董剑宏医生的科普号

“伙计，咋回事，胃总是疼。”“怪了，平时身体蛮好的，我竟然得胃癌了，体重掉了10多斤。”“哪个医院做胃癌手术最好呀？”……这样的对话你一定不陌生，消化系统问题对现代人来说实在太普遍了。但你可知道，“保胃护肠”其实并不难，关键看你怎么做。作者介绍董剑宏 主任医师山西省肿瘤医院 消化微创外科中心 山西省肿瘤医院消化微创外科主任、外科学教研室主任、主任医师、教授、硕士生导师。对胃肠肿瘤的外科治疗，颇有研究，具有丰富的临床经验，尤其是胃癌切除与重建的关系，首次在国内提出了“背驮式间置空肠术”；多年来一直致力于胃癌和结直肠癌的规范化、个体化多学科综合治疗及相关转化研究。兼任中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员、中国抗癌协会胃癌专委会委员及胃癌外科学组委员、中国医师协会微创外科专委会常委、中国医师协会腹腔镜外科医师培训基地主任；山西省医师协会胃肠外科医师分会会长、山西省医师协会腹腔镜医师培训考核专家委员会主任委员、山西省医师协会食管胃结合部肿瘤专委会主任委员；山西省医学会胃肠外科学专委会主任委员及消化道重建学组组长、胃肠外科晋籍专家工作委员会主任委员；山西省抗癌协会胃癌专委会主任委员及腹腔镜学组组长；担任《中华胃肠外科杂志》、《机器人外科学杂志》编委和《中国现代普通外科进展》杂志编委；获山西省首届医师奖，入选山西省“三晋英才”支持计划拔尖骨干人才。擅长：胃肠、肝胆胰脾等肿瘤的诊治。出诊时间：每周一上午在我国最常见的癌症里，胃癌排第二。全球每年新发胃癌100余万，中国40万，占42%，死亡约80万，中国占35%，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。表示约2～3分钟就有1名中国人死于胃癌。虽然胃癌的高发年龄在50-80岁，但近5年来19岁～35岁青年人胃癌的发病率比30年前翻了一番。资料显示：在我国前10位癌症中，胃癌发病率为第二位，死亡率为第三位，其死亡率占所有恶性肿瘤的25%左右。2019年 中国最新肿瘤流行病学数据首先在了解胃癌之前，我们先看一看胃的解剖结构：外形与挂着的弯辣椒相似，如图所示：入口称为贲门，出口称为幽门；上部称胃底、中部称胃体、下部称胃窦；右侧较短称为胃小弯，左侧较长称为胃大弯；向腹壁的一面称为胃前壁，向后背的一面称为胃后壁。胃壁从内到外由胃粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜下层和浆膜层组成。胃的主要功能：（1）储存、研磨、搅拌、并向小肠内排入食物（2）分泌胃酸、各种消化酶等部分消化食物（3）产生促进红细胞成熟的内因子（缺乏后易出现贫血）。导致胃癌的病因有哪些？1.地域环境胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显高。2.饮食生活因素●长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关。●吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。●长期饮酒，不爱运动、肥胖的人群也是胃癌的高发人群。3.幽门螺杆菌感染我国胃癌高发区成人幽门螺杆菌（HP）感染率在60%以上。Hp能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；Hp的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显高。幽门螺杆菌在胃里造成的创伤会使胃组织更容易受香烟中致癌物质的影响。4.癌前病变如胃黏膜上皮异型增生、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃部分切除后的残胃等， 易发生胃癌。5.遗传因素有家族肿瘤疾病史的人患癌的几率较正常的人群要高。胃癌有哪些症状？由于80%的早期胃癌患者没有明显的症状，故胃癌有"隐形杀手"之称。因此，揪住胃癌的"狐狸尾巴"，早发现、早治疗就显得至关重要了，早期胃癌的长期治愈率在90%以上。其实，只要稍加留意，胃癌还是有征兆可寻的。早期胃癌病人一般仅部分有轻度消化不良等症状，如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。怎样才能早发现？早期胃癌大多没有症状，或只有一些不太明显的症状，因此要诊断早期胃癌是很难的。1.目前最可靠的诊断手段就是胃镜检查和黏膜活检，95%确诊率，特别针对早期胃癌，是胃癌诊断的金标准。X线易漏诊小于1厘米的胃癌。2.螺旋CT检查，可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移。是判断胃癌术前临床分期的首选方法 。怎样预防胃癌？1.保持良好的生活习惯● 多吃新鲜的蔬菜和水果● 避免高盐食物，少吃或不吃烟熏、油炸和烘烤食物● 避免吸烟● 饮食中增加适当的蛋白和奶类● 坚持运动，控制体重2.积极防治幽门螺杆菌感染研究显示，幽门螺旋杆菌感染与胃癌关系密切。预防胃癌从根除HP开始，根除HP越早越好。90%以上的胃炎、胃溃疡由HP引起。世界卫生组织发现，50%胃癌患者可能是由HP“造就”的。胃病患者中，HP感染者罹患胃癌的可能性是未感染者的4.2倍，由此显示幽门螺杆菌在胃癌形成过程中起着决定性的作用。患有胃肠道疾病的人,要做到“胃”雨绸缪、“肠”治久安，才能拥有健康的生活。中国人群的HP感染率平均高达60%。在临床上，HP的传播特点是其在家庭内的感染有明显聚集现象，这是因为HP具有传染性，且经口感染。当人们共用碗筷进餐时，唾液里的细菌可通过饭碗、筷子等餐具互相交叉传染、传播。集体用餐时采取分餐制和公筷是非常重要的预防措施。幽门螺杆菌广泛存在于感染者的唾液、牙菌斑中。幼儿的HP感染都跟母亲或家长有关。假如家庭中有人感染了HP，那么其不良的喂食习惯会导致小孩感染HP，如口对口喂食，亲吻。