，自损八百”甚至是“杀敌八百，自损一千”的尴尬局面。 小儿淋巴管瘤多在出生就存在，少数在婴幼儿期出现。好发于颈部、腋窝、纵隔、口腔等部位，且进行性增大，损害机体功能及小儿面容，影响小儿身心健康。淋巴管瘤分为毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、囊状淋巴管瘤和弥漫性淋巴管瘤。1、毛细淋巴管瘤较少见，系由多数细小的淋巴囊肿密集成球组成，外表呈小疣状颗粒，透明或稍带红色，常见于唇、口腔、舌。2、海绵状淋巴管瘤由许多小的多房性腔隙组成，内含淋巴或血液的液体，呈柔软的肿块状物，多发于上肢、颈部、腋窝、面颊、口腔等处，面颊部肿块可使小儿容貌完全破坏。3、囊状淋巴管瘤是常见的类型，多发于上肢、颈部、腋窝、胸壁等处，瘤体体积变异大，外表光滑、柔软，瘤体易并发感染致瘤体骤然增大，张力增高，压迫周围器官造成严重后果。4、弥漫性淋巴管瘤可占领整个肢体，使肢体形态变得粗巨，皮肤色泽呈葡萄酒斑或完全正常。淋巴管瘤的诊断和治疗，淋巴管瘤如何治疗淋巴管瘤如何治疗，上海曹安医院独家引进国外领先的超声微介导技术，该技术相比传统治疗对淋巴管瘤的治愈成功率有了很大的提升超声微介导技术是国内自20世纪90年代初开始发展起来的一种技术，现在已非常成熟。该技术是在B超定位后，通过微导管穿刺插入引起异常结构的营养支管腔及膨大处，在血管内利用超声消融技术，让供血支血管壁收缩管腔变狭窄，减少瘤部供血，使瘤体供血与回流达到平衡，从而达到治愈的目的。超声微介导技术治疗口腔血管瘤治疗过程不出血,治疗后无疼痛,无致畸变可能,治愈后不复发,无任何毒性作用。超声微介导技术治疗后无任何后遗症，不留疤痕。

酒精戒断综合征(AWS)的发生可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致。AWS一般在戒酒后第三天开始，如果坚持戒酒的话，多在戒酒后第五天到第七天自行消失。最早的戒断症状是震颤，通常是两侧性，早晨较明显，所以称为晨间震颤。严重者还可出现震颤谵妄，表现有出现大量丰富的幻觉，以幻视为主，可伴有幻听和幻触等。有时还可有体温升高，称发热性震颤谵妄。虽然多数情况下经过3—5日可恢复，但有一定的危险性，应当立即住院治疗。酒精戒断综合症症状 长期酗酒者停止饮酒一般会在12~48小时后出现一系列症状和体征。轻度戒断综合征表现为震颤，乏力，出汗，反射亢进以及胃肠道症状。有些人还会发生癫痫大发作，但一般不会在短期内发作2次以上(酒精性癫痫或酒痉挛)。长期过量饮酒后突然戒断会发生酒精性幻觉症。症状常是责骂性与恐吓性的言语性幻听与错觉，患者常为此十分忧虑，并可因栩栩如生的噩梦和错觉十分恐惧。这些情况有些像精神分裂症，但一般没有思维障碍，也缺乏典型的分裂症病史。其表现不像急性器质性脑部综合征的谵妄状态，而戒断后产生的震颤谵妄或其他病理反应就与后者相似。酒精性幻觉症患者的意识依然清晰，也没有在震颤谵妄时可以见到的植物神经系体征。其症状一般出现在震颤谵妄之前。幻觉症一般是暂时的。通常约1~3周后便可恢复，但如再喝酒又会复发。震颤谵妄常起于酒精戒断48~72小时之后，表现为焦虑发作，日益意识浑浊，睡眠不佳(伴有噩梦或夜间幻觉)，出汗明显和深度抑郁。患者常因不断闪现的幻觉而坐立不安和恐惧。最初的谵妄，意识浑浊和定向不全这些典型状态是对日常习惯活动的再现；例如，患者常想象自己又去上班了，并试图从事某些相关活动。此时除谵妄外，还伴有植物神经系统不稳定，表现为出汗，心率增快及体温升高，其严重程度随谵妄的进展而加重。轻度谵妄时可有明显的出汗，心率为100~120次/分，体温37。2~37。8℃。显著谵妄时，定向不全，认知功能受损，伴有明显坐立不安，心率超过120次/分，体温超过37.8℃。患者会觉得各种刺激都带有暗示性，尤其是在昏暗的光线之下。由于前庭功能失调，会觉得地板在移动，墙在倒塌或房间在旋转。当谵妄恶化时，双手可出现持久的大幅静止性震颤，有时这种震颤会延展至头部和躯干。此外还有明显的共济失调，因注意预防自伤，症状可因人而异，但具体患者每次发作时一般均与前一次相同。震颤谵妄时出现体温升高是预后不良的征兆。尽管震颤谵妄可能致人死命，但一般都有自限性，患者在较长时间的睡眠后会自行好转。震颤谵妄一般应在12~24小时后开始缓解，如在此期间仍未见明显好转，应疑及其他可能，如硬膜下血肿，肝肾系统疾病或其他精神方面的问题。酒精戒断综合症分级 （alcohol withdrawal syndrome，AWS） 1级(physical withdrawal)：明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。 2级(impending dilirium tremens)：急性阶段有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。 3级(dilirium tremens)：除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。酒精戒断综合征的鉴别 临床上在排除由于滥用药物而导致的戒断综合征、对巴比妥类或苯巴比妥类高度敏感者、强迫观念者、妊娠、躯体性疾病等外，还应与下列疾病鉴别： (1)肝性脑病多在严重肝功损害的基础上而出现的神经精神症状，与戒酒的时间无明显关系，而与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，是肝病晚期的一个标志。 (2)Werniche-korsakoff综合征主要是长期食用低或无维生素B1的食物所引起。临床上可出现意识模糊、共济失调、眼球震颤、外展神经瘫等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤。维生素B1是硫酸焦磷酸(TPP)的活性基团，TPP又是丙酮酸脱氢酶的辅酶，后者在三大物质代谢中起着关键性的作用。该病与AWS又不能截然分开，因为酒依赖者往往发生低镁血症，镁离子是TPP的辅助因子，间接使丙酮酸脱氢酶的活性降低，出现或加重Werniche-korsakoff综合征的临床表现。 (3)精神错乱或精神分裂征患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或刺激下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。 (4)癫痫多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒依赖者。但AWS也可伴随有癫痫的发生，甚至高达46%，其原因目前还不清楚。实验室检查可测定酒精性肝损害的相关指标r-GT、AST/ALT、血清糖蛋白的微小变异等予以鉴别。 (5)酒精中毒者(和其他营养不良的病人一样)可出现小脑变性。它的病理和临床特征可能与Wernicke脑病相同。姿势和步态共济失调可在几周或几个月内缓慢起病，也可突然起病。CT显示上蚓部和小脑叶前部萎缩。应用硫胺素及其他维生素B类可改善症状。 (6)Marchiafava-Bignami病是一种罕见的胼胝体脱髓鞘病变，发生于慢性酒中毒病例，主要见于男性。