贫血在类风湿关节炎(RA)中常见,贫血是类风湿关节炎最常见的关节外表现,预计发生在30%~60%的患者中。有证据表明,贫血的RA患者更易患有严重疾病,更容易有关节受累、功能丧失和疼痛程度更高。世界卫生组织(WHO)贫血的标准是HGB低于130g/L(男性)和120g/L(女性)。国内目前尚无60岁以上老年人贫血的统一标准,鉴于老年人的红细胞计数和血红蛋白浓度在男女之间差别不大,目前认为RBC<3.5×1012/L,HGB<110g/L,HCT<0.35作为老年人贫血的标准较为合适。一:RA患者贫血的两种基本类型表现为慢性病贫血和缺铁性贫血。据资料统计,在RA患者中,64%患有贫血,这其中77%为慢性病贫血,23%是缺铁性贫血。 引起RA患者缺铁性贫血最常见的原因是由于失血:月经期出血和继发于非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。慢性病贫血是一种“炎症性贫血”,它在RA中的特征与在炎性肠病、HIV、衰老和癌症中所见到的相似。区别这两种诊断可能有困难,因为在两种类型的贫血中血清铁水平都很低,所以查骨髓储存铁染色是必要的。血清铁蛋白的测定值在两者中不同。血清铁蛋白水平>50ug/ml的患者更倾向于慢性病贫血,血清铁蛋白值较低的患者为缺铁性贫血的可能性更大。二:类风湿患者为何易有慢性病贫血。慢性病性贫血(ACD)又称炎性贫血,通常是指继发于其他系统疾病,如慢性感染、恶性肿瘤、肝脏病、慢性肾功能不全及内分泌异常等。直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血。ACD是患病率居第二位的常见贫血,仅次于缺铁性贫血,发生于免疫系统急、慢性激活的病人, 是临床最常见的综合征之一。本病以介导免疫或炎症反应的细胞因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1及干扰素等)产生增多为特征。ACD演变的全过程均与细胞因子有关,包括红细胞寿命缩短、对促红细胞生成素(EPO)的反应迟缓、红细胞系集落生成受损以及网状内皮系统贮存铁动员障碍。 在RA患者中,慢性病贫血的发生与炎症因子有关,它们引起了关节炎症,并导致:1)铁利用障碍。炎性细胞释放白细胞介素—1,并刺激中性粒细胞释放一种能与铁结合的蛋白—脱铁传递蛋白,它可与脱铁—转铁蛋白竞争而与铁结合。与之结合后形成乳铁传递蛋白,但不能转运到红细胞前提,故铁不能被利用。其结果是铁沉积在巨噬细胞内,不能作为红细胞生成之用,导致低色素性贫血。2)干扰了正常红细胞的生成和破坏。各种非特异性因素刺激单核—巨噬细胞系统,加强对红细胞的吞噬破坏作用,导致红细胞寿命缩短,当红细胞破坏加快时,其早学组织缺乏相应的代偿功能,这也是引起慢性疾病性贫血的重要原因。3)RA患者虽对体内促红细胞生成素有反应,但患者往往存在促红素产生不足或骨髓对促红素反应差于正常人,即促红素敏感性下降。研究提示,炎症细胞因子水平的升高抑制了促红素的产生,并干扰骨髓中对促红素的反应。三:类风湿(RA)中贫血的治疗。1:抗类风湿药物 在RA中贫血治疗上,主要治疗原发病,随着原则发病的缓解,贫血可被纠正。首先是使用抗类风湿药物,尽可能将炎症降到最低程度,使用甲氨喋呤作为基础药物,联合其他药物和生物制剂。使用infliximab(抗TNF-a制剂)和anakinra(IL-1受体拮抗剂)可使RA患者的贫血得到改善。2:补充铁剂 缺铁可以伴随慢性病贫血发生。随红细胞的升高,将铁补充足量经常是红细胞生成素治疗必要的补充。3:促红细胞生成素治疗 对纠正慢性病贫血是有效的。然而,促红细胞生成素需要的剂量比那些贫血是非炎症性原因(如肾衰)引起的患者要大。一项研究注意到,接受促红素治疗的RA患者经历了关节触痛和肿胀的改善,而且Hct也升高了。另一项报告显示,使用促红素治疗的患者,生活精力得到了改善。对有慢性病贫血的RA患者联合使用促红素和静脉给予铁剂治疗,降低了疾病的活动性,减轻疲劳并增加了活动能力和肌肉力量。此法还可以扩展到患幼年类风湿的儿童,提高了生活质量和儿童生长速度。 促红素的使用为RA患者全髋或膝关节成型术术前的自体输血准备提供了便利,在RA患者行择期关节置换术时减少了输血需求量。4:中成药治疗:可以选择如“当归补血丸、八珍颗粒、再造生血片”等益气补血的中成药配合治疗,效果也不错。
有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。临床上偶尔会遇到有类风湿患者说,这段时间感觉状态不好,老是疲倦乏力,还有头晕、睡眠不好等症状。然后在复诊中查血常规发现血红蛋白偏低,存在轻度到中度的贫血。这其中的“罪魁祸首”,可能就是类风湿关节炎。对于类风湿关节炎,除了大家熟知的导致关节损伤之外,血液系统方面的受累也较为常见,有研究发现RA的贫血发生率可达30% ~ 70%。但多数类风湿患者的贫血往往自身察觉不到,一般是通过化验检查才发现的。RA贫血的常见类型有以下几种:慢性病贫血、缺铁性贫血、治疗相关性贫血、合并血液系统疾病。01慢性病贫血RA贫血最常见的原因是慢性病贫血(anemia of chronic disease,ACD)。慢性病贫血,顾名思义,就是继发于各种慢性疾病的贫血,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病,或慢性感染疾病以及肿瘤等等。ACD的特征一般为轻度到中度贫血,血清铁和总铁结合力下降,但血清铁蛋白升高。有研究证实,RA患者出现ACD与疾病活动有关,认为疾病活动时导致多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、INF-γ 等增高,这些炎症因子可造成铁的代谢异常。主要表现为低铁血症和铁利用障碍,促进铁与蛋白结合,以铁蛋白的形式储存起来而铁的利用率下降。ACD的严重性大致也与原发病(基础疾病)的严重性成正比,即原发病越严重,贫血也越严重;原发病控制好了,贫血就会好转。所以治疗ACD,最关键的是治疗原发病。