北京304医院肾内科科普号

你所不知道的肾脏病大多数人以为肾炎只是单纯的肾脏出了问题，其实高血压，糖尿病，乙肝，系统性红斑狼疮，肿瘤等病人，也可能表现出肾脏病，具体怎么知道可能累及到肾脏呢，参考上一篇科普～ 这些病人临床表现也不太一样，有人以尿中红细胞增多，有人表现大量蛋白尿，蛋白尿水平不一样，有人肌酐高了，有人肌酐没升高，不同年龄段的病人得的病有会不太相同，所以肾脏病是很复杂的～ 单纯的肾脏病就单纯了吗？？？有的病人，我只是单纯的肾脏有问题～那就是为什么建议你做肾穿刺了，穿刺出来的不同病理类型，也是有不同的治疗方案，肾脏预后也不尽相同，如果没有肾穿刺的结果，几乎是盲目的治疗，一些药物副作用是不可避免的，医生心理也没谱呀，预后好还是坏，谁都不好说。当然也有一些病人不用做肾穿刺，仅限于儿童的肾病综合征，因为多数可能是微小病变 ，可以先用激素治疗，无效的话还是需要肾穿的～ 什么人不建议肾穿了呢除了刚刚说的儿童肾病综合征，可以先经验治疗，还有一部分病人，肾脏萎缩了，皮质很薄了，肌酐很高，高了许多年了，这样的就不会给你做了，慢性的肾脏病，肾功能不全，只能保守治疗，即使穿了，也逆转不了了，所以一定尽早就医！！ 本文系王媛媛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.体检异常如果体检发现尿常规潜血阳性，蛋白阳性，白细胞很高，可能需要到肾内科门诊就诊。血生化发现肌酐升高，尿素氮升高，尿酸升高，需要进一步肾内科就诊。肾脏超声发现肾实质损害。年轻的患者高血压，最好也不要耽误呦 2.症状浮肿，发现贫血，肉眼血尿，尿中泡沫增多，尿频尿急尿痛，血压难控制，恶心，乏力，最好查下尿常规，血生化～

肾囊肿是肾脏内出现与外界不相通的囊性病变的总称。发病原因比较复杂，目前还不十分明了。单纯肾囊肿进展缓慢，预后良好，无自觉症状或压迫梗阻等病变者，不须外科治疗干预，亦不需口服药物，不影响日常生活，半年或一年B超复查一次即可。对于直径大于4cm的单纯肾囊肿、增大迅速的囊肿或是恶性肾脏肿瘤，需尽快到医院就诊。多襄肾也应尽快就诊。

论著宋岩作者单位：100048北京，解放军总医院第一附属医院肾内科【摘要】 目的 探讨慢性肾小球疾病伴卡氏肺囊虫肺炎(PCP)漏诊原因。方法 回顾性分析3例漏诊的慢性肾小球疾病伴PCP患者的临床症状、影像学及实验室检查资料，分析漏诊原因。结果 本组3例，IgA肾病2例，肾淀粉样变性病1例，临床表现为发热、咳嗽、胸闷，2例出现Ⅰ型呼吸衰竭，1例出现低氧血症。3例均应用激素治疗，2例同时应用CTX。2例诊断为肺部急性细菌性感染，1例诊断为肺部支原体感染。入院时3例X线征象均不典型，2例有典型CT征像。确诊时3例有典型CT征象，2例有典型X线征象。3例常规痰培养均未找到卡氏肺囊虫，支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找到卡氏肺囊虫或痰聚合酶链反应（PCR）法检测卡氏肺囊虫虫体DNA(+)。给予卡泊芬净及复方磺胺甲噁唑治疗均治愈。结论 PCP是接受激素和（或）CTX治疗的慢性肾小球疾病患者肺部机会感染之一，早期胸部X线和CT征像常不典型，典型的X线或CT征像对PCP的诊断具有重要意义。接受激素和（或）免疫抑制剂治疗的慢性肾小球疾病患者若出现发热、抗细菌感染治疗效果不佳，应尽早行痰或支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色找卡氏肺囊虫或PCR法检测卡氏肺囊虫虫体DNA。