经研究，HP通常在儿童期感染, 而且一经感染,若不根除治疗,将终生携带, 携带者是HP的传染源。3.重视胃癌的危险信号① 40岁以上，既往无胃病史而出现持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者；② 吞咽食物时胸骨后不适感乃至梗噎感；③ 有胃癌家族病史者；④ 有胃癌前期疾病或病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史；上皮瘤变者；⑤ 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。4.定期体检，治疗癌前疾病其实癌症之所以难治，很重要的一点就是忽视了平时的检查。等有了症状才去看医生，往往已经是中晚期了。所以，定期的体检不容忽视！医生一般都会建议40岁以上人群无论男女，每年都要定期到医院做胃镜检查。胃癌的高危人群应每半年到一年到医院施行胃镜检查。"胃"雨绸缪"肠"治久安谨防胃癌 如有问题，欢迎大家前来咨询！

胃癌患者最关心的事情是什么？董医生选取了胃癌患者诊疗过程中遇到的21个常见问题，也是您感兴趣和需要了解的问题，给予通俗详解，读后会让您一目了然。 1、确诊自己得了胃癌，怎么办？2、胃癌会传染家人吗？3、确诊胃癌后，需要做哪些检查？4、您得的胃癌是早期还是晚期？5、胃癌患者的治疗流程是什么？6、为什么有的胃癌患者确诊后要先进行化疗？7、治疗胃癌最有效的方法是什么？8、为什么患者不愿意接受全胃切除术？9、早中期贲门癌手术怎么做？10、胃癌应该选择哪种手术方式？11、胃癌的预后如何？12、开腹手术与腹腔镜手术治疗胃癌的区别？13、晚期胃癌的生存时间？14、手术后住院期间需要注意什么？15、出院后如何饮食？16、胃癌根治术后怎么进行后续治疗？17、胃癌术后HP阳性还要根除吗？18、胃癌术后可以抽烟喝酒吗？19、胃癌术后如何复查？20、术后复查发现肿瘤标志物升高怎么办？21、胃癌手术已经好多年啦，最近发现复发，怎么办？本期就问题1~7给予解答：1、确诊自己得了胃癌，怎么办？很多人在查出胃癌以后，当场蒙了，恐惧、心情低落，甚至失魂落魄。怎么去进一步的明确诊断？到底怎么去治疗？到哪家医院治疗？找什么样大夫手术？首先要调整好心态，正确面对并接受现实，绝不讳疾忌医；选择一家专科医院找一个专业的医生，有效的沟通，制定一份符合您病情的治疗计划；多年前我曾遇到一个胃癌患者，我给他详谈了手术的必要性和腹腔镜手术治疗计划等后，他最后一锤定音、总结性地回答：董主任，我们村长说了，做手术没有用。结果呢是我蒙了。所以您一定要相信医院、相信医生、要有医（依）从性，积极治疗，相信您自己一定会战胜疾病，治疗效果才能最好。2、胃癌会传染家人吗？有学者建议把胃癌也列为传染病。胃癌不是传染病，即使晚期胃癌也不会传染给别人，在一起生活胃癌也不会传染给家人。但是胃癌的患者若有幽门螺旋杆菌感染，而这个HP是可以传染的，HP感染会增加患胃癌的概率，所以如果胃癌患者有HP感染，一起吃饭、共用碗筷就会把幽门螺旋杆菌传染给他人，而成为胃癌的易感人群，尽管不必太过于担心这一点，但家人或朋友聚会时，分餐制还是应该的。3、确诊胃癌后，还需要做哪些检查？ 一台标准化、规范化的胃癌手术，首先要有一个完善的术前检查，这样才能对疾病有一个充分的了解和研判，然后才能针对性地制定一份个体化的治疗方案。电子胃镜被誉为“消化道的保护神”，是上消化道相关疾病诊断的金标准。通过胃镜检查可以再一次检验是否存在胃部肿瘤及肿瘤的位置、大小、形态等，更重要的是胃镜下取活检，进一步明确肿瘤的病理诊断。若是早中期胃癌，最好做超声胃镜检查，它是通过在胃镜前端的镜头上安装的微型高频超声探头，来帮助医生判断胃癌侵犯深度和周围淋巴结转移情况，以便术前胃癌的精准分期以指导手术计划的制定。另外CT检查也很重要，通过胸腹部CT检查可以明确肿瘤的位置、侵犯的范围、淋巴结转移情况、有无远处转移等，对胃癌的分期特别重要。其他的辅助检查也是必须做的：比如腹部、盆腔和颈部的超声检查、血尿便常规、肝肾功能、心电图、肺功能检查等。4、您得的胃癌是早期还是晚期？ 胃壁由粘膜、粘膜下组织、肌层和浆膜等4层构成。胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。当癌灶局限在黏膜内或黏膜下层尚未侵及浅肌层时为早期胃癌；相对而言，进展期胃癌又叫中晚期胃癌是指癌灶侵及肌层以上，无论有无淋巴结转移及肿瘤大小。胃癌的TNM分期由3部分组成，T代表原发灶侵犯胃壁的深度，N是指淋巴结转移的数量，M是指是否存在远处脏器的转移，TNM分期可以比较准确的反映胃癌的早、中、晚期，一般分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Ⅰ期为准确胃癌，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期统称为进展期胃癌。胃癌的分期反映了肿瘤的状态，与其预后密切相关，准确的分期对治疗的指导意义非常大。早期发现、早期诊断、早期治疗，胃癌的治愈率超过90%。5、胃癌患者的治疗流程是什么？ 到我科（山西省肿瘤医院消化外科）治疗的胃癌患者基本上都是已经确诊了的。（1）、先到门诊就诊开具住院证，然后持身份证及医保本、卡到医保窗口办理入院手续，最后到住院部登记等；（2）、持入院证到2号大楼6层消化微创外科中心护士站报到，完成住院；由住院医师开具相关检查单，当天根据情况完成部分术前检查；（3）、次日空腹，早上7点以前到我科护士站抽血化验；（4）、继续相关检查：胃镜、肺功能、心电图、CT、核磁等；（5）、术前准备完善后，进行全科讨论，必要时经MDT小组，决定手术等治疗方案；（6）、手术后康复，治疗小组认为具备出院条件时，办理出院手续；（7）、出院前与主管医师预约沟通术后复查事宜、院后注意事项、下一步治疗计划等；（8）、出院时扫描治疗团队的好大夫在线网上诊室二维码，进入术后管理等。6、为什么有的胃癌患者确诊后要先进行化疗？ 最近收治一贲门癌患者，肿瘤侵犯胰腺，考虑局部晚期，决定术前先化疗3~4周期。