黄书越医生的科普号

在我们糖尿病教育中，家长觉得最难的部分就是胰岛素的治疗，特别是在血糖波动时如何调整胰岛素的剂量才能控制血糖平稳方面，经常碰到家长不论血糖高低胰岛素一个剂量打很久的情况，希望学习之后在需要调整的时候及时调整。 由于儿童糖尿病特别是小年龄儿童以1型糖尿病为主，这部分孩子需要终身应用胰岛素，所以咱们重点讲1型糖尿病胰岛素的治疗。其他类型糖尿病胰岛素治疗也可参考此原则。 胰岛素治疗常用的方案有每日2次及4次以及胰岛素泵治疗。 ①每日2次注射胰岛素（早餐前短效或速效+中效，晚餐前短效或速效+中效），该方法操作方便，但由于药代动力学的原因，血糖波动大，临床中实际用的较少。 ②每日4次（餐时+基础）方案，常用3餐前短效+睡前中效胰岛素或3餐前速效+睡前长效胰岛素，中效或长效胰岛素可酌情互换，青春发育期可能需要将基础胰岛素分成早餐前和睡前2次用药。 ③胰岛素泵治疗可最大程度模拟生理性的胰岛素分泌模式，理论和实际上能更容易的控制血糖平稳，减少胰岛素用量、低血糖、DKA和慢性并发症的发生。 首先，国内儿童可用的胰岛素见下表 其次，指南推荐的血糖控制目标 再次，结合血糖控制目标，餐前餐后血糖波动时胰岛素的剂量加减的调整原则 在诊断糖尿病后首先选定方案，4针方案还是胰岛素泵，然后明确血糖控制目标，最后对比餐前餐后血糖比目标只是高了还是低了，根据胰岛素剂量调整原则调整，使血糖尽量在目标范围内。 希望能对大家有帮助。

咱们常说的糖尿病综合管理的五驾马车包括，胰岛素治疗（药物治疗）、饮食、运动、血糖监测和糖尿病教育，五驾马车，缺一不可，只有都做好才能控制好血糖。 其中糖尿病教育部分又是重中之重，糖尿病住院期间实际上是一个学习的过程，对家长和孩子都有繁重的学习任务。我们会有医生讲课，讲糖尿病发病的基本原理，药物治疗的选择，胰岛素治疗和剂量调整的原则，应急情况的处理，危重症的识别和简单处理，急性慢性并发症的预防等。营养师会讲如何合理科学的糖尿病饮食。护士会讲如何正确的使用胰岛素笔和胰岛素泵。这些都学会完全能够自己操作和调整以后才能出院回家，才能保证血糖能够控制平稳。经常碰到外院已经诊断糖尿病，血糖控制不好而又过来再次就诊的孩子和家长，很多家长对于这些知识知之甚少，在住院期间系统的学习以后，血糖的控制有了很大的提高。

在临床工作中，接触到的儿童糖尿病越来越多，绝大多数家长对于儿童糖尿病是缺乏基本认识的，很多人甚至认为儿童不可能得糖尿病，即使很多高学历高知的家长。 而儿童糖尿病很多都是1型糖尿病，也就是说

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。由于新生儿出生足跟血筛查项目中有促甲状腺激素TSH这项，因此能够及早的发现很多甲减患儿。 对于儿科医生来说遇到最多的也是新生儿足跟血筛查发现的甲减，多数甲低患儿出生时没有明显症状和体征。新生儿甲低的典型表现为出生体重正常或者偏向于正常范围上限，身长偏低；毛发浓密、宽鼻梁；哭声嘶哑低沉；嗜睡、少动、肌张力低下、喂养困难、吸吮能力差、舌头大、脐疝；黄疸时间延长；便 秘皮肤；干冷粗糙；后囟增大、体温低等。 如果年长儿发现甲减可表现为以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、活动耐力下降、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、学习下降、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、皮肤粗糙、身体发育迟缓等。 一旦怀疑甲减，至少需要完善甲状腺功能五项，甲状腺抗体三项，甲状腺超声等检查。还可能有中枢性甲减，继发性甲减等，如果病情复查还可能需要做其他的检查，这些都需要面诊根据实际情况大夫来判断。 需要强调的是新生儿甲减不积极治疗既会影响身体发育也会影响智力发育，所以需要重视。