【关键词】 慢性肾小球疾病；肺炎；卡氏肺囊虫；漏诊Chronic kidney diseases complicated with pneumocystis carinii pneumonia misdiagnosis analysisSONG Yan，YAO Feng-hua，LI Ji-jun，et al. Department of Nephrology; First Hospital Affiliated to the Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China【Abstract】 Objective To discuss the misdiagnosis reasons of chronic glomerular diseases complicated with pneumocystis carinii pneumonia(PCP). Methods Analyze the clinical symptom, image and laboratory data of 3 patients of chronic glomerular disease with PCP. And analyze the reasons of misdiagnosis. Results Two patients were IgA nephropathy and one was renal amyloidosis . The clinical manifestations were fever, cough, chest tightness. Two patients had typeⅠ respiratory failure and one had hypoxemia. They all had hormone therapy, while two had CTX. Two cases were diagnosed as pulmonary bacterial infection and 1 case was diagnosed as infected with mycoplasma. When admissed CT image was typical in two cases and X-ray findings were not typical in three cases . When diagnosed CT and X-ray findings were typical. PC was not found by sputum culture in 3 cases, it was found by bronchoalveolar lavage fluid sputum Giemsa stain or PCR detection DNA(+). Three patients were cured with Caspofungin and cotrimoxazole. Conclusion PC pneumonia is one of pulmonary opportunistic infections in patients receiving hormone and (or) CTX therapy, the early chest X ray and CT sign were not typical and could be misdiagnosed as lung bacteria and mycoplasma infection. A typical X-ray or a CT sign were important for diagnosis. When patients receiving hormone and (or) immunosuppressive therapy for chronic glomerular disease were fever and antibiotics were ineffective, sputum Giemsa stain and sputum PCR should be done as soon as possible.【Key words】 Chronic glomerular disease; Pneumonia; Pneumocystis carinii; misdiagnosis 卡氏肺囊虫肺炎(PCP)多见于艾滋病(AIDS)、脏器移植、自身免疫性疾病及应用多种广谱抗生素和糖皮质激素治疗的患者、长期住院行机械通气的老年患者、接受放化疗的肿瘤患者，其中以AIDS患者发病率最高[1-9]，慢性肾小球疾病合并PCP报道罕见[2,10]。