正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成,随着年龄的成长才会建立在脑干-大脑皮层的控制之下的排尿机制。婴幼儿由于神经系统发育尚未完善,加之各种社会观念尚未成熟,出现尿床的现象,但爸爸妈妈们不用过度担心。一般三岁以内小宝宝们尿床多为生理现象,不是病!但如果3岁以后尤其是已满 5岁还在尿床,每星期超过两次,并持续半年以上,即可诊断为“遗尿症”,俗称“尿床”。遗尿症多见于10岁以下儿童,偶可延长到青春期。 一、儿童遗尿症的定义及诊断 国际小儿尿控协会将遗尿定义为:儿童5岁以后在睡眠中出现漏尿。世界卫生组织最新国际疾病分类推荐的遗尿症诊断标准为:患儿年龄>5岁,每月至少发生1次夜间不自主漏尿症状且持续时间>3个月。中国儿童遗尿疾病管理协作组将儿童遗尿症定义为年龄>5岁儿童平均每周至少2次夜间不 自主排尿,并持续3个月以上。分为: 原发性遗尿:指自幼遗尿,没有明显尿路或神经系统器质性病变,约占遗尿患者的70%—80% 。 继发性遗尿:指曾经有过长达6个月或更长不尿床期后再次出现的遗尿。 其中不伴有其他下尿路症状为单症状性遗尿,否则为非单症状性遗尿。 二、儿童遗尿症的病因: 1.精神因素: 是小儿尿床的常见原因,如小儿白天过度疲劳,晚上睡前过于兴奋,遭受惊吓或者突然换新环境等。 2.父母的因素: 小儿尿床与父母对其不正确教养习惯有关,实际上孩子在很小的时候就可接受排尿训练,如果给孩子用纸尿裤时间太长,夜里又没有叫醒孩子去厕所的习惯,都会导致小儿没有良好的控制排尿的习惯,而出现尿床。所以应勤给孩子更换尿布,大一点时就进行把尿训练,防止儿童遗尿症的发生。 3.疾病因素: 绝大多数尿床为功能性病变,是由于大脑皮质下中枢功能失调引起。部分儿童因夜间抗利尿激素分泌不足引起,少数小儿患有蛲虫病、膀胱炎、尿道炎、外阴炎、隐性脊柱裂、癫痫、大脑发育不全等疾病,但所占比例较小。 4.遗传因素: 尿床与遗传有关,若父母双方有尿床史则孩子发生尿床机率为75%,若父母有一方有尿床史则孩子发生率为 44%,若父母双方均无则仅15%。 三、小儿遗尿症的治疗 1、原发性遗尿症的治疗 原发性遗尿症的治疗应结合病史、临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查,并予以慎重考虑。 注释:摘自临床外科杂志2016年2月第24卷第2期98页 (1)有睡眠觉醒障碍的患儿可采用 遗尿警铃联合膀胱功能训练治疗:对于伴有明显觉醒障碍患儿首选唤醒训练。排尿控制神经发育不全的患儿,可通过遗尿警铃强化膀胱充盈的刺激,引起觉醒,加速患儿夜间正常排尿反射形成。膀胱功能训练加遗尿警铃联合睡前2小时限水也可收到较好的效果。 药物治疗:对唤醒障碍的患儿使用甲氯芬酯,可使大脑神经末梢合成和释放多巴胺增加、增加大脑皮层兴奋性、使患儿易于觉醒。广泛应用于唤醒障碍患儿的药物是丙咪嗪,对睡眠过深患儿治疗效果较佳。其治疗确切机制可能与其抗抑郁作用和改善睡眠使患儿易于觉醒有关。三环类抗抑郁药物治疗遗尿的地位因其副作用和去氨加压素的应用而降低,目前仅用于≥6岁的难治性遗尿患儿。 (2)膀胱尿道功能障碍的治疗 主要包括功能性膀、胱容量减少、夜间逼尿肌过度活动尿道不稳定等的治疗。膀胱体积小的患儿首先进行膀胱功能训练,嘱患儿适当延长排尿时间,但有膀胱输尿管返流者慎用,还可辅以口服抗胆碱能药物改善膀胱微循环、增加膀胱容量;严重者可进行膀胱扩大术以增加膀胱容量。 (3)夜间多尿的治疗 夜间多尿的机制包括睡前摄入水分过多、ADH激素分泌紊乱等。夜间多尿的患儿首先应睡前禁止大量饮水,入睡前排空膀胱。若存在抗利尿激素分泌节律异常,临床可实验性给予去氨加压素对症治疗,治疗前后监测尿量,血、尿渗透压。 2、继发性遗尿症的治疗 首诊时先给小儿做全身体格检查,明确病因,对症治疗。如果尿床是由某些疾病引起,应先治疗疾病,尿床可随其它病变的好转而好转。如患先天性脊柱裂,则应及早手术,不要错过最佳治疗时机;如患癫痫,引起大小便失禁,则应治疗癫痫。
儿童期慢性腹痛占初级保健医师诊疗疾病总数的2%~4%,占儿科胃肠病医师诊疗疾病总数的50%。慢性腹痛与胃肠道器质性病变、非胃肠道器质性病变及功能性胃肠病的鉴别很困难,但这些鉴别诊断已有具体标准可供使用。 目标 通过阅读本篇文章,儿科医生应做到以下几点: 1. 明确儿童慢性腹痛的鉴别诊断。 2. 熟悉器质性疾病的警示性症状和体征。 3. 鉴别罗马Ⅲ标准中列出的4种儿童腹痛相关性功能性胃肠病。 4. 探讨酸相关性消化疾病(acidpeptic disorder)在儿童慢性腹痛中的作用。 5. 探讨乳糖酶缺乏在儿童慢性腹痛中的作用。 6. 确保及时将腹痛患儿转诊至儿科胃肠病医师处。 引言 儿童期慢性腹痛为初级保健医师、亚专科专家和外科专家常遇到的问题。儿童期慢性腹痛占初级保健医师诊疗疾病总数的2%~4%,占儿科胃肠病医师诊疗疾病总数的50%[1,2]。2005年美国儿科学会(AAP)将慢性腹痛定义为:由功能性或器质性原因引起的“持久间歇性或持续性腹痛”[3]。儿童慢性腹痛可使患儿及其家人出现明显的焦虑,显著影响家庭的经济状况。此外还有短期和长期影响,造成患儿缺课,影响学习成绩和与同学的交往。慢性腹痛的确切发病率尚不清楚。然而,据估计有13%~17%的儿童曾发生过慢性腹痛[1]。值得注意的是,许多胃肠道器质性疾病(如炎性肠病、食管炎、慢性胰腺炎和胆囊疾病)可导致慢性腹痛(表1)。本文对胃肠道器质性疾病不做详细讨论。 功能性腹痛不是一种特异性诊断,而是一组症候群,其定义为:儿童有腹痛,但缺乏血清学、放射学、黏膜及结构学改变的证据。罗马基金会(The Rome Foundation)作为一个独立机构,致力于协助建立功能性胃肠病(FGID)诊断和治疗的科学数据和教育信息。基于罗马Ⅲ标准,现有4种儿童腹痛相关性FGID:功能性消化不良、肠易激综合征(IBS)、腹型偏头痛和儿童期功能性腹痛(表2)。本文将重点讨论腹痛相关性FGID的诊断性评估、发病机制和治疗。此外,本文还将讨论酸相关性消化疾病(acid peptic disorder)和乳糖酶缺乏在慢性腹痛中的作用。 慢性腹痛的病因 慢性腹痛的鉴别诊断很多,包括胃肠道器质性疾病、非胃肠道器质性疾病和FGID (表1)。