湖南省中医附一医院妇产科科普号

过去20年间，以体外受精-胚胎移植（IVF-ET)等助孕技术的兴起，极大地提高了不孕症的成功率，它的出现为人类生殖的自我调控开创了新纪元，IVF相关的助孕技术已成为现代不孕治疗的重要组成部分。尽管IVF在短短20年间获得了较大的成功，但其也导致了内分泌环境紊乱，造成了子宫内膜容受能力差、卵子质量差、受精率低、胚胎质量差、胚胎着床障碍等缺陷，使IVF妊娠率始终处于较低水平。其中卵巢低反应（Poor Ovarian Response，POR）是辅助生殖助孕中面临最棘手的问题，它包括获得有效卵子数量少、可移植胚胎数量少或无胚胎移植、取消治疗周期率高等。面对POR现代医学并没有很好的解决方式，目前只能通过增大促性腺激素用量、改变周期方案、口服避孕药、雌激素替代治疗等，但疗效甚微。近年来中医药越来越多的参与辅助生殖技术，大量的研究资料发现，中医药对于弥补IVF-ET的瑕疵有绝对优势，是提高IVF-ET成功率的一个可行途径。尤昭玲教授系湖南中医药大学第一附属医院博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，国家第四批名中医，中华中医药学会第二届妇科名师。现为世界中医药联合会妇科分会会长，世界中医药联合会生殖医学会及中华中医药学会妇科分会名誉会长。导师尤昭玲教授近20年来，潜心接诊体外受精-胚胎移植患者相关病例，细心询问施术的原因、方案、过程、步骤及使用药物等，在临床实践中逐步探索、完善、形成ART 中医辅治的思路与方案，挖掘、寻找、 研究、分析中医药可能行之有效的手段与 方法，并运用于临床实践。通过在临床上的不断实践和论证，形成一套完整的辅助治疗体系，尤其是对于卵巢低反应的治疗，现将笔者随导师尤昭玲教授在国家名中医传承工作室时，治疗卵巢低反应的经验总结如下。1.尤教授对POR的认识：1.1 POR背景链接：POR患者由于卵巢中剩余的卵母细胞数目减少，且这些卵泡对促性腺激素的敏感性较差，超促排卵周期募集到的卵母细胞数目较少，从而导致可用的胚胎数目减少、周期取消率增加、临床妊娠率降低。总而言之，POR就是卵巢在超促排过程中对促性腺激素的刺激反应不良。自80年代Garcia提出POR概念后，辅助生殖医学工作者为改善卵巢反应性而一直在进行不断探索、努力。卵巢低反应现代医学辅助治疗是指在不改变超促排方案的前提下，在促排卵周期或前期添加其他辅助治疗药物，如补充生长激素、睾酮、雌激素、脱氧表雄酮等。由于POR是一个多因素综合作用的结果，在治疗的时候单一的药物短时间内也难以收到理想效果。中药成分复杂，靶点治疗，对调节卵巢功能有较好的作用，因此在提高卵巢反应性与卵子质量都有较好的治疗作用。1.2 现代医学POR病因： POR病因复杂，主要与年龄、卵巢储备功能、卵巢局部微环境、免疫及遗传学等因素相关。但目前普遍认为卵巢储备功能低下是POR的主要原因。 目前已知的POR的主要高危因素有[1]：盆腔手术史：如卵巢囊肿切除手术、巧囊摘除手术、盆腔粘连分离术、输卵管整形或结扎、阑尾炎切除术；盆腔放化疗后；疾病累积影响：如子宫内膜异位症、糖尿病、少数多囊卵巢综合症等；自身免疫性疾病：如甲状腺疾病、卵巢炎等；其他有遗传因素，卵巢早衰家族史，染色体异常等。1.3 中医病因病机肾虚为根本病因[3]：肾主生殖，《内经》曰：“女子七岁肾气盛……七七任脉衰，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾虚包括肾精亏虚、肾气不足、肾阴虚、肾阳虚。肾精是生命活动的物质基础，主要功能是促进人体生长发育繁殖。肾气的蒸腾气化可以启动发育，促进始基卵泡的发育成熟。肾阴充足，可促进卵泡液增多迅速成长并具备排出优势。卵泡的发育成熟同样也缺少不了肾阳的温煦功能。故肾虚是造成卵巢低反应的根本原因[2]。先天禀赋不足、高龄、后天金刃损伤、大病久病、房劳不节等均会损伤肾精肾气，导致肾虚。肾精匮乏，卵泡数目不足，在超促排卵周期就不能有多个卵泡同时发育[4]；肾气虚损，气化鼓动无力，始基卵泡不能启动发育，募集到的卵泡数目不足；肾阴不足，超促排卵周期阴液不能充足供养募集到的多个卵泡同时发育；肾阳不足，蒸腾气化阴液的功能减退，肾阴不能及时为卵泡所用，以致影响卵泡的发育。脾虚为重要原因：肾为先天之本，脾为后天之本。脾与肾相互依存、相互资助。人体所有的生命活动都有赖于后天脾胃摄入的营养物质，先天不足，也可依赖后天脾胃的调理进行补充。脾主运化，可化生水谷精微，使五脏六腑得以营养滋润。肾精在脾胃运化的水谷精微的充养作用下，才能得以不断充盈和成熟。卵泡需要脾胃运化的精微物质与水液的不断充养才能正常的发育长大，形态才能饱满匀称。脾为气血生化之源，精卵结合发育后同样也需要依靠脾胃运化的水谷精微物质的滋养支持。心、肝两脏为必要保障：为五脏六腑之大主，主宰神志；心为君主之官，主一身血脉运行，故心神宁静、血脉通畅，心肾相济胞宫、卵巢才能维持正常的生理活动。肝藏血、主疏泄，肝气调达、肝血藏泄有度，为卵子的成长发育提供的重要保障。2. 三位一体分期特色治疗2.1 中药分期治疗法2.1.1进周前(1)月经期：治疗原发痼疾，改善着床环境；经后脾肾双补，护卵养泡。经期定位心、肝、脾，调血理血、祛瘀兼清热解毒，自拟内炎方：党参、黄芪、白术、蒲公英、紫花地丁、木槿花、两面针、石见穿等.共六剂，于月经第一天至第六天每日一剂，水煎服。临症加减，如伴有子宫肌瘤，加入生麦芽、生鸡内金、荷叶；如巧囊，加入土鳖虫、山药、红景天、绞股蓝；如输卵管积水，加入白芷、皂角刺；如卵巢囊肿，加入土贝母、土茯苓等。(2)月经期后：定位肾、脾、肝、心，益肾健脾、护卵养泡、助膜长养。自拟助卵汤：党参、黄芪、白术、黄精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘叶等。党参、黄芪、白术、山药健脾益气；月季花、橘三七花宣散脉络，改烧微循环血供，助卵成熟，诱卵排出；桑椹子、黄精补肾填精，濡养精卵及胞宫。纵观全方，补肾健脾为主，兼顾活血宣散，使得脾肾得养且改善卵巢功能，提高卵子数量及质量。2.2.2降调期 降调期卵泡处于“休眠”的状态，治疗定位“心”、“肝”、“脾”，需调肝健脾、清心安神、调和阴阳。心为五脏六腑之大主，为君主之脏，主神明，定魂魄，心神宁静方可使机体处于安静和缓的状态；肝气调达、阴阳调和助卵巢宁静“休养”后募集到更多卵泡。脾为后天之本，气血津液化生之源，培补后天脾胃化生精气以滋养卵巢孕育优质卵泡。降调期间中医辅治，以不影响降调效果为治疗准则。故勿使用活血化瘀、通经活络、温补肾阳、暖巢动卵之药品和治疗方法。 自拟降调方：党参、白术、珍珠母、酸枣仁、绿梅花、台乌、、代代花、龙骨、葛根等。自降调当日开始，1日1剂，水煎服，分早晚两次服用，连服9天。2.2.3促排期治疗定位于“肾”、“心”“脾”三脏，需益肾助卵，温阳通络。肾主生殖，肾藏精，卵子属生殖之精的范畴，肾精充盛是卵子发育成熟的物质基础，肾阴不足卵子因缺乏物质基础不能成熟，肾阳亏虚不能温煦肾阴的生化和滋长，会导致卵子的发育不良。肾为先天之本、脾为后天之本，脾肾先、后天相滋，肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的培养和充养才能充盛，且卵泡的迅速长大，不仅需要肾精的充足，同样也需要脾胃运化大量水谷精微物质促进发育成长。如此脾肾双补，补肾益精，健脾益气，后天助先天，和力共助卵泡发育、内膜长养。此期勿使用活血化瘀、通经活络、收敛固涩、凉巢寒宫之药品和治疗方法。自拟促排方：熟地、百合、山药、莲肉、桑椹子、枸杞子、玄参、石斛、玉竹黄精等。自促排当日开始，1日1剂，水煎服，分早晚两次服用，连服8天。2.2.4移植期 此期定位“脾”、“心”、“肾”三脏，需健脾滋肾，益气摄胎。脾主运化，为后天之本，化生水谷精微，脾运则使胞宫精气盈满，内膜得以长养，提高内膜容受性，利于胚胎着床，且脾气健运，摄胎有力。肾主生殖，系胞脉，胞胎的稳固与长养同样需要肾精的充实与肾气的稳固。先后天互滋，以达生生不绝。心主神明，主血脉，系胞宫脉络，养心则血生，心宁则胎抚。因此胚胎的顺利植入与脾、心、肾三脏有关。自拟着床方：党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、寄生、川断等。自移植当日起，1天1剂，水煎服，分二次煎服，连服12天。2.2 食疗治疗法根据“药食同源”、“寓医于食”的原理，尤教授创新性的提出将药物做成食物，又将食物赋予药力，制成“养泡煲”、“降调煲”、“促排煲”、“着床煲”等食疗处方。配合中药，共同提升卵巢功能、提高卵子质量。 进周前：在进周前使用由党参、黄芪、山药、莲子等组成的“养泡煲”，每7天服用一个。功用填精增液，助卵养泡。用于内分泌与免疫功能失调的卵泡发育不良、卵巢早衰等症。中药辅助通过补肾健脾、活血宣散，护卵养泡，募集卵泡，以利于进周后获得优质卵泡用于IVF-ET。 降调期：由太子参、山茱萸、精乌枣、百合花5g等组成的食疗降调煲，于降调第2、9天各服1个；功用养心安神、护卵养泡。可增强将调效果，主要用于IVF-ET将调节阶段服用。自然周期、拮抗、短方案患者切勿服用。 促排期：由黄精、巴戟天、三七花、百合等组成的食疗促排煲，于促排第3日服用。功用暖巢填精、助卵养泡。促进优质卵泡同步发育并成熟，有利于顺利取卵。主要用于IVF-ET促排阶段服用。 移植期：由精党参、黄芪、三七花等组成的食疗着床煲，于移植第2、7天各服1个。功用卵养膜，助胚着床。以促进胚胎着床、内膜长养。适用于IVF-ET移植期间服用。2.3 耳穴贴敷治疗法 耳与脏腑经络有着密切的联系，各脏腑组织在耳区均有相对应的反射区，刺激二穴，对相应的脏腑有一定的调治作用。具体方法为取一粒王不留行籽用白胶布贴敷于相对应的耳部反射区。 进周前：取内分泌、皮质下、肝、肾四穴贴压，轻柔按穴。1日2次，每次10分钟。 将调期：取神门、心、脾、肝四处耳穴进行贴压，轻柔按穴，1日2次，每次10分钟。促排期：取内生殖器、盆腔、心、肾四耳穴贴压，轻柔按穴，1日2次，每次10分钟。移植期：取脾、心、肾、肝 四耳穴贴压，轻柔按穴，1日2次，每次10分钟。3. 病案举隅 王某，女，36岁，初诊：2014-12-21.自述因患卵巢储备功能不良，于2014年7月至10月期间曾三次于中信湘雅医院行IVF-ET微刺激方案取卵，第一、二次取卵为取到，第三次取卵一枚，质量差，欲中药调理后再次行IVF-ET取卵。现月经量少，色暗，经期28-30天，行经3天，LMP：2014-11-27。B超示：左卵巢未见窦卵泡，右卵巢见2枚窦卵泡。面色萎黄、腰膝酸软、易疲劳、头晕、纳差、耳鸣、二便调。舌淡胖，苔薄白，脉沉弱。西医诊断：3次IVD-ET卵巢低反应。中医诊断：不孕。证型：脾肾两虚型。予导师自拟助卵方：党参10g、黄芪10g、白术10g、山药10g、黄精10g、三七花3g、百合10g、菟丝子10g、桑椹子10g、黑枸杞3g、月季花3g、橘叶10g、黑豆10g、大枣10g、赤小豆10g。共21剂，水煎服，日1剂，早晚分服。由党参10g、黄芪10g、山药5g、莲子5g、三七花3g、石斛2g、龙眼肉5g、组成的“养泡煲”，共3个，每7天服用一个。取内分泌、皮质下、肝、肾四穴贴压，轻柔按穴。1日2次，每次10分钟，需贴敷7日。复诊：2015-1-23.自述服用药物后经量稍较前增多，色可，欲于本次月经第三天再次使用拮抗方案进周。B超示：左卵巢4枚窦卵泡，右卵巢3枚窦卵泡。予导师自拟促排方：熟地10g、百合5g、山药12g、莲肉12g、桑椹子10、复盆子10、菟丝子10、枸杞子10、玄参10、石斛10、玉竹10、巴戟10、肉苁蓉10、黄精10、三七花3g、甘草6g等。自促排当日开始，1日1剂，水煎服，分早晚两次服用，连服8天。由黄精10g、巴戟天5g、三七花3g、百合7g、莲肉7g、龙眼肉5g等组成的食疗促排煲，于促排第3日服用。取内生殖器、盆腔、心、肾四耳穴贴压，轻柔按穴，1日2次，每次10分钟，需贴敷5日。三诊：2015-2-1.自述取卵4枚，两枚8优，两枚6级。明日移植2枚鲜胚。予导师自拟着床煲：党参12g、黄芪10g、白术10g、苏梗10g、山茱萸10g、山药15g、莲须10g、石莲子12g、补骨脂10g、肉苁蓉10g、寄生10g、川断10、甘草6g等。自移植当日起，1天1剂，水煎服，分二次煎服，连服12天。由精党参10g、精黄芪10g、龙眼肉5g、三七花3g等组成的食疗着床煲，于移植第2、7天各服1个。四诊：2015-2-12，自述移植第10天，晨起自检尿妊娠阳性。要求保胎。予导师自拟养胎方：党参12g、黄芪10g、白术10g、苏梗10g、山茱萸10g、山药15g、莲须10g、石莲子12g、补骨脂10g、肉苁蓉10g、寄生10g、川断10、甘草6g。共12剂，1日1剂，水煎服，分早晚两次服用。由精党参12g、精黄芪12g、精莲肉5g、 精枸杞5g等组成的食疗安胎煲，可健脾补肾，养血安胎，每隔5天服1个。4.结语在多年的临床实践中发现，有很多不孕患者进行IVF治疗，因卵巢低反应以失败告终，寻求新的方法弥补控制性超促排卵后的卵巢低反应问题是医家和患者强烈渴望的。临床实践及研究显示，中药在此领域的应用显示了其独特优势，提高卵子数量和质量进而提高妊娠率。对此尤教授创新性的运用中药配合食疗与耳穴三位一体法，不仅极大地降低了卵巢低反应的出现，同时更为今后临床针对性用药提供依据，并为解决临床卵巢低反应问题提供新思路和方法。 在读硕士研究生：周游整理

