初元医生的科普号

传统意义上，口腔、咽喉、鼻腔这些器官不属于消化科医生负责，但消化内镜医生经过专业训练，再加上一点点的细心，也能“跨界”诊疗，多管“闲事”可能会有好的结果。上周有一个反复呕血拟诊为“上消化道出血”的病人，血红蛋白已经降到了70g/l，同时合并较多的基础疾病，尤其是不明原因血液系统疾病导致凝血功能低下。患者最初接受了喉镜检查和口腔检查，没有找到出血部位。后来我去给他做了床旁胃镜检查，到达口咽和下咽的时候可以看到较多鲜红色的血液，但是反复看也确实没有看到出血部位。之后按照常规胃镜检查进入食管、胃和十二指肠，可以看到食管少量的鲜红液体和褐色液体混杂的，胃和十二指肠主要是褐色的液体，没有新鲜的鲜红血性液体。把血性液体都吸走后，也没有找到出血点。退出胃腔到达食管上部后，又可以见到少量新鲜的血液，那究竟血是从哪里流出来的呢？又把内镜停留在咽部，反复吸引冲洗，口咽喉咽没有找到出血的部位，但确实可以看到有血慢慢地从上方流下来，要么是口腔，要么就是鼻腔了。在口腔部位反复观察没有看到出血点，在口咽部位同时能看到下方和鼻咽出口的位置，可以看看有血缓慢地从鼻咽处慢慢流出。通过一系列的排除法，终于找到了出血的部位。后来耳鼻喉科鼻腔填塞止血，出血就停止了，又通过骨髓穿刺检查证实了是多发性骨髓瘤。回顾这个病例，一开始耳鼻喉科没有发现出血的原因可能是患者有胃管，喉镜没有从有胃管一侧的鼻腔进镜观察；患者可能不是持续性地出血而是间歇性地出血，喉镜检查时恰好不在出血期；患者本身意识淡漠，交流不畅；另外简易喉镜到达咽部血液较多时，没法像我们电子胃镜既能冲洗又能吸引，所以一开始没有发现出血点。而如果我们消化的医生总是想着出血部位就是常见的食管胃十二指肠这些消化道器官，没有考虑到咽鼻腔口腔这些少见部位出血导致的“上消化道出血”，那这个患者可能还要费好多周折才能明确出血原因并止血。所以，一个好的医生，必须要有全局思维，不要思维固化，也不要觉得“跨界”诊疗是在抢同行饭碗。我们“跨界”诊疗根本目的就是患者能够通过最小的创伤获得最好疗效，后续我再给大家讲一下我们其他“跨界”治疗的案例。

近年来，胃肠镜检查愈来愈普及，有些被检者是因为平日有各种各样消化系统的症状，想要通过胃肠镜检查一探究竟寻找病因；有些被检者是因为有大肠癌、胃癌或者食管癌家族史，担心自己也会罹患类似的疾病；有些被检者则有较强的自我保健意识，想要通过胃肠镜进行各种疾病的筛查。不管怎样，为自己的健康考虑做胃肠镜是值得鼓励的！但是很多人做完胃肠镜后除了对内镜报告的描述感到疑惑外，拿到病理报告看见纷繁复杂、晦涩难懂的条目后一脸懵逼：为什么给我取了活检？我的胃和肠是不是有很严重的问题？我是不是要得胃癌和肠癌了？别担心，今天专业的内镜医生就带你来解除这些疑惑！胃肠病变的表现多种多样，炎症、息肉、溃疡、萎缩、肿瘤……这些病变在内镜下的表现错综复杂，有时很难单纯通过内镜下完全明确诊断。这时就需要病理检查来帮助内镜医生佐证他们的判断或帮内镜医生进行疾病的鉴别诊断。病理又被称作“Doctor’sDoctor”，往往是疾病的金标准。这是病理检查的主要作用。相对而言，胃镜检查同时做病理的机会要更大一些。首先，胃内往往有慢性胃炎这一基础病变，可根据是否萎缩分为萎缩性胃炎和非萎缩性胃炎，其中又经常混杂着其他的征象与疾病状态（如糜烂、肠化等），需结合病理检查结果方能做出最终诊断。