在评估儿童慢性腹痛时,至关重要的或许是,识别源于详细病史询问和体格检查的警示性体征和症状(表3)。对于出现警示性体征和症状的儿童,需要及时评估其体格检查结果,必要时进行转诊。FGID虽不常见,但一旦高度怀疑该疾病,也应给予充分评估,以排除器质性疾病。 功能性胃肠病 发病机制 儿童腹痛相关性FGID的病因并不完全清楚,可能由多种因素引起,涉及肠神经系统、中枢神经系统、内脏痛觉过敏、心理因素、对正常和异常生理刺激的异常反应[2]。FGID的遗传根源已被提及,但该领域研究仅刚刚开始。 内脏痛觉过敏 内脏痛觉过敏被认为是导致FGID的潜在病因之一。FGID患儿对生理性和伤害性刺激的疼痛反应增强。Miranda等[2]基于动物和人类的资料推测,至少有4种可能机制有助于解释生命早期经历疼痛或应激后发生内脏痛觉过敏的机制:中枢(脊髓)神经元致敏、初级感觉神经元致敏、损伤性应激反应(下丘脑-垂体-肾上腺轴)和(或)下行抑制通路改变。这些机制涉及增强神经通路信息传递,提高神经受体和相关分子表达,下调神经刺激阈值和改变中枢神经系统调控。此外,5-羟色氨酸对于调节胃肠道运动、分泌和感觉具有重要作用。以上机制可能在肠道和中枢神经系统关系(或称为“脑-肠”轴)的调节中发挥作用。此外,FGID与儿童生命早期疾病有关,如婴儿幽门狭窄术后、儿童过敏性紫癜和儿童牛奶蛋白过敏[4]。 虽然上述机制和儿童生命早期发生的疼痛和应激事件可导致内脏痛觉过敏,但并非所有个体均会出现临床症状。 胃肠道运动的作用 胃肠道运动在FGID中的作用尚不清楚。就功能性腹痛而言,腹痛可能是胃肠道强烈收缩和(或)胃肠膨胀引起的疼痛感受。IBS和功能性消化不良患儿出现胃肠膨胀时,可出现内脏痛觉过敏。两项研究显示,与健康儿童相比,功能性消化不良患儿胃内积气或IBS患儿直肠乙状结肠内积气,均可引起极大的不适感[5,6]。此外,轻度胃肠道运动功能障碍(如轻度胃排空延迟)可见于FGID(如功能性消化不良)患儿。 心理或社会因素 潜在的心理因素以及对刺激过强的心理反应可能在腹痛相关性FGID的发病机制中起一定作用。潜在焦虑、抑郁、其他良性和不良刺激引起的应激反应均可影响胃肠道运动。照顾者焦虑也是一个诱发因素。与父母无IBS的反复腹痛患儿相比,父母患IBS的反复腹痛患儿有更严重的胃肠道症状,更常因胃肠道症状而就诊,缺课更多。常见的误区是,通过进一步检查来减轻焦虑。检查结果无异常并不能缓解父母的不安心情,反而会使父母因觉得“器质性疾病”未被查出而更加恐惧,这使得后来功能性疾病概念的引入令人难以接受[7]。合理的实验室检查、放射学评估和操作仅限于应用在有警示性症状的儿童(表3)。实际上,对于许多器质性和非器质性疾病,采用生物-心理-社会学方法进行诊断和治疗对患儿最为有利。 其他可能的机制 与儿童和成人FGID相关的研究均进展迅速。成人IBS备受关注。近期研究证实,小肠菌群过度生长、急性感染引起的慢性肠道疾病和肠内5羟色胺(血清素)通路改变为导致FGID的潜在原因。 诊断 识别腹痛相关性FGID较为困难,尚无确诊该疾病的独特方法。详细的病史询问和体格检查尤为重要。此外,特殊的实验室检查、放射学评估、内窥镜检查、外科手术,只应用于初级保健医师或专家认为确实需要行进一步检查的患儿。对患儿及其家人进行有关FGID的宣教特别重要,若高度怀疑FGID,应立即进行评估。在多数情况下,向患儿及其家人阐述FGID的病理生理学机制,有助于缓解他们对此疾病的焦虑,从而正确地对待此疾病。 治疗 对于符合FGID诊断标准的患儿,其治疗有多种方法,目的是减轻腹痛及其相关症状。如上所述,当对患儿及其家人进行教育时即应开始治疗。发现并排除潜在诱因甚为重要。FGID的治疗方法涉及多学科,包括应用药物治疗疼痛,使用认知行为治疗(CBT)进行心理干预,调节饮食。治疗腹痛相关性FGID的药物有:止痉剂[如双环胺(dicyclomine)]、三环类抗抑郁药和选择性5羟色胺再摄取抑制剂。三环类抗抑郁药和选择性5羟色胺再摄取抑制剂对伴有焦虑或抑郁者特别有效。 可考虑限期试用酸抑制剂(如质子泵抑制剂治疗),如无明显效果,应立即停用。薄荷油胶囊已被报道对IBS患儿有效。有研究报道,基于体重应用薄荷油胶囊治疗2周后,包括腹痛在内的胃肠道症状得以缓解。尽管薄荷油胶囊的疗效尚有争议,但限期、经验性试用可能有效[8]。 CBT包括放松训练、认知重建、意向引导、自我监控、宣教和改变家庭对疾病的态度。CBT已被证明可有效治疗腹痛相关性FGID。虽无证据,但调节饮食也可作为治疗方案之一,包括避免刺激性食物,如番茄做成的食品、含柑橘食品、含咖啡因和碳水化合物的饮料、油腻和辛辣食物。益生菌也被证明有助于治疗FGID,但其作用机制尚不清楚。基于有关儿童IBS的单中心、随机、对照研究,2010年美国儿科学会(AAP)临床报告指出:益生菌,特别是乳酸菌GG(Lactobacillus GG),对治疗儿童IBS有效,但在无进一步明确的研究证据之前,尚不推荐使用[9]。 功能性消化不良 根据罗马Ⅲ标准,功能性消化不良的定义为:上腹部(脐以上)出现持续性或复发性疼痛或不适(>2个月)。此疼痛通过排便不能得到缓解,疼痛期间排便次数或大便形状无改变。而IBS则伴有排便次数或大便形状改变(表2)。儿童功能性消化不良的症状多样,包括通过进食可缓解的上腹痛、胀气、餐后饱胀感、早饱感和恶心。以上症状伴近期病毒性感染者,符合病毒感染后胃轻瘫(postviral gastroparesis)的诊断标准。少量多餐以及限期试用酸抑制剂或促胃肠动力药,可能有助于减轻疾病症状。对于症状持续2个月以上者,应将其转诊至儿科胃肠病医师处接受进一步评估。 肠易激综合征 根据罗马Ⅲ标准,IBS的定义为:腹部不适或疼痛,伴有以下至少2项表现,并且发作时间至少达25%:排便后症状减轻、大便次数和大便形状改变(表2)。IBS可再分为便秘型IBS、腹泻型IBS和便秘腹泻混合型IBS。应采取生物-心理-社会学方法评估潜在的社会和心理应激因素。多数医师认同:尽管许多儿童存在一些类似的临床表现,但达不到IBS诊断标准。这些患儿很可能因间歇性腹痛和便秘而陈述排便不畅。这类患儿的标准治疗包括:增加富含纤维饮食,多饮水,以使肠道畅通。此外,对于便秘型IBS患儿,如果调节饮食治疗无效,可考虑使用容积性泻药。多数情况下,便秘被治愈,即可使症状缓解。 