最初见于意大利，认为是因饮用一种天然红葡萄酒而起病，但后来发现该病在其他许多国家亦有发生并涉及其他多种酒精饮料。曾推测本病与营养性病因有关，但确切性质不明。病理学与发病环境将其与桥脑中央脱髓鞘症联系起来，可能是后者的一种变异。患者表现出激越，精神错乱，可有进展性痴呆伴额叶功能释放体征。有的病人经历数月后恢复；另一些则发生抽搐与昏迷，最后死亡。 (7)病理性醉酒是一种比较罕见的综合征。其特征为，在饮用较少量酒后反复出现自发动作，极度兴奋以及攻击性或无法控制的不合理行为。每次发作持续数分钟至几小时，随后是较长时间的熟睡，醒后对病态表现失去记忆。酒精戒断综合症的药物治疗 （一）、戒断症状的治疗 1. 单纯戒断症状药物戒酒即给患者口服一种与酒精具有交叉耐药性但作用持续时间较长的镇静药物，从而减轻AWS的症状。人们普遍认为苯二氮类药物为一线的AWS治疗药，它们与酒精具有交叉耐药性，且具有抗惊厥的特性，对控制AWS症状及防止许多并发症的发作比其它类型的镇静药物更有效。戒酒治疗一般采用负荷剂量方案给药或按递减给药方案给药。采用递减方案即首次要足量，不要缓慢加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤谵妄、戒断性癫痫发作。以地西泮为例，剂量一般为10mg/次，3 次/日，首次剂量可更大些，口服即可，2~3日后逐渐减量，不必加用抗精神病药物。由于酒依赖者有依赖的素质，所以应特别注意，用药时间不宜太长，以免发生对苯氮二类的依赖。如果在戒断后期有焦虑、睡眠障碍，可试用三环类抗抑郁药物。 2. 震颤谵妄在断酒后48小时后出现，72~96小时达到极期，其它脑、代谢、内分泌问题也可出现谵妄，应予鉴别。 一般注意事项: 发生谵妄者，多有兴奋不安，需要有安静的环境，光线不宜太强。如有明显的意识障碍、行为紊乱、恐怖性幻觉、错觉，需要有人看护，以免发生意外。如有大汗淋漓、震颤，可能有体温调节问题，应注意保温。同时，由于机体处于应激状态、免疫功能受损，易致感染，应注意预防各种感染、特别是肺部感染。 镇静: 苯二氮类应为首选，地西泮一次10mg，2~3次/日，如果口服困难应选择注射途径。根据病人的兴奋、自主神经症状调整剂量，必要时可静脉滴注，采用负荷剂量方案即每个患者每1-2小时接受安定20mg，直到患者处于安静状态后停药。一般持续一周，直到谵妄消失为止。递减给药方案即每4－6小时给患者安定 5－10mg共1－3天，然后在随后的4－7天内逐渐减少剂量。 控制精神症状: 可选用氟哌啶醇，5mg/次，1~3次/日，肌肉注射，根据病人的反应增减剂量。 其它：包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。 3. 酒精性幻觉症、妄想症大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射，剂量不宜太大，在幻觉、妄想控制后可考虑逐渐减药，不需象治疗精神分裂症那样长期维持用药。 4. 酒精性癫痫不常见，可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史的病人，在戒断初期就应使用大剂量的苯二氮类或预防性使用抗癫痫药物。 （二）、戒酒硫治疗 戒酒硫(tetraethylthiuram disulfide，TETD)能抑制肝细胞乙醛脱氢酶，TETD本身是一种无毒物质。但预先给予TETD，能使酒精代谢停留在乙醛阶段，出现显著的体征或症状，饮酒后约5~10分钟之后即出现面部发热，不久出现潮红，血管扩张，头、颈部感到强烈的搏动，出现搏动性头痛; 呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、口渴、低血压、直立性晕厥、极度的不适、软弱无力等，严重者可出现精神错乱和休克。在每天早上服用，最好在医疗监护下使用，一次用量0.5克，可持续应用一月至数月。少数人在应用TETD治疗中即使饮少量的酒亦可出现严重不良反应，甚至有死亡的危险，因此，患有心血管疾病和年老体弱者应禁用或慎用。在应用期间，除必要的监护措施外，应特别警告病人不要在服药期间饮酒。（三）阿朴吗啡厌恶治疗应用阿朴吗啡厌恶治疗可有2/3的病人戒酒取得成功。给病人皮下注射阿朴吗啡后，让病人闻酒味，当病人产生恶心欲吐时，立即给病人饮酒一杯，如此每日一次或隔日一次，连续10-30次后，即形成对酒的呕吐反射。通过对酒产生厌恶而断酒。 （四）康复治疗对酒依赖者的治疗不如说是矫正，因为没有任何特殊疗法，不需要服用任何药物。唯一的办法就是长期地完全地戒酒，必须让病人认识到他们需要治疗，了解酒精中毒的一般知识。要让他们知道他们是酒精依赖者，戒酒是唯一有效的方法。要向病人解释，酒精中毒的特点是失去控制力而不是戒断症状，不正常的饮酒行为是病理所致，而不是一个人的个性，使病人解除不光彩，被人认为人格低下，不道德的顾虑。疾病康复的关键是彻底地戒酒。要给以鼓励（鼓励病人参加各种社会活动及文体活动，激发病人戒酒的愿望），要有社会和家庭的支持。因为独自戒酒失败率很高，应该组织他们参加戒酒小组，以便成员之间互相鼓励和监督，把自己的亲身体验和经验教训传给参加者。在国外，嗜酒者互戒协会已经证明是一种卓有成效的方法。戒酒者康复治疗戒酒期间，病人长时间有喝酒的欲望可长达数年，是戒酒失败的主要因素。因此，绝对戒酒应至少3年以上。 （五）其他药物治疗 (1)匹格列酮明显减弱由慢性乙醇滥用引起的脂肪变性和脂质过氧化，作用机制可能是乙醇诱导蛋氨酸信号途径下调和恢复硬脂酰辅酶A脱氢酶（SCD）的上调。通过对酪氨酸磷酸化作用和由此引起的由载脂蛋白B介导的肝细胞脂质动员的上调、SREBP-1c和SCD水平的下调，使肝脏合成TG减少。因此很可能成为一个有用的治疗酒精性脂肪肝的药物。 (2)应用抗TNF抗体中和细胞因子、以及抗氧化剂等治疗严重的脂肪肝和酒精性肝炎，取得了一些比较满意的效果，但仍需要大量的临床试验证实。 (3)动物实验表明IL－6可减轻肝脏脂肪变性，使转氨酶正常化。IL-6不能降低分离培养的脂肪变性的肝细胞脂质含量，表明它并不是对肝细胞的单独作用，对脂肪肝的影响是综合性的，包括能增加肝脏PPAR-α，减少肝脏和血清中的TNF-α，增强线粒体脂肪酸β－氧化和增加甘油三酯、胆固醇在肝脏的输出等。 (4)动物实验证明，绿茶可影响肝细胞的脂肪堆积，预防脂肪变性和脂肪动员，达到预防肝损伤的作用，但不能阻止乙醇对肝脏的损伤作用。 (5)国内的许多基础和临床研究表明中药对酒精性脂肪肝的治疗是有效的。中药通过舒肝、促进血液循环、化痰等可有效改善酒精导致的肝脏脂肪变性。 (6)有报道激素治疗急性重症酒精性肝炎和并发肝性脑病者，可减少近期死亡率。但不适于轻、中度酒精性肝炎。有人用泼尼松治疗32例重症肝炎和不用泼尼松治疗的29例重症肝炎做对照，泼尼松治疗组一年生存率明显高于对照组，但二年后无差别。具体用法为泼尼松30-45mg/d，一次或分三次服用，3-6周后，肝功及其它化验指标正常后，再按常规逐渐减量，至5-10mg/d，即维持此量1-2年。对肝内胆汁淤积的病例，用激素治疗也有较好疗效。 (7)TEN+激素：一项随机对照实验研究表明，对于重症酒精性肝炎患者应用TEN(2000 kcal， or 8374 kJ，daily)的同时给与强的松（40mg/d），强的松平均15.4天左右开始减量，TEN平均维持22天左右，TEN联合应用强的松短期治疗能迅速改善重症酒精性肝炎的临床症状。尽管有2/3的患者在治疗期间发生有感染，但与本身的治疗无关。 长期大量饮酒者，如果下定决心要戒酒，应采取科学的做法：1）循序渐进，慢慢减少每天饮酒的次数及总量，这样不仅容易成功，而且可以避免严重的戒断症状；2）根据患者情况制定长期的治疗康复计划，从而避免其复发；3）多数人戒酒并不需要住院或就医，不过，如果以往曾经发生过严重的酒精戒断综合征或同时要戒除其他药物依赖的人，最好先看精神病医生；4）有心肺疾病、癫痫病史的人，如果出现严重戒断症状，也应该及时就医。从总体上说，戒酒比戒烟要难，需要更多的勇气、决心、智慧及支持，但只要懂得科学戒酒的知识，并有充分的心理准备，还是可以获得成功的。

