康军医生的科普号

视神经减压术骨纤维异常增殖症要注意哪三点|徕卡神刀博览第2期神外前沿讯，骨纤维异常增生（fibrous dysplasia，FD）也称作骨纤维异常增殖症是一种先天性、非遗传性疾病，临床上以四肢骨多见，也可只累及颅骨，约占颅骨疾病的11.5%～17%。颅底骨纤维异常增生多好发于额眶蝶骨等部位，是引起视神经管狭窄的常见原因，也可向副鼻窦生长造成阻塞症状和面部畸形，其中以筛窦、蝶窦和上颌窦最为常见。临床表现为：视力进行性下降，渐进性突眼，眶周颅骨外观异常乃至颅面部畸形，随着病情的进展眼底呈现原发性神经萎缩等。该病药物治疗通常无效，因此手术治疗骨纤维异常增生具有非常重要的意义：一方面切除病变组织可以改善已有的临床症状，预防新的临床症状的出现；另一方面可以在某种程度上延缓疾病的进一步发展，同时也有美容效果。病变压迫视神经通常会造成患者视力受损，应该及早手术进行视神经减压，可有效预防视力减退和延缓再次复发的时间。颅骨纤维异常增殖症在临床中并不少见，很多神经外科医生都会遇到，但如果手术处理不当，尤其在术中磨除病变的过程中忽略了对视神经保护，则有可能造成患者失明的风险。首都医科大学附属北京同仁医院神经外科主任康军教授凭借该院在眼科领域的强大技术支撑和自身丰富的临床经验，对颅底骨纤维异常增殖症视神经减压术的操作提出了三点建议：找到视神经、保护视神经和充分减压。颅骨纤维异常增殖症另外一个特点就是青少年患者不断复发的几率较高，所以康军教授强调在保护视神经的前提下尽量全切除[U1]，以延缓病变可能的复发时间。本期展示的病例就是一个14岁复发患者的再次手术病例，通过精彩的手术视频和细致的讲解、充分的病例资料信息等，相信能够对神外医生操作此类手术有所启发和帮助。手术要点讲解由术者首都医科大学附属北京同仁医院神经外科主任康军教授讲解，全文如下：患者是一位14岁的女孩，复发的颅底骨纤维异常增殖症，在外院第一次开颅手术后已经三年了，这次是右眼视力下降伴眼睛疼痛6个月，因为病变压迫了视神经。在2012年第一次手术前，视神经两侧都有累及，左侧比较重，左侧的前床突、蝶窦、视神经管周围都是病变。手术切除了左侧病变。在2013年随访时，发现病变又开始生长。颅底骨纤维异常增殖症患者，如果视力受损严重，就要考虑视神经减压手术。因为视神经周围都是病变，所以一般经颅手术，部分病例也可以采用内镜经鼻入路视神经减压。病人的病变有可能到了成年才会静止，而在儿童期、青春期病变会随着身体发育而不断发展。手术中把视神经周围病变切的越多越好，由此可以尽量延缓其复发时间，但手术并不能把所有颅底病变都切除掉，因为病变太广泛了。这位患者2015年手术前，视神经周围已经长满了病变，与三年前相比蝶窦也都充满了。我们采用额颞入路，从硬膜外处理视神经时，我们沿着硬膜外先找到眼眶，把眼眶后部打开后沿着眼眶往后面磨，就不至于直接磨到视神经管了，因为骨纤维病变特别广泛，包裹住了视神经，如果直接去暴露视神经管，很容易用磨钻就把视神经磨坏了。这类手术一般开颅时间很长，因为病变累及颅骨，常比正常颅骨厚3-4倍，而且通常骨质比较硬。减压后能够发现的视神经又薄又长，所以患者出现视力下降的症状。开颅的视神经减压我们现在都在硬膜外操作，不影响脑组织，在硬膜外把眶上裂和前床突的病变都去除掉，这样减压的范围很充分。手术的主要目的是防止视力进一步下降。本例手术后，患者眼球活动没有问题，外观也没有问题。本例手术采用右侧额颞入路，骨瓣拿下来之后，打开眼眶后沿着眼眶往后去就都是病变，病变非常厚，要拿着磨钻一点点磨，磨的过程中一直要喷水，就像雕刻一样从“石料”中把神经显露出来，最后把神经鞘上表面的病变一点点去掉。手术时间通常很长，有时候开颅就要两个小时。骨纤维特别硬的情况下，我们一个手术要用2-3个磨钻头。主刀一手拿磨钻一手拿吸引器，要磨到视神经表面上一层蛋壳样薄骨，过程中助手不停喷水，喷水的目的一是降温，一是对视神经的保护。手术要点：（从硬膜外做骨纤维异常增殖症的视神经减压）1、先要找到视神经，因为病变把视神经包的很厉害，没有解剖的标志，所以我们一般主张从眶上裂和框尖进入，然后沿着暴露出的软组织，再往内侧找到视神经。在磨除的过程中一定要小心，但该快的时候快，如果一开始就慢也不行，因为病变特别广泛。2、对视神经的保护，磨钻的力度等要掌握好，有些患者在手术后失明了，很大原因就是术中没有保护好视神经。3、减压充分，要尽可能切除视神经周围的病变，包括蝶窦里和前床突的部分的病变都要切掉，以此尽量延缓病变复发时间。[U1]尽可能多的切除病变

康军 付继第 史季桐 张家亮 周军 刘浩成 孙思 邱锷 杨澎 吴江平 【摘要】 目的 探讨内镜下经鼻入路切除眶尖区占位病变的可行性和有效性。方法 回顾性分析2009年1月～2013年6月以突眼及视力下降为主要症状的18例眶尖区占位病变（6例眶内异物、4例海绵状血管瘤、3例鼻眶沟通性粘液囊肿、2例炎性假瘤、1例表皮样囊肿、1例神经纤维瘤、1例骨纤维异常增殖症）。全部均在内镜下经鼻筛窦进入眼眶内或眶尖区切除病变。结果 眶内异物均一次性取出；4例眶尖区海绵状血管瘤全部切除，2例视力较术前好转，2例无变化；8例沟通性肿瘤4例全部切除，3例部分切除，术后眼球突出及活动障碍症状消失或明显好转。随访3个月至4年，2例炎性假瘤1例症状复发，再次手术后切除；其余病例均临床症状消失，无复发。结论 内镜下经鼻入路切除眶内及眶尖区占位病变是切实可行的。