02其它原因导致的贫血除此之外,像类风湿病友这类慢性病患者,也可合并其他类型的贫血,比如月经量很多的女性患者,容易出现缺铁性贫血;部分患者使用糖皮质激素及非甾体类抗炎药容易引起胃肠道少量出血;以及与类风湿关节炎的免疫功能缺陷直接有关的纯红细胞再生障碍、自身免疫性溶血性贫血。因此我们需要排除其它原因导致的贫血,明确贫血的原因,才能指导治疗。03该如何治疗?(1)西医方面:目前关于RA发生的ACD的治疗主要是针对原发病,血红蛋白水平会随着风湿活动度的好转而上升。因此好好治疗原发病,控制疾病活动度使病情趋于稳定很重要。如同时伴缺铁,可加用铁剂治疗;适当补充促红细胞生成素(EPO)也可提升血红蛋白,改善贫血症状。(2)中医方面:中医将其归属于“血虚”、“虚损”范畴,认为血生于脾,归于心,藏于肝,化于肾,故血虚多与心、肝、脾、肾密切相关。但RA贫血并非纯虚证,以虚实夹杂证为主。气血亏虚、肝肾不足为本虚;风寒湿邪痹阻为标实。肝肾同源,精血互生,久病耗伤肝肾,肝主筋,肾主骨,因而肌肉、关节筋脉失其精血濡养,发为痹症。《黄帝内经》指出:“虚则补之”“损者益之”,所以治法以补益气血与祛风除湿散寒为主,标本同治。可选用独活寄生汤加减:取党参、茯苓、甘草益气扶正以资生血之源,当归、川芎、生地黄、白芍四物汤养血活血,补气血而改善贫血症状;杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿;独活、秦艽、防风、细辛祛风湿、止痹痛;肉桂温通血脉、宣痹止痛。在补充机体所需气血的同时,又充实了气血生化的先天之本。有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。
反应性关节炎(reactive arthritis,ReA)是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。因为与人类白细胞抗原(HLA)一B27的相关性、关节受累的模式(非对称性.以下肢关节-为主)以及可能累及脊柱,因此被归于脊柱关节病的范畴。它曾被称为Reiter综合征(具有典型尿道炎、结膜炎和关节炎三联征者)等。反应性关节炎有2种起病形式:性传播和肠道型。前者主要见于20~40岁男性,因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后者男女发病率基本相等,肠道感染菌多为见、G阴性杆菌等。发病与感染、遗传标记(HLA-B27)和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加,滑膜的病理改变为非特异性炎症,韧带及关节囊附着点的炎症件病变活动的常见部佗.本病多见于青年男性。临床表现1全身症状:全身症状常突出,一般在感染后数周出现发热、体质量下降、严重的倦怠无力和大汗。热型为中至高热.每日1-2个高峰.多不受退热药物影响。通常持续10-40 d,自行缓解。2关节炎:首发症状以急性父节炎多见,典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1-6周.呈急性发病。多为单一或少关节炎,非对称性分布,呈现伴有关书周同炎症的腊肠样指(趾)。关节炎一般持续1-3个月,个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节。肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液,背部不适常放射到臀部和大腿,在卧床休息和不活动时加重。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎。初次发病症状通常在3~4个月内消退,并可恢复正常。有复发倾向,某些患耆可在反复发作过程中发生关节畸型、强直、骶髂关节炎和(或)脊柞炎。3泌尿生殖道炎症:典型患者在性接触或痢疾后7—14 d发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感。尿道口红肿,可见清亮的黏液样分泌物.也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡.见于20%。40%的男性患者。龟头炎的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎一般在几天或几周疮愈,极少数可持续几个月。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和官颈炎,有少量阴道分泌物或排尿困难。诊断要点是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎,因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据,同时具备脊柱关节病常见的临床表现,如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称件寡关节炎,常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及HLA—B27阳性等,有以上表现者诊断并不困难,但由于各种表现可在不同时期出现,所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性反应性关节炎患者.其关节炎和(或)皮损的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。治疗原则目前尚无特异性或根治性治疗方法。和其他炎性关节病一样,治疗目的在于控制和缓解疼痛,防止关节破坏,保护关节功能。1一般治疗:口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解无需治疗。急性关节炎可卧床休息,但麻避免固定父节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后,应尽早开始关节功能锻炼。