目前在我们身边,好像有这样一个现象,就是现在的患上癌症病人越来越多,很多我们身边同事,朋友等,会发现患上各种恶性肿瘤,尤其大肠癌,而且不仅老年人,年轻人也得癌,癌症好像呈现高发的趋势。从目前我们医院临
结直肠癌是从息肉演变而来大肠癌在我国的发病率越来越高,预计2015全国有新发病例37万人,那么我们该如何预防呢?须知斩草需除根,预防大肠癌需从其前身——大肠息肉开始。大肠息肉其实就是肠黏膜表面上隆起性
很多人体检时发现胆囊息肉后非常紧张,担心会变成胆囊癌。其实,体检时通过B超等检查发现的所谓胆囊息肉准确的说法应该是胆囊息肉样病变。胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder)是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。在我国,随着B超技术的广泛普及,胆囊息肉样病变检出率越来越高,其临床、病理特点和手术时机选择得到广泛的研究。如胆囊息肉大于1厘米时,最好先行手术治疗,以杜绝癌症的发生。大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现胆绞痛,但也有相当数量的患者并无症状,只是在做健康体检时才被发现。一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素,近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变机率会明显提高。 胆囊息肉在临床上可分三个时期即:活跃增长期、相对稳定期、吸收消散期在治疗中,一般都要经过“活跃增长期-相对稳定期-吸收消散期”的过程,各个时期的特点如下: 活跃增长期 相对稳定期 吸收消散期 胆囊息肉体积 不断增大 不变化 逐渐减小 胆囊息肉数量 不断增多 不变化 逐渐减少 胆囊息肉临床特点 特点一:发病率逐渐增高 随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧,胆囊息肉的发病率逐渐增高,如:高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如:早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系,从而孕育了胆囊息肉的第一个特点--发病率逐渐增高。 特点二:隐蔽攻击性强 胆囊息肉多无症状,85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上,3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中难以发现或常常漏诊。 无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病、无须治疗,而当症状并发或性质改变时,往往给造成意想不到的痛苦和无可挽回的伤害,典型患者常常有这样的感觉:幡然醒悟、为时已晚。 随着影像学的发展,胆囊息肉病的发现率逐渐增高,而非专科医院的医生对此病认识不清或不认识,或不重视,从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带,形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。 上述三点孕育了胆囊息肉的隐蔽攻击性特点。 特点三:癌变率高 胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从80-90年代,因形成的胆囊息肉的性质不同,癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后,许多胆囊息肉患者没有不适的感觉,不知不觉发展,不知不觉癌变,这也是胆囊息肉最可怕的特点。胆囊息肉样病变又称胆囊隆起样病变,该病临床症状无特异性,大部分患者为查体时所发现。主要症状为中上腹部隐痛(46.9%)。发病年龄30~50岁者占57.8%,以中青年为主。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。但常难以定性,临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。目前主要诊断手段是超声检查,对<5mm者的检出率可达90%以上,诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声,且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉,位于胆囊底部的小隆起,病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病,而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细,病变处的粘膜改变,对区分良恶性疾病有一定价值。但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时,或伴有胆囊结石时易造成漏诊,且对定性和鉴别亦有一定困难。 肿瘤分类法 胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤,从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉,又可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤,指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉,这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤,此类胆囊息肉特点见下表。