上海长海医院创伤骨科科普号

2018年1月26日，全国的医学科技工作者齐聚北京国家会议中心，参加中华医学会年会暨中华医学科技奖颁奖典礼。由长海医院苏佳灿教授领衔，陈晓等主要参与完成的骨不连系列研究在众多项目中脱颖而出，获得了三等

图2 摔伤致肱骨髁部C2型骨折正侧位（a-b）；初次手术以“Y”形钢板内固定，术后12月拍片示断端骨质吸收，骨不连，骨缺损（c-d）；自体髂骨重建髁部（术中情况见图1），肱骨外侧解剖钢板、空心钉、克氏针张力带内固定后5月，骨折愈合，髁部恢复解剖形态

继续跟大家聊一聊“钢”板到底取不取的问题。根据经验我分为成了以下几种情况：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。上次聊了聊一定要取尽量取的情况，今天跟大家聊聊下面几种。什么样的钢板可取可不取呢？（1）髓内钉。除了正在发育的小孩子（多用一种与成人不同的弹性髓内钉），不管多大年纪，只要没有出现明显内固定物导致的不适都是可取可不取哒。（2）肌肉丰富部位。如股骨、桡骨远端等部位，肌肉丰富，对钢板形成了良好的保护，一般情况下不会出现明显的不适，可取可不取。概括下来，只要植入体内的钢板没有造成特殊的不适，也不属于之前文章中提到的那些特殊情况，就可取可不取啦。那什么样尽量不取呢？许多患者在这里容易钻牛角尖，要好好讲一讲。（1）时间长。一般钢板在体内超过三年，体液对金属的腐蚀就非常明显了。取的过程中由于螺钉和钢板间的吻合关系改变，骨头与螺钉间的粘连容易造成螺钉滑丝，会大大延长手术时间，增加手术创伤，钛合金钢板尤其如此。（2）年纪大。年龄超过60岁就尽量不取啦。如果没有任何不适，年纪大了何必再挨一刀，再吃一份苦头呢？（3）前臂干部骨折，包括桡骨、尺骨。前臂骨折后固定的钢板有时会影响前臂的旋转功能。如果前臂旋转功能没有特别影响还是不要取了。这个确实有研究依据。《Arch Orthop Trauma Surg》杂志在2014年发表的一篇研究显示：前臂干部骨折取出钢板的患者再骨折率为12.9%，而不取出的患者再骨折率仅为2.77%！也就是说有将近十分之一的患者取完钢板后会再次骨折！（4）桡骨干骨折。微创手术治疗桡骨干骨折真心不推荐取。本来微创做的手术，切口小、创伤小，可是这里有根很娇气的神经——桡神经。植入钢板时可以贴着骨头从桡神经的下面过去，而取钢板时可不敢直接抽出来。为啥呢？万一神经和钢板有了粘连怎么办呢？真有因为取钢板伤到了桡神经而致残的病例。所以为了避免伤到它，医生要切一个非常长的切口，得不偿失了。什么情况下一定不要取呢？（1）老年人（2）螺钉断裂在骨头里（3）某些特殊设计的螺钉：如Herbert螺钉，根本取不出来（4）脊柱手术用的钢板螺钉，多数情况下不需要取出但万事不是绝对的，还是要根据情况具体问题、具体分析。 有个好消息，目前可吸收钢板螺钉技术已经越来越成熟，以前诟病的强度问题已经解决。植入这种钢板螺钉就不用考虑今后的取出问题了。 关于钢板取不取的问题就先告一段落啦。先写这么多，想到再补充！祝大家元宵节快乐！

继续跟大家聊一聊“钢”板到底取不取的问题。根据经验我分为成了以下几种情况：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。上次聊了聊一定要取的情况，今天跟大家聊聊下面几种。什么样的钢板要尽量取呢？（1）年轻人。多少岁是年轻呢？一般呢我以60岁为界，特殊情况可以依次上下浮动。年轻人新陈代谢旺盛，活动量大。虽说现在的材料技术已经很先进，钢板可以与人体长时间和平共处，但是也架不住几十年的磨损与腐蚀啊。长年累月的腐蚀钢板释放各种金属离子进入人体，鬼知道会发生什么呢，目前真的缺少这方面的研究报道。根据我的经验，当体内的钢板年岁超过五年，就已经有较为明显的腐蚀了，取的过程会比较困难。年轻人身体条件好，手术恢复快，取钢板后创伤会很快愈合不会伤筋动骨，所以还是早取为妙。小孩子更要早取，钢板会不会影响小孩骨骼的发育呢？实话说：医生也不知道。（2）影响功能。近关节部位的钢板有时会成为影响关节活动的罪魁祸首。如肩锁关节部位的锁骨钩钢板，会影响患者抬胳膊，那就要尽量取掉了。当然影响的程度要患者自己把握。一千个人有一千部哈姆雷特，这里同样适用。