【关键词】内镜；颅底外科；眶尖病变Transnasal Endoscopic Approach in Orbital Apex Lesion Surgery (with 18 cases)Kang Jun, Fu Ji-di, Shi Ji-tong, Zhang Ji-liang, Zhou Jun, Liu Hao-cheng, Sun Si, Qiu E, Yang Peng, Wu Jiang-ping, Department of Neurosurgery, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Bejing100730，China【Abstract】Objective To investigate the feasibility and efficacy of orbital apex lesion resection via trans-nasal endoscopic approach. Method From January 2009 to June 2013, 18 patients with orbital apex lesion were analyzed retrospectively, of which the main symptoms were proptosis and vision loss. In this series, 6 cases of orbital foreign body, 4 cases of cavernous hemangioma, 3 cases of trans-nasal-orbital mucinous cyst, 2 case of inflammatory pseudotumor, 1 case of cholesteatoma, 1 case of neurofibroma, and 1 case of fibrodysplasia were included. All the patients underwent operation via ethmoid sinus with endoscopic technique into orbit or orbital apex. Results All the cases of foreign body were taken out by one operation. 4 cases of cavernous hemangioma in orbital apex were total resection, with two of them the post operation visions were improved and another two unchanged. In 8 cases of trans-nasal-orbital tumor, 4 cases were total resected, 3 cases were partial resected, of which the proptosis and eyeball movement was improved. All patients were followed up at least 3 months and upto 4 years. 1 case of inflammatory pseudotumor recurred and was operated again. There were no recurrence in the rest of cases, and the symptoms were disappeared. Conclusions In carefully selected cases, the lesion in orbit and orbital apex could be removed feasibly via transnasal endoscopic approach.【Key words】 Endoscope；Skull base surgery；Orbital apex lesion眶尖区包含视神经管，眶上裂和眶下裂，空间狭小但却通行重要的血管神经，如视神经、眼动脉、睫状神经节、眼外肌的总腱环及支配神经，与视功能和眼球运动功能密切相关。眶尖区病变的手术历来极具挑战性，传统手术入路主要是经眼眶以及经颅入路等[1-2]，近年来，随着内镜颅底技术的发展[3]，已有报道采用经鼻内镜入路处理眶区病变[4-7]。本研究回顾性分析18例内镜下经鼻处理眶尖病变的手术经验，从而探讨该入路的手术策略和适应证。资料与方法1. 一般资料：回顾性分析2009年1月～2013年6月在我院神经外科住院的以突眼及视力下降为主要症状的18例眶尖区占位病变患者。症状均为单眼，左眼10例，右眼8例；男性10例，女性8例；年龄2～65岁，平均42.8岁；病程最长为12个月，最短为伤后7天。所有患者均经详细眼科检查明确视力及眼部情况，眼球病变。2．临床表现：术前症状：视力下降12例，包括4例无光感的眶内异物伤；眼球突出9例，较健眼突出范围2mm～18mm；眼球活动障碍8例；患侧眼球疼痛7例；头痛5例。3．影像学特点：全部病例术前后均行眼眶CT和MRI检查。病变完全位于眶内11例，包括4例海绵状血管瘤和5例眶内异物和2例炎性假瘤，其中1例海绵状血管瘤位于视神经管眶口（图1a～b），1例异物位于颅底眶内壁骨质与眶筋膜之间，其余9例则位于眼眶肌锥内，视神经的内侧或内下方，肿瘤最大直径50px（图2a～b）。病变为鼻窦区累及视神经管和眶尖区的7例。其中额窦、筛窦和蝶窦囊肿突入眼眶内3例；海绵窦区、翼腭窝区病变累及眶内壁和下壁各1例；颅底骨纤维异常增殖症累及眶尖和视神经管1例。眶内异物为金属2例，植物性异物4例。1例植物性异物贯通一侧眶内和对侧眶下裂（图3a～c）。术前通过影像学检查明确占位病变的详细眶内定位，术中应用神经导航12例。4. 手术方法：手术器械采用Karl Storz内镜和颅底显微手术器械，术中操作以0°镜为主。鼻腔黏膜浸润麻醉采用1％利多卡因+0.01‰肾上腺素。所有患者行气管插管全麻，术中控制性降低血压。内镜经鼻切除钩突，开放筛窦和蝶窦后，充分暴露眶纸板，定位眶尖区，显露眼眶内壁和蝶窦侧壁视神经管。根据术前影像学资料确定切除眶内壁的部位和范围，一般50px×1 cm范围即可，切开眶筋膜，切除少许脱出的脂肪组织，以生理盐水棉片推开脂肪和内直肌扩大视野。病变切除后以抗生素冲洗术腔，人工硬脑膜修补眶筋膜并将脱出的眶脂肪向眼眶内推挤，鼻腔内填塞可吸收纳吸棉止血。术后甲基强的松龙80 mg/天×3天，炎性假瘤患者术前、后均应用糖皮质激素治疗。眶内异物术后应用抗生素7天，眼部症状对症处理。（1）海绵状血管瘤。4例海绵状血管瘤直径为0.5～50px，均在导航下定位，1例位于视神经管眶口区肿瘤，直径12.5px，因与视神经关系密切（图1c～e），术中边暴露切除边观察同侧瞳孔反应。