对于腹泻型IBS患儿,限制碳水化合物(如果糖)和不吸收的碳水化合物(如山梨醇)可使其获益。近来,有研究表明降低食物中可发酵的寡聚糖、双糖、单糖和糖醇成分能缓解IBS症状[10,11]。饮食治疗包括限制果糖-寡聚糖饮食(如小麦、洋葱和大蒜)、限制乳糖-寡聚糖饮食(如豆类)和限制糖醇饮食(如无糖口香糖、一些水果和蔬菜)。 若饮食治疗无效,可使用减少肠道蠕动的药物,如地芬诺酯或阿托品,以改善生活质量。此外,识别并避免刺激性食物以及排除其他诱因(即应激状况和焦虑)能缓解大多数IBS患者的症状。在某些情况下,甚至简单的方法,如在学校洗手间里放置医师有关放松心情的提示牌,就能达到缓解症状的作用。 腹型偏头痛 根据罗马Ⅲ标准,腹型偏头痛的定义为:脐周出现阵发性、急性剧烈腹痛,持续1 h或以上(表2)。腹型偏头痛与其他疾病的区别在于,前者有无症状缓解期。诊断标准为,腹痛伴有以下2种或更多症状:厌食、恶心、呕吐、头痛、畏光和面色苍白。典型的腹型偏头痛常有家族史。确诊腹型偏头痛应排除引起阵发性腹痛的其他潜在严重疾病。 腹型偏头痛的治疗包括支持治疗和预防治疗。此外,避免能诱发疾病发作的(含咖啡因)食物和饮料,可缓解一些患者的症状。其他措施包括改变睡眠方式,避免应激、强光或闪光及长时间节食。对于频繁发作的患者,可预防性使用药物治疗,如普萘洛尔和赛庚啶。采用顿挫疗法(abortive therapy)治疗腹痛和恶心时,可选用舒马普坦。 功能性腹痛 一部分患儿不符合其他腹痛相关性FGID的诊断标准(表2)。这些儿童出现发作性或持续性腹痛达2个月或更久。功能性腹痛儿童在25%的时间里丧失一些日常功能,或进一步出现躯体症状,则称为儿童功能性腹痛综合征。对其进行治疗的目的为减轻或消除症状,恢复正常生活(包括恢复日常活动和上学)。对于多数患者,在明确危险因素后,及时开始进行CBT治疗,可有效缓解腹痛[12]。经验性试用三环类抗抑郁药或选择性5羟色胺再摄取抑制剂可缓解症状。 酸相关性消化疾病在慢性腹痛中的作用 酸相关性消化疾病,是由于上消化道保护性(碳酸氢盐分泌和黏膜层)和侵袭性(胃酸、胆酸和腐蚀性物质)因素之间的平衡遭到破坏所致,可导致食管炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠炎和十二指肠溃疡。消除这些不利因素(如果存在)和限期经验性试用酸抑制剂对酸相关性消化疾病患儿有效。停用酸抑制剂后,如果症状复发,应将患儿转至儿科胃肠病医师处就诊。 酸相关性消化疾病在慢性腹痛儿童中的发病率尚未明晰。许多患儿符合腹痛相关性FGID的诊断标准之一。消化不良可被患者理解为由食物消化功能紊乱所引起的一种症状。此外也有一些其他症状的报道,包括胀气、早饱感、恶心和呕吐。60%有消化不良症状的患儿存在功能性或非溃疡性消化不良,40%的患儿有器质性或生化代谢性疾病。鉴别酸相关性消化性疾病与功能性消化不良可能很困难。基于此原因,应认真评估其他警示性症状(表3)。 一些临床表现有助于诊断消化不良。消化性溃疡相关症状通常出现于餐后2~5 h或空腹时。上述症状也可发生于夜间(11 PM至2 AM),此时胃酸分泌在一天中最高。碱性物质、抗胃酸分泌药物和进食可减轻症状,表明胃酸分泌过多为导致慢性腹痛的原因之一。当消化不良伴有明显的胃灼热和反胃时,应考虑胃食管反流。功能性胆囊痛的特征为胆囊排空率降低,也可出现消化不良,主要表现为上腹痛。Carney等[13]报道,对于出现腹痛伴恶心且胆囊排空率低于15%的儿童,行胆囊切除术可缓解症状。 慢性腹壁疼痛也可出现,该疾病常难以识别,且易与内脏痛相混淆,为明确诊断常需进行各种诊断性检查。该疾病的诊断通常基于病史询问和体格检查。局部麻醉药治疗有效可证实该疾病诊断。非甾体抗炎药(NASID)诱发的消化不良并不少见。详细的病史询问可发现该情况,发现后应尽可能停用NASID。必要时,同时使用NASID和质子泵抑制剂可减轻消化不良症状。 幽门螺杆菌感染可致上消化道损伤,特别是胃和十二指肠。然而,腹痛患者中检测出幽门螺杆菌,并非提示二者存在因果关系[14]。不建议对功能性腹痛患儿进行幽门螺杆菌常规筛查。 乳糖不耐受在慢性腹痛中的作用 根据AAP临床报告,乳糖不耐受的定义为存在以下1种或更多症状:腹痛、腹泻、恶心、胃肠胀气和(或)进食含有乳糖的食物后胃胀[15]。对含乳糖的食物(主要为乳制品)不耐受很常见。在欧洲和美国成人中,白种人发病率为7%~20%,美国本土人发病率高达80%~95%,非裔美国人发病率为65%~75%,西班牙裔美国人发病率为50%。 先天性乳糖酶缺乏罕见。儿童原发性乳糖酶缺乏是由基因表达降低所致。该疾病的发病年龄和发病率因种族不同而不同。继发性乳糖酶缺乏常发生于一些疾病(如胃肠炎、乳糜泻和炎性肠病)之后,是由这些疾病引起的黏膜损伤所致。该疾病的症状是由于肠内乳糖酶水平降低,引起乳糖吸收不良所致。 FGID患者,如IBS患者,摄入乳糖后症状会加重。为期5年的前瞻性研究评估了乳糖吸收不良和IBS患者接受限制乳糖饮食的转归[16]。结果显示,患者的近期和远期症状均得以改善,门诊就诊率降低75%。由于IBS与乳糖不耐受的症状相似,也可经验性试用无乳糖饮食。通过(口服)乳糖氢呼气试验(lactose breath hydrogen test)或上消化道内窥镜小肠活检标本二糖酶分析可确诊该疾病。 乳糖不耐受的饮食治疗包括:减少乳糖摄入,摄入不含乳糖的食物并保证能量和蛋白质供应,给予乳糖酶制剂,保证钙和维生素D的摄入。虽然乳糖酶缺乏可引起腹痛,但乳糖酶缺乏在慢性腹痛患儿中的确切发病率尚未明晰。Croffie等[17]报道,不足1%的反复腹痛患儿存在乳糖酶缺乏。在评估慢性腹痛时,若发现存在乳糖酶缺乏,应告知患者及家属乳糖酶缺乏是导致慢性腹痛的一个潜在原因。同时,也应该告之,即使治疗乳糖酶缺乏,腹痛症状也可能持续存在,二者之间的直接因果关系尚未明确。 结论 儿童慢性腹痛初始评估应从详细的病史询问和体格检查开始。医师应了解儿童慢性腹痛的常见病因、相关症状和体征,以便对疾病进行评估、处理和决定是否转诊。大多数儿童慢性腹痛都能符合腹痛相关性FGID中某一诊断标准。罗马Ⅲ标准可作为FGID的诊断工具。FGID的治疗是多方面的,生物-心理-社会学方法可使医师、患者和家庭受益。