尤昭玲教授系湖南中医药大学博士生导师，为国家首席健康科普专家、中国中西医结合学会常务理事、中华中医药学会等常务理事、中华中医药学会妇科分会会长，享受国务院特殊津贴专家，国家第四批名中医。从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作30余年，在中医妇科领域造诣颇深，擅长于治疗妇科疑难杂症，尤其对于月经不调、不孕、围绝经期综合症、妇科肿瘤等疑难病的诊治，疗效显著。笔者有幸跟随导师多年临诊，现将心得体会小结如下： 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，本病多无症状，少数表现为月经量增多、阴道出血、腹部触及肿物以及压迫症状等，发病率约20%，除手术之外，保守治疗较为困难。中医古籍中并无“子宫肌瘤”病名，根据其临床症状将其归属于“癥瘕”范畴。根据历代医家记载，其病因多与正气虚弱、气血失调有关，或由经期产后，内伤生冷、外受风寒；或肝气不舒，气滞而血瘀；或思虑伤脾，气虚而血滞；或积劳体虚，气弱而不行等所致。临床分型以气滞血瘀、气虚血瘀、痰湿内阻等为主。1. 病因病机及特征 尤教授认为子宫肌瘤的病因病机及特性如下：（1）子宫肌瘤为外有包膜，质地坚硬如石的实质性球形肿块，属于阴邪。与“癥瘕”中“肉瘕”相似，属中医“肉积”范畴。（2）外感六淫、饮食不节等导致脏腑功能失调所致气、血、痰、湿、食等有形之邪积聚而成，并滞留于胞宫或筋膜之间，日久形成坚硬如石的肉积。（3）瘤体的形成并增大依赖胞宫内精气的滋养，且子宫为奇恒之腑，藏而不泄，藏者，收藏精气也，日久必损伤胞宫之精气，削弱其功能，正所谓邪之所凑，其气必虚。2. 特色治法尤教授认为子宫肌瘤为“肉积”，须用“消法”。“消法”是中医治疗疾病的八法之一。以消导药为主方，有消食导滞、消痞化积作用，可配伍散结之品治疗“肉积”。本病在消积散结的同时须益气扶正才能彻底清除病邪。2.1 消食化积、行气活血《妇人大全良方》云：“夫妇人腹中瘀血者，由月经否涩不通，或产后余秽未尽，或风寒凝瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣” 历代医家治疗癥瘕常用破血消癥之品，尤教授独具匠心，创造性的提出“肉积”观点，子宫肌瘤属于慢性病，服药时间较长，如长期服用破血消癥之品，往往容易损伤正气且对人体造成极大的损害，固尤教授运用山楂、麦芽、生鸡内金等消食化积之品。《本经》云：“山楂味酸，气冷，然观其能消食积，行瘀血，则气非冷矣。”山楂能入脾胃消积滞，散宿血，长于化饮食，健脾胃，行结气，消瘀血。《医学衷中参西录》曰：“麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积滞，因其善于消化，微兼破血之性。”《滇南本草》：“鸡内金，宽中健脾，消食磨胃。”这些药物具备“理气、活血、化瘀”的功效，特别是山楂破泄之力较强，长于消磨肉积油腻；鸡内金为鸡之胃也，中有铜、铁、石头皆能消化，其善化瘀积可知，三药总体配伍使“消”而不伤正，并具有扶助正气，健脾和胃之功效。2.2 豁痰祛瘀、散结消癥 《景岳全书妇人规》指出“瘀血留滞作瘕，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或愤怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由动血之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐成癥矣。”尤教授认为先天不足或后天失养导致脾胃虚弱，不能运化水谷精微，致痰湿内聚，气虚血滞，则痰湿瘀血积聚胞宫，日久必成癥瘕。《本草纲目》曰“土贝母，性微寒，味苦，可散结、消肿、解毒”; 《本草正义》云：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”；《本草经疏》曰：“马鞭草，本是凉血破血之药。血热之极，兼之湿热，故血污浊而成疮，且有虫也。血凉热解，污浊者破而行之，靡不瘥矣”。尤教授用土茯苓、土贝母、马鞭草除顽痰、散结消癥。总的原则为用温柔徐徐之力慢慢消磨坚硬之积。2.3 益气扶正、攻伐勿过《杂病源流犀烛》曰：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此”。正气不足是子宫肌瘤发生的最根本的原因，也是形成本病的前提，这与内经“正气存内、邪不可干”理论是相一致的。尤教授认为治疗本病首先要补正气之不足，鼓舞元气，以御外邪；其次固摄、保持正气不继续受到损害；再次固摄、局限病灶，扶正固本以祛邪。常用党参、黄芪、白术等扶助正气，抗邪外出；用山楂，麦芽，鸡内金消食化积，防药物伤脾，故护脾胃。若机体正气已损伤或原本正气不足者，切勿用破血逐瘀、攻逐峻下之品，以免进一步损伤正气。3 巧用药对施治 尤教授在长期的临床实践中，搜集、运用、整理了药对近800对，现将导师常用于治疗子宫肌瘤的药对简述如下：3.1 土鳖虫---昆布 昆布咸寒质滑，功专化痰软坚；土鳖虫咸寒入血，功善破血逐瘀，消癥散结。两药参合，均为咸寒散结之品，昆布偏于化痰，土鳖虫重在破瘀，一散一破，相使相助，化痰软坚，逐瘀散结益彰，用于痰瘀胶阻之癥瘕积聚尤宜。3.2 神曲---山楂 神曲辛而不甚散，甘而不壅，温而不燥，为行气调中，消食化滞之佳品，《药性论》：“神曲化水谷宿食、癥气，健脾暖胃”。山楂消失化积，破气化瘀，其破泄之力较强，长于消磨油腻肉积，且能入肝经血分以行气散瘀。两药相用，使行散瘀化滞之功倍增，且又无伤正之弊。多用于气血痰湿壅滞日久而成者。3.3 仙鹤草---白茅根 可用于子宫肌瘤月经量多者。白茅根可凉血止血，入肺、胃、膀胱经，《本经》曰：“劳伤虚羸，补中益气”可用于体虚血热出血；仙鹤草性微温，具有收敛止血功用。广泛用于各种出血之证，劳伤脱力，痈肿，跌打，创伤出血等证。仙鹤草性温能制白茅根性凉而不会伤胃，两药相配可增强止血效果，且均可补虚，标本同治。3.4茜草---仙鹤草 茜草苦寒，归肝经，味苦，疏泄以通血脉，性寒以清热，入肝经血分而止血、凉血；仙鹤草性温，收敛止血；两药相虚为用，止血之功倍增，且止血不留瘀，去瘀不伤正。3.5 马鞭草---鹿衘草---旱莲草---仙鹤草 旱莲草，味甘、酸，性凉，入肝、肾经，长于补肝肾之阴，亦为凉血、止血之要药，用于阴虚血热之月经过多、崩漏下血病症；仙鹤草味苦、性微温，入心、肝、肺经。其收涩作用较强，故止血效佳，且其又被称为“脱力草”，可治劳伤托力，长于补虚止血；鹿衘草，味甘、苦，性温，入肝、肾经，可补益肝肾，活血调经，治崩止带；马鞭草，味苦，性凉，入脾、肝二经，可清热解毒、活血散瘀，有凉血、止血、活血功效。固四草合用，融止血于一起，兼有清热、益阴、化瘀、补虚之功效，且鹿衘草性温可防旱莲草、马鞭草之寒凉，固四药相合止血不留瘀，活血不动血，祛瘀不伤正，适用于各种出血症。3.6 党参---黄芪---白术 党参性甘、微温，健脾益气；黄芪味甘、性温，健脾补肺，补气之中兼能够升阳，两药相配伍，补气健脾之力倍增；白术健脾而能生气。三药相伍，共奏健脾之功，生化气血以增强抵抗力，可做治疗子宫肌瘤组方的君药药对。4 病案举隅 张某，女，38岁，已婚，孕2产1，无孕求。主诉：查体发现子宫肌瘤3月余，于2014年9月30日就诊。月经周期28—30天，行经8天，量多，色红，有大血块，近两月自觉下腹部不适，腰酸胀痛。2014年6月13日B超示：子宫大小：58mm*45mm*38mm，宫内后壁可见38mm*30mm低回声区，边界清晰，有包膜，肌壁回声均匀。两侧附件区未见明显异常。LMP：2014-9-14.月经量多，色可，白带量、质可，纳寐可，二便调，舌淡白，脉弱。妇科检查：外阴为已婚已产式；阴道：畅，分泌物未见异常；宫颈：光滑；宫体：略大、质中，活动可，无压痛；附件：双侧未见明显异常。西医诊断：单发子宫浆膜下肌瘤；中医诊断：癥瘕。辨证：气虚血瘀。治则：益气化瘀，散结消癥。方用自拟化瘤汤加减：党参12g、黄芪12g、白术12g、山楂10g、麦芽10g、生鸡内金（打粉）5g、土贝母10g、土茯苓10g、仙鹤草10g、鹿鞭草10g、马鞭草10g、旱莲草10g、蒲公英10g、紫花地丁10g.共21剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2014年10月2日前来复诊，自诉月经量明显减少，无血块，腰痛明显好转，纳寐可，便秘，舌淡红，脉弦细。于原方基础上去鹿衘草、旱莲草，加入桑寄生10g、牛膝10g、烫狗脊10g、菟丝子12g。共21剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱咐患者停药后2月做B超前来复诊。患者于2015年2月1日三诊，诉月经量可，无血块，腰痛好转，纳寐可，二便调，舌淡红，脉细。B超示：子宫大小：50mm*38mm*40mm，后壁见18mm*13mm低回声区，有包膜，肌壁回声均匀，双附件未见明显异常。处方化瘤方加减：党参15g、黄芪15g、白术15g、山药12g、莲子12g、山楂10g、麦芽10g、生鸡内金（打粉）5g、土贝母10g、土茯苓10g、桑寄生10g、烫狗脊10g、红景天10g、绞股蓝10g。共21剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。患者于2015年4月23日四诊，自诉无明显不适。复查B超：子宫、双附件未见明显异常。5 讨论临床上西医治疗瘤体小于5cm用雄激素或黄体生成激素释放激素类似物，副作用明显而用药受限制；对于瘤体大于5cm或者多发子宫肌瘤者采用宫腔镜下子宫肌瘤摘除手术，但术后患者还需承担复发及宫腔粘连风险，给病人心身带来了极大地痛苦。传统中医用破血逐瘀法治疗子宫肌瘤，因本病治疗周期较长，峻猛之药用药时间稍长便会损伤脾胃，鉴于此，尤教授提出“肉积”观点，用消食药物消癥并配以益气扶正药物，疗效显著，极大的减轻的患者的痛苦，也为中药治疗子宫肌瘤提供了一条全新的思路。在校硕士研究生：周游整理

尤昭玲教授，湖南中医药大学博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，国家第四批名中医，国家首席健康科普专家，世界中医联合会妇科分会会长，中华中医药学会妇科分会名誉主任委员。从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作40余年，训古求勤，对妇科疾病尤其是不孕症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫切口假腔、宫腔粘连、子宫内膜异位症等疑难杂病的中医药治疗独具匠心。笔者有幸在国家名中医传承室-尤昭玲妇科工作室随师临诊，获益匪浅，兹将尤教授治疗多囊卵巢综合征经验浅述如下。1.详参病因病机多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特征的生殖功能障碍与糖代谢异常的内分泌紊乱综合征，临床表现为月经不调、不孕、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症。尤教授根据多年临床经验总结多囊卵巢综合征有四种出血表现：1、停经>2个月；2、每月行经2次；3、经期延长（>15天）、淋漓难尽；4、月经量时多时少。多囊卵巢综合征在中医古书中无专属病名。根据其主要临床表现可归属于闭经、月经后期、不孕、癥瘕等范畴。多囊卵巢综合征病因病机多为肾、肝、脾三脏功能失调，外加痰湿、瘀血等病理产物侵袭，二者互为因果作用于机体，使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱而致病，临床以虚实夹杂证常见。尤教授认为多囊卵巢综合征的基本病机为肾虚，肝郁、痰湿、血瘀为其主要病机。1.1 肾虚为基本病机《妇人规》曰：“经候不调，病皆在肾经。”肾主生殖，为天癸之源、冲任之本、先天之本。中医认为，月经的基本物质是血，脏腑为气血生化之源，肾藏精，精血同源而相互滋生。天癸是产生月经不可或缺的物质，而肾气的盛衰主宰天癸的至与竭，《傅青主女科》曰“经水出诸肾”。肾之阴阳充盛，是女子孕育的根本。肾气亏虚不能化生精血为天癸则冲任不调，诸经之血不能汇集冲任而下，血脉不盈而形成月经失调及不孕。同时肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟，此外，肾阳亏虚不能鼓动肾阴的滋长，使气血运行乏力而瘀滞冲任胞脉，导致卵子排出受阻。因而肾虚是排卵障碍的根本原因。1.2 肝郁为主要原因《妇科要旨·种子》曰“妇人无子，因经水不调，经水所以不调者，由内有七情之伤。”肝主疏泄，喜条达恶抑郁，若素性忧郁或七情六欲纷扰，使肝之疏泄失职，气机郁滞，冲任血海不宁，导致月经失调、不孕、痤疮或多毛等。冲任瘀阻，阻隔精卵，又成不孕。另外由于精血同宗，肝肾同源，肝之疏泄与肾之闭藏功能失调，亦会导致女性月经失常。1.3 痰湿为发病关键《丹溪心法·子嗣》云“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂清溢，闭塞子宫。”“脾为生痰之源”，若脾失健运，水精不布，聚湿生痰，或蕴滞胞宫，则见经少、闭经、不孕等；或浸渍四肢肌肉，则见形体肥胖、多毛。脾正常运化水湿之功依赖于肾阳的温煦，若肾阳不足，命门火衰，则脾阳不振，运化失职，湿聚成痰，停于少腹胞中，而至卵巢增大，包膜增厚。1.4 瘀血为常见诱因女子以肾为本，以血为用，若肾气不足无力推动血行，则血行迟滞而成瘀。瘀血阻滞，冲任不畅，血海不能按期盈满或血行难下而见月经推后甚至月经停闭；也可造成血不归经而妄行或瘀滞胞宫而见崩漏或不孕。2.临证巧用药对2.1 菟丝子 桑椹子菟丝子性微温味辛甘，归肝、肾、脾经。不燥不腻，既能滋任益髓，又能助阳固精，为平补肝肾之良药。《本草汇言》谓“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。非若黄柏、知母，苦寒而不温，有泻肾经之气；非若肉桂、益智，辛热而不凉，有动肾经之燥；非若苁蓉、锁阳，甘咸而滞气，有生肾经之湿者比也。”桑椹子性微寒味酸，归肝、肾经，有补血滋阴、生津止渴、润肠燥等功效，《滇南本草》言“益肾脏而固精，久服黑发明目。”尤教授取中医“以形补形”之意，用其配合菟丝子平补阴阳，滋肾填精，使温而不燥，补而不峻。治疗多囊卵巢综合征之肾虚不孕疗效显著。2.2 月季花 橘叶月季花性温味甘淡微苦，功擅活血调经，疏肝解郁，入肝经偏走血分，能和肝散瘀解毒，为一香而不燥、清而不浊、和而不猛之中药；橘叶性苦辛平，功能疏肝，行气，化痰，消肿毒，入肝经偏走气分，两者相须为用，一花一叶，疏肝理气，行气活血。促进经血顺利排泄。2.3 党参 黄芪 白术党参性平味甘微酸，益气健脾，养血生津，守而不走；黄芪性温味甘，补气升阳、走而不守；白术功擅健脾益气，燥湿利水。《脾胃论》言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”尤教授深谙脾胃为后天之本，气血生化之源，有摄血纳气之功，因而卵泡之生长、内膜之柔韧亦需后天脾胃水谷精微的充养，此三药相伍，益气血生化之源，使脾气健运，痰湿得除，经水自调。2.4 山药 白莲山药味甘性平，补脾养胃，生津益肺，补肾涩精。在滋补药中“诚为无上之品”。白莲补肾强精、益气和血，为“莲中珍品”。两药相须为用，补气养血，共奏健脾益肾助卵养膜之功。临床多囊卵巢综合征内膜薄者多用之。2.5大血藤 鸡血藤 益母草大血藤性平味苦，具有清热解毒，活血，祛风止痛之功，《陕西中草药》言“抗菌消炎，消肿散结，理气活血，祛风杀虫。治阑尾炎，月经不调，崩漏......”鸡血藤味苦甘温，功能活血补血，舒经活络，鸡血藤的特别之处在于当它的茎被切断后，其木质部立即出现淡红棕色，随之变成鲜红色汁液流出，类似鸡血，人们因而称之。益母草性苦辛微寒，功能活血祛瘀，利水消肿，清热解毒。为妇科经产要药，故有“益母”之称。三药配伍，活血之力倍增，调经之功益著，兼顾利水祛湿之效。为尤教授治疗典型多囊卵巢综合征证见月经推后、月经量少者必用之药。2.6 白茅根 荆芥 白茅根性甘寒，凉血止血，清热利尿。荆芥性辛微温，祛风解表，理血止血。白茅根偏寒，荆芥微温，二者相配，使凉血无寒凝，止血不留瘀。