南京大学医学院附属金陵医院肺...科普号

Brisman对三叉神经痛的疗效判定标准:治愈：无疼痛,不服药;显效：症状明显改善,疼痛减少> 90% ,偶尔服药;有效：疼痛部分减轻,配合药物治疗能改善症状,服药量减少≥50%;无效：治疗后症状无改善。

当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑可以降级： （1）单独吸入中－高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％； （2）单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药； （3）吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50％，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

与过敏性哮喘发病有关的过敏原 过敏原（也称变应原）是诱发支气管哮喘发作的主要原因。环境中的过敏原种类繁多。其共同特点是具有变应原性，即具有过敏性。常见过敏原包括尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉和室内（外）真菌等。 1、 屋尘螨（house dust mites）：简称尘螨，属于蚍螨科（Pyroglyphidae），与人类过敏性疾病关系最为密切的5种包括①户尘螨（Dermatophagoides pteronyssinus）；②粉尘螨（Dermatophagoides farinae）；③微角尘螨（Dermatophagoides microceras）；④丝泊尘螨（Dermatophagoides siboney）；⑤埋内欧尘螨（Euroglyphus maynei）。我国以户尘螨最为常见。尘螨全体长仅170～500μm，卵圆形，乳黄色，足4对。躯体的前方有颚体（是取食的口器），一对螯肢状如蟹钳。成螨平均存活60～150d，每只雌螨总产卵200～300只。尘螨主要孳生在羊毛、羽毛、棉花、化学纤维及其制品。卧室中以床垫、枕头、椅垫、地毯和厚重窗帘等处最多。尘螨以动物的皮屑、面粉、鞣酸蛋白、奶粉、花粉等粉末状物质为食物。尘螨呈世界性分布，在温暖潮湿的江河湖海地带，古老阴暗潮湿的房屋内，特别适宜于生长繁殖。过高的气温（＞35℃），尘螨出现滞育。在空调房间（温度维持在15～35℃），尘螨可以全年繁殖。尘螨及其排泄物具有大量变应原性物质。螨体和螨粪中至少有30种蛋白质能诱导人体产生IgE抗体。 2、 花粉（pollens）：花粉可以诱发花粉症，主要累及鼻黏膜、眼结膜、气管和支气管黏膜、平滑肌和皮肤等。临床上通常把过敏性鼻炎、过敏性哮喘和皮肤过敏症统称为花粉症。过敏性哮喘是花粉症的重要症状之一。大气中致敏花粉的种类繁多，不同地区、不同海拔高度和不同季节的致敏花粉内的种类不同。以长江流域为例，春季常见气传致敏花粉主要为构树、松树、悬铃木、榆树、柳树、桑树、枫杨等树类花粉，秋季常见气传致敏花粉主要为豚草、禾本科、葎草、女贞、藜草和蒿属等草类花粉。 3、 真菌（molds）：自然界真菌多达十万多种，椐估计日常生活中每人每天要接触100余种真菌。空气中的真菌孢子数远远高于花粉。大多数气传真菌都是全年存在，季节性变化（不如花粉明显）。真菌诱发的变态反应过程与结核菌诱发的变态反应过程相似。应用真菌抗原浸液做皮肤试验时，既可出现速发相反应，又可出现迟发相反应，且后者的发生率高于前者。所谓致敏真菌，主要是一些植物病原菌和腐生菌，菌丝和孢子中都有致敏原。气传致敏真菌的抗原性极其复杂。对于特应症体质的个体，当呼吸道不断接触真菌孢子或菌丝抗原时，气道巨噬细胞吞噬真菌的同时，气道内免疫系统将其作为外来抗原进行提呈处理，产生真菌特异性IgE而使机体致敏，诱发呼吸道变态反应和哮喘症状。各地真菌皮肤试验的阳性率（21%～70%）之间的差异很大。10岁以下真菌过敏的发生率较高，而随着年龄的增大，其发生率逐渐降低。真菌过敏性哮喘的临床表现比较复杂。病人一般在接触真菌过敏原后突然发病，往往先有鼻痒、喷嚏、清涕、咳嗽和胸闷等症状，随后可出现不同程度的哮喘症状。真菌过敏性哮喘的季节性不如花粉那样明显。小部分患者伴有免疫复合物型（即III型）变态反应，出现肺泡炎、血管炎和血管周围炎等表现；也有伴发细胞免疫型（即IV型）变态反应，出现独特的真菌疹反应或局限性真菌接触性皮炎等。变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）可能同时有I型、III型和IV型变态反应。应用真菌抗原浸液做皮肤试验、支气管激发试验或体外试验（如放射性变应原吸附试验、酶联变应原吸附试验和嗜碱细胞组胺释放试验等）和肺功能测定有助于真菌过敏性哮喘的诊断。 4、蟑螂（cockroaches）：是“都市哮喘”的一个重要病因。我国南京地区蟑螂过敏原皮肤试验阳性率高达77.5%。 5、带皮毛的动物（anlmals with fur）：我国上海猫毛和狗毛过敏原皮肤试验阳性率分别为42%和37.7%。 6、食物（foods）：食物过敏原的种类多达6 000余种，远远超过吸入过敏原的种类。虽然在一般人群中食物过敏的发生率补足2%，但食物过敏的患者中支气管哮喘的发生率明显增高，可高达6.8%～17%，对牛奶过敏的儿童中哮喘发病率高达26%。食物过敏有明显的地区性、习惯性和季节性。例如，沿海地区对鱼、虾和蟹产品过敏者较多，我国北方发生葱、蒜、花生、柿子和发面过敏者较多，而我国南方地区对田螺、竹笋、蚕豆和糟类食物过敏者较多。目前对牛奶、鸡蛋、花生、鱼类、豆类等食物的过敏原成分了解得较多。食物过敏以IgE介导的I型变态反应为主。往往在摄入食物后5～60min内出现哮喘症状，并可同时出现口唇、口腔黏膜、舌的肿胀和烧灼刺激感和皮肤瘙痒、风团等症状。严重时可发生喉头水肿和过敏性休克。这种过敏反应往往是终身性的。部分病例 迟发型食物过敏。在进食后数小时甚至数天，才出现过敏症状。由IgE介导的易于发生喘息等呼吸道症状，称做迟发相哮喘反应，而非IgE介导的则与II、III、IV型变态反应有关，是由IgG、IgM或 IgA介导的，往往涉及到多个系统和脏器，表现为复发性口腔溃疡、慢性腹泻、关节痛、慢性头痛和慢性疲劳综合征。食物过敏的诊断标准：①既往有食物不耐受病史；②有肠道症状而排除了消化系统疾病；③特应症者；④末梢血嗜酸粒细胞增多（＞400/ml）；⑤血清总IgE生高；⑥有食物蛋白特异性IgE存在；⑦血清嗜酸粒细胞介质浓度升高；⑧给予14d色甘酸制剂治疗后症状改善。只要符合上述8项标准中的4项或以上者，可以考虑食物过敏的诊断。食物激发试验阳性和停止摄入过敏食物后症状明显改善者，可以确诊食物过敏。如果摄入某种食物后，出现喘息、胸闷或有肺通气功能的明显降低，可以诊断为食物过敏性哮喘。避免接触过敏食物是预防本病的关键。对于严重的食物过敏性哮喘除了按照急性重度哮喘发作抢救外，应及时皮下注射肾上腺素，并给予抗过敏药物。 7、药物（drugs）：由药物引起的哮喘称之为药物性哮喘（drug-induced asthma，DIA）。DIA的共同特征是哮喘发作前有明确的用药史，哮喘的发作或加重与用药有明确的时间关系，停药后经过治疗哮喘症状获得缓解，再次使用该药后可再次诱发哮喘。患者多数为特应症体质。可引起哮喘症状的药物种类繁多，其中以解热镇痛类药物（阿司匹林和非甾体类抗炎药物等）、抗生素类、β受体阻滞剂、含碘造影剂和蛋白制剂较为常见。DIA的发病机制复杂。其中以青霉素为代表的抗生素和以普鲁卡因为代表的麻醉剂引起的哮喘以IgE介导的I型变态反应为主。因此，常伴有荨麻疹或过敏性休克。但是，III型和IV型变态反应有可能参与DIA的发病。避免接触可疑药物，包括可能含有过敏药物成分的复方制剂是预防本病的关键。治疗方法与其他原因引起的中~重度哮喘相同。近年来的研究发现，阿司匹林性哮喘（aspirin-induced asthma，AIA ）患者的脱敏治疗能较好的控制AIA症状的发展。对于那些需要大剂量糖皮质激素才能控制哮喘症状，或局部吸入激素难以改善鼻部症状，或因其他疾病必须应用阿司匹林的患者，脱敏治疗是有必要的。白三烯受体拮抗剂（如顺尔宁）对AIA有较好的疗效。

经常有患者及家属拿着胸部CT片来找我看。问：刘医生，你帮我看看这是不是肺癌？我：从胸部CT片看，考虑肺癌可能性大。问：啊……,那要怎么治？我：还没确诊，必须要先明确诊断。问：CT都不能确诊？我：CT片只是一个影像，就像一个人站在太阳下，你让我看他的影子，猜他是谁，那我一般猜不到。但是我能根据影子的形态，能大概判断这个人的高矮胖瘦，是男是女。但要知道这个人是谁，光靠这些是不够的。还要看这个人的脸。问：那怎么确诊？我：要取组织或细胞做病理才能确诊，就像看人的脸，要看看这个病灶的“长相”，就能确诊。问：那确定肺癌后要怎么治啊？我：从确定诊断到治疗还有几步路要走。第一步就是要明确肺癌的分期，就是这个病到了什么程度了。是早期还是晚期。分期不同治疗的方案也不同。分期直接决定着治疗方案，因此分期是非常重要的。问：那要怎么确定分期？我：分期就是要看肿瘤有没有转移，我们会通过CT,ECT,MRI等一系列的检查来看看肿瘤有没有转移。如果是早期的病人可以手术治疗，晚期的只能化疗或靶向治疗。问：听说化疗不良反应大，我们不想让老人受罪。靶向治疗是什么？我：靶向治疗是近些年出现的一种新的治疗方法。有别于传统的全身化疗，靶向治疗对特定的人群效果更好，不良反应更小。问：那我们要做靶向治疗。我：先别急，我们还有一项工作要做。就是要做肺癌的基因检测。靶向治疗顾名思义就是要有靶，才能做靶向治疗。这个靶就是通过基因检测发现。通常是一些有突变的基因，而肿瘤突变的基因很多，我们要找的是这个driver mutation。就好比一辆公交车有司机还有很多乘客，这些都是突变的基因，而决定公交车将来的路线的只有司机，因此我们要把这个司机找到，并且控制他。对于肿瘤也是一样，我们同样要找到这个司机，控制它才能控制肿瘤的未来。但是不是所有的肺癌病人我们都能找到这个“司机”，并且能够有药物来有效的控制他。目前，已知的有效的靶点只有EGFR,ALK,ROS1，CMET等几个，因此我们现在的靶向治疗基因检测也是主要检测这几个基因。问：那靶向治疗能不能把肺癌治好？我：如果病人有相应的靶点做靶向治疗，病人的生存时间应该是较原来只能做全身化疗时代有了大大的提高。但是目前靶向药物治疗一段时间后会出现耐药，就像这个靶向药物把司机控制了，但是时间长了，又会换一位司机，原来的药物已经没有用出现了耐药，现在只能根据这个“新司机”重新选择新的靶向治疗的药物。本文系刘红兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、前言 外科手术治疗是肺癌治疗中最古老、最重要的手段之一，也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。自1933年Graham为一例中央型肺癌患者成功实施全肺切除以来，肺癌外科治疗已有近70年的历史。