一、概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 (一)临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。 1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。 3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。 (二)乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史(乳腺癌、卵巢癌)。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。 受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。 大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。 (三)影像学检查。 1.乳腺X线摄影。 常规体位包括双侧内外侧斜位(MLO)及头足位(CC)。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。 (1)适应证： 1)乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。 2)筛查发现的异常改变。 3)良性病变的短期随诊。 4)乳房修复重建术后。 5)乳腺肿瘤治疗时。 6)其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。 对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。 (2)诊断报告基本规范见附件1。 2.乳腺超声。 用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。 (1)适应证： 1)年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。 2)对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。 3)评估植入假体后的乳腺病变。 4)引导介入操作。 (2)诊断报告基本规范见附件1。 3.乳腺核磁共振成像(MRI)检查。 MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。 (四)组织病理学诊断。 组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。 1.组织标本固定标准。 固定液：10%中性福尔马林液。 固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。 固定温度：室温。 固定时间：视标本情况而定。 2. 组织标本取材要求及处理。 (1)术中快速冷冻送检标本。 1)核对标本及申请单。 2)观察标本，测量3径线(长×宽×高)并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。 3)典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。 4)报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。 (2)针穿标本。解释：因为细针包括细胞学和组织学，针穿标本包括细针及粗针穿标本。 核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材(如临床标注序号，则按序号取材编号)，注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。 (3)腔镜标本。 核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。 (4)切检标本。 核对标本及申请单。观察标本、测量3径线(长×宽×高)并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。 (5)保乳手术标本。 1)术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线(长×宽×高)并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材(有条件的推荐标本全周取材)，记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。 2)保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。 (6)乳房切除标本。 1)新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结(至少10枚)，检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连(以保持解剖学位置)，如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。 2)固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材;肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。 3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期(见附件2、4)。 4.其他。 (1)乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。 腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。 核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。 核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。 