2非甾体抗炎药(NSAIDs):本类药物种类繁多,但疗效大致相当。具体选用因人而异,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围。是早期或晚期患者症状治疗的首选。3抗生素:抗生素的治疗仍有争议。对于获得性ReA.短期使用抗,圭素(氧氟沙星或大环内酯类抗生素)治疗并发的尿道感染,可能减少有ReA病史患者的关节炎复发的风险,但是对于已有的关节炎本身是否有益尚缺乏证据,另外也不推荐长期抗生素治疗慢性ReA。而对于肠道型ReA,抗生素治疗常常是无效的,并不推荐于ReA发生之后使用。4糖皮质激素:对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短期使用糖皮质激素,但几服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗,使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射,这样会引起跟腱断裂。
缺铁性贫血(Iron Deficiency Anemia, IDA)是指由于机体对铁的需求和供给失衡,导致体内储存铁耗尽,影响血红蛋白的合成而发生的贫血,为小细胞低色素性贫血。机体缺铁的发展分为三个阶段:首先是体内储存铁耗尽,随后发生红细胞内缺铁,最后导致缺铁性贫血。缺铁性贫血是临床上最常见的贫血,最易发生于婴幼儿、育龄期、妊娠期妇女。对于成年男性患者,需寻找潜在的慢性失血灶。 一、病史要点 1.起病急慢情况,有无头晕、乏力、纳差、眼花、耳鸣、活动后心悸、气短等贫血的症状;有无组织缺铁的表现,如异食癖、毛发干枯、皮肤干燥、口角炎、舌炎、吞咽困难、指甲扁平失去光泽等,儿童发育迟缓、精神行为异常(如烦躁易怒、注意力不集中、智力、体力、抵抗力下降等);饮食习惯,是否有嗜饮浓茶、咖啡,偏食等,有无血尿、酱油色尿,有无慢性腹痛、腹泻、黑便、血便、女性月经过多等,有无体重变化。 2.有无消化道溃疡、息肉、肿瘤、胃肠道手术、痔疮、寄生虫接触感染等病史;有无人工心脏瓣膜等手术史;女性有无子宫肌瘤病史及月经、生育情况,小儿喂养情况;家族中有无类似患者。 二、体征要点 1.贫血体征 面色苍白、睑结膜和甲床苍白,部分患者心率增快。 2.组织缺铁的体征 皮肤干燥皱缩、无光泽;毛发干枯易脱落;指甲粗糙失去光泽、扁平脆薄易裂,严重者反甲(匙状甲);口角炎、舌炎、舌乳头萎缩等。 3.原发病体征 如消化性溃疡、肿瘤、痔疮、妇科肿瘤等。 三、辅助检查 (一)主要检查 1.血常规 呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积(MCV)<80fl,平均红细胞血红蛋白量(MCH)<27pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<32%,红细胞分布宽度(RDW)>0.14。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。网织红细胞计数正常或稍高,白细胞和血小板计数一般正常,部分患者可出现反应性血小板计数升高,病情严重者可出现白细胞和血小板的减低。 2.骨髓细胞学检查 红系增生明显活跃,粒/红比例减低,中幼红细胞增加。红系细胞体积小,核染色质致密,胞浆少,染色偏蓝,血红蛋白形成不良,即“核老浆幼”。粒系和巨核系一般正常。铁染色:骨髓小粒内含铁血黄素颗粒(细胞外铁)消失,幼红细胞内铁减低或消失。 3.铁代谢检查 血清铁(SI) <8.95μmol/L,总铁结合力(TIBC)>64.44μmol/L,转铁蛋白饱和度(TS)<15%,血清铁蛋白(SF) <12μg/L。 (二)次要检查 1.红细胞内卟啉代谢 红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L,血液锌卟啉(ZPP)>0.96μmol/L。 2.血清可溶性转铁蛋白受体>26.5nmol/L。 3.粪潜血 阳性见于消化道溃疡、、息肉、肿瘤伴慢性失血所致的IDA。 4.胃肠镜、妇科B超、肿瘤标记物、粪浓缩查虫卵等。 四、诊断 1.小细胞低色素性贫血。 2.有明确的缺铁病因和临床表现。 3.血清铁<8.95μmol/L,总铁结合力>64.44μmol/L。 4.转铁蛋白饱和度<15%。 5.血清铁蛋白<12μg/L。 6.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞<15%。 7.红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L,或血液锌卟啉(ZPP)>0.96μmol/L。 8.血清可溶性转铁蛋白受体>26.5nmol/L。 9.铁剂治疗有效。 符合第1条和2~9中任何两条以上者,可确诊。 五、鉴别诊断 1. 铁粒幼细胞性贫血 为小细胞性贫血,但患者并不缺铁,是由于先天性或获得性的红细胞铁利用障碍而发生的贫血。患者储存铁量增多,特征性表现是骨髓幼稚红细胞中可以见到又粗又多的铁蛋白颗粒,环绕在幼稚红细胞的核周围——即环状铁粒幼细胞明显增多,以此可以和IDA鉴别。 2. 海洋性贫血 又称地中海贫血,有家族史,有慢性溶血表现。血涂片中可见特征性的靶形红细胞,并有珠蛋白肽链合成数量异常,如HbF和HbA2增高,出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度和骨髓可染铁不低且常增高。 3. 慢性病性贫血 表现为小细胞贫血,好发于患有类风湿关节炎等慢性炎症以及肿瘤的病人。患者不缺铁,而是对铁的利用障碍。血清铁降低、总铁结合力正常或降低,转铁蛋白饱和度正常或增高,血清铁蛋白和骨髓外铁增多。 4. 转铁蛋白缺乏症 为小细胞低色素性贫血,系常染色体隐性遗传所致或严重肝病、肿瘤继发。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓可染铁均明显降低。