肺癌外科治疗已顺利度过了提高切除率、降低手术死亡率及减少术后并发症发生率的阶段。目前，肺癌的外科治疗技术已日臻完善, 其术式几经变更，目前已基本定型，即标准术式为解剖肺叶切除＋区域淋巴结系统切除；尽量避免姑息或不完全切除；对侵犯邻近器官和结构的肺癌，应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除，甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。近20年以来，肺癌外科治疗进展迅速，成就卓越，其标志为人们认识到外科手术在肺癌治疗中的局限性, 单纯外科治疗已过时的观点得到了外科医生的广泛认同，开始将以外科手术为主的肺癌多学科综合治疗手段有机地结合在一起，取得了良好的效果。肺癌的外科治疗决定于肺癌的临床分期和组织学检查。作为一种局部治疗的手段，只有肺癌仍处在局部没有发生扩散时，外科手术才能发挥最有效的作用。最适宜手术的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC。部分ⅢA期的肺癌，如侵犯的局部可完全切除，也能取得很好的治疗效果。因此，一旦得了肺癌，不要急于盲目手术治疗，应通过肺癌联合诊治中心专家的会诊，进行正确的临床分期，以此制定科学合理的规范化治疗方案，使那些已有远处转移、不应该做手术的肺癌病人避免承受开胸手术之苦，使那些原本并没有转移的肺癌病人得到及时科学的外科手术治疗。二、适应证和禁忌证 遵循新的AJCC 2007临床分期以及《2007中国癌临床指南》制定的新的手术思路，目前公认Ⅰ,Ⅱ及Ⅲa期低容量肿瘤适合手术治疗，Ⅲa肿瘤高容量，Ⅲb期肿瘤需要经辅助治疗降期后才可以手术治疗。具体归纳如下：1．Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌；2．部分经过选择Ⅲ期非小细胞肺癌，病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除，或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管，但范围局限且技术上能行切除者；3．临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性，经各种检查不能确诊，估计病灶能切除者；4．无手术指征的Ⅲ期肺癌，经化、放疗后，病灶明显缩小，全身情况允许，可考虑手术治疗；5．Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌，全身化疗1～2个周期后，可以手术治疗；6．晚期肺癌患者出现难以控制的肺内感染或肺不张，影响到肺的气体交换功能，为减轻症状，可以施行姑息性手术。相反，肺癌确诊后，有如下情况应视为手术禁忌：1． 肿瘤侵犯周围器官、组织，如心脏、大血管，无法根治性切除，或出现恶性胸液；2． 对侧肺门、纵隔及锁骨上淋巴结转移；3． 出现肝、脑、骨、肾上腺、对侧肺等远处转移；4． 全身情况难以耐受手术，包括：严重的心、肺功能障碍，近期有过脑血管意外，极度衰弱恶液质等。三、肺癌外科手术前的准备1．完善术前检查一旦经过肺癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的肺癌患者 , 主治医生会制定一系列与肺切除术相关的术前临床检查。 首先医护人员会详细询问病史并了解全身健康状况, 了解是否有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查，包括：血、尿、粪常规，电解质，肝肾功能，心电图，肺功能，胸部及上腹部CT，头颅MRI，纤维支气管镜检查，必要的病理检查（痰涂片、组织活检），同位素骨扫描，必要时行纵隔镜检查和PET－CT检查。外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否能够代偿。肺功能测定临床常用的有肺活量（VC），最大通气量（MVV），第一秒用力呼气量（FEV1）。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1%）。一般认为当VC占预计值百分率（VC％）≤50％，MVV占预计值百分率（MVV％）≤50％，FEV1或FEV1％下进行的常规手术，既不是像拔牙、阑尾切除那样风险小、痛苦小的局部手术，也非许多患者所担心的非疾或残、痛苦难忍的地狱之旅。病人入院后医护人员会正确引导其消除手术恐惧心理，建立起战胜疾病的信心。病人自己也可以采取多观察和询问手术过的其他患者，获得对手术过程的感性认识，逐步打消疑虑。3．身体方面的准备 通过纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱，改善全身营养状况，增强对大手术的耐受能力。 肺癌患者手术前一定要戒烟，吸烟对肺部手术有不利的影响。吸烟可以刺激呼吸道，减弱气管内纤毛对粘液的清除能力，导致痰液淤积，影响术后排痰；开胸手术本身对健康肺组织就是一种损伤，肺切除术后余肺很容易出现肺不张，出现肺部感染的机率明显增加。医护人员会告诫烟民立即停止吸烟并于术前至少达到戒烟 2周。对术前有肺气肿、慢性支气管炎的病人，医生会采取超声雾化、预防性应用敏感抗生素等措施，减少术后并发症的发生。医护人员还会指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽、排痰。 对于合并其他疾病的老年患者，术前积极处理治疗合并疾病，也是必不可少的步骤。合并高血压、冠心病、糖尿病虽不是手术禁忌征，但术前需进行相应的药物治疗，并进行一定时间的临床观察、调整，达到手术允许的范围。4．医患配合方面的准备 手术前后医护人员和患者及家属之间的沟通、配合十分重要，患者及家属有权向经治医生了解手术方案，提出合理的治疗要求，共同确定手术方式和日期。而告知手术风险，签署知情同意书是手术前必须进行的程序。 术前一天要进行皮肤准备、配血检查，术前晚10时禁饮食,常规服用催眠药。进手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙、假发等，佩戴明确标识有病人姓名、住院编号、手术部位等特征的标牌，家属应积极参与接送病人的核对工作，确保万无一失四、肺癌的手术方式 手术方式应该选择解剖性肺叶切除加系统肺门纵隔淋巴结清扫。少数患者需要进行全肺切除或者支气管袖式肺叶切除术，但必须保证的一个原则是尽量减少或者杜绝不完全切除肺癌手术。根据肺切除范围不同分为：肺叶切除术、全肺切除术、肺段或外周肺楔形切除术；根据手术技术不同分为：肺切除隆突成形术、上肺切除支气管袖状成形术、肺切除肺血管成形术等。 经典的肺切除手术均采用胸部后外侧切口，类似英文字母“S”，长约30厘米左右，需要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，切除或切断部分肋骨，手术创伤较大，手术后切口疼痛的感觉明显，因疼痛难以进行积极有效的术后咳嗽、排痰，发生肺部感染以及肺不张等并发症几率增高。近年来我们采用尽可能减少损伤胸壁肌肉的小切口开胸（MSMT），手术时沿前锯肌肌纤维方向分开，保留背阔肌的完整性，不切断肌肉和胸背、胸长神经，不切除肋骨并尽量不切断肋骨，使得开胸和关胸时间明显缩短，病人术后疼痛轻微，上肢及肩关节活动无明显受限。早期活动及有效的咳嗽明显降低了围手术期并发症发生率和死亡率，住院时间亦显著缩短。随着器械外科技术的进步和小切口下手术操作技巧的提高，经MSMT可方便地施行与传统开胸手术相同的解剖性肺切除和系统淋巴结清扫，能对绝大多数具备手术适应证的肺癌实施根治性切除，获得与传统后外侧切口肺癌切除术相同的治疗结果。五、肺癌手术中的规范化操作 肺癌的手术治疗是人们在取得用外科方法治疗肺结核等良性疾病的经验后进行的。随着临床实践的积累和大量的临床总结，治疗的理念由朴素的解剖学切除，上升到针对肿瘤的生物学行为进行规范化的“无瘤”切除。具体措施包括: (1)手术时应最大限度地清除肿瘤，最大限度地保留健康肺组织，以延长患者的术后生存期，提高患者术后的生活质量；(2)术中应尽可能遵循依次结扎切断肺静脉→肺动脉→支气管的肺癌手术顺序，最大限度减少医源性癌细胞播散；(3)病肺切除后必须清扫相关胸内淋巴结及肿大可疑淋巴结，以达到根治目的和统一的术后病理分期，提高5年生存率；(4)术中遵循“无瘤操作”技术，术中尽量不用手和手术器械去挤压肿瘤组织，解剖肺裂、肺门、纵膈胸膜以及切除淋巴结，尽量使用电凝和电切，切除淋巴结须完整地摘除，手术结束时应以灭菌注射用水（必要时可选用化疗药物），冲洗并浸泡胸腔，最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植；(5)手术应仔细操作，减少术中和围术期出血和输血，力争做到肺切除不输血，以减少输血引起的免疫问题、传染病问题，以及输血引起的癌肿复发。六、术后须知 肺癌患者往往有长期大量吸烟病史，手术前就有咳嗽咳痰症状，加上手术本身对肺的损伤，术后痰量会明显增加，需要患者有力、有效的咳嗽将痰液从肺内排出。但由于手术后患者往往切口疼痛惧怕咳嗽，致使痰液不能及时排出，导致呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发症。为预防上述情况发生，医护人员会经常督促病人坐起，叩背，以促进切口血液循环，震动末梢细支气管使痰液松动，易于咳出。 胸腔引流管是肺切除手术后必须安置的导管，其作用是将胸腔内的积液和积气及时引流到体外，尽早恢复胸腔的负压状态，便于肺通气功能的恢复。胸腔引流管的术后管理应有专业人员负责，注意事项如下：1．定期雾化吸入，积极配合做有效的咳嗽。咳痰，以利于肺膨胀。2．多取坐位或半卧位，注意防止胸腔引流管扭曲、折叠、受压导致引流不畅。3．避免过度牵拉或位置过高，引起胸腔引流管拔脱或胸液逆流造成胸腔潜在感染的风险。4．家属不要参与胸腔引流管的护理，因对胸腔闭式引流的结构及功能不堪了解，如操作不当，有可能造成胸腔感染或气胸。开胸后的康复锻炼主要为促进肺功能和手术侧上臂功能的恢复，因此术后宜积极进行深呼吸和术侧上臂旋转、抬举等活动锻炼。七、肺癌患者术后的定期复查、随访 肺癌患者术后复发和转移率较高，还有一部分患者会再次患肺癌，这是恶性肿瘤的基本特征。因此我们要求肺癌患者术后都要进行定期检查、随访。一般来讲，术后第一年，每三个月复查一次；第二年，每半年复查一次；以后每年复查一次。术后第一年的复查包括手术后相关检查和肿瘤学相关检查，术后早期可能会有手术一侧胸腔的少量积液，是正常现象，但术后胸腔积液由少增多，则应积极处理。每年至少要做一次胸部CT复查，有助于发现肺部微小病灶转移，一旦影像学检查有问题，就应及时治疗。定期随访检查的另一个好处是患者能及时的从医生那里得到关于肺癌治疗的最新进展，能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。