另外3例位于眶尖区，体积相对较大，肿瘤的占位效应使局部的眶筋膜隆起（图2c），切开眶筋膜剥离眶内脂肪后，可见质软呈暗红色团状的肿瘤组织，边界清楚，术中边向鼻腔轻轻牵拉肿瘤边锐性分离粘连（图2f），肿瘤基底多位于眶尖部，需仔细观察无血管神经附着后再予切除。（2）眶内异物。5例完全位于眼眶内异物3例应用神经导航设备，1例采用术中X线定位。术中需切开眶筋膜，拨开脂肪组织，将异物周边组织松解，彻底暴露异物的走向，沿眶壁长轴顺行取出。1例为颅底嵌顿性异物，为长150px树枝贯通双侧鼻腔，累及一侧眶内和另一侧眶下裂区，术中暴露分离两端后，在鼻道内切断异物，再顺行取出（图3f）。（3）炎性假瘤。2例均位于眶内眶尖区，与周围脂肪和眼肌组织粘连且界限不清，术中均采用部分切除病变，眶内壁和视神经管全程骨性减压术。（4）鼻窦颅底区病变累及眶尖。3例粘液囊肿虽明显侵入眶内但眶筋膜完整，术中彻底清除囊液后开放窦腔引流。1例骨纤维异常增殖症伴囊性变，术中开放囊肿，清除视神经管和眶尖区的炎性肉芽组织。1例表皮样囊肿和1例神经纤维瘤分别侵犯眶内壁和眶下壁，术中眶骨膜完整，彻底切除后解除对眼眶区的压迫。结果6例肿瘤和3例囊肿均全部切除(图1f,g；图2d,e,g)，6例眶内异物均一次性取出(图3d,e,g)，2例炎性假瘤和1例骨纤维增殖症部分切除。术前12例视力下降病人，术后视力明显改善6例，无变化6例，其中4例为异物伤，术前即无光感。眼球突出明显好转8例，1例骨纤维异常增殖症病人因病变广泛，突眼改善不明显。术前眼球活动障碍，眼内炎（图3h，i）和眼痛、头痛症状均全部缓解。有5例病人术后早期出现眼球转动时疼痛和轻度复视，均在1周左右恢复。1例病人术后眼球轻度内陷。18例病例全部随访，随访期3个月～4年，未见与手术相关的并发症。1例炎性假瘤2年后症状复发，再次经颅手术切除，现随访中。讨论眶内眶尖区占位病变一般多为肿瘤和异物。异物多诊断明确，肿瘤则有炎性假瘤、血管瘤、表皮样囊肿和恶性肿瘤等[8]，手术切除仍是目前治疗眶尖区占位病变的主要方法。传统眼眶肿瘤切除术包括眼外部进路和经颅开眶入路，但是眼眶内容空间狭小，重要结构居多，给手术带来较大的困难。Kennedy等[9]报告第1例经鼻内镜下眶内下壁肿瘤减压手术以来，经鼻入路眼眶肿瘤内镜手术引起了越来越多的关注。许庚等[5]于2002年系统地介绍了内镜下经鼻眼眶手术。从解剖和操作特点看[10]，经鼻进入眼眶路径简捷，经鼻的手术适应证应该适合于鼻侧肌锥外或视神经内侧的肿瘤。因此，病变与视神经和眼肌的位置关系是手术入路选择最重要的依据。参考Darsant[11]的分类，我们依据病变与眼眶和肌锥的关系，将眼眶病变分为4类：眶筋膜外病变，眶筋膜下肌锥外病变、肌锥内病变以及视神经管内病变。相比之下，肌锥内和视神经管内病变因为与神经肌肉关系密切，加之眶内脂肪的遮挡，处理起来更加困难。本组1例海绵状血管瘤位于视神经管眶口硬膜下，3例海绵状血管瘤和5例异物均位于肌锥内视神经的内侧，通过此入路均完成了病变的彻底切除。因此，位于视神经内侧近鼻腔的病变才适合采用此入路。而病变的性质、大小、范围、质地及与周围结构的粘连程度也都是手术入路选择和决定手术效果的关键因素。因为暴露范围有限，难以根治性切除，所以对于范围较大的且与周围粘连较重的恶性病变不建议采用此入路。而比较局限，质地较软且界限较清楚的病变，如海绵状血管瘤，则适合此入路切除。眶尖区解剖结构复杂，加之操作空间狭小，眶内脂肪组织的阻碍等因素，如何找到和显露病变是手术切除病变的首要问题。除了要熟悉掌握眶颅底区的解剖以外，神经导航、术中超声和X成像技术的应用有助于病变的定位和重要解剖结构的辨认[12]。眶脂肪和内直肌是眶内病变显露的主要障碍，手术中眶内脂肪过多切除和内直肌损伤可引起眼球内陷和活动障碍。有报道[13]术中将内直肌用粗线牵开于一侧以扩大显露，我们的经验是对于肌锥内病变，沿内直肌与下直肌之间的间隙切开眶筋膜和脂肪进行显露最为方便，脱出的眶脂肪可以适量剪除但内直肌不易过度牵拉，否则肌肉组织水肿会使显露更加困难，而且术后可能因内直肌损伤造成眼球运动障碍。对于位于肌锥内的海绵状血管瘤，可用小纱条或棉片将脂肪和内直肌与肿瘤推开，在向鼻侧轻轻牵拉肿瘤的同时沿肿瘤边缘进行锐性分离是减少眶内神经血管损伤的有效方法。对于眶内异物，周围多有炎性组织包裹。金属异物大都表面光滑，取出一般不难。而对于较大的表面粗糙的植物性异物，取出时要沿着眼眶的走行方向，尽量减少异物的活动可能造成周围神经血管的损伤。术中分离和切除眶尖区病变的操作至少需要2个以上的器械，在操作空间有限的狭小区域内，术者和助手的内镜操作技术和配合熟练程度也是手术成功与否的决定因素。Tsirbas[14]报道术中切开鼻中隔后部，助手由对侧鼻腔进入器械协助操作。而我们认为，只要内镜技术娴熟，配合熟练，入路选择合适，术者与助手双手同时应用3把器械和内镜的所谓“四手操作”[15]，由单鼻孔进行眶尖区的操作是可以实现的。尽管本组病例未见与手术相关的严重并发症，但因开展时间较短，病例数和手术经验尚需进一步积累。相信随着技术的发展，特别是术中视神经和眼球运动神经的电生理监测技术的普及，此类手术会越来越成熟。 参考文献：[1] Rootman J, Stewart B, Goldberg RA. 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关于视神经损伤的基本知识一、概念临床上视神经（optic nerve）损伤称之为外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。二、诊断外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；⑥CT或MR扫描发现视神经管骨折，视神经周围血肿压迫或视神经水肿；电生理闪光视觉诱发电位(flash visua evoked potential，FVEP)检查P100波幅消失或潜伏期延长等。患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，可能是视神经损伤的唯一体征。检查时先观察患侧眼瞳孔，再观察健侧眼瞳孔，否则观察时间长，两瞳孔可大小一致，干扰了对视神经损伤的诊断。