再者，有时做胃镜检查同时希望使用快速尿素酶试验来看一下有没有Hp感染，这种方法需要取一小块胃的组织，做完快速尿素酶试验后再送病理检测。病理检查对HP的判断也是非常重要的一种方法。结肠镜检查时，大肠炎症性病变的比例较胃内相对较少，而以息肉为多。较小的肠息肉可直接切除，对于较大的息肉或疑似肿瘤的病变，有时候可以完整行ESD切除后送病理从而评估整体病变；有些进展期肿瘤在发现后也常规做活检，指导手术的选择。但总体来讲，结肠镜下做活检的机会相对胃镜略少。讲完了为什么要做内镜病理，我们就来看一下一张完整的胃镜病理报告单是什么样的吧！胃镜病理主要是评估2个问题：第一是胃炎组织学情况，第二是有无肿瘤性病变及病变程度。一、胃炎组织学变化包括5个方面：炎性反应、活动性、萎缩、肠化生以及Hp（幽门螺杆菌），其中每一个方面又分为4级，从低到高为无、轻度、中度和重度，用0/-、+、++、+++来表示。简单的说，+越多，程度就越重。炎性反应（慢性炎症）：代表慢性炎细胞的密集程度和浸润深度。活动性：代表中性粒细胞浸润的程度，存在往往与Hp感染关系密切。萎缩：胃固有腺体减少，由于长期慢性炎症引起腺体破坏。肠化：胃固有腺体被肠腺样腺体替代。Hp：幽门螺杆菌感染。如果病理报告出现了萎缩或者肠化这些字眼时，需要加以警惕，但也不要过分焦虑。首先，萎缩或肠化的程度不能单纯从病理报告看，因为病理是内镜活检时取到的某个局部的情况，其范围和程度还需要联合内镜的整体观察评估。（同理，如果病理没有报萎缩或肠化，也不能高枕无忧，放任不管，一定要结合内镜的整体诊断及无有HP感染）其次，只有少数萎缩和肠化病例在经过长期的演变才会发展成胃癌，而大多数的病因是幽门螺杆菌感染。只要去除病因、定期随访，即使发现肿瘤大多也在早期萌芽之中，内镜治疗往往足以实现治愈。二、除上面5个描述之外，想必大家最害怕的就是“异型增生”这个地方标注“+”了。异型增生，又被称作上皮内瘤变，是细胞再生过程中过度增生和丧失分化，在结构和功能上偏离正常轨道的结果，属于肿瘤性病变，是胃癌的早期阶段，积极干预和处理是可以预防发展到进展期胃癌的，因此病理下判断是不是真的异型增生（上皮内瘤变）非常重要。必要时需要请消化病理专业的专家进行会诊先明确是不是有异型增生（上皮内瘤变），防止一些萎缩肠化被误诊为异型增生（上皮内瘤变）而被过度治疗。病理根据程度不同，又分为轻、中和重度，往往需要内镜治疗或者进一步评估。因此，出现这种情况时，务必要找专业的消化内镜医生进行咨询决定后续治疗方案。如果出现了明确的癌和各种其他肿瘤的病理诊断，那就不要再犹豫了，赶紧找医生咨询后续的治疗方案吧。相较于胃镜病理报告，肠镜的病理报告相对简单。结直肠的病变以不同性质的息肉为主，炎症性的病变相对少见，读懂各种性质的息肉就是关键啦。常见的几种息肉包括：1）腺瘤性息肉：包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状-管状腺瘤2）锯齿状病变3）炎性息肉4）增生性息肉5）脱垂性息肉如果是增生性息肉和炎性息肉，基本不用担心，癌变几率很小，内镜下切除或咬除即可；如果是无蒂锯齿状息肉（SSA/P,SSL），因其扁平平坦不易发现且是右半结肠癌变的主要风险因素，需要内镜下完全切除;如果是腺瘤性息肉（病理报告上多半报告为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、传统锯齿状腺瘤等），一般都有轻-中度异型增生（低级别上皮内瘤变），因此肠的息肉看到异型增生（上皮内瘤变）不要过度紧张！！