所谓假性肿瘤,是指由于肝胆清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶,胆囊慢性炎症引起炎性增生,胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。 胆囊息肉病变临床并不少见,手术是根治的方法,但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同,大小不一,疾病转归亦不尽相同,因此其手术适应症各家掌握也不一致。 手术时机选择:胆囊息肉样病变术前有时难以定性。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素我们提出下列手术指征: (1)单发病变,大于10mm,蒂粗大者,尤其是位于胆囊颈部,年龄大于50岁。(2)多发病变,伴有胆囊结石,有症状,年龄大于50岁。(3)单发病变,小于10mm,无症状,年龄小于50岁,允许观察、随访;病变增大或形态有变化则应手术治疗。(4)多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。(5)CEA(肿瘤标记物),测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。(6)胆囊息肉样病变,有明显症状且反复发作者。(7)对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。 近几年,非手术和中药治疗胆囊息肉病已引起医疗界的广泛重视,各种偏方、配方、验方等在消炎、利胆,控制胆囊炎、胆囊息肉等方面都取得了一定的效果,针对胆囊息肉的专科用药也取得了很大成就,随着中医中药研究的深入,非手术治疗胆囊息肉的治愈率,也在迅速提高。饮食调节禁酒及含酒精类饮料 酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。 饮食要规律、早餐要吃好 规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储入胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。 低胆固醇饮食 胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。 其它饮食注意事项 1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 2、宜多食干豆类及其制品。 3、宜选用植物油,不用动物油。 4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。 6、山楂10克,杭菊花10克,决明子15克,煎汤代茶饮或饮用绿茶。 7、平时喝水时,捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。
对于胃癌患者而言,无论肿瘤处于早期还是晚期,无论接受何种治疗,其饮食习惯都会受到影响。接受胃部分切除及全胃切除手术的患者需要调整饮食习惯,并且在手术后很长一段时间内的饮食都要遵循少量多餐的原则。另外,
陈超武黄观清作者单位:湖南省人民医院普外科。湖南长沙,410002【摘要】目的评价直型结肠贮袋在低位直肠癌前切除术中的对改善排便功能的作用。方法回顾分析2001年11月至2003年6月期间将直型结肠贮袋应用于低位直肠癌手术中的21例病例的临床资料。结果21例病人中,1例出现吻合口或结肠切口瘘的临床症状,术后有一半病人的排便功能存在障碍,3月后排便功能迅速恢复,接近正常人。未发现贮袋炎、吻合口狭窄。结论直型结肠贮袋应用在低位直肠癌手术中,操作简单,安全可靠,能明显改善排便功能。【关键词】低位直肠癌结肠贮袋Effects of straight colonic reservoirafter anterior resectionfor low rectalcarcinoma.Chen chaowu,Huang guanqing.Department of General Surgery,Hunan Province People’s Hospital【Abstract】objectiveTo evaluate the effect of straight colonic reservoir after anterior resection for low rectal carcinoma.MethodsThe clinical data of 21 patients underwent straight colonic reservoir between November 2001 and June 2003 were analyzed.ResultsThere was One anastomotic leakage in this group of 21 patients.There were obstacles to bowel function in the half of those patients,Their bowel function had been recovered just as normal person three month late.No anastomotic stricltures related to the technique were found in these group.ConclusionStraight colonic reservoir after low anteriorresection can significantly improve the bowel function without increasing complication rate.【Key words】Low rectal carcinoma Colonic reservoir随着人口老龄化趋势、人们饮食习惯的改变以及低位直肠癌保肛技术的不断完善,低位直肠癌行直肠前切除的病人明显增加。为改善这种病人术后的排便功能,外科医生设计各种形式的结肠贮袋。