彭川伟医生的科普号

出诊时间：每个工作日（周六、周日和国家法定节假日休息）均可前来现场挂号，无须预约、不限号。取报告时间：挂号当日的前 10 名患者可于 第二个工作日 （如果周五送来，只能周一）16:30，到北京海淀区花园北路 49 号北医三院老门诊楼二层病理收发室取结果。挂号当日排在 10 名之后的患者，需要延迟到 第三个工作日 取结果（时间地点同上）。费用：点名会诊费 360 元（不能报销）。如需做组化和分子检测，费用另计（是否能报销需参照当地医保规定）需携带资料1. 请务必携带：病理切片和原单位的病理报告，详细的临床资料。特别强调的是，为确保医疗安全，需提供能证明会诊切片与所提供患者的一般信息（姓名、性别、年龄及病变部位等）一致的材料，如原单位病理报告单/申请单、手术记录/病历等。2. 自费患者：可携带上述医疗资料直接去北医三院老门诊楼二层病理收发室办理“刘从容大夫点名会诊”手续3. 拟报销患者a) 先持患者本人的“身份证原件”去北医三院新门诊楼一层办理就诊卡b) 携带医疗资料去老门诊楼二层病理收发室办理“刘从容大夫点名会诊”手续【最新更新】：地址：北京海淀区花园北路49号北医三院老门诊楼二层病理收发室。时间：周一到周日（法定节假日除外）均可挂号，不限号。1. 办理刘从容大夫的点名会诊手续，会诊费300元。我院最新规定必须持“身份证原件”办理就诊卡才能入系统交费。由于点名会诊不能报销，故如果没有携带患者本人身份证原件，也可以使用微信，发过来身份证图像办理就诊卡完成交费手续。2. 请务必携带：详细临床资料；病理切片和原单位的病理报告，到会诊室介绍病情并录入病史。3. 缴费后第三天（如果周五送来，只能周一）下午4:30去上面的病理收发室取结果。4. 如果需要做组化和分子检测协助明确诊断，患者需要回原单位取白片并补交相应费用。

什么样的人需要注射人乳头状瘤病毒疫苗？2018年04月29日 发布 　　为加快新药进口注册进程，满足公众用药需求，按照中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》有关要求，2018年4月28日，国家药品监督管理局有条件批准用于预防宫颈癌的九价人乳头状瘤病毒疫苗(以下简称HPV疫苗)上市。 　　收到九价HPV疫苗进口注册申请后，国家药监局将其纳入优先审评程序，多次就产品在境外临床数据及上市后安全监测情况与企业沟通交流，并基于之前四价HPV疫苗获批数据的基础，有条件接受境外临床试验数据，与境外临床数据相桥接，在最短时间内，有条件批准了产品的进口注册。同时，国家药监局要求企业制定风险管控计划，按要求开展上市后研究工作。 　　HPV疫苗是全球首个把癌症作为适应症列入说明书的疫苗。我国批准的九价HPV疫苗由6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型HPV的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成。该疫苗适用于16到26岁的女性,用于预防HPV引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或不典型病变。对此次批准上市产品或四价HPV疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁用；注射此次批准上市产品或四价HPV疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。 　　至此，全球已经上市使用的所有HPV疫苗品种在我国均有供应，能更好地满足公众对疫苗接种的不同需求，为宫颈癌的预防提供了新的有效手段。 有关HPV疫苗的科普问题和参考答案 　　1.HPV和癌症是什么关系？是不是感染上病毒就会得宫颈癌？ 　　HPV是“人乳头状瘤病毒”英文名字的缩写，HPV家族中有100多号成员，其中部分和恶性肿瘤关系密切，被称为高危型HPV。有性生活的妇女一生中感染过一种HPV的可能性高达40%~80%。 但是超过80%的HPV感染8个月内会自然清除，只有少数持续高危型HPV感染2年以上才有可能致癌。在持续感染的人中，又只有少数人会发展成宫颈癌前病变，后者中又只有极少数人会发展成为癌。所以，对大多数人而言，感染了HPV病毒，就像“宫颈得了一场感冒”，不用过于紧张害怕。 　　2.接种疫苗会不会感染病毒？ 　　HPV疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。这种疫苗是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳，来引发人体的免疫力。所以疫苗本身不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。 　　3.请介绍二价、四价、九价主要区别？不同效价的疫苗预防效果差别多大？如何选择？ 　　目前全球上市的HPV疫苗有二价、四价、九价三种，“价”代表了疫苗可预防的病毒种类。 　　二价疫苗，可以预?烙蒆PV16和HPV18型病毒感染。国际研究数据显示，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的。四价疫苗可以预防6、11、16、18型HPV感染。尽管HPV6和HPV11不属于宫颈癌高危型HPV病毒，但它们可以引起外阴尖锐湿疣，这两种疫苗已经在国内外上市。二价适用于9至25岁的女性，四价适用于20至45岁女性。疫苗通常分3次注射给药，共6个月，才能有效。二价疫苗是第0、1、6月给药；四价疫苗是第0、2、6个月给药。九价疫苗是针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，国际研究数据显示，九价疫苗能预防90%的宫颈癌。 　　