定期随诊检查最少应持续5年以上。 为便于随访工作，复查时请带齐手术前后的病历资料（病理报告，手术记录，以往就诊时拍摄的影像学资料，包括胸片，CT，核磁等，如果接受过化疗，应能向专家提供化疗方案、化疗疗程以及化疗效果的评价，如肿瘤大小的变化等。复查结束后不要忘记向医生索取检查结果、复查结论，并妥善保管，便于下次复查时完整提供，问清楚下次复查时间和预约方式。八、后续治疗 除Ⅰ期肺癌，术后大多数病人都需要进行放、化疗等相关抗肿瘤治疗。手术康复后（一般3～4周），患者应及时到肺癌综合诊治中心就诊，制定术后综合治疗方案，在专家的指导下进行后续治疗，以巩固手术疗效，切忌根据虚假广告自己选择服药或迷信民间偏方。目前肺癌的规范化诊治方案是全世界的专家学者经过几十年的研究、总结，不断完善后提出的，每年都在不断更新，基本排除了因为医生水平有限造成的主观上的失误，因此，到正规医院和肺癌综合诊治中心进行后续治疗，应是肺癌患者的最佳选择。 术后需要进行辅助化疗的病人，一般是２１天一个疗程，需完成４－６个周期术后辅助化疗。每次化疗期间都要常规进行一些检查，如果发现了复发，就及时处理。目前肺癌根治性手术后的局部复发的病人越来越少，更多的是远处转移，如骨转移、脑转移和腹腔脏器转移。如果出现了骨转移，就按照骨转移的治疗方法，防治骨相关事件的发生，如病理性骨折和骨痛的治疗，并进行全身化疗，或二线治疗。九、常见问题解答1．为什么肺癌手术前要做纤维支气管镜镜检查？ 肺癌分为中心型肺癌和周围型肺癌，中心型肺癌的肿瘤T分期决定了外科手切除的范围。术前纤维支气管镜检查除了通过活检明确肺癌的病理类型，还可以清楚地观察肿瘤的侵袭范围，有助于确定手术方式，对于支气管开口部位的中心型肺癌尤为重要。即使周围型肺癌也可以通过有效的支气管镜涮检和支气管镜灌洗液检查得到细胞学诊断，还可以通过经支气管穿刺活检获得病理诊断。目前，中华医学会胸心血管外科学分会已经将纤维支气管镜镜检查作为肺癌术前的常规检查项目。2．肺癌外科手术为何要常规清扫纵隔淋巴结？ 我们强调了临床分期的重要性，其实最最重要的是外科手术在非小细胞肺癌分期中的作用。系统性纵隔淋巴结清扫术不单单是切除了转移的纵隔淋巴结，更重要的是系统性纵隔淋巴结清扫术得到了准确的病理分期，为术后制定科学合理的综合治疗方案奠定了重要基础。 如果肺癌手术中不进行系统性纵隔淋巴结清扫，就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期，即把局部中晚期非小细胞肺癌当作早期肺癌看待，甚至错过了术后辅助治疗获得长期生存的机会。3．什么是与手术有关的新辅助化疗？新辅助化疗是化疗与手术结合的另一种方式。与辅助化疗相比,新辅助化疗将全身治疗提至局部治疗前进行,其潜在的优势有: (1)通过完整的血管输注化疗药物; (2)早期治疗远处微转移病灶; (3)通过减少局部肿瘤负荷达到肿瘤降级,增加手术切除的可行性和切除率; (4)体内评价化疗的有效性,指导正确的术后治疗; (5)防止手术时肿瘤播散; (6)增加患者的顺应性和耐受性。研究表明,新辅助化疗在肺癌的多学科综合治疗中前景诱人,但仍存在一定争议。特别是新辅助化疗在早期NSCLC治疗中的作用仍是当前肺癌研究的热点之一。对部分局部晚期NSCLC患者,新辅助化疗是有益的,但如何筛选出这部分可以从中受益的患者仍是亟待解决的重要课题,也是肺癌综合治疗由标准化向个体化发展的重要内容。4．是否所有肺癌患者术后都需要进行辅助化疗？肺癌是全身疾病的概念已经被大家所接受，肺癌治疗模式已经转变为多学科综合治疗，包括外科手术、放疗、化疗、免疫治疗以及中医中药等。肺癌手术后进行4-6个周期的辅助化疗已经在全国许多肺癌中心开展。那么，是否所有肺癌患者手术切除后都需要进行化疗和/或放疗吗？答案是否定的。如果肺癌病灶直径小于3厘米、并且没有外侵，没有肺门和纵隔淋巴结转移，我们称之为“早期肺癌”，医学专业术语为“Ia期”肺癌。临床试验证明对Ia期非小细胞肺癌患者手术后进行化疗不但不能延长寿命，反而因化疗的毒副作用使存活期缩短。因此，Ia期肺癌患者手术后不需要进行辅助化疗。另外对于年龄在75岁以上的老年肺癌患者手术后进行辅助化疗同样不能取得生存率的提高。因为老年患者身体各方面的机能均有不同程度的减退，不容易从化疗导致的骨髓抑制、胃肠道反应中恢复。5．肺部手术后为何有时放置两根胸腔闭式引流管？上肺叶切除后需常规放置两根胸腔引流管，一根用以排出胸腔内的积液（冲洗液、渗出液等），另一根用以排出胸腔内的气体。开胸手术使胸腔与大气相通，负压被破坏，造成肺组织萎陷；肺叶切除术后，肺的残端早期均有不同程度的通气，通过引流管早期排出胸腔内气体，以确保肺的膨胀、负压恢复，调节胸腔两侧压力，防止压力不均匀导致纵隔移位或摆动而造成循环和呼吸功能紊乱。6．为什么咳痰前要做雾化吸入？因在雾化液中加入了广谱抗生素和化痰药，既可以融解稀释粘稠的痰液，使痰便于咳出，又能预防呼吸道感染。7．为什么手术后痰多，要尽早咳痰？由于手术麻醉时行气管插管和吸入麻醉药物，刺激咽喉部及呼吸道粘膜，使痰液分泌增加，所以术后要尽早排痰，否则痰液堵塞气管、支气管，封闭于肺泡内的气体逐渐被吸收，肺泡壁收缩，肺叶或肺段萎陷，发生肺不张，肺炎，严重者可造成低氧血症和继发肺脓肿和脓胸，影响术后的康复。有效的咳嗽，还能使膨胀的肺将胸腔积血、积液或积气及时从胸腔引流管排出，尽早拔除引流管，解除带管的痛苦。8．怎样减轻咳嗽引起的切口疼痛？并进行有效排痰？可由护士或家属两手置于病人切口处两侧固定胸壁，以减轻因振动引起的切口疼痛。可请护士协助或自行用手指按压天突穴（胸骨切迹窝气管环处），刺激气管引发发射性咳嗽。咳嗽时深吸气，闭嘴屏气两秒钟，使胸廓扩张，集中全力，用力咳嗽，气管、支气管内的大量气体冲出，带动痰液排出。咽干口渴时，可用温开水漱口后再咳。切忌张口哈气似的轻咳，因为这种咳嗽只有呼吸道内的气流动，对于气体交换和带动痰液是无效的。9．咳嗽用力过大会不会将切口崩开？很多患者术后不敢用力咳嗽，主要是担心用力咳嗽会将切口震开。其实医生缝合切口采用逐层缝合的方法，保证切口对合具备足够的强度，是不可能因咳嗽而裂开的，临床上也从未发生过这种情况，不必担心。

自从1993年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织共同制定并随后发表《全球哮喘创议》(Global Initiative for Asthma,GINA)的十多年以来，GINA经历了2002年和2006年2次较大的修订。GINA的精髓实质上就是通过评估[支气管哮喘(简称哮喘)控制状况]、治疗(以取得控制) 和监测(以维持控制)三大环节来取得和维持哮喘的控制，以加强哮喘的预防和管理。2006年GINA所作的修订最大的变化是取消了原有的哮喘严重度分级，而主张根据哮喘控制水平对哮喘进行分类，并在治疗方案的选择上设立了5个治疗阶梯。对于取得哮喘控制的患者，治疗上应维持并发现最低控制阶梯；对于部分控制的哮喘患者，考虑升级取得控制；对于未控制的哮喘患者，升级直至控制；而对于急性加重的哮喘患者，按急性加重治疗。白三烯作为哮喘气道炎症中的重要炎性介质，在哮喘的发病中发挥重要作用：促进炎症细胞在气道的聚集；引起气道平滑肌收缩、黏液分泌增加及血管通透性增加；促进气道重塑，引起气道高反应性。因此，抗白三烯类药物(我国目前只有白三烯受体拮抗剂在临床应用，故本文中提到的抗白三烯类药物主要是指白三烯受体拮抗剂)在哮喘治疗中占有重要地位，既可作单独治疗，也可作为辅助治疗[1] 。其在哮喘治疗中的作用越来越引起人们的关注，这在GINA治疗阶梯可选的治疗方案中就可看出。本文拟从GINA角度(治疗阶梯)出发，分析白三烯受体拮抗剂在哮喘治疗中的合理应用。一、在运动性哮喘（exercise-induced adthma,EIA）中的应用(阶梯1)在需阶梯1治疗方案的哮喘患者中，以EIA较具典型性。EIA是指运动诱发支气管痉挛而发生的哮喘发作，但实际上相当部分哮喘患者运动后并无哮喘的典型临床症状，仅能通过肺通气功能检查发现有明显的支气管痉挛。EIA的发病率较高，约占哮喘患者的40%到90%，尤其是哮喘儿童EIA的发生率要明显高于成人。较多的研究表明EIA患者过度通气试验后支气管肺泡灌洗液中白三烯D4浓度增高；此外，EIA患者运动后尿液中白三烯代谢产物白三烯E4水平也明显增高，说明白三烯在EIA的发病机制中起重要作用。每次运动前10到20分钟吸入短效的β2-激动剂后大多数EIA可取得完全的预防作用。尽管短效的β2-激动剂起效快，但维持时间短。白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特(montelukast)不仅可以降低气道反应性，减少运动导致的肺功能的下降，而且可以防止哮喘的急性加重，并缩短下降后的肺功能恢复至正常水平的时间[2]。孟鲁司特与长效β2-激动剂沙美特罗比较，在减轻运动后肺功能下降的力度和改善气体交换(脉氧饱和度)方面均优于沙美特罗[3]。即使与5-脂氧化酶抑制剂齐留通(zileuton)相比较，对于运动后肺功能改善的持续时间来说孟鲁司特也要更长[４]。二、作为吸入激素(ICS)的替代治疗(阶梯2)在阶梯2的备选治疗方案中有ICS和抗白三烯类药物两个。ICS是哮喘治疗的一线药物，是控制气道炎症最为有效的药物。大量的研究资料也证实，吸入激素在控制气道炎症改善哮喘症状方面要优于抗白三烯类药物。尽管抗白三烯类药物对抗哮喘气道炎症的力度不如吸入激素，但是对于轻度的哮喘患者，白三烯受体拮抗剂可起到与吸入激素同样的疗效，且依从性更好。尤其是在儿童哮喘患者中，作为单一治疗，白三烯受体拮抗剂更显优势[５，６]。因此，对于以下轻度的哮喘患者来讲白三烯受体拮抗剂是较好的治疗选择：难以掌握吸入方法和技巧及依从性差的患者；担心吸入激素影响生长发育的儿童哮喘；对吸入激素出现不良反应的哮喘。当然，若白三烯受体拮抗剂作为单一治疗在４至６周内哮喘仍未控制，则应调整治疗方案[７]。三、低剂量ICS+抭白三烯类药物、中或高剂量ICS、低剂量ICS+长效β2-激动剂治疗三种治疗方案的比较(阶梯3)GINA指出，对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，但若哮喘患者症状明显，则应直接选择第3级治疗方案。实际上也就是说，对于未控制的哮喘患者，都应从第3级开始治疗。在第3级治疗中有4种方案可供选择，但是达到A级循证医学证据的只有低剂量ICS+抭白三烯类药物、中或高剂量ICS、低剂量ICS+长效β2-激动剂治疗三种治疗方案，因此，对这3种方案进行比较有利于治疗方案的选择。大量的循证医学证据表明，ICS+长效β2-激动剂是目前联合治疗哮喘的最佳组合，可使80%的哮喘患者达到控制[5]。吸入激素和长效β2-受体激动剂2者有较好的协同作用：吸入糖皮质激素进入细胞后在细胞液中结合没有活性的糖皮质激素受体，活化的糖皮质激素受体复合物移位进入细胞核，通过与DNA的作用或与细胞内的转录因子的交互作用产生抗炎作用，同时也诱导2受体的转录，对抗炎症诱导的2受体水平下调和解偶联等所致敏感性降低；另外，绝大多数无活性的糖皮质激素受体存在于细胞液中，长效2受体激动剂通过依赖MAPK磷酸化机制使糖皮质激素受体预激活，增加糖皮质激素受体移位，并延长糖皮质激素受体核内停留时间。