a.低级别上皮内瘤变（异型增生）的腺瘤性息肉属于良性肿瘤，内镜下完全切除定期随访即可，无需担心。b.腺瘤性息肉也不能不管，随着腺瘤增大，会发展成肠癌。c.如果是较大的腺瘤伴有中-重度异型增生（高级别上皮内瘤变），则相当于原位癌，发生浸润癌的风险大大增加，则需及时积极的内镜下治疗或评估。如果是活检没完全切除，需要进一步切除；如果是内镜下完整切除并且没有癌变，那就找医生约定下一次肠镜随访时间即可。如果切除后病理有癌变，需要准确的评估病理癌变的类型，浸润深度，有无脉管瘤栓、肿瘤芽分级，切缘是否阴性，通过病理评估，判断是否需要追加手术。偶尔会遇到错构瘤性息肉、肠道炎症、溃疡的情况，此时最好同时携带内镜和病理结果找消化内镜医生就诊，判断疾病病因并针对性治疗。看完上面的内容，可能各位看官还是对如何读病理感到摸不到头绪，就再用一首打油诗教大家怎么看病理吧！看到病理不要慌，分清是胃还是肠。胃内炎性指标多，++--要搞清。减号说明没问题，加号越多越严重。慢性浅表是最轻，萎缩肠化是常态。幽门螺杆是主因，遏制发展要除菌。异型增生是炸弹，密切随访少不了。如若已到严重时，ESD技术来治疗。胃癌要分早中晚，专业医生来指导。大肠息肉种类多，耐心听我给您说。炎性增生挺常见，息肉几乎不癌变。腺瘤锯齿要警惕，看到就要切掉它。还没癌变就不怕，完整切除就足够。如果癌变也别急，ESD可能就治愈。炎症溃疡病因多，内镜医生来判断。听我说了这么多，如果您还看不懂。内镜门诊帮解惑，2西10号静候您。预约检查一条龙，诊疗随访有保障。胃肠健康守护者，东方内镜来担当！

结直肠癌是严重威胁我国居民健康的恶性肿瘤，据2020年全球最新癌症负担数据显示，2020年结直肠癌位居中国癌症新发病例数第2位，死亡人数第5位，防控形势严峻。 因为个体差异，每个人得结直肠癌的风险也有所不同，大部分人在中年时才有患结直肠癌的风险。然而，临床上偶尔也可以看到，30岁出头的青年在肠镜检查时被发现有腺瘤性息肉甚至进展期癌。对于高危人群，更早、更积极的筛查及诊疗是十分必要的。那么，哪些人是结直肠癌的高危人群呢？这期东方内镜初元医生为您一一道来，对照看看自己有没有中招吧！ 一、一级亲属有结直肠癌癌症的发生是先天和后天因素共同作用的结果，这一点已得到公认，结直肠癌也不例外。一项Meta分析研究发现，一级亲属患结直肠癌的人群，其发病风险是普通人群的 1.76 倍。而我国的一项研究也发现一级亲属患结直肠癌的女性发病风险是普通人群风险的2.07倍。另外，某些结直肠癌的发生则直接与遗传因素相关，包括家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征、MUTYH 基因相关息肉病等，如家属患有此类疾病则更应引起高度重视。 二、本人有肠道息肉史肠道息肉的种类多种多样，最常见的为腺瘤性息肉，而大多数结直肠癌遵循腺瘤性息肉-异型增生-癌的演变模式。对于既往有肠道息肉，尤其是腺瘤性息肉的人群，即使息肉已被切除，其肠道也有一定概率再发息肉，因而其患结直肠癌的风险仍较一般人群高。 三、本人患有8～10年长期不愈的炎症性肠病炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。