先天性者幼儿时发病,伴发育不良和多脏器功能受累。获得性者有原发病的表现。 六、治疗 (一)治疗原则和方法 治疗原则为去除病因、补充铁剂。 1.病因治疗 应积极寻找病因并采取针对性治疗,摄入不足者纠正饮食习惯,适当增加动物性食品,如猪肝、瘦肉、鸭血、蛋黄等的进食,寄生虫感染者驱虫治疗,纠正慢性腹泻,治疗消化道溃疡、肿瘤、痔疮等,月经过多患者调理月经及治疗妇科疾病等,慢性血管内溶血者控制溶血发作。 2.补铁治疗 首选口服补铁,常用药物硫酸亚铁和琥珀酸亚铁,后者胃肠道反应较少,剂量为0.1~0.2 g 3/日。一般在补铁10天左右出现网织红细胞计数上升,2周后血红蛋白量开始明显上升,1-2个月左右可以恢复正常。此后,铁剂治疗还要至少持续4~6个月,以补充体内储存铁,只有血清铁蛋白浓度也恢复正常后才能停药。只有当患者口服铁剂不能耐受或因胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收时,才考虑注射治疗,需注意过敏反应,可用右旋糖酐铁深部肌肉注射,50mg 每日或隔日一次,补铁总剂量(mg)=[需达到的HB浓度-患者的HB浓度](g/L)×患者体重(kg)×0.33。 (二)治疗中注意事项和预后 补铁过程中需要避免同时服用影响铁吸收的药物和食物,如浓茶、咖啡、牛奶、含鞣酸较多的食物、抗酸药物,必要时合用稀盐酸、维生素C以促进铁的吸收。口服治疗3~4周无效,应考虑未按医嘱服药或剂量不足、病因未去除、诊断错误等可能。一般轻中贫血患者无需输血,仅严重病例或需紧急手术时才考虑输血。疗程不够或原发病因不能去除者易复发。
幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis,JRA)是儿童时期(小于16岁)以慢性关节滑膜炎为特征的、慢性全身性自身免疫性疾病。该病命名繁多,2001年国际风湿病联盟儿科委员会将该病统一称为幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA),已在许多国家使用。其临床表现不同于成人类风湿性关节炎,全身症状更为明显。JRA国外发病率约为113/10万,占全部类风湿性关节炎的5‰。 尚无特效治疗,但若处理得当,至少75%的患儿可免于致残。治疗目的是: 保存关节功能和尽可能减轻关节外症状; 对患儿及其家属进行心理支持,告知家长本病的慢性特征,要让病儿与家长树立战胜疾病的信心,保证患儿正常的生长发育。 方法: 1. 一般治疗 除急性发热外,不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动,尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育等措施可减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍,可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。已有畸形者,可行矫形术如滑膜切除术、关节置换术和肌肉松解术。 定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎,局部使用皮质激素和阿托品可控制眼部炎症。 2. 抗JRA药物 水杨酸制剂和非甾体抗炎药: 水杨酸制剂:以肠溶阿斯匹林(ASP)为代表,推荐剂量为每天60~90mg/kg,分4到6次口服。有效血浓度为20~30mg/dl,约1~4周内见效,病情缓解后使用剂量为每天10~30mg/kg,维持疗程可达数月。近半数病儿在ASP治疗后出现肝毒性和严重的胃肠道反应,因此需要检测肝功能和是否发生胃肠出血。ASP尚可引起一过性呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂,疗效同ASP,而副作用很少,易为儿童接受。 非甾体类抗炎药(NSAID):其化学结构与甾体类药物(如肾上腺皮质激素)不同,因此而得名,ASP也同属NSAID范畴。尚无确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效,近年由于发现ASP的副作用较多,其他NSAID的使用逐渐增多。萘普生(每天10~15mg/kg,分2次)、布洛芬(每日50mg/kg,分2~3次)和甲苯吡咯酸(Tolmetin,每天20~30rog/Kg,分3~4次)。 甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):是抗叶酸制剂,作用机制不完全清楚。主张早期使用MTX(每周10mg/M2,可在良好监测下增加剂量至每周30mg/M2)。MTX起效时间约3~12周,病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用较轻,有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。 羟基氯喹(hydroxycloroquine):羟基氯喹对视力损害的副作用少,可用于儿童,剂量为每日5~7mg/kg。 糖皮质激素:虽可减轻JRA关节炎症状,但并不能阻止关节破坏,长期使用副作用太大,而一旦停药将会严重复发。因此,糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。指针为: 非甾体抗炎药物或其他治疗无效的全身发病型; 虹膜。睫状体炎局部治疗失败者。采用泼尼松每日1~2mg/kg,危重病例可用甲基泼尼松龙冲击(每天5mg/kg,连用3天;以后每天2.5mg/kg连用3天),后改为泼尼松每天1mg/kg口服。 免疫抑制剂:环磷酰胺(CTX)、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗JRA的有效性与安全性尚需慎重评价。 柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine):初用剂量为每天10mg/kg开始,每周每天增加10mg/kg,最大量为每天30~50mg/kg,约4周见效。毒副作用较少,如轻度胃肠道反应、白细胞减少、皮疹等。可持续使用3个月或更长时间。 金制剂:硫代苹果酸金钠(Myochrysine)每周1mg/kg,可以从0.25mg开始逐渐增加剂量。近1/3患儿可能有严重副反应,如白细胞、粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功损害等,此时必须停药。 青霉胺(Penicillamine):每日10mg/kg(最大剂量每日