因此，相比之下，ICS+长效β2-激动剂是未控制哮喘患者治疗方案的最佳选择。虽然ICS+沙美特罗与ICS+白三烯受体拮抗剂相比等效或更有效，但后者从长远来说安全性更好[9]。对于原用激素未能控制的哮喘患者，加用白三烯受体拮抗剂与双倍剂量的激素比较，前者在控制哮喘症状和改善肺功能，耐受性和安全性方面等同或优于后者[10，11]。因此，ICS+白三烯受体拮抗剂与中高剂量的ICS相比，前者是较好的选择。四、白三烯受体拮抗剂对中重度哮喘的辅助治疗(阶梯4)通过第3级治疗仍未达控制的哮喘患者可考虑升级进入4级治疗。在4级治疗中，方案的选择实际上是在中高剂量的ICS+长效β2-激动剂和在其基础上加白三烯受体拮抗剂或/和茶碱中进行。选择白三烯受体拮抗剂为A级循证医学证据，而茶碱的选用为B级循证医学证据。对单用氟替卡松不能控制症状的哮喘患者，加用长效β2-激动剂沙美特罗或加用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，在观察其对哮喘急性加重影响的对比研究中发现：在哮喘发作次数和夜间症状改善方面两者无差别；在肺功能改善方面，若未用短效β2-激动剂前测定肺功能的话，加用沙美特罗组要优于孟鲁司特组，但在用短效β2-激动剂后再测定肺功能，两组肺功能的改善无差别；在减少血和痰中嗜酸性粒细胞数方面，孟鲁司特组要优于沙美特罗组。因此认为：在对抗气道炎症，保护支气管方面孟鲁司特要优于沙美特罗；在对肺功能的改善方面，短期来看沙美特罗要优于孟鲁司特，长期看两者相似，更长时间的话其结果有待于进一步的研究；对于急性加重的改善两者相似[12]。此外，由于糖皮质激素不能阻止白三烯的产生，因此，对于在吸入糖皮质激素后症状仍未完全控制的哮喘患者，加用白三烯受体拮抗剂不仅可以更好地改善哮喘症状，而且可以减少激素用量，避免药物不良反应的发生。因此，ICS+长效β2-激动剂+白三烯受体拮抗剂对于在用中高剂量ICS+长效β2-激动剂仍不能达到哮喘控制的患者，不失为一个较好的方案选择。五、在特殊类型哮喘中的应用一些特殊类型的哮喘，如阿司匹林性哮喘（ Aspirin-induced asthma,AIA）和激素抵抗性哮喘等，往往都是症状难以控制的哮喘，白三烯受体拮抗剂在这方面也有其独到的治疗作用。1、AIA[13,14]：AIA除大多具有由阿司匹林或其它非类固醇类消炎药（NSAID）引起哮喘发作的病史外，还具有哮喘发作多为严重发作，大多数患者为糖皮质激素依赖的难治哮喘和死亡率较高等特点。AIA的发生是由于花生四烯酸代谢过程中环氧化酶受抑制，前列腺素合成受阻，而脂氧化酶代谢途径增强，白三烯合成增加，导致支气管平滑肌收缩所致。对于AIA的发病率，根据NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内AIA的发病率为4%～28%。在日本，AIA约占慢性哮喘的9.8%，而国内早期的报道为1.9%～2.7%。我们对92例慢性哮喘进行雾化吸入水杨酸类制剂来诊断AIA，检出了7例AIA，检出率为7.6%。AIA有以下临床特点：幼年发病者少见，一般无哮喘发作的家族史，血清IgE大多正常，约80％患者合并有鼻疾病，常见为鼻炎、鼻息肉，此外尚有解热镇痛药诱发哮喘发作的病史。正是基于AIA的发病机制和临床特点，白三烯受体拮抗剂是AIA治疗的措施之一。事实也证明，白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特)不仅改善AIA患者的临床症状，而且降低其支气管的高反应性和增高对NSAID的耐受性。此外还改善AIA患者的鼻部症状。2、激素抵抗性哮喘激素抵抗性哮喘的主要特征是患者对激素治疗无明显效果，但仍可保持对β2-受体激动剂的治疗反应。目前激素抵抗性哮喘的发病机制不清楚。有研究发现，激素抵抗性哮喘患者转录因子NF-кB、AP-1等过度表达，这些转录因子可与糖皮质激素受体结合形成复合物，导致糖皮质激素受体有效数量减少，使其效应下降。此外，对激素抵抗性哮喘的诊断也还未有一个确切的统一标准。不同标准的区别主要在于应用激素治疗的剂量和治疗持续的时间。尽管具体标准不一，但激素抵抗性哮喘的一些特征是共同的：经适当治疗而哮喘症状仍持续存在；慢性气道阻塞(成人FEV1<70%，儿童FEV1<80%)；频发的夜间哮喘伴有明显的肺功能减低；对治疗效果差，给予不少于40mg/d的强的松1到2周，患者清晨用支气管扩张药物前FEV1改变<15%。激素不能减少引起哮喘症状的重要介质白三烯的产生，也就是说，哮喘的炎症反应中存在炎症反应的第二通道。白三烯受体拮抗剂可明显改善肺功能，降低β2-受体激动剂用量，减低哮喘症状分数。此外，白三烯受体拮抗剂还能减低肺对抗原的反应、肺组织中嗜酸粒细胞的聚集和IL-5mRNA的表达，从而改善哮喘症状。正是基于白三烯受体拮抗剂对哮喘炎症的抑制方式与激素完全不同，因此可用来治疗激素抵抗性哮喘。事实表明，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特可以通过抑制NF-кB、AP-1的活性而下调IL-4、IL-5的表达，上调IL-10的表达，有可能对激素抵抗发挥作用，从而达到抑制哮喘炎症反应，改善哮喘症状之目的[15]。六、在合并过敏性鼻炎哮喘中的应用鼻炎和哮喘的共存率很高，哮喘在过敏性鼻炎病人中的发病率可高达40%，而过敏性鼻炎在哮喘病人中的发病率也高达30-80%。在2007年修订版的由世界卫生组织合作编写的“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”的最新国际指导文献中，强调过敏性鼻炎应该与其他已知的危险因素一起被视为导致哮喘的因素之一。由此可见，对于合并有过敏性鼻炎的哮喘患者，在治疗哮喘的同时应治疗过敏性鼻炎，对于控制哮喘病情大有益处。正是基于呼吸道生理组织的一致性，鼻炎和哮喘间互相影响的关系，在临床上两者的药物治疗有一定的相似性。吸入激素为治疗过敏性鼻炎和哮喘的一线药物，但是，大量的临床研究表明：鼻内吸入激素对哮喘所引起的支气管症状和气道高反应性的作用较小；支气管内吸入激素对鼻部症状无改善；但鼻内吸入激素可减少哮喘的急性加重；而白三烯受体拮抗剂可同时改善过敏性鼻炎和哮喘的症状[16,17]。因此，对于过敏性鼻炎合并哮喘的患者，可单用白三烯受体拮抗剂，或在气道吸入激素的同时加用白三烯受体拮抗剂，这样既可治疗过敏性鼻炎和哮喘，又避免了因鼻内和气道同时吸入激素使得局部应用激素出现过量的现象，这在儿童哮喘显得更为重要。此外，在咳嗽变异性哮喘和病毒感染引起的婴幼儿喘息性疾病(半胱氨酰白三烯是病毒感染相关喘息的重要炎症介质)方面，白三烯受体拮抗剂也是一个较好的治疗选择[18，19]。总之，对于担心吸入激素影响生长发育的轻度的儿童哮喘，合并有过敏性鼻炎的哮喘，对吸入激素出现不良反应的哮喘，依从性差、难以使用吸入装置的早期哮喘，运动性哮喘等，白三烯受体拮抗剂可作为一线治疗，起到重要作用；而对于中重度的哮喘患者，由于吸入激素加白三烯受体拮抗剂疗效上优于单纯的吸入激素；吸入激素加长效的β2-受体激动剂再加白三烯受体拮抗剂疗效上也优于吸入激素加长效的β2-受体激动剂，且加用白三烯受体拮抗剂可减少哮喘患者的激素用量，加强哮喘控制，减少哮喘的急性加重。故对于中重度哮喘患者，白三烯受体拮抗剂可作为辅助治疗；而对于阿司匹林性哮喘和激素抵抗性哮喘及婴幼儿喘息性疾病(尤其病毒引起)等一些难治和特殊类型的哮喘，白三烯受体拮抗剂也有独到的治疗作用。参考文献[1] 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3个方向移动：能在左右、上下、进出3个空间位置上发生平移3个方向转动：实现旋转、倾斜、偏斜的方向转动高精度：平移精度以0.1mm，转动角精度0.1° 高精度自动控制治疗床既保证了治疗靶区位置的精确性，又大大节省了治疗时间

外科手术治疗是食管癌治疗中最古老、最重要的手段之一，也是早、中期期食管癌首选和最有效的治疗方法。自1940年我国吴英恺教授成功开展了第一例食管癌切除手术以来，经过广大医务工作者70余年的不懈努力，外科技术明显提高，食管肿瘤的手术切除率从50％上升到90％以上，术后的5年生存率也达到了50％。虽然食管癌外科治疗技术发展迅速，但由于食管癌不易早期发现，大部分接受手术的患者均处于中晚期，因此，总的治愈率近30年来基本上处于平台期，徘徊在30％左右。但早期食管癌手术后5年生存率可达70％～90%,因此，早期诊断和提前预防是食管癌的重点研究方向。目前，食管癌外科治疗的发展趋势是手术扩大化、切口微创化、吻合机械化和方案综合化。手术扩大化体现在适应证和手术范围的扩大化，由于经济的发展和生活方式的改变，伴有心血管疾病和糖尿病的患者日趋增多，高龄和复杂食管癌患者的比例也逐步增加，使得接受外科手术的适应证不断扩大，但由于麻醉、手术技巧及围手术期治疗技术的进步，手术并发症和死亡率却逐步降低，而食管机械吻合器、超声刀和胸腔镜器械的广泛应用，使得手术时间缩短，手术创伤减轻，同时也使得食管癌手术逐步普及到县级医院以下单位。2010年，参考国际权威性的美国国立综合癌症网络（NCCN）所发布的《食管癌临床实践指南》，卫生部颁布了适合我国国情的首部《食管癌规范化诊治指南》，并将逐步完善，最终与国际接轨。该指南所确定的食管癌手术治疗原则是：⑴ 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行临床分期（c-TNM），以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。⑵应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。⑶根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。⑷经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。⑸胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。⑹食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。1． 食管癌外科治疗的适应证和禁忌证适应证包括：① 病变未侵及重要器官,淋巴结无转移或转移不多（N0～2），身体其它器官无转移者（M0）。及2009版UICC食管癌新分期下的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期（除外T4b和N3的患者），一般认为，T1-T3 期甚至局部淋巴结转移（N1）的肿瘤都能切除。在有经验的治疗中心，对T1a期局限于固有层的肿瘤可以考虑内镜下黏膜切除术。