同样的情况不同患者接受程度不同。一个健身爱好者的功能需求肯定与一个宅男不一样嘛。（3）特殊部位。一句话概括就是皮包骨头的地方。钢板在这些部位容易触及，一个是摸着不舒服，另一个钢板与皮肤反复摩擦容易损伤娇嫩的皮肤。常见的就是近关节部位的钢板，如尺骨鹰嘴的钢板、外踝的钢板，还别说，我真见过钢板把皮肤磨破的病人！（4）有一个部位呢不得不单独说，就是锁骨钢板。好锁骨是好身材的一半，说明锁骨位置很表浅。对瘦人来说这个部位的钢板有时特别明显，一摸就在那，很不舒服。所以从感观上我是建议这部分病人取的。但是呢，锁骨比较细，取出后的连成一线的钉道使得锁骨的强度大大降低，短期内锁骨再次骨折的风险会高于不取的病人。所以对于这部分患者，在取完后我往往会反复叮嘱：三个月内一定避免手臂负重，一定避免跌倒摔伤！先写这么多，想到再补充！祝大家周末愉快！本文系陈晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

平时接诊中，术后患者问得最多的问题就是：医生，我这植入的钢板到底要不要取啊？如果要取，什么时候取呢？为什么他的取我的不取？为什么我要取他不用取？医生多是根据经验判断，你这个要取，他那个不用取。结果有的

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 男71岁，身体状况良好。股骨骨折手术复位一年后拍片只有少量骨迦形成。目前未做任何治疗。 2009年9月20日因摔跤致右股骨骨折，住院行梅花钉髓内固定

骨折后发生骨不连、骨髓炎:不要怕一、骨不连、骨髓炎的特点1、骨不连的五大特点 ①病程漫长：从术后12周开始，经过至少6个月连续观察，骨折愈合无进展。有明显骨缺损或者内固定松动移位迹象者不受此时间限制；②活动障碍;有临床症状，骨折部位有疼痛或功能受限或者异常活动。③影像证据：X线片表现为骨折间隙持续存在，骨折断端萎缩、硬化或缺损以及骨髓腔封闭等；以及发现内固定物部分松动、滑移。④畸形与肌萎缩 未连接的骨折，可有成角、缩短与旋转畸形。由于长期不能使用肢体，关节挛缩畸形与肌萎缩都可出现。④保守无效：经过正规的术后康复指导，即采取辅助外固定，比如夹板、石膏或者支具固定，以及限制功能活动等，比如扶拐，仍然无效。2、骨髓炎的特点①危害大：骨髓炎危害较大，如得不到及时治疗，可能危及生命。②易复发：骨髓炎由于局部骨及软组织血液循环不良，难治易复发。③病程长：致病菌持续存在，细菌毒素长期损害机体，以至于慢性骨髓炎病程很长。④预后差：炎症部位表现为低反应性，出现死骨，形成窦道。反复感染并伴有低热是慢性骨髓炎的一个明显特征。二、骨不连、骨髓炎的病因1、骨不连的病因①患者因素：年纪大的人及曾患骨代谢疾病、骨质疏松症等，均可能致骨折延迟愈合或骨不连。②局部因素： 开放性骨折，骨折部位污染严重，手术后易出现感染造成手术失败致骨不连；粉碎性骨折，软组织损伤重也易出现骨不连；骨折部位的血供不足，导致营养跟不上，愈合缓慢。③手术因素：手术本身就具有创伤性，会对骨折周围软组织造成侵袭和破坏，手术中骨膜的过度剥离造成骨折端血供影响；选择内固定不当或内固定不够稳固，易使断端移位、内固定断裂从而出现骨不连；手术过程中对神经的损伤，术中复位粗暴，以及去除过多的碎骨块，骨折端清理不充分和对位不佳等均可能造成骨延迟愈合或骨不连。④术后因素：术后未在医生的指导下过早的去除石膏固定，过早的锻炼或者负重，致使骨折端移位或造成内固定材料断裂或螺丝钉松动，起不到稳定作用，形成假关节，致使骨不连；以及使用一些对骨折愈合不利的药物，也可能造成骨不连的发生。⑤感染：不注意手术伤口的保护，可导致感染。感染可导致骨折端和软组织坏死，同时也会延长局部充血时间，骨折端的坏死和吸收就更明显，血管再生和重建血液循环时间延长，骨痂形成和转化过程受到干扰，造成骨折愈合延迟或停滞，导致骨不连。2、骨髓炎的病因骨髓炎的发生需要3个条件：(1)细菌毒力：真菌、寄生虫、分支杆菌、支原体、革兰氏阴性或者革兰氏阳性细菌都可以造成骨髓炎。(2)宿主的生理状态：伤口中细菌的状态不是造成感染的第一因素。许多手术伤口受到细菌的感染，但是他们中很少形成骨感染。伤口的局部环境影响着感染的发生，这些环境受到了全身及局部因素的影响，如局部骨及软组织血供。