我国批准的九价HPV疫苗由6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型HPV的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成。该疫苗适用于16到26岁的女性,用于预防HPV引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或不典型病变。 　　国内的研究显示，超过84.5%的宫颈癌由HPV16和HPV18型病毒感染，目前国内上市的二价和四价疫苗，能够防控84.5%宫颈癌风险，而九价疫苗可以预防92.1%的宫颈癌。公众可以根据自身年龄和经济状况，选择接种不同价型的HPV疫苗。 　　4.九价HPV疫苗使用的禁忌症是什么？ 　　对此次批准上市九价HPV疫苗或四价HPV疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁用；注射此次批准上市九价HPV疫苗或四价HPV疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种。 　　5.什么样的人群适合接种疫苗？ 　　HPV疫苗接种最好是在女性有第一次实质性性接触之前。美国推荐是9～26岁。 　　目前获准进入中国的疫苗，二价疫苗的推荐接种年龄为9～25岁，四价疫苗的推荐接种年龄是20～45岁，此次批准上市九价HPV疫苗适用于16到26岁的女性。 　　6.在接种之前是否检测体内是否感染HPV？如果感染过或者曾经有过宫颈病变，又治愈了，还可以接种吗？ 　　HPV可以反复感染，一般认为接种前无需检测体内有无HPV感染。但是从医生角度，如果感染过HPV或者由此造成了宫颈病变，则另当别论，还是治疗转阴后再接种更好。也可以边治疗边接种。 　　2012年韩国的研究显示，HPV感染或由此引发的宫颈病变治愈后，进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发率。尤其是目前的疫苗能预防的几类HPV病毒并没有感染过，接种还是有好处的。 这是临床实践的结果。 　　理论上认为，人体自然感染HPV后，抵抗病毒的体系是细胞免疫，主要在宫颈局部起作用，产生的抗体（对抗病毒的物质）水平很低，不足以对抗病毒的再次进攻。而疫苗是肌肉注射，会引发人体产生强烈有效的免疫反应，产生的抗体的滴度是自然感染的40倍以上，这样就可以防止病毒的感染。 　　7.孕妇和哺乳期女性可以接种吗？接种疫苗后怀孕怎么办？ 　　目前还没有孕妇和哺乳妇女中的相关数据，暂时不推荐孕妇和哺乳妇女接种宫颈癌疫苗。其实HPV的危害并没有想象的那么大，这部分女性可以等一段时间，等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗也不迟。 　　目前没有发现疫苗对胎儿有不利影响。所以，在疫苗接种的6个月内如果意外怀孕，可以严密观察继续怀孕。 　　8.为何以前接种总是提到，没有性生活的女性接种效果好呢？ 　　即使有过性生活，照样可以接种疫苗。以前的观点认为，女性有性生活后，被HPV感染的机会急剧增加。如果给这些女性接种疫苗，对分析结果的研究者而言，“不太好算”，从经济上，则“不太合算”。因为，从宏观层面，需要用最少的钱办最大的事儿，好钢要用在刀刃上。但是，只是不太合算，并非没有医学价值。如果是自己出钱去接种，可以不去考虑这种经济效益。 　　9.男性是否可以接种该疫苗？ 　　尽管理论上男性接种HPV疫苗有用，但目前还没有明确证据显示男性接种HPV疫苗对性伴侣宫颈癌的预防有多大作用，倒是可以预防男性生殖器疣，它也是HPV引发的性病。 　　同样考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织（WHO）的官方文件，尚未推荐男性接种疫苗。 目前澳洲的男孩免费注射。 　　10.疫苗能管用多少年？ 　　目前还不完全清楚。2007年HPV疫苗上市，2012年的结果显示，接种后5年的保护能力是没有问题。 　　北欧的研究显示，接种后10年的保护能力是没有问题的。数学家建立过一个数学模型，显示接种后50年保护能力也没有问题。因此，可以这么说，接种后保护能力维持10年是一个结论，而50年是一个推论，正确与否，需要时间检验。 　　11.接种了疫苗后，还用做宫颈癌筛查吗？ 　　无论接种2价疫苗、4价疫苗还是9价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。现有疫苗，包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。而且，可能还有一小部分高危型HPV目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。 　　从宫颈癌三级防控而言，接种宫颈癌疫苗属于一级防控（治未病），而筛查属于二级防控（治初病），对宫颈癌的诊治属于三级防控（治已病）。不能因为第一道防线不错（实际上还不完美）就把第二道防线给撤了。 　　12.有人接种HPV疫苗后会感到头晕恶心，目前HPV疫苗的不良反应监测是什么情况呢？ 　　近年来，在英国、瑞典、日本，以及香港等国家和地区均出现接种HPV疫苗后发生严重不良反应的报道，如躯体疼痛、感觉异常、记忆障碍甚至出现瘫痪和死亡等，并在日本引发集体诉讼，日本厚生省曾呼吁公众停止接种。鉴于此，国家药监局将会同国家卫健委，对疫苗的流通、配送和使用各环节加强监督检查，做好不良反应监测工作，确保公众接种安全。 　　13.如果需要接种疫苗，去哪儿接种? 　　目前,二价和四价疫苗已经在全国流通使用,如果需要接种,可以咨询当地医疗卫生部门了解。 　　14.有人称HPV疫苗为抗癌疫苗，这样称呼对不对？ 　　HPV疫苗是预防由高危型HPV病毒感染引起的宫颈癌，不是针对已经患癌的患者，所以称它为抗癌疫苗是不确切的。 　　(感谢北京协和医院妇产科谭先杰教授，北京大学第一医院妇产科宫颈诊疗中心负责人、副主任医师赵健，国家药品监管局审评技术专家对本文的支持)