有Meta分析研究表明，炎症性肠病患者的结直肠癌发病风险是一般人群的1.7倍；而在溃疡性结肠炎患者中，其结直肠癌发病风险高达普通人群的2.4倍。病变若为广泛性或全结肠炎时，发生癌变的风险则更高。 四、本人粪便潜血试验阳性粪便潜血试验是用化学试验来检测粪便中微量的、肉眼看不到的血液，阳性结果提示消化道可能存在病变，其结直肠癌发病率显著高于阴性人群。一项Meta分析结果提示免疫化学法粪便隐血试验筛检出结直肠癌的敏感性和特异性分别为79%和94%。因此，阳性人群建议进一步行结肠镜检查以明确有无结直肠病变。 五、同时具有以下2项及2项以上者慢性便秘（近2年来便秘每年在2个月以上）： 慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上）： 黏液血便： 不良生活事件史（发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦）： 慢性阑尾炎或阑尾切除史： 慢性胆道疾病史或胆囊切除史。 便秘、腹泻及黏液血便均为结直肠癌的报警症状，需引起重视；有研究表明胆囊切除史可能是结直肠癌的危险因素，而合并原发性硬化性胆管炎的炎症性肠病患者结直肠癌发病率显著升高。 另外，其他一些未被列入高危人群的因素，也被发现与结直肠癌发病有关，例如红肉和加工肉类摄入、糖尿病、肥胖、吸烟、大量饮酒等。因此，具有上述危险因素的人群也应警惕，及时进行筛查。 高危人群应该何时进行筛查呢？目前大多数中国指南认为，建议40岁起接受结直肠癌风险评估；如属于高危人群，则在40岁起应接受结直肠癌筛查。如1个及以上一级亲属罹患结直肠癌，则推荐接受结直肠癌筛查的起始年龄应为40岁或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始。实际上，对于一般风险人群，目前指南也推荐40-74岁者应作为结直肠肿瘤的筛查对象。 如何进行筛查呢在当前的研究和临床实践中，结肠镜是结直肠癌筛查普遍应用的金标准。如被筛查对象拒绝，可以先采用问卷风险评估和粪便免疫化学测试（FIT）进行初筛。我院在去年与浦东新区多家社区卫生服务中心共建“东方大肠癌早筛区域联盟”，对初筛阳性或有意向行肠镜检查的居民进行结肠镜检查，发现了大量结直肠息肉甚至结直肠癌患者，并对患者进行了有效的诊治。特别是对息肉及早期结直肠癌患者，及时肠镜下发现并予以治疗，避免了肿瘤发展成进展期癌及后期手术、放化疗的痛苦。 总之，结直肠癌的高危人群建议尽早进行结肠镜筛查，而一般风险人群也应在40岁之后接受筛查。我院内镜中心可为受检者提供个性化、人性化、专业化、高质量的结肠镜检查，得到了受检者的一致好评。防患于未然，大肠癌就会离我们越来越远，东方内镜愿为您的肠道健康保驾护航。