漏斗胸的手术矫正应根据其严重程度,其手术指征是对称性漏斗胸进行性加重,Haller CT指数≥3.25和(或)漏斗胸导致呼吸道症状、心肺功能异常者。一般在3~5岁后才考虑手术,3岁前可能有假性漏斗胸,部分患者可自行消失,故暂不宜手术。
正常新生儿一般在24小时内排出胎粪,如果72小时仍无胎粪排出或排出很少,伴有不安、呕吐、拒奶、腹胀等,这就是胎粪性便秘,又称胎粪栓塞。胎粪包括的成分非常丰富,有胃肠分泌液、胆汁、胰腺分泌液、各种消化酶、胎脂、角化上皮细胞、无机盐类以及脂肪、胆红素等,特点为墨绿色、黏稠、不成形、无臭味。新生儿胎粪性便秘是由于胎粪稠厚积聚在乙状结肠及直肠内,排出量很少,表现为低位肠梗阻症状。出现这种情况,首先要给新生儿禁食,一般用灌肠法促其排便,一旦大量胎粪排出,症状即刻缓解,本症不会复发。
1.多大的宝宝属于新生儿期? 胎儿从母亲的子宫娩出,结扎脐带那一时刻开始,至出生后28天,这段时期称为新生儿期,这时的宝宝都称为新生儿。胎龄≥37周并<42周(胎龄在259~293天之间)的新生儿称为足月儿;胎龄<37周的新生儿(胎龄<259天)称为早产儿;常将胎龄≥34周的早产儿称为近足月儿;胎龄≥42周(胎龄≥294天)的新生儿称为过期产儿。 2.如何判定新生儿是足月儿还是早产儿? 想知道新生儿是足月儿还是早产儿,首先应知道胎龄,即从末次月经第1天算起,至婴儿出生。如胎龄满37周至不满42周则为足月儿,如低于37周则为早产儿。 此外,足月儿体重绝大多数达到或超过2500克,且哭声响亮,吸吮力强。同时皮肤红润,皮下脂肪丰满,耳壳软骨发育良好,轮廓清楚。乳腺可摸到结节,指甲长到或超过指端,足纹理遍及整个足底。男婴阴囊有多量皱褶,睾丸下降;女婴大阴唇完全遮蔽小阴唇。四肢运动活跃,处于外展和屈曲姿势。 早产儿则有下述特点:胎龄未满37周出生,出生体重多数不足2500克,身长不到46厘米。哭声小,反应及吸吮能力差。头发纤细而卷曲似绒线样。耳轮薄,缺乏软骨,紧贴颞部,耳舟不清楚。皮肤薄嫩,胎毛较多。指甲软而短,不超过指尖,掌跖纹少。男婴睾丸多未降至阴囊,阴囊皱襞少;女婴大阴唇不能盖住小阴唇。 3.新生儿的出生体重和身长应该是多少? 体重是反映生长发育的重要标志,是判断小儿营养状况、计算药量、补充液体的重要依据,新生儿出生时平均体重为3000克,正常范围为2500~4000克。新生儿出生时的平均身长是50厘米,男、女新生儿平均有0.5厘米的差异。 新生儿满月前后,身高增加3~5厘米为正常。新生儿出生时的身高与遗传关系不大,但进入婴幼儿期,身高增长的个体差异性就表现出来了。遗传、营养、环境、疾病、运动等因素都与身高有着密切的关系。 4.足月正常新生儿生后护理应该注意哪些? ①新生儿居室条件:新生儿从医院回家后应安置在阳光充足、空气流通的房间。保持室温在22~24℃、相对湿度在55%~65%,维持体温稳定。定期开窗户通风换气。 ②保持新生儿的呼吸道通畅:经常检查鼻孔是否通畅,清除鼻孔内的分泌物;保持适宜的体位,仰卧时避免颈部前屈或过度后仰;俯卧时,专人看护防止窒息。在喂奶后应该让宝宝采取头偏右侧卧位,防止溢奶堵住口鼻。 ③预防感染:入室更衣换鞋,家人如果感冒则一定要戴口罩。限制客人的来访时间,如果一定要近距离接触宝宝,请客人务必把手洗干净。新生儿每天沐浴1次,达到清洁皮肤和促进血液循环的目的。每天检查脐部,涂以75%乙醇,使其干燥。如有感染可用3%过氧化氢洗净后,再用安尔碘消毒,或局部使用抗生素。 ④母乳喂养:喂养母乳仍是最好的选择,这样不仅能让宝宝的肠胃功能发育良好,也能获得更强的疾病预防和抵抗能力。 5.早产儿的特点及生后护理应注意哪些问题? 早产儿的特点:早产儿头颅相对大,头发呈绒毛状,指甲软,男婴睾丸未降或未全降,女婴大阴唇不能盖住小阴唇。因呼吸中枢发育不成熟,呼吸功能常不稳定,部分可出现呼吸暂停。有些早产婴儿因肺表面活性物质少,可发生肺透明膜病。 早产儿吸吮和吞咽反射弱,胃容量小,易发生呛奶和溢乳。因各种消化酶不足、消化和吸收能力弱,易发生呕吐、腹泻和腹胀。早产儿肝脏功能不成熟,生理性黄疸较重且持续时间长。早产儿体温中枢发育不成熟,皮下脂肪少,体表面积大,容易散热,而自身产热少。 因此常因周围环境寒冷而导致低体温,甚至硬肿症。早产儿的免疫功能较差,对细菌和病毒的杀伤和清除能力不足,从母体获得的免疫球蛋白较少,容易发生感染。 护理要点: ①注意保暖:室内温度应保持在24~28℃,室内相对湿度55%~65%。换尿布时动作要快,不要使宝宝受凉。 ②合理喂养:早产儿体重增长快,所需营养量相对高,营养供给要及时,最好是母乳或早产儿配方奶喂养,从小量开始,逐渐增加。 ③防止感染:早产儿抵抗力低,注意早产儿所处的环境和所接触的物品应定期消毒,要保持室内空气新鲜,房间经常开窗通风。如果家人患有上呼吸道感染时,最好及时隔离,或者戴上口罩。 ④呼吸管理:早产儿易出现呼吸暂停。在家护理的早产儿在清除口腔内奶汁分泌物后,可给予皮肤刺激、弹足底或面颊,使其哭出声来,减少呼吸暂停的机会。反复出现呼吸暂停的早产儿应及时送医院诊治。 6.新生儿出生后体重下降正常吗? 宝宝出生后的前5~6天,父母会发现宝宝体重不但没有增加,反而比出生时候体重轻了,很担心,怕是生了病,其实这属于正常的生理现象,不用担心。新生儿出生后第1周内体重会降至出生体重的5%~8%,7~10天后逐渐恢复至出生体重,这种体重下降我们称之为生理性体重下降。 它是由于新生儿出生后排出胎便和尿液,且通过皮肤、肺等途径丢失了许多水分,加之出生后前几天吃奶较少等原因造成的。以后平均每天可增加30~40克,平均每周可增加200~300克。如果下降过多或生后10天仍未回到出生时水平,就应找找原因了。 7.新生儿体重增长多少是正常? 新生儿体重是反映生长发育的重要标志,是判断小儿营养状况、计算药量、补充液体的重要依据。新生儿出生时平均体重为3000克。正常范围为2500~4000克。 一般说,小儿体重的增长是随年龄的长大而增加,年龄越小,体重增加越快。新生儿出生后第1周发生“生理性体重下降”后,随着孩子吃奶量的增多,机体对外界环境的适应性逐步调整,体重会逐渐增加,以后平均每天可增加30~40克,平均每周可增加200~300克。 婴儿前半年内每个月体重的增长平均为700~800克。若宝宝体重增长不足,应注意疾病因素,喂养因素等。