由于PCP无特异性临床表现，极易漏诊及误诊。本文回顾性分析我科3例漏诊的慢性肾小球疾病伴PCP患者的临床症状、影像学及实验室检查资料，分析漏诊原因，以进一步提高对慢性肾小球疾病合并PCP的认识。资料与方法一、研究对象选择我科2008年1月至2009年6月收治的3例漏诊的慢性肾小球疾病伴PCP患者，其中男2例，女1例，年龄31～52岁。原发病为IgA肾病2例，肾淀粉样变性病1例。二、临床表现和体征3例均因发热、咳嗽入院，表现为发热、咳嗽、胸闷及呼吸困难，偶有咯痰。肺部听诊均有双肺呼吸音粗，其中例1、例3肺部可闻及湿啰音。例1、2出现Ⅰ型呼吸衰竭，例3出现顽固性低氧血症。三、实验室检查3例入院时血常规示白细胞计数在正常范围，其中例1、例2中性粒细胞百分比升高，确诊时例1、2白细胞计数升高，3例中性粒细胞百分比均升高。入院时例1 C反应蛋白（CRP）明显升高，例2、例3 CRP正常，确诊时有例1、2 CRP明显升高。四、病原学和影像学检查例1确诊前、后痰细菌培养均为阴性。例2入院时痰培养为表皮葡萄球菌+鲍曼氏不动杆菌，确诊后复查为鲍曼氏不动杆菌+甲型溶血性链球菌+干燥奈瑟氏球菌，例3入院时为甲型溶血性链球菌+干燥奈瑟氏球菌，确诊后复查为肺炎克雷白杆菌，3例确诊前、后常规痰真菌培养均为阴性，有2例支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色找到卡氏肺囊虫，1例痰涂片姬姆萨染色未找到卡氏肺囊虫，进一步用聚合酶链反应（PCR）法检测痰卡氏肺囊虫虫体DNA(+)。入院时3例胸部X线均无典型的PCP征象，仅见双肺纹理紊乱，其中例1、2合并有肺野高密度影。2例CT有典型的征象，例2CT呈双肺多发模糊影，肺部呈毛玻璃样改变，例3CT双肺多发囊状低密度影，左上肺可见网格样改变。确诊时有2例X线有典型的PCP征象，其中例2X线呈毛玻璃样改变，例3X线双肺见囊状低密度影，左肺网格样改变。3例CT均有典型征象，例1、2CT呈毛玻璃样改变，例3CT左肺可见串珠状空泡及网格样改变。五、诊断和治疗入院后根据临床表现、X线和（或）CT检查例１、例３诊断为细菌性肺炎，予抗生素抗细菌治疗10-15 d，例2诊断为支原体肺炎，给予抗支原体治疗7d，效果均不佳，行支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找到卡氏肺囊虫或PCR法检测痰卡氏肺囊虫虫体DNA (+)确诊为PCP。其中例1、2支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找到卡氏肺囊虫，例3常规痰液姬姆萨染色涂片未找到卡氏肺囊虫，进一步查PCR法检测痰卡氏肺囊虫虫体DNA (+)。2例口服泼尼松，1例口服甲基泼尼松龙，2例同时口服环磷酰胺（CTX），激素及CTX均为常规用法、用量（泼尼松0.8～1.0 mg·kg-1·d-1、CTX 100 mg/d），例1、例2ＣＴＸ总量分别为6ｇ和 3ｇ，激素总量当于泼尼松1 212～5 320 mg，例1、例2、例3服用激素至PCP发病时间分别为105d、34d和31d。结 果一、误诊分析本组3例，2例诊断为肺部细菌感染，1例诊断为支原体感染。有2例确诊前、后常规痰细菌培养均为阳性，1例确诊前、后细菌培养均为阴性，3例常规痰涂片及真菌培养均为阴性。3例漏诊时间为7～15 d。入院时3例胸部X线和CT检查均为感染征象，但X线均无典型PCP征象，有2例CT检查有典型征象但未能及时诊断。入院后例1和例3给予抗细菌治疗10~15 d，例2予抗支原体治疗7 d，效果不佳，复查X线或CT检查时出现典型征象，行支气管镜取支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片，2例找到卡氏肺囊虫，1例痰涂片姬姆萨染色未找到卡氏肺囊虫，但PCR法检测痰卡氏肺囊虫虫体DNA (+)确诊为PCP。