患者很不理解，说别人都可以手术，我为什么就不能做呢？ 长期以来，东西方学者对于局部进展期胃癌的围手术期治疗策略存在较大分歧。在2013年左右，在全球范围内出现三大格局，分别为北美的术后辅助放化疗、欧洲的围手术期化疗及东亚的术后辅助化疗。目前，全球胃癌围手术期治疗由之前的三大格局逐步变为两大阵营，即欧美国家的围手术期化疗和亚洲的术后辅助化疗。 新辅助治疗与转化性治疗和姑息性治疗往往被混淆。新辅助治疗的概念是基于肿瘤可切除或潜在可切除，通过三个周期左右的新辅助治疗，消除隐匿性的微转移病灶，降低术后复发的风险，同时也可使原来达不到完整的R0切除的患者在肿瘤退缩后能够达到。转化性治疗同样是术前用药，其基于患者评估时肿瘤不能切除，或切除时需联合很多脏器的切除，甚至有大血管的损害，这种情况下，通过半年以上的化疗，使原来不能切除的肿瘤达到R0切除标准，或者使原来扩大切除转化为限制性切除。姑息性治疗是对于那些无手术治愈机会的患者所进行的治疗，例如通过以转化为目的的治疗后，肿瘤仍不能达到R0切除，但能够延长生存时间，改善患者的生活质量，这种情况下所进行的治疗叫做姑息性治疗。 “新辅助治疗”概念的提出源于1982年，新辅助治疗的其他好处包括：免疫力不受破坏、患者能够耐受、瘤区血管没有受到干预、浓度可达最高等。 新辅助治疗时，实际上在评估时患者是可以手术的。例如NCCN胃癌临床实践指南中，将新辅助治疗纳入T2期及以上分期胃癌的治疗。但很多医生认为T2期胃癌可以直接手术或进行淋巴结清扫，实际上这是一个误区。新辅助治疗的目的不在于第一次评估时能不能切除或清扫，更在于微转移或术后选择药物的敏感。7、治疗胃癌最有效的方法是什么？ 目前手术切除病灶是治疗胃癌最主要的办法，也是唯一有效的方法。进展期胃癌主要以淋巴结转移和局部直接蔓延为主转移途径，因此进行完整的D2（胃肿瘤及其周围淋巴结）站淋巴结清扫是胃癌根治性手术成败的关键。当手术不能达到R0切除时，就需要进行新辅助治疗、转化性治疗或姑息性治疗等。其实目前的各种抗肿瘤治疗措施，都是围绕肿瘤是否R0切除来进行的，胃癌若不能根治性切除，任何治疗也就是纸上谈兵，效果不尽人意。但是，胃癌是一种高度异质性的疾病，“一刀切”的治疗方法已难以取得令人满意的治疗效果，还需要规范化、个体化多学科综合治疗，使效果达到最佳。

胃癌患者最关心的事情是什么？董医生选取了胃癌患者诊疗过程中遇到的21个常见问题，也是您感兴趣和需要了解的问题，给予通俗详解，读后会让您一目了然。 1、确诊自己得了胃癌，怎么办？2、胃癌会传染家人吗？3、确诊胃癌后，需要做哪些检查？4、您得的胃癌是早期还是晚期？5、胃癌患者的治疗流程是什么？6、为什么有的胃癌患者确诊后要先进行化疗？7、治疗胃癌最有效的方法是什么？8、为什么患者不愿意接受全胃切除术？9、早中期贲门癌手术怎么做？10、胃癌应该选择哪种手术方式？11、胃癌的预后如何？12、开腹手术与腹腔镜手术治疗胃癌的区别？13、晚期胃癌的生存时间？14、手术后住院期间需要注意什么？15、出院后如何饮食？16、胃癌根治术后怎么进行后续治疗？17、胃癌术后HP阳性还要根除吗？18、胃癌术后可以抽烟喝酒吗？19、胃癌术后如何复查？20、术后复查发现肿瘤标志物升高怎么办？21、胃癌手术已经好多年啦，最近发现复发，怎么办？本期就问题8--14给予解答：8、为什么患者不愿意接受全胃切除术？ 患者对全胃切除术不愿接受的原因，一是担心术后的消化功能问题，二是部分人潜意识“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”甚至把全胃切除看得比生死都重要。 全胃切除术的弊端：由于胃的特殊生理功能是任何器官均无法替代的，施行全胃切除术后的患者或多或少均有一些术后并发症出现。如返流性食管炎、消化吸收不良以及腹泻等。由于整个胃的缺失、尤其是内因子的缺乏；食物不通过十二指肠产生的胰腺分泌--食物异步化等，影响消化吸收，长期的后遗症其中最为严重的首推营养不良和贫血。有研究报告，术后4年时，全胃切除术组累积VB12 缺乏率为100%，而远端胃切除术组为15.7%；在 3 年内出现缺铁症的比例分别为 90.5% 以及 64.8%。VB12 缺乏风险随患者生存及胃切除程度而增加，VB12 缺乏可导致巨幼红细胞性贫血及神经精神症状发生，从而恶化胃癌幸存者的生活质量。食物中的 VB12 必须与胃壁细胞分泌的一种糖蛋白（亦称内因子）结合，才能被吸收。吸收部位在回肠。铁的吸收部位在十二指肠和空肠上段，吸收途径需要胃酸和胃蛋白酶的参与。 日本的研究显示，近端胃切除的预后优于全胃切除、十二指肠途径重建优于非十二指肠途径，认为宜在保证残胃无癌残留的情况下行最小化的胃切除和保留十二指肠的食物流经途径。对于贲门癌患者来说，不加选择的全部施行全胃切除，部分患者存在一个过度治疗问题。在近端胃切除术消化道重建方面，我的团队首次在国内提出了“背驮式间置空肠重建术（STR）”，间置的肠袢长度12~15cm。我们的研究结果证明了：STR是近端胃切除术后的一种可行的、简单的、新颖的重建方法，特别是在预防或减少返流性食管炎、吻合性狭窄、降低胃食管吻合口漏发生率、改善术后营养状况和生活质量方面具有良好的效果。目前，我们已经完善了手术的流程问题，使整个手术过程更加流畅、简单易操作，三步即可完成。图4.背驮式间置空肠重建术（STR）手术示意图 作为一名外科大夫，我们面临的挑战也在不断变化，从最早的追求手术技艺的精湛，到对手术方式的完善，现在生命器官功能的维护、患者生活质量的改善也成了我们精益求精的追求。目前，外科手术仍是贲门癌治疗的主要手段，在努力提高手术根治效果和术后生存时间的同时，如何改良手术方式，减少手术对患者的创伤，如何最大限度保留正常脏器结构和生理功能，加速患者的康复是我们每个医生的重要职责。9、早中期贲门癌手术怎么做？ 早期胃癌可以选择内镜黏膜下剥离术(ESD)，是低淋巴结转移风险的早期胃癌首选治疗方式，可获得与外科切除同等的治疗效果。内镜治疗的缺点：（1）目前还没有更先进的手段评估淋巴结的是否有转移，转移风险偏高的早期胃癌，内镜治疗不能作为首选。