上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级(中等分化)，8～9分为III级(低分化)。 (2)癌组织侵犯及淋巴结转移。 淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为(-);可疑淋巴管受侵为(±);有1个淋巴管受侵为(+);有2个淋巴管受侵为(++);有3个及以上淋巴管受侵为(+++);因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为(无法评估)。 血管侵犯：标准同上，分为(-)、(±)、(+)、(++)、(+++)和(无法评估)。 神经受侵：标准同上，分为(-)、(±)、(+)、(++)、(+++)和(无法评估)。 其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。 肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区(E)、内上(A)、内下(B)、外上(C)、外下(D)及乳腺尾叶(C’)6个部分。包括大体(M)及镜下(m)所见。 淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。 (3)治疗效果的组织病理学评估。 乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级(无效)，I级(部分有效)，II级(显效)，III级(特效)。 (4)分子生物学标志物和基因的检测及判定。 1)免疫组化法检测类固醇激素受体(ER和PR)。每批染色都要有阳性对照(内、外对照)及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度(强、中、弱)。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。 2)免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照(外对照)、阴性对照(内、外对照)，对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为(-)、(+)、(++)、(+++)。 3)荧光原位杂交法(FISH)检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值(20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数)，结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定(见附件6)。 因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式(全自动、半自动、人工检测)、抗体名称及浓度、探针名称等。 (5)病理报告。 乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。 三、鉴别诊断 乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查(乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等)，最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。 临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80% ，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。 少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。 四、治疗 (一)治疗原则。 乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。 1.非浸润性乳腺癌的治疗。 (1)小叶原位癌：绝经前他莫昔芬(三苯氧胺)治疗5年;绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险;若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。 (2)导管原位癌： 1)局部扩大切除并全乳放射治疗。 2)全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。 对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。 2.浸润性乳腺癌的治疗。 (1)保乳手术加放射治疗。 (2)乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。 (3)全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。 (4)老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。 (二)手术治疗。 1.手术治疗原则。 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。 2.乳腺手术。 (1)乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。 Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。 (2)保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性;保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。 保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。 保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。 3.腋窝淋巴结的外科手术 处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。 (1)乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结(最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结)，经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫;若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。 (2)腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(LevelⅠ)、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(Level Ⅱ)的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。 