早期治疗【足踝新知】先天性马蹄内翻足患儿家长教育指南(上海新华医院儿童骨科版) 2016-04-12 足踝康复 一、什么是先天性马蹄内翻足? 先天性马蹄内翻足是一种出生即有明确表现的足踝部畸形,主要包括踝关节跖屈(图 1A)、前足内收(图 1B)、后足内翻(图 1C)、高弓足(图 1D)四部分畸形成分。 二、先天性马蹄内翻足分为哪些类型? I)特发型:病因不明;II)体位型:柔软的、非固定性畸形;III)神经肌肉型:神经肌肉疾患相关的足踝畸形,如脊髓脊膜膨出或脊柱裂伴发马蹄内翻足畸形;IV)综合征型:伴随已知综合征出现的足踝畸形,如多关节挛缩伴发马蹄内翻足畸形。 三、 如何诊断先天性马蹄内翻足? 先天性马蹄内翻足的诊断大致可以分为两个阶段:I)产前诊断:最早可在妊娠 12-16 周即可通过三维或四维超声发现胎儿马蹄内翻足畸形的存在;II)出生后诊断:出生后通过临床检查可以明确诊断。 四、产前超声检查发现马蹄内翻足畸形存在应如何应对? 首先,马蹄内翻足的产前超声诊断的准确性并不是 100%,需要以出生后的诊断为准。也就是说,妊娠期间超声检查发现马蹄内翻足畸形,而出生后该畸形可能并不存在;妊娠期间检查没有发现马蹄内翻足,而出生后可能存在该畸形。其次,即使确实存在需要治疗的马蹄内翻足畸形,目前我们已经有明确的治疗方法和治疗程序,通过出生后的系统治疗可以取得很好的治疗结果。 五、马蹄内翻足需要治疗吗? 除体位型马蹄内翻足以外,其他三种类型的马蹄内翻足都需要治疗,避免出现残疾。 六、何时开始治疗? 按着目前的研究结果,先天性马蹄内翻足在出生后(一般在出生后 4-5 天)即可开始治疗。 七、采用何种方法治疗? 目前,对于新生儿马蹄内翻足几乎所有的骨科医师都认为,最初的治疗应该是非手术治疗。目前应用最为广泛的非手术治疗方法包括 Ponseti 方法和法国功能疗法(French Functional Method)。 八、哪种方法国内应用范围更广泛? Ponseti 方法由来自美国 Iowa 大学的 Ignacio Ponseti 教授发明,中国大陆自2005 年开始全面推广该方法。由于近期和远期随访获得非常好的治疗结果,过去几十年以来 Ponseti 方法在世界范围内得到较为广泛的接受,在许多国家和地区已经成为了治疗新生儿马蹄内翻足的首选方法。该方法概括起来即:早期连续手法和长腿管型石膏固定加经皮跟腱切断术矫正马蹄内翻足畸形,而后辅以双足间带有连杆的足外展支具维持获得的矫正并预防畸形复发。法国功能疗法由来自法国的 Henri Bensahel 教授在上世纪 70 年代提出,其治疗成功率和 Ponseti 方法接近。但是这种方法在欧洲应用较为广泛,在中国仅个别医疗机构有所应用,需要注意的是,该方法需要强化治疗阶段,且需要占据更多的医疗资源,同时也需要患儿家长的更多的参与和配合。从治疗方法的接受程度来看,目前中国大陆地区 Ponseti 方法应用更为广泛。 九、Ponseti 方法的治疗过程如何? 这是需要着重介绍的部分,共包括以下几个内容:I)手法和石膏:医生用拇指固定距骨头,抬高第一跖骨以纠正高弓畸形(图 2A&C&D&E); 然后继续固定距骨头并将旋后的前足外展(图 2B&F),在这个连贯的手法下,马蹄内翻足所有的畸形成分都会同时得到逐步矫正(图 3)。 在婴儿耐受的情况下,尽量将足外展,在适当用力的情况下保持该位置并进行长腿管型石膏固定。随着前足的外展,跟骨内翻的畸形会逐步得到纠正(图 2G&H)。一般通过 4~5 次手法矫形和膝关节屈曲位的长腿管型石膏固定,除足跖屈畸形以外的所有畸形成分均可完全矫正。石膏塑形技术在 Ponseti 方法中受到特别的强调,石膏塑型时要保持在矫正的位置,先进行远达足趾的膝以下石膏固定,然后再向上延伸至大腿根部(图4)。石膏要均匀平坦,石膏成型是动态的。石膏定型之前一直用手指做塑型的动作。每次手法矫形和石膏固定纠正一定程度的畸形,从每次固定的石膏外形可以看出足的畸形得到了逐步的矫正(图 5)。 随着畸形的矫正,足跖屈畸形得到逐渐改善,绝大多数情况下足跖屈畸形无法通过手法完全矫正,当外展的前足与胫骨在冠状面外旋达 70°左右的时,仍然存在残留的足跖屈畸形,此时正是进行经皮跟腱切断手术纠正跖屈畸形的指征。经皮跟腱切断手术后,马蹄内翻足所有畸形成分均已得到矫正。为使跟腱获得良好愈合并保持在合适的长度、减少疤痕组织,需要进行最后一次持续三周的长腿管型石膏固定。大多数先天性马蹄内翻足可通过 4-5 次手法矫形及石膏固定得以矫正,但根据目前的临床实际有超过90%的病例需要经皮跟腱切断的操作;II)支具:拆除最后一次石膏后,佩戴有连杆的足外展支具维持最后一次石膏后获得的矫形是 Ponseti 方法预防畸形复发的措施,也是目前唯一有效的方法(图 6)。 支具佩戴方案:最初三个月应昼夜佩戴支具(每日不得少于 23 小时),之后支具佩戴时间可缩短至夜间 12 小时,白天 2~4 小时,每天合计佩戴 14~16 小时,这样一直持续至患儿 3~4 岁。切记:Ponseti 方法所采用的支具是为了维持获得的矫形并预防复发,而不是用以矫正畸形;III)复发:无论采用什么方法治疗,马蹄内翻足都有着顽固的复发倾向。采用 Ponseti 方法治疗后,不能按着医生的要求佩戴足外展支具或无法达到要求的佩戴时间,是马蹄内翻足畸形复发的最根本原因。马蹄内翻足任何一部分畸形成分再次出现即为马蹄内翻足畸形复发。如果患儿不能按照要求佩戴支具,应需要经常就诊复查,或者家长怀疑患儿足部外形有异常,也应立即就诊。对于畸形复发的治疗,按着 Ponseti 方法的要求:再次采用同样的手法矫形和石膏固定方法治疗,如果踝关节背屈受限则需要再次进行经皮跟腱切断;对于超过 2 岁的复发性马蹄内翻足,在手法矫形和石膏固定治疗纠正了固定性畸形的基础上,如果存在患儿行走步态摇摆相出现前足动态旋后的表现,则需要进行胫前肌转移术(Tibialis Anterior Tendon Transfer,TATT)将胫骨前肌转移至第三楔状骨建立肌力平衡,以预防畸形复发,通常需要进行胫前肌转移手术的患儿比例不超过 10%。 十、在采用 Ponseti 方法治疗的各个阶段,为确保治疗顺利进行,家长需要注意哪些事项? (以下是需要着重强调的问题)Ponseti 方法治疗过程不仅需要医生严格按照方法要求操作,也需要家长的积极有效配合:I)手法和石膏:这个过程在医院门诊的石膏室由医生操作完成。