仅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手术切除。低位食管癌有可切除的腹腔淋巴结（≤1.5cm），但未侵犯腹腔大动脉、主动脉或其他器官的IVA期可手术切除。② 放射治疗无效或复发的病例，无局部明显外侵或远处转移征象；③ 少数虽高龄（>80岁）但身体强健无伴随其他疾病者；④ 无严重心脑肝肺肾等重要器官功能障碍，无严重伴随疾病，身体状况综合评估后可耐受全麻开胸手术者。手术禁忌证包括：① 一般状况和营养状况很差，呈衰竭和重度恶液质表现；② 病变外侵周围组织和器官，如心包、支气管膜部等，难以完全切除（T4b），伴有多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）；即2009版新UICC分期中的Ⅲc～Ⅳ期（T4b或N3或M1）。T4期（累及心脏，大血管，气管或临近脏器包括肝脏、胰腺、肺和脾脏）被认为是不可切除的。下段食管癌IV期（腹腔淋巴结＞1.5cm，累及腹腔大动脉，主动脉或临近脏器包括肝脏、肺和脾脏）和有系统转移或非局部淋巴结转移的IV期也被认为是不可切除的。③ 心肺脑肾等重要脏器有严重功能不全者：如合并严重肺功能不全、心力衰竭，6个月以内有心梗，严重肝硬化、严重肾功能不全等。相对手术禁忌证包括食管癌伴有穿孔至气管食管瘘，胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段病变出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。上述患者病情较晚，手术范围和创伤大，预后很差。2． 食管癌外科手术前的准备⑴完善术前检查，进行风险评估一旦经过食管癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的食管癌患者 , 主治医生会制定一系列与食管癌切除术相关的术前临床检查。首先医护人员会详细询问病史并了解全身健康状况, 了解是否有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查，包括：血、尿、粪常规，电解质，肝肾功能，心电图，肺功能，胸部及上腹部CT，上消化道钡餐，纤维胃镜检查，必要的病理检查（组织活检），必要时行超声胃镜和PET－CT检查。其主要目的是了解病人的肿瘤病情和心、肺、肝、脑、肾等器官的功能状况，对食管癌病变进行分期评估和手术风险评估。食管癌患者的术前风险评估是手术前的重点环节，没有良好的风险控制，就不会有顺利的围手术期康复。风险评估一般从患者的既往病史开始，如病人存在以下病史：慢性呼吸道疾病（老慢支，肺气肿，肺心病，哮喘等）；心脏病史（3个月内有心绞痛，6个月内心肌梗塞，严重心衰或心律失常等）；慢性肝炎、肝硬化史；各种原因所致肾功能不全病史；3个月脑出血或脑梗死病史；严重高血压、糖尿病史；胸部或上腹部手术史；胸部疾病放化疗史等，则更加要重视患者的心肺功能是否能耐受全麻开胸手术。外科评估的重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能的评价手段包括静态和动态两种。静态的检查手段有：屏气试验，肺通气功能和弥散功能，血气分析等检查。动态的检查方法包括：简单爬楼梯试验，运动心肺功能检测等。肺功能测定临床常用的有肺活量（VC），最大通气量（MVV），第一秒用力呼气量（FEV1）。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1%）。一般认为当VC占预计值百分率（VC％）≤50％，MVV占预计值百分率（MVV％）≤50％，FEV1或FEV1％<40％时剖胸手术的风险非常大。通常MVV% ≥70% 者手术无禁忌，69％～50％者应慎重考虑；49％～30％者应尽量保守或避免手术，30％以下者禁忌手术。血气分析用以判断血中氧和二氧化碳的交换功能，对年龄大、肺储备功能不足的患者术前应常规检查。心电图和心脏超声检查用以确认心脏能否承受开胸手术。若静态肺功能检查有问题或既往患者有心肺疾病史，可增加运动心肺功能检查和简单的爬楼梯试验。如果患者能在1~2分钟内连续爬楼到3层以上，一般可耐受一切口食管手术；能连续上到5层，则可以耐受三切口手术。有条件的情况下，应该加做运动心肺功能检查来科学评价患者的心肺功能状况。⑵心理准备食管癌切除术是在全身麻醉下进行的常规手术，既不是像拔牙、阑尾切除那样风险小、痛苦小的局部手术，也非许多患者所担心的非疾或残、痛苦难忍的地狱之旅。病人入院后医护人员会正确引导其消除手术恐惧心理，建立起战胜疾病的信心。病人自己也可以采取多观察和询问手术过的其他患者，获得对手术过程的感性认识，逐步打消疑虑。食管癌患者手术前后均存在有不同程度的心理问题。术前以情绪问题及行为问题为主，其中又以抑郁和焦虑症状最明显。国内外研究表明，心理干预可改善患者的心理状态，提高外科治疗的效果。心理干预方式应具有综合性、个体化和全面性，临床医护人员应掌握方法和应用技巧，比如，术前应有选择性的、逐步、分次将疾病信息告知患者，使其逐渐接受;另外，有针对性地做好术前、术后的各方面的指导，如咳嗽排痰、床上肢体活动指导等，使患者做好生理、心理准备;术后积极和患者沟通，了解其疼痛、睡眠等情况及时、适当给予患者药物以改善症状。 患者是独立的个体，干预必须做到有针对性、个体化。可以通过交流及评分了解患者性格及心理问题，进行个体干预。对回避问题、抑郁沮丧的，安排他们与乐观的患者交流，用积极的心态感染他们;对没有信心的患者，请康复者“现身说法”，帮助患者重拾信心，增添其对抗疾病的勇气;对存在掩饰人格、过分压抑、克制的患者，加强沟通，努力挖掘其内在的真实感受，并帮助其释放压力;对经济压力大，担心费用的患者，帮助其与主管医生沟通，尽可能减少不必要的检查从而帮助患者节省开支等。以上种种旨在帮助患者正确认识疾病，对待手术，促进心理康复，改善预后。 对癌症患者的心理帮助应该是全面而系统的。心理干预应该包括患者、患者的亲属和社会成分。家庭是患者最直接最普遍的精神力量来源，因此加强癌症患者的家庭社会力量，帮助形成一个全方位的心理支持系统是必要的。另外，我们常可遇到部分患者家属直言在得知病情后心理压力之大并不亚于患者，而这种状态本身会影响患者。因此，我们首先与患者家属进行沟通，讲解疾病相关知识，帮助其更好更快地适应癌症给家庭带来的变化，缓解压力，同时让家属给予患者强大的精神支持，督促患者更好地配合治疗，从而让患者把更多的注意力放在肿瘤的治疗上。⑶身体方面的准备通过纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱，改善全身营养状况，增强对大手术的耐受能力。肺癌患者手术前一定要戒烟，吸烟对肺部手术有不利的影响。吸烟可以刺激呼吸道，减弱气管内纤毛对粘液的清除能力，导致痰液淤积，影响术后排痰；开胸手术对健康肺组织是一种损伤，食管癌术后容易出现肺不张，出现肺部感染的机率明显增加。医护人员会告诫烟民立即停止吸烟并于术前至少达到戒烟 2周。对术前有肺气肿、慢性支气管炎的病人，医生会采取超声雾化、预防性应用敏感抗生素等措施，减少术后并发症的发生。医护人员还会指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽、排痰。对于合并其他疾病的老年患者，术前积极处理治疗合并疾病，也是必不可少的步骤。合并高血压、冠心病、糖尿病虽不是手术禁忌征，但术前需进行相应的药物治疗，并进行一定时间的临床观察、调整，达到手术允许的范围。食管癌患者因进食受阻，术前均有不同程度的营养不良，对重度营养不良患者，术前应适当补充各种营养物质，包括生理盐水、电解质、能量、多种维生素等，通过肠内或肠外营养支持一段时间后再手术，会有利于手术后的尽快康复。⑷医患配合方面的准备手术前后医护人员和患者及家属之间的沟通、配合十分重要，患者及家属有权向经治医生了解手术方案，提出合理的治疗要求，共同确定手术方式和日期。而告知手术风险，签署知情同意书是手术前必须进行的程序。术前一天要进行皮肤准备、配血检查，术前晚10时禁饮食,常规服用催眠药。进手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙、假发等，佩戴明确标识有病人姓名、住院编号、手术部位等特征的标牌，家属应积极参与接送病人的核对工作，确保万无一失。3． 食管癌的手术方式对身体条件符合局限切除的食管癌，应该首选食管部分或大部切除术。可接受的术式包括经胸食管切除术，吻合口在胸或颈部；经膈食管切除术，吻合口在颈部；微创食管切除术，吻合口在颈部或胸部。对一些局部复发无远处转移的患者可以考虑补救食管切除术。具体手术方式的选择主要依据食管原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的经验。手术入路有左侧和右侧开胸及不开胸等3种路径。左侧开胸路径包括：左后外侧开胸一切口、左后外侧切口开胸＋左颈（左侧两切口），左侧胸腹联合切口，开腹＋左后外侧开胸等途径。右侧开胸途径包括：右后外侧开胸一切口（经食管裂孔游离胃）、右后外侧开胸＋腹正中切口开腹（右侧两切口，Ivor~Lewis）、右后外侧开胸＋腹正中切口开腹＋左颈（右侧三切口）。不开胸途径包括：不开胸颈腹二切口食管拔脱术（食管翻转拔脱），纵隔镜辅助不开胸颈腹二切口剥脱术，经膈肌裂孔不开胸颈腹二切口食管剥脱术。也有根据传统的手术方式分类方法，如：(1)胸、腹、颈三切口食管次全切除术; (2)经左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合术; (3)经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术; (4) Ivor-Lewi手术; (5)腹部和颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术; (6)电视胸腔镜辅助食管癌切除术; (7)食管次全切除，空肠或结肠代食管手术等。手术吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括：食管切除范围广，避免开胸手术，较少发生严重的食管返流症状以及与吻合口瘘相关的严重并发症。胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。虽然一些外科医生倾向于结肠代食管术，但是大多数外科医生在食管切除后还是用管状胃来代替食管，使用管状胃简化了手术操作，病人满意而且术后并发症少。结肠代食管术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作阻断了胃的血液供应。 食管胃切除术的几种术式都是可以接受的。Ivor-Lewis 食管胃切除术采用经腹和经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静脉水平）。游离胃并作管状胃时，需开腹和胃左动脉旁淋巴结切除，分离胃左动脉，并保护胃网膜和胃右动脉。