一般来说，手术做的越快越好，但是肠镜检查则不一样，退镜的时候一定要达到一定的时间，否则水平再高也会有漏诊的情况。就如我节前发现的这例右半结肠1.2cm左右的SSL一样，隆起很不明显，色调跟周围正常黏膜反差也很小，退的稍微快一点肯定就漏诊了。就跟开头歌词所说，这种病变往往就是多看了一眼才能发现。这个病人两年前实际上做过肠镜，但没有发现有病变，可能是病变当时比较小或者粪水覆盖了。发现后治疗就不是难事了，征求家属同意后就门诊做了Hybrid-ESD，虽然用医保卡里的钱付的费用可能比住院报销后自费的多，但患者还是更希望能门诊做掉。省时间是其次，主要是不想再多吃一次泻药多受一次罪了，所以我在门诊肠镜的时候，只要息肉不大，切除安全性高，家属同意的情况下，还是尽可能门诊就处理掉的。但某些医院还要让患者择期再吃一次泻药门诊切除，原因不外乎额外增加诊疗量和减少切息肉耽误的时间而影响检查进度。将心比心，要我是被检查的患者，当场能切却没切，我一定也会很不爽。

前两天看到了一个很有意思的文章，分析了大A股市波动对心脏健康的影响。其实我们消化领域内也有两个随节日波动影响比较大的疾病：一个是食管异物，一个是急性胰腺炎。这一周内已经接诊了两个夜间急诊异物的患者了。在祝大家新年快乐的同时，作为一个消化内镜医生也有必要对大家进行善意的提醒：春节的时候大家不免要大快朵颐，但有几种食物大家吃的时候一定要当心。首先是鱼刺，在弄鱼肉的时候一定尽可能把所有刺等去掉，有些很细小的刺像刀鱼这种，咀嚼的时候记得把小鱼刺吐掉，吃鱼不说话。第二是各种肉骨头，有时候比较大块的肉要当心里面有没有细骨头，不要一下就吞下去；再就是很多人喜欢喝鸡汤、鱼汤这些，有时加工不彻底也可能会汤里含有骨头，尽量不要端碗一下喝掉，还是用勺子舀起来观察好细细品尝为好。这个周我接诊的异物就是喝甲鱼汤太急把甲鱼骨头吞下去的。第三是枣核硬币，在北方我们家习惯在饺子里包各种的馅，比如枣核和硬币，有美好的寓意，所以吃饺子的时候不能像平时那样一口吞，要细嚼慢咽。如果真的不幸吞进去异物，可大体通过自己的感受判断是不是有嵌顿。像一些很小的刺，可能只是对咽喉部和食管有轻微划伤，不一定就卡在咽喉或食管，能卡住的一般都比较长或末端比较尖锐。如果感觉的只是一过性的疼痛，那很大概率就掉到胃里了，骨头、刺这些在胃酸、消化酶的作用下可能会腐蚀软化，但像硬币和枣核这类则不会，要密切注意是否排出体外，有时也会嵌顿在肠道中。如果症状持续不好转，特别是一吞咽颈部或胸部就很痛，那大概率是嵌顿住了。经过我数十例的观察，发现大部分病人对于异物是否嵌顿以及位置的感觉是很准确的。特别是取出异物后，症状好转非常明显。所以，一旦长时间不适，就应该及时门诊就诊。对于比较小的异物，有时一些土方法，比如吃饭团、馒头可能有效。但如果症状没有缓解，还是要尽快到医院就诊。到医院就诊也有两个学问：第一，啥时候去。当然是愈快愈好，特别是在上海这种大城市，很多大医院都有急诊取异物的服务，无论是咽喉部还是食管。食管异物最要命的是卡在食管第二狭窄处，这里毗邻主动脉弓，一旦食管异物嵌顿时间较长，继而引起感染、穿孔乃至主动脉瘘，会对病人预后造成极大的不良影响，以前也时有报道食管异物扎破血管死人的情况。而嵌顿后短时间内处理，感染穿孔极少会发生，基本都很安全。第二，去啥医院？大多数异物一般是卡在咽喉部，但一旦进了食管，耳鼻喉科的医生就无能为力，需要我们消化内镜医生出马了。我爱人所在的上海市五官科医院晚上会接诊很多咽喉异物的病人，但也会有一些病人异物已经到达食管需要转诊到综合性医院治疗的，无形中也增加了治疗的时间和费用成本。而我们医院耳鼻喉科和内镜都有急诊服务，因此无需担心不能及时治疗的问题。所以，一旦异物嵌顿，特别是感觉异物不在咽喉部，最好还是到我们这种综合性、急诊服务全面的医院就诊。最后，希望大家都能过一个开心、平安的春节，我们不被打扰说明大家就健健康康了