我院自2001年11月至2003年6月根据临床实践,将直型结肠贮袋应用于低位直肠癌手术中,取得了较好的治疗效果,现将临床资料报告如下:临床资料1、一般资料本组病人21例,男13例,女8例,年龄31岁-72岁,平均年龄54岁。术前均经肛镜、纤维结肠镜及病理检查确诊为直肠癌。肿瘤下缘距齿状线1.5cm-4cm,平均3.2cm,术后组织学类型:管状腺癌8例,乳头状腺癌9例,粘液腺癌3例,未分化腺癌1例,改良Dukes(1978)分期:B期5例,C1期11例,C2期5例。2、手术方法取截石位,常规开腹探查,明确能切除肿块后,切开乙状结肠和直肠两侧腹膜,在肠系膜根部结扎肠系膜下动静脉,横断乙状结肠,断端近侧无菌处理后放入腹腔,远侧提起,锐性分离直肠后壁,直达肛提肌水平,锐性分离直肠前壁,使之与膀胱、精囊、前列腺或阴道分离,切断两侧直肠侧韧带,将直肠完全游离。在肿瘤下方1cm-2cm或更远处横断直肠,移去标本。直肠残端做荷包缝合或使用闭合器。将乙状结肠断端提出腹腔,距该断口5cm处沿结肠带向口侧方向纵行切开浆肌层2.5cm;同理距乙状结肠断端7.5cm处沿另一结肠带纵行切开2.5cm。分别将两切口横行缝合。如下图。再行乙状结肠与直肠端端吻合。3、术中术后注意要点(1)血运良好是吻合口及结肠切口愈合的关键,术中务必保护好边缘动脉。(2)为减少吻合口处的张力,一般需要游离降结肠及结肠脾区。(3)切开结肠带浆肌层时,不应切开结肠粘膜层,对预防切口瘘很重要,然而这种操作却比切开小肠浆肌层困难得多。如果结肠粘膜层被打开后,应仔细缝合。(4)乙状结肠与直肠的端端吻合可采用直肠吻合器,省时省力,吻合安全可靠,如行手法缝合,术毕应行扩肛。(5)是否行预防性造瘘,以及引流管的放置、拔管时间、肛管减压管的放置、禁食时间等与常规直肠癌经腹前切除术相同。结果本组21例病人,均行一期吻合,未行结肠或回肠预防性造瘘。1例病人于术后4天出现肛门坠胀感、畏寒、发热、白细胞升高,考虑有吻合口瘘,予以禁食、更改抗生素、改腹腔引流管为双套管冲洗引流以及营养支持等治疗,十天后愈合。1例病人术后伤口感染、裂开,行换药治疗痊愈。1例病人术后5月出现粘连性肠梗阻,行肠粘连松解术。有13例病人于术后3月复查结肠镜,发现有2例结肠息肉、1例吻合口炎外,未见贮袋炎、吻合口狭窄等其它异常。1例病人于术后11月出现肝脏结节性肿块,在外院行介入治疗。对本组21例病人的术后排便情况进行登记,并在术后3月、6月、12月进行随访,其结果如下表:讨论近年来人们对直肠癌的扩散方式进行了大量的研究,许多研究显示直肠癌沿肠壁向远侧侵犯和扩散的距离很有限,愈来愈多的学者提出直肠癌远端的切除范围在无张力状态下达到2cm以上即可,更有学者提出1cm以上即为安全的切除范围1-5。这一理论为低位,尤其是超低位直肠癌的保肛手术提供了理论依据。目前低位直肠癌已有70﹪避免了永久性腹部造口,保住了肛门6。然而这些保肛术后的病人,术后近期还常出现腹泻、便频、里急后重等症状,结肠贮袋就是为解决这样一种情况而设计的。据Parc等和Lazorthes等7报道结肠袋肛管吻合术后,患者排便功能迅速恢复正常,这种排便功能与高位前切除者相仿,近乎健全的直肠。Hida等8也进行了有关结肠贮袋吻合与直接吻合的对照研究,并对术后1年患者排便状况进行了评估,认为当吻合口平面距离肛缘8cm时,结肠贮袋吻合术后排便功能优于直接吻合;当吻合平面距肛缘低于4cm时前者排便功能优势更明显。Hallbook等9还指出结肠袋肛管吻合不但病人的排便次数少,无夜间排便、便急和失禁,而且吻合口瘘发生率较结肠肛管直接吻合术低。直型结肠贮袋之所以能明显改善排便功能,在于这种贮袋延长了大便在结肠的停留时间。由于手术切断了贮袋段结肠的肌层,使得该段结肠的张力下降,节律性收缩消失,迫使肠内容物通过该段肠管的动力仅仅来自于上、下段肠管内压差。肠管壁的张力下降,使得肠管的容积扩大,该段肠管能起到直肠壶腹的作用,故这种手术又叫直肠壶腹成形术。由于结肠有吸收水分的作用,停留在肠管内的大便由稀变软,由多变少,进而改善了排便功能,解决了腹泻、便频等症状。从本21例病人术后的排便功能我们能看出,术后有一半病人的排便功能存在障碍,3月后排便功能迅速恢复,接近正常人,半年后除有2例病人不能控制稀便气体外,未有其它排便功能障碍。直型结肠贮袋下有一5cm的正常肠管,由于该段肠管与直肠吻合,减缓了结肠贮袋对肛门的刺激,消除了里急后重的症状。我们从正常人的直肠分析,发现直肠上段为直肠壶腹,管腔较大,直肠下段管腔较小。直型结肠贮袋符合这一变化。在这一手术过程中,由于我们是切开两条不同层面的结肠带,纵切横缝后,肠管自然略成“S”形,符合正常人体直肠在矢状面、额状面略成“S”状的生理弯曲。我们在建立这种结肠贮袋过程中,横行缝合后,缺少完整肠壁肌层的肠管大概仅有2cm-3cm左右,但由于这种手术结果符合正常的直肠结构,故能明显改善排便功能。由于贮袋小,这组21例病人中仅2例术后半年偶尔出现便秘,均可经饮食调理,无需药物治疗。直型结肠贮袋在贮袋成形时,由于未切开结肠粘膜层,手术污染少,切口愈合快,术后贮袋瘘的发生率低。乙状结肠与直肠行端端吻合后,膨大的贮袋充填骶前窝,减少盆腔积血积液,有利于吻合口的愈合。在直肠癌术后,由于贮袋缓冲了肠内容物对吻合口的压力,又能减少吻合口瘘的发生。本组病例中有1例病人出现了吻合口瘘或贮袋瘘的症状,发生率4.76﹪。略低于文献中报道的4.8﹪-18﹪10-14吻合口瘘的发生率。为减少吻合口瘘的发生,有的学者提出行预防性回肠造瘘,我认为吻合口良好的血运、无张力缝合是预防吻合口瘘的关键,用网膜包绕吻合口也有助于减少瘘的发生。如果能做到这些,通常不必行预防性肠造瘘。如果病人一般情况较差,合并有其他全身性疾病,营养不良,或生存时间有限,应首选腹会阴联合切除术。在这一组21例病人中,没有一例出现贮袋炎的症状,在术后3个月行结肠镜检时,13例病人均未发现结肠有贮袋炎的改变。这可能是与这种手术维持了大便的正常流动方向,避免了大便常时间积蓄对肠壁的反复刺激有关,由于病例不多,观察时间不长,对这一问题有待进一步观察。参考文献1.Scott 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