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于中段食管时，切缘可能不足。 经膈食管胃切除术采用经腹和左颈切口，胃的游离与上法相同。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切口外行食管胃吻合。此术式适用于胸段食管任何部位的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。同样清除周围淋巴结时，经膈食管胃切除术比经胸食管胃切除术死亡率更低。经左胸腹食管胃切除术指经第七肋间行左胸和腹部联合切口，胃的游离同上，并经左胸行食管切除。虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合。此术式适用于食管下段病变。 微创食管切除术与常规开胸手术相比具有死亡率低，术后恢复快的优点，尤其微创外科手术适合于老年患者。近年来由于手术器械的不断改进，电视胸腹腔镜下食管癌根治术逐步在条件成熟的医院开展，使得手术中的系统性淋巴结清扫得以规范和扩大，理论上应提高手术患者的远期生存率。但微创术式与开放性手术相比是否能提高生存率还没有用随机试验评价过，在多数情况下还是倾向于开放性手术（例如，较大的不易处理的癌肿，考虑到合适切缘的位置以及管状胃是否适用，病人已经接受过上腹部手术）。对大多数患者来说开放性手术还是标准方案。在胃肠道手术中，内镜下黏膜切除术（EMR）是微创外科的主要进展。EMR已经在日本被广泛用于早期食管鳞癌的治疗和分期，正逐渐被西方国家接受。EMR已经被报道用于评估手术切除前肿瘤侵犯的深度。食管癌用EMR的适应症包括局限于黏膜固有层，没有内脏或淋巴结转移的的高分化或中分化鳞癌。手术切口的大小是患者重点关心的问题，经典的食管癌切除手术均采用胸部后外侧切口，类似英文字母“S”，长约30厘米左右，需要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，切除或切断部分肋骨，手术创伤较大，手术后切口疼痛的感觉明显，因疼痛难以进行积极有效的术后咳嗽、排痰，发生肺部感染、肺不张以及胸腔积液等并发症几率增高。近年来我们采用尽可能减少损伤胸壁肌肉的小切口开胸（MSMT），手术时沿前锯肌肌纤维方向分开，保留背阔肌的完整性，不切断肌肉和胸背、胸长神经，不切除肋骨并尽量不切断肋骨，使得开胸和关胸时间明显缩短，病人术后疼痛轻微，上肢及肩关节活动无明显受限。早期活动及有效的咳嗽明显降低了围手术期并发症发生率和死亡率，住院时间亦显著缩短。随着器械外科技术的进步和小切口下手术操作技巧的提高，经MSMT可方便地施行与传统开胸手术相同的解剖性食管切除和系统淋巴结清扫，能对绝大多数具备手术适应证的食管癌实施根治性切除，获得与传统后外侧切口食管癌切除术相同的治疗结果。4． 食管癌手术中的规范化操作随着临床实践的积累和大量的临床总结，食管癌手术治疗的理念由朴素的解剖学切除，上升到针对肿瘤的生物学行为进行规范化的“无瘤”切除。具体措施包括:(1)手术时应最大限度地清除肿瘤，最大限度地保留健康组织，以延长患者的术后生存期，提高患者术后的生活质量。切除食管的范围一般要超过肿瘤上下边缘5cm以上，肿瘤附近的纵隔脂肪、胸膜应一并切除；(2)食管肿瘤切除后必须系统清扫相关纵隔及腹腔淋巴结（胸腹二野淋巴结），必要时包括颈部淋巴结（颈、胸、腹三野），以达到根治目的和统一的术后病理分期，提高5年生存率；(3)术中遵循“无瘤操作”技术，术中尽量不用手和手术器械去挤压肿瘤组织，解剖纵隔、食管、胸膜以及切除淋巴结，尽量使用电凝、电切和超声刀，切除淋巴结群须整块完整地摘除，手术结束时应以灭菌注射用水（必要时可选用化疗药物），冲洗并浸泡食管床和胸腔，最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植；(4)手术应仔细操作，减少术中和围术期出血和输血，力争做到不输血，以减少输血引起的免疫问题、传染病问题，以及输血引起的癌肿复发。5． 食管癌术后并发症的诊断与处理食管癌切除、淋巴结清扫及消化道重建手术的时间较长，且手术涉及胸、腹腔及颈部多处部位和器官，对人体正常生理稳态的影响比较大，加之患者术前均有不同程度的营养不良和免疫功能降低，术后出现并发症的几率较大，尤其集中在循环、呼吸和消化系统等人体重要脏器，严重时甚至危及生命。国内外报道术后并发症发生率高达10～30％，其中以吻合口瘘和肺部并发症最常见，还可能发生乳糜胸、吻合口狭窄、胃排空障碍、喉返神经损伤和膈疝等。⑴ 吻合口瘘吻合口瘘是食管癌术后最常见的并发症之一，包括胸内吻合口瘘和颈部吻合口瘘，发生率在5％～20％，前者发生率低，但治疗复杂，死亡率高，后者虽发生率高，但预后较好。吻合口瘘的发生原因有：吻合口组织血供不良；吻合口张力过大；吻合技术不当，粘膜对合不良；吻合器械故障；全身状况差，如重度营养不良，术后长时间低氧血症、低血压等。一般吻合口瘘发生于术后3～7天，临床表现为发热、胸痛、呼吸困难，颈部吻合口出现红肿，皮下气肿，有胃液渗出，胸腔引流管液体浑浊，胸部影像学检查可见包裹性积液和液气胸。一旦怀疑吻合口瘘，可行食管造影，确定瘘口位置，采取食管内置管脓腔引流（胸内吻合口瘘）、胸腔闭式引流、颈部切口双套管冲洗等治疗措施，同时加以肠内营养支持，多数病人均可痊愈。少数胸内吻合口瘘的患者，必要时需再次手术清理脓腔和重新置管引流。⑵ 乳糜胸 食管手术时损伤胸导管所致，发生率为0.4%~2.6%, 主要的易发因素：肿瘤组织有外侵，与胸导管粘连，尤其是肿瘤位于中上段；术前实行过放疗，局部组织水肿，质脆，手术时易损伤胸导管；胸导管走行变异，术中预防性结扎失败。乳糜胸的临床表现有：术后2～5天开始从胸腔引流管内流出大量液体，早期为淡红色，以后多为淡黄色，清亮，一旦进食或进行肠内营养，引流液就会呈典型的乳白色，一般每日约500～1000ml，量多时可达2000ml以上。若胸引管已拔除，病人会因大量胸水压迫而出现心慌气短，呼吸困难，因脱水致尿少，下肢凉。若乳糜渗漏严重或持续时间过长，会出现营养不良和水、电解质失衡，表现为极度消瘦，神情淡漠。治疗乳糜胸有保守和手术治疗两种。保守治疗针对早期乳糜胸和每日引流量在600ml以下者，采取禁食，充分引流，静脉营养支持。引流量有所减少后，可通过胸引管注入粘连剂，如50％葡萄糖、红霉素粉等，促使胸膜粘连，将胸导管破口封闭局限在纵隔内。若保守治疗无效，或引流量每日在1000ml以上，就应手术结扎胸导管：于膈肌上8～10胸椎前方和降主动脉间，将该区域内的三角形组织连同奇静脉一并用粗线结扎，必要时纵隔胸膜涂以碘酒，促进术后胸膜粘连。⑶ 膈疝手术后引发的膈疝定义为腹腔内器官、组织经膈肌切口上行至胸腔，可发生于术后早期，亦可发生于术后1年或更长时间。造成膈疝的原因有多种，基本上与手术操作有关，并不能完全避免。疝内容物多为小肠横结肠，也可能为脾脏和网膜，部位都在左侧膈肌切口与胃之间。早期膈疝的临床表现为突然不同程度的胸腹部疼痛或不适，有的伴有肠梗阻症状，若大量腹腔脏器进入胸腔，必将挤压肺和心脏，可引起胸闷及呼吸困难。一旦发生严重肠梗阻致嵌顿或绞窄，会引发剧烈胸、腹痛，伴恶心呕吐，停止排气和排便。膈疝的诊断不难，X线胸、腹部平片或CT提示胸腔出现肠袢影或多个气液平面，即可确诊。积极手术治疗是食管癌术后膈疝的唯一途径，方法为将疝到胸腔的腹腔脏器还纳到腹腔，牢固修补膈肌裂口，一般预后良好。⑷ 喉返神经损伤 双侧喉返神经走行于气管食管沟内，中上段食管肿瘤或转移的淋巴结可侵犯喉返神经，手术切除肿瘤或清扫淋巴结容易损伤一侧或双侧的神经。损伤后可出现声带麻痹，声音嘶哑，进食流质时易误咽入气管而出现呛咳，严重时可造成吸入性肺炎。术后单侧喉返神经损伤一般无需特殊处理，进半流质饮食，等待声带协调闭合功能的恢复。若手术中喉返神经未切断，只是牵拉或水肿压迫，多在3个月左右恢复，否则需半年时间等待健侧声带的代偿作用。⑸ 胃排空障碍原因并不十分明确，可能与下列因素有关：双侧迷走神经损伤，术后胃动力消失；胃代替食管进入胸腔，由原来的腹腔正压环境变为胸腔负压环境，不利于胃排空；术中胃壁挫伤，引起胃组织充血水肿，造成胃蠕动无力；幽门游离不充分，上提胃张力过高，致幽门成角，导致幽门不全或完全梗阻；精神刺激造成高级神经功能紊乱，使胃肠功能恢复缓慢。临床表现为术后进食一段时间出现胸闷、嗳气，继而恶心、呕吐，X线检查示胸胃扩张明显，胃内有大液平，钡餐提示幽门功能障碍。具体的治疗措施应根据不同的病因有针对性的选用：机械性梗阻需要手术治疗，而功能性梗阻保守治疗即能痊愈，一般2～4周均能恢复，也有长达数月者。保守治疗的措施有：禁食，持续有效的胃肠减压；应用H2-受体阻滞剂、生长抑素等药物减少消化液分泌；应用促进胃肠动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利；胃镜下扩张幽门，反复刺激胃壁；经胃管高渗盐水洗胃，刺激胃窦部蠕动；置入十二指肠营养管给予肠内营养支持。⑹ 吻合口狭窄食管癌术后吻合口狭窄的发生率在2％～10％，原因一般分为吻合技术、吻合方式、患者瘢痕体质、术后放疗导致结缔组织增生等。临床表现为术后1～2个月出现进食不畅，并逐渐加重，严重时完全不能进食。治疗可首先采取食管扩张术，一般每周1次，连续2～3次，但有时需反复多次扩张。对多次扩张无效的顽固性吻合口狭窄，可采用食管支架置入。6． 术后须知食管癌患者均需行全麻开胸手术，往往有长期大量吸烟病史，手术前就有咳嗽咳痰症状，加上手术本身对肺功能的不良影响，术后痰量会明显增加，需要患者有力、有效的咳嗽将痰液从肺内排出。但由于手术后患者往往切口疼痛惧怕咳嗽，致使痰液不能及时排出，导致呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发症，影响患者的康复。为预防上述情况发生，医护人员会经常督促病人坐起，叩背，震动末梢细支气管使痰液松动，易于咳出。胸腔引流管是食管癌手术后必须安置的导管，其作用是将胸腔内的积液和积气及时引流到体外，尽早恢复胸腔的负压状态，便于肺通气功能的恢复。胸腔引流管的术后管理应有专业人员负责，注意事项如下：（1）．定期雾化吸入，积极配合做有效的咳嗽。咳痰，以利于肺膨胀。（2）．多取坐位或半卧位，注意防止胸腔引流管扭曲、折叠、受压导致引流不畅。（3）．避免过度牵拉或位置过高，引起胸腔引流管拔脱或胸液逆流造成胸腔潜在感染的风险。（4）．家属不要参与胸腔引流管的护理，因对胸腔闭式引流的结构及功能不堪了解，如操作不当，有可能造成胸腔感染或气胸。开胸后的康复锻炼主要为促进肺功能和手术侧上臂功能的恢复，因此术后宜积极进行深呼吸和术侧上臂旋转、抬举等活动锻炼。术后另一需重点管理的管道是胃管和鼻－肠营养管。胃管将胃肠液及时引出体外，以免消化液对吻合口的侵蚀；鼻－肠营养管的作用是在患者术后禁食期间将营养液输入到空肠，维持患者的营养供应，是现代外科学的重要康复手段，因此，术后管理好这两根管道，是保证病人尽早康复的必要措施，需要医生、护士和陪护人员共同努力，把握好各个环节，确保“生命线”的畅通。