(3)解剖结构的稳定性：健康骨骼的稳定性可以阻止骨髓炎的发展。丧失稳定性后，骨骼和周围软组织常发生持续的炎症反应，不稳定骨折的炎症反应可以导致局部破坏面积的增大，同时也可能最后促成感染。三、骨不连、骨髓炎患者的心患1、骨不连1.骨折端有异常活动：骨折在6个月以上，作骨折端活动检查时，若有异常活动，即可诊断为骨不连。 2.疼痛：骨端在移动时或试做负重时，产生疼痛。 3.畸形与肌萎缩： 未连接的骨折，可有成角、缩短与旋转畸形。由于长期不能使用肢体，关节挛缩畸形与肌萎缩都可出现。 4.负重功能丧失：骨干骨折后的骨不连负重功能丧失，但某些股骨颈骨折有跛行。 5.骨传导音降低： 骨不连或延迟连接，骨传导音较健侧弱2、骨髓炎骨髓炎病人如果得不到及时治疗，往往会出现以下几种并发症，给患者带来极大身心痛苦：①畸形：由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长；或因骨骺板破坏影响发育，结果肢体短缩，，使关节呈内翻或外翻畸形；由于软组织疤痕挛缩，也可引起屈曲畸形。②关节强直：由于感染扩散到关节内，关节软骨面破坏，使关节呈纤维性或骨性强直。③癌变：窦道口皮肤由于不断受刺激，可合并癌变常见为鳞状上皮癌。④贫血：慢性化脓性骨髓炎病程迁延，长期反复急性发作，对全身将产生慢性消耗性损害，引起贫血和低蛋白血症。⑤全身性淀粉样变，表现为全身脏器的细胞间隙、血管基底膜上淀粉样物质的沉积。四、骨不连、骨髓炎的外科治疗1、骨不连的手术治疗手术治疗是目前治疗骨不连最主要的方法，90％ 以上的骨不连可以通过手术治疗，且80％的病例预后良好，主要包括病变切除，合理内固定，骨折端加压，加压外固定，骨移植以及各个方法的联合应用。㈠ 内固定牢靠的内固定对骨愈合有直接关系，应用加压钢板固定，能使骨折端紧密接触，增加纵向挤压，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。加压钢板可以不用外固定，从而关节和肌肉活动早，应用普通钢板则需石膏制动一段时间。㈡外固定骨外固定器治疗长骨干骨不连是近年来骨不连治疗的重要进展，这种方法侵袭较少，主要适用于治疗胫骨干骨不连及骨缺损。其优点主要有：①加压应力在骨折端的分布较均匀；②具有牢稳的弹性固定及固定刚度的可调性，应力遮挡效应小；③不干扰骨断端的血供，利于畸形矫治；④使肢体能早期负重及功能锻炼，产生骨折间断性应力刺激，使骨折易于愈合。临床应用要选择可靠的骨外固定器，以双臂式为宜，其缺点为术后管理较复杂、针孔感染较多见，严重的感染将被迫拔针而终止治疗。㈢植骨骨移植目前被广泛应用于治疗延迟愈合和骨不连接、骨缺损。骨移植物通过成骨作用，骨传导和骨诱导作用支持新骨的形成。目前，自体松质骨、皮质骨植骨术仍是最好的植骨材料，多取自髂骨或胫骨近端。人造骨移植是用化学方法制成一种物质，移植于骨缺损处代以植骨。人造骨没有诱导成骨作用，其骨生长机制是爬行替代过程。目前，国内对人造骨的研究多作为骨形态发生蛋白的载体来进行，已应用于临床。2、骨髓炎的手术治疗急性化脓性骨髓炎大多数是由金黄色葡萄球菌引起。应首先使用对该菌有效的抗生素治疗，如3天疗效不明显应及时调整抗生素。使用抗生素后全身症状并未减轻反而疼痛加剧者，予以骨钻孔或骨开窗达到引流减压的目的。慢性骨髓炎可导致骨组织病灶坏死，周围组织瘢痕，局部血运缺乏，从而抗生素不能到达病灶。所以无论是口服或静脉注射抗生素，对慢性骨髓炎疗效都不是十分明显。反复发作及窦道长期不愈的慢性骨髓炎，均需要手术治疗。治疗原则是彻底清除肉芽组织、摘除死骨、闭合死腔与改善局部血运。手术方法应根据患者具体情况而定，常用的方法包括：单纯病灶清除和死骨摘除、碟形手术、植骨术、带蒂局部移植或游离移植。局部使用抗生素也有一定的效果。五、骨不连、骨髓炎的预防措施1、骨不连的预防措施骨不连治疗相当困难，患者所受痛苦更多，医生如果能够对骨折不愈合的医源性因素进行充分认识和有效处理，可大大降低骨折不愈合率。因此，必须在骨折治疗全程注意预防骨不连发生。在骨折治疗中必须注意以下几点：避免骨折端形成间；骨折固定期间，应注意活动非制动关节；早期复位；固定要完善，时间要充足；尽量采取非手术复位法；加强营养；注意用药，避免感染。