对新生儿来说,在每次手法矫形和石膏固定前的3 个小时内,一般建议不要对患儿进行喂哺,而是在医生开始治疗前准备好奶瓶(一侧足大约需要准备 1 瓶奶),开始手法治疗时即开始喂奶,这样可以保证患儿在治疗过程中保持安静,有利于治疗有效开展;II)支具(这个阶段极为关键):支具佩戴预防畸形复发的阶段通常由医生指导支具佩戴方法和佩戴时间,但是这个阶段的患儿是在家长的看护下完成支具佩戴的,所以家长一定要认识到良好的支具佩戴对于畸形复发预防的重要作用,一定要完全按照医生的要求佩戴好支具,这是治疗成功的关键;III)复发:不能按着医生的要求佩戴足外展支具或无法达到要求的佩戴时间,是 Ponseti 方法治疗后马蹄内翻足畸形复发的最根本原因。马蹄内翻足任何一部分畸形成分再次出现即为马蹄内翻足畸形复发,如果患儿不能按照要求很好的佩戴支具,应需要经常就诊复查,或者家长怀疑患儿足部外形异常也应立即就诊。 十一、应该选择何种足外展支具? 不论何种品牌和生产厂家的足外展支具,在单侧马蹄足的情况下,只要能够维持患侧足外展 60-70 度,健侧足 30-40 度;在双侧马蹄足的情况下,双侧足均外展 70 度。支具的横杆与肩同宽,且横杆应凸面向外弯曲 5-10 度,以使足固定在背屈位就可以发挥维持矫形、预防复发的作用(图 7)。 十二、国内有哪些医院开展新生儿马蹄内翻足 Ponseti 方法治疗? 以下是部分国内开展 Ponseti 方法治疗马蹄内翻足的医院及 Ponseti 国际协会(Ponseti International Association,PIA)派出讲师组织开展过培训的医疗机构:上海交通大学医学院附属新华医院,北京积水潭医院,北京儿童医院,天津骨科医院,第四军医大学西京医院骨科,复旦大学附属儿科医院,上海儿童医学中心,华中科技大学协和医院,广州南方医科大学第三附属医院,山东省立医院,山东大学齐鲁儿童医院,苏州大学附属儿童医院,郑州儿童医院,重庆医科大学附属儿童医院,湖南省儿童医院,江西省儿童医院,哈尔滨市第五医院,桂林市人民医院,青海省妇幼保健医院,广州市妇女儿童医疗中心,宁夏银川国龙医院,江苏宿迁市中医院,泸州医学院附属中医医院。 十三、对于大龄、延误治疗的马蹄内翻足患儿以及畸形特别僵硬的神经肌肉型或综合征型类型的马蹄内翻足患儿,需要采用什么方法治疗? 对于这类马蹄内翻足病例,仍然可以首先尝试 Ponseti 方法治疗。如果在长时间治疗后效果不明显再转而尝试其它方法治疗,比如采用 Ilizarov 外固定技术的四维相矫形治疗。我们建议,尽量减少广泛软组织松解矫正畸形的手术治疗,尤其是那些进行关节内操作的手术治疗。 十四、对于不规范的手法按摩治疗后或者广泛的软组织松解手术治疗后畸形复发或残留畸形的僵硬性马蹄内翻足患儿该如何治疗? 对于这类马蹄内翻足病例,仍然可以首先尝试 Ponseti 方法治疗。如果在长时间治疗后效果不明显再转而尝试其它方法治疗,比如采用 Ilizarov 外固定技术的四维相矫形治疗。 十五、新生儿期即采用 Ponseti 方法治疗能达到怎样的效果? 新生儿期即开始采用系统的 Ponseti 方法治疗,支具佩戴依从性好,未经过复发的患儿,可以获得能踏平、功能良好、无痛且具有良好的活动度、不需要佩戴矫形鞋的足。 十六、新生儿期即采用 Ponseti 方法治疗,但由于支具佩戴依从性差而出现畸形复发的患儿,还有希望获得好的治疗结果吗? 采用 Ponseti 方法治疗马蹄内翻足,即使经历过畸形复发,再次采用该方法系统治疗后,从单纯的治疗角度讲,依然可以获得良好的治疗结果,但毕竟增加了治疗周期,增加了患者个人、家庭和社会的负担。 撰文: 赵 黎、赵大航(上海交通大学医学院附属新华医院儿童骨科) 师 慧(中国马蹄内翻足患儿家长代表)
[摘要] 目的 探讨小婴儿重度肾积水的诊治经验。方法 回顾分析我院2007年8月-2010年1月手术治疗的10例小婴儿重度肾积水。其中肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水3例行离断性肾盂输尿管成形术;输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水3例行输尿管膀胱再植术;4例无法明确狭窄处的肾积水,先行肾造瘘术,两月后经肾造瘘管注入造影剂X线观察发现输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水和肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水各2例,分别成功实行了输尿管膀胱再植术和离断性肾盂输尿管成形术。所有患儿术后常规随访,复查彩超。结果复查B超所有患儿肾积水都得到改善,肾盂扩张明显减轻,肾实质增厚,并且时间越长,改善越明显。结论小婴儿重度肾积水一般不考虑切除肾脏,根据狭窄处位置不同采取不同的手术方式。随着B超的普及和产前诊断模式的改进,胎儿期和新生儿期发现的肾积水越来越多。重度肾积水可导致患儿肾功能进行性损害,需要及时治疗。我院自2007年8月-2010年1月共手术治疗小婴儿重度肾积水10例,疗效满意。现将诊治资料总结报告如下。1.资料与方法1.1临床资料2007年8月-2010年1月,我院手术治疗小婴儿重度肾积水10例,男6例,女4例,年龄17天-90天,平均年龄为60天。其中包括左肾积水6例,右肾积水4例。产前B超检查发现肾积水者9例,出生后因腹部膨隆查B超发现者1例。所有患儿术前均行B超、静脉肾盂造影及泌尿系MRU检查。B超检查显示肾盂严重扩张或呈均匀一致大的无回声区。静脉肾盂造影3例表现为肾盂严重扩张,造影剂终止于肾盂输尿管连接处,输尿管未显影;3例表现为肾盂明显扩张,输尿管明显扩张,距膀胱越近扩张越明显;4例未显影。泌尿系MRU检查提示肾盂输尿管交接处3例,输尿管膀胱交接处3例,巨大肾盂积水无法明确狭窄处的4例。1.2方法(1)肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水3例行离断性肾盂输尿管成形术,取上腹部肋缘下斜切口,打开后腹膜,暴露肾脏,术中见肾脏增大,肾盂扩张明显,肾盂输尿管交接处狭窄,肾实质厚度5-10mm。剪除扩张肾盂,切除肾盂输尿管交接处狭窄段,残留肾盂形成V形瓣,将输尿管断段与V形肾盂瓣全层间断缝合。