（2）内镜治疗仅切除病变，复发率较高，长期疗效不明确，治疗效果依旧难以取代传统手术。（3）对内镜医师的技术要求极高，若指征把握不严，非治愈性切除率和并发症发生率会相对较高，可能要追加外科手术，给病人带来额外创伤。（4）贲门或幽门部位ESD大面积切除，术后易发生狭窄。 早期胃癌淋巴结阳性率达20%左右，显然对这一问题我们不能视而不见。由于内镜治疗无法做到淋巴结清扫及切缘的完全阴性评估，术后须进行密切随访，包括定期内镜检查和腹部影像学检查，一旦有复发或转移征象，应立即行外科补救手术。我国胃癌以进展期为主，早期胃癌诊断的准确率不高。因此，术前准确临床分期尤为重要，应完善全腹部增强CT和超声内镜检查。推荐早期胃癌的内镜治疗需要由内镜医师、病理科医师及外科医师密切配合，不具备条件或资质的医师不宜盲目开展。 中期胃癌，大多数可以达到R0切除，我们推荐D2胃癌根治术。手术不能不足，也不宜过度，力争每一个胃癌患者的治疗都应该进行MDT，使患者受益最大化。10、胃癌应该选择哪种手术方式？ 胃癌根治术应该再R0切除的基础上，力争保器官保功能。癌症是全身性疾病，肿瘤手术不是切除的越多过好、亦不是越大越好，更不是摘除一个器官或脏器那么简单。肿瘤手术的切除固然很重要，但切除也是最简单的，最困难的是保留器官、保留功能，最关键的是消化道的重建。好比拆除或摧毁一个旧建筑很容易，但要重新建一座大楼就有要求了，否则就是豆腐渣工程。我的团队在国内专注于消化道重建的研究，使肿瘤手术的效果达到最佳。 对于远端胃癌（主要是胃窦癌）多数施行远端胃切除术，没有什么争议。胃体癌根据肿瘤的大小和部位，多数施行全胃切除术，部分施行远端胃次全切除术，保留贲门及部分胃底，可以减少反流及食管空肠吻合带来的风险。食管胃结合部癌（AEG、近端胃癌、贲门癌）的手术方式包括手术入路、切除范围、淋巴结清扫范围和重建方式颇有争议。国内主张全胃切除术为主，但随着早期近端胃癌的发现率增加，目前倾向于保留半胃的近端胃切除术，为了避免术后反流性食管炎，推荐间置空肠重建术，间置肠袢长度日韩普遍是10cm左右，单通道或双通道。当然近端胃切除术最简单最常用的重建术式仍然是食管胃端侧吻合术。11、胃癌的预后如何？ 胃癌的预后与年龄、病理分期、肿瘤的大小和胃癌的位置是有密切关系的。胃窦、胃角恶性程度相对较低，胃体、胃食道结合部肿瘤恶性程度相对较高预后较差。肿瘤越接近人体正常细胞，免疫系统不能识别其恶性程度越高。此外，患者预后还与术后治疗措施有关，不需化疗者予以化疗、化疗剂量不够、化疗方案不合理等导致不能杀灭身体残余肿瘤细胞，导致患者生存时间缩短。早期胃癌五年生存率约在90%左右；进展期胃癌五年生存率在30%-50%左右；晚期胃癌恶性程度高、生物学行为较差，平均生存时间10-11个月左右，超过一年者很少。因此，早发现早诊断早治疗是关键。12、开腹手术与腹腔镜手术治疗胃癌的区别？ 胃癌手术，开腹手术与腹腔镜手术究竟哪种方法好，这要因人而论。因主刀医生对各个术式的熟悉、爱好和自身素质的不同，因患者的病情早晚、对术式选择和追求的不同，而量体裁衣选择不同的手术方式。 当前中国腹腔镜胃癌外科快速发展，进步显著，但仍落后于日本和韩国。我国局部进展期胃癌占90％以上，这与日本和韩国50％～60％以早期胃癌为主要分期构成的现状有明显差别，在一定程度上影响了我国腔镜微创手术的临床应用。由具备丰富经验的团队施行腹腔镜胃癌 D2 根治术治疗局部进展期胃癌安全可行，具有与开腹手术一样的效果。但在进展期胃癌中，因为存在肿瘤侵犯层次深、肿瘤瘤体较大、胃周淋巴结转移概率高等问题，是否可运用腹腔镜胃癌根治术治疗，仍存在多方面的争议。当腹腔镜手术困难时，应该果断地开腹手术，千万不要固执己见，绝不能盲目追求腹腔镜手术的比例，更不能为追求腹腔镜的高成功率而忽视了手术的安全性和肿瘤手术治疗的基本原则。13、晚期胃癌的生存时间？先说一下什么是晚期胃癌。当肿瘤侵犯深度突破黏膜下层，即称为进展期胃癌，又称中晚期胃癌，目前我国90%以上的胃癌患者确诊时均属于中晚期。而中晚期中30%左右胃癌属于晚期，晚期胃癌指出现远处转移，包括胃周以外的淋巴结、腹膜转移、肝脏转移、骨转移和卵巢转移等等。 过去晚期胃癌患者通常被认为没有手术机会，手术机会主要指根治性切除的手术机会。晚期胃癌患者在疾病进展过程中可能会出现出血、穿孔、梗阻，为了解决这些问题可能需要进行姑息性手术。晚期胃癌治疗采用以系统性化疗为主的综合治疗，5年生存率仍不足5％。目前随着现代医学的发展和进步，新的治疗方案的出现，部分晚期胃癌患者也可以通过转化治疗获得根治性手术机会，术后再进行辅助化疗，生存期可以由目前的10个月延长到2-3年甚至更长时间。14、手术后住院期间需要注意什么？ 从手术室回病房后，要严密观察生命体征的变化，未完全苏醒者要防治呕吐误吸，特别是注意观察腹腔引流袋引流液的性质和量，若引流袋有较多新鲜血液，则有腹腔出血的可能；防止腹部引流管脱出或误拔。 根据病情及体力情况，宜早期下床活动，促进肠功能的早期恢复和预防肠黏连，但必须有家人陪同，以防跌倒损伤等。 术后第二天，可以经口饮水（包括糖水和盐水），少量多次，有利于肠功能的早期恢复和预防细菌移位；术后第三天以后，根据肠功能恢复情况，遵医嘱可以口服肠内营养液或流食等。饮食的恢复，应循序渐进，不可过于保守，亦不可过于冒进。尤其是部分食管下段切除的患者，进食应该细嚼慢咽，不可过于粗糙。