贫血是类风湿关节炎关节外表现的常见症状,发生率约为16%~65%,贫血的程度和类风湿关节炎的活动与否有关。典型的类风湿关节炎的贫血是慢性病性贫血,一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血,也有部分为低色素性和小细胞性贫血。在类风湿关节炎的贫血中,缺铁性贫血约占25%,与类风湿关节炎患者的铁代谢障碍有关,类风湿关节炎伴缺铁性贫血与慢性病性贫血不易区别。慢性病性贫血占类风湿关节炎的大部分,原因尚不清,可能与以下3方面有关:①单核巨噬细胞系统动员铁障碍,使铁的利用率下降;②红细胞寿命缩短;③骨髓对贫血反应不足,造血没有相应增加。类风湿关节炎的贫血一般不严重,如较重应注意是否有消化道出血或药物引起的骨髓抑制。贫血的治疗有赖于彻底治疗类风湿关节炎,一般对铁剂、叶酸或维生素B12反应不好,除非有证据表明属缺铁性贫血。铁剂不能长期应用,因大剂量铁剂可使关节症状加重。
类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis,RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症,经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性,可以导致关节畸形及功能丧失。 病因 RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润,以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。 临床表现 1.好发人群 女性好发,发病率为男性的2~3倍。可发生于任何年龄,高发年龄为40~60岁。 2.症状体征 可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。 (1)晨僵 早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉,它是关节炎症的一种非特异表现,其持续时间与炎症的严重程度成正比。 (2)关节受累的表现 ①多关节受累 呈对称性多关节炎(常≥5个关节)。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等,其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。②关节畸形 手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。③其他 可有正中神经/胫后神经受压引起的腕管∕跗管综合征,膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿(Baker囊肿),颈椎受累(第2、3颈椎多见)可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置,寰枢关节半脱位,相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。 (3)关节外表现 ①一般表现 可有发热、类风湿结节(属于机化的肉芽肿,与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关,好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处)、类风湿血管炎(主要累及小动脉的坏死性小动脉炎,可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等)及淋巴结肿大。②心脏受累 可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍,慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。③呼吸系统受累 可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。④肾脏表现 主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗(金制剂、青霉胺及NSAIDs)的肾损害。⑤神经系统 除周围神经受压的症状外,还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血 是RA最常见的关节外表现,属于慢性疾病性贫血,常为轻至中度。⑦消化系统 可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼 幼年患者可有葡萄膜炎,成人可有巩膜炎,可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。 (4)Felty综合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少(及血小板减少、红细胞计数减少),常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性,属于一种严重型RA。 (5)缓解性血清阴性、对称性滑膜炎 伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)男性多见,常于55岁以后发病,呈急性发病,有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症,手背可有凹陷性水肿。晨僵时间长(0.5~1天),但RF阴性,X线多没有骨破坏。有56%的患者为HLA-B7阳性。治疗上对单用NSAIDs药物反应差,而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解,预后好。 (6)成人Still病(AOSD) 以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型。因临床表现类似于全身起病型幼年类风湿关节炎(Still病)而得名。部分患者经过数次发作转变为典型的RA。 (7)老年发病的RA 常>65岁起病,性别差异小,多呈急性发病,发展较快(部分以OA为最初表现,几年后出现典型的RA表现)。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现,晨僵明显,60%~70%RF阳性,但滴度多较低。X线以骨质疏松为主,很少侵袭性改变。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。选用NSAIDs要慎重,可应用小剂量激素,对慢作用抗风湿药(SAARD)反应较好。 检查 1.实验室检查 (1)一般检查 血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化(肝、肾功能,A/G)、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。 (2)自身抗体 类风湿因子(RF-IgM)、抗环状瓜氨酸(CCP)抗体、类风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体,以及抗核抗体、抗ENA抗体等。 (3)遗传标记 HLA-DR4及HLA-DR1亚型。 2..影像学检查 (1)X线片 关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期:①Ⅰ期 正常或骨质疏松;②Ⅱ期 骨质疏松,有轻度关节面下骨质侵袭或破坏,关节间隙轻度狭窄;③Ⅲ期 关节面下明显的骨质侵袭和破坏,关节间隙明显狭窄,关节半脱位畸形;④Ⅳ期 上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。 (2)CT检查 胸部CT可进一步提示肺部病变,尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。 (3)MRI检查 手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变,对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。 (4)超声 关节超声是简易的无创性检查,对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。研究认为其与MRI有较好的一致性。 3.特殊检查 (1)关节穿刺术 对于有关节腔积液的关节,关节液的检查包括:关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等,并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。 (2)关节镜及关节滑膜活检 对RA的诊断及鉴别诊断很有价值,对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。 诊断 1.RA的诊断标准、分期、功能及活动性的判断。 (1)美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下 ≥4条可以确诊RA。①晨僵至少1小时(≥6周)。②3个或3个以上的关节受累(≥6周)。③手关节(腕、MCP或PIP关节)受累(≥6周)。④对称性关节炎(≥6周)。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性(滴度>1:32)。 (2)病情分期 ①早期 有滑膜炎,无软骨破坏。②中期 介于上、下间(有炎症、关节破坏、关节外表现)。③晚期 已有关节结构破坏,无进行性滑膜炎。 (3)关节功能分级 ①Ⅰ级 功能状态完好,能完成平常任务无碍(能自由活动)。②Ⅱ级 能从事正常活动,但有1个或多个关节活动受限或不适(中度受限)。③Ⅲ级 只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分(显著受限)。④Ⅳ级 大部分或完全丧失活动能力,需要长期卧床或依赖轮椅,很少或不能生活自理(卧床或轮椅)。 (4)活动性指标有 ①关节疼痛≥4个。②晨僵>30分钟。③ESR≥30mm/h。④CRP增高。⑤血小板(PLT)增高。⑥贫血。⑦RF(+)1:20以上。⑧有关节外表现(发热、贫血、血管炎等)。 2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准 关节受累 血清学(至少需要1条) 1个大关节 RF和ACPA均阴性 2~10个大关节 RF和/或ACPA低滴度阳性 1~3个小关节(伴或不伴大关节受累) RF和/或ACPA高滴度阳性 4~10个小关节(伴或不伴大关节受累) >10个关节(至少一个小关节受累) 急性时相反应物(至少需要1条) 症状持续时间 CRP和ESR正常
如何治疗类风湿性关节炎 类风湿关节炎是中老年人比较多发的一种骨科疾病,类风湿性关节炎不是单纯的病发于关节处,而且一种针对全身的免疫性疾病,患过这种疾病的患者都知道,这种疾病的出现会给我们的生活造成很大的困扰,所有治疗类风湿性关节炎寻求方法是关键,类风湿性关节炎的治疗要根据不同患者的情况进行分析。 那么要怎样治疗类风湿关节炎呢?