4.即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建手术。 乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建或延迟(Ⅱ期)重建。 (1)病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。 (2)术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。 1)局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复;若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。 2)单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。 3)根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。 4)术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。 (3)术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。 (4)综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。 (三)放射治疗。 ⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。 原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。 (1)照射靶区。 1)腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底(腋窝淋巴结检出数10个)，且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。 2)腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。 3)腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和(或)锁骨上/下淋巴引流区。 4)腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。 (2)放射治疗靶区设计及计量 1)常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。 上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。 下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线 照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。 原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。 补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。 2)常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。 下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。 3)调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果;降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计(仍以内切野和外切野为主)。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。 2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。 (1)适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1)原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。 2)腋淋巴结转移大于等于4个。 3)T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素(年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等)的患者，可以考虑术后放射治疗。 (2)放射治疗靶区及剂量。 1)锁骨上/下野。 上界：环甲膜水平。 下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。 2)胸壁野。 上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。 下界：对侧乳腺皮肤皱折下1-2 cm。 内界：体中线。 外界：腋中线或腋后线。 照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。 电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。 3)腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。 ①锁骨上和腋窝联合野。 照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。 照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。 ②腋后野。 上界：锁骨下缘。 下界：腋窝下界。 内界：沿胸廓内侧缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。 对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。 和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。 3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。 放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。 对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展;如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数(LVEF)大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。 