儿童甲状腺功能亢进症在临床中并不少见，但是很多发现和就诊的并不及时，经常碰到孩子甲亢症状出现可能持续大半年甚至一年以上，直到脖子粗或突眼很明显了家长才觉得不正常，带孩子就诊。 下面主要介绍一下如果早期识别儿童甲亢。 首先表现为异常兴奋，交感神经兴奋性增高可有多汗、怕热、低热、食欲增加、大便稀且次数增多、活动耐力下降、易于疲乏、心率加快、脾气急躁，严重病例可出现心悸、心律失常、心房颤动，手抖等。 因此，如果老师反映孩子课堂上注意力不集中，坐不住，成绩急剧倒退，脾气急和同学吵架打架，在家发现孩子闲不住，上蹿下跳等时需要注意孩子是不是甲亢了。 经常有家长觉得我家孩子以前是乖孩子，而这些变化后使得家长异常焦虑，觉得孩子不乖，不听话了，实际上不的，甲状腺激素过度分泌导致交感神经过度兴奋，已经超过了正常孩子的自控能力；经过治疗，他们还是会变成以前的成绩优秀的好孩子，乖孩子。 其次就是身体上看的到的一些变化，如脖子粗，突眼等。 大部分患儿都有程度不一的脖子粗，也就是甲状腺肿大，明显肿大的一眼能看出来，不明显的只有专业的医生才能看出来或摸出来；一旦能看出来甲状腺肿大的，就需要注意甲状腺功能有问题了。 还有就是突眼，是甲亢特有表现，由于眼球突出常做凝视状眨眼减少，其他还包括眼裂增宽眼睑水肿、结膜水肿、角膜充血等；严重突眼可能导致眨眼和睡觉时眼睑不能完全闭合，这样会造成眼角膜损伤，后期甲亢控制了眼球突出也可能很恢复正常。 再次还会有其他一些表现，如青春期孩子性发育缓慢，月经紊乱，闭经及月经过少等。特别小的婴幼儿哭闹，烦躁，吃的多但体重身高不长等等。 总结，如果发现孩子异常亢奋，脖子粗，突眼需要注意甲亢了，尽快带孩子去做甲状腺功能检查。

低血糖似乎离大家都较远，所以很多家长的脑海里没有这个概念，甚至一些非内分泌科专科大夫在诊疗中也常常不会第一时间考虑低血糖的可能，所以在我们收治的各种原因的低血糖患儿中，很多都是反复发病，辗转多家医院，最后才发现低血糖的。 正常空腹血糖一般在3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）。 什么叫低血糖呢？新生儿出生后24小时内血糖＜2.2mmol/L（40mg/dl）；24小时后血糖＜2.2-2.8mmol/L（40-50mg/dl），不需考虑出生体重及孕龄；大婴儿及年长儿血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）就定义为低血糖。考虑到每个人的个体差异，对血糖的耐受不一样，如果血糖在2.8-3.9mmol/L（50-70mg/dl）之间，但有低血糖的相关表现，提高血糖浓度相关表现可缓解，也考虑低血糖。 低血糖的临床表现因病因不同而复杂多样，有轻有重；急性严重的低血糖可表现为抽搐、昏迷；年长儿可伴有精神紧张，烦躁不安，面色苍白、心慌、手抖、大汗、恶心、呕吐、腹痛等不适。 新生儿及婴幼儿除抽搐外表现常不典型，不易被发现，如反应弱、拒奶、肌张力低、体温低等。长期慢性低血糖发作可造成脑功能障碍，表现为头痛、智力障碍、乏力、表情淡漠、抑郁、注意力不集中、智能低下、性格行为改变等。不管是急性还是慢性低血糖，低血糖导致脑细胞供能不足而造成脑损害都是永久性的、不可逆的。 什么时候需要警惕低血糖呢，首先看年龄，儿童自身血糖的调节及耐受能力随年龄的增长而增强，所以新生儿及小婴幼儿如果有上述表现时需要更加警惕，特别需要注意由于先天性高胰岛素血症等病理性因素所导致的持续性、顽固性、难以纠正的严重的低血糖，其致残率及后遗症很高。其次注意发病时间，很多低血糖发生在晨起空腹，或是伴随于发热、恶心、呕吐、纳差之后，这个时候若有相关表现需特别注意监测血糖。再有就是特定人群，对于儿童糖尿病病人，1型糖尿病注射胰岛素之后，2型糖尿病或特殊类型糖尿病患儿口服降糖药物之后，需要注意和警惕低血糖的发生。 低血糖既然如此可怕，遇到低血糖我们应该怎么做呢？当怀疑低血糖时，如果有条件测血糖我们需要第一时间测血糖，确定是否有低血糖，对于表现较轻的儿童可以口服糖水、糖块或是含糖量较高的饮料尽快提高血糖浓度；注射胰岛素或口服降糖药物的糖尿病儿童当出现低血糖时应先停止胰岛素注射或药物，进食食物维持血糖；对于以抽搐起病的患儿就需要及时就诊，首先需要止惊，静脉补充葡萄糖，没有输液条件的在抽搐缓解后可先少量分次口服糖水，同时需要注意再次抽搐所带来的呛咳及误吸，避免二次伤害。 低血糖的病因复杂，严重的低血糖所致的神经系统损伤严重而不可逆，一旦发现低血糖，无论表现轻重，都建议及时就诊，让内分泌科专科大夫来帮助进一步明确病因。