类风湿关节炎健康宣教——什么是类风湿关节炎类风湿关节炎是一种主要侵犯关节,以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。——类风湿关节炎表现出的症状是什么1.累及部位 特点:四肢小关节 多关节受累 对称分布 晨僵明显 持续6周以上2.主要表现(1)晨僵:病变关节或附近肌肉发僵 (2)痛与压痛(3)肿胀(4)关节畸形及功能障碍3. 类风湿关节炎诊断标准 晨僵每天持续最少1小时 有3个或以上关节区肿胀或积液 掌指关节、近端指间关节、腕关节至少一个关节肿胀或积液 对称性关节肿 皮下类风湿结节 类风湿因子阳性 手X线摄片改变前四项持续6周以上,敏感性39.1%、特异性92.4%。——类风湿关节炎怎么治疗:一、一般治疗(康复治疗) 急性期特点:a.关节肿胀、疼痛严重, 甚至由于疼痛产生强迫姿势,致关节畸形b.活动功能差 c.晨僵>2h,血沉>100mm/h,C反应蛋白>30mg。目标:a.减轻疼痛和疾病症状b.改善患者的全身健康状况。康复治疗:1.休息:使关节处在接近功能位的位置上A. 仰卧时保持脊柱良好曲度,比如用一拳高枕头垫于颈部B. 膝下不宜垫枕,防止屈曲挛缩C.双脚底应紧贴床端的垫板,保持踝关节功能位,以防足下垂畸形2.物理因子治疗无热量的短波等非热效应方法减轻局部炎症,消除肿胀,减轻关节疼痛3.支具固定功能位固定急性炎性组织,应每2小时取下支具,进行轻微的关节活动锻炼,以增强肌肉、韧带的力量,防止关节挛缩畸形。 手部支具 慢性期特点:1.关节肿胀、疼痛一般, 2.生活能自理3.晨僵<2h目标:1. 增加关节的灵活性、活动性,防止畸形2.增强肌力、耐力3.增强体质和生活自理和工作能力康复治疗1. 物理因子治疗:A.TENS等电刺激,可以缓解肌肉痉挛,减轻关节的僵硬B.温热疗法,可以镇痛,消除肌痉挛,增加组织伸展性,及增加毛细血管通透性。①全身温热:如温泉疗法。②局部温热疗法:如蜡疗、红外线。2.运动疗法适应症:血沉<50 mm/h、体温正常、运动的关节局部没有明显肿痛、没有急性严重的心血管疾病功能锻炼可促使病变关节部位的血液循环加快,以改善该部位细胞、肌肉的氧能力,促使受炎症影响细胞加快新陈代谢,从而达到减缓炎症反应的效果,使得患者关节疼痛、肿胀感缓解。此外,还可以显著降低C-反应蛋白的表达,发挥抗炎作用。A. 关节活动度训练:a. 训练一般在晨僵消退后即进行b. 必要时训练前加以热敷、自我按摩和牵拉。c. 在保护关节、肢体不负重的基础上进行d. 运动顺序从小关节至大关节,e. 关节体操:①指关节:握拳伸指交替进行。②腕关节:握拳,侧屈和旋转。③肘关节:屈肘再伸肘;两侧平举。④肩关节:一臂从颈旁伸向背部,另一臂从腋下伸向背部,尽量使两手手指在背部接触。⑤踝关节:屈伸及旋转运动。⑥膝、髋关节:下蹲运动与向前抬运动 手、腕关节体操B. 肌力增强训练:类风湿关节炎患者在全天卧床的情况下,每周肌力会下降10%-15%,每天下降1%-3%,若卧床3-5周,肌力将减少一半,耐力也会减退,通常RA患者肌力下降30%-70%,耐力下降50%。因此要在不加重炎症的前提下,确保患者拥有足够力量来维持关节功能。a.急性期等长肌力训练转为轻微抗阻等张训练b.可增加肌肉、韧带、关节囊的抗张强度,提高关节稳定性,应与关节活动度训练一同进行。c.应尽量避免小关节,特别是指关节用力过大,如用手使劲抓、用手指使劲抠的动作C. 有氧运动:a.欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism, EULAR) 在 2015/2016 年更新的对RA 管理心血管疾病风险的建议中提出,常规适度的锻炼可以减少心血管疾病的发病风险,减轻炎症反应,提高患者的生活质量。b.巴西RA共识小组提出有氧运动包括自行车、游泳、散步等,每周至少2次,每次20分钟。c.在慢性期以中等强度为主,无持续疲劳感和疼痛感3.矫形器的应用:手足的类风湿关节炎往往需要应用矫形器,以预防和纠正关节变形。 类风湿鹅颈样畸形(食指)和纽扣花指(无名指)的矫形器 类风湿纽扣花指(二、三、四指)的矫形器 类风湿腕关节尺偏矫形器 踇趾跖趾关节脱位的矫形器 类风湿掌指关节尺偏矫形器4.健康教育教会患者保护关节的方法,避免同一姿势长时间负重,工作或活动强度不应加重或产生疼痛,可以使用合适的辅助器具。 术后康复:手术一般包括滑膜清理术和关节置换手术,术后康复应该在治疗师的指导下进行。对于早期的RA患者,关节面保持完好的,可以选择滑膜清理术,将炎性滑膜清除,术后再进行康复治疗,可以达到消炎止痛,恢复关节功能的作用。但如果关节面破坏严重,就要进行关节置换术1.