二、治疗和转归3例均使用卡泊芬净联合甲基泼尼松龙治疗6～14 d，体温正常、X线表现好转后改为复方磺胺甲噁唑联合甲基泼尼松龙治疗38～52 d，共44～66 d，均未出现不良反应，患者好转出院。2例Ⅰ型呼吸衰竭患者给予无创呼吸机辅助呼吸，1例顽固性低氧血症患者给予面罩吸氧，1例合并造影剂引起的急性肾功能不全，给予常规血液透析治疗。3例中有1例发病时及2例确诊时CRP升高，提示合并肺部细菌感染，同时给予抗细菌治疗。讨 论慢性肾小球疾病伴PCP少见报道，目前检索到的文献报道有3篇，共6例，其中1篇为2例系统性红斑狼疮，另2篇均为2例肾病综合征[2，10]。PCP临床表现缺乏特异性，多表现为发热、干咳、呼吸困难，体检阳性体征少，体征与症状的严重程度多不成比例，早期胸部X线多无典型征象，易误诊。苏晓平等[2]报道的100例PCP中46%的患者诊断依赖临床诊断，仅有25%的患者通过纤维支气管镜肺活检、内膜刷片或支气管抽吸物分泌物涂片、支气管肺泡灌洗及经皮穿刺或开胸肺活检等检出病原体确诊，漏误诊率高达76%，常被漏误诊为肺部细菌性、病毒性、结核性或霉菌性感染，因漏误诊未得到治疗的占41%，被拖延治疗的占35%[2]。漏误诊与医务人员对PCP的认识及警惕性不高有关。PCP是接受激素和（或）CTX治疗的慢性肾小球疾病患者肺部机会感染之一，临床并不少见，常规用法及剂量的激素和（或）CTX即可引起慢性肾小球疾病患者伴发PCP。文献报道PCP典型的胸部X线表现为网状、毛玻璃状浸润病变及肺部弥漫性实变影。CT典型征象有3种：毛玻璃型、斑片型、间质型[2]，早期X线和CT征像多不典型，有10%～20%的患者胸部X线表现正常[3，9]。本组胸部X线及CT检查结果与文献相符，证实胸部X线和CT检查对PCP的诊断具有重要意义，CT较X线更准确，但早期如仅依据影象学检查极易误诊。痰或支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色找到卡氏肺囊虫或ＰＣＲ法检测卡氏肺囊虫虫体DNA (+)是确诊PCP的金标准。常规咯痰标本的痰涂片卡氏肺囊虫的检出率很低，支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检组织涂片敏感率可高达85%～95%[2]，近年来开展的PCR法提高了常规痰标本及支气管肺泡灌洗液的卡氏肺囊虫检出率[2]。本组3例常规痰培养卡氏肺囊虫均阴性，2例支气管肺泡灌洗液行姬姆萨染色涂片找到卡氏肺囊虫，1例痰涂片姬姆萨染色未找到卡氏肺囊虫但痰PCR检测卡氏肺囊虫虫体DNA (+)，证实痰PCR检测卡氏肺囊虫虫体DNA较姬姆萨染色涂片敏感性高。加强对PCP的认识及警惕性，对接受激素和（或）CTX治疗的慢性肾小球疾病患者，如出现发热、干咳、进行性呼吸困难及肺部X线或CT检查符合间质性肺炎改变时，应高度怀疑本病，尽早行痰或支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找卡氏肺囊虫或PCR检测卡氏肺囊虫虫体DNA，对高度怀疑患者应常规行痰PCR检测卡氏肺囊虫虫体DNA。本组3例入院时血白细胞总数不高，有2例白细胞分类中性粒细胞百分比高，确诊时2例白细胞总数及中性粒细胞百分比均高，1例仅中性粒细胞百分比高。3例中有1例发病时及2例确诊时CRP升高，提示合并肺部细菌感染，同时给予抗细菌治疗均好转。以前将复方磺胺甲噁唑做为治疗的首选药物，磺胺类药物不耐受者可以选择喷他脒或阿托喹酮[2，5]，用激素缓解复方磺胺甲噁唑的不良反应[2，6]。本组3例首选卡泊芬净联合甲基泼尼松龙治疗方案，待体温正常、胸部X线检查好转后改为复方磺胺甲噁唑联合甲基泼尼松龙方案，3例均未见明显副反应，好转出院。卡泊芬净或复方磺胺甲噁唑联合甲基泼尼松龙治疗PCP效果明确，可作为治疗PCP的首选方案。参 考 文 献1 MorrisA,WachterRM,LuceJ,et al.Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe pneumocystis carinii pneumonia,2003,17:73-80.2 苏晓平,安春丽,郭福生,等.我国卡氏肺孢子虫肺炎100例综合分析.中国人兽共患病杂志,2002,18:91-93.3 Fisk DT,MeshnickS,Kazanjian PH.Pneumocystis carinii pneumoniain patients in the developing world who have acquired immunodeficiency syndrome.Clin Infec Dis,2003,36:70-78.4 张进川.长期住院机械通气老年患者卡氏肺囊虫肺炎的诊治.中华老年医学杂志,2005,24:15-17.5 王雪莲,李华军,安春丽.肺孢子菌肺炎的病原学诊断及其临床特征分析.中国人兽共患病杂志,2005,21:633-634.6 刘全达,周宁新,史宪杰,等.肝脏移植术后卡氏肺孢子虫肺炎的诊治.中华医院感染学杂志,2005,15:530-532.7 明爱民,林民专,赵明,等.肾移植术后并发卡氏肺孢子虫肺炎(附8例报告).中华泌尿外科杂志,2003,24:439-441.8 OngYL,JonesFG.A cluster of suspected pneumocystis carinii pneumonia following intensive chemotherapyina Belfast haematology unit.Ulster Med J,1998,67:1042-1091.9 张福杰.爱滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的诊断和治疗.中国性病爱滋病防治,2001,33:223-341.10 赵巧红,叶佩仪,陈国强.2例系统性红斑狼疮并卡氏肺孢子虫肺炎的观察与护理.齐齐哈尔医学院学报,2004,25:948-949.（收稿日期：2009-12-14 修回日期：2009-12-29）图1 肺部X片示毛玻璃样改变图2 肺部CT示毛玻璃样改变

患者：爱小便，10几分钟一次化验蛋白3加号，血尿2加号，09月17日查刚发现想问是不是肾炎，怎么办解放军304医院肾内科李冀军：孩子尿蛋白较多，而且还有潜血，要考虑肾炎，建议到当地医院儿科就诊，别耽误了。患者：如果真的是，那能治好吗，是那一类型的，怎么治，我吓死了，帮帮我医生，孩子太小了，他的路很长呀。我怎么就没有发现呢，帮帮我吧患者：今天去查了，大夫说没有蛋白，只有2加号潜血。他怀疑隐匿型肾炎，让做个详细的尿检查看看细胞形态。他爸爸也是这病，是不是有遗传因素呢解放军304医院肾内科李冀军：没有蛋白就好，不过还是应该继续观察，必要时要做24小时尿蛋白定量，因为孩子开始时的尿蛋白比较多，一般隐匿性肾炎尿蛋白不会超过1克/24小时。有些引起血尿的疾病是遗传性的或是有遗传倾向，还是应该再仔细查查，必要时可以做肾活检病理检查。

【摘要】 目的：探讨冠心苏合丸相关的肾损害的误诊原因，以提高对冠心苏合丸相关的肾损害的认识。方法：回顾我院收治的31例冠心苏合丸相关的肾损害的病例中9例曾在外院或我院被误诊为其他疾病病例的临床资料，探讨误诊原因、易与冠心苏合丸相关的肾损害发生混肴的疾病。结果：9例均为中老年患者，临床上均表现为慢性小管间质性肾病，均有肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿和不同程度的慢性肾功能减退。贫血程度与肾功能减退程度不平行。其中有7例按药典规定剂量用药，2例超过药典规定剂量。有5误诊为高血压病肾损害，2例误诊为糖尿病肾病，2例误诊为慢性肾小球肾炎。9例中有7例住院时没有询问有无冠心苏合丸服药史，另2例虽询问出有冠心苏合丸服药史，但未能诊断。结论：冠心苏合丸相关的肾脏损害多见于中老年患者，临床上均表现为慢性小管间质性肾病。由于中老年患者常患有糖尿病和（或）高血压病及人们对冠心苏合丸相关的肾损害认识不深，冠心苏合丸相关的肾损害易被误诊为糖尿病肾病或高血压肾病。