7． 食管癌患者术后的复查、随访食管癌患者术后复发和转移率较高，还有一部分患者会再次患食管癌，这是恶性肿瘤的基本特征。因此我们要求食管癌患者术后都要进行定期检查、随访，并建立完整病案和相关资料档案。一般来讲，术后第一年，每三个月复查一次；第二年，每半年复查一次，直到4年，以后每年复查一次。术后第一年的复查包括手术后相关检查和肿瘤学相关检查，术后早期可能会有手术一侧胸腔的少量积液，是正常现象，但术后胸腔积液由少增多，则应积极处理。每年至少要做一次胸部CT复查，有助于发现纵隔内淋巴结转移，一旦影像学检查有问题，就应及时治疗。定期随访检查的另一个好处是患者能及时的从医生那里得到关于食管癌治疗的最新进展，能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。定期随诊检查最少应持续5年。为便于随访工作，复查时请带齐手术前后的病历资料（病理报告，手术记录，以往就诊时拍摄的影像学资料，包括胸片，CT，核磁等，如果接受过放、化疗，应能向专家提供放、化疗方案、放、化疗疗程以及治疗效果的评价，如肿瘤大小的变化等。复查结束后不要忘记向医生索取检查结果、复查结论，并妥善保管，便于下次复查时完整提供，问清楚下次复查时间和预约方式。8． 食管癌术后辅助治疗除早期食管癌，术后大多数病人都需要进行放、化疗等相关抗肿瘤治疗。手术康复后（一般3～4周），患者应及时到医院就诊，制定术后综合治疗方案，在专家的指导下进行后续治疗，以巩固手术疗效，切忌根据虚假广告自己选择服药或迷信民间偏方。目前肺食管癌的规范化诊治方案是专家学者经过几十年的研究、总结，不断完善后提出的，每年都在不断更新，基本排除了因为医生水平有限造成的主观上的失误，因此，到正规医院进行后续治疗，应是食管癌患者的最佳选择。术后化疗是目前唯一确切有效的预防和治疗全身转移方法。术后化疗又称术后辅助化疗，是在食管癌经根治性切除后，为进一步消灭体内可能残存的微小转移病灶和防止复发而进行的化疗。理论上手术后残存的瘤体增长较快，其主要原因如下:手术使瘤负荷减小，术后残存的处于休止期的瘤细胞进入增殖期，瘤体的倍增时间大大缩短;术后患者处于高凝状态，机体的免疫力低下，有利于瘤细胞的增殖和转移;术后患者体内各种促进细胞生长的细胞因子反应性增高，也会促进肿瘤细胞的生长和分化。术后给予紫杉醇( PTX)联合顺铂(DDP)方案对食管、贲门腺癌的疗效，结果显示出较好疗效，2年生存率达60% o临床试验结果也显示术后化疗组的5, 10年生存率显著高于单纯手术组;进一步分组研究发现阳性淋巴结少于8个的患者两组生存率差异无统计学意义，而当淋巴结转移多于8个时，其差异有统计学意义。提示术后化疗对预防食管鳞癌局部复发有一定作用。因此，对于术后病理证实有较高的淋巴结转移率的患者，给予适当的术后化疗是有益的。术后放疗目的是消除术后可能残存于瘤床及其周围的肿瘤组织或细胞，促进手术创面的愈合。多应用于术中发现癌组织已侵及邻近组织或器官，不能完全切除肿瘤或术中淋巴结未能彻底清扫的患者。放射野的范围应包括瘤床和转移的淋巴结区。术后放疗仅能提高食管癌的局部控制率，不能改善远期生存率。研究表明，术后放疗对淋巴结转移阳性者和晚期患者有益，而淋巴结阴性患者术后放疗对提高生存率并无明显优势。一般而言，食管癌根治术后应行预防性放疗，无淋巴结转移者术后也可以放疗以防将来潜在的转移。凡患者全身情况允许，在术后3～4周内最好行放疗，对术中发现癌组织已侵及邻近器官而不能作彻底切除或术中发现食管旁纵隔淋巴结清扫可能不彻底者更应行术后放疗。放疗方法通常选择普通放疗或适形放疗，总剂量50～60Gy，时间跨度4～6周不等。9． 常见问题解答食管癌术后什么时间能进食，能吃哪些食物？一般术后4～5天肛门排气后（胃肠蠕动功能恢复）可开始进流质，先少量喝温开水，找到吞咽的感觉，随后开始喝米汤、鱼汤、菜汤，美日6～8顿，每次约50～100ml；6～7天可开始进伴流质饮食，如稀饭、面条，蒸鸡蛋羹等；若进食后未发生吻合口瘘或胃排空障碍等并发症，一般术后2周即可进食米饭、面包、蔬菜等正常干性食物，以预防吻合口狭窄。术后为什么要少食多餐？食管切除后大多用胃上提到胸腔代替部分食管，胃的储存食物的功能也就丧失了，因此，每餐略微多吃就会感到饱胀和不适，需要将原来一日三餐的饮食量分做5～6餐，才能满足日常的营养需要。食管癌术后能否吃鸡鸭和鸡蛋？许多患者术后听信熟人和邻居口口相传的忠告，即鸡鸭和鸡蛋是促进肿瘤生长的（老百姓称之“发物”），不能吃，结果导致营养跟不上，消瘦，抵抗力下降，带来不良后果。上述民间传说缺乏科学依据，鸡鸭鱼肉，禽蛋牛奶都是富含营养成分的食品，恰恰是食管癌术后病人需要的，应多食为好。至于鸽子汤、老鳖汤倒没有什么必需的营养成分，不喝也罢。术后胃酸反流如何治疗和预防？食管癌手术常以胃作为代食管器官，由于丧失了正常的胃食管抗反流机制，食管残端容易暴露于胃酸或胆汁反流的环境中，引起食管粘膜损伤，发生率大约有50%，长期的刺激会引起反流性食管炎，胃食管功能、吻合位置、重建器官路径、术后体位等都会对反流性食管炎产生影响。主要症状表现有烧心、咳嗽、喘息发作，尤其是当患者处于仰卧位时。目前常用的治疗方法有:( 1)改变生活方式、体位和睡眠姿势卧位时抬高床头或垫高头肩，餐后保持直立体位或散步，避免体位反流，促进排空。(2)调整饮食结构和习惯，提倡少食多餐，细嚼慢咽，睡前勿进食，避免高脂性、刺激性饮食和酸性饮料，戒烟、戒酒。( 3)药物治疗，包括使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑酸剂，胃肠动力促进剂，胃粘膜保护剂等，如：奥美拉唑、多潘立酮、硫碳酸铝片等。(4) 如夜间出现严重反酸症状影响睡眠，可以服用牛奶加苏打饼干缓冲中和胃酸，有时可起到较好的效果。是否所有食管癌患者术后都需要进行辅助治疗？食管癌是全身疾病的概念已经被大家所接受，食管癌治疗模式已经转变为多学科综合治疗，包括外科手术、放疗、化疗、免疫治疗以及中医中药等。那么，是否所有食管癌患者手术切除后都需要进行化疗和/或放疗吗？答案是否定的。如果食管癌病灶没有侵犯食管肌层和外膜，没有脉管或淋巴结转移，我们称之为“早期食管癌”，医学专业术语为“I期”食管癌，可以不进行术后的放、化疗，定期复查即可。另外对于年龄在75岁以上的老年食管癌患者手术后进行辅助化疗同样不能取得生存率的提高。因为老年患者身体各方面的机能均有不同程度的减退，不容易从化疗导致的骨髓抑制、胃肠道反应中恢复。为什么咳痰前要做雾化吸入？因在雾化液中加入了广谱抗生素和化痰药，既可以融解稀释粘稠的痰液，使痰便于咳出，又能预防呼吸道感染。为什么手术后痰多，要尽早努力咳痰？由于手术麻醉时行气管插管和吸入麻醉药物，刺激咽喉部及呼吸道粘膜，使痰液分泌增加，所以术后要尽早排痰，否则痰液堵塞气管、支气管，封闭于肺泡内的气体逐渐被吸收，肺泡壁收缩，肺叶或肺段萎陷，发生肺不张，肺炎，严重者可造成低氧血症和继发肺脓肿和脓胸，影响术后的康复。有效的咳嗽，还能使膨胀的肺将胸腔积血、积液或积气及时从胸腔引流管排出，尽早拔除引流管，解除带管的痛苦。怎样减轻咳嗽引起的切口疼痛？并进行有效排痰？可由护士或家属两手置于病人切口处两侧固定胸壁，以减轻因振动引起的切口疼痛。可请护士协助或自行用手指按压天突穴（胸骨切迹窝气管环处），刺激气管引发发射性咳嗽。咳嗽时深吸气，闭嘴屏气两秒钟，使胸廓扩张，集中全力，用力咳嗽，气管、支气管内的大量气体冲出，带动痰液排出。切忌张口哈气似的轻咳，因为这种咳嗽只有呼吸道内的气流动，对于气体交换和带动痰液是无效的。咳嗽用力过大会不会将切口崩开？很多患者术后不敢用力咳嗽，主要是担心用力咳嗽会将切口震开。其实医生缝合切口采用逐层缝合的方法，保证切口对合具备足够的强度，是不可能因咳嗽而裂开的，临床上也从未发生过这种情况，不必担心。食管癌病人出现声音嘶哑为什么不能手术？声音嘶哑说明食管肿瘤或转移的淋巴结已侵犯喉返神经，已属食管癌晚期，手术彻底切除肿瘤的可能性小，达不到手术的目的，一般采取放疗的方法为宜。术后出现进食梗阻是肿瘤复发吗？术后早期（1～2个月）出现进食受阻大部分是食管吻合口良性狭窄，采取扩张的方法即可解决。术后半年以上在原有进食正常的情况下逐步出现进食梗阻，应警惕肿瘤复发。一旦症状加重，应及时到医院胃镜检查、活检，排除肿瘤复发的可能。

腹式呼吸锻炼：可取仰卧位、半卧位或立位。将左右手分别放于上腹部和前胸部 , 呼气时腹部下沉，用手稍加压力，以进一步增加腹压，促使膈肌上抬；吸气时上腹部对抗该手的压力，徐徐隆起；静息呼吸，经鼻吸气，以口呼气，呼吸时要缓慢均匀。锻炼初始，每日2次，每 次10-15min， 这一呼吸可增强膈肌力量，减低气道阻力，提高潮气量，使缺氧和二氧化碳储留获得改善。缩唇呼吸：其作用在于防止呼气时小气道陷闭狭窄，以利肺泡内气体的排出，呼气时缩唇大小程度由患者自行调整。缩唇大小分寸和呼气流量 , 以能使距离口唇 15~20cm 处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。吸呼气应该缓慢和均匀，吸气和呼气时间之比达到1:2~3；每天3次，每次10-15分钟。

南京军区南京总医院呼吸内科（210002） 辛晓峰慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一慢性气道炎症性疾病，持续存在的气道炎症导致不完全可逆的气流受限和肺结构的破坏，所以控制气道炎症是COPD治疗的关键。在治疗慢性气道炎症性疾病的药物中，糖皮质激素（简称激素，GC）是目前所知的抗炎活性最强的药物，它在支气管哮喘（简称哮喘）治疗中的价值和地位为人们所肯定。但在治疗COPD中, 大量的研究显示激素不能有效地控制进行性发展的气道炎症，也不能逆转由于气道炎症导致的肺功能的下降，出现所谓激素治疗不敏感的现象[1]。因此，了解COPD对激素治疗不敏感的发生机制，并探索有效控制COPD气道炎症的措施将有助于疾病的防治。一、糖皮质激素在治疗COPD中的地位慢性炎症是导致COPD疾病进展和肺功能下降的主要原因。但令人遗憾的是，目前还没有能够有效逆转肺功能下降的抗炎治疗。尽管吸入和口服激素能够有效地控制哮喘的气道炎症，但在COPD气道炎症的治疗中却不尽如人意，因此激素在稳定期COPD治疗中的作用是有限的。以往较多的研究提示规律地吸入激素，从长远来讲并不能阻止肺功能的下降。但近来有研究表明对于肺功能FEV1<60%的COPD患者来说，规律地使用吸入激素能够减缓肺功能下降的速率，减少COPD患者急性发作次数，减轻疾病的严重程度，改善喘息症状，提高患者的生活质量[2]。尤其是对于重度、极重度和反复有急性加重的COPD患者收益更为明显。当然吸入激素治疗会增加患者肺炎的发生率，且并不能够降低总体死亡率。较早前的研究提示对短期口服激素的反应能够预示激素对FEV1的长期疗效。因此，在旧的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）指南当中短期口服（2周）激素被推荐应用于评估患者能否从长期的吸入或口服激素治疗中获益。