关于左心室强回声：1.心室点状强回声不是心脏病；2.心室点状强回声发现率很高，近50%的人有；3.心室点状强回声是超声软指标，目前的研究证明其可能是胎儿染色体异常的一种表现；4.希望通过复查超声看点状强回声消失与否来得到心理安慰的方法是不实际的；5.如果您做了唐氏筛查，那基本不用担心，但是可悲的唐氏筛查准确率不高；6.目前的现实可行的处理办法是进行无创DNA检查；7.因为点状强回声去做无创，你浪费钱的概率约99%，不过谁都希望是浪费了；8.如果无创正常了，那点状强回声等基本不用担心了哈。

目前推迟月经最靠谱的推荐是什么？ 最佳方案是提前一个月的月经1-5天内口服短效避孕药。每晚睡前一粒不漏服，直到高考结束停药。 药物的选择包括妈富隆、优思明、达英-35；上述药物都比较安全，不需担心远期副作用。 提前一个月，月经来潮的1-5天内开始口服优思明，每晚睡前一片，直到高考结束。

PET/CT临床设备受试者招募公告 尊敬的患者及家属朋友: 您好! 湖北锐世数字医学影像科技有限公司目前正在广州中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤防治中心开展全数字PET/CT的临床研究，对全数字正电子发射及X射线计算机断层成像扫描系统用于影像学诊断时的安全性和有效性进行临床验证。PET/CT检查被广泛应用于临床肿瘤、心脑血管疾病检测，诊断分期、疗效评价、预后判断等，也可用于相关疾病筛查体检，如患者本人或身边朋友家属有肿瘤病史的家族成员，愿意做病理检查或体检筛查都可以申请志愿者。该设备在医院正常检查一次收费9000元左右，目前公司处在招募志愿者阶段，该检测费全免，并承担往返交通费、食宿费。 检查要求： 1. 肿瘤患者或未确定的高危人群(未来6个月无生育计划), 年龄18-75周岁(含)，性别不限 2、带上身份证、户口本，家族患者过去病历或相关检查报告单； 3、提前一天预约，检查当天6小时内不进食； 4、血糖控制在6.1mmol/L以内（糖尿病患者不可检查）； 5、能在整个采集期间(15-45分钟)保持平卧状态并将双臂上举； 6、能够理解研究目的，显示对研究方案足够的依从性，并签署知情同意书。 如果您符合上述条件，那么您可能符合该项研究。经过您的书面同意后将对您进行临床常规评估，如果评估后符合研究所有相关标准，您就可以进入研究。研究医生将按照计划对您进行PET/CT检查。 试验地点:中山大学附属第一医院核医学科、中山大学肿瘤防治中心核医学科。 湖北锐世数字医学影像科技有限公司 2018年4月24日 如有肿瘤患者愿意全身检查一下，可以去广州做下这个免费的PET-CT检查。

有一位读者留言：张教授，您好！今年单位组织体检，查出我HPV阳性，TCT是重度炎症、有挖空细胞，现在我和男友同居一年了，从小到大除了他没有和别人有性接触，现在出了这档子事，真的不知道怎么解释。另外，之前和我住在一起的女孩子据说她有HPV，我是不是被她传染了？在和她住一起时我还没有过性生活，处女也会被传染吗？如果您看到我的留言请回复，谢谢了！感染了HPV就一定是坏女孩吗？答案是这样的。“好女人”会感染HPV众所周知，HPV病毒主要通过性器官接触。假如你是个“好女人”，有固定性伴侣就不会有风险吗？答案是否定的！即使“好女人”当下仅有单一的性伴侣，另一半可能有其他“伙伴”，或是在这段“稳定性关系”前，“好女人”的他亲密接触的性伴侣有可能是HPV感染源，“好女人”也可能受感染。欧洲的一份研究调查，稳定性活动至少一年、维持单一性伴侣的238对情侣，三成情侣被检测出HPV感染，相当于每三对就有一对感染。同时当中68%的情侣感染了至少同一型别的HPV病毒！”坏女人”会感染HPV假如你是黄金单身女郎，思想开放，乐于享受性 爱，你自认为很会保护自己：每次都有安全措施，难道会有风险吗？答案是：会的！因为即便∮∮和

盆腔炎系指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症，包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管－卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。几乎所有的盆腔炎都由上行感染所致，病原体从阴道经宫颈上行到子宫及附件引起炎症。输卵管炎是盆腔炎最主要的表现。临床上诊断的盆腔炎中2/3为输卵管炎。盆腔炎通常代表盆腔炎的急性期过程，与急性盆腔炎对应，慢性盆腔炎代表急性盆腔炎的后遗症，包括：盆腔粘连、瘢痕形成和输卵管堵塞[1]。盆腔炎的并发症和后遗症包括：输卵管-卵巢脓肿；不孕症；异位妊娠；慢性盆腔疼痛。1病原学1.1 性传播性病原体1.1.1 淋病奈瑟菌:大约10%～15%的未经治疗的淋病奈瑟菌将发展为盆腔炎。盆腔炎病人宫颈淋病奈瑟菌阳性率为6.9%～10%[2-3]。1.1.2 沙眼衣原体:大约20%的未经治疗的沙眼衣原体将发展为盆腔炎。盆腔炎病人宫颈沙眼衣原体的阳性率为4.6%～26%[2-3]。1.1.3 细菌性阴道病:细菌性阴道病病人下生殖道内细菌浓度增加20～1000倍，性交使下生殖道内微生物上行感染，使盆腔炎的发生率增加。盆腔炎病人合并细菌性阴道病者占61.8％。1.1.4 支原体:与生殖器官感染有关的支原体包括人型支原体、解脲脲原体和生殖支原体。目前不能确定支原体感染与盆腔炎之间存在因果关系。1.2 内源性微生物:各种需氧菌和厌氧菌可单独或与淋病奈瑟菌或沙眼衣原体一起在盆腔炎病人的宫颈、子宫内膜、输卵管、腹腔液及脓肿中。常常从急性盆腔炎病人上生殖道内培养出的细菌包括：拟杆菌、大肠杆菌、阴道加德纳菌、消化链球菌、葡萄球菌等。