输尿管留置支架管一根,留置肾造瘘管及腹膜后引流管各一根。(2)3例输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水行输尿管膀胱再植术。取下腹部横切口,打开膀胱,找到两侧输尿管开口,插入输尿管支架管,将患侧输尿管游离出膀胱,见膀胱输尿管交接处狭窄,输尿管扩张明显。切除狭窄段,于膀胱黏膜下向对侧打开长约75px的隧道,将近段输尿管自窦道脱出,间断吻合膀胱黏膜及输尿管口,留置双输尿管支架管一根。(3)4例无法明确狭窄处的肾积水,行肾造瘘术。取腰背部肋缘下斜切口,长越75px,打开肾周脂肪囊,显露肾盂,留置造瘘管。2.结果离断性肾盂输尿管成形术术后3-5天无渗出拔除肾窝引流管,术后7-9天拔除输尿管支架管,术后12-14天经肾造瘘管注入美兰证实输尿管通畅,夹管无反应后,拔除肾造瘘管,治愈出院。输尿管膀胱再植术术后8-10天拔除输尿管支架管。行肾造瘘术的患儿两个月后复查B超肾皮质增厚;查分肾功能均有不同程度的提升;经肾造瘘管注入造影剂X线观察发现输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水和肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水各2例,分别成功实行了输尿管膀胱再植术和离断性肾盂输尿管成形术。所有患儿术后均获得回访,复查B超积水得到改善,肾盂扩张明显减轻,肾实质增厚,并且时间越长,改善越明显。尿常规分析有1例膀胱输尿管交接处狭窄患儿术后发生两次泌尿系感染,经静脉使用抗生素后治愈。4例肾造瘘患儿术后复查静脉肾盂造影均显影。3.讨论 先天性肾积水是小儿泌尿外科常见病之一,其发生率仅次于隐睾和尿道下裂,病因复杂,常见原因为肾盂输尿管交接处狭窄(44%),输尿管膀胱交接处狭窄(21%),输尿管囊肿和异位输尿管(12%)[1]。近年来随着超声诊断的普及,胎儿期发现的肾积水比例不断提高,出生后肾积水检出率从0.2%上升到1%。[2]新生儿轻中度肾积水可暂不手术,定期随访,因为部分患儿可能恢复正常。随访过程中发现肾积水进行性加重或肾功能进行性恶化,应及时手术治疗。小儿重度肾积水临床上通常指肾体积超过中线,肾积水容量超过患儿24小时尿量。重度肾积水患儿导致患儿肾盂极度扩张,肾实质变薄,引起肾功能不可逆的进行性损害,故应尽早手术治疗。肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水临床上最多见,离断性肾盂输尿管成形术(Anderson-Hynes)是最常用的手术方法,被誉为治疗UPJO的金标准。主要步骤是手术切除UPJO和大部分扩大的肾盂,进行肾盂输尿管吻合[1]。对于选择术中放置双J管内引流还是跨吻合口支架管外引流,目前意见尚不统一。钟久庆等认为放置双J管支架管内引流术后拔管需要再次麻醉,且为侵入性手术,操作不当容易造成尿道损伤,膀胱穿孔,拔管困难等并发症,并且手术费用很高[3]。孙邡[4]等则认为采用双J管作支架引流具有操作简单,使用安全,引流效果好,病人恢复快,护理方便等优点;对于切口的微创处理有明显优势。阮双岁[5]等认为使用双J管支架管内引流可以减少术后再狭窄的发生,提高手术成功率。我们认为对于大年龄组患儿可以考虑使用双J管支架管内引流。小婴儿由于膀胱壁薄,尿道细,膀胱镜视野小,拔管困难较大,容易造成膀胱穿孔、尿道损伤等并发症,用跨吻合口支架管外引流相对更安全,创伤更小。输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水是指输尿管进入膀胱壁内段梗阻而引起的肾积水,伴有输尿管全程扩张,且距膀胱越近扩张越明显。本组病例均采用横跨三角区隧道式输尿管膀胱再植术(Cohen-Ahmed法),术后恢复好。静脉肾盂造影是了解患肾功能的一个重要手段,但是静脉肾盂造影不显影并不能说明患肾没有功能。对于患肾切除的指征目前尚无统一的标准。文建国提出对于小儿重度肾积水一般不主张切除肾脏,只有在肾实质平均厚度在2mm以下,病理所见标本已无肾单位,分肾功能在10%以下时,才考虑切除肾脏[1]。林涛等对16只IVP未显影,肾实质最薄处厚度在2mm以下的肾积水治疗中,均保留了患肾,术后随访肾功能及肾皮质厚度均得到不同程度的改善[6]。我们认为对于IVP不显影的重度肾积水除脓肾外均应先造瘘,两月后根据分肾功能及肾皮质的恢复情况来决定是否切除患肾。患肾造瘘方法简单,对小婴儿来讲手术创伤小,术后恢复快;直接一期根治手术难度大,肾盂裁减多,术后复查B超提示肾积水严重,家长满意度低。对于IVP不显影,MRU无法明确梗阻部位的肾积水,造瘘后可通过注入造影剂来判断是肾盂输尿管交接处狭窄还是输尿管膀胱交接处狭窄。本组资料4例IVP未显影,MRU无法明确梗阻部位的重度肾积水,先行肾造瘘引流八周,经肾造瘘管注入造影剂X线观察发现输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水和肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水各2例,分别成功实行了输尿管膀胱再植术和离断性肾盂输尿管成形术,均取得满意的效果。参考文献1.施诚仁,金先庆,李仲智主编.小儿外科学.北京:人民卫生出版社,2009,378-385.2.Roth JA,Diamond DA.Prenatal hydronephrosis.Curr Opin Pediatr,2001,13:138-141.3.钟久庆,欧阳磊,彭作峰,等.带单J管的肾造瘘管在小儿肾积水手术中的应用.临床泌尿外科杂志,2003,18(9):557-558.4.孙邡,冯东川,朱孝宇.双J管在小切口肾盂成形术中的应用.临床小儿外科杂志.2010,9(2):120-121.5.阮双岁,毕允力,许丽彦,等.双J管内引流在小儿肾盂成形术中的应用.临床小儿外科杂志.2002,1(4):274-276.6.林涛,袁心刚,李旭良,等.婴幼儿肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水的诊断与治疗.中华小儿外科杂志,2008,29(1):12-15.