眼底早期可正常。对神志不清者，患眼瞳孔扩大，直接对光反应消失或迟钝、间接对光反应正常是典型的视神经损伤征象，但要与脑疝、动眼神经损伤等相鉴别；对于合并前颅底骨折，双眼睑淤血、水肿明显或眼部绷带包扎的患者容易疏忽，必要时应用眼睑拉钩开睑检查。三、治疗本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时，立即抢救治疗。首选药物治疗，大剂量的皮质类激素、能量合剂、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类药、血管扩张药均能减轻组织水肿，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛，促进血液循环和视神经传导功能的恢复。如果CT或X线片有明确的视神经管骨折压迫及管内血肿等，则应尽早行视神经管减压开放术。因颅脑外伤后均以抢救颅脑外伤和生命为主，视神经损伤可不被发现或忽视，甚至未曾考虑到这方面的问题，等到病情稳定这才发现有视力障碍，这时眼科会诊已过了数日、数十日或更长时间，延误了可能有效的治疗时机。有学者认为，视神经损伤及时减压（48 h内）明显优于晚期减压（14天）；亦有文献报道，外伤后4天和60天神经功能下降程度相差无几。因此推荐在视神经撞伤和挤压伤后经大剂量皮质激素和积极的扩血管、营养神经的药物治疗，48 h内视力仍无恢复或进行性下降时，应立即手术，同时辅以高压氧治疗。四、预后1、伤后视力障碍的程度：伤后有光感的，说明其视神经尚有神经元存活，经积极治疗，预后较好。而伤后无光感者提示其神经元存活很少甚至全部凋亡，预后差。2、伤后至开始治疗的时间：伤后7天内开始治疗，其疗效明显优于7天后开始治疗者。 3、视神经电生理检查结果：一般情况下VEP熄灭者绝大多数是伤后无光感者，尤其是伤后2周VEP仍呈熄灭状态者，其视力基本不能恢复。

显微外科联合经鼻内镜手术治疗开颅术后额窦感染【摘要】目的 探讨开颅术后额窦感染的病因以及显微外科联合经鼻内镜对该病手术处理方式, 以期预防并提高治疗效果。方法 回顾性分析2015年1月至2019年12月首都医科大学附属北京同仁医院神经外科收治的20例行显微外科联合经鼻内镜联合治疗开颅术后额窦感染患者的临床资料。分析开颅术后额窦感染的可能病因及术中情况，并于随访时间评估疗效。结果 20例开颅术后额窦感染患者中，首次手术原因外伤9例，肿瘤9例，血管病2例。本次就诊临床表现主要以皮肤窦道流脓、额眶部肿胀、脓性流涕为主。术中均可见额窦引流通路堵塞，主要致病原因为人工材料的过度应用（12/20)。20例患者均行显微外科联合经鼻内镜手术治疗，至随访时间，20例患者均无迟发鼻窦炎、脑脊液漏、颅内感染等表现。结论 开颅术后额窦炎多见于鼻窦内人工异物残留及引流通路不畅，显微外科联合经鼻内镜手术治疗，有利于彻底清除感染灶同时通常鼻窦引流，是一种安全、可靠、较为理想的手术方式，有助于患者预后。【关键词】额窦；术后感染；手术后并发症；鼻内镜基金项目：北京市科委首都市民健康培养项目（Z151100003915153）

脑垂体瘤究竟会不会遗传呢?在门诊经常会碰到患者这样询问，这也是很多人都很关注的一个问题。脑垂体虽小，但它是我们人体非常重要的一个器官，或许会影响女性的生育、哺乳等一系列问题，垂体瘤到底会不会遗传? 脑垂体瘤并不具有遗传性，因为脑垂体瘤的出现有可能是由于下丘脑调节功能出现失常，从而导致脑垂体瘤现象出现的，所以脑垂体瘤一般是不具有遗传性，也就是说脑垂体瘤不具有遗传病史。 脑垂体瘤的出现也可能是由于垂体细胞自身的缺陷，从而导致脑垂体瘤出现的，也就是说患者自身的脑垂体细胞出现异常，引发脑垂体瘤出现，所以脑垂体瘤是不具有遗传性。 虽然脑垂体瘤不具有遗传病史，但是如果患者出现脑垂体瘤还是要积极治疗，同时，脑垂体瘤患者还要多加锻炼，辅助治疗疾病，早日恢复自身健康。目前垂体瘤的发病原因并不明确，主要有以下两种主流说法：1、下丘脑调节功能失常：① 下丘脑多肽激素促发垂体细胞的增殖，如移植入GHRH基因后，可引发大鼠促GH细胞增生，并进而发展成真正的垂体肿瘤。② 抑制因素的缺乏对肿瘤发生也可起促进作用，如ACTH腺瘤可发生于原发性肾上腺皮质功能低下的病人。2、体细胞自身缺陷学说：① 垂体腺瘤来源于一个突变的细胞，并随之发生单克隆扩增或自身突变导致的细胞复制。② 外部促发因素的介入或缺乏抑制因素。 综上所述，垂体瘤并不具有遗传性，相关患者朋友可以放心啦。最后，神外专家温馨提示：垂体瘤患者要注意日常的生活控制，均衡营养，适当锻炼，积极治疗，从而有效地恢复身体。

1、什么是肢端肥大症?肢端肥大症是垂体瘤分泌过多的生长激素引起的疾病。如果生长激素增高发生于骨骼和器官正在发育的儿童时期，导致的情况成为巨人症。如果生长激素过多发生于成年，导致的是肢端肥大症，会引起躯体某些部位的过度生长而不会改变身高。2、肢端肥大症有哪些症状?主要症状：面部骨骼的生长，尤其是下颌;手脚的增大;指环或鞋码的改变。其他症状包括：疲乏或肌无力;多汗或体臭;头痛;睡眠呼吸暂停;声嘶或声音改变;舌变大或皮肤腺体增大;关节运动受限或腕管综合征;关节痛或关节周骨性区肿胀;齿缝增宽;手指或足趾的增粗;皮肤增粗或皮垂增多;非主动的体重增加;女性毛发增多。3、肢端肥大症史怎么诊断?因为肢端肥大症带来的改变都是逐渐缓慢发展的，有时候很难被发现感知，所以早期发现早期诊断对预后有很大帮助。除了指环或鞋码的改变，你可能会注意到体力、疼痛程度和力量的改变。为了诊断该病，医生可能会首先检测你血液的生长激素(GH)和IGF-1的水平，确诊肢端肥大症的检测是口服糖耐量试验(OGTT)，垂体MRI可以发现肿瘤的存在。4、肢端肥大症的治疗如果可能，肢端肥大症的一线治疗是手术切除肿瘤。大部分患者可以通过手术治愈，一些患者需要进一步治疗。放射治疗或药物治疗(奥曲肽、兰瑞肽、溴隐亭、孟鲁索特)在一些患者会有效。5、术后需要长期随访吗?任何患者，包括过去还是现在有GH分泌垂体肿瘤，都需要定期到内分泌科定期随访。除定期随访血IGF-1的检测，还需要评估垂体其他激素水平比如肾上腺、甲状腺、性腺，尤其如果患者存在肾上腺皮质功能不全，是需要长期服用糖皮质激素，不能随意中断药物治疗，应激时需要调整剂量。内分泌激素替代是影响患者生活质量的重要环节。如果需要垂体MRI定期复查。另外需要检查甲状腺和结肠镜检查。