这些细菌常见于健康妇女的下生殖道内，更多见于细菌性阴道病病人的阴道内。2临床表现不同病原体所致的盆腔炎的临床表现不同。轻度盆腔炎病人常因症状轻微而丧失就诊和诊断的机会。30%～75%的输卵管感染堵塞所致的不孕症病人缺乏盆腔炎病史。大约有1/3的因腹痛诊断为盆腔炎的病人为其他疾病。Westrom等[4]将盆腔炎分为以下三类。（1）非典型盆腔炎:占60%。非典型盆腔炎（atypical PID）指微生物从下生殖道上行感染伴或不伴下腹部疼痛的临床综合症,也称亚临床盆腔炎(subclinical PID)。主要包括子宫内膜感染、子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管感染、输卵管炎等。（2）轻-中度盆腔炎:占36%。大多数经腹腔镜检查诊断的盆腔炎为轻-中度盆腔炎。75%的轻-中度盆腔炎发生于性活跃年龄（<25岁）及由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致。在临床诊断的盆腔炎中，65%可由腹腔镜检查证实。（3）重度盆腔炎:占5%～10%。包括两类，第一类为年轻病人出现腹膜炎，常由淋病奈瑟菌感染引起。第二类为年龄较大病人伴盆腔脓肿、盆腔脓肿，通常由非性传播性病引起。重度盆腔炎的病情常较严重，从症状出现到腹膜炎的时间常少于3天。表现为发热、寒战、阴道排液、恶心、呕吐腹肌紧张及其它弥漫性腹膜炎体征。部分病人可发展为败血症及肠梗阻。出现盆腔脓肿、腹腔脓肿病人的病程和腹痛的程度有所不同，但通常均有发热。3辅助检查3.1 实验室检查:白细胞计数、血沉和C反应蛋白均可用于盆腔炎诊断。但这些检查的敏感性和特异性均不高。尿hCG和血hCG检测对鉴别异位妊娠有重要意义。应用宫颈拭子检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等也对诊断有重要意义。3.2 后穹隆穿刺:通过后穹隆穿刺了解病人盆腔有无积液，盆腔积液中白细胞增高常代表存在感染。3.3 腹腔镜检查:腹腔镜检查是诊断盆腔炎和输卵管炎的金标准。腹腔镜检查对盆腔炎诊断的特异性可达100%，并可在腹腔镜下采集标本进行病原体检测。不同程度盆腔炎的腹腔镜特征为：轻度：输卵管充血水肿，活动好；中度：输卵管有脓性分泌物，不活动；重度：炎症包块或输卵管卵巢脓肿。输卵管炎的腹腔镜特征为输卵管充血、水肿和渗出。3.4 超声检查:B超是一种无创性辅助诊断和追踪盆腔炎的工具。对诊断输卵管积脓、输卵管积液和盆腔积液更有价值。应用B超诊断重度、中度和轻度盆腔炎的准确率分别为94%、80%和64%。B超诊断输卵管增粗、输卵管积液的敏感性和特异性分别为85%和100%。当输卵管积脓时，可在B超引导下穿刺引流。4诊断与鉴别诊断4.1 诊断:盆腔炎临床误诊率达35%。盆腔炎的症状和体征变异范围很大,有些盆腔炎病人可没有症状,延误诊断和治疗常导致盆腔炎后遗症发生。目前认为盆腔炎诊断的目标是避免漏诊和漏治轻症病人,而不是避免应用抗生素过治部分非感染病人。美国疾病控制中心（2002年）[5]提出的盆腔炎的诊断标准包括：（1）子宫压痛/附件区压痛；或（2）宫颈举痛或摇摆痛；（3）除外其它原因。增加诊断敏感性和特异性的指标包括：（1）特异性病原体，如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。（2）发热（≥38.3℃）；（3）阴道或宫颈异常排液；（4）显微镜检查阴道分泌物白细胞增多；（5）血沉增快（≥15mm／h）；（6）C反应蛋白增高。更确切的诊断方法包括：（1）腹腔镜检查为盆腔炎；（2）子宫内膜病理检查为子宫内膜炎；（3）超声或MRI检查探及附件区增厚、输卵管积液伴或不伴腹腔积液或附件包块。4.2 鉴别诊断:需要与盆腔炎鉴别的疾病包括妇科疾病和外科疾病等。妇科疾病包括：异位妊娠、卵巢囊肿破裂、附件肿瘤蒂扭转。外科疾病包括：急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、肠梗阻。少见的需要与盆腔炎鉴别的疾病包括：肠系膜淋巴结炎、泌尿道结石、肠憩室破裂、胰腺炎、胆囊炎、溃疡病穿孔等。5治疗5.1 治疗原则:急性盆腔炎治疗的目的包括纠正现有症状、体征及防止后遗症发生。抗生素治疗方案分门诊治疗方案和住院治疗方案。评价盆腔炎治疗效果的理想指标包括：对急性盆腔炎临床反应的评估；对淋病奈瑟菌、沙眼衣原体清除的评估；对盆腔炎复发率的评估；对晚期后遗症包括不孕、异位妊娠和慢性盆腔疼痛的评估。抗生素治疗开始后，经临床动态观察72小时，仍不能作出分类的病人。许多专家建议，所有病人均应住院治疗。对青少年病人，应给予特别关照，因为该年龄组的病人，对治疗的服从性难以预计，而远期后遗症则特别严重。住院治疗的指征包括：诊断不明确；外科急症表现，例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者；可疑为盆腔脓肿；病情严重，不适于门诊处理者；病人为孕妇；病人为青春期前儿童或青少年；不能遵循或耐受门诊治疗的病人；经门诊治疗无效的病人。5.2 治疗方案:最好根据药敏试验选用抗生素。然而治疗往往需在得到细菌培养结果出来之前开始,因此必须根据经验选择抗生素。治疗盆腔炎所选择的抗生素必需同时对需氧菌(包括淋病奈瑟菌)、厌氧菌及沙眼衣原体感染有效。选择抗生素治疗方案时要考虑以下因素：（1）盆腔炎的严重程度；（2）本地区盆腔炎病人淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的检出率；（3）本地区流行淋病奈瑟菌对常用抗生素的敏感性；（4）病人对治疗的考虑和依从性；（5）治疗的花费。对轻度感染可选择口服抗生素,对中-重度感染应选择静脉滴注或肌注抗生素。常需联合用药。