胃癌患者最关心的事情是什么？董医生选取了胃癌患者诊疗过程中遇到的21个常见问题，也是您感兴趣和需要了解的问题，给予通俗详解，读后会让您一目了然。 1、确诊自己得了胃癌，怎么办？2、胃癌会传染家人吗？3、确诊胃癌后，需要做哪些检查？4、您得的胃癌是早期还是晚期？5、胃癌患者的治疗流程是什么？6、为什么有的胃癌患者确诊后要先进行化疗？7、治疗胃癌最有效的方法是什么？8、为什么患者不愿意接受全胃切除术？9、早中期贲门癌手术怎么做？10、胃癌应该选择哪种手术方式？11、胃癌的预后如何？12、开腹手术与腹腔镜手术治疗胃癌的区别？13、晚期胃癌的生存时间？14、手术后住院期间需要注意什么？15、出院后如何饮食？16、胃癌根治术后怎么进行后续治疗？17、胃癌术后HP阳性还要根除吗？18、胃癌术后可以抽烟喝酒吗？19、胃癌术后如何复查？20、术后复查发现肿瘤标志物升高怎么办？21、胃癌手术已经好多年啦，最近发现复发，怎么办？本期就问题15--21给予解答：15、出院后如何饮食？胃癌患者术后营养和体重的恢复，直接影响到疾病的康复和抗肿瘤的治疗效果及是否可以持续完成所有疗程。所以术后要合理地饮食，肉蛋奶都要食用，并补充必要的微量元素；特别是术后早期，经口进食或肠道功能没有完全恢复时，就需要进行营养治疗，必要时需要静脉内营养。全胃切除术的患者，由于胃的缺如，术后消化吸收功能较差，容易出现营养不良和贫血，肉类应小火慢炖较长时间以利吸收；手术3年后，多数患者出现VB12和铁的缺乏，一定要记得补充。对于上半胃切除的患者，部分会出现反流性食管炎，可能需长期口服制酸药，建议进食后不宜马上躺卧，晚上睡眠时建议抬高床头约30度，以减轻或避免胃内容物反流。您若是贲门癌患者，可以与您的主治医师沟通一下，若可以施行近端胃切除术，建议给您施行间置空肠重建术，以预防术后反流。16、胃癌术后怎么进行后续治疗？ 传统化疗通过细胞毒性作用杀灭肿瘤细胞以达到治疗肿瘤的目的，对于进展期胃癌，无论是一线还是二线疗法，传统化疗药物目前都占据重要地位，常用药物包括氟尿嘧啶、顺铂、表柔比星、奥沙利铂、卡培他滨、多西他赛、伊立替康、紫杉醇以及亚叶酸钙等。 口服单药：早期胃癌、或T2患者D2根治术后若无淋巴结转移，一般无需化疗；当有下列高危因素包括肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经系统浸润或年龄<50岁时，可以选择口服替吉奥（S-1）一年。单药也适用于其它D2根治术后患者，II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。 联合化疗：目前D2淋巴结清扫术已逐渐成为全球范围内胃癌的标准治疗，特别是在东亚国家。韩国ARTIST研究显示，在胃癌D2根治术后辅助化疗基础上加用辅助放疗并不能提高总生存率，进一步确定了辅助化疗作为胃癌D2根治术后的标准治疗地位，但术后辅助放化疗可能使淋巴结阳性的病例获益。当前胃癌D2根治术后标准治疗方案是：S1单药辅助化疗1年/ SOX方案化疗6 个月/SOX 2周期→S1+RT→ SOX 4周期。日本胃癌治疗指南推荐S1单药化疗1年，NCCN指南推荐XP或XELOX方案化疗6个月。研究发现S1单药辅助化疗对Ⅲb 期以上病例组并不能提高 OS 和 DFS，目前倾向对Ⅲ期病例采用两药联合方案，NCCN及日本胃癌指南均推荐含多西他赛的化疗方案作为晚期胃癌一线化疗的可选方案。日本Yasuhiro等报道的JACCRO GC07研究第二次中期研究结果显示，与S1单药辅助化疗相比，S1联合多西他赛可以明显提高D 2 根治术后Ⅲ期胃癌3年RFS（65.9%比49.6%，P=0.0 007），并且S1联合多西他赛方案对血行转移、淋巴转移和腹膜转移均有抑制作用，认为该方案有望成为日本Ⅲ期胃癌标准辅助化疗方案。目前NCCN指南对于术前行新辅助化疗的病例，R 0 切除者建议行术后辅助化疗，只有R 1 或R 2 切除的病例需行术后辅助放化疗。 靶向治疗：近几年,分子靶向药物的开发和临床试验成为胃癌领域研究的热点，曲妥珠单抗 ToGA 试验开创了胃癌靶向治疗的先河，具有里程碑意义，为 HER2 抑制胃癌提供了最佳证据。但由于胃癌的高度异质性、缺乏明确的组织或血清学标志物以及靶向药物快速耐药的产生等，胃癌分子靶向治疗临床研究结果很大程度上是不尽人意的，大多对患者预后的改善作用有限。进展期胃癌推荐的治疗方案中,曲妥珠单抗虽然已经用于一线治疗，但合适的患者群体比较小。VEGF靶向治疗药物雷莫芦单抗和阿帕替尼在临床试验中达到提高中位生存期的治疗终点，成为胃癌靶向治疗成功率较高的靶点之一。 免疫治疗：肿瘤最终的发展结果取决于机体免疫系统和肿瘤细胞的相互作用。肿瘤患者的免疫系统极度低下，常难以承受放疗和化疗等直接杀伤肿瘤细胞的治疗手段，且患者体内存在多种免疫逃脱机制。逃避免疫系统的监视和杀伤是肿瘤细胞的重要生物学特征，而免疫检查点通路是肿瘤免疫逃避的主要机制。肿瘤细胞可通过多条途径调控免疫检查点活性，逃避免疫系统的监视。 肿瘤的免疫治疗包括免疫检查点阻断、肿瘤疫苗、肿瘤浸润性淋巴细胞（TILs）、嵌合抗原受体Ｔ细胞（CAR-T）和Ｔ细胞受体嵌合型Ｔ细胞（TCR-T）。PD-L1 和(或)PD-L2 在胃癌中表达最高达50. 8%，PD-L1 和 PD-L2 的表达已被证明与较大的肿瘤大小、侵袭、转移和较差的 OS 相关。自 2014 年 Opdivo 首次被 FDA 批准用于二线治疗非小细胞肺癌以来，目前已有 Opdivo 和 Keytruda 被批准用于进展期胃癌的三线治疗，其用于进展期胃癌的一线治疗临床结果以及其他免疫治疗药物用于进展期胃癌治疗的结果值得期待。抗PD-1单药安全性可靠，但仍有待进一步大规模临床研究证实。另外，抗PD-1联合抗血管生成药 物 阿 帕 替 尼 用 于 晚 期 胃 癌 的 临 床 研 究正在进行中。放疗或化疗除了细胞毒性作用之外，还能诱导免疫应答，发挥清除肿瘤的作用，明显上调凋亡前和凋亡胃癌细胞PD-L1和galectin-9的表达。 免疫调控点疗法是肿瘤免疫治疗的热点和希望。目前，胃癌的抗PD-1／PD-L1治疗研究取得了初步成果，KEYNOTE-012和CheckMate-032等大型临床研究均显示出良好的抗肿瘤活性和可控的毒性。而且，PD-1和CTLA-4的双重阻滞、双重抗LAG-3和抗PD-1抗体治疗，均显示了比单抗治疗更好的效果。但是，PD-1阻断治疗仍缺乏定义明确的生物学标志物用于规范疗效评价和选择适用人群。临床实践表明，微卫星不稳定型、ＰD-L1高表达、肿瘤突变负荷高、EBV感染阳性、肿瘤组织高TILs水平等因素可用于PD-1阻断治疗选择适用人群的参考。未来肿瘤治疗的发展方向将是不同免疫疗法的联合，胃癌的免疫治疗要建立与传统放、化疗、靶向治疗相联合的个体化免疫治疗模式。