在骨折治疗时应同时注意年龄、性别、营养不良、酗酒、吸烟、糖尿病、动脉粥样硬化、神经性疾病、多发创伤、放射治疗、药物(如激素、抗凝药、细胞毒药物、非甾体抗炎药物) 对骨折愈合的影响，进行适量控制，避免骨折不愈合的发生。2、骨髓炎的预防措施①预防一般感染性疾病：疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，如果继发感染可导致血源性骨髓炎，因此预防一般感染性疾病对预防骨髓炎的发生十分重要。②预防外伤感染：外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染，也是引起骨髓炎的常见原因。所以要加强劳动安全管理，防止皮肤擦伤等意外事故。③及时发现治疗感染：无论何种原因引起的感染，其严重程度，影响范围的大小，与全身和局部的条件都有着密切的关系，而且与发现的迟早，处理的及时与否，也有很大的关系。因此，对于感染性的疾病，应及早发现及时治疗，对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用。④对于开放性骨折的处理，首先要防止感染。一般不采用内固定，而是先进行止血、清创、整骨、夹板固定，以减少感染的机会。六、骨不连、骨髓炎的术后锻炼方法1、骨不连的术后锻炼方法早期功能锻炼有利于骨折愈合，但要结合临床实际，定期复查。根据X线摄片结果及内固定的强度选择合理的功能锻炼方案。早期主要是肌肉收缩和关节运动的锻炼，待骨折基本愈合后逐渐进行负重活动。但是，术后不正确的功能练习也需要避免。常见的错误有两种：①超早期康复训练， 如医生乐观的估计内固定的坚强程度，过快的估计骨愈合速度，过早的解除外固定，盲目错误的、过早进行功能锻炼。②离院后康复训练，值得引起注意的是康复期所发生的并发症多数发生在患者离院以后，分析其主要原因是患者在住院期间没有受到医务人员有关康复的正规培训，或者医师没有强调患者出院后定期复查的重要性，并在出院前未进行明确指导。2、骨髓炎的术后锻炼方法术后应注意患肢疼痛、肿胀情况，用夹板或石膏固定及持续牵引者，应抬高患肢，减少活动，要注意患肢颜色、温度和感觉变化，如有不适感，要及时告知医生进行处理，以免形成压迫性溃疡，影响血液循环，甚至出现缺血性挛缩。炎症控制后，应在医生的指导和协助下进行关节活动，防止关节强直及肌肉废用性萎缩，恢复运动功能。出院后注意不要剧烈运动，坚持治疗，防止复发。相 关 报 道骨不连、骨髓炎外科治疗四大特色第一，器 械更新：第一，原固定是否已有松动、断裂、拔出，这种情况必需更换。如用髓内钉，即使没有松动、也要考虑患者的年龄、活动量和使用时间，作出综合评估。例如，一个应用了5年的髓内钉固定的骨不连，看医生的时候，可能还是好好的，可是，很快髓内钉可能马上就要断裂了。此时单纯植骨，就非常危险。第二，分析骨不连是否为固定物选择不当造成，如果这是主要原因，当然必需更换。第三，如果先前应用的是外固定支架，要看钉道有无松弛、排异、和感染，如果排除了这些因素，可以继续应用，单纯处理骨断端即可。如果要更换内固定，那么，卸掉支架后，要停2周以上，钉眼成干性闭合，再做手术。第四，原来使用的内固定感染的患者，即感染骨不连，一般需要更换为外固定支架，钉道远离感染部位，有利于感染的处理，同时保证骨断端相对稳定。第五，股骨干中段骨不连，如果不是小儿，原来应用的钢板，无论有否断裂，都要更换为髓内钉。第六，一个非常流行的观点，是原有髓内钉太细，所以造成骨不连。通过打入更粗的髓内钉来稳定，扩髓还可以植骨。听起来冠冕堂皇，实际上是纸上谈兵。我们反对这种可笑的观点。理由：髓内钉有粗细之分，但现在的髓内钉都是带锁的，两端各有1－2个横钉锁定，不存在不稳定的情况。扩髓植骨纯属无稽之谈，首先量太少，二者都是骨沫，容易流失，第三，你如何保证这点可怜的骨沫正好放在骨断端，如果它自己流失到髓腔远端，岂非无用。我们的经验证实，如果在处理骨不连时，钉子无松动，尽管比较细，完全不必更换，单纯处理骨断端即可。如果断端确实有移动、不稳等现象，可以在断端横向紧贴髓钉攻入一个普通螺钉，起阻挡作用，专业词叫Poller钉。问题就解决了。