针对需氧菌(包括淋病奈瑟菌)和厌氧菌的抗生素包括:广谱青霉素如氧哌嗪青霉素、阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸;头孢菌素如头孢唑林、头孢曲嗪、头孢西丁或舒巴坦/头孢哌酮;氨基糖苷类如庆大霉素;针对厌氧菌的抗生素包括甲硝唑或替硝唑等;针对沙眼衣原体感染的抗生素包括:四环素类如强力霉素或米诺环素及大环内酯类如红霉素等。亚胺培南/西司他丁对常见的耐药细菌如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及脆弱拟杆菌等具有杀灭作用，限用于严重感染。治疗盆腔炎常用抗生素及用法：（1）青霉素类:如青霉素 800万U/日，静脉滴注，分2次,需加用氨基糖苷类抗生素。（2）阿莫西林-克拉维酸 1.2g，静脉滴注,tid或qid。（3）头孢菌素:如头孢唑林 2～6g/日,分3次静脉滴注或肌注。（4）氨基糖苷类:如庆大霉素16万～32万U/日，每日分次静脉滴注或肌注。（5）四环素类:如米诺环素 100mg,口服,bid。主要针对沙眼衣原体感染。（6）甲硝唑 500mg,静脉滴注, bid；或甲硝唑 400mg，口服，tid。主要针对厌氧菌感染。（7）氯洁霉素300～600mg，静脉滴注，q6h，好转后改为300mg，口服，q6h。对厌氧菌感染有效。以上抗生素主要针对由非性传播性病原体所致的盆腔炎。美国疾病控制中心综合全球的研究结果，提出了治疗盆腔炎的抗生素治疗方案。美国疾病控制中心推荐的盆腔炎治疗方案对绝大多数类型的盆腔炎有效，特别适用于由沙眼衣原体病原体所致的盆腔炎。表1为2002年美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案[5]。表1 美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案口服抗生素方案A氧氟沙星 400mg,口服,bid，疗程14d,或左氧氟沙星 500mg,口服,qd，疗程14d,加或不加甲硝唑 500mg口服，bid，疗程14d。口服抗生素方案B头孢三嗪 250mg，单次肌注,或头孢西丁 2g，单次肌注，加丙磺舒 1g,口服, 共一次,或其它三代头孢如头孢噻肟、或头孢唑肟肠道外给药,加或不加甲硝唑 500mg口服，bid，疗程14d。以上均加强力霉素 100mg, 口服,bid，疗程14d。肠道外用药方案A头孢替坦 2g，静脉滴注，q12h，或头孢西丁 2g，静脉滴注，q6h，以上均加强力霉素，100mg，静脉滴注，q12h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上，之后继用强力霉素，100mg，口服,bid，疗程14d。肠道外用药方案B氯洁霉素 900mg，静脉滴注，q8h,加庆大霉素 2000U/kg（负荷量），静脉滴注或肌注；之后以1500U/kg，静脉滴注或肌注，q8h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上，之后继用强力霉素，100mg，口服,bid，疗程14d；或氯洁霉素450mg，口服,qid，疗程14d。肠道外用药替代方案氧氟沙星 400mg, 静脉滴注，q12h，或左氧氟沙星 500mg, 静脉滴注，qd，加或不加甲硝唑 500mg静脉滴注，q8h，或氨苄西林/舒巴坦 3g静脉滴注，q6h，或以上均加强力霉素，100mg，静脉滴注，q12h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上，之后继用强力霉素，100mg，口服,bid，疗程14d。CDC,2002年5.3 辅助治疗:包括：卧床休息，取半卧位。支持疗法。注意营养及液体摄入。纠正水电解质及酸碱平衡。高热时物理降温，缓慢滴注5%葡萄糖生理盐水。避免不必要的盆腔检查及阴道灌洗。必要时少量输血。下列情况为手术治疗指征：（1）药物治疗无效；（2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿；（3）脓肿破裂。5.4 随诊和疗效评价:在治疗开始24至72小时对病人进行疗效评价。在病人病情无改善或加重时，首先应重新考虑诊断，而不是增加或更换抗生素，可进行B超或腹腔镜检查，并应将病人收住院治疗。在治疗后第4周要对病人的治疗效果再次评价，包括：（1）症状和体征是否完全消失；（2）是否完成治疗方案的全部用药；（3）是否有再感染因素。（4）对由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的盆腔炎，还要评价淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是否转阴。如果病人应用宫内节育器避孕，在抗生素治疗开始后应摘除，有性传播疾病史妇女尽量不用宫内节育器避孕。5.5性伴的处理:需要对60天内与病人有性接触的性伴要进行检查，至少应按无并发症淋病及无并发症沙眼衣原体感染对这些性伴侣进行治疗。有条件者需要对病人的性伴进行检查、治疗和随诊。表2为急性盆腔炎病人性伴的抗生素治疗方案。表2 急性盆腔炎病人性伴的抗生素治疗方案感染首选方案替代方案沙眼衣原体感染强力霉素100mg, bid，口服, 疗程7d。（2）阿奇霉素1g 单次顿服。氧氟沙星 300mg , bid，口服, 疗程7d。红霉素 500 mg, qid，口服, 疗程7d。米诺环素 100mg ,bid，口服, 疗程7d。（4）磺胺异恶唑 500 mg,qid，口服, 疗程10d。淋病奈瑟菌感染头孢三嗪 250 mg, 单次肌注。头孢噻肟 1g,单次肌注。环丙沙星 500 mg,单次顿服。氧氟沙星 400 mg, 单次顿服。壮观霉素 2g,单次肌注。诺氟沙星 800 mg，单次顿服。