对多囊卵巢综合征证见月经淋漓不尽者疗效颇佳。2.7 大腹皮 冬瓜皮大腹皮味辛性微温，辛以行散，温而能通，宣发之力强，性善下行，既能行气疏滞，宽中除胀，又能利水消肿。冬瓜皮味甘性凉，药性平和，利水消肿之力和缓。多囊卵巢综合征患者大部分表现为痰湿所致肥胖，此两药配伍，一长于行，一善于利，一峻一缓，相互促进，相互制约，共奏健脾利水、行气消痰之功，且无功力过峻之虞。2.8淡竹叶 桑叶淡竹叶味甘淡性寒，清热泻火，除烦利尿。桑叶味苦甘性寒，疏散风热，长于入肝平抑肝阳，清肝明目。二叶相伍，轻清宣散，一者入肝经清肝热，二者上行清头面诸热，对清除多囊卵巢综合征患者的面部痤疮尤其适用。3 病案举例廖某，女，33岁，2014年4月25日初诊，主诉未避孕未孕5年。患者13岁月经初潮，既往月经1-5月一行，经期7天，月经量少，色暗红，有血块，轻微痛经。LMP：2014年4月20日，服达英-35治疗一个月，症见：毛发浓密，乳毛，心烦易怒，经前乳房胀痛，白带量多，纳寐可，二便调。舌质浅蓝，苔薄白，脉弦细。2013年3月19日查内分泌六项示：FSH 5.33U/L，LH 25.37U/L，T 0.575mmol/L。2013年3月10日阴道B超示：子宫大小45*32*45mm，内膜6.5mm C型，左卵巢15*36*20mm，右卵巢23*28*20mm，双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：原发性不孕，多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕症，肾虚肝郁型。医嘱：忌发物，监测基础体温，中药尤氏“助卵方”14付加减，基本药物组成为：党参12g，黄芪12g，白术12g，山药15g，百合10g，白莲15g，菟丝子10g，桑椹子10g，月季花5g，橘叶10g，大血藤12g，鸡血藤12g，益母草12g，葛根10g，黑豆10g，黑枸杞10g。次日始服，日一剂，水煎服。同时配合暖巢煲2个煲汤服，7天一次。此外嘱患者月经周期第11天开始行阴道B超监测排卵，以便结合基础体温指导同房。上方加减治疗4个月经周期后患者多毛，心烦等症状有所改善，B超监测有优势卵泡形成，效不更方，续服中药调理，于2014年11月12日复诊自述查血HCG 1085.7IU/L，无腹痛及阴道流血。予“养胎方”10付加减配合安胎煲2个药食同服，并嘱患者注意休息，不适随诊。按语：本例患者为肾虚肝郁而冲任不调，致月经量少、不孕。尤教授从肾、肝、脾三脏入手，运用自创助卵方随证加减，补肾益精，疏肝行气，健脾助膜。临床应用疗效满意。4 小结：药对是单味中药与若干方剂之间的桥梁，是许多方剂隐含的规律性特征与辩证施治内涵体现[2]，是祖国医学的精髓。药对形式独特，药简力专。尤教授临床上衷中参西，承古拓今，长期收集、整理、验证妇科药对，在治疗多囊卵巢综合征的过程中，在辨证的前提下，在古方或自拟方的基础上灵活运用，体现中医遣方用药特色，为临证多囊卵巢综合征的治疗用药拓宽思路，值得我们借鉴学习。在校硕士研究生：姚婷整理

导师尤昭玲教授系湖南中医药大学博士生导师，国家首席健康科普专家、中国中西医结合学会常务理事、中华中医药学会常务理事、中华中医药学会妇科分会会长，享受国务院特殊津贴专家，国家第四批名老中医。从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作近40载，在中医妇科领域造诣颇深，尤其对不孕症、多囊卵巢综合症、中医生殖辅治、妇科血症、月经不调等疑难病症的诊治疗效显著。近年来，尤师在接诊求助中医调治近万例IVF-ET失败患者中，总结出行IVF-ET且有习惯性流产史患者的中医主要病因病机，认为中药提前干预着床及安胎尤其重要，构建养胎方案，提出补肾健脾养胎法，即“养胎二步法”：着床前以健脾为主、辅以补肾，认为远水难以解近渴，重于健脾助运水谷于内膜，意在护卵养膜、助胎着床，以自制IVF-养胎方及药膳“着床煲”摄胎纳胎，及时抓住内膜的“种植窗期”、助胎着床；着床后以补肾为主、辅以健脾，认为固护胎儿为首要，重于补肾固胎，意在养膜护胎、固胎养胎，以自制安胎方及药膳“安胎煲”托胎养胎，助胚胎受纳于内膜、稳固根基。移植着床前后分二期，药膳二法同施，效果更佳，其中药干预的宗旨在于防治自然流产，提高胚胎着床率与临床妊娠率。一、现代医学的理论基础1.现代医学的着床机制现代医学认为胚胎的着床过程是妊娠的关键环节，主要包括定位、黏附和侵入，其中子宫内膜容受性是决定胚胎成功种植的关键因素，认为子宫内膜的容受性是决定受孕成功与否的关键环节。子宫内膜容受性(endometrialreceptivity, ER) 是指母体子宫内膜对胚泡的接受状态，在这种状态下囊胚能够粘附穿入内膜并诱导内膜间质发生一系列变化，最终植入内膜，这段时间被称为着床窗口期或种植窗期，它具有特定时间性，相当于人类自然周期的第19-24天，ER状态对胚胎的着床成功率有很大影响，良好的ER状态可以提高胚胎着床的成功率。临床一般从子宫内膜的形态学（如胞饮突）、超声学（内膜厚度、内膜类型、内膜容积、子宫动脉及内膜下的血流情况等）和分子生物学等指标方面对ER进行评价。特别对于选择辅助生殖技术的患者，母体内膜情况与移植的胚泡的同步性显得尤其重要，这也更加突出子宫内膜容受性对移植胚泡的着床影响的重要性。现代医学多认为女性子宫内膜对胚胎的接受能力即子宫内膜胚胎容受性与着床过程密切相关，有研究显示不合适的子宫内膜容受性约导致60%的胚胎移植失败[6]。 2现代医学对流产的认识现代医学认为流产的病因主要包括胚胎因素、母体因素、父亲因素及环境因素，通过一些遗传学研究证实，在早期自然流产中,胚胎染色体异常者达到50%-60%，根据有关文献报道，约20%早期先兆流产为内分泌因素所致。但对于选择IVF-ET的患者，因胚胎染色体的原因流产的少见，临床以内分泌因素引起的着床成功后的流产多见。3中医提高IVF-ET妊娠率的切入点现代医学对于改善子宫内膜容受性主要从内膜厚度及血流等方面改善，如采用补充激素增加子宫内膜厚度，小剂量的阿司匹林改善子宫内膜血流，但是其具体用药剂量及时间并无无统一标准，且西药不良反应较多，故应用受到限制。此外，针对预防IVF-ET移植后流产问题，现代医学主要以黄体酮、人绒促性素等治疗为主来提高黄体功能，并不能完全促使形成理想的内膜环境，局限性较大，且在一定程度上存在一些副作用。中医作为我国传统医学，在女性生殖内分泌领域一直备受亲睐，其原因不仅因为其副作用小，临床效果也较明显。现今，中医药技术参与IVF-ET的临床应用，在改善卵巢储备功能、提高卵子的数量和质量，调理子宫内着床环境及预防流产方面取得一定的疗效，现代多项药理、临床研究显示：中药在改善子宫内膜容受性，提高胚胎着床率有明显的提高。此外，中药的保胎也是历史悠久，临床有研究表明：中药可以通过调整母胎免疫和提高内分泌功能而发挥安胎作用。中医调治的关键点胚胎着床是IVF-ET成功妊娠的另一个关键。在IVF-ET周期中，受精后的胚泡发育正常、但在移植后妊娠失败者常见，其主要原因在于胚泡“植入窗期”子宫内膜与移植的胚泡发育不同步，子宫内膜容受性差而致胚泡难以成功着床，从而导致IVF-ET妊娠失败。由于IVF-ET移植时易出现胚胎与内膜不同步，故相比自然受孕者，IVF-ET患者更易出现子宫容受性问题。因此，提高内膜容受性是中医药提高IVF-ET成功率切入的关键点。因此，改善子宫内膜着床环境是提高IVF-ET技术临床妊娠率的关键。其中，提高内膜容受性则是中医药切入的关键点。Dechaud等认为子宫内膜的厚度、形态及血流状态可作为评价子宫内膜容受性的指标。子宫内膜的厚薄影响胚胎着床率，与IVF-ET成功率有显著对应关系，内膜在9-14mm时临床妊娠率较高。中医并无子宫内膜容受性的相关描述，但内膜的长养、纳胎及养胎均依赖于水谷精微的濡养，肾为先天之本，女性生殖全过程主要以“肾”为中心；脾为后天之本，运化摄入的水谷精微以滋养全身，故中医调膜助孕保胎主要从肾、脾论治，兼证辨证加减。1.1健脾兼以补肾，重抓内膜 “种植窗期”，纳胎摄胎，养膜助孕肾主冲任，冲为血海、任主胞胎，胎元进入胞宫后，肾即行使其固胎、系胎、养胎之功，受孕之后，胚泡借母体充盛的肾精肾气以支持其安稳地着床生长发育。此外，脾气旺盛，精血生化有源，血海满盈，胞宫营养良好，胁络丰富，才能具备着床孕育的适宜环境，具备“养胎”的条件，故中药助孕首要重视健脾养血营膜，同时不忘补肾益精，达至养膜纳胎，从而受孕成功。1.2补肾兼以健脾，重固胚胎着床之根基，养胎固胎，护胎长养中医认为流产的病机主要责之于肾，不孕患者以肾虚体质居多，而IVF-ET患者经垂体降调后、超促排后、移植前机体呈现的主要生理状态皆为肾虚证。且经辅助生殖治疗获得的妊娠结果异于自然妊娠，存在较高的早孕、晚孕流产率。尤师通过临床观察，认为临床选择辅助生殖技术的流产患者多因黄体功能不全，合成和分泌孕酮不足,引起子宫内膜发育不良, 即使着床成功也易造成早期流产。有文献研究显示多数中医学家认为黄体功能不全临床辨证以肾虚为主。故胚胎着床后补肾固胎尤为重要。“肾者主蛰，封藏之本”，肾为先天之本，胚胎在母体的营养供应主要来自母体之肾精，肾精充足，胚胎着床稳固，犹如房屋之根基，胎元固则胚胎可正常生长发育。同时胎元的发育需要脾脏运化的水谷精微所维系，胎位需要脾气的提升，故补肾固胎，不忘健脾养膜摄胎，兼以辨证加减。三、尤昭玲教授提出的“养胎二步法”1、尤昭玲教授辅助治疗的助孕养胎理论中医认为人之育胎，阳精阴血合而成卵，孕卵运至胞宫，胞宫精血充盛，正如清代名医傅青主“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，且“窗口”开放，孕卵适时着床，生长发育，胚胎乃成。尤师认为在着床前中药的主要作用重在养膜纳胎，因为移植胚泡的“植入窗期”短，肾脏虽为“先天之本”、“女性生殖全过程的中心”，但远水难以解近渴，此时应以后天之本脾脏为重点，健脾助孕，养膜纳胎。胚胎着床后，中药的功效主要在于“稳固胎元”，此时需要以肾之先天为重点，根固则胎气难动。但中医辅治IVF-ET着床及养胎的过程中，均应先天、后天之本同补，但应根据治疗目的稍有偏重。2、尤昭玲教授的 “养胎二步法” 对于行IVF-ET且有习惯性流产史的患者，尤昭玲教授认为中药提前干预着床及安胎尤其重要，提出”养胎二步法”理论，即着床前以自制IVF-养胎方及药膳“着床煲”护卵养膜、助胎着床，着床后自制安胎汤及药膳“安胎煲”重在补肾健脾，固胎养胎，形成了临床辅治IVF-ET患者的养胎方案：方案一：移植当天始服IVF-养胎方(鲜胚/冻胚连服12天，囊胚连服10天)及着床煲2个（鲜胚/冻胚于移植的第2、7天各服一个，囊胚于移植的第2、5天各服一个）；方案二：移植当天始服IVF-养胎方及着床煲2个，测红后续服安胎汤及安胎煲。药膳二法同施，效果更佳，其中药干预的宗旨在于防治自然流产，提高胚胎着床率与临床妊娠率。胚胎着床前，重于养膜纳胎，改善内膜容受性，及时抓住 “植入窗期”。予IVF-养胎方及着床煲重抓内膜 “种植窗期”，纳胎摄胎，养膜助孕。其中IVF-养胎汤主要以党参、黄芪、山药、苎麻根、莲肉、桑寄生、续断、紫苏梗、陈皮、白术、白芍、葛根、黑枸杞、甘草等组成，临床根据患者具体情况稍调整药物剂量，并辨证加减药物：如阴虚者加制首乌，偏阳虚者加冬虫夏草、菟丝子。着床煲主要由精党参、精黄芪、精黄精、山药、百合、三七花等组成。其中IVF-养胎中重用白术意在“脾脏补气健脾第一药”，助精微物质的输运，养膜纳胎；山药、莲肉助脾养膜；此外，黑枸杞味甘，性平，补益肝肾显著，被誉为“软黄金”，虽归经于肝肾，但其补益之功效是全方之亮点，为全方佐使之功。胚胎着床后，首要辨证施治，但总旨在于补肾健脾，摄胎托胎且养胎。药、膳、养三法结合，意在增强黄体功能，协同绒毛膜促性腺激素(HCG)或孕酮（P）减少或抑制子宫收缩，安养胎元。其中安胎汤主要由太子参、黄芪、炒白术、山药、陈皮、桑寄生、石莲子、炒白芍、桑叶、熟地、菟丝子、甘草等，临床辨证稍加减用量及药物。而安胎煲主要由精党参、精黄芪12g、枸杞5g、龙眼肉6g、冬虫夏草等组成。其中安胎汤中常配伍“一根两山一叶”，即苎麻根、山茱萸、山药、桑叶，意在苎麻根如树根以固胎，山药、山茱萸如二座大山以养胎，桑叶脉络如网以摄胎固胎。外加安胎煲加强摄胎养胎托胎之功效。四、结语现今对中医调治IVF-ET研究及治疗越来越多,导师尤昭玲教授通过长期临床总结，针对中药对IVF-ET妊娠结局的影响这一生殖难点，构建独特的养胎方案即补肾健脾“养胎二步法”，为解决IVF-ET妊娠率低问题提供新的思路及方法，值得临床进一步研究及推广。 在校硕士研究生：周夏芸整理

尤昭玲教授系湖南中医学院博士研究生导师。享受国务院特殊津贴专家。从事中西结合妇产科临床、教学、科研近3O年，在妇科诊疗方面有丰富的临床经验。擅长于妇科炎症、月经不调、妇科血证、妇科肿瘤、妇科杂证及不孕症等的中西结合治疗，疗效显著。笔者随师临诊．获益匪浅。下面就其在论述治疗输卵管性不孕方面的经验总结如下。输卵管性不孕（tubal factorinfertility，TFI）是指由于各种因素形成输卵管管壁肌肉收缩功能及上皮纤毛蠕动减弱或输卵管粘连、积水和阻塞等，引起输卵管伞拾取卵子及运送受精卵进入宫腔着床的功能丧失，导致女性不孕。不孕症是全球普遍关注的健康问题。文献统计，输卵管阻塞是女性不孕的最主要病因，国外报道不孕夫妇中有12%归因于输卵管因素。国内统计显示输卵管性不孕发病率占女性不孕症的53.8%。不孕症是妇科常见病,约占已婚夫妇的15%左右,其中输卵管阻塞引起的不孕在人群中占有较高比例,约达不孕因素的50%。近年来,由于工作压力的增加及婚前性观念的改变,流产和宫腔操作次数增加,不孕症的患病率明显增加"因此,不孕症已引起生殖专家广泛关注。1. 中医病因病机输卵管性不孕当属中医学“肠覃”、“不孕”、“妇人腹痛”等范畴，《灵枢·水胀》载中记载，“肠覃如何……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状。久则离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其侯也。皆生于女子，可导而下”。尤教授认为输卵管位于人体的下腹部，且为肠外之物，以上论述中，肠覃即与现代医学所称的输卵管炎、积水、阻塞相似，故将其归属于中医学的“肠覃”范畴。《素问·至真要大论》载: “诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚致水湿运化失司，瘀阻湿停而致病; 妇人经行产后，气血虚损，血室大开，湿热毒邪趁虚内侵，邪与血结，阻滞气机，气滞血瘀，病久致有形湿邪停聚胞络而发病。《医碥》载: “盖瘀败之血，势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实强弱，必去无疑。”