对于中老年患者的肾损害，尤其是合并有冠心病中老年患者的肾损害应注意除外冠心苏合丸相关的肾损害。【关键词】 误诊；冠心苏合丸；冠心病；小管间质性肾病；肾损害The misdiagnosis reasons of Guanxinsuhe Wan-related renal injury: a clinical analysis of 9 cases.SongYan, Zhang yi yan,Li ji jun,et al.[Abstract] Objectives: To investigate the misdiagnosis reasons of Guanxinsuhe Wan-related renal injury. Methods: Clinical data was collected from 9 patients with GW-related renal injury. We respectively studied the reasons of misdiagnosis and the diseases differentiated difficultly from GW-related renal injury. Results: All the patients were middle-aged and elderly patients. They were diagnosed as chronic tubulointerstitial nephropathy accompanied with renal tubular acidosis, renal glucosuria, hyposthenuria and different degree of chronic renal dysfunction. Anemia was more severity than renal dysfunction. 7 patients took the GW according to the pharmacopeia. 2 patients took more dose than the limit by the pharmacopeia. 5 patients were misdiagnosed hypertensive nephropathy. 2 patients were misdiagnosed diabetic nephropathy, and 2 patients were misdiagnosed chronic glomerulonephritis. Conclusion: The GW-related renal injury was more observed in middle-aged and elderly patients. All of them were chronic tubulointerstitial nephropathy. The GW-related renal injury was usually misdiagnosed diabetic nephropathy or hypertensive nephropathy. To diagnose renal injury of middle-aged and elderly patients, especially accompanied with coronary heart disease, the GW-related renal injury should be carefully distinguished.【Keywords】 Misdiagnosis; Guanxinsuhe wan；Coronary heart disease; Tubulointerstitial nephropathy；Renal injury 冠心苏合丸的要成分为苏合香、冰片、乳香、檀香和青木香，其组分中的青木香为马兜铃科植物[1]。