骨纤维异常增殖症又称骨纤维结构不良(Fibrous dysplasia of bone,FD),是一种骨髓和网状骨被纤维结缔组织和不规则病变所代替的骨纤维性疾病，也是一种先天性、非遗传性疾病。临床上以四肢骨多见，也可只累及颅骨，约占颅骨疾病的11.5%～17%。该病药物治疗通常无效，因此手术治疗骨纤维异常增生具有非常重要的意义：一方面切除病变组织可以改善已有的临床症状预防新的临床症状的出现，另一方面可以在某种程度上延缓疾病的进一步发展，同时也有美容效果。[1,2]现总结我科2004年——2014年收治累及颅颌面FD患者67例，报告如下。资料与方法2004年4月至2014年4月，北京同仁医院诊治颅底颅骨纤维异常增生患者67例，其中男30，女37例；年龄4～32岁，平均21岁。病程10天～20年，平均30.6个月。1.1临床特征1.1.1以外观表现分类：患侧额眶部隆起28例（其中伴有一侧眼球突出17例），颞部肿块12例，鼻部隆起5例，一侧颌面部隆起3例，无明显外观改变的19例。1.1.2以视力下降分类：视力下降52例，其中就单眼视力下降36例，双眼视力下降16例，无明显视力下降的15例。视力下降，受累眼共68只，其中视力大于0.5者35只，0.1-0.5者17只，眼前指数者9只，眼前手动者7只。1.1.3以视野缺损分类：67列患者中具有完整视野资料的45例，其中视野缺损37例，以颞侧视野缺损为主的14例，以鼻侧视野缺损为主的13例，片状或管状视野的10例。其他伴随症状，头痛25例，复视13例，眼球下移14例，局部疼痛5例。1.2影像学检查本组67病例术前行头颅CT、眼眶ＣＴ检查，对于有视力下降的患者行视神经管ＣＴ检查。主要表现为受累部位骨质异常增厚，内部正常结构消失，呈磨玻璃样改变，并可见散在不规则形低密度区。其中52例视力下降患者都存在不同程度的眶尖及视神经管区骨质受累表现，导致视神经管狭窄（其中单侧视神经管狭窄36例，双侧视神经管狭窄16例）。1.3临床分型根据患者的临床表现和放射学检查结果，我们将骨纤维异常增生分为以下几型：A型(眶周型)（图1）：临床表现为眶额部隆起，颞部肿块，患侧眼球突出，但不伴有视力下降；CT表现为额骨及眶顶和或眉弓增厚呈毛玻璃样改变，部分夹杂大小不一，数量不等的囊状低密度区亦可见斑片状致密硬化灶。蝶骨可以受累但不累及视神经管，视神经管CT未见视神经管狭窄和缩小。B型(视神经管型)（图2）临床表现为渐进性视力下降可以累及单眼也可以为双眼，早期眼底改变不明显，病情逐渐进展可以表现为原发视神经萎缩改变，通常伴有视野缺损表现鼻侧或颞侧视野缺失，亦可以表现为大片状视野缺损或呈管状视野；CT表现病变累及视神经管，可见视神经管狭窄和缩小，通常以蝶骨病变为主可见蝶骨小翼，蝶骨大翼，蝶骨平台,前床突等结构增粗，蝶窦内充满毛玻璃样物质。C型(副鼻窦型)（图3）临床表现为鼻塞，鼻根部隆起，面部畸形，有时也可表现为突眼；CT表现为副鼻窦内充满毛玻璃样物质,可以有囊变和钙化，以筛窦、上颌窦、蝶窦居多，但累及视神经管引起视力变化的病例归入B型。1.4手术方法67例患者均接受手术治疗，根据患者临床分型的不同分别采取额眶入路，额颞眶入路，额颞眶颧入路及鼻内镜下颅底入路。（见表1）结果手术中骨纤维异常的切除范围由手术记录或术后CT确定。全部病例均经病理证实为骨纤维异常增生。患者的视力被分为完全丧失、光感、眼前手动、眼前指数和可辨视力表。提高一个级别或者视力表检查提高0.1为有效，视野缺损的改善也为有效。38例外观异常患者不同程度外观改善，其中17例突眼患者突眼消失。68只视力下降眼中术后视力不同程度提高，其中视力大于0.5者35只和视力在0.1-0.5者17只提高明显（标准视力表较术前提高0.1以上）。眼前指数者9只眼，其中7只眼视力提高，2只眼同术前比没有明显改善。眼前手动者7只眼，其中3只眼视力略有改善，3只眼没有明显提高，1只眼视力下降。视野缺损37例，术后视野较术前改善，其中以鼻侧和颞侧视野缺损为主患者视野改善较好。未累及视神经管的眶顶病变和主要集中的额骨和颞骨的病例通常能够全切。累及副鼻窦及视神经管的病变一般只能大部分切除，但视神经管减压充分。术后随访6个月至7年4个月，平均2年6个月。其中有3例术后病情进展累及对侧眼而行二次手术。1例术后随访时手术眼视力再次下降而行二次手术。本组病例有7患者术后出现不同程度眼动障碍，一般3个月左右逐渐恢复，无死亡病例。讨论骨纤维异常增生通常被认为是指一个或多个骨失去其正常结构，被纤维组织和骨样组织所替代的一种疾病。从流行病学而言一般认为骨纤维异常增生无遗传史和家族病史，青春期以前生长较快，成年以后绝大多数自行停止发展，具有一定的自限性，一般预后较好。但是，颅底骨纤维异常增生不同于其他部位的骨纤维异常增生，其可以累及颅底相关结构如视神经管、眶尖、眶上裂等结构而导致视力下降，视野缺损，突眼，复视等功能障碍，给患者带来重要功能尤其是视功能的丧失，从而导致严重的不良后果[3,4]。目前认为骨纤维异常增生对放射治疗和化学治疗无明显效果，手术是治疗本病的较好的方法。本组病例根据临床分型不同术中的侧重点亦有不同。A型(眶周型)：病变主要以额眶部为主，患者一般有眶上壁增厚，合并额颞部骨质变形，累及眉弓者表现为眉弓骨质增厚。根据这种情况，我们通常采用额眶、额颞眶或额颞眶颧入路，以期完全暴露病变的骨质，骨瓣尽可能包含病变组织。术中可取下眉弓，有助于暴露病变组织，扩大视野，减少牵拉，眉弓灭活后可整形复位。通常采用硬膜外入路，眶上壁一般较厚可达3-8mm，眶骨膜变薄,眶骨膜与骨质粘连较重，应预先分离，然后再咬除变性骨质。眶骨膜破裂应给与缝合。当眶顶缺损较小时可以不修补，如果缺损较大，可用钛板修补，防止术后出现搏动性突眼。B型(视神经管型)由于患者存在视力下降，手术不但要切除病变组织，而且要行视神经管减压术挽救视力，防止视力进一步恶化乃至失明。此种类型视神经管减压程度要优于病变组织的切除程度。由于骨纤维异常病变组织的生长方向和对视神经管压迫的程度不同，会造成视神经管受累以外上壁为主或者是内下壁为主。