尤师认为患者多因素体寒凉或产褥不善调护，外感寒邪，饮食生冷，使得寒气客于肠外，气不得荣，致使肝气郁结。而肝主疏泄，条达气血，调畅气机，疏通水道能保证各个脏腑活动的正常进行。如肝失疏泄，则气机不畅，气滞血瘀经脉不利，水道不通，以致血液不行，水湿不运，胞脉受阻，冲任不通，卵子通行受阻，不能与精子结合成孕卵，故而不能受孕。治疗多以疏肝解郁，消积通络为主。而寒气郁久化热，故在方药中还应加清热之品。还认为本病为瘀毒阻滞经络所致，若气血运行不畅，留滞于体内，瘀血阻滞胞脉、冲任，则会影响精卵结合，导致不孕。强调在清热利湿、活血通络的基础上，不忘加以理气疏肝、益气健脾之药。治疗应以清热利湿、活血散结、利水排毒为主，扶元固本为辅。2. 治疗2.1内外合治 尤师导师治疗慢性输卵管炎经验独到，根据其发生的病因病机。强调在清热利湿、活血通络的基础上，不忘加以理气疏肝、益气健脾之药。2.1.1内服治疗 老师集多年之临床经验，拟定了由党参、黄芪、白术、金银花、连翘、夏枯草、玉米须、石见穿、香附、甘草、乌药、大青叶、路路通、甘草组成的基本方。金银花、连翘清热解毒，散结消肿，《本草纲目》对金银花记载：“一切风湿气，及诸肿毒，痈疽疖癣，杨梅诸恶疮，散热解毒”；夏枯草、玉米须、石见穿苦辛性寒，入肝胆经，善清肝经之湿热：路路通苦辛性平，偏入下焦肝肾，苦能疏泄，善行十二经而奏通经活络、利水消肿之功。为治疗慢性输卵管炎之要药，《本草纲目拾遗》云：“路路通，避瘴却瘟，名目除湿，输筋络拘挛，周身痹痛，手脚及腰痛，焚之嗅其烟气皆愈”；党参、黄芪、白术益气健脾，扶正驱邪，同时白术还可燥湿止带，如《本草汇言》云：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之，此中气不足之证也……，或痰涎呕吐，眩晕昏痫，或腹满肢肿，面色萎黄，此胃虚不运，脾虚蕴湿之证也，以上诸疾，用白术总能治之”，三药合用，同奏健脾之功，而益气血生化之源，阴平阳秘，脾健湿去；香附、台乌入肝脉，理气疏肝，散结行气。全方合用，共奏益气健脾、清热祛湿活血通络之功。临床运用时，如输卵管积水辨证治疗时可选用白芷-皂刺、赤小豆-苡米、冬瓜皮-大腹皮、土茯苓-土贝毋等利湿躁湿之品，加泽兰、泽泻疗血水之结，证治疗时可选用土鳖虫、九香虫、地龙、甲珠、水蛭等嗜血通络之品，但勿忘饭后服药，酌加山药恋管而减少胃肠反应。输卵管积脓者，加白芷、皂角刺、紫花地丁、蒲公英；瘀血阻滞并伴有附件包块者，加大血藤、鸡血藤、益母草、生鸡内金；寒湿下注者，加苍术、白芷；湿热下注明显者，加黄柏、苍术；肾虚者，加寄生、续断。尤师认为临床五大症状：一或侧少腹疼痛、白带增多、带中夹血或期延长、神疲乏力、腰酸骶堕。五症可单独凸现，亦可兼而并见，辨证治疗时应注意针对主症，配合使用益气治劳、通络疗痛、消炎止带、止血防堕之品。中药内服时，谨记清热解毒勿用寒凉之品，冰络塞流。因障碍多因逐年积累而致，故辨证治疗时务必注意搭配使用益气化瘀之品。2.1.2中药外治 尤师认为外治法，宜选用中药辛温发散之品 外敷少腹，以辅佐内服药之不能速达病所；不主张中药保留灌肠，浓缩高渗之液无吸收之效，反复肛门操作有致阴器感染之虞。临床上予以外敷包，外敷下腹部，每天2次，每次30分钟。耳贴压法取穴：取皮质下、内分泌、卵巢、神门、盆腔、脾、肾等穴贴刺。与内膜炎方同步，轻揉按穴贴，2次/d，10分钟/次。2.2分期治疗，试孕方案导师针对输卵管炎、输卵管积液、输卵管阻塞患者已予以中医综合治疗3月后，如输卵管双侧输卵管炎或通而不畅，一侧输卵管输卵管炎或通而不畅，或输卵管积水经治疗月经的第11-14天复查消失，输卵管阻塞治疗三月后可考虑予以中医切入试孕方案治疗，如怀孕，须首先排除宫外孕后积极予以保胎治疗。2.2.1经期治疗主要在行经期1~6天，这一时期以治疗引起输卵管障碍性不孕的痼疾为主，行经期是新旧交替的过程，此期以调理气血，因势利导，使胞宫络脉通畅，盈满之血依时而下为主，加大血藤、鸡血藤、益母草治疗。如子宫腺肌症的病人，此期以疏肝理气，软件散结，化瘀调经为主。予以中药内膜炎方加减6付治疗，予以外敷包2个，3天1个，每天两次，外敷治疗，予以耳穴取皮质下、内分泌、卵巢、神门、盆腔、脾、肾等穴贴刺。与内膜炎方同步，轻揉按穴贴，2次/d，10分钟/次。2.2.2卵泡生长期治疗 月经周期7~17天，全力调泡助孕，调泡原则宜益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，宣散脉络，促泡速长，顺势而出，滋补肾精，助膜长养。从肾、脾、肝论治,方选护卵汤（自拟）：黄芪、党参、白术、石斛、百合、山药、莲肉、黄精等加减。同时配合暖巢煲（黄芪、巴戟天、耳环石斛、黄精、山药等药物组成）暖巢填精，护卵养泡，以促进卵泡生长、发育、排出；或患者卵泡少，加用养泡煲治疗，养泡煲主要由党参、黄芪、黄精、莲肉、山药等8味药物组成，促进卵泡生长。2.2.3着床时治疗 根据辅助检测如测量的静息基础体温（BBT），根据月经第11天行阴式B超监测排卵，根据卵泡大小、形态，计算排卵日，指导安排性生活。如患者曾有一侧输卵管曾有宫外孕病史，则靠健测输卵管怀孕，如患侧卵巢有优势卵泡，建议行避孕，以防再次宫外孕可能。排卵后第6天，经期的19～ 21 天，予以着床煲1个，着床煲由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等10味药物组成，功用护卵养膜，助胚着床。2.2.4妊娠后治疗 确定早早孕后：中药内服养胎方由西党参、生黄芪、寄生、山茱萸、白术、苏梗、陈皮、大枣、苎麻根等药物组成。安胎治疗，配合安胎煲2个，5天1个。安胎煲由党参、黄芪、莲肉、枸杞等8味药物组成，全方功用健脾补肾，养血安胎。2.3审病治疗2.3.1输卵管积液1）输卵管积液对妊娠的影响的领悟：尤师认为一是积液中有害因子直接杀死精子和胚胎；二是积液冲刷逆流宫腔，如喷水状，影响胚胎择址着床；三是积液溢流宫腔，沿壁而下，隔离胚胎与子宫壁，阻隔胚胎着床。2）阴超特点：窄条状液暗区；少量积液月经11～14易被发现；月经9～14逐渐增多；如抽液3天内会迅速复原。3）治疗：中药内外合治，避孕治疗3个月；按中药综合治疗试孕方案试孕3～6个月。辨证治疗时可选用白芷-皂刺、赤小豆-苡米、冬瓜皮-大腹皮、土茯苓-土贝毋等利湿躁湿之品。反对使用手术卵管开窗造口放水，或伞端外翻整形放水。术后有再次粘连可能，再次妊娠有宫外孕可能性极大，术后半年妊娠率为50%，1年妊娠率为0。而且腹腔手术可导致以后行试管时发生卵巢低反应的发生，降低试管成功率的5-10%。手术虽解卵管之塞，但增卵管之窄，又损伞端之摄。如中医内外综合治疗3月无效果，建议钳夹输管或输卵管栓塞后试管，但行钳夹输卵管可引起试管时发生卵巢低反应，还会有毒水回流，先取卵泡配好后，再行钳夹输管或输卵管栓塞后行胚胎移植。导师对输卵管栓塞治疗进行思考，一是栓塞物有无毒害作用，会不会反流，影响着床。二是栓塞时有无损伤宫腔及宫角的可能，此有待临床研究进一步证实。2.3.2输卵管阻塞1）治疗：中药内外合治，避孕治疗3个月；按中药综合治疗试孕方案试孕3个月。辨证治疗时可选用土鳖虫、九香虫、地龙、甲珠、水蛭等嗜血通络之品，但勿忘饭后服药，酌加山药恋管而减少胃肠反应。2）建议：尤师反对介入治疗、腔镜整形，虽暂解卵管之阻，但可损卵管纤毛之动，又增卵管之粘，宫外孕风险高达45～55%。还碍卵巢血供，致发试管卵巢低反应，降低试管成功率5～10%。中药试孕3个月无效果，建议试管。4.典型病例举偶湛某，女，34 岁，长沙，孕2右侧输卵管宫外孕1次，稽留流产1次，2012.1.8孕50天稽留流产，左输卵管积水。现求子就诊，于2012年9月11日初诊，2011年2月12日行子宫输卵管造影提示：子宫正常，右侧输卵管远端阻塞，左侧输卵管通畅。2012年8月25日查阴式妇科彩色B超提示：子宫53*47*51mm，内膜7mm，左侧卵巢大小23*16mm，左侧输卵管积液23*9*12mm，右侧卵巢大小32*25mm，卵泡17*17mm，盆腔积液18mm。处理：忌发物、测体温；如右侧优势卵泡请放弃试孕。予以内膜炎方由党参、黄芪、白术、金银花、连翘、夏枯草、玉米须、石见穿、香附、甘草、乌药、大青叶、路路通、甘草加减3付，予以护卵汤黄芪、党参、白术、石斛、百合、山药、莲肉、黄精等加减12付治疗，予以暖巢煲2个，煲汤，7天一个。2012年10月9日复诊，LMP：10.7-至今，月经量稍多，色可，有血块，无明显不适感，二便正常，处理：忌发物、测体温；月经的11天，阴式B超监排，内膜炎方加减4付，助卵方加减10付，予以暖巢煲2个，月经第8天、14天各吃一个。2012年11月5日复诊，LMP：11-4，经量色可，夹少许血块，经前乳胀，白带偏黄，纳寐可，小便可，便结。处理：予以忌发物、测体温，监排，如右侧优势卵泡请避孕，内膜炎4付，护卵汤10付，养泡煲2个，7天一个。HCG2000U，2支，待B超提示左侧优势卵泡长到19*19mm，予以肌注，连用2天，促排治疗。2012年11月27日复诊，LMP：11.4，确认已经避孕，大便结，处理：内炎6付（确认来月经服），助卵10付。2013年3月26日复诊，LMP：2013-3-19，未避孕，2013年4月1日查阴式妇科彩色B超提示：子宫48*44*51mm，内膜10mm，不均匀，肌瘤10*9mm，左侧卵巢大小25*17mm，卵泡10*16mm，右侧卵巢大小30*26mm，卵泡19*17mm，位置居中。处理：暖巢煲2个，助卵14付，2013年4月16日复诊，LMP：3.19，未避孕。处理：内炎6付(来月经服)，经后助卵10付，暖巢煲2个，如右侧排卵请避孕。2013年5月23日复诊，LMP：5.14，无不适，处理予以助卵8付，暖巢煲2个。2013年6月13日复诊，LMP：5.14，6月9日查β-HCG343mIu/ml，P97.94 ng/ml，6月11日查β-HCG844 mIu/ml，P178.35 ng/ml，述孕31d，排卵后14d开始出现褐色分泌物，予以养胎止血方8付，安胎煲2个，6月25日复诊，自述阴道流血已止，6月15日查β-HCG4024.20 mIu/ml，P184 ng/ml，6月25日查β-HCG68794.6 mIu/ml，P81.11 ng/ml，,以养胎5付，安胎煲1个安胎治疗。建议住院治疗。2013年6月30日复诊，孕47d，大便结，6月28日β-HCG9万多mIu/ml，P120 ng/ml，6月29日β-HCG10万多mIu/ml，P170 ng/ml，已住院治疗，予以黄体酮40mg，肌注，每天一次。予以养胎10付，安胎煲2个。2013年8月15日复诊，孕12周，宫内妊娠活婴，大便结，孕56天至今阴道极少量淡红色分泌物。予以1养胎8付安胎治疗，后未就诊。在校博士研究生：杨永琴整理

卵巢早衰(Prenature Ovarian Failure,POF)是指妇女在40岁以前由于卵巢功能衰退而引起月经失调、不孕、性欲减退、更年期综合征等一系列症状的疾病。其特征是患者的卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡,但对促性腺激素无反应,表现为雌激素水平低下,而促性腺激素浓度升高。一般血清中促卵泡激素(Fsh)>40Iu/L,黄体生成素(LH)>30Iu/L,雌激素(Ez)<25pg/m,l并伴有更年期综合征的有关症状:潮热多汗、阴道干涩、头晕、情绪波动、失眠及性欲减退等卵巢功能低落的临床表现，常可造成骨质疏松、脂质代谢紊乱和心血管疾病等,致使患者的生活质量明显下降,给患者带来极大痛苦。近年来,卵巢早衰的发病率有升高趋势,在妇女中约占1% ~3%。中医虽无卵巢早衰的病名,但从其发病特点在中医古籍中早有记载,属”血枯”、“血隔”、 “经水早断”、“不孕”等范畴。导致本病的病因复杂,病证深重,严重影响妇女的身心健康,是妇科疑难病证。有资料表明，30～40 岁卵巢早衰的发生率为 1%，30 岁以前发生率为 1‰，原发性闭经患者 POF患病率为 10%～28%，继发性闭经患者中 POF 患病率为 4%～18%。1. 病因病机导师根据多年的临床经验，独创“冰山理论”，认为本病的主要病因病机为肾虚，同时也与心、肝、脾密切相关，而“瘀”是主要的病理环节。1.1独创冰山理论导师认为卵巢中的担当卵泡巳凋亡耗绝，但沉寂或沉睡于卵巢基质的基始卵泡，尤如藏于冰山之下尚尤存在。先天禀赋封藏已尽，肾主生殖已无力回天，但可以后天脾胃水谷精微充填转化，“暖巢养泡”，“唤醒滋育卵巢内基始卵泡”担当调经孕育职责。1.2中医病因病机1.2.1肾虚为主要病机 《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本，主藏精，主生长发育、生殖和水液代谢，为生命之源，水火之宅，脏腑阴阳之本，气血之根。女子月事，受肾--天癸 --冲任--胞宫轴调节，而肾中精气的盛衰，直接关系到“肾--天癸 --冲任--胞宫生殖轴”的功能状态。《傅青主女科》谓：“经水出诸肾”，“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物”。《脉经》曰“肾脉微涩则不月”。肾精先天不足或后天伐伤，天癸无以泌至，冲任空虚，胞宫失养，则月经早断。卵巢早衰患者，往往肾阴肾阳二者皆虚，肾阴虚则无以盈溢，肾阳虚则失以温运 ，终至胞宫失养，月水早断。多数学者认为本病以肾阴虚为主，兼肾阳不足。导师根据多年的临床经验，认为肾精亏虚是该病的根本病机。其他因素多产、堕胎; 或久病及肾，阴精损耗; 或产时大出血，血去精亏; 或流产手术不当，损伤肾气冲任，致肾气不足，精血匮乏，肝失所养，冲任俱虚，月经停闭。1.2.2肝心脾为重要影响因素为肝体阴而用阳，为人体气血调节之枢纽。五脏之中肝血肾精同源互补，疏泄封藏互相制约，对月经有重要影响。《陈素庵妇科补解·经水不通属七情郁结方论》曰: “妇人性多执拗，忧怒悲思，肺肝脾三经气血由此衰耗，惊恐伤肾……肝脾主血，肺主气，肾主水，一有郁结，则诸经受伤，始起或先或后，或多或少，久则闭绝不行。”女性的一个特点是情绪易于波动，每遇思、恋、憎、爱、妒、忧情绪，往往不能自制。《万氏女科》中则云: “忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”《傅青主女科》“女子以血为本”。而肝为经血之源，“肝藏血，喜条达而恶抑郁”，肝藏血充足，肝气畅达，则血脉流通，则胞宫得以濡养而易容物。女子因情绪易于激动，导致肝失疏泄，气机淤滞，郁久化火，暗耗气血，血海空虚而致本病。研究表明,心情的好坏与卵巢早衰的发生密切相关,具有明显精神创伤、精神脆弱、精神过敏、性格内向、经常发怒、寡居等的女性,往往进入中年前后甚或更早时期卵巢功能明显衰退,甚至发生卵巢早衰。其原因或在于长期在情绪不稳、心情抑郁、焦虑等不良情绪困扰和刺激下,中枢神经系统与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调,导致促卵泡素、黄体生成素异常分泌,排卵功能障碍,闭经,不孕。