但是，近来的研究表明，短期口服激素并不能准确预测COPD患者对长期吸入激素的疗效。所以更新的GOLD指南并没有对吸入支气管扩张剂反应不佳的中度、重度和极重度的COPD患者推荐进行口服激素的治疗性试验。在COPD急性加重的治疗中，口服激素能使患者从中获益，表现在提高治疗的成功率，减少对附加治疗的需要和缩短住院时间。但是，口服激素在稳定期COPD治疗中的益处还缺少足够的依据，更不用说对肺功能的改善不明显和长期口服激素的副作用等[3]。在急性加重期不论是吸入激素还是口服激素治疗均有较好的疗效，前者可预防急性加重，后者可逆转急性加重。二、糖皮质激素治疗COPD不敏感的机制COPD的气道炎症相对于哮喘而言对激素治疗不敏感，具体表现在吸入激素除了对肺功能的下降无影响外，对COPD患者肺内的炎症细胞数和释放促炎介质的影响也非常有限。体外也证实激素不能抑制COPD患者肺泡灌洗液中肺泡巨噬细胞释放促炎介质[4]。尽管目前对激素治疗COPD不敏感的机制还不清楚，但从现有的了解来讲主要有以下几个方面。（一）、分子机制GC通过与胞浆内的GC受体（GR）结合形成复合体，激活后进入到细胞核发挥作用。在细胞核，GC要么与DNA结合打开抗炎基因的表达，要么通过间接抑制诸如核因子кB（NF-кB）和激活蛋白因子-1（AP-1）等的活性，影响许多不同的信号通路而起作用。后者需要辅阻遏物的参与。GR表达减少，GC与GR结合减少，炎症通路的活性增强或辅阻遏物活性缺乏等因素都可导致对激素的不敏感，且这些因素受氧化应激等的影响，从而导致临床上出现COPD对激素治疗不敏感的现象[5]。COPD中绝大多数浸润的炎症细胞对激素有反应，但中性粒细胞是一个例外。中性粒细胞不仅存在于稳定期的COPD，而且也是急性加重期主要的浸润的炎症细胞。激素对中性粒细胞炎症效果下降的确切机制仍不明了,与GR的亚型GRβ的表达的关系(是高还是低)还存在争议。对于COPD急性加重期对激素的不敏感是稳定期业已存在的激素不敏感的延伸，或者还是存在一个由急性加重期快速增多的中性粒细胞介导所带来的无应答，目前也还不清楚。对COPD的GRβ表达的水平进行测定，发现尽管GRα表达减少，但GRβ的表达并没有明显的变化[6]。因此可能的解释是，COPD患者炎症细胞较高比例的GRβ/GRα可能损伤GRα的功能，足以导致对激素的不敏感。但是几乎没有研究来测定GRα和GRβ表达的具体比例如何？重要的是，即使测定到GRβ所占比例增高，其所带来的功能性影响也难以明确GRβ在激素不敏感发生中的作用。在一些体外研究中，氧化应激能够损伤 GRα的易位，但目前体内缺乏受损的GRα的易位在COPD激素应答作用中的证据[7]。（二）、遗传学机制许多研究将遗传突变与激素不敏感的发生机制联系起来，因为在哮喘，激素相对不敏感的发生机制中存在遗传因素的作用[8]。在COPD，遗传突变与激素不敏感的发生机制间的直接关系并不明确。但是有证据表明遗传易感性可能在COPD的发生机制中发挥重要作用。对COPD患者和吸烟者肺的抗氧化能力进行的研究提示，发生COPD的患者其抗氧化防御的能力要低，这可能部分地解释了小部分（约20%）吸烟者（而不是全部的吸烟者）发生COPD的原因[9]。引起人们关注的是，细胞外的超氧化物歧化酶3（SOD3，抗氧化剂）在其第213位上的甘氨酸变异（在普通人群中发生率约2%），使得血浆SOD3水平增加达10倍，这在吸烟者中与其防止发生COPD有关[10]。（三）、氧化应激和组蛋白脱乙酰酶（HDACs）活性的下降外源因素（如污染、吸烟）和内源因素（如巨噬细胞、中性粒细胞等促炎症反应细胞的呼吸爆发）都可使COPD患者的氧化负荷增加。氧化应激反应干扰了GC核移位,阻断了GC-GR复合物与DNA的结合，从而限制了其炎症拮抗效应的发挥，或谓之GC抵抗。GC可通过竞争结合位点和增强HDAC活性等机制阻断炎症信号转导过程。但由于氧化应激反应的持续存在，不仅减少了GC-GR复合物的核转位，阻断了GC的抗炎症反应效应，更重要的是还明显降低了肺组织HDAC酶的活性，组蛋白乙酰化/脱乙酰化平衡被打破，组蛋白分子脱乙酰化，炎症蛋白基因的转录和炎症蛋白的合成得到了加强。炎症介质的增多和炎症反应自我加强、放大，最终导致COPD气道炎症的长期持续存在和进行性加重[11]。氧化应激减少HDAC-2的表达并降低其活性。HDAC-2表达和活性的减少与氧化剂介导的共价键改变明显有关，包括高度磷酸化，硝化和羰基化。共价键的改变损害了蛋白的活性且加速了蛋白酶体的降解[12]。氧化剂介导的HDAC-2活性的丢失和由此导致组蛋白乙酰化状态的不平衡可使得疾病炎症反应增强。HDAC-2的表达和活性在COPD患者外周肺中是减少的，且与疾病的严重程度相关[13]。此外，由于HDAC-2的活性是促炎症反应基因GRα转录功能的基础，其活性和表达的减少会损害激素的功能，由此导致对激素的应答降低。在HDAC-2活性减弱的模型中，激素的功能也降低；若HDAC-2的活性恢复或受到保护，这时激素的敏感性也会得到恢复[14]。因此，有确切的证据表明COPD患者HDAC-2活性和表达的降低是其激素不敏感机制中一个重要的因素。此外，由于COPD中存在其它HDACs包括HDAC-3，5和8表达的降低，因此，应该考虑其它HDACs表达和/或活性的改变可能也在激素功能的受损中发挥重要作用。吸烟导致巨噬细胞HDAC-1，2和3的减少[15]。但是这些HDACs在COPD肺和炎症细胞中的作用还不清楚，需作进一步的研究来阐明它们在GR功能和疾病中的作用。（四）、激酶信号通路激酶信号通路在COPD激素治疗不敏感的发生中也可能发挥重要作用。与吸烟人群相比，轻、中度COPD患者的外周肺组织、肺泡巨噬细胞中的p38丝裂原活化蛋白激酶 (MAPK)升高，且其活性与FEV1和FEV1/FVC的下降呈负相关[16]。一定程度上GRα磷酸化的增多导致配体结合力的下降与p38MAPK的升高有关。重度哮喘与非重度哮喘相比，重度哮喘患者地塞米松诱导MKP-1的表达下降，而p38活性增强[17]。但是在COPD中，还没有研究来探讨激素介导诱导MKP-1的表达，因此也不清楚在COPD中MKP-1的表达、活性或信号通路与激素不敏感间的关系。有证据表明其他激酶及信号通路，包括糖原合酶激酶3β、胞外信号调节激酶-1/2和c-Jun氨基末端激酶通过磷酸化直接调节GRα活性，这可能也影响了基因的特异性[18]。氧化应激也激活不同激酶途径，包括磷酸肌醇3激酶（PI3K）/Akt途径。有研究表明COPD患者外周肺巨噬细胞中PI3Kδ和Akt的活性都升高。与正常肺功能的吸烟人群相比，选择性地抑制PI3Kδ/Akt通路，可修复COPD患者激素抑制炎症介质表达的能力[19]。目前还不清楚氧化应激期间，PI3Kδ/Akt通路如何来影响HDAC-2的活性和其它辅阻遏物的表达及其在激素治疗不敏感中的作用。三、应对COPD激素治疗不敏感的对策（一）、修复GC功能氧化应激降低HDAC活性,是导致COPD患者激素不敏感的的主要原因之一。有研究表明，低剂量茶碱通过对HDAC的直接激活作用能够逆转氧化应激所致的激素抵抗，从而改善激素的抗炎作用。所以吸入激素加上茶碱比单独使用吸入激素能明显减少COPD的炎症反应[20]。氧化应激时活性氮的产生增多也是COPD发病的主要机制，有研究发现，茶碱可比激素明显减少活性氮的产生，并减少中性粒细胞的浸润，而激素并不能减少中性粒细胞的浸润[21]。茶碱还可通过抑制氧化应激时PI3Kδ的活化来修复GC的功能，从而增加其在激素治疗COPD不敏感时的抗炎作用[22]。高浓度茶碱确实抑制许多PI3K亚单位。因此，选择性PI3Kδ抑制剂可通过对HDAC-2的保护和或恢复HDAC-2的活性来修复GC功能，从而减少炎症介质表达。PI3Kδ、γ是白细胞特异相关亚单位，是固有、获得免疫的中心环节，包括募集中性粒细胞、参与高亲和受体IgE受体信号（FcεRI）、趋化因子信号通路。因此，选择性PI3Kδ/γ抑制剂引起人们的极大兴趣，正在研发为抗炎药物，特别是应用于抗过敏性疾病。姜黄与茶碱相似，在体外证实它可以通过保护HDAC-2的表达和活性作用来修复GC的功能[23]。姜黄的抗氧化、抗炎、GC保护的具体机制目前还不清楚。(二)、选择性抗炎因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是COPD炎症反应中重要的炎症介质，但对中、重度COPD患者用抗TNF-α抗体进行研究，发现并没有使患者获益，相反还有很多引起肺癌、肺部感染等的副反应[24]。选择性p38MAPKα抑制剂在体外有抑制与COPD炎症反应有关的促炎症介质（如TNF-α、CXCL8）释放的作用，同时能抑制氧化应激反应，说明p38MAPKα抑制剂的抗炎特性不受氧化应激的影响。COPD患者肺中p38MAPK表达升高，选择性p38MAPK抑制剂减少COPD患者血中炎症指标的表达[25]。提示选择性p38MAPK抑制剂可能是COPD对GC治疗不敏感的另一个选择。（三）、促炎症消除策略COPD炎症反应的持续存在与其本身炎症反应的消除能力和自身调节能力欠缺有关。炎症消除能力的损害是引起GC治疗COPD不敏感的重要原因之一。GC不但不能抑制中性粒细胞的炎症反应，而且会破坏中性粒细胞的凋亡，使中性粒细胞持续释放炎性介质、超氧化物和中性粒细胞弹性蛋白酶等，进而导致组织的损伤，并使炎症反应持续存在。中性粒细胞凋亡是炎症消除的中心环节，它可使巨噬细胞的功能发生转变，即从最初的促进炎症反应转向释放促进炎症消除的介质上（前列腺素E2、IL-10）[26]。香烟可损伤巨噬细胞的吞噬功能，进而使中性粒细胞凋亡的清除率下降。GC治疗的COPD患者，其中性粒细胞在体外的凋亡延迟，这不仅会导致中性粒细胞存活时间更长，释放更多炎性介质，而且由于巨噬细胞的吞噬功能下降，使坏死的中性粒细胞胞内成分引起的炎症反应加剧肺的损伤。对于COPD炎症消除的研究很少，所以有关炎症消除对GC功能影响的资料也很少，但炎症消除这一领域为寻找有效的、新的治疗COPD的抗炎药物将提供帮助。PI3Ks不仅具有对GC的修护功能，而且可能在炎症消除中发挥一定作用。PI3K抑制剂通过抑制Akt活性，并增强细胞凋亡，使其消除抗原诱导的嗜酸性粒细胞引起的炎症反应增强。转基因小鼠和选择性抑制剂的研究证实，PI3Kβ是Fcr受体介导的巨噬细胞发挥吞噬功能必须的[27]。因此，除了其抗炎作用外，选择性PI3K抑制剂可能也促进炎症的消除，这也可能是一新的治疗途径。一些其它小分子抑制剂（包括细胞周期蛋白依赖激酶抑制剂）可以促使中性粒细胞凋亡和炎症消除。因此促使中性粒细胞凋亡的选择性抑制剂也是新的治疗途径之一。总之，尽管GC在COPD治疗中发挥重要作用，但由于氧化应激导致HDACs活性下降等因素的存在，使得COPD出现对GC治疗不敏感的现象。因此，GC与能够修复GC功能的药物（包括具有抗氧化和促炎症消除作用的制剂）的联合应用，将会在控制COPD炎症反应、减缓肺功能下降及疾病进程、降低死亡率等方面发挥更加重要的作用。参考文献[1] 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