头孢呋肟酯 1g，单次顿服，加丙磺舒 1g,口服。头孢唑肟 500 mg，单次肌注。CDC,2002年参考文献1 Sweet RL,Gibbs RS.Infectious Diseases of The Female Genital Tract.Williams & Wilkins,4th eds,2002，369-4122 周白，丛林。性传播疾病病原体在急性盆腔炎发病中的作用。中华妇产科杂志，2001，36：539-5413郑钟洁，侯庆昌，朱效科，等。盆腔炎病原体研究及其治疗效果观察。天津医药，2003，31：291-2934Westrom L,Eschenbach D. Pelvic inflammatory disease.In:Holmes KK,SparlingPF,Mardh P,et al.eds. Sexually Transmitted Diseases,3rdeds,McGraw-Hill,1999,783-8105 CDC.2002 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases.MMWR,2002,51:RR6: 1-7；48-51

原创2017-11-16袁航 张师前2017年9月5日，“柳叶刀”杂志在线发表HPV九价疫苗临床研究，Warner K Huh及其同事报告了他们对14 215名16-26岁女性进行的一项随机双盲试验的最新分析，该试验比较了四价人乳头状瘤病毒（qHPV;HPV 6,11,16和18型 ）疫苗与九价HPV（qHV; HPV类型6,11,16,18,31,33,45,52和58）疫苗。这些女性来自18个国家的105个研究点，并在第1天、第2个月和第6个月进行疫苗接种。9价HPV疫苗由HPV6，11,16,18（在qHPV疫苗中同样存在）的病毒样颗粒及其他5种HPV病毒，即HPV31,33,45,52和58的病毒样颗粒组成，并与佐剂无定形羟基磷酸羟基硫酸盐结合。研究人员在2015年发表的第一份HPV感染和上皮内瘤变的研究报告中指出，9vHPV疫苗能够预防与HPV31,33,45,52和58等HPV感染相关的感染和疾病，且与qHPV疫苗对HPV 6,11,16和18的抗体应答相当。此外，与HPV 31, 33, 45, 52和58相关的高级别宫颈、外阴或阴道病变在9vHPV疫苗接种人群中为0.1/1000人/年，在qHPV疫苗接种人群中为1.6/1000人/年。虽然没有安慰剂组被认为是该研究的局限性所在，但研究人员认为，由于大量国际临床试验已证实qHPV的有效性，在此前提下给予安慰剂有违医学道德。尽管9vHPV疫苗接种女性报告了更多的注射部位不良事件，但在这两项试验均没有报告任何不良事件。基于流行病学研究，估计9vHPV疫苗可以预防约90％的宫颈癌，90％的外阴癌和阴道癌以及70-85％女性高级别宫颈病变和90%男性和女性HPV相关性肛门癌和生殖器疣。Huh及其同事报道的可信数据表明，预防性接种9vHPV疫苗在预防HPV感染，异常宫颈细胞学，组织病理学，高级别肛门生殖道疾病以及与HPV疫苗中包含的HPV病毒类型相关的子宫颈癌中高度有效。在测试人群中，预防由HPV31,33,45,52,58及6个月持续感染引起的II级及以上宫颈上皮内瘤变，9vHPV疫苗的有效率超过95%。几乎所有的受试者（99%）血清转换为全部九种HPV疫苗类型。美国免疫实践咨询委员会建议将9vHPV疫苗作为用于以下人群常规免疫接种的三种HPV疫苗之一（其他为针对qHPV和二价疫苗抗HPV16和18疫苗），包括从11岁或12岁开始，包括年龄在13-26岁的女性以及年龄在13-21岁的男性，以及26岁男男性接触者或包括HIV阳性的免疫功能低下者。Huh及其同事的试验旨在评估9vHPV疫苗的效力，免疫原性和安全性，并成功地完成了这项工作。然而，从公共卫生的角度来看，关键问题是成本效益，可用性，目标年龄组范围，功能性卫生系统和良好的依从性。有利于9价HPV疫苗推广的是9-14岁接受两剂方案（第6个月或第12个月接种）者与16-26岁接受三剂方案（第0,2,6个月接种）者相比为非劣性，结果与qHPV疫苗及二价疫苗相似。Brisson及其同事比较了美国9vHPV疫苗和qHPV疫苗的人群有效性和成本效益。发现应用多型，个体化，动态转化的HPV感染和疾病模型，如果9vHPV疫苗的附加费用低于13.7美元，使用9vHPV疫苗可能会节约成本。尽管9价HPV疫苗可能有成本效益，但其能否为中低收入国家所接受尚未可知。为了对HPV相关疾病，特别是对在发展中国家有超过25万肿瘤相关死亡的宫颈癌产生影响，对年轻女性广泛进行HPV疫苗接种至关重要。一些研究，包括Gavi支持的国家、疫苗联盟表示可以实现这一目标，但是需要大量的财务、后勤和人力资源支持。在宫颈癌筛查二级预防尚未开始或为广泛展开的国家，HPV疫苗接种可能是未来预防HPV相关疾病的希望。将HPV疫苗引入这些国家需要加强卫生体系、政治意愿和国家卫生议程的支持。这些国家中也缺少治疗癌症的基础设施，这使预防对宫颈癌发病率和死亡率产生至关重要的影响。尽管许多社会部门试图将HPV疫苗引入到中低收入国家，9价疫苗产生的额外保护受限于成本、后勤、政治和卫生系统，可能对中低收入国家的女性生活没有影响。国际社会必须关注宫颈癌预防工作中存在的严重不公平现象。虽然Huh及其同事的试验是完整可信的，并且达到了最高标准，但它仍然远远不能提供可以挽救中低收入国家女性生命的干预措施。延伸阅读二价、四价、九价HPV疫苗，价高会更好？关于二价宫颈癌疫苗二价宫颈癌疫苗是科学家们本着“首恶必办”的宗旨，针对HPV16 和 HPV18两个为非作歹的首恶之徒而研发的生物武器，如上所述，HPV16 和 HPV18在所有引发宫颈癌的HPV亚型中占了70%以上的份额，因此，针对它们就等于打蛇打在七寸的位置上，可以给宫颈癌以致命一击。