在现代社会中,“七情”致病因素对人体脏腑机能正常运转的影响、作用程度大大甚于古时,成为卵巢早衰的诱发原因之一。“七情”因素引发女性之精神紧张、焦虑、抑郁等情绪波动,致情志不舒,肝失疏泄,气机郁结,郁久化火,暗耗气血,气血不足,不能荣肾填精、滋润冲任、下养胞宫胞脉；且肝失条达,影响中焦升降纳运之功,纳谷运化功能低下,精微不生,气血亏虚,天癸匮源,冲脉精血竭,任脉气衰,胞宫胞脉失养,肾-天癸-冲任-胞宫不能协调一致维系正常功能,而致经血无主,血海空虚,月经早绝，严重者致卵巢早衰发生。《济阴纲目》曰“人有隐情曲意难以舒其表则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之海，海无余所以不月也”。脾为后天之本、气血生化之源，主运化，统摄血液，为月经提供物质基础。天癸虽然来源于先天，但必须受后天水谷精微的滋养，脾之功能正常，则气血充沛，冲任得养。若脾虚化源不足，则冲任不充，血海空虚。张树承曰：“经病有脾胃受亏，面色萎黄，四肢怠情，右寸关脉弦滑无力，是食少不能生化气血”。心为君主之脏，“五脏六腑之大主也”。主神明、定魂魄，主血属君火，系胞宫脉络，相交于肾。《女科·受妊》“胞胎上系于心，而下系于命门”。若心火旺盛，心肾不交，则施化无权，胞宫失养，经水不调。《素问 ·评热病论》日：“月事不来者胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通 ，故月事不来也”。1.2.3瘀是重要的病理环节肾虚日久，或肝失疏泄，或经血受寒，均可导致淤血形成。《万氏女科》“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”瘀血阻于脉道，血不得下，血海不能满溢而致闭经。唐荣川《血证论》云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化”。2.中西合参，特色诊法2.1 中西合参，明确诊断询问患者不适的临床症状、月经史、有无其他内分泌病史（如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿）、卵巢手术史（卵巢囊肿剥除术、卵巢打孔术、卵巢楔形切除术）、盆腔炎病史（严重的结核性、淋菌性或化脓性）、盆腔手术史（盆腔粘连分离术、输卵管结扎术、输卵管切除术、子宫肌瘤剔除术）、盆腔放化疗、多次流产或清宫手术史、幼年腮腺炎等情况，可初步对卵巢功能作以评估，因诸多因素均可影响卵巢功能，进而导致卵巢早衰。2.2 独创了望眼辨巢法导师通过多年的观察发现，临症时可根据患者眼睛的形、神、色等来判断卵巢功能，独创了望眼辨巢，为此病诊疗提供了依据。五轮名称首见于《秘传眼科龙木论》，是根据《内经》之意而发挥的。后世发展为五轮学说，以眼部不同部位的形色变化诊察机体状况。卵巢功能的盛衰直接影响着女性的机体状况，眼睛是全息的缩影，因此眼睛局部的变化亦可反应卵巢功能，即所谓“有诸内，必行诸外”。若见火轮锐眦、内眦外侧红润光亮、无癍，气轮白晴滋润、明亮、无充血，风轮黑晴与白晴黑白分明而无交融错接，水轮转动灵活、光彩有神，是卵巢功能旺盛的表现。若见火轮锐眦内眦呈青褐色，外侧可见癍块或癍点；气轮白晴均匀性充血，泪水汪汪；风轮外缘呈放射状，黑白交融；水轮无神、无光；肉轮晦暗，可见散在的癍块或癍点，则为卵巢功能衰退之征兆。导师通过多年的观察研究发现，临证时可根据患者眼睛的形、神、色等来判断卵巢功能，独创了望眼辨巢法，可为诊疗提供依据。通过中医的望诊和问诊收集病人资料，再结合现代医学的辅助检查，如女性内分泌激素六项了解下丘脑-垂体-卵巢轴的功能状态；B型超声可了解子宫大小、卵巢大小及窦卵泡数目。综合分析以上资料，对卵巢早衰不难做出明确诊断。3.中医治疗3.1补肾填精大法根据病因病机，导师结合多年的临床经验，自拟助卵方，组成药物：山药、百合、莲子“三白”，桑葚子、黑枸杞、黑豆“三黑”，黄精、菟丝子、石斛、白术、黄芪、党参、覆盆子、月季花、橘叶、甘草等加减治疗，黄精、石斛、桑葚子、黑枸杞、黑豆等为平补肾阴之品，共用可滋补肝肾，养阴补血，清降虚火；加山药、莲肉、百合可在补肾的同时健脾养胃，养心安神，调和心脾；白术、黄芪,党参健脾益气、固护胃气，覆盆子、菟丝子可补肾固精，调理冲任，补肾阳，滋肾阴；上术诸药合用使肾阴得养，肾阳得化，正所谓“善补阳者，阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。月季花、橘叶可活血通经，疏肝理气，使气血调达，冲任通畅，甘草调和诸药。全方补中有通，静中有动，以补肾为主，肝脾心共调，养血不忘活血，补气不忘行气，使阴阳平衡，气血畅通，冲任调达，血海充盈，天癸复至。3.2分期论治 在治疗的同时，尤老师还强调应注视调节出有规律的月经周期，顺应阴阳气血的变化规律。经期调痼疾病；经后暖巢助卵，调泡养泡；目的是调节卵巢功能，增加卵子数量和治疗，降低卵巢低反应的发生率。予以经期1-6天，月经期血室正开，予以内膜炎方(党参、金银花、香附、甘草、黄芪、夏枯草、乌药、大青叶等)加减6付，必要时加用大血藤、鸡血藤、益母草等药，引血归经，和血调气，使月经应期来潮。经后卵泡生长期，血海空虚，予以助卵汤加减 (山药,黄精，桑葚，菟丝子，白术、黄芪,党参,月季花，橘叶等) 10付治疗，以滋阴补肾，益气养血，促卵泡发育成熟。3.3不孕治疗导师予以巢泡膜同治，精与血共养。暖巢养泡、助卵育泡、纳胚成孕、摄胎养胞。经期针对疗痼疾调治为主；经后护卵养膜，促泡、调泡；孕后养胎、安胎。 年龄小于30岁以下患者，建议测BBT提示有排卵，可试孕，如怀孕，尽快予以安胎治疗。导师对卵巢早衰不孕者，年龄大于30岁，建议积极予以中药治疗，待FSH、LH降至可行IVF-ET条件，测BBT双相2月，提示有排卵，建议尽快行IVF—ET，必要时须赠卵治疗。尤师采用中医辅治的核心应围绕调节卵巢功能，增加卵子数量，提高卵子质量，降低卵巢低反应的发生率为治疗。1）进周期前治疗：暖巢助卵，调泡养泡是中医调治的重点。经期调痼疾病；经后暖巢助卵，调泡养泡；目的是调节卵巢功能，增加卵子数量和治疗，降低卵巢低反应的发生率。予以经期1-6天，予以内膜炎方(党参、金银花、香附、甘草、黄芪、夏枯草、乌药、大青叶等)加减6付，经后助卵汤加减 (山药,黄精，桑葚，菟丝子，白术、黄芪,党参,月季花，橘叶等) 10付治疗，予以养泡煲、养春粥及暖巢煲交替食用。2）进周期后：目的募集到多个、好的卵泡，促进着床，予以保胎，降低流产。根据对患者采用不同的方案如短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、自然周期等不同，予以开始予以促排针开始，予以促排中药IVF—促排方8付，予以促排煲2个，促排的第3、6天服用。移植期，予以移植的IVF—养胎方12付，予以着床煲2个，移植的第2、9天服用，促进着床。移植的10天予以尿HCG测阳性，考虑着床，予以IVF-养胎10付及安胎煲2个，5天一个治疗，待查HCG及P后考虑宫内妊娠可能，必要时加用黄体酮注射液保胎治疗。3.4辅助治法1)耳穴贴刺：可选用脾、肾、心、肝四穴，1～2次/周，连续治疗4周。2)药膳：中医学素有“药食同源”之说，药膳“寓医于食”，既可将药物作为食物，又可将食物赋以药用，药借食力，食助药威，既可防病治病，又可强身健体。对卵巢早衰的患者，导师也提倡药食并补，可起到事半功倍的效果。如在服用助卵方治疗的同时，合理配以自创的“暖巢煲”、“养泡煲” “养春粥”、“增泡糊”、“养巢糕”等，均具有补肾益精、暖巢养泡的作用，以助卵巢功能的恢复，或延缓卵巢早衰。可据情辨证选用或交替使用养泡煲、暖巢煲、养春粥等。暖巢煲可暖巢养泡、养泡煲可助卵育泡。必要时予以新鲜铁皮石斛打汁冲水服，滋养肾阴，促进卵泡的生长。4.典型病例： 冯某，女，30岁，已婚，2013年11月17日初诊。主诉：不孕5年，卵巢早衰行1次试管受精失败，2013年10月在湘雅中信短方案改自然周期，取卵1个，未受精，11月抗拮剂方案改自然周期，HMG促排，放弃取卵，3月28查内分泌六项提示FSH14.28U/L，LH：4.41U/L，E221.46pg/l，余基本正常。10月15日月经第15天查FSH18 U/L，3月4日B超提示子宫42*31*40mm，内膜7.5mm，III-2.左侧卵巢大小33*23*30mm，5个卵泡，位置可，F大22*20mm右侧卵巢大小30*18*25mm，5个卵泡，位置可。4月2日月经第13天，B超提示子宫43*32*40mm，内膜8.0mm，III-2，左侧卵巢大小27*18*24mm，2个卵泡，位置可，右侧卵巢大小26*17*22mm，2个卵泡，位置可，大F大18*16mm。2011年8月查子宫输卵管造影示：左管通，右管炎、通畅，盆腔炎。考虑诊断卵巢早衰，诊断为：肾阴虚卵巢早衰，处理：1）. 忌发物、测体温。2）耳穴；内分泌，皮质下，卵巢，子宫3）.助卵21付（山药15g，黄精10g，桑葚10g，菟丝子10g，白术10g、黄芪12g、党参10g、月季花10g，橘叶10g等）加减。4). 内膜炎6付,予以内膜炎方(党参、金银花、香附、甘草、黄芪、夏枯草、乌药、大青叶等)加减6付，经后助卵汤加减 (山药,黄精，桑葚，菟丝子，白术、黄芪,党参,月季花，橘叶等) 21付治疗。5）养泡煲3个，7天一个。2013年12月22日复诊，LMP：12.8，BBT单相，2便正常，1）助卵28付2）养泡煲6个.2014年2月11日复诊，LMP：1.6，已孕。予以1）养胎 14付（西党参、生黄芪、寄生、山茱萸、白术、苏梗、陈皮、大枣、苎麻根等药物组成。）。2）安胎煲 3个安胎治疗。未再就诊。在校博士研究生：杨永琴整理

尤昭玲，湖南中医药大学第一附属医院教授、博士研究生导师、享受国务院政府特殊津贴专家、国家第四批名中医、中华中医药学会首席健康科普专家。世界中医药联合会妇科分会现任会长，世界中医药联合会生殖医学会与中华中医药学会妇科分会各誉主任委员。尤教授从事中医及中西医结合妇科临床40余年，对月经不调、子宫内膜异位、卵巢早衰、宫腔粘连等妇科疑难疾病有着丰富的临床经验和独特的治疗见解。笔者有幸在国家名老中医传承工作室“尤昭玲教授妇科工作室”跟随门诊，现将我对教授关于宫腔粘连的诊疗方法的理解与领悟整理如下，以供同道临床参考。1.宫腔粘连病因病机宫腔粘连，即ASherman综合征，是指多种原因造成的子宫腔、子宫峡部及宫颈管的粘连，子宫内膜的创伤和感染是其主要原因,常见病因是各种宫腔手术，如人流清宫时负压吸引搔刮对子宫壁的损伤、内膜息肉诊刮、上环取环时操作不当、纵膈子宫手术子宫肌瘤剥除术等任何宫腔内操作造成的子宫内膜的损伤。另外，现研究发现宫腔粘连与子宫内膜上的细胞因子TGF-β1、Smad2/3的过度表达有关，并且与MMP-9因子的表达减少有关。宫腔粘连分类方法有很多，根据粘连范围可分为轻中重度，轻度粘连是指粘连范围<1/4宫腔；中度：1/4宫腔<粘连范围<1/2宫腔；重度：粘连范围≥1/2宫腔。根据粘连部位可分为中央型粘连，即粘连带在宫腔前后壁；周围型粘连，即粘连带在子宫底、峡部及侧壁；以及混合型粘连。宫腔粘连的临床表现主要为月经量减少，严重者可导致闭经。其次为继发性不孕，宫腔粘连患者的内膜变薄，子宫内容积变小，导致胚胎无法正常着床，即使着床，也难以存活至足月，因此宫腔粘连的孕妇也更容易发生流产、早产、稽留流产及异位妊娠。除此之外，宫腔粘连还可增加前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入的风险。关于宫腔粘连的妊娠并发症，最为严重的是孕晚期自发性子宫破裂，严重患者需行子宫切除术。因此宫腔粘连患者即使怀孕，也不应放松警惕，应定期复查直至生产。2.宫腔粘连的治疗关于宫腔粘连的西医治疗，现多为宫腔镜下的粘连分离术，现代西医认为这是最终的检查指标和治疗方法。镜下粘连分离术后放置宫内节育器和球囊，节育器和球囊可以分离子宫前后壁，防止宫腔再次粘连。术后宫腔注入透明质酸钠、医用几丁糖等，可以起到润滑作用及生物屏障功能，促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，从而防止术后再次粘连。同时术后采用雌孕激素联合疗法，可以促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，其他如血管扩张剂、生长激素、间质干细胞等现今也常用于宫腔粘连的术后治疗。然而，尽管现在关于宫腔粘连的西医治疗方法不断更新及改进，仍有大量患者在术后面对再次粘连的结局，更甚者，多次分离手术后仍然复发,且内膜越加菲薄直至闭经、不孕。而与此同时，中医中药在治疗宫腔粘连中的作用也逐渐凸显出来，并且越来越受到临床重视。3.宫腔粘连的中医病因病机关于宫腔粘连，我国古代医学并无专门病名，然而根据其的临床表现，可归于月经过少、痛经、无子、胎漏等病。尤师认为术中金刃兵器直接损伤胞宫，致使胞宫瘀血留滞，耗损肾中精气，气血生化乏源，冲任失养，则月经量减少。《医学正传》云“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日干以枯”，肾水之乏，可因先天肾精未充，致血海充盈不足，发为月经量少；亦有后天因素如胞宫感染、流产、胞宫为金刃所伤，至肾之功能受损，肾中瘀血为患，阻碍经血运行，则血海不充，气血不行，发为月经量少。《傅青主女科》也提到“经本于肾”、“经水出诸肾”。因此月经量的减少，与肾中精气损伤息息相关。粘连乃邪气化热酿毒，子宫、冲任气血失畅，经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，故行经期间腹痛坠胀，发为痛经。胞宫坏损，则胎儿无着床安身之所，故无子。《针灸甲乙经·妇人杂病》曰“女人绝子，衃血在内不下，关元主之”，即胞宫坏血不下，则胎孕难成。肾气亏损，则无以滋养胎儿，孕则易滑胎、胎漏此外，胞宫中瘀血残留，胎儿寄居之所不佳，且瘀血阻碍气血运行，则胎儿长养不能，易发为胎漏、胎动不安。王清任认为“子宫内先有瘀血占其地者，将子宫内瘀血化净，断不致再小产”。采众家之言概之，宫腔粘连以肾虚血瘀为主要病因，临床应以补肾化瘀为治疗大法。现代药理研究发现补肾类中药有内分泌激素样作用，可以有效补充雌激素，修复粘连受损的子宫内膜，使患者经血增加。化瘀类中药可以促进微小血管扩张，改善组织缺血状况，清除导致粘连的纤维蛋白，使间质细胞得以修复再生，修复宫腔内环境，松解结缔组织。4.尤师宫腔粘连的治疗法则尤师认为宫腔粘连应分经期与非经期治疗，不可一概而论，妄投峻补或活血之品，以犯虚虚实实之戒。经期宜清宜消宜攻。即采用清热化瘀类药物清除宫腔内瘀血，使脏腑清灵。