第七，如皮肤都是瘢痕，条件不好，可是又不需要做皮瓣覆盖者，可以用髓内钉或者外固定，一般不要用钢板，因为钢板占地方，可能皮肤关闭不上。如果同时要决定皮瓣覆盖，那么用什么固定，要从力学稳定出发。第八，一般，股骨、胫骨的干部，首选髓内钉，其他部位则钢板者居多。现今的LISS钢板和其他锁钉钢板的出现和微创技术的应用，骨不连的患者可能更多的只是需要植骨，内固定是相当的牢固啊。⑵植骨材料：纳米人工骨应用前景非常光明，它具有理想的骨修复材料应有的各种特点，修复效果相当或接近自体骨，来源充足，既无免疫排斥反应，又避免取自体骨给患者带来的痛苦和并发症，使用方便，患者乐于接受，而且价格与其它现有人工骨接近，甚至会更便宜（现阶段免费）。目前纳米人工骨正着手研发适合于身体不同部位需要的各种类型的骨块（人工椎板）或注射型材料，以及复合重组型骨生长因子（BMP-2 骨形成蛋白-2）。该项技术已获美国和国内专利，其研究结果在国际上引起很大轰动，随着我国经济的发展和人们生活水平的提高，人们对骨疾病的认识不断加深，对植骨材料的需求将会大量增加，纳米人工骨在解除患者痛苦同时，也带来巨大的社会效益。目前清华大学材料系的专家们正在加倍努力，不断完善纳米人工骨，以造福人类。（3综合治疗 长骨骨不连的基本病理变化包括骨端的吸收硬化、骨质疏松及骨与软组织萎缩，并伴有关节僵硬。因此骨不连的手术治疗要从多方面着手，包括骨结构的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修复骨缺损，增加受损骨本身的支撑能力和内固定的把持力;为骨愈合提供良好的生物诱导和牢固稳定的力学条件;在骨不连获得牢靠固定的基础上，做僵硬关节的粘连手法松解或手术松解，尽快恢复肢体和关节的功能。⑷功能锻炼：功能锻炼是促使骨折痊愈的重要因素，经常维持肌肉的正常功能，保持一定的关节活动，可有效防止骨质量疏松，增加血液循环，有利于骨痂形成，同样也可推迟或减轻关节的退行性变化。 (一)第一阶段(伤后l一2周) 为炎症消退期。患处局部肿胀、疼痛、骨折也容易发生再移位，软组织正处于修复阶段，功能锻炼的目的是促进血液循环，使肿胀早日消退，防止肌肉萎缩和关节粘连。此期功能锻炼的主要形式是使患处肌肉作舒缩活动。上肢骨折病人可作握拳、提肩活动，握拳时使整个上肢肌肉用力，而后放松，活动肩关节时要弯腰至90度，用另一只手托住患肢的前臂作肩关节的环行活动。下肢骨折病人可作股四头肌收缩动作，使整个下肢肌肉用力后再放松，但不一定使膝关节屈曲。踝关节骨折病人可作一些足趾背屈动作。 (二)第二阶段(伤后3—4周) 为骨痂形成期。患肢肿胀消退，局部疼痛逐步消失，软组织损伤已渐修复，骨折断端部分纤维连接并在逐渐形成骨痂，骨折的部位日趋稳定。此期锻炼的形式除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，可在医生的指导下，逐步活动骨折附近的关节；上肢骨折病人除作握拳、活动肩关节动作外，还可作一些主动性的关节伸屈活动，如活动腕关节、肘关节，整个上肢的伸屈、外展、内收，先由简单动；作开始，逐渐增加，动作须柔和缓慢，随着骨折的愈合，活动次数可适当增加。下肢骨折病人可进行抬腿和髋关节伸屈活动，并可上下肢结合，进行攀扶站立，逐步开始轻度负重活动。下肢股骨骨折病人，在第4周后，可用双手撑床，作抬臀，伸屈髋、膝关节等动作。到4—6周后，可起床扶拐活动，但不能负重。 (三)第三阶段(伤后5—7周) 为骨痂成熟期。这时患处软组织已恢复正常，肌肉有力，已有足够的骨痂，一般接近临床愈合，除不利于骨折愈合的某一方面的关节活动仍需限制外，其他的活动都可以进行，活动的次数及范围可扩大。 (四)第四阶段(伤后7—10周) 为临床愈合期。此期病人的骨折已达临床愈合，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动运动，使各共节迅速恢复正常活动。上肢骨折病人可作一些力所能及的轻工作。下肢骨折病人可作上下坡、上下楼活动，在拐杖或手杖保护下，作一些负重的活动。 骨折固定的时间：上肢，儿童为3—4周，成人为6—8周；下肢为8—10周。 相关专著1 骨生长因子2 骨不连治疗学3 骨修复材料学