换言之，接种了二价宫颈癌疫苗，女性同胞们今后患上宫颈癌的风险可大大减少。四价宫颈癌疫苗又是什么呢？四价宫颈癌疫苗是在HPV16和 HPV18二价苗的基础上，增加了HPV6和HPV 11二种HPV低危型亚型。为什么要增加低危型的HPV亚型？上面已介绍过，低危型的HPV也会引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，同样也对人体健康造成损害。也就是说，四价宫颈癌疫苗可预防更多的HPV感染，不但可减少宫颈癌的风险，还可以预防男女性常见的性病皮肤病，预防作用更加广泛。至于九价宫颈癌疫苗，是在四价苗的基础上又增加了属于高风险组的31、33、45、52和58五种HPV亚型，是迄今为止功能最强大的宫颈癌疫苗，难怪引起大众万人翘首以待，确实是物有所值！由此可以认为，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，而增加了抗HPV 6和HPV11的四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗则是“更上一层楼”对于。

宫内节育器（intrauterine devices，IUDs）和埋植避孕统称为长效可逆避孕（long-acting reversible contraceptives，LARC），是最有效的可逆避孕方法。与其他可逆避孕方法相比，LARC 避孕时间长，育龄期女性取出 IUDs 之后，生育能力的恢复速度也较快。近年来，LARC 的使用情况明显增加，意外怀孕率明显降低。美国妇产科医师协会针对长效避孕给出了新的实践指南与建议。指南推荐概要1. A 级建议：（1）妊娠早期流产清宫术后立即放置 IUDs 应作为安全、有效、常规的避孕措施。（2）妊娠早期及中期人工（或自然）流产当天埋植避孕植入剂应作为安全、有效、常规的避孕措施。（3）不推荐在放置 IUDs 之前常规使用抗菌药物。2. B 级建议：（1）IUDs 和埋植避孕应作为安全、有效、常规的避孕措施向未生产和青少年女性提供。（2）排除妊娠情况后，月经周期的任何时间均可放置 IUDs 或避孕植入剂。（3）确定妊娠早期药物流产完全后立即放置 IUDs 应作为安全、有效、常规的避孕措施。（4）产后立即放置 IUDs（即胎盘从阴道娩出和剖宫产 10 分钟内）应作为安全、有效、常规的避孕措施。（5）无论是否母乳喂养，产后立即埋植避孕植入剂（即分娩后出院前）应作为安全、有效、常规的避孕措施。（6）没有接受过性传播疾病筛查的女性以及有性传播疾病感染高危因素的女性，在放置 IUDs 之前应进行性传播疾病感染筛查。放置 IUDs 不应因等待检测结果而延迟。阳性结果的患者的治疗可不必取出 IUDs。（7）有异位妊娠病史的女性可以放置 IUDs。3. C 级建议：（1）LARC 禁忌证少，应作为安全、有效、常规的避孕措施向大部分女性提供。（2）要求紧急避孕且符合铜 IUD 放置条件的女性，应常规放置铜 IUD 紧急避孕。（3）为改善 LARC 的患者满意度和使用持续性，患者咨询应包括月经出血的可能改变模式并确保不会造成伤害。（4）子宫内膜活检、阴道镜检查、宫颈电灼或切除、子宫内膜取样手术过程中均可放置 IUDs 。（5）宫颈细胞学检测出放线菌，具有一定的偶然性。无症状的带 IUDs 患者，不需要抗菌药物治疗，也不需要取出 IUDs。（6）IUD 可见且可安全取出时，妊娠女性应取出 IUDs。（7）无证据表明，绝经期女性在绝经前需要取出 IUDs 或避孕植入剂。常见的 LARC1. 宫内节育器（IUDs）：最常见的 5 种 IUDs：铜宫内节育器和其他 4 种左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUDs）（1）铜宫内节育器（铜 IUD）铜宫内节育器是聚乙烯合成的 T 型节育器，外用铜包裹。铜 IUD 的避孕效果主要是通过抑制精子的迁移和生存能力来阻止受精的。FDA 批准铜 IUD 使用年限长达 10 年。铜 IUD 可引起严重的月经出血和痛经，非甾体类抗炎药可用于治疗痛经和铜 IUD 引起的出血。（2）左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUDs）4 种常用的左炔诺孕酮宫内节育器：LNG-20IUD（Mirena）、LNG-18.6IUD（Liletta）、LNG-19.5IUD（Kyleena）、LNG-13.5IUD（Skyla）。LNG-IUDs 释放激素作用于子宫内膜，使其变薄，抵抗内源性雌激素的作用，多引起闭经和月经淋漓不尽。与铜 IUD 一样，非甾体抗炎药可用于治疗 LNG-IUDs 相关的月经出血。2. 埋植避孕：依托孕烯植入剂依托孕烯植入剂的主要作用机制是抑制排卵。埋植避孕是最有效的可逆避孕措施，肥胖、超重以及体重正常的女性，妊娠率都同样低。埋植避孕的一个优点是可缓解痛经症状，然而其月经出血模式的改变和不可预测是最常见的停用原因。非甾体抗炎药可治疗避孕植入剂引起的月经出血。口服避孕药与雌激素联合治疗可明显改善其出血情况，但停止治疗后出血症状可反复。避孕植入剂埋植与取出的并发症非常罕见。埋植并发症包括疼痛、少量出血、血肿形成、埋植过深或埋植不正确等。取出并发症主要由植入剂破损以及因埋植过深而无法触诊和定位植入剂引起。高频超声、MRI、X 线（定位含钡植入剂）、CT 以及荧光透视法可以定位植入剂。取出植入剂后，生育能力可很快恢复。所有进行植入剂埋植和取出的医生都需进行规范化培训。临床注意事项与建议1. IUDs 和埋植避孕是否适合于未生产和青少年女性？IUDs 和埋植避孕应作为安全、有效、常规的避孕措施向未生产和青少年女性提供。62% 的青少年和年轻女性（年龄在 14～20 岁）选择 LARC，满意度和持续使用率较高。不推荐常规使用米索前列醇缓解 IUDs 的放置。