尤师常用自创之内炎方，以银花、连翘、大青叶、夏枯草、香附、乌药、木槿花、玳玳花、月季花、大血藤、鸡血藤、益母草等组方，用以清热化瘀，清调胞宫。银花、连翘、大青叶为常用药对，三药均为清热解毒类药物，《本草拾遗》认为银花“清热，解诸疮、痈疽发背、无名肿毒、丹瘤、瘰疬”。连翘自古为疮家圣药，张锡纯曰“连翘具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚”，现代药理研究表明连翘和大青叶可抑制炎性渗出，增强吞噬细胞能力。三药同用，共奏清热抗炎之效，使宫腔内炎症得以消除，松解粘连，达到临床治疗效果。而清热类药物不可滥用久用，以免寒凉太过，反造成宫寒。故尤师在使用清热解毒之银花连翘时酌情加以乌药、香附。乌药性微温，可行气止痛，温肾散寒。《药品化义》认为“乌药气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞......处产血气凝滞，渐次能通”。李时珍赞香附为气病之总司，女科之主帅，认为香附可疏肝理气，调经止痛，为妇女月经不调、痛经经闭及胎产诸病之要药。现代药理研究表明香附所含挥发油有轻度雌激素样作用。乌药香附同用，可防止银花连翘之寒凉太过，且可行气解郁，散寒止痛，缓解粘连患者经期痛经不适之症状。尤师对花类药物情有独钟，认为花类药物能清解邪气，宣通散结。临床常以木槿花、玳玳花、月季花三花同用，共收清热活血、解郁调经之效。且花类药物气味芬芳，可改善汤药口感，使患者更易于服用。另，香气浓郁之花类药物，可使患者闻之忘忧解郁，缓解宫腔粘连患者焦虑紧张烦躁之心情，契合现代医学所倡导的生理心理疾病的同时治疗。同时，针对宫腔粘连患者的月经过少症状，尤师喜用大血藤-鸡血藤-益母草。《本草图经》认为大血藤“攻血，治血块”，事专活血通络。鸡血藤活血补血，去瘀血，生新血，能使血红细胞增加，血红蛋白升高，改善贫血，增加子宫节律性收缩，化瘀活血。益母草历来为妇科要药，固有“益母”之称，苦泄辛行，主入血分，功擅活血调经，祛瘀生新，常治妇女血瘀经产诸症，用于瘀血阻滞之痛经、经闭。此三药同用，活血补血，使胞宫内残存瘀血可去，同时补生新血，通则不痛，患者服用后痛经症状可大大缓解，粘连情况也有所改善，同时新血得生，则冲任得养，经量自长。在治疗宫腔粘连时，尤师经过多年的临床观察，发现宫腔粘连与痰湿瘀是密切相关的，痰湿瘀积聚宫腔，使宫腔邪气丛生，扰乱宫腔内正常清灵之气，故尤师常用土贝母-土茯苓-土鳖虫三药攻瘀祛痰散结。临床常可收获较好治疗效果。非经期宜补宜润宜养。尤师认为非经期应以补养脾肾为主，切勿滥用攻伐。常以党参、黄芪、玉竹、黄精、百合、白莲、桑葚子、菟丝子、红景天、绞股蓝等入药。尤师认为，肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本需固，则胞宫得养，冲任自足。宫腔粘连患者胞宫受损失养，故临床治疗当以补肾为主，黄精滋肾阴、补肾精，李时珍评价其“补诸虚，止寒热，填精髓”。现研究表明黄精可降血糖、降血脂、增加冠脉流量、抗疲劳、抗氧化、抗衰老。尤师熟练运用中医理论之“以形补形”，认为桑葚子形似卵巢，且其能补肝益肾、熄风滋液，因此临床补肾用药时常加桑葚子，往往能收较好疗效。菟丝子是平补肝肾脾三经之良药，事专补肾固精。《药性论》认为菟丝子可“治男子女人虚冷，添精益髓，去腰疼膝冷，又主消渴热中”。大量补肾之药可使肾精得固，肾气充足，然补肾中切勿忘记补脾，后天之脾亦需补养巩固，脾胃水谷可促进子宫内膜的修复，脾肾双管同下，疗效才更显著。尤师喜用党参、黄芪大补脾气。党参气血双补，《本草正义》认为“其尤可贵者，则健脾而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳、振动中气，而无刚燥之弊”。给予了党参极高的评价。黄芪补中益气，补气生血，现代药理研究也论证了黄芪可促进造血功能。脾肾同治，使患者肾精充足，冲任得养，内膜得以修复，经血得下，胞宫亦安。在用中药内服治疗宫腔粘连的同时，尤师主张内外同治，在经期嘱患者使用自制之外敷包，外敷包以乳香、没药、土贝母、土茯苓、土鳖虫、九香虫、水蛭、虎杖、马鞭草等为主要药物，嘱患者蒸热后外敷于小腹部，使药性借助温热之力渗透过皮毛腠理，循经络传至胞宫之所，以达到舒经通络、镇痛、促进炎症消散吸收的效果。且外敷包常常可缓解宫腔粘连患者经期腹痛不适症状，药物渗透至胞宫，促进宫腔内炎症吸收，疗效值得肯定。中医历来重视食疗法，尤师在这方面亦有很深的造诣，所创之暖巢煲、着床煲、增泡糊、养膜糊等深受广大患者喜爱。宫腔粘连患者可在中药汤剂服用同时服用暖巢煲，暖巢煲主要由黄芪、巴戟天、耳环石斛、黄精等10味药物组成。宫腔粘连患者往往伴随卵巢功能减退，服用暖巢煲可暖巢填精，护卵养泡，达到药食同补之效。同时，粘连患者往往内膜菲薄，可服药期间同时服用尤师自创之“养膜糊”，养膜糊可长养内膜，同时口感好，易于为患者所接受。5.病历举隅患者彭某，女，33岁。2013年7月初诊，要求怀孕。诊断为宫腔粘连，PCOS,高泌乳素血症，多发子宫肌瘤。患者曾3次行粘连分离+上环术，宫腔镜检查示宫腔形态不规则，筒状子宫；双侧壁粘连，肌性粘连；内膜中度缺损；双侧输卵管开口可见。患者临床表现为月经量极少，点滴干净。尤师分析患者病情，认为该患者的治疗核心是1.改善内膜炎性环境；2.改善内膜血供；3.修复术后内膜创面，促进内膜长养。初诊时尤师认为患者此时宫腔内环境极差，不宜妊娠，嘱患者先行避孕治疗，予以内炎方治疗，以银花、连翘、乌药、香附、木槿花、大青叶、夏枯草、玳玳花、月季花、橘叶、大血藤、鸡血藤、益母草等组方，配合尤师自创之盆炎丸消除炎症，改善宫腔内着床环境。再予以暖巢煲温养卵巢，妇科外敷包外用消炎通络，嘱患者每日自测基础体温，评估患者排卵功能。治疗后，患者月经量较前明显增加。再诊，予以助卵汤加减，以党参、黄芪、白莲、玳玳花、玉竹、山药、莲肉、黄精、桑葚、百合、菟丝子、葛根、红景天、绞股蓝等组方，配合养膜糊调养内膜。后患者于2014年8月因怀孕就诊，要求保胎治疗，后随访，胎儿发育良好，未诉不适。在校硕士研究生 王静整理

尤昭玲教授系湖南中医药大学博士生导师，国家第四批名老中医，从事中医和中西医结合妇产科临床、教学、科研4O余年，在中医妇科领域造诣颇深，擅长治疗妇科疑难杂症，对诊治多囊卵巢综合征有丰富的临床经验。笔者有幸在囯家名中医传承室-尤昭玲妇科工作室跟师学习，受益匪浅，现将老师治疗多囊卵巢综合征不孕症的经验及个人领悟介绍如下。1.对PCOS疾病的认识1.1多囊卵巢综合症（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合症，持续性无排卵、雄激素过多及胰岛素抵抗是其重要特征。多囊卵巢综合症的确切病因和发病机理尚不十分明确，认为与遗传、环境、内分泌失调、心理等因素有关。临床上以月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖和卵巢多囊性改变为主要特征。多囊卵巢综合征在育龄妇女中的发病率为5％~10％，占无排卵性不孕症患者的30％~60％。文献报道，PCOS 患者早期自然流产率高达30~50%，是正常生育年龄妇女的3 倍，且36~82%反复早期自然性流产的女性患有PCOS。现代医学对PCOS的治疗主要以激素类药物治疗或采用电凝、激光技术穿刺打孔治疗，疗效并不太理想，且对有生育要求的PCOS患者并无益处。1.2导师认为PCOS临床有以下特性1.2.1三多二难：三多为病因多因性、起病多发性、病系多态性；二难为病势难控性，病局难料性。1.2.2四性：治疗难治性，病程长期性，病情隐匿性，症状复杂性。其症状多变，时隐时现。有遗传趋势：有高度家族聚集性，常染色体显性遗传；母亲月经不调、多毛；父亲早秃，父亲高血压，父亲糖尿病。1.2.3三高一低：三高为生化妊娠率高，稽留流产率高；早产率高；妊娠并发症高；一低为妊娠率低。孕师认为其是严重威胁生殖、身心健康的疾病，其是生殖内分泌紊乱，代谢异常性疾病，需要长期调理、调治的痼疾。其是排卵障碍性疾病,可以引起不孕症;可发生卵泡黄素化未破裂综合症(LUFS);可以出现PCOS合并POR或POF,出现月经量少;可以出现月经量多。其临床表现为卵泡发育异常的主要表现为卵泡长速慢、扁卵泡、数量多;子宫内膜表现是子宫内膜薄或厚。临床诊疗需识别隐性PCOS，识别PCOS出血特点，调整个人生活方式，分段论治PCOS,认为育龄求子当以调经速孕为首务。2.临床诊断2.1西医诊断标准导师以国际诊断标准“PCOS鹿特丹诊断标准”为标准，即：(1)稀发排卵或无排卵。(2)高雄激素血症或高雄激素的临床表现(如多毛、痤疮等)。(3)超声检查在月经周期或黄体酮撤退后出血的3—5d进行，显示双厕卵巢均有≥12个且直径2～9mm的小卵泡，呈卵巢多囊样改变，和(或)卵巢体积增大(每侧>lOmL，卵巢体积=0．5×长cm×宽cm×厚cm)。2.2中医四诊合参,望眼观巢,望唇色及舌质综合来辩证分型。3.病因病机探讨多囊卵巢综合征在中医古书中没有专属病名。根据本病的主要临床表现可归属于闭经、月经过少、月经后期、不孕等范畴。导师认为其病因病机是：3.1肾虚为本： “经水出诸肾”，月经的产生与肾密切相关。《素问·上古天真论》说：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见天癸成熟是月经产生的前提。肾主藏精，肾精通过经脉滋养冲任。临床上较多多囊卵巢综合征患者于青春期月经初潮后即发病，其直系亲属中有月经不调、糖尿病、高血压等病史，说明该病的发生与禀赋不足有关。3.2肝郁脾虚： 血是月经的物质基础，诸经之血除营养周身以外皆藏于肝。肝主疏泄，能疏调气机，流畅气血，疏通经络，并与冲任二脉通过经络互相连属。《校注妇人良方》谓女子“郁怒倍于男子”。若素体脾虚，或肝郁乘脾，脾失运化，不能输布水谷精微，一方面致肝肾精血亏虚，另一方面致水湿内停，痰湿内生。痰瘀互结，阻塞脉道，则见闭经、肥胖等。3.3痰瘀为标： 心主血,肝藏血,脾统血,心,肝, 脾三脏,合而主载人体血液的生化,运行此三脏腑功能失调,易致气血失调而瘀血内生。肾肝脾三脏功能失调，水液代谢失常，水湿痰浊内生，而致痰湿壅阻，或脂膏挟湿阻滞冲任及胞脉，致经滞而行，壅塞胞宫。元·朱丹溪首倡痰湿不孕，《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”又云：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”清《傅青主女科》也有类似记载：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”痰瘀互结相生为病痰浊是本病最基本的致病因素，无形无踪，又无处不到，能直接或间接的影响脏腑、经络、气血，引起疾病的发生发展，成为致病因素。3.4心神失藏：心主血脉、心藏神，主神志，"君主之官，神明出焉。"《素问，灵兰秘典论》"心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。"情志与五脏气血密切相关是通过心神的调节来实现的，是以心神为主导的各脏腑机能活动的综合体现。由此可见，心神通过统领脏腑，主持血脉，以调节各脏的功能活动及维持各脏腑之间的平衡协调，适应内外环境的需要而产生各种不同的情志变化。4.临证论治4.1三勿论导师认为勿首选用药，长治久理；勿轻选手术，无益病本，导致POR；勿过用激素，停药复发，诱发PD症。4.2自然调理法导师力荐自然调理法，调整饮食方式；调整运动方式。调整饮食方式三忌为忌发物、甜食、零食；二限为控量主食150～200g，限制饮食中的脂肪含量。可选择酸奶、酱牛肉、芹菜、菠菜等营养又搭配合理的食物。调整饮食方式如有氧运动，每周要户外锻炼4～5次，每次坚持30～40分钟。有效运动锻炼时要出汗，锻炼后自数P，P>120次/分钟才是有效锻炼。4.3论治七法：分流论治，分段论治，分型论治，分类论治，分式论治，分序论治，分期论治。4.3.1分流论治：PCOS据孕求，分流论治分为青春/无孕求和育龄求子。分流论治：1)无孕求，自然调理，调经安巢。2)有孕求，调泡助孕，调膜着床，调巢安胎。4.3.2分段论治：按四段论治，1)月经期1-6d，调经治痼。2)月经后7-16d，调泡理膜。早早孕期28-40d，托胎摄胎。4)早孕期41-Nd，系胎固胎。4.3.3分型论治：导师临证分为两型论治，按肥、痩两个证型。用中药调治2～3个月，改善卵巢功能状况。1)肥证：从脾、心论治。治其肥予以赤小豆、苡米、腹皮。疗血水之结用泽兰、泽泻。散顽痰湿聚用土贝母、土茯苓。2)瘦证：从肝、心论治。予以丹皮、栀子，知母、黄柏，莲心、栀子等有对抗雄激素亢奋的作用。4.3.4分类论治：PCOS据求孕方式两类论治为自然怀孕及ART。4.3.5分式论治：PCOS据ART方式为IUI及IVF-ET。4.3.6分序论治：PCOS据IVF进周秩序，施术前及施术中。4.3.7分期论治：PCOS据IVF阶段，三期论治，降调期、促排期、移植后期。4.4求子两段施治法治疗目标以调经速孕为首务。首选用单纯中医两段调孕法。经期(月经1～6天)予以调经及疗痼疾治疗；经后(月经7～16天)全力调泡助孕；分月经期、经后两阶段治疗。行经期是新旧交替的过程，此期以调理气血，因势利导，使胞宫络脉通畅，盈满之血依时而下为主。治疗主要在行经期第1-6天，从肝、心、脾，以逍遥散为底方加减。经后期调泡原则宜益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，宣散脉络，促泡速长，顺势而出，滋补肾精，助膜长养。从肾、脾、肝论治,方选护卵汤（自拟）：生地、熟地、沙参、山药、百合、莲肉、黄精等加减。同时配合暖巢煲（黄芪、巴戟天、耳环石斛、黄精、山药等药物组成）暖巢填精，护卵养泡，以促进卵泡生长、发育、排出。因排卵障碍是PCOS不孕症中最常见的原因，部分PCOS患者存在未破裂卵泡黄素化综合症，教授首创了“尤氏八法”，巢、泡、膜等多因素综合分析诊断。结合该病的特点运用多种方法进行施治，艾灸足三里、三阴交、阿是穴，每日1-2次；跳绳200次或爬楼60分钟，每日1-2次；艾叶50g、生姜10g煎水泡脚每日1次；贴压耳穴内生殖器、盆腔、心、神门，每日按压2次；并自创了尤氏节律拍击法共同配合促卵泡排出。黄体期尤教授以食疗为主，嘱咐病人口服着床煲。着床煲由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等10味药物组成。安排同房后第6天服用。早早孕期(月经28～40天)应托胎摄胎。早孕期(C41～N天)应系胎固胎。次选是中西医结合二段调孕法，单纯中医治疗法3个疗程效果不显时采用，从月经第5天开始，选用克罗米芬或来曲唑片，连服5天，即月经的第5-9天，每晚9点钟后服，根据B超监测排卵适时予以HCG2000U，肌肉注射，每天一次，连用2天，促排试孕。