对于外上壁受累为主的病例可以采用额眶硬膜外入路切除病变组织和视神经管减压，而以内下壁为主的病例可以采用内镜经鼻颅底入路切除病变和视神经管减压。C型(副鼻窦型)由于病变主要位于副鼻窦内，根据病变位置可行鼻侧切手术或鼻内镜手术。近几年鼻内镜技术得到不断进展，考虑到器官结构的功能保护、美容、以及手术的难易程度，多数学者认为经鼻内窥镜手术可以处理绝大多数病变[5,6]。另外，视神经鞘膜由于骨质的压迫而变得菲薄,剪开视神经鞘膜时可见视神经变细，表面血管变细，术中尽量减少对视神经的进一步损伤[7]。根据患者症状、体征、一般情况和放射学所见，术前对每一名病人进行临床分型，明确手术的侧重点，可进一步指导手术方式和时机的选择。本病属良性病变，青春期后有自限倾向，因此有学者主张随访观察[8]。对累及视神经管造成视神经受压致视力下降是否进行视神经减压手术目前也存在争论。Lee JS[9]等在新英格兰杂志发表的文章认为部分FD患者，在CT上虽然表现为视神经管狭窄，但是视功能正常，作者认为对于这类患者不需要手术治疗，建议患者随访神经眼科的检查，包括视功能、视野、眼底、色觉。我们从临床病例回顾发现单纯依靠神经眼科的检查，患者出现视力下降的时候往往是短期内急剧下降，此时虽然积极及时进行视神经管开放减压术，视力能够有所提高，但是很难恢复到下降前的视力水平。因此我们建议：(1)当CT发现视神经管狭窄，视力轻度下降及或有视野缺损时，可考虑预防性手术治疗；(2)如果有进行性视力下降，应该积极手术治疗；(3)对于青春期的双侧病变，由于骨纤维异常增生患者在青春期生长较快，尽量切除病变组织可以延缓疾病的进展。另外，在行视神经管减压术时应尽可能去除视神经周围的病变组织，这对于远期效果有重要意义。对于累及颅底斜坡、翼腭窝及鼻窦的病例，经鼻内镜手术不但微创，而且可以最大限度的切除病变，并能开放鼻窦，解除鼻塞[10,11]。总之，颅底骨纤维异常增生是一种青少年多见，青春期生长较快，成年后逐渐停止的一种原因不明的疾病。如果视神经管受累，通常引起视力下降，视野缺失，不及时治疗将导致失明等严重后果。根据临床表现和相关放射学检查结果，明确临床分型，根据分型进行手术治疗可以在一定程度上挽救视力，阻止疾病进一步进展，改善生活质量。参考文献1.Bowers CA,Taussky P,Couldwell WT:Surgical treatment of craniofacial fibrous dysplasia in adults.Neurosurg Rev2014,37(1):47-53.2.Menon S,Venkatswamy S,Ramu V,et al:Craniofacial fibrous dysplasia:Surgery and literature review.Ann Maxillofac Surg2013,3(1):66-71.3.Lai WS,Lee JC:Fibrous dysplasia of the craniofacial bones.J Am Osteopath Assoc2013,113(8):641.4.Schreiber A,Villaret AB,Maroldi R,et al:Fibrous dysplasia of the sinonasal tract and adjacent skull base.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg2012,20(1):45-52.5.Anik I,Koc K,Cabuk B,et al:Endoscopic transphenoidal approach for fibrous dysplasia of clivus,tuberculum sellae and sphenoid sinus;report of three cases.Turk Neurosurg2012,22(5):662-666.6.Ramakrishnan VR,Orlandi RR,Citardi MJ,et al:The use of image-guided surgery in endoscopic sinus surgery:an evidence-based review with recommendations.Int Forum Allergy Rhinol2013,3(3):236-241.7.张家亮，赵尚峰，刘浩成，等.视神经管减压术在颅眶骨纤维异常增生症中的应用[J].首都医科大学学报，2011,32(3):404-4078.Monro IR,Chen YR.Radical treatment for frontoorbital fibrous dysplasia:the chian_link fence[J].Plast Reconstr Surg,1981,67:719-730.9.Lee JS,FitzGibbon E,Butman JA,et al.Normal vision despite narrowing of the optic canal in fibrous dysplasia[J].N Engl J Med.2002,347(21):1670-1676.10．Simal-Julian JA,Cardenas-Ruiz-Valdepenas E,Miranda-Lloret P,et al:Transpterygoid expanded endonasal approach in fibrous dysplasia of the skull base:case report and technical note.Neurocirugia(Astur)2012,23(2):79-88.11.Singh N,Abou-Zeid A,King A,et al:Endoscopic transsphenoidal surgery for isolated fibrous dysplasia of the clivus.Minim Invasive Neurosurg2009,52(4):190-192.