在各种创伤后骨折治疗中，骨不连的治疗仍然是全世界骨科医生所面临的难题之一。据相关资料统计，美国每年发生的约600万骨折患者中，约5%-10%发生骨折延迟愈合或骨不连[1]。骨不连的治疗方法可分为手术治疗、生物及物理治疗等，目前依然以采取手术内固定自体骨植骨为主，生物治疗、物理治疗正逐渐成为行之有效的新的治疗手段。1 植骨和内固定植骨骨移植物通过成骨作用，骨传导和骨诱导作用支持新骨的形成。常用的移植物有自体骨组织，同种异体骨组织，骨替代材料以及新近发展的生长因子和基因治疗。目前自体松质骨因其自身优点仍然作为首选，异体骨的应用也比较广泛。但对于局部软组织及骨缺损较多时也极为棘手，用带血供的自体腓骨复合性瓣移植可修复此类复杂缺损，但手术创伤大，要增加患者的痛苦，技术要求高，存在着手术吻合血管栓塞组织瓣坏死的风险。即使移植成功，也需要较长的时间塑形，才能适应胫骨生理功能。常用的植骨方法：（1）游离植骨：是一种常规的植骨方法。对小的骨缺损，采用带皮质的松质骨植入，能起到填充和支撑作用。骨缺损行胫腓骨融合时，除在胫腓骨间植骨外，应同时在缺损处植骨。（2）带血管蒂骨移植：为移植提供了良好的血液循环，有利于愈合。牢靠的内固定对骨愈合有直接关系，应用加压钢板固定，能使骨折端紧密接触，增加纵向挤压，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。加压钢板可以不用外固定，从而关节和肌肉活动早，应用普通钢板则需石膏制动一段时间。术中要时刻记住尽可能保留活的组织，手法要轻柔，粉碎骨折的碎骨块连同任何有血运的软组织都要慎重保留，实验证明长骨的血供与其骨组织的修复时间密切相关[2-3]。Marti[4]等报道了用统一的加压钢板加自体骨植骨治疗了51例肱骨干骨不连患者，但是存在上臂几乎全厂切开广泛剥离、血供破坏严重、桡神经损伤率高等问题。沈洪兴、张春才等[5]对应用天鹅记忆接骨器（SMC）治疗50例肱骨骨不连，治愈率达到98%，明显高于目前国内外文献报道的水平，他们认为 SMC固定段无应力遮挡，形成三维固定动态记忆力场，骨不连处3-5个月均出现“解剖型”板样骨替代，“跳过”了塑型期。骨不连的病人，手术切除骨折端间的瘢痕，为促进骨折愈合应植骨，因长期硬化的骨活力很差，自体骨移植可重新激活成骨作用，刺激骨折愈合。2 外固定术近年来，临床上对大量骨不连病例采取了外固定技术进行治疗。骨不连加压一延长术为感染性骨缺损提供了新的治疗方法。对感染性骨缺损者，采用缺损断端对合加压，胫骨干骺端一期或分期(延长截骨部位距感染灶15cm以内者)延长术，一次解决了骨缺损、骨不连和肢体短缩三个难题，而且不用植骨和内固定。骨短缩外固定解决了大块骨坏死外露及大面积皮肤缺损的问题，既清除了病灶，又可利用短缩后多余的皮瓣覆盖创面，避免了复杂的皮瓣移植及肌皮瓣转移术，亦可同期或分期做骨延长术，避免植骨。Mahaluxmivala J等[6]应用Ilizarov外固定器对11例胫骨干骨不连患者行肢体短缩Ilizarov截骨肢体延长及骨节段截骨后传送延长，所有患者平均12个月均获痊愈；Yusup Ahmat等[7]应用Ilizarov技术治疗长管状骨复杂缺损性骨不连61例，胫骨29例，股骨9例，肱骨11例，桡骨7例，尺骨5例。骨缺损长度4～14 cm，平均6.4 cm.选择骨缺损4～6cm的30例患者行Ilizarov截骨肢体延长术，骨缺损6～9cm的21例患者行Ilizarov骨节段截骨后传送延长术，骨缺损超过9 cm的10例患者行同侧腓骨转移结合Ilizarov架固定术。平均骨延长4.8 cm;随访时间10～84个月,平均47个月.结果61例骨缺损最终均达到骨性愈合,平均带架时间9个月,平均骨愈合时间7.1个月。Ilizarov技术应用于骨不连的治疗已较成熟，但是其缺点在于对技术要求高，操作复杂，医生需要具有相当的生物学基础和熟练的技术以及丰富的经验爱能保证安全有效地使用该方法。3 物理治疗3.1 低强度脉冲式超声波（LIUS） 是一种以生物物理学的方式对骨折愈合进行干预的方法，这种方法通过某些机制加速新鲜骨折的愈合和骨痂的形成。通过研究发现LIUS可以影响一些基因的表达，这其中包括表达蛋白聚糖的基因，这种蛋白在软骨内成骨中起重要作用；还可以影响成骨细胞分泌β型转化生长因子（TGF-b），从而加速骨折处血管的生成及增加局部血流。