如克罗米芬或来曲唑片1片试用无排卵应答可增至2片,反对使用HMG应用。4.5安胎二步法导师认为本病妊娠后流产率很高，孕后当早介治、早安胎为首务。注意基础体温：排卵后出现双梯状高温相，高温相时间＞14天时，行IVF-ET的移植的第10天测如尿妊娠可疑或阴性时抽血查血HCG确诊妊娠。在确诊已着床后，尽早辨证运用益气载胎，益气摄胎、补肾固胎、宁心安胎、调肝养胎的治疗方法。孕28～40：以健脾托胎、摄胎为主，补肾系胎、固胎为辅辨治。孕41之后：以补肾系胎、固胎为主，健脾 养胎为辅辨治。尤教授方以中药养胎方加减：党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、甘草等。安胎煲每5天吃1煲。健脾补肾，养血安胎。建议患者查血HCG及孕酮，排除宫外孕时，必要时加用黄体酮肌注保胎治疗。嘱怀孕后不要登高取物、搬提重物、紧急刹车；咳嗽、喷嚏、呕吐时，宜用双手捂护小腹部；保持大小便通畅，避免便秘、腹泻；生活规律，注意营养，保持心情舒畅，防寒防病；孕13周前避免剧烈运动、避免性生活，避免乱用、滥用药物。孕后诊疗原则：早介治、早安胎为重点。1)C28～40：以健脾托胎、摄胎为主，补肾系胎、固胎为辅辨治。4.6心理疏导治疗现代社会的知识女性，承载了育人、治家、从业等太多的社会责任、家庭责任和事业责任，心理压力极大，女性善变，易受喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化所伤，并随之而瞬变，中医妇科历来都重视精神情志因素在妇产科发病中的重要地位。唐代孙思邈曾谓："女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子。"明.薛己《薛氏医案》曰："妇人性情执著，不能宽解。"早在《内经》中就提出了以情胜情、易情易性、释疑开导、顺情从欲等心理治疗方法；在临证中，尤氏视患者如亲人，以和蔼面对病人，用耐心倾听病情，使患者如沐春风，最大限度地了解病人的思想动态，根据病人的性情和特点加以解说和开导，如此而寓心疗于药疗之中，既是高尚医德之体现，更蕴涵了从心论治，治病求本之原则。本病的治疗常予以宁心以使心降肾实，尤师治疗妇科疾病常用的治心药物有:合欢皮、淡竹叶、桑叶、夜交藤、茯神、莲子心、珍珠母、生龙骨、酸枣仁、牡蛎等。5领悟尤师临床诊疗核心技巧5.1调治妊娠的最佳时间、条件5.1.1试孕切入最佳时间导师认为如本次月经经量、经期正常，BBT双相，则下一月经周期应选择切入中医药调治怀孕，则成功率高，流产率低。如本次月经量极少、淋漓色褐，BBT单相，下一月经周期不宜切入调治怀孕，否则成功率低，流产率高。导师认为确定有排卵后的月经周期为最佳的切入时间,可行试孕。5.1.2试孕切入最佳条件内膜：如内膜<7mm< span="">，或内膜>14mm时，或内膜C型时，不宜IVF或FET,否则妊娠率低、生化妊娠或流产率高。卵巢：双侧卵巢呈蜂窝状改变，应调减卵泡治疗；PCOS合并巧囊、畸胎瘤、炎块等卵巢病症时，应调控痼疾;PCOS合并HPRL、甲状腺病变时，应调治后试孕 。同时注意如果上月已予以来曲唑2粒促排，本月就不要换成来曲唑1粒或克罗米酚促排则无效。5.2临床P+D症（PCOS+POD）5.2.1临床特点导师根据患者病历、临床表现、内分泌检查及B超检查得出此P+D症,认为其特点为临床表现有PCOS多毛，月经不调，月经量少，反复不明原因流产等症状。B超检查TVS或TAS，多次或偶尔单侧或双侧PCO,或多次卵泡数量多,或LUFS。基础内分泌FHS/LH>3，或FSH明显增高。求其原因考虑有PCOS打孔或锥切治疗如卵巢有效体积下降，卵巢实质性创伤，卵巢实质纤维化改变等;PCOS合并巧囊,则巧囊占位性压迫,所致的卵巢类炎性反应,降调节治疗,手术剥除或加降调节治疗等;卵巢手术史：卵巢囊肿、畸胎瘤等肿瘤手术剥除或加化疗等;卵巢炎性病变如反复发作的卵巢炎性;不当减肥如使用不明成份或有害成份药物减肥，致使卵巢功能伤害或营养不良;不当用药如长时期或不间断服用达英-35、紧急避孕、雷公藤等药物;其他疾病如甲低、垂体病变、年龄大、不明原因等引起。其表现为月经量少或极少;流产，复发作不明原因的生化妊娠或稽留流产;促排无反应，对常规促排药物无应答;卵巢低反应 ，IVF-ET时，对COH方案反应差，取卵数量少。导师认为PCOS患者中FSH/LH〉3时，很难怀孕。5.2.2治疗体会导师认为组方用药应暖而勿过，过则灼巢动泡，慎用紫石英、巴戟天等,益而勿涩，涩则敛巢缩泡，慎选锁阳等药,应调和阴阳，对于PCOS、DOR之间，权衡阴阳，调补精血，暖巢养泡以和为贵,可选黑枸杞、山茱萸、紫河车、石斛等。5.2.3FSH/LH的比值与子宫内膜结构导师认为此值失调，则内分泌失调，若患者FSH/LH的比值越大使子宫内膜的结构异常，其比值越大，子宫内膜结构越异常，如比值〉5时妊娠率极低，且流产率很高，需调治后，暂时调理好卵巢及内膜后再考虑试孕 。5.2.4泌乳素升高PCOS患者有1/3合并泌乳素升高，内分泌失调，PRL值升高，一般小于2倍内，不一定用溴隐亭治疗,可考虑予以降泌糊治疗。6. 领悟导师诊疗经验现在西医只能靠激素类药物及手术治疗多囊卵巢综合症，且留下的后遗症更甚于治疗前。导师尤昭玲教授在明确多囊卵巢综合症无法完全根治，重视西医诊断的同时，纳入中医药的辅助治疗，针对患者的个体差异及不同需求而采取不同治疗方案，充分体现的“西为中用”的现代中医理念，且将中医在该病的治疗及辅助生殖技术调理方面优势大大体现，从根本上减轻患者身体及不孕心理的痛苦。排卵障碍是多囊卵巢综合征的主要原因,导师首创了"尤氏八法"，巢、泡、膜等多因素综合分析诊断，充分利用中医药特色将中药、耳穴、食疗、心理疏导等多种方法同用同治，为更有效地诊治多囊卵巢综合征的不孕，提高妊娠率开辟了新的思路。同时因本病怀孕后流产率很高，导师将安胎前移,提前介入治疗，以辅助保胎安胎提高存活率。导师同时提出“四点临床新心得”需思考与关注。总之，导师以西医诊断明确其因，予以中医辨证求因论治目的是促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。本着调经种子的原则，遵循调经暖巢，调泡助孕，养胎三部曲，采取中西医结合，并配合中药食疗，使患者在最短的时间内成功受孕，育龄求子当以调经速孕为首务。 在校博士生：杨永琴整理

多囊卵巢综合症（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合症，持续性无排卵、雄激素过多及胰岛素抵抗是其重要特征。多囊卵巢综合症的确切病因和发病机理尚不十分明确，认为与遗传、环境、内分泌失调、心理等因素有关。临床上以月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖和卵巢多囊性改变为主要特征。多囊卵巢综合征在育龄妇女中的发病率为5％~10％，占无排卵性不孕症患者的30％~60％。文献报道，PCOS 患者早期自然流产率高达30~50%，是正常生育年龄妇女的3 倍，且36~82%反复早期自然性流产的女性患有PCOS。导师尤教授认为目前PCOS患者行IVF-ET一般是医生与患者针对PCOS治疗过程中因反复自孕失败、反复促排失败、反复生化妊娠、反复稽留流产，有大部分患者会选择IVF-ET，简称PCOS-IVF-ET；行IVF—ET的PCOS患者因反复施术失败，施术难忍瑕疵如OHSS，施术难理瑕疵如内膜薄或厚，反复生化妊娠，反复稽留流产，一部份可能会放弃IVF-ET治疗，无论选择或不选择IVF—ET，PCOS患者都会出现生化妊娠高，稽留流产高，早产率高，妊娠率低的情况。导师针对其行IVF—ET的临床瑕疵、治疗周期予以中药切入辅助治疗，以提高妊娠率，降低流产率，在临床取得一定疗效。笔者有幸随师在国家名医传承室-尤昭玲妇科工作室接诊，现将导师对PCOS-IVF-ET的经验小结如下，以餮同道。1.IVF-ET论治1.1 IVF-ET瑕疵认识导师对PCOS患者行IVF-ET的医疗瑕疵如下：一是OHSS，COH后，极易引发OHSS，取卵数量多，取消移植。二是多发卵巢囊肿，多囊患者用COH使肿胀的卵巢或多发黄体囊肿或卵巢囊肿经久而难复。三是取多配少，取卵数量多，但卵泡大小不一，卵子质量差、配胚数量少，胚胎质量差而妊娠成功率低。四是四高一低如冻胚养囊失败率高、冻胚解冻崩解率高、生化妊娠率高、稽留流产率高、活胎率低。1.2 IVF-ET的临床领悟导师认为选择IVF-ET的成功率，并非PCOS医患者所期待、期望的高值，如以IVF-ET平均成功率为40%计算，PCOS患者行IVF-ET的成功率的30～35%。PCOS原本可能因内膜结构多重异常，所导致的生化妊娠率高、稽留流产率高等病变特点，在实施IVF-ET时，可因COH加用激动剂的溶黄体效应和取卵时大量颗粒C的丢失，使生化妊娠率、稽留流产率两率只会增高，不会改善。认为PCOS未经合理、系统的治疗，切勿急于选择IVF-ET，当PCOS合并输卵管功能障碍时，IVF-ET才是PCOS最佳选择。PCOS合并EMS类病变或甲低或盆腔手术史等疾病选择IVF-ET时，应考虑POR或PD发生率极高等困局的发生。1.3尤师临床四新心得1.3.1调治妊娠的最佳时间与条件1.3.1.1IVF-ET或FET切入最佳时间：导师认为如本次月经经量、经期正常，BBT双相，则下一月经周期应选择切入中医药调治怀孕，则成功率高，流产率低。如本次月经量极少、淋漓色褐，BBT单相，下一月经周期不宜切入调治怀孕，否则成功率低，流产率高。导师认为确定有排卵后的月经周期为最佳的切入时间,可行IVF或FET。1.3.1.2IVF或FET切入最佳条件：1)内膜：如内膜<7mm< span="">，或内膜>14mm时，或内膜C型时，不宜IVF或FET,否则妊娠率低、生化妊娠或流产率高。2)卵巢：双侧卵巢呈蜂窝状改变，应调减卵泡治疗；PCOS合并巧囊、畸胎瘤、炎块等卵巢病症时，应调控痼疾;PCOS合并HPRL、甲状腺病变时，应调治后行IVF或FET 。1.3.2临床P+D症（PCOS+POD）1.3.2.1临床特点导师根据患者病历、临床表现、内分泌检查及B超检查得出此P+D症,认为其特点为临床表现有PCOS多毛，月经不调，月经量少，反复不明原因流产等症状。B超检查TVS或TAS，多次或偶尔单侧或双侧PCO,或多次卵泡数量多,或LUFS。基础内分泌FHS/LH>3，或FSH明显增高。求其原因考虑有PCOS打孔或锥切治疗如卵巢有效体积下降，卵巢实质性创伤，卵巢实质纤维化改变等;PCOS合并巧囊,则巧囊占位性压迫,所致的卵巢类炎性反应,降调节治疗,手术剥除或加降调节治疗等;卵巢手术史：卵巢囊肿、畸胎瘤等肿瘤手术剥除或加化疗等;卵巢炎性病变如反复发作的卵巢炎性;不当减肥如使用不明成份或有害成份药物减肥，致使卵巢功能伤害或营养不良;不当用药如长时期或不间断服用达英-35、紧急避孕、雷公藤等药物;其他疾病如甲低、垂体病变、年龄大、不明原因等引起。其表现为月经量少或极少;流产，复发作不明原因的生化妊娠或稽留流产;促排无反应，对常规促排药物无应答;卵巢低反应 ，IVF-ET时，对COH方案反应差，取卵数量少。导师认为PCOS患者中FSH/LH〉3时，很难怀孕，行IVF—ET一般取不到卵或取卵少，质量不一。1.3.2.2治疗体会导师认为组方用药应暖而勿过，过则灼巢动泡，慎用紫石英、巴戟天等,益而勿涩，涩则敛巢缩泡，慎选锁阳等药,应调和阴阳，对于PCOS、DOR之间，权衡阴阳，调补精血，暖巢养泡以和为贵,可选黑枸杞、山茱萸、紫河车、石斛等。1.3.3FSH/LH的比值与子宫内膜结构：导师认为此值失调，则内分泌失调，若患者FSH/LH的比值越大使子宫内膜的结构异常，其比值越大，子宫内膜结构越异常，如比值〉5时妊娠率极低，且流产率很高，需调治后，暂时调理好卵巢及内膜后再考虑行IVF/FET 。1.3.4泌乳素升高 PCOS患者有1/3合并泌乳素升高，内分泌失调，PRL值升高，一般小于2倍内，不一定用溴隐亭治疗,可考虑予以降泌糊治疗。1.4中医调治三期三法辩治导师认为随辅助生殖方案三期降调期、促排卵期、移植后期；三法选择中药、食疗、耳贴。治疗特点要有效安全，三法同施，药食互补，药贴互助。1.4.1 降调期静而勿动，忌用活血动泡之品，以防卵泡大小不一。鉴于降调节期的低激素状态，及卵泡发育处于相对静止期，应从肝、心、脾治疗，应调肝健脾、清心安神，调和阴阳，抚卵静养，予以降调方(党参、黄芪、当归、白术、珍珠母、酸枣仁、绿梅花、台乌、夜交藤、三七花、代代花、甘草等组成)及降调煲治疗，耳穴贴压可取神门、心、脾、肝四穴贴压。与降调方同步，轻揉按穴贴，2次/d，10分钟/次。1.4.2促排卵期宣而勿燥，忌用辛温宣散助泡之品，以防卵泡过多而致OHSS发生。应从肾、心、脾治疗，应益肾助卵，温阳通络，促进优质卵泡生长同步化、快速发育和长养，以利于顺利取卵；同时健脾益气，交通心肾，助膜同步长养。予以促排方(熟地、百合、山药、莲肉、桑椹子、覆盆子、菟丝子、枸杞子、玄参、石斛、玉竹、甘草等)及促排煲治疗，耳穴贴压取内生殖器、盆腔、心、肾四穴贴刺。1.4.3移植后期宜摄勿固，应益脾以养膜纳胎，健脾以摄胚托胎，慎用温燥、温补、固涩之品，以防灼涩内膜，影响启窗纳胎。需从脾、心、肾治疗，通过健脾滋肾，聚精助膜，益气摄胎，加速取卵后子宫内膜的长养，尽可能与ET胚胎发育同步，增强子宫内膜粘附能力，促进胚胎种植和生长。予以着床方(由党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、川断、甘草等组成)及着床煲治疗，耳贴压法取穴：取脾、心、肾、肝四穴贴刺。 同时针对移植失败后导师认为应宜清勿补。因卵多而巢肿，取多而巢损，应清热泄水，勿过用温燥补益之品，助卵伤巢。1.5安胎二步法导师认为本病妊娠后流产率很高，孕后当早介治、早安胎为首务。妊娠期宜固勿燥，应益肾以固胚系胎，慎用温燥、温补、滑泄之品，以防灼胚动胎；对于胎漏，胎动不安需宜健脾摄血、凉血止血、益肾固血为主，切记慎用HCG，以防伤巢损胎。注意基础体温变化，排卵后出现双梯状高温相，高温相时间＞14天时，行IVF-ET的移植冻胚或鲜胚者的第10天或行囊胚移植的第8天测如尿妊娠阳性、可疑阳性或阴性时需抽血查血HCG确诊是否妊娠。行IVF-ET患者在确诊已着床后，尽早辨证运用益气载胎、益气摄胎、补肾固胎、宁心安胎、调肝养胎的治疗方法。导师认为PCOS安胎二步法需提前进入，孕后诊疗原则是早介治、早安胎为重点。孕28～40天应以健脾托胎、摄胎为主，补肾系胎、固胎为辅辨治。孕41天之后应以补肾系胎、固胎为主，健脾 养胎为辅辨治。尤教授方以中药养胎方加减：党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、甘草、苎麻根、石莲子、桑叶等。安胎煲每5天吃1煲，健脾补肾，养血安胎。建议患者查血HCG及孕酮，排除宫外孕时，必要时加用黄体酮肌注保胎治疗。