14～17 岁的青少年选择 LARC 时，更倾向选择埋植避孕。2. 放置 IUDs 或避孕植入剂的最佳时间？排除妊娠后，可在月经周期的任何时间放置 IUDs 或避孕植入剂。无论何时放置铜 IUD，放置后不需做任何备用避孕措施。建议在放置 LNG-IUDs 或避孕植入剂后 7 天内使用避孕套避孕。流产手术后即刻、分娩后 21 天内以及另一种可靠避孕方法转变为放置 LNG-IUDs 或植入剂避孕，月经出血 7 天内放置 LNG-IUDs，或是月经出血的 5 天内埋植避孕植入剂不需备用避孕措施。流产后：人工或自然流产后立即 LARC 是安全有效的。流产的患者因排卵功能可在流产后 10 天内恢复，再次意外怀孕的风险较高。想要避孕的女性，及时启动避孕措施可减少意外怀孕。妊娠早期刮宫术后、药物流产完全后立即放置 IUDs 应作为安全、有效、常规的避孕措施。感染引发的流产禁忌立即放置 IUDs。妊娠早期及中期人工（或自然）流产后当天埋植避孕植入剂应作为安全、有效、常规的避孕措施。药物流产时可在给予米非司酮当天或完全流产后埋植避孕植入剂，研究表明前者患者满意度更高些。产后：产后立即 LARC（出院前）为最佳措施，女性因分娩后排卵功能的迅速恢复，意外妊娠的风险较高，其在预防再次意外妊娠方面具有重要作用。产后立即放置 IUDs（胎盘从阴道分娩后或剖宫产 10 分钟内）应作为安全、有效、常规的避孕措施。产后立即放置 IUDs 的禁忌证为子宫感染（如围产期绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、产后脓毒血症）或已诊断的产后出血。产后埋植避孕（分娩后出院前）应作为安全、有效、常规的避孕措施，母乳喂养亦可。铜 IUD 因不含有激素，对母乳喂养没有影响；LNG-IUDs 和避孕植入剂虽含有微量激素，但其对母乳量、新生儿的生长发育没有影响。3. 宫内节育器什么情况下适合于紧急避孕？在无保护措施的性交后 5 天内放置铜 IUD 是最有效的紧急避孕措施。想要紧急避孕且符合放铜 IUD 条件的女性，应常规推荐放置铜 IUD。与体重正常的女性相比，肥胖女性口服左炔诺孕酮或乌利司他紧急避孕的失败率更高。铜 IUD 的避孕效果不受体重影响。对需要紧急避孕的女性，应考虑放置铜 IUD 避孕代替口服紧急避孕药，尤其是肥胖女性。放置铜 IUD 紧急避孕的女性可保留宫内节育器达到长期避孕的效果。LNG-IUDs 是否能够作为紧急避孕措施仍在研究中，目前还没有在临床中使用。4. IUDs 和避孕植入剂可以避孕多少年？铜 IUD、LNG-20 IUD 以及避孕植入剂的有效避孕时间均超过 FDA 认证的使用年限。5. 放置 IUDs 之前是否应该常规筛查性传播疾病？没有筛查过性传播疾病感染（STIs）的女性或有 STIs 高危因素的女性在放置 IUDs 前应行 STIs 筛查。放置 IUDs 不应因等待检测结果而延迟。筛查结果阳性时，可以在不取出 IUDs 的情况下进行治疗。STIs 风险低或既往做过 STIs 筛查的无症状性女性，放置 IUDs 前不需常规筛查。 使用 LARC 的人群中避孕套的使用率降低，建议 STIs 高危人群加用避孕套，进行 STIs 保护。IUDs 放置的禁忌证为已知存在的化脓性宫颈炎、衣原体感染或淋病。对宫颈感染的患者，临床医生建议，应延迟放置 IUDs 直到治疗完成、临床症状消失、宫颈检查结果正常、双合诊检查无肿块及触痛。衣原体感染和淋病患者，因其再次感染率极高，建议每 3 个月应复查一次。6. 放置 IUDs 之前预防性使用抗菌药物能否降低盆腔炎的发生？不推荐放置 IUDs 之前常规使用抗菌药物。IUDs 相关的感染与 IUDs 植入时宫腔感染有关，与 IUDs 本身无关。7. 在月经周期中 IUDs 和避孕植入剂的影响是什么？每一种 LARC 对月经出血的影响不尽相同。为保证 LARC 避孕措施的患者满意度和使用持续性，患者应咨询月经出血可能的改变方式并确保不会造成伤害。 新发的异常子宫出血评估方法、鉴别诊断（妊娠并发症、感染、妇科恶性肿瘤）应与未使用 LARC 者的异常子宫出血相似。因 LARC 影响月经出血，一些女性可能在整个 LARC 使用期间有不规律的、无法预测的出血。8. 可以在哪些手术过程中放置 IUDs？子宫内膜活检、阴道镜检查、宫颈电灼或切除以及宫颈内膜取样，这些手术过程中均可放置 IUDs 。与其他妇女围绝经期异常子宫出血一样，放置 IUDs 的患者异常子宫出血，应评估其他病因。9. 宫颈细胞学检测确诊放线菌感染的带 IUDs 的无症状患者应如何选择治疗方案？细胞学检测可偶然发现放线菌。无临床症状的患者，不需要抗菌素治疗，IUDs 可保留在宫内。10. 妊娠女性，取出 IUDs 是否会影响妊娠结局？带环妊娠时，处理方法取决于患者是否继续妊娠、孕期大小、IUDs 位置及 IUDs 是否可见。应首先确定妊娠的位置，因带环妊娠极可能是异位妊娠。对宫内妊娠患者来说，取出和保留 IUDs 都有一定的风险，保留 IUDs 的不良妊娠结局的风险更大。建议对 IUDs 可见且可安全取出的妊娠女性，应取出 IUDs。选择终止妊娠的女性，应在人工流产手术时或药物流产前取出 IUDs。带环妊娠的孕妇，胎盘早剥、胎盘前置、早产、剖宫产、低出生体重儿、绒毛膜羊膜炎的发生风险明显增加。取出 IUDs 虽可降低这些疾病的发生风险，并不能完全预防。11. IUDs 和避孕植入剂是否会引起异位妊娠么？IUDs 和避孕植入剂并不会增加异位妊娠的绝对风险，因此，可向有异位妊娠病史的患者提供 IUDs 避孕。12. 绝经妇女应该什么时候取出 IUDs 或避孕植入剂？使用铜 IUD 的女性在闭经后可等待 1 年以确定绝经状态。LNG-IUDs 和避孕植入剂可引起继发性闭经，因此采用这两种避孕措施的女性可维持避孕至 50～55 岁（大部分女性的绝经时间）。