17、胃癌术后HP阳性还要根除吗？胃癌术后若HP阳性是否需要根除，答案是肯定的，根除幽门螺旋杆菌感染可以预防或延缓胃癌的复发。HP已于 1994年被 WHO 列为人胃癌的第Ⅰ类致癌原，目前认为HP感染是肠型胃癌发生的必要条件，胃癌的发生是HP 感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果。预防胃癌从根除HP开始，根除HP越早越好。世界卫生组织发现，50%胃癌患者可能是由HP“造就”的。HP感染者罹患胃癌的可能性是未感染者的4.2倍。 对于早期胃癌合并HP感染者，ESD术后三联或四联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险；对于根治性胃大部切除术后患者，如HP阳性应给予治疗；但对于全胃切除术后患者，是否根除？有争议；对于不可切除的复发转移性胃癌患者，无需清除HP，仅对症支持治疗。18、胃癌术后可以抽烟喝酒吗？术后原则上应该戒烟戒酒。很多研究发现了酒精摄入和胃癌之间的联系，对于癌症患者来说，酒精摄入也会增加癌症部位出现新原发癌或肿瘤复发的风险。很多化疗药物通过肝脏代谢，酒精造成的肝脏损伤，尤其是在治疗期间，可能会影响化疗药物的代谢，从而加剧毒性作用。19、胃癌术后如何复查？II期、III期胃癌患者术后随访时间和复查项目安排： 20、胃癌术后已经2年了，最近复查发现肿瘤标志物升高怎么办？“肿瘤标志物上升，是复发转移？是治疗无效？还是耐药？……”在复诊后，患者第一时间拿到检查结果，看到异常的肿瘤标志物，往往紧张得要命，彷佛“人生过山车”。复诊中出现肿瘤标志物比如CEA升高，可能是胃癌复发转移导致，也可能是其他因素。单凭一次升高结果，并不能准确判断。总体上来讲，除了癌症，其他多数情况下的肿瘤标志物升高幅度并不会太高，而更重要的是变化趋势，恶性肿瘤引起的肿瘤标志物升高，多数会进行性持续升高，也就是说，它会一次比一次升高。当肿瘤标志物水平持续升高，并且缺乏临床症状改善的情况下，才可能表明复发转移或治疗失败、耐药等状况。先下降到正常范围，一段时间后，又重新升高，表示治疗的时候肿瘤被大部分杀灭或明显抑制，治疗过后残存肿瘤或被抑制的肿瘤再次生长。治疗后未降至正常，且再次升高，表示经过治疗后肿瘤被部分杀灭或部分抑制，治疗过后肿瘤再次生长。有的患者术后已经三、五年了，肿瘤标志物又升高，先要排除有无复发转移，还要警惕新发的肿瘤。相当一部分人的肿瘤标志物浓度始终比正常要高一点，只要不高出正常范围的2倍，一般没有临床意义，不必惊慌。胃癌术后病情的变化不能单独依靠一次检查的结果，只有连续、动态观察肿瘤标志物的变化才能作为判断依据。一旦发现肿瘤标志物持续上升，可结合内镜、超声、影像学、病理学等进行综合判断。肿瘤标志物很重要， 对于我们了解肿瘤的治疗、复发、转移等情况提供参考。但肿瘤标志物并非100％准确，只有观察 它的动态变化才有意义。21、胃癌手术已经好多年啦，最近发现复发怎么办？多数复发转移的胃癌是不可切除的，目前临床能够实现高的肿瘤缩小率，但通过化疗仍难完全治愈。据国内外报道，不可切除的复发胃癌，患者的中位生存时间为6~14个月，改善临床症状，延长生存时间是应直接面对的治疗目标。不可切除的复发胃癌或非治愈性切除（R2）病人，经过化疗、靶向治疗和免疫治疗等积极措施，少数患者可获得长期生存（>5年）。

胃的有些病变虽然本身不是恶性肿瘤，但是具有发展成为恶性肿瘤的可能，这些病变被称为癌前状态包括癌前病变或癌前疾病。从癌前状态发展成癌，可能时间很短，也可能需要很长时间。因此，肿瘤防治的一个重要工作就是发现癌前病变和癌前疾病。 癌前疾病是指与胃癌相关的易恶变的良性疾病，而癌前病变则是指较易转变成癌组织的病理组织学变化，是病理学概念。属于胃的癌前状态的情况有以下两个方面：1、跟幽门螺旋杆菌相关性的一些胃萎缩和肠化情况；2、肠化基础上伴有的异型增生。胃的癌前疾病包括：1、慢性萎缩性胃炎；2、胃腺瘤型息肉，特别是广基型易癌变，而单纯增生型一般不发生癌变；3、残胃，指既往因良性病变而行胃大部切除术者；4、恶性贫血；5、少数胃溃疡患者。胃癌的癌前病变包括肠化和不典型增生（即上皮内瘤变）。肠化指胃黏膜被肠型黏膜所代替，有小肠型和大肠型。大肠型又称不完全肠化，推测其酶系统不健全而使被吸收的致癌物质在局部累积，导致细胞的不典型增生而发生突变成癌。

随着全胃切除术后获得长期存活患者数量的增加，与全胃切除有关的后遗症也日益引起国内外众多学者的关注。由于胃的特殊生理功能是任何器官均无法替代的，施行全胃切除术后的患者或多或少均有一些术后并发症出现。如返流性食管炎、消化吸收不良以及腹泻等。长期的后遗症尚有贫血、骨代谢障碍等，其中最为严重的首推营养不良和贫血。 作为一名外科大夫，我们面临的挑战也在不断变化，从最早的追求手术技艺的精湛，到对手术方式的完善，现在生命器官功能的维护也成了我们精益求精的追求。目前，外科手术仍是AEG治疗的主要手段，在努力提高手术根治效果和术后生存时间的同时，如何最大限度保留正常脏器结构和生理功能、改善术后生活质量是国内外学者关注的热点。近年来，AEG的发病率已在世界范围内逐年升高，是行近端胃切除还是行全胃切除目前仍有争论，但是合理有效的胃切除和淋巴结清扫范围及消化道重建应该是AEG外科治疗的主要组成部分。 下列视频给大家分享有关近端胃切除和消化道重建的争议和策略。

中华胃肠外科杂志2020年2月第23卷第2期撰写小组：组长：董剑宏成员：杨力、赵刚、卫勃、王林俊、李治国通信作者：徐泽宽、季加孚、梁寒