已有文献报道马兜铃科植物所含马兜铃酸可导致肾脏损害 [2、3、4]。由于以往人们对冠心苏合丸相关的肾损害认识不深及冠心苏合丸相关的肾损害多发于中老年人，常易出现误诊。现将我院2003年1月至2006年9月收治了31例冠心苏合丸相关的肾损害病例中9例误诊病例的临床资料进行回顾性分析，以期了解冠心苏合丸相关的肾损害误诊的原因，提高对冠心苏合丸相关肾损害的认识。1 对象与方法 1.1 临床资料2003年1月至2006年9月期间我院收治的31例冠心苏合丸相关的肾损害病例中有9例曾在我院或外院误诊为其它疾病，经住院或再次住院后确诊，其中男性4例，女性5例，年龄52～79岁，平均（62.22±10.40）岁。9例均因胸闷或心前区不适疑诊冠心病而服用冠心苏合丸，其中6例入院后确诊为冠心病，2例入院后确诊为心律失常，无冠心病，1例为抑郁症，无心脏病。1.2 冠心苏合丸肾损害的诊断标准[5、6] ⑴ 长期连续或间断服用冠心苏合丸，但未曾服用过其他含马兜铃酸成分的中成药及复方中药煎剂。⑵ 无抗生素类药物、解热镇痛药、利尿药近期或长期用药史，无全身过敏表现。⑶ 临床可除外肾小球疾病及系统性疾病肾损害伴随的肾小管间质病变、感染相关性间质性肾炎以及肾小管间质肾炎-眼结膜炎综合征。⑷ 临床上有肾小管间质损害及不同程度的肾小球功能损害，实验室检查以肾小管功能受损为主。⑸ 除外无高血压肾病及糖尿病肾病，高血压病及糖尿病病史均在5年以下，无3-4级眼底改变。9例病例均符合上述5条诊断标准。 1.3 临床观察指标记录9例病例的既往诊断、服药及伴随疾病情况。记录入院时的临床症状、血压、尿量及各项临床化验指标，包括血色素、电解质、尿蛋白定量、尿常规镜检、近端和远端肾小管功能（包括血糖、尿糖、尿酸化功能、尿渗透压、尿比重）、肾小球功能（血肌酐、尿素氮、血尿酸），B超检查测得的肾脏大小。 2 结果 2.1 诊断情况 9例病例中有6例为外院误诊，住我院入院后明确诊断，有3例为即往在我院住院误诊，再次住院时明确诊断。其中5例误诊为高血压肾病，2例误诊为糖尿病肾病，2误诊为慢性肾小球肾炎。 2.2 误诊原因分析 9例中有7例住院时没有询问有无冠心苏合丸服药史。有5例因有高血压病史2-5年，诊断为高血压肾病，其中有1例合并有糖尿病病史3年；2例有糖尿病病史3-4年，2例诊断为糖尿病肾病；另2例无高血压病及糖尿病病史，有蛋白尿史2-4年，诊断为慢性肾小球肾炎，但2例病例均无大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量为0.25-0.4g，尿蛋白成分分析示以尿β2-微球蛋白为主，用慢性肾小球肾炎无法解释。上述7例病例均无3-4级眼底改变。5例有高血压病史患者，高血压病史均在5年以下，而通常高血压肾损害多发于高血压病10年以上，再者患者贫血出现早，贫血程度较肾功能减退程度重，临床均有肾性糖尿及肾小管酸中毒，用高血压肾病无法解释[6]。2例诊断为糖尿病肾病病例糖尿病病史为3-4年，而糖尿病一般出现微量白蛋白尿时其糖尿病病程多已达5年，2例临床上均以慢性小管间质损害为主，贫血出现早，贫血程度较肾功能减退程度重，临床均有肾性糖尿及肾小管酸中毒，2例患者的慢性肾病已进入4-5期[7]，而24小时尿蛋白定量仅0.25-0.5克，用糖尿病肾病无法解释[6]。 2.3 服药情况 9例中有7例按药品说明书规定的药典剂量用药[8]，即每次1粒，每天2～3次；2例超过药典规定剂量，每次2粒，每天2～3次。有1例连续服用冠心苏合丸每次2粒、每天3次96个月直至发现肾功能不全，曾住外院住院，原发病诊断为慢性肾小球肾炎，住我院确诊后停药；另8例为长期间断反复服用。服药时间2月～48月，平均（27.56±14.59）月；服药至发现肾脏损害时间为48月～120个月，平均（80.22±26.65）月。 2.4 临床表现 9例均表现为慢性小管间质性肾病[5]。就诊主诉多为乏力、纳差、恶心和呕吐等非特异性症状和尿量异常（多尿或夜尿增多）。9例均有不同程度的肾小球功能减退，有7例（77.8%）发现时已进入慢性肾病4～5期，2例（22.2%）进入慢性肾病3期[7]。9例24小时尿蛋白定量0.2-1.0g，平均（0.46±0.23）g/24h，镜检未见有镜下血尿病例。9例均有近端及远端肾小管功能异常，表现为肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿（禁水12h尿渗透压