临床中碰到矮小或者性早熟孩子家长很多都是因为身高问题来看病的，看来大家对孩子未来身高的焦虑是一致的，上一篇跟大家介绍了预测身高的一种方法，今天来给大家介绍预测身高的第二种方法。 第二种主要是利用骨龄和生长潜力关系来预测的，方法也很简单，相信非医学专业的也一学就会，这也是很多临床医生常用的一种方法。 前面我们讲了骨龄到身高的预测的意义，所以不管是哪种方法预测身高都离不开骨龄，所以先得照个左腕正位X线片，得到比较准确的骨龄。 以下图片是男孩女孩各骨龄所具备的生长潜力。 咱们举例说明 例如，男孩10岁，骨龄10岁，身高140cm 预测身高（140÷0.802）±2.7cm=174±2.7cm 例如，女孩10岁，骨龄10岁，身高140cm 预测身高（140÷0.871）±2.7cm=160±2.7cm 这种预测方法也是以某个时间点的身高和骨龄为基础的一个预测，并非百分之百准确，需要动态监测孩子身高和骨龄变化的情况。 从上图我们看到骨龄越大生长潜力越低，所以也提示对于性早熟骨龄提前，需要警惕身高受损；对于性早熟骨龄进展快的孩子，需要注意可能实际值低于预测值。 希望对大家有所帮助和解惑。

临床中经常碰到矮小或者性早熟孩子家长来看病，非常焦虑的说有大夫预测我们身高不超过150cm或不到160cm，我们该怎么办？身高是如果预测的呢？ 今天跟大家简单分享一下第一种常用的预测身高的方法，其实很简单，相信非医学专业的也一学就会，这也是临床医生常用的方法之一。 第一种就是骨龄和标准生长曲线预测(0-18儿童标准生长曲线前面文章中有，大家自行下载)。 以下图为例，一个8岁男孩，身高130cm，骨龄九岁半左右(当然骨龄很难精确到月，只是举例)，如果骨龄和年龄一致，我们以8岁骨龄看，在第50百分位线上，沿着这条线看，从①到③终身高在173cm左右。 如果这个孩子骨龄提前以九岁半骨龄看，那么这个孩子的骨龄身高在第10百分位线上，前面我们讲了骨龄到身高的预测更有意义，那么预测终身高就是沿着第10百分位线从②到④，预计终身高165cm左右。 所以早熟骨龄提前的孩子需要注意，自己预测一下有没有身高受损，如果有就要考虑需不需要干预治疗了。 当然这只是以某个时间点的身高和骨龄为基础的一个预测，并非百分之百准确，动态监测孩子身高和骨龄变化的情况，才能提高科学性和准确性。 下一期我们讲另外一种预测方法。 希望对大家有所帮助和解惑。