颅眶联合异物穿通损伤在临床相对少见，常见的异物有木质材料、金属、玻璃、塑料等1、2。此类患者常就诊于急诊或眼科，不乏颅内血管损伤、颅内感染导致死亡的报告，生还患者也多因视力丧失，眼动障碍或外观改变而严重影响生存质量。明确诊断后，多需手术处理3。北京同仁医院神经外科暨颅面创伤中心，自2007年1月至2017年6月，共收治此类患者62例，现将该类患者临床资料分类，并对治疗及预后情况进行回顾性分析，就疾病的救治、预后等问题进行探讨。对象与方法一、对象资料完整临床及随访资料颅眶联合异物患者62例，其中男性60例，女性2例，年龄2~71岁，平均年龄26.7岁。入院时间从伤后1小时至2个月，平均11.2天。62例患者中，眼球钝挫伤18例，眼球破裂14例，视力下降51例，眼动障碍30例，脑脊液漏10例，肢体偏瘫2例，颅内血管损伤1例。二、方法1.术前检查常规行颅脑、眼眶、视神经管三维CT扫描，判定视神经管、眶壁骨折及颅内损伤情况。其中蝶窦外侧壁骨折严重、异物经眶上裂入颅者、蛛网膜下腔出血者，加查脑血管CTA和（或）DSA检查，明确颅内血管情况，排除颈内动脉海绵窦瘘及创伤性动脉瘤。2.临床分型根据患者异物存留位置62例患者分为两型，即：I型：眶内型，异物经体表穿入留置于眶内，影像学检查无颅内损伤表现，共20例。II型：眶-颅型，异物经由颅底结构进入颅内，影像学检查提示同时伴有颅内出血、挫伤等，其又分为3个亚型，具体分类标准及临床表现见表1及表2。表1 62例颅眶联合异物患者临床分类标准例数分类标准I型（眶内型）20异物留存眶内，影像学检查可能存在颅骨骨折，但无颅内出血、积气等表IIA型（眶上壁型）17异物穿通眶顶暨额底骨质进入颅内IIB型（眶尖型）20异物穿通正常生理解剖腔隙即视神经管、眶上裂进入颅内IIC型（眶外侧壁型）5异物穿通蝶骨大翼即眶外侧壁进入颅内表2 62例颅眶联合异物患者临床表现症状及体征例数I型（20例）IIA型（17例）IIB型（20例）IIC型（5例）入院GCS评分14.513.312.19眼球钝挫伤186462眼球破裂144532视力下降/失明5113（9/4）15（8/7）19（8/11）4（2/2）眼球运动障碍3038181脑脊液漏100541颈内动脉海绵窦漏00000假性动脉瘤00000颅内血管闭塞00010对侧肢体偏瘫200113.治疗及手术方法a.对于I型患者，如异物主要位于眶上、下壁骨质下，行眉弓或睑缘切开异物取出术。如异物主要位于眶内侧壁骨质下，可行内镜经鼻入路异物探查取出术。对于眼球内残留异物的患者，需眼科协作，一期行异物取出。b、对于II型患者中，异物进入颅内，眶面部无异物残端者，行开颅异物取出术。根据异物入颅及颅底骨质缺损部位，选择额眶、额颞等不同开颅范围。对于IIA型患者，需探查额底脑组织损伤情况，术后颅底重建，防止脑脊液鼻漏。IIB型患者，多需打开眶上裂，直视下显露海绵窦内异物。对于IIC型患者，需切除部分蝶骨大翼，暴露颞部硬膜缺损部位。对于异物穿通损伤导致的视神经管及眶上裂骨折，术前出现视力下降、丧失或眶尖综合征的病例，酌情于硬膜下行视神经管及眶上裂减压。关闭硬膜前抗生素盐水反复冲洗术腔，必要时放置引流管。c.对于异物眶面部残端较长，异物纤细光滑的患者，可行异物直接拔除。术前检查均除外颅内血管损伤，拔除时切忌使用暴力。术后立即复查头颅CT，明确异物穿通通道有无出血。术后抗生素抗炎治疗，密切观察有无眶内及颅内感染表现，必要时复查脑血管CTA或DSA。患者术后均予广谱抗生素及神经营养药物治疗。4.疗效判定标准行影像学复查，有无眶内、颅内异物残留。神经功能使用格拉斯哥预后评分（GOS）评估，视力恢复标准为将患者最新随访时视力情况与术前视力进行比较，疗效分为无光感、光感和(或)眼前手动、眼前指数和能见标准视力表(视力0．02以上)4个级别。术后视力提高1个级别或有视野改善的为有效，视力无提高的为无效。结果本组62例患者中，影像学复查59例完整取出颅眶异物。2例因眼球损毁严重，眼科行眼球摘除。随访2个月至2年，格拉斯哥预后评分（GOS）I型4.5分，IIA型4.3分，IIB型4.2分，IIC型3.6分。24例术前失明患者，视力改善8例（33.33%），27例术前视力下降患者，视力改善24例（88.89%），其中1例较术前差（3.70%）。30例眼动障碍患者，部分恢复16例（53.33%），IIB型损伤患者遗留眶尖综合征15例，恢复率明显为低（5例，27.78%）。患者术后均无脑脊漏表现，无新发偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损表现。1例患者出现眼睑伤口感染，眼科再行清创治疗后痊愈。1例患者出现一过性颅内感染，换用高级别抗生素及腰穿放液后痊愈。讨论颅眶联合异物的临床发生率较低，但多病情危重，常同时存在其他合并损伤，致死、致残率均较高。曾有学者报道53例患者，死亡13例1。同时，该类患者多伤后急诊或出现眶内、颅内感染征象后就诊，常需紧急处理4。我科总结临床经验，按照患者异物位置及进入颅内部位将此类患者分为II型，其中II型又分为3个亚型。I型：眶内型，IIA型，眶上壁型，前颅底骨性结构中，眶顶较为薄弱，外力作用下易于穿透从而异物由此进入颅内。IIB型：眶尖型，本组患者共20例，其中仅1例异物经由视神经管与颅内贯通，其余损伤部位均为眶上裂，这与外文文献报道比例相一致5-6；IIC型：眶外侧壁型，此类患者5例中，4例为粗大金属异物，患者原发伤均较重，入院GCS较其他组明显为低（GCS9分），预后差（GOS3.6分）。