昨天，我的诊室来了一对母女，母亲是一个电视台的资深编导，女儿是刚刚走入大学校门的大一学生。母亲一脸焦急、担忧的神情，说话也语无伦次了。在我的安慰下，母女俩才慢慢把病史说清楚。原来女儿春节期间回延安老家探亲，正赶上大雪和降温，大年初三感冒发烧了，咽痛、咳嗽，体温39℃，下午出现了深茶色尿，赶紧去医院检查，发现血象高，尿蛋白＋＋＋，尿潜血＋＋＋，尿红细胞满视野，白细胞15—30/高倍视野。静脉点滴了抗生素，体温第二天就退下来了，肉眼血尿也消失了。尿常规检查，尿蛋白阴性了，但红细胞仍较多。妈妈听说了病情，不放心，赶紧把女儿接回了北京。到我这里之前，她们已经走了3家医院，尿常规检查的结果也都差不多，但医生的解释并没有解除妈妈的焦虑心情，总觉得得了肾脏病就没希望了，很快就要肾衰、尿毒症，所以无法放心，吃不下，睡不好。我并没有急于解释病情，而是做了进一步系统的检查。血压、血象都正常；尿常规：尿蛋白阴性，潜血＋＋，红细胞12－25/高倍视野，白细胞阴性；尿沉渣位相检查红细胞为多形性；24小时尿蛋白定量阴性；肾功能肌酐清除率108毫升/分；咽拭子培养未发现致病菌；肾脏B超检查也未发现异常。其实女儿得的是很常见的隐匿性肾炎，临床上表现为持续的镜下血尿，以多形性红细胞为主，没有或仅有少量尿蛋白（﹤1克/24小时尿），肾功能正常。急性期，尤其是上感或发烧时，可伴有发作性肉眼血尿，体温正常了，肉眼血尿可以很快消失。如果做肾穿活检，病理上往往是IgA肾病，这也是目前最常见的原发性肾小球肾炎，接近肾活检病人的一半。根据临床表现的不同可分为7种类型，最常见的是反复发作性肉眼血尿、孤立性肉眼血尿及无症状性尿检异常等3种类型，它们占IgA肾病病人数的70%。临床上病情常较稳定，病理改变相对较轻，肾功能正常，预后较好。而伴有高血压、大量蛋白尿等常常是预后不好的指征，如果发现治疗不及时，病情发展会较快，会出现肾功能不全。女儿自那次发作性肉眼血尿之后，仅仅遗留有少量镜下血尿，无高血压、蛋白尿，肾功能正常，病情应该是比较稳定的，暂时可以不服药治疗，也不影响日常的生活和学习。但是，要定期观察尿常规的变化，可以1－2月检查一次，尤其在发生上呼吸道感染和发烧时更应该同时检查尿常规。而且在这个阶段，定期的检查比治疗更重要。现在检查肌酐清除率的目的也是为今后肾功能的动态变化观察设定一个对照的本底。这种情况肾穿活检也可以暂缓，因为此时病理改变往往较轻，对治疗的调整作用也不大，但如果观察过程中出现尿蛋白、高血压、肾功变化等临床症状，则需要及时地明确原因，适时地肾穿活检，积极地干预治疗。如果镜下血尿较多，也可间断服用保肾康等活血化淤的药物。平时还要注意加强身体锻炼，天气变化时及时增减衣服，尽量减少感冒。如果经常发作扁桃体炎，反复出现肉眼血尿或蛋白尿，可考虑在控制炎症后摘除扁桃体，有些病人的病情会因此而稳定下来。隐匿性肾炎虽然不能根治，但如果平时注意观察，及时治疗，肾功能可以保持几十年都很稳定的状态，并不是得了肾炎就和尿毒症划了等号。听到这一番解释妈妈紧锁的眉头张开了，脸上也第一次露出了笑容。最后还有两点需要提醒大家。第一，大部分慢性肾病患者早期可以完全没有症状或者症状较少，有很多肾病患者都是在体检或因为其它疾病就诊时发现，因此，早期主动检查十分重要。要坚持每年定期的尿常规筛查，一个既简单又便宜的尿常规检查就可以发现大部分肾脏疾病。第二，对已经诊断慢性肾病的患者，或有高血压、糖尿病等高危因素的患者，肾功能检查同样重要。而且要动态观察肌酐清除率（Ccr，正常值：80－100毫升/分），它能较早地反映肾小球滤过功能损坏程度，在多数成人中，当Ccr下降50％左右时，血清肌酐才会开始升高，而这时候肾脏功能已经损失一半了，也错过了慢性肾病的最佳治疗时机。