目前分为经皮和经骨两种形式。Mayr E等[8]对脉冲式低强度超声波在骨折愈合中的作用进行前瞻性研究，选定100例患者（其中包括64例延迟愈合和36例骨不连患者），得出结论：86%的患者通过此法进行治疗效果是值得肯定的。因此，我们可以看出LIUS作为无创的辅助治疗手段在治疗骨不连方面的效果是显著的，作为一种手术后可行的治疗手段，它可以免去患者再次手术的痛苦；但是以LIUS方法治疗的患者的骨不连愈合时间偏长（基本均超过5个月）；LIUS做为治疗骨不连的手段已于2000年通过了美国药品与食品管理局的认证。3.2 电刺激疗法 此法分有创式和无创式两种，尽管传导途径及电流不同，但是这些方法都能够在组织中产生低强度的脉冲式电流，提高骨折端微环境中钙离子及某些细胞因子的浓度（如IGF-2、TGF-B、PGE2等），从而促进局部骨组织生长，加速骨折愈合。Saltzman C等[9]在对文献回顾中比较了电刺激疗法和传统外科手术治疗的效果，其成功率分别为81%和82%。在治疗感染性骨不连的病例中，电刺激疗法的疗效略优于手术治疗（治愈率分别为81%和69%），对于开放性骨折的疗效，手术治疗优于电刺激疗法（治愈率分别为89%和78%）。电刺激疗法的适应症可以是：骨不连、脊柱融合术失败、先天性假关节等病例。疗程一般为3-9个月，某些复杂病例则需要更长时间[10]。Luna Gonzalez F等[11]通过对30例行下肢延长术患者应用脉冲式电磁波治疗，发现可以电磁波可以促进骨组织生长并缩短患者使用外固定架的时间。电刺激及电磁波疗法治疗骨不连方便经济，国内临床上已有成熟的脉冲式电磁治疗仪，目前还存在适应症及时机选择等问题。3.3 高压氧疗法 挤压伤、骨筋膜室综合征、急性创伤后缺血、慢性骨髓炎等病在合并软组织感染、皮肤缺损或皮瓣、骨瓣移植后等的治疗中均可以考虑高压氧的应用。Atesalp等[12]回顾了14例胫骨感染性骨不连的病例，手术治疗完成后出现2例感染，在进行20-30次高压氧治疗后痊愈。最近，Bennett MH等 [13]对高压氧治疗骨折延迟愈合和骨不连进行了综述，指出：单纯应用高压氧治疗骨折延迟愈合及骨不连的病例时，没有足够证据表明此法效果明显；但是高压氧对于促进局部血管生长、限制感染、促进愈合等方面能够体现其优点，故合理应用高压氧作为辅助手段治疗骨不连是可行的。3.4 体外冲击波治疗(ESWT) 研究表明，冲击波使骨不连硬化端粉碎性骨折，骨髓腔再通。由于周围软组织及骨膜完整，冲击波形成的碎骨屑充填在骨折线内。同时，局部可产生新鲜血肿．造成类似新鲜骨折的生物学环境，并引起无菌性炎症．各种炎性因子可激活静止状态的成骨细胞的活化，从而激活骨不连愈合的生物学状态，促进骨不连的愈台。Chooi等[14]对5例骨不连患者行体外冲击波治疗ESWT，其中2例取得显著效果，骨愈合平均时间22周。体外冲击波治疗虽属非侵袭性且并发症少的治疗手段，但是前尚缺乏对组织、器官的确切效应和作用机制的研究结果，比较研究也较少，临床上仍只是将其作为辅助手段应用。4 骨诱导治疗骨诱导(osteoinduction)是指在骨生长因子的作用下，未分化间充质细胞不断进行有丝分裂并逐渐转变为具有成骨能力的成骨细胞的过程。骨诱导成骨过程需有三要素：骨诱导物质、问充质细胞及有利于骨生长的血供环境。生长因子化学成分是小分子多肽，能促进未分化问充质细胞进行有丝分裂逐渐转变为成骨细胞，参与骨的形成。生长因子具有骨诱导作用，现已被应用于骨折不愈合及骨不连的治疗。主要的因子有TGF-β，BMP和FGF等等。实验显示人类重组BMP-2、BMP-7与载体复合物可在节段性骨缺损的情况下促进软骨内成骨。Mario Rnonga等[15]对105例骨不连患者进行了观察性、回顾性、非随机性研究，将全部患者分为BMP-7+自体骨植骨组和单独应用BMP-7治疗组，平均随访时间29.2月，结果显示，平均治愈时间7.9个月，成功率88.8%，两组间无统计学差异。Colnot C等[16]通过动物实验得出结论金属蛋白酶9(MMP9)在骨折修复中起到促进软骨形成及成骨细胞分化的作用，但是临床实验则有待于进一步开展。