低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括距离肛缘5cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌。直肠癌治疗的最终目标是最大的局部控制和提高总体的长期生存率。从这个基本点出发，诞生于1908年的mile’s手术仍然是低位直肠癌的标准术式。然而mile’s手术毕竟是致残性手术，其带来的生理及心理问题也一直严重困扰着患者。因此，许多肛肠外科医生努力探索着在肿瘤根治和功能保留之间保持最佳平衡的手术方案。一、低位直肠癌手术的基本原则低位直肠癌的手术包括几个基本的原则，如TME原则、新辅助治疗原则、远切缘原则以及外科医生的技术规范原则等。传统手术局部复发率很高，有达到40%者[1-2]。自从Heald 教授提倡TME后[3-5]，局部复发问题得到大大改善。TME 是在传统淋巴清扫基础上注重直肠系膜内转移癌的根治性清除,强调中下段直肠癌均应将直肠全部系膜包括周边缘的完整切除。资料显示TME 手术的局部复发率明显下降, 单纯手术治疗病人直肠癌的平均局部复发率为18.5 % , 而TME 手术的局部复发率5 %～7.1 %[6 ,7 ] 。目前中低位局部进展期直肠癌术前放疗/术前放化疗的治疗理念已被广泛接受，2009年NCCN指南也已经将术前新辅助治疗推荐为治疗规范[8]。术前化疗方案基本一致，即FOLFOX4或XEROX方案，但放疗方案却存在短程和长程两种方案，临床上一般根据个体化原则进行，许多多中心方案的结果证实术前新辅助治疗结合TME对患者是有益的，而且还能提高保肛率[9-11]。传统保肛术对远端肠壁切除不够所导致残端癌的重视远于对远端系膜切除不够导致系膜残留癌的重视,远端无论切除多少其系膜切断水平与肠壁切断水平通常在同一平面。实际上, Dukes′A、B 期,或直径< 3 cm 直肠癌的肿瘤癌细胞向远侧壁内的浸润或逆向扩散一般不超过2 cm ,超过2 cm 的不足3 %[12] ;建立在TME 基础上的超低位前切除术,其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平而不取决于肿瘤位置,因而提高了低位直肠癌保肛率同时也降低了局部复发。医生们仍然在不断思索和探索一个很严肃认真的问题，究竟多远的远切缘是合理的、安全的。传统手术认为远切缘5cm为金标准，而现在证实的TME原则认为远切缘是以2+3为金标准的，即切除肿瘤远端肠管2cm已足够，而切除平面远端的直肠系膜要再切除3cm，如此，对于低位直肠癌来说，基本做到了远端直肠系膜全部切除了。另外，低位直肠癌手术难度较大，对于术者的手术技术和手术经验都要求很高，因此原则上是要求由受过严格训练的专科医生来完成。已有不少文献报道术者操作技能是决定局部复发率高低的重要因素[13]二、低位直肠癌保留括约肌手术方式的选择低位直肠癌手术方式以是否保留肛门分为两类：不保留肛门手术主要是mile’s手术和近几年改良的柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）；另一种就是各类保肛手术。（一）、腹会阴联合切除术（APR）腹会阴联合切除术（mile’s术）是经典的低位直肠癌手术方式，是应用最多的手术之一。而针对局部浸润较剧的肿瘤近来Holm等采用了柱状经腹会阴切除术。主要是对T3、T4期低位直肠癌的患者，游离上端直肠系膜后中低位的直肠系膜切除采用患者俯卧位，远端直肠系膜切除通过会阴部进行。目的是通过会阴部扩大切除，使标本成为无狭窄腰部的圆柱状，增加远端直肠癌周组织切除量，降低CRM阳性率和术中肠穿孔率，从而降低局部复发率[14]。研究表明，柱状经腹会阴切除术后并发症和死亡率较传统的APR手术并未显著增加，并且优于会阴操作视野良好，还可以在一定程度上降低术中操作的风险。（二）、距肛缘5-8cm直肠癌的手术方式1、经腹直肠癌前切除术（Dixon术）直肠癌前切除吻合术是因整个手术过程都是在腹部操作而得名，是Dixon于1944年发文介绍的术式。Dixon术是继mile’s手术后又一在临床上最广泛应用的保肛术式之一。而随着吻合器的广泛应用后，Dixon术由原来的只适用于腹膜返折以上的肿瘤，扩展到适用于中低位直肠癌手术。2、改良Bacon术上世纪40年代由Bacon首先提出，后经Black改进了一种方法。其腹部操作过程与Dixon术相似，而于齿线上2-3cm切断直肠，移除标本后将近段结肠自肛管拉出待其自然愈合。3、Welch术上世纪50-60年代提出了一种套叠拉出式手术，现在统称为Welch术。其基本过程为：经腹腔游离直肠、清除淋巴结、切除病变肠段后，将远侧直肠经肛管翻出肛门外，再将近侧结肠自翻出的直肠内拉出，形成套叠。将翻出的直肠断端与拉出的结肠浆膜固定数针，暂不吻合，待2周左右再切去多余的拉出结肠，于肛门外行结肠直肠吻合，然后将吻合口还纳回盆腔。（三）、超低位（距肛缘5cm以下）直肠癌保肛术式1、Mason手术传统的经腹部途径的低位直肠肿瘤切除术，由于手术部位及手术空间深在狭小、术野显露不清等原因使手术操作十分困难。经肛门括约肌途径的低位直肠肿瘤切除术（Mason手术）具有手术径路直达、手术部位表浅、操作空间宽敞等优点。手术方法 Mason手术的操作方法已有详述［15-18］。其关键步骤可简述如下：（1）全麻下俯卧位。（2）从骶尾关节上方3～4cm处向肛缘做一正中切口。（3）根据肿瘤距肛缘的距离决定是否切除尾骨或部分骶骨。（4）切开肛门括约肌和盆底肌后，纵向切开直肠后壁。（5）根据肿瘤的部位、大小和累及肠壁的程度和范围决定施以直肠壁的部分切除或直肠节段切除术。（6）解剖性修复盆底肌和各组肛门括约肌。该手术特别适用于距肛缘5～9cm的各种直肠肿瘤，如早期直肠癌、直肠绒瘤、直肠绒瘤早期癌变、直肠类癌、直肠间质瘤以及其他直肠腺瘤等病灶的局部切除，而且不受肿瘤在直肠内方位的限制。可保证肿瘤有安全的切缘。手术由于不经腹，手术创伤小，故可适用于那些高龄体弱和有严重手术禁忌证的直肠癌患者行姑息切除术。本手术被用于治疗直肠恶性肿瘤时，术前病情的准确评估就显得格外重要。原则上只有早期直肠癌才有适应证（姑息行切除术除外），故术前应联合应用CT、核磁、腔内B超、肛门指检等多种检查方法以确定病灶侵犯的深度和范围，为准确掌握手术适应证提供全面的信息。倘若该评估出现差错，如术后病理检查发现肿瘤的侵犯已超出黏膜下层，则应根据病情或是再次行经腹部的直肠癌根治术，或是术后辅以化放疗结合临床的密切随诊，根据病情的变化再决定是否需要进一步手术治疗。 