4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。 胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗;若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。 局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。 (四)化疗。 ⒈晚期乳腺癌化疗。 晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。 (1)符合下列某一条件的患者首选化疗： 1)年龄小于35岁; 2)疾病进展迅速，需要迅速缓解症状; 3)ER/PR阴性; 4)存在有症状的内脏转移。 (2)化疗药物与方案。 1)多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等; 2)应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案; 3)序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量; 4)联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者; 5)既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。 2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 对患者基本情况(年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等)、 肿瘤特点(病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等)、治疗手段(如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等)进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。 (1)适应证。 1)腋窝淋巴结阳性; 2)对淋巴结转移数目较少(1-3个)的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗; 3)对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者(患者年龄型等。 (三)乳头派杰病(Patet’s disease)。 在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，其下方常伴有导管内癌。当伴有显著的浸润性癌，则按浸润性癌的组织学类型进行分类，并注明伴发乳头派杰氏病。 二、原位癌早期浸润 (一)导管原位癌早期浸润。 导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，向间质生芽浸润，浸润的癌细胞没有脱离导管壁。 (二)小叶原位癌早期浸润。 小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸润到小叶内间质，但仍局限于小叶内，没有小叶间间质的浸润。 (三)微浸润性癌(Microinvasive carcinoma)。 指在原位癌的背景上，在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确分离的微小浸润灶。当不能确定是浸润时，应诊断为原位癌。 (四)浸润性癌。 1.浸润性导管癌。 (1)非特殊型。 非特殊型浸润性导管癌是最大的一组浸润性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小叶癌或小管癌那样被单分为一种特殊的组织学类型。当浸润性导管癌伴广泛的导管原位癌成分时(指导管内癌成分占整个癌组织的4/5以上)，提倡在诊断为非特殊型浸润性导管癌同时，应注明导管内癌所占比例。 (2)混合型。 根据取材的切片，超过50%的肿瘤区域表现为非特殊型形态者，诊断为非特殊型浸润性导管癌。否则将其归入混合型，并提倡标注出伴有的特殊型癌分类及比例。 (3)多型性癌。 多形性癌是高分级的非特殊型浸润性导管癌的一种罕见变型，以奇异的多形性肿瘤巨细胞占肿瘤细胞的50%以上为特征，背景多为腺癌或腺癌伴梭形或鳞状分化。 (4)伴有破骨巨细胞的癌。 肿瘤间质中可见破骨细胞样巨细胞，并伴有炎细胞浸润、纤维母细胞增生、血管增生，可见外渗的红细胞、淋巴细胞、单核细胞，与组织细胞排列在一起，其中一些组织细胞含有含铁血黄素。巨细胞大小不一，围绕在上皮成分周围或位于由癌细胞构成的腔隙内，含有数目不等的细胞核。此型肿瘤中的癌组织部分常为高至中等分化的浸润性导管癌，但其它所有类型的癌均可出现，特别是浸润性筛状癌、小管癌、黏液癌、乳头状癌、小叶癌、鳞癌和其它化生性癌。 (5)伴有绒癌特征的癌。 非特殊型浸润性导管癌的患者血浆中β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)可升高，60%的病例可找到β-HCG阳性细胞。伴有绒癌特征癌的病例极少，仅有个别报道，均发生在女性，年龄在50～70岁之间。 (6)伴有黑色素特征的癌。 有些发生于乳腺实质的罕见肿瘤，表现导管癌和恶性黑色素瘤共同的特征，有的还可见一种细胞向另一种细胞过渡的现象。 2.浸润性小叶癌。 浸润性小叶癌的组织形态学可分为经典型和变异型。经典型的癌细胞常呈单个散在，弥漫浸润于乳腺小叶外的纤维间质中或呈单行线状排列;亦可围绕乳腺导管呈同心圆样靶环状排列。癌细胞体积较小，均匀一致，彼此之间缺乏黏附性。胞核呈圆形或不规则的卵圆形，分裂像少见。胞质少，位于细胞边缘，细胞内偶见黏液。肿瘤背景结构紊乱，宿主反应较轻。大多数经典型浸润性小叶癌伴有小叶原位癌成分。变异型中较为常见的包括实性型、腺泡型、多形型三种。 3.小管癌。 一种特殊类型的乳腺癌，预后良好，其特征是具有高分化的小管结构，小管由单层上皮细胞组成。 4.浸润性筛状癌。 一种预后良好的浸润性癌，其组织形态类似筛状导管内癌，可混合部分(小于50%)小管癌成分。 5.髓样癌。 髓样癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为肿瘤边界清楚、癌细胞呈合体样、异型明显、呈大片块状分布、缺乏腺样结构、间质成分少，并伴有大量淋巴细胞浸润。 6.分泌黏液的癌。 以产生丰富的细胞内和/或细胞外黏液为特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱状细胞黏液癌和印戒细胞癌。 7.原发性神经内分泌肿瘤。 是一组形态学特征与发生在胃肠道和肺部的神经内分泌肿瘤相同的肿瘤,肿瘤中有50%以上的癌细胞表达神经内分泌标志。本组肿瘤不包括神经内分泌标志染色有散在或局部阳性细胞的非特殊型乳腺癌。 8.浸润性乳头状癌。 