骨诱导需要生长因子的表达和中介，随着骨诱导生长因子的研究深入，人们正逐渐找到促进骨折骨折愈合的新的途径。5 经皮自体红骨髓移植自体红骨髓具有成骨作用，动物实验中见到骨缺损部位经皮注射自体骨髓后一周，以骨缺损区为中心形成以骨髓成分为主。处于机化阶段的“血肿”，组织切片中见到大量新生的软骨组织且增生活跃。至注射后2—3周，软骨组织内出现骨小梁并逐渐连接成片。X线定期观察中显示骨缺损区新骨形成逐渐增多，骨缺损间隙变小，证实自体骨髓移植在骨缺损部位有明显的成骨作用。自体骨髓具有来源广泛、采取方便、操作简便、供区并发症少、不受软组织条件限制等优点，此法不失为一种可行的治疗手段。6 基因治疗基因治疗是新近发展起来的一项技术。通过特殊的载体把目的基因转移到特定的位置加以表达，产生具有治疗作用的蛋白质。基因治疗分局部治疗和全身治疗。对于骨折不愈合采取局部治疗，基因通过腺病毒经皮转位到骨折不愈合断端是可行的，转位基因在局部表达至少一个月[17]。基因转移系统是任何疾病基因治疗的关键，也是限制基因治疗发展的主要因素。如果没有合适的体系，基因治疗不可能推广的骨折愈合的临床治疗，并且对于骨不连造成的巨大的骨缺损还有可能需要组织工程技术提供基因工程细胞生长的支架。总之，目前基因治疗尚处于探索阶段，相信随着科技的发展和研究的深入最终会取得满意的效果。综上所述，对于骨不连的治疗，目前以内固定自体骨植骨治疗为主。随着对骨折基础和临床研究的深入及生物工程技术的发展，骨不连的治疗方法上取得很大的进步，但我们应根据不同的情况、不同的骨折部位选择适当的治疗方法，以取得较好的疗效。参考文献:略

1、局部无压痛，无纵向扣击痛； 2、局部无异常活动；3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4、功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1㎏重物达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。 连续观察2周，骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期。2、4两项功能的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。成人常见骨折临床愈合时间参考值 ：锁骨骨折 4-6周肱骨外科颈骨折4-6周 肱骨干骨折4-8周肱骨髁上骨折 4-6周 桡骨远端骨折4-6周股骨颈骨折 12-24周 股骨转子间骨折 8-12周股骨干骨折 8-12周 髌骨骨折 4-6周胫腓骨骨折 8-10周 踝部骨折4-6周

喜报5月11日，全国博士后管委会办公室公布了2018年度博士后国际交流计划派出项目获选人员名单，全国共有120位优秀博士后入选，每位获选人员将获得30万元资助。长海医院创伤骨科陈晓主治医生博士于复旦大学从事跨学科博士后研究。经过层层选拔，最终顺利入选该资助计划，近期将赴国际顶尖医学学府美国约翰霍普金斯大学医学院深造，从事骨骼衰老疾病机制及药物研究。约翰·霍普金斯大学（The Johns Hopkins University），简称Hopkins或JHU，成立于1876年，是一所世界顶级的著名私立大学，美国第一所研究型大学，也是北美顶尖大学学术联盟美国大学协会（AAU）的14所创始校之一。2016年美国国家科学基金会连续37年将该校列为全美科研经费开支最高的大学 。截止目前，学校的教员与职工共有37人获得过诺贝尔奖（世界第18）。2018USNews世界大学排名第10；2018年英国《泰晤士报》高等教育增刊将其列为世界第13，美国第9。约翰霍普金斯大学医学院连续31年排名全美第一，是世界顶级的医学临床及研究机构。从2018年度博士后国际交流计划派出项目获选人员所在单位统计来看，120名入选人员主要来自高校和中国科学院。其中北京大学和上海交通大学最多，各有8人入选。复旦大学和中山大学各有6人，紧随其后。清华大学、天津大学、中国农业大学和武汉大学各有3人入选，其他单位入选人数在3人以下。总体来看，高校入选人员基本都来自双一流名校，非双一流高校入选人数极少，竞争极为激烈。