Mason手术后常见的并发症有伤口感染和直肠皮肤瘘，由于手术是在切开直肠条件下进行的操作，术中极易造成污染，故完好的肠道清洁可以最大程度地避免术后伤口感染。如术中一旦发生污染，预防性应用的抗生素将会有效地杀灭尚未繁殖的细菌，从而阻止术后可能发生的伤口感染。术中对直肠后壁病灶的切除和缝合应十分仔细和谨慎，因直肠皮肤瘘多发生在直肠后壁。术中对切断的各组肛门括约肌应事先做好标记，以便术毕时的准确修复。Mason手术后的肛门括约肌失禁是一种严重的并发症，其原因可能同术毕时未能将切断的各组肛门括约肌准确修复缝合或术后发生严重的伤口感染致原先缝合的括约肌裂开等因素有关。2、Parks手术1972年Parks提出一种新的低位直肠癌手术方法，经腹经肛门行切除直肠、经肛门行结肠肛管吻合。此方法癌肿远侧直肠切除2cm，于齿状线的粘膜下注入1：100000的肾上腺素生理盐水溶液，使粘膜下层浮起，粘膜与肛门内括约肌分开。以电刀于齿线稍上方切开、剥离肛管直肠粘膜达内括约肌上缘，吸收线间断缝合结肠断端全层与齿线黏膜及肌层，与腹部切除平面会师后切断直肠，吻合口位于肛管上缘或齿状线。3、ISR手术经腹经内外括约肌间肌间直肠切除术最初由Lyttle 和Parks 介绍[19] ,其设计的初衷是用于因炎症性肠病而需要作全结、直肠切除的患者的肛门切除,手术仅仅切除直肠肛管的内括约肌,保留直肠外括约肌和周围组织,从而达到避免会阴部切口长期不愈合的目的。此后,该术式有结合了结肠2肛管吻合技术,发展成为一种保留肛门外括约肌的方法,主要用于低位的没有侵出肛门内括约肌的直肠癌、低恶性度直肠肿瘤和直肠良性肿瘤的保肛治疗,也用于盆腔特别狭窄的位置稍高的直肠癌的保肛治疗[20-22]。手术方式:经内外括约肌切除手术患者的腹部手术与常规的结肠、直肠游离方式相同。取截石位,手术遵循TME 原则。由于肿瘤的位置很低,因此需要于肠系膜下动脉根部切断血管,若是肿瘤患者,可以清扫肠系膜根部淋巴结。盆腔手术组向下切断骶骨直肠韧带、部分提肛肌,达到肛门外括约肌环上缘,相当于齿状线(直肠肛管交界处) 水平。部分较瘦的病人,还可以经外括约肌环和肠管壁(内括约肌) 间继续向下游离1～2 cm。肛门部的手术根据是否完全切除肛门内括约肌分为内括约肌全切除和部分切除术。肛门的暴露必须充分,对内括约肌全部切除的病例,则由肛门口近侧的内外括约肌间沟处开始,切开皮肤皮下组织,找到内外括约肌间隙,两肌肉均有肌膜包裹,用电刀沿内外括约肌之间的间隙向近侧作锐性剥离。在内括约肌部分切除的病例,于预定切除水平垂直切透肥厚的内括约肌,达到内外括约肌间隙后再向近侧锐性剥离。向近侧剥离到达齿状线水平,然后再继续向上切断提肛肌与内括约肌的符着处即可与盆腔手术组汇合。ISR手术甚至有突破2cm远切缘的可能，而且其效果与mile’s手术基本相同[23]，当然，这些报道的例数不是很多，应当强调严格筛选病例。另外，近来也有不少腔镜下以及机器人行ISR手术的报道，这也代表一种未来手术探索的思路[24，25]。4、APPEAR手术理想的超低位手术应该能够彻底祛除疾病，允许结肠肛管吻合术在直视下安全进行，并且完整保留肛门括约肌构造。最近由Williams教授发明了一种经前会阴超低位直肠前切除术，简称为APPEAR手术（Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum，APPEAR）[27]。这个手术经腹部分是与普通的前切除术相同，分离直肠至前列腺水平后，由前部经会阴路径切开会阴部，在直视下离断盆底肌，在肛提肌所包围直肠最末端的2-3厘米这个平面以上进行会阴部操作；在切口处将所有的拟切断结肠、直肠拖出，直视下离断远端直肠，直视下进行吻合。我们在国内率先开展了7例APPEAR手术，体会是：该术式类似于半mile’s：即完成腹部分离后，在决定行mile’s手术前，不妨先从前会阴部做倒“U”型切口，直视下完成会阴部分离，检查肿瘤是否侵犯外括约肌，以及直视下离断直肠后是否达到远切缘2cm的要求。如果不可行，再行mile’s。该手术拓宽了保肛手术的范围，如果结合新辅助治疗，相信有许多以往必须切除肛门的病例得以保留了。超低位吻合保肛术的概念和远侧切除范围完整的排便功能基于直肠储粪功能、肛管直肠感觉功能和肛管直肠环括约功能三个因素。保肛术是保留肛门部结构, 即保留完整的肛管直肠环和肛管皮肤, 以保持健全的括约功能和感觉反射。直肠癌施行超低位吻合保肛术的焦点问题是癌肿远侧需切除多少正常肠管及周围软组织。以往认为远侧肠管切除至少5 cm , 即“5 cm 原则”。低位直肠癌切除远侧肠管5 cm 范围常需包括肛管, 促使国内外学者对直肠癌逆向浸润及扩散规律进行了大量的病理学和临床随机对比研究。目前已明确腹膜返折下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散, 无向下扩散;直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已经足够; 符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行M iles 术而增加其5 年生存率。Dukes C 期患者如欲保肛, 则应进行术前或术后的盆腔放疗。因骨盆解剖限制, 在盆底深部施行超低位吻合常有一定难度, 故应根据具体情况选择适宜的吻合对肛提肌上直肠残端长1～ 2 cm 且骨盆宽大显露满意者, 应首选符合生理功能的D ixon 术。由于吻合器、闭合器均有一定的体积, 对骨盆狭小或肥胖的患者, 即便使用双吻合器亦难将1～ 2cm 长且深藏盆底的直肠残端与近端结肠吻合, 此时宜选用W elch 术、Park s 术或APPEAR术。结 语肛肠外科发展到今天的程度，对于低位直肠癌的手术方式选择问题，确切地来说，mile’s手术是合适的、最后的选择术式。 只要掌握好适应证，有许多的保留肛门的手术方式可供选择。参考文献1. 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