考虑需强大暴力，异物才能穿通相对坚固的蝶骨大翼，导致原发颅脑损伤相对较重。I型患者仅伤及眶内结构，由于眼球呈球形，巩膜光滑、坚韧以及眼球周围脂肪具有弹性垫样作用，因而伤后患者多为眼球钝挫伤，眼肌挫伤或嵌顿7，失明患者多因损伤眶内段视神经所致。本组患者游离、小块异物占大多数，以木屑、游离玻璃碎片为主（11/20），考虑该类异物质量轻，损伤能量较低，不易通过坚硬颅底骨质进入颅内。IIA型患者金属质异物为多（9/17），当异物经前颅底刺入时，可伤及嗅神经导致嗅觉丧失，出现脑脊液漏等并发症，同时出现额叶挫伤出血。IIB型患者以金属（9/20）、木质（8/20）为多，由于异物伤及视神经管或眶上裂，可导致II~VI颅神经损伤，多表现为眶尖综合征，包括视力丧失，上睑下垂，眼球运动障碍。若异物经由眶上裂穿通入海绵窦，则可导致颈内动脉海绵窦漏或创伤性动脉瘤形成。本组中1例术前DSA检查提示颅内血管闭塞的患者，行开颅直视下异物取出。IIC类患者多导致颞叶脑挫伤，硬膜下出血等情况，原发伤重，多有意识障碍及神经系统体征，如有中颅底骨折则可能导致面部感觉减退等情况。曾有相关文献报道异物可沿伤道损伤小脑上脚、脚间窝、枕叶等重要结构8-10。此类患者多需尽早诊断，因损伤特殊性，不乏漏诊的报告，特别是小儿患者或异物折断于深部组织内11。应特别注意了解受伤情况，颅面着力部位，伤后意识状态，有无颅神经损伤表现。其次，颅脑、眼眶CT检查应作为首选诊断性检查12，能明确颅内有无挫伤出血、积气等情况，同时显示大部分异物，其中金属、石质异物多为高密度，木质异物则表现为低密度。需要注意的是，如CT检查提示异物由眶上裂刺入、蝶窦外侧壁骨折或海绵窦增宽，应考虑血管损伤可能，需行脑血管CTA或DSA检查。治疗原则是诊断明确后尽早取出异物，I型患者的治疗在于清除异物、保护眶内结构和防治感染；II型的治疗在于清除异物、保护眶内和颅内结构，颅底重建和防治感染。我们的经验是，I类损伤患者经眉弓或睑缘切口，多可显微镜下取出眶内异物。神经内镜经鼻入路对异物邻近眶内侧壁患者尤为有效，内镜经鼻入路可直达眶尖部，视野良好，提高了手术成功率。患者颅面部无手术切口，患者更易于接受。眶骨膜切开后，可切除部分眶内脂肪增加暴露，但对眼肌则不宜过度牵拉，防止肌肉水肿增大暴露难度，也减少术后眼动障碍的发生。如寻找异物仍困难，术中X光或术中导航均是有效辅助。异物折断于深部组织，体表无外露，异物深达脑组织内的，行开颅异物取出术。62例患者中，其中29例接受开颅手术治疗。术中尽可能解剖出异物周围血管、神经，直视下取出异物，避免遗漏。对同时发生的脑挫裂伤，仔细清除止血，防止术后再次出血。对术前存在视神经损伤或眶尖综合征的患者，酌情行视神经管开放减压和眶尖减压术，我们认为特别对于IIB型患者，开放眶上裂及视神经管是有益甚至必须的。对颅底骨性重建，应充分暴露缺损边缘，较大的带蒂骨片应尽可能复位，减少骨质缺失。对硬膜破损，修补以多层为宜。我们一般采用游离颞肌筋膜及人工硬膜修补，再用带蒂帽状腱膜瓣翻转覆盖颅底，以提高硬膜修补及颅底重建的可靠性。如系IIA型损伤患者，多需翻转额部帽状腱膜瓣覆盖于前颅底，防止脑脊液漏的发生。关颅时应多次冲洗，预防感染发生。对异物细长光滑，眶面部残端较长的患者，多采用直接拔除。本组病例中，共7例患者接受该手术治疗，其中I型患者4例，IIA型患者1例，IIB型患者2例，金属异物6例，木质异物1例。拔除时应沿异物刺入方向缓慢施力，可轻微晃动或小角度旋转（30°内），组织松解后外拔。术后观察伤道有无鲜血流出，必要时扩创、甚至中转开颅治疗。术后立即复查颅脑CT，观察患者意识状态及生命体征变化。I、IIA型损伤患者预后良好，IIB、IIC型损伤患者，特别是IIB损伤因暴力致伤部位特殊，常遗留较重眼部后遗症，视力丧失、上睑下垂、眼动障碍等外观改变，也对患者生存质量产生影响。内镜技术的应用，避免开颅手术，减轻患者副损伤，未造成严重并发症。所有开颅手术的患者，术后均无新发脑脊液漏、二次颅内出血等并发症。术后即使在没有明显感染征象的病例中，均应应用静脉广谱抗生素治疗。总之，对于颅眶联合异物的神经外科治疗，应该在早期明确诊断的基础上，根据异物存留位置及入颅情况，选择合适手术方式进行治疗。尽量取出异物，修补损伤部位，变开放性损伤为闭合性损伤。术前血管情况的评估是至关重要的，术中可结合视神经管开放减压和眶尖减压术，促进术后视力及眼动的恢复，改善患者预后，术后加强抗感染治疗。不同病例的分型，对手术及术后后续治疗，均有指导意义。图1典型患者徐XX，男，50Y，高处坠落伤后右眼右眼不能视物伴躁动21小时，入院体格检查GCS13′，右眶尖综合征。影像学检查提示右颅眶沟通异物，结合病史考虑木质异物经眶上裂穿通颅内，临床分型IIB型。a.颅脑CT提示右眶尖低密度异物，颅内无明显出血征象b.视神经管CT提示右侧眼眶异物，经眶上裂突入颅内右侧海绵窦区，右侧视神经管壁骨质稍模糊c、d.脑血管CTA提示右侧眼眶异物突入海绵窦，与右侧颈内动脉海绵窦段关系密切（二者紧贴），颈内动脉管壁尚光滑e.术中开放右侧视神经管及眶上裂，切除前床突，黑色箭头为视神经，白色箭头为海绵窦内异物f.完整拔除的木质异物g.术后复查颅脑CT未见新发出血、梗塞征象，异物拔除完整h.术后患者外观像