肾积水在儿童泌尿生殖系统先天性畸形中发病率较高。随着新生儿医学的迅速发展和B超的普遍应用及产前诊断模式的改进,胎儿期和新生儿期肾积水日益受到儿科临床尤其是小儿外科、新生儿科的广泛重视。我院自2007年8月-2013年6月共手术治疗新生儿重度肾积水12例,报道如下。一、 临床资料1.一般资料:2007年8月-2013年7月,我院手术治疗新生儿重度肾积水12例,男7例,女5例,年龄17天-30天,出生体重2200-3750克。足月儿9例,早产儿3例。母亲孕期否认认有毒物及药物接触史。2.临床表现:就诊疾病的第一诊断分别是:腹胀待查3例,新生儿呕吐2例。产前b超检查发现重度肾积水而就诊5例,2例诊断为腹膜后囊性肿块。所有病例均无血尿、泌尿系统感染等症状。同时合并鞘膜积水5例,腹股沟疝3例,多指畸形1例。3.检查方法:所有患儿术前均行B超、泌尿系MRU检查。B超检查显示肾盂严重扩张或呈均匀一致大的无回声区,其中包括左肾积水7例,右肾积水5例。10例行静脉肾盂造影(IVP)检查,其中3例表现为肾盂严重扩张,造影剂终止于肾盂输尿管连接处,输尿管未显影;3例表现为肾盂明显扩张,输尿管明显扩张,距膀胱越近扩张越明显;4例静脉肾盂造影未显影。MRU检查提示肾盂输尿管交接处梗阻3例,输尿管膀胱交接处梗阻3例,4例巨大肾盂积水经IVP、MRU及CTU检查仍无法明确狭窄处。6例行ECT检查显示患侧排泄相为梗阻型,肾小球滤过率不同程度下降。二、手术(1)肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水5例行离断性肾盂输尿管成形术,取患侧肋缘下斜切口,长约2厘米。推开后腹膜,暴露肾脏,术中见肾脏增大,肾盂扩张明显,肾盂输尿管交接处狭窄,肾实质厚度5-10mm。裁剪扩张肾盂,切除肾盂输尿管交接处狭窄段,残留肾盂形成V形瓣,经吻合口置入3F双J管,一端进入膀胱,一端留置于肾盂中,将输尿管断段与V形肾盂瓣全层间断缝合。留置腹膜后引流管一根。术后2-3个月膀胱镜下拔除双J管。(2)3例输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水行输尿管膀胱再植术。取下腹部横切口,打开膀胱,找到两侧输尿管开口,插入输尿管支架管,将患侧输尿管游离出膀胱,见膀胱输尿管交接处狭窄,输尿管扩张明显。切除狭窄段,于膀胱黏膜下向对侧打开长约50px的隧道,将近段输尿管自隧道拖出,间断吻合膀胱黏膜及输尿管口,输尿管内留置双J管一根。术后1-2个月膀胱镜下拔除双J管。(3)4例无法明确狭窄处的肾积水,行肾造瘘术。取腰背部肋缘下斜切口,长越75px,打开肾周脂肪囊,显露肾盂,留置造瘘管。术后3月经肾造瘘管注入造影剂X线观察发现输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水和肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水各2例,分别成功实行了输尿管膀胱再植术和离断性肾盂输尿管成形术。三、结果所有患儿术后均获得回访,所有患儿生长发育正常。复查B超肾积水得到改善,肾盂扩张明显减轻,肾实质增厚,并且时间越长,改善越明显。5例复查ECT显示患侧肾小球滤过率有不同程度的提高。尿常规分析有1例膀胱输尿管连接处狭窄患儿术后发生两次泌尿系感染,经静脉使用抗生素后治愈。四、讨论先天性肾积水是小儿泌尿外科常见病之一,其发生率仅次于隐睾和尿道下裂(1),病因复杂,常见原因为肾盂输尿管交接处狭窄,输尿管膀胱交接处狭窄,输尿管囊肿和异位输尿管。近年来随着超声诊断的普及,胎儿期发现的肾积水比例不断提高,出生后肾积水检出率从0.2%上升到1%(2)。由于肾积水可分为梗阻性和非梗阻性两大类,并非所有肾积水均存在梗阻,部分患儿可以自行缓解。因此,动态随诊相当重要。 美国胎儿泌尿外科协会将排除膀胱输尿管反流的胎儿及新生儿肾积水分为4级(3),1级:肾盂轻度分离:;2级:除肾盂扩张外,一个或几个肾盏扩张;3级:所有肾盏均扩张;4级:肾盏扩张伴有肾皮质变薄。我们发现临床上的新生儿肾积水大多为轻、中度肾积水,且没有任何症状,对于这部分患儿可以先行观察,如有症状或肾功能恶化再手术治疗。小儿重度肾积水临床上通常指肾体积超过中线,肾积水容量超过患儿24小时尿量。重度肾积水患儿导致患儿肾盂极度扩张,肾实质变薄,引起肾功能不可逆的进行性损害,故应尽早手术治疗。肾积水的诊断完全依赖于影像学检查。B超的普遍应用及诊断技术的提高,使得肾积水在新生儿期甚至胎儿期就得到准确的诊断。但是仅靠B超检查仍不能完全判断出肾积水的原因,还需要IVP、MRU及CTU检查的帮助。部分新生儿肾积水即使完成所有的检查也仍不能完全判断出肾积水的原因。ECT检查可显示患侧排泄相为梗阻型,并测定患肾功能。手术方式的选择可根据梗阻部位、积水程度及患儿的一般情况而定。如果条件允许,可行根治手术。由于肾造瘘术需要长期带管,易引起泌尿系统感染,临床上应谨慎选择使用。我们认为以下情况下可行肾造瘘术,以保护患肾功能:1.患儿一般情况差,不能耐受根治手术时:2.梗阻部位不明时:3.肾皮质很薄时,先造瘘解除积水,以观察皮质恢复情况,应慎用肾切除术。随着医疗条件的改善,医疗技术的提高,新生儿手术的安全性得到了较高的保障。新生儿肾积水术后肾功能恢复快、效果好,我们认为新生儿重度肾积水一旦确诊,应积极手术治疗以保存患肾功能。
小儿异位发育不全肾在临床上较为少见,常合并有输尿管异位开口,治疗上一般行异位发育不全肾切除术.我院近8年米共收治先天性异位发育不全肾伴输尿管异位开口12例,其中3例行腹腔镜切除小儿异位发育不全肾,现将诊治体会报道如下.
摘要:目的:总结肛瘘挂线疗法或脓肿切开挂线疗法,配合中药外洗治疗小儿肛瘘和肛周脓肿的临床体会。方法回顾性分析应用挂线方法治疗153例肛周脓肿和肛瘘患者的临床资料。结果本组除1例因免疫系统疾病转诊外,余152例均获治愈,术后3~12 d挂线脱落。患者均获术后6个月随访,切口愈合良好,未出现肛门失禁、狭窄等并发症及复发病例。结论肛瘘挂线疗法或脓肿切开挂线疗法,配合中药外洗治疗小儿肛瘘、肛周脓肿,手术创伤小,恢复时间短且术后复发率、并发症发生率低,值得临床应用。收起∧关键词:小儿肛瘘肛周脓肿作者:顾绍栋强红家作者单位:江苏连云港市第一人民医院儿外科 连云港 222000刊名:河南外科学杂志Journal:Henan Journal of Surgery年,卷(期):2014, (6)所属期刊栏目:论 著分类号:R657.1在线出版日期:2015-01-20(万方平台首次上网日期,不代表论文的发表时间)