理疗:术后关节疼痛肿胀,可以给予冰敷或者无热量超短波(关节置换禁止)等物理治疗,目的在于更快消除炎症反应,为接下来训练提供基础。2.关节活动度训练:滑膜清理术:术后早期就可开始,缓慢无痛下的主被动关节活动关节置换术:缓慢无痛下的主被动关节活动,注意髋关节置换术后外侧入路早期限制屈髋90度,禁止内收内旋。患者手指关节置换如果同时存在肌腱受损,做了肌腱重建或者修复手术的,关节囊挛缩的,石膏固定3周后,开始逐渐进行主被动活动。 膝关节活动度练习 肩关节活动度练习 类风湿患者左肩关节疼痛活动受限(滑膜清理术前) 类风湿患者左肩关节疼痛活动明显改善(滑膜清理术康复后)3.肌力训练:肿胀减轻后,开始练习肌肉收缩,从等长收缩,逐渐过渡至抗阻收缩。注意防止伸膝迟滞,即被动伸膝正常,主动伸膝不直,这是因为股四头肌中的股内侧肌肌力不够的原因,严重者会影响步态。 伸膝迟滞 股内侧肌抗阻训练 类风湿膝关节术后股四头肌训练 类风湿髋关节术后肌力训练4.步态训练:对于下肢关节手术患者,还要进行步态的纠正,步态异常可能与角度、肌力、支撑能力、平衡协调等有关,在治疗师的指导下,进行步态训练。 左膝滑膜清理术后单腿支撑、平衡训练2.药物治疗与护理 治疗类风湿关节炎的药物分为: 非甾体抗炎药:此类药物可改善患者关节肿胀、疼痛及晨僵,如布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬等,近年来也有塞来昔布、艾瑞昔布及依托考昔等新型药物。常见副作用包括胃肠道反应、肝肾损害、白细胞减少等,部分药物有心脏毒性。 慢作用抗风湿药:包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羟氯喹、环磷酰胺等,此类药物可控制病情进展,但该类药物起效慢,若无副作用需长期应用以更好控制病情,此过程需密切监测随访。常见副作用包括胃肠道反应、肝肾损害、骨髓抑制等。 生物/靶向药物:近年该类药物发展迅速,可快速控制炎症,改善症状及控制病情。主要包括肿瘤坏死因子α抑制剂、白细胞介素6受体单克隆抗体、JAK抑制剂等。常见副作用包括局部注射反应、过敏、肝损害、白细胞减少等,部分患者感染风险可能增加。故在应用此类药物之前需常规进行感染筛查,对于存在潜在感染(尤其是结核、肝炎)患者,需进行预防性治疗,并在用药过程中密切监测。关于疗程,目前建议至少应用6个月,待病情稳定后决定下一步减停药物策略,但减停药过程中仍有复发风险,需密切监测,谨防复发。 植物药:如雷公藤、白芍总苷等,需监测血常规、肝肾功能等,对于育龄期患者不建议应用雷公藤。 肾上腺糖皮质激素:可快速改善症状,但因副作用较多,如满月脸、水牛背、血糖及血压升高、血脂异常、骨质疏松、股骨头坏死等,目前不推荐长期、大剂量应用糖皮质激素,可短期、小剂量应用,并且需联合其他控制病情的药物。 3.手术治疗 关节置换 滑膜切除术——怎样预防类风湿关节炎1.加强锻炼,增强身体素质经常参加体育锻炼或生产劳动,如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等,凡是能坚持体育锻炼的人,身体就强壮,抗病能力就强,很少患病,抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。《内经》说过的"正气存内,邪不可干"、"邪之所凑、其气必虚",正是这个道理。2.避免受风、受潮、受寒大部分患者发病前或疾病复发前都有受凉、受潮等病史。春季雨水较多,是“百病好发"之际,也是类风湿性关节炎的好发季节,要防止受寒、淋雨和受潮,关节处要注意保暖,不穿湿衣、湿鞋、湿袜等;夏季不要贪凉、空调不能直吹、不要暴饮冷饮等;秋冬季节要防止受风寒侵袭,注意保暖是最重要的。3.注意劳逸结合要劳逸结合,活动与休息要适度,过于疲劳,人的免疫力也会随之下降,容易引发一些疾病。4.保持精神愉悦疾病的发生与发展与人的精神活动状态有密切的关系,保持精神愉快也是预防类风湿关节炎的一个方面。遇事要注意不可过于激动或长期闷闷不乐;要善于节制不良情绪,努力学习,积极工作;心胸开阔,生活愉快,进而使身体健康。要记住“正气存内,邪不可干”,保持正常的心理状态对维持机体的正常免疫功能很重要。5.预防和控制感染实验研究表明细菌或病毒的感染可能是诱发类风湿关节炎的发病因素之一,有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、龋齿等感染性疾病之后而发病的。所以,预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的。