同时注意怀孕后生活宜忌：禁四动作如登高取物、搬提重物、紧急刹车、弯腰捡物；咳嗽、喷嚏、呕吐时，宜用双手捂护小腹部；保持大小便通畅，避免便秘、腹泻；生活规律，注意营养，保持心情舒畅，防寒防病；孕13周前避免剧烈运动、避免性生活，避免乱用、滥用药物。1.6食疗耳贴助阵1.6.1PCOS食疗1) 尤氏调治煲：导师配伍暖巢煲,着床煲,降调煲,安胎煲等药膳煲。暖巢煲由黄芪、巴戟天、石斛、黄精、三七花等组成，能暖巢填精，护卵养泡，用于PCOS所致的卵巢功能不良、子宫内膜薄等症。着床煲由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等组成，能护卵养膜，助胚着床，适用于PCOS黄体功能不良、着床条件不良者，自孕在排卵后第5或6d当天服食，提示注意IVF-ET据鲜胚、冻胚、囊胎之别，在不同时间服用，一般鲜胚、冻胚在移植的第2天、7天服用，囊胚在移植的第2天、5天服用。降调煲由太子参、山茱萸、鸟枣、代代花、百合花等组成，能养心安神，护卵安泡，适用PCOS-IVF或PCOS-EMS降调节阶段服食，注意IVF-EF自然周期、拮抗、短方案切不能服用。安胎煲由党参、黄芪、莲肉、枸杞等组成，能健脾补肾，养血安胎。用于PCOS先兆流产、稽留流产、习惯性流产、妊娠腹痛、胎动不安、施术着床后等症。2）尤氏食疗糊：导师配伍各类食疗糊。养膜糊由紫薯、淮山、阿胶、糙米、红莲、黄豆等组成，能调养、修复子宫内膜，用于PCOS并子宫内膜薄，月经量少，内膜粘连分离术后的女性。瘦身糊由燕麦、薏苡仁、南瓜子、绿豆、红豆、茯苓等组成，能健脾利湿，瘦身养颜，用于PCOS等胖肥、癍痘病症。降泌糊由荞麦、山楂、芡实、茯苓、薏苡仁、葛根、酸枣仁等组成，能健脾固摄，降泌固泌，用于PCOS伴泌乳素高，溢乳的等病症。1.6.2 PCOS耳贴治疗法导师认为耳穴中有女性生殖轴的组穴，为皮质下、内分泌、卵巢、子宫4穴组成。PCOS选穴原则需根据症状病变、时限经期、病位脏腑、隶属经络选穴治疗。导师认为耳贴组合法为主穴是皮质下、内分泌、卵巢、子宫;次穴选心、肝、脾、肾;配穴选盆腔、内生殖器、神门。组穴原则一般为双耳主穴2个、次穴1个及配穴1个，据时限、病位、隶属及症状辨证组穴。施治时间为月经的第1～12天,确定妊娠后停用耳贴。 导师认为药调勿忘食调，耳贴助阵，对于PCOS患者综合治疗可以提高妊娠率，降低流产率。2. 领悟现在西医只能靠激素类药物及手术治疗多囊卵巢综合症，且留下的后遗症更甚于治疗前。导师尤昭玲教授在明确多囊卵巢综合症无法完全根治，重视西医诊断的同时，纳入中医药的辅助治疗，针对患者的个体差异及不同需求而采取不同治疗方案，充分体现的“西为中用”的现代中医理念，且将中医在该病的治疗及辅助生殖技术调理方面优势大大体现，从根本上减轻患者身体及不孕心理的痛苦。充分利用中医药特色将中药、耳穴、食疗、心理疏导等多种方法同用同治，为更有效地辅治多囊卵巢综合征IVF—ET，提高妊娠率开辟了新的思路。同时因本病怀孕后流产率很高，导师将安胎二步法提前进入，考虑怀孕后立刻予以中药汤药养胎及安胎煲食疗以辅助保胎安胎提高存活率。导师同时提出需思考与关注的“四点临床心新得”，以求提高妊娠率，降低生化妊娠率及稽留流产率。总之，导师以西医诊断明确其因，予以中医辨证求因论治采取中西医结合，并配合中药食疗及耳贴，目的是促使IVF—ET患者达到排卵及获得正常妊娠。在校博士生：杨永琴整理

摘要：国家妇科名中医尤昭玲教授基于中医传统安胎方法不完全适应现代临床的背景，构思中医“别类分步”安胎方案。该方案依据体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、人工授精（AI）、药物助孕、自然受孕“四类”不同受孕方式的特点，分胚胎着床前与后“两步”，并膳药结合来养胎安胎。着床前以健脾长膜为主，注意把控各类受孕方式的胚胎着床时期；着床后辨证安胎，以补肾固胎为主，注意饮食宜忌。其健脾长膜治法的运用是对《内经》“治痿独取阳明”的继承与发展。众所周知，人类辅助生殖技术(ART)给广大不孕不育患者带来福音，但是临床孕育成功率却仍然较低。国外报道约28%，国内报道约20%～30%。妊娠率较低的原因较为复杂，而孕后自然流产率高是其主要原因之一。因此，保胎、安胎对这类病人显得尤为重要。博士研究生导师、国家第四批名中医尤昭玲教授，通过对ART主要步骤、方案、过程的了解，以及中医药参与ART的探索，发现传统中医安胎理论与方法不能满足现代临床的需要。于是，在实践中逐渐总结形成了较为系统全面，且相对稳定的“别类分步”安胎思路与方案。1 “别类分步”安胎思路的构想与实践所谓“别类分步”是依据体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、人工授精（AI）、中西药物助孕与自然受孕四“类”不同受孕方法的妊娠生理特点，以及有习惯性流产病史者的病理特点，分着床前与着床后两“步”进行的养胎安胎方案。旨在防治自然流产，提高胚胎着床率与临床妊娠率。1.1胚胎着床前—分类施治对于接受IVF-ET、AI、中西药物助孕者，尤教授主张在胚胎移植或人工授精的当天，也就是胚胎着床之前即开始养胎保胎。此阶段治疗强调分类施治。1.1.1针对IVF-ET助孕者对于接受IVF-ET助孕者，中医辅治目的在于护卵养膜，助胚着床。具体方法：在胚胎移植的当天即开始服药。移植鲜胚者，一般服中药汤剂12付；2个着床煲分别于移植后的第2、第7天服用。移植囊胚者，服中药汤剂10付；2个着床煲分别于移植后的第2、第5天服用。移植冻胚者，忌用补骨脂，加用菟丝子、桑椹子。治疗方案特点：一是所用方药以健脾为主，补肾为辅，兼清心养神。常使用党参、黄芪、白术、山药、莲子、补骨脂、山茱萸、桑寄生、续断、生栀子、百合花等药物组方。二是汤剂与药膳“着床煲”结合，药借食力，食助药威。其着床煲由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等药物与大骨或瘦肉或母鸡等食材组成。三是把控时机，“药胚”同步。1.1.2 针对AI助孕者对于接受AI助孕者，中医辅治目的在于纳精成胚，“强床”开窗。具体方法：在第一次输精当日即开始服用汤剂，一般连服14剂；2个着床煲分别于第一次输精后的第4、第9天服用。治疗方案特点：由于此种助孕方法精卵结合是在体内进行，故其治疗用药注重补肾纳精，开窗着床，并益气健脾，在强健床基的基础上摄胎、托胎、养胎。常用药物有沙苑子、菟丝子、桑椹子、黄精、党参、黄芪、山药、白术、百合等。1.1.3针对中西药物助孕者 对于接受中西药物助孕者，本阶段中医辅治主要针对既往有生化妊娠流产史者，其目的在于纳精成胚，养膜“强床”。具体方法：在指导同房的当日即开始服用汤剂，一般连服14剂；2个着床煲分别于指导同房后的第5、第9天服用。治疗方案特点：由于此种助孕方法精卵结合是在体内进行，故其治疗用药注重补肾纳精，开窗着床，并益气健脾，在强健床基的基础上摄胎、托胎、养胎。常用药物有沙苑子、菟丝子、桑椹子、黄精、党参、黄芪、山药、白术、百合等。1.1.4 针对复发性流产者对于复发性流产者，中医辅治目的在于培损复原，养胚长膜。具体方法：在受孕前即开始服用汤剂，一般调治3个月经周期。治疗方案特点：复发性流产者的受孕方式虽然属于自然受孕，但因其有反复流产的病史，故其养胎安胎亦应在胚胎着床前即开始。遵循中医“预培其损”的原则，本阶段治疗以补肾健脾，益气养血，调理冲任为主，常用药物有菟丝子、续断、桑寄生、熟地黄、白芍、鹿角霜、党参、白术等。1.2 胚胎着床后—辨证用药对于接受IVF-ET、AI、中西药物助孕，以及复发性流产者，在尿检确定胚胎着床后，实施安胎方案的第二步。此阶段治疗强调辨证施膳用药，以养胎安胎保胎。具体方法：服膳、药时间从确认着床后开始，接受IVF-ET、AI、中西药物助孕者，服药至B超看到胎儿心率时酌情减停。中药汤剂一般服用10剂，安胎煲2个，每5天服用1个。复发性流产者，本阶段安胎治疗一般维持超过既往堕胎、小产的时间两周以上。各类患者如有胎漏、胎动不安征象，则继续辨证安胎治疗。嘱咐患者勿做双手上举、弯腰搬运等动作，乘车避免紧急刹车，三个月内忌房事；忌食狗、羊、牛肉，以及油炸、烧烤、辛辣发散碍胎之物。特别注意保持大便通畅，既不能大便秘结，又要避免大便稀泻。治疗方案特点：一是辨证一般以肾虚、血热、气血亏虚、血瘀等为病机要点，施治重在补肾健脾，固系胎元。二是药、膳、养结合，意在协同绒毛膜促性腺激素(HCG)或孕酮（P）减少或抑制子宫收缩，安养胎元。汤剂中常常配伍“一根两山三叶”，即苎麻根、山茱萸、山药、桑叶、淡竹叶、桔叶，有出血者，加莲须、莲房、炒栀子、乌梅炭等；安胎煲药物选用党参、黄芪、莲肉、枸杞等。强调勿用大寒、大热、太燥、滋腻、淡渗、有毒之品。2 治疗特色与理论探讨2.1安胎前移，因“时”制宜尤教授因“时”制宜的思想，首先体现在本方案分阶段治疗的特色。其着床前即实施安胎治疗，是对中医安胎方法在时间上的一种突破。传统养胎安胎法多在确定妊娠之后，或出现阴道出血，腰酸腹痛等先兆流产现象时实施。然而，临床实践证明，如此往往无法取得理想的效果.尤教授提出接受ART、中西药物助孕者，在胚胎移植当天，或人工授精、药物促排卵助孕后，亦即胚胎着床前，便服用以健脾益气为主要治法的中药汤剂与药膳，以长膜养胚，促胚着床。临床试验证明该方法能降低IVF-ET患者生化妊娠流产的发生率，从而提高胚胎着床率和临床妊娠率。其次，因“时”制宜还体现在：尤教授基于受精卵发育、输送、着床的时间规律而确定不同的给药时间和疗程方面。众所周知，自然状态下，人类胚胎以囊胚的形式植入母体。囊胚大约在受精后的第5～6日形成，囊胚形成后进入宫腔，并漂浮游离1～2天才开始植入，到受精后的第9天，也就是囊胚进入宫腔的第5天完全植入子宫内膜，完成受精卵着床。对于接受IVF-ET者，各生殖中心将根据个体差异，有的移植的是鲜胚或冻胚，有的是囊胚。一般来说，囊胚是胚胎体外培养的终末阶段，较鲜胚体外培养的时间长，移植后着床率相对要高且提早两天。因此尤教授对于移植囊胚者，要求汤药在移植的当天开始服用，一般连续10剂；着床煲则在移植的第2天和第5天各服食一个，即在囊胚开始植入的一天和完全植入子宫内膜的一天服用，以促进、辅助囊胚的植入。移植鲜胚者，因鲜胚体外培养的时间较囊胚稍短，移植后着床的时间晚于囊胚，所以在让患者连续服用汤药12剂的同时，强调服食着床煲的时间要选择在移植的第2天和第7天，亦即鲜胚开始植入之日和完全植入内膜之日。对于人工输精者，因受精在体内进行，受精卵发育需要时日，尤教授主张汤药在第一次输精后即开始服用，一般连续服药14剂；着床煲则在输精的第4天（早期囊胚进入宫腔的时间）和第9天（囊胚完全植入子宫内膜之日）各服食一个。值得一提的是，对于着床前的安胎治疗，尤教授尤其重视补益脾胃。所以重视脾胃，在于她认为：脾胃运水谷化为气血精津，一则充养全身肌肉，使之丰满壮实；一则流于冲任，经冲任充养胞宫，使内膜增厚、松软，发挥纳胎着床之用。倘若后天脾胃虚弱，不能运水谷“生养肌肉”，必致肌肉瘦削，痿弱无力，内膜菲薄亦不能尽开窗纳胎之用。这里尤师的“健脾长膜“理论，实际就是对《素问·痿论》“治痿独取阳明”理论的继承发展与应用创新。现代医学认为，子宫有一个极短的窗口期允许受精卵着床。其中囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件。众多研究报道，IVF-ET着床率、妊娠率低的一个重要因素就是子宫内膜容受性差，内膜与种植胚胎生长发育不同步。由于移植的胚胎较自然周期的受精卵提前3～4天进入子宫，这种时差造成了子宫内膜生长晚于胚胎发育，加之降调节、促排卵、穿刺取卵、胚胎移植术等对内分泌的影响，使子宫内膜生长缓慢。内膜薄不具兼容性，不能适时启动窗口期。故此时急宜促进内膜生长、固养胎元。惟健脾助运，迅速补养后天脾胃，引水谷精微化气血以长膜养胎为不二法门。假若拘泥传统补肾益精之法，则先天肾精恐难在短期内充养，反致胚殒难留之忧。2.2膳药结合，养疗并重药膳是在中医辨证立法的基础上，将中药与某些具有药用价值的食物，按照一定的规矩妥善配伍，并采用我国独特的饮食烹调技术和现代科学方法制作而成的具有一定色、香、味、形的美味食品。与方剂汤药不同的是，药膳除了色、香、味、形的优势便于女性病人，尤其是孕妇接受外，它的特点还在于擅长补养人体气血精津，且加减变化灵活，适宜较长时期服用。《素问·脏器法时论》曰：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”尤教授正是基于《内经》这一理论，将汤药与药膳结合：借药膳益母养胎，凭汤药治病疗疾，养疗并重。其特点在于四因制宜，即：因证、因人、因时、因地施膳。“因证施膳”，即辨证施膳。如脾虚者，多选用党参、黄芪、山药、莲肉、大枣、龙眼肉等健脾益气之品，食材则在瘦肉、大骨、鸡、鸡蛋、鲫鱼、鲤鱼、黑豆、鲜菇等中任意选用；肾虚者，多选用耳环石斛、黄精、枸杞子、制首乌、桑椹子、肉苁蓉等滋阴补肾药物，食材则在乌鸡、家鸭、鸭蛋、瘦肉等中选用；腰酸痛，阴道分泌咖啡样物，甚至出血者，可加用苎麻根，或艾叶等；腹胀、恶心者，可加用苏梗、砂仁等。“因时施膳”，主要体现在依据胚胎发育的不同时期给予相应药膳，且在服用时间上细化到胚胎移植的第几天。如前所述，在胚胎着床之前，治疗重在健脾养膜，促胚着床，故常让患者服用由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等组成的“着床煲”。在胚胎着床之后，治疗重在补肾养血，益气安胎，一般让患者服用由党参、黄芪、莲肉、枸杞等组成的“安胎煲”。 “因人施膳”，表现在给予药膳时，还要结合患者体质进行考量，因人而异：胖人多痰湿，少用肥甘厚腻；瘦人多虚火，少用温热香燥。尤教授主张：年轻或好动者，药膳用量可适当增加；年长而好静者，以及素体脾虚者，用量宜轻，或少食多餐。无论胖瘦老少，均以选用甘平、甘凉之品为主，禁用温热动血之品，牛、羊、狗肉等禁用。“因地施膳”，强调的是药膳根据方域风土之殊而有所区别。《本草崇原》曰：“西北人土气敦厚，阳气伏藏，重用大黄能养阴而不破泄；东南人土气虚浮，阳气外泄，稍用大黄即伤脾胃。此五方五土之不同也。”可见地域不同，用药及量效有异，使用药膳也应区别对待。尤教授接诊的患者，来自全国各地。东西南北温差、光照、湿度差异较大，饮食习惯亦非一律。因此，对于来自严寒、少雨、干燥环境的北方患者，多给予滋润之品，适当温补；而对于身处炎热、多雨、潮湿地区的南方病员，则每每给予食清淡之品，适当燥湿。 综上所述，尤教授依据IVF-ET、AI、药物助孕、自然受孕“四类”不同受孕方式的特点，分胚胎着床前与后“两步”，并顺应受精卵发育、输送、着床的时间规律而给药的“别类分步”安胎方案，已经临床试验证明，能有效提高胚胎着床率和临床妊娠率。它不仅融合了中西医理，而且体现了中医“治未病”的预防医学思想，是对中医传统安胎方法的继承与发展。湖南中医药大学 文乐兮教授整理