浸润性乳头状癌大部分发生于绝经后妇女。镜下可见浸润性乳头状癌呈膨胀性生长、境界清楚、有纤细或钝的乳头状突起。癌细胞胞浆呈典型的双染性，可见顶部突起。核中度异型，肿瘤间质不丰富。 9.浸润性微乳头状癌。 浸润性微乳头状癌临床上通常表现为实性肿块，有72%~77%的病例在发现乳腺肿物时即有腋下淋巴结转移征象。镜下特征肿瘤细胞排列成小的细胞簇，形成微乳头或微腺管，位于类似于脉管的间质裂隙中。纯型浸润性微乳头状癌罕见，多为混合型。浸润性微乳头状癌特殊的生长方式与其伴有的脉管浸润和淋巴结转移有关，其淋巴结转移率明显高于非特殊型浸润型导管癌，预后差。因此，镜下发现浸润性微乳头状癌成分即诊断，并标出所占比例。 10.大汗腺癌。 90%以上的肿瘤细胞显示大汗腺细胞的细胞学和免疫组化特征。 11.化生性癌。 是以腺癌成分伴有明显的梭形细胞分化、鳞化和/或间叶分化(伴骨化生的癌、伴软骨化生的癌、产生基质的癌、癌肉瘤)的一组异质性癌。化生的梭形细胞癌和鳞状细胞癌可不 伴有腺癌成分而单独存在。化生性癌可依据肿瘤成分分成许多亚型。 12.富脂质癌。 90%的肿瘤细胞胞质内含有丰富中性脂质的乳腺癌。 13.分泌性癌。 一种罕见的低级别恶性肿瘤，伴有实性、微囊状和小管结构，肿瘤细胞可产生丰富的胞内和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色阳性物质。 14.嗜酸性细胞癌。 由70%以上嗜酸细胞构成的乳腺癌。 15.腺样囊性癌。 一种具有低度侵袭潜能的恶性肿瘤，组织学特征与唾液腺同类肿瘤相似。 16.腺泡细胞癌。 是一类显示腺泡细胞(浆液性)分化的肿瘤。 17.富糖原透明细胞癌。 富糖原透明细胞癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为超过90%的癌细胞胞浆透明，其内富含糖原。 18.皮脂腺癌。 形态学上具有皮肤附件皮脂腺分化特征的一种原发性乳腺癌。目前尚无证据表明其来源于乳腺皮肤的皮脂腺。 19.炎性癌。 因癌细胞侵犯脉管所致淋巴回流受阻,显示特异临床表现的一种特殊形式乳腺癌。绝大多数病例的皮肤淋巴管明显受累。炎性癌属于晚期乳腺癌,临床分期为T4d。仅有皮肤淋巴管癌栓,但缺乏临床表现的病例不能被诊断为炎性癌。 附件3 乳腺癌TNM分期 B.1 原发肿瘤(T) 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小由体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。 TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis 导管原位癌 Tis 小叶原位癌 Tis 乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1cm T1a 肿瘤最大直径>0.1cm, 但≤0.5cm T1b 肿瘤最大直径>0.5cm, 但≤1cm T1c 肿瘤最大直径>1cm, 但≤2cm T2 肿瘤最大径大>2cm, 但≤5cm T3 肿瘤最大径>5cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤 T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿(包括橘皮样变)，或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c 同时包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 B.2 区域淋巴结(N) 临床 NX 区域淋巴结不能确定(例如曾经切除) N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现*有同侧内乳淋巴结转移 N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合 N2b 仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据 N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移;或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 B.3 远处转移 (M) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 B.4 临床分期标准 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期 T2N1M0 T3N0M0 IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0 IIIB期 T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0， IIIC期 任何T，N3M0 IV期 任何T任何N，M1 * “临床上发现”指影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)、临床体检或肉眼可见的病理异常。 附件4 乳腺癌的pTNM分期 pT—原发肿瘤 病理学分期需进行原发癌灶的病理检查，标本切缘应无肉眼可见的肿瘤组织。如只在镜下观察到切缘存在肿瘤组织，可进行pT分级。进行病理学分期时肿瘤大小应依据浸润病灶的测量值。如果存在较大的原位癌病灶(如4cm)和小的浸润病灶(如0.5cm)，肿瘤应属于pT1a pTX原发肿瘤不能被评估(如已切除) pT0 原发肿瘤未查出 pTis 原位癌 pTis(DCIS) 导管原位癌 pTis(LCIS)小叶原位癌 pTis(Paget)不伴肿瘤的乳头Paget病(伴有肿瘤的乳头Paget病应根据肿瘤大小分期) pT1 肿瘤最大直径≤2cm pT1mic 微浸润灶1最大直径≤0.1cma pT1a 肿瘤最大直径>0.1cm 但≤0.5cm pT1b 肿瘤最大直径>0.5cm但≤1cm pT1c 肿瘤最大直径>1cm但≤2cm pT2 肿瘤最大直径>2cm但≤5cm pT3 肿瘤最大直径>5cm pT4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁(包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌)或皮肤 pT4a 肿瘤侵犯胸壁 pT4b 患侧乳房皮肤水肿(包括桔皮样改变)、溃烂，或卫星结节 pT4c 兼有T4a和T4b的表现 pT4d 炎性癌2 注： 1. 微浸润是指肿瘤细胞突破基底膜侵入邻近组织，形成局部病灶最大直径≤0.1cm。当形成多个局部病灶时，根据最大病灶的直径大小进行分期。多灶性微浸润应注意是否伴有多发较大的浸润性癌。 2. 乳腺炎性癌的特征是弥漫性皮肤发硬，边缘类似丹毒，通常其下方不伴肿块。如果炎性癌(T4d)皮肤活检结果阴性并且局部无可测量的原发性癌存在，病理分级应归为pTX类。除T4b和T4d外，T1、T2、T3类肿瘤存在皮肤凹陷、乳头内陷或其它皮肤改变，不影响其分类。 pN—区域淋巴结 pNX 区域淋巴结无法评估(手术未包括该部位或以前已被切除) pN0 无区域淋巴结转移 pN1mi 微转移( 最大直径>0.2mm，但2mm pN1b 前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移,但临床上未发现** pN1c 1-3个腋窝淋巴结转移及前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移，但临床上未发现** pN2 4-9个患侧腋窝淋巴结转移;或临床上发现*患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移 pN2a 4-9个患侧腋窝淋巴结转移，至少1个>2mm pN2b 临床上发现*内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移 pN3 10个或10个以上患侧腋窝淋巴结转移;或锁骨下淋巴结转移;或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1个以上腋窝淋巴结转移;或3个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移;或锁骨上淋巴结转移 pN3a 10个或10个以上腋窝淋巴结转移(至少1个>2mm)或锁骨下淋巴结转移 pN3b 临床上发现*患侧内乳淋巴结转移，并伴1个以上腋窝淋巴结转移;或3个以上腋窝淋巴结转移，伴前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结临床上未发现**的微小转移 pN3c 锁骨上淋巴结转移 注： 1.“临床上发现*”指影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)或临床体检异常。“临床上未发现**”指影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)或临床体检未发现异常。 2.区域淋巴结只有游离的肿瘤细胞(ITC)属 pN0 ;ITC是指单个的肿瘤细胞或小的细胞簇(最大直径不超过0.2mm)，通常由免疫组化或分子生物学方法检测到，但也可通过HE 染色观察证实。ITC通常不表现典型的肿瘤转移活性(如增殖或间质反应)。 3.无临床表现是指体格检查或影像学检查不能检测出(除外放射性核素淋巴结显像) 4.有临床表现是指体格检查或影像学检查可检测出(除外放射性核素淋巴结显像)或肉眼检查可见。 pM—远处转移 pM分期与M分期标准相同 pMX — 远处转移无法评估 pM0 — 无远处转移 pM1 — 发生远处转移 附件5 乳腺癌病理报告内容及基本格式 病理号 病案号 姓名 性别 年龄 民族 病房 送检医生 标本接收日期 临床诊断： 标本类型：针吸□ 腔镜□ 切检□ 保乳□ 根治□ 仿根治甲□/乙□ 其它( ) 大小： × × cm 皮肤： × cm 肿瘤/病变部位：左□ 右□ A B C D E C' a b c d e c' 肿瘤/病变大小： 肉眼： × × cm;镜下：× × cm 乳头受累：无□ 有□：大体/镜下(浸润性癌/原位癌/派杰病) 是否累及其他组织：无□ 有□：大体/镜下 皮肤 脂肪 胸壁 胸肌 其它( ) 原位癌成分：无□ 有□ ( %) 原位癌类型：导管原位癌 小叶原位癌 派杰氏病 导管原位癌：核分级：I II III;坏死：无□ 有□ 亚型(粉刺 筛状实性 乳头 微乳头 平坦 其它( ) 小叶原位癌：亚型：经典粉刺 大腺泡 印戒 其它 ( ) 派杰氏病：导管内癌成分：无□ 有□( %) 浸润性癌成分：无□ 有□ ( %) 镜下最大径： 组织学分型： 组织学分级： 化疗反应： 切缘：阴性：肿瘤距切缘最近距离 cm 阳性1：成分(浸润性癌 原位癌 不典型增生2) 范围( ) 淋巴管侵犯：(-)(±)(+)(++)(+++)无法评估 血管侵犯：(-)(±)(+)(++)(+++)无法评估 神经侵犯：(-)(±)(+)(++)(+++)无法评估 淋巴结： 前哨： / ; 腋尖： / ;锁下： / ; 后组： / ; 肌间： / ; 外侧组 / ;其它 / 淋巴结转移灶最大径 cm 微小钙化：无□ 有□(局部 广泛) 分布于：原位癌 浸润性癌 非肿瘤组织( ) 其它病变： 病理诊断： pTNM： 备注： 病理医师： 年 月 日 注： 1.术中冷冻切片的切缘癌阳性是指标本的手术切离缘表面癌阳性;术后石蜡标本要标出癌组织距切离缘的距离。 2.术中冷冻切片在鉴别低级别原位癌与不典型增生存在一定困难，加之切缘的组织受电凝等影响使二者的鉴别困难增加，建议保乳手术标本冷冻切缘的不典型增生应做阳性处理，追加切缘至阴性为妥。 附件6 乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式 病理号： 病案号： FISH检测编号： 姓名 性别 年龄 民族 病房 送检医生 送检材料1： 接收日期 病理诊断： 检测结果附图： HE染色 免疫组化染色 FISH FISH 对照 共计数肿瘤细胞( )个; HER2 基因拷贝数目总计( )个，每个细胞核平均HER2 拷贝数( ); CEP17 拷贝数目总计( )个, 每个细胞核平均CEP17 拷贝数( ); HER2 / CEP17 比值=( ) FISH检测结果：在以下相应( )内画“√” 比值2.2(扩增) 阳性 ( ) 无法判定( ) CEP17非整倍体：无□ 有□：单体□ 多体□ ( ) HER2 基因遗传异质性：无□ 有□( %) HER2 基因扩增细胞的分布方式: 片状2 □ ( %)散在分布□( %) 注： 1.如检测样本为针吸组织标本，建议行手术标本的FISH 检测或复检。 2.如为片状扩增，应注明该区域HER2/CEP17 的比值。 附件7 保留乳房手术后美容效果评价标准 Ⅰ.很好：病侧乳腺外形与对侧相同; Ⅱ.好：病侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显; Ⅲ.一般：与对侧有明显不同，但无严重畸形; Ⅳ.差：病侧乳腺有严重畸形。 附件8 绝经的定义 绝经通常是生理性月经永久性终止，或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经标准如下： 双侧卵巢切除术后; 年龄≥60岁; 年龄

患者，李某某，女，24岁，习惯性便秘20余年，加重伴腹胀15天入院。入院诊断：便秘待诊，不完全肠梗阻查体：一般情况好，生命体征无异常，心肺无异常，腹部未见肠型，扪及条索状包块，质韧，以脐左下为著。给予清洁灌肠、四磨汤、大承气汤加减口服+灌肠、营养支持连续治疗10天，仅灌出少量粪质，患者病情改善不理想。入院后CT检查发现：横结肠下垂至盆腔，判断横结肠冗长。转普外科手术纠正冗长结肠。分析：本例症状学特点：从小习惯性便秘，时轻时重，未行检查，致疾病迁延难愈。入院后，虽经积极对症治疗，但由于解剖